Renée Aukes
Maastricht, 1 juni 2015
TEST OF MEMORY
MALINGERING
Een onderzoek naar de functionaliteit van de TOMM bij
onderpresteren
Naam: Renée Aukes Plaats: Maastricht Datum: 1 juni 2015
Opdrachtgever: academisch ziekenhuis Maastricht
Opleiding: Hbo Toegepaste Psychologie - Saxion Hogeschool Deventer 1e afstudeerdocent: Marco Farfan
2e afstudeerdocent: Ellen Vesters
Afstudeermentrix: Dymphie In de Braek
Voorwoord
Om af te studeren aan de opleiding Hbo Toegepaste Psychologie aan Saxion Hogescholen te Deventer, heb ik de afgelopen periode in opdracht van academisch ziekenhuis Maastricht
onderzoek verricht. Bij neuropsychologisch onderzoek wordt een test afgenomen om de mate van onderpresteren in kaart te brengen. Binnen academische ziekenhuis Maastricht bestaat de behoefte om deze test in tijdsduur te verkorten, door de tweede trial weg te laten. De eerste stap bij het weglaten van deze trial is het onderzoeken van de (on)mogelijkheden hiertoe. Dit afstudeerrapport is het resultaat van deze opdracht. Ik heb mijn afstudeerperiode als zeer leerzaam ervaren, omdat ik zelfstandig de vaardigheden die ik tijdens mijn opleiding heb geleerd in de praktijk heb kunnen brengen.
Ik wil graag mijn afstudeermentor Dymphie In de Braek, Heidi Lansdaal, Fleur Prompers en de overige werknemers van de staf Psychologie en Psychiatrie bedanken voor deze
mogelijkheid en hun begeleiding.
Ten slotte wil ik Marco Farfan en Ellen Vesters bedanken voor de begeleiding en hun feedback op mijn stukken.
Maastricht, 1 juni 2015.
Inhoudsopgave
Samenvatting 4 Verklarende woordenlijst 6 1 Inleiding 8 1.1 Aanleiding 9 1.2 Onderzoeksvraag 10 1.3 Doelstelling onderzoek 10 2 Theoretische uitgangspunten 11 2.1 Geheugen 12 2.2 Aandacht 14 2.3 Concentratie 16 2.4 Leugendetectie 17 2.5 Onderpresteren en malingering 18 2.6 Psychische stoornissen 19 2.7 Prevalentie 202.8 Symptoomvaliditeitstests 20
2.8.1 De werking van symptoomvaliditeitstests 21
2.8.2 Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest - AKTG 22
2.8.3 Word Memory Test - WMT 23
2.8.4 Medical Symptom Validity Test - MSVT 23
2.8.5 Test of Memory Malingering - TOMM 24
2.8.6 Het mentale inspanningsniveau bij de TOMM 26
2.8.7 De TOMM als malinger-detector 26
2.9 Conclusie literatuuronderzoek 27
3 Methoden van onderzoek 29
3.1 Onderzoeksmethoden 29 3.2 Onderzoeksdoelgroep 29 3.3 Onderzoeksinstrumenten 31 3.4 Procedure 31 3.5 Analyses 32 4 Onderzoeksresultaten 33 4.1 Uitvoering onderzoek 33 4.2 Respons onderzoek 34 4.3 Onderzoeksresultaten 34 5 Conclusie en aanbevelingen 38 5.1 Conclusie 39 5.2 Discussie 40 5.3 Aanbevelingen 42 Literatuur 44 Bijlagen 49 Enquête TOMM Protocol geheugenpoli
Samenvatting
Sinds een aantal jaar is er een groeiende belangstelling voor onderpresteren in de
geestelijke gezondheidszorg. Patiënten kunnen al dan niet bewust onderpresteren op tests, om een andere uitkomst te creëren dan de waarheid. Sommige patiënten doen dit met een reden, bijvoorbeeld uit financieel belang.
Er bestaan verschillende tests om onderpresteren te achterhalen bij bijvoorbeeld neuropsychologisch onderzoek. Eén van die tests is de Test of Memory Malingering (TOMM), in 1996 ontwikkeld door T.N. Tombaugh. Deze test wordt toegepast in het academisch ziekenhuis in Maastricht, bij neuropsychologische onderzoeken.
De test bestaat uit twee trials en een retentietrial. Op de eerste twee trials krijgt de patiënt 50 plaatjes te zien die hij moet onthouden. Daarna krijgt de patiënt de kans om aan te wijzen welke plaatjes hij onthouden heeft, op de pagina’s staan steeds twee afbeeldingen. Indien de patiënt op de tweede trial lager scoort dan 45 punten, wordt de retentietrial afgenomen. Bij deze trial krijgt de patiënt niet eerst de plaatjes te zien, maar moet hij direct aanwijzen welke plaatjes hij heeft onthouden.
Vanuit het ziekenhuis komt de vraag naar voren of het noodzakelijk is om de tweede trial van de TOMM af te nemen, wanneer de patiënt op de eerste trial ‘niet onderpresteren’ scoort (45 punten of hoger). Het antwoord op deze vraag vormt de hoofdzaak van dit onderzoek en uiteindelijk deze scriptie. Het ziekenhuis wil antwoord op deze vraag om te kijken of er tijd en kosten kunnen worden bespaard in het onderzoek en daarnaast het onderzoek minder belastend te maken voor de patiënt. Er is gebruik gemaakt van bestaande data en er is een enquête afgenomen bij patiënten om de mentale beleving van de patiënt in kaart te brengen. Verder is er literatuuronderzoek gedaan naar het meten van onderpresteren op zich en naar de betrouwbaarheid en validiteit van de TOMM als symptoomvaliditeitstest.
Uit het literatuuronderzoek blijkt dat onderpresteren meetbaar is met behulp van
symptoomvaliditeitstests. Eén van de meest betrouwbare symptoomvaliditeitstests blijkt de TOMM te zijn. De test is niet alleen betrouwbaar en valide om onderpresteren te traceren, maar ook als men op de hoogte is van de werking van de TOMM, blijven de sensitiviteit en specificiteit van de test behouden. Dit in tegenstelling tot vele andere
symptoomvaliditeitstests.
Vervolgens zijn van 50 patiënten de uitkomsten op de TOMM onderzocht. Uit deze
onderzoeksresultaten komt naar voren dat er geen significante correlatie bestaat tussen de eerste en tweede trial van de TOMM.
Daarnaast is er onder 30 patiënten een enquête afgenomen. Deze 30 patiënten werden in twee groepen van 15 verdeeld. Bij de eerste groep werd alleen de eerste trial afgenomen, bij de tweede groep werden beide trials afgenomen. Uit deze enquêteresultaten blijkt dat het voor de patiënt geen verschil maakt of de tweede trial wordt afgenomen of weggelaten. Over het algemeen vindt de patiënt de afname van de TOMM niet vermoeiend en de afnameduur niet te lang. Ook krijgt de TOMM over het algemeen een positieve beoordeling van de patiënt.
Op basis van deze onderzoeksresultaten valt te concluderen dat het niet rendabel is om de tweede trial weg te laten uit de afname van de TOMM. De betrouwbaarheid en validiteit van de TOMM gaan achteruit wanneer de tweede trial weggelaten wordt, het levert nauwelijks tijdwinst op door de toch al korte afnameduur van de TOMM en de patiëntgroep geeft geen zichtbaar verschil aan bij het inkorten van de TOMM. Daarom wordt aanbevolen om beide trials van de TOMM af te nemen, ongeacht de prestaties op de eerste trial.
Verklarende woordenlijst
A
Apathie: Gebrek aan emotionele betrokkenheid, gebrek aan motivatie.1
B
Betrouwbaarheid: De kwaliteit van onderzoeksresultaten. Fouten in de opzet en uitvoering van een onderzoek kunnen de betrouwbaarheid aantasten.2
C
Correlatie: Een verband tussen twee aspecten.
G
1 Vandereycken, 2006 2 Verhoeven, 2007
Geheugenpoli: Een afdeling in academisch ziekenhuis Maastricht waar patiënten met cognitieve klachten, concentratie- en aandachtsproblemen worden
onderzocht.
L
LP-onderzoek Lumbaalpunctie. Er wordt hersenvocht afgenomen voor verder onderzoek.1
M
Malingeren/ Het opzettelijk produceren van valse of sterk overdreven lichamelijke malingering of psychische symptomen, waarbij externe motieven de aanleiding
vormen.
Mentale beleving De manier waarop de patiënt de testafname van de TOMM ervaart, gericht op mentale belasting/vermoeidheid.
MRI-scan Magnetic Resonance Imaging (MRI) is een scan die de structuur van de hersenen in beeld brengt.3
N
NPO Neuropsychologisch onderzoek, een uitgebreid testonderzoek waarbij allerlei taken en vragen worden afgenomen die gericht zijn op het denkvermogen. Ook horen er een aantal vragenlijsten bij het NPO die klachten, stemming en interesses in kaart brengen.
O
Onderpresteren Onder het werkelijk haalbare niveau presteren. Onderpresteren onderscheidt zich van malingeren doordat onderpresteren niet altijd opzettelijk wordt gedaan. Onderpresteren kan ook voorkomen doordat een patiënt bijvoorbeeld vermoeid is.
Overrapporteren Het erger voordoen van klachten dan de klachten werkelijk zijn, door externe motieven, bijvoorbeeld financieel belang.
P
Prevalentie Het percentage van de bevolking op een bepaald moment met een bepaalde stoornis, aandoening, ziekte.
R
Retentietrial De retentietrial is de derde trial van de TOMM. Deze trial wordt afgenomen bij een score van 45 of lager op de tweede trial, ongeacht de score op de eerste trial.
S
Significant Een begrip dat aanduidt dat een overeenkomst of een verschil niet berust op toeval.
Standaarddeviatie Met een standaarddeviatie wordt aangegeven hoe de waarnemingen rondom een gemiddelde verspreid liggen (Verhoeven, 2007).
Symptoomvaliditeits- Symptoomvaliditeitstests worden ingezet om te meten of een patiënt tests al dan niet bewust onderpresteert. De TOMM is een test uit deze
T
categorie.
TOMM Test of Memory Malingering. Deze test onderscheidt onderpresteren
van realistische geheugenproblemen (Pearson, 2013).
Trial De TOMM bestaat uit drie ‘trials’. Dit zijn drie momenten van toetsing
die achter elkaar plaatsvinden.
T-toets De t-toets is een analysetechniek om na te gaan of de gemiddelden van twee groepen (onafhankelijke steekproeven) op een testvariabele
V
significant van elkaar verschillen (Baarda, 2007).
Visuele test Een visuele test is een test die een beroep doet op visuele perceptie of visuele waarneming. Visuele perceptie/waarneming betekent het verwerken van visuele prikkels in de hersenen.
1 Inleiding
Dit hoofdstuk vormt een inleiding op het afstudeeronderzoek. In dit hoofdstuk wordt beschreven waar het afstudeeronderzoek precies betrekking op heeft en welke vragen er vanuit de organisatie naar voren zijn gekomen. In de eerste paragraaf van dit hoofdstuk is de
aanleiding van het onderzoek te vinden. In de tweede paragraaf staan de hoofdvraag en verschillende deelvragen die respectievelijk door de opdrachtgever en de onderzoeker zijn opgesteld. In de derde paragraaf wordt de concrete doelstelling beschreven.
§ 1.1 Aanleiding
Patiënten met concentratie- en geheugenklachten doen regelmatig een beroep op de huisarts. Sommige patiënten worden door de huisarts doorverwezen naar de afdeling Psychiatrie en Psychologie in het ziekenhuis. In het Academisch ziekenhuis in Maastricht is onder andere de ‘geheugenpoli’ te vinden. Hier worden mensen met bovengenoemde klachten onderzocht (Academisch ziekenhuis Maastricht, 2013). In het neuropsychologisch onderzoek dat wordt afgenomen bij patiënten, worden verschillende tests ingezet om het geheugen, de aandacht en concentratie in kaart te brengen. Om er zeker van te zijn dat de patiënt deze tests naar waarheid invult, en niet bijvoorbeeld bewust foutief antwoordt, wordt bij ieder neuropsychologisch onderzoek (NPO) de Test of Memory Malingering (TOMM) afgenomen. Het kan voorkomen dat patiënten met een bewust doel anders presteren dan hun werkelijk capaciteitenniveau, bijvoorbeeld voor financiële belangen of het afgekeurd worden voor werkzaamheden. De TOMM is een ‘symptoomvaliditeitstest’ en pretendeert te meten of een patiënt – al dan niet bewust – aan het onderpresteren is. Indien er sprake blijkt te zijn van onderpresteren, beïnvloedt dit de testresultaten van het NPO. Dit betekent dat de testresultaten niet meer betrouwbaar zijn. Er dient achterhaald te worden met welke redenen een patiënt anders presteert dan zijn werkelijk capaciteitenniveau. Onderpresteren is het al dan niet bewust beïnvloeden van de testresultaten en is een overkoepelende term waar malingeren onder valt. Malingeren is het opzettelijk produceren van valse of sterk
overdreven lichamelijke of psychische symptomen, waarbij externe motieven de aanleiding vormen (American Psychiatric Association, 2000). Het is een fenomeen dat vooral wordt gezien bij patiënten met moeilijk te diagnosticeren syndromen en bij patiënten die verwikkeld zijn in een gerechtelijke procedure.
Schattingen over hoe vaak onderpresteren voorkomt, variëren nogal en lijken sterk afhankelijk van de context (Merckelbach, Jelicic & Dandachi FitzGerald, 2010). Volgens Deelman (2004) variëren de Nederlandse percentages van patiënten die onderpresteren van 10 tot 64 procent. In Academisch ziekenhuis Maastricht wordt de TOMM afgenomen. De TOMM onderscheidt gesimuleerde geheugenproblemen van realistische
geheugenproblemen. Binnen dit onderzoek is een relevante vraag of de TOMM werkelijk onderpresteren en daarbij malingering kan meten/traceren.
Vanuit het ziekenhuis is de vraag gesteld of deze test in afnameduur ingekort kan worden, dit heeft namelijk voor zowel de patiënt als het ziekenhuis voordelen. Allereerst wordt de TOMM in afnameduur ingekort, waardoor het gehele NPO korter duurt. Daarnaast hoeven er per patiënt minder testmaterialen gebruikt te worden. Dit levert - over meer patiënten gezien - een geldbesparing op. Tot slot komt het inkorten van de TOMM het mentale
inspanningsniveau van de patiënt ten goede, omdat deze zich minder lang hoeft te concentreren op de test.
Volgens de handleiding van de TOMM is het noodzakelijk om zowel trial 1 als trial 2 af te nemen bij alle patiënten, ongeacht de uitkomst op de eerste trial. In de praktijk komt het echter uiterst zelden voor dat iemand met een uitkomst van 45 punten of hoger op de eerste trial, vervolgens lager uitkomt op de tweede trial (In de Braek, 2013). De hoogst haalbare uitkomst op de TOMM is een score van 50 punten en een uitkomst van 45 punten of hoger, wil zeggen dat er volgens de test geen sprake is van onderpresteren.
§ 1.2 Onderzoeksvraag
Naar aanleiding van de situatieschets in paragraaf 1.1 is de volgende hoofdvraag geformuleerd:
- Is het doelmatig om bij de TOMM trial 2 (en trial 3) weg te laten als bij trial 1 ‘niet malingering’ is gescoord?
Uit de vraag van het ziekenhuis zijn de volgende onderzoeksvragen voortgevloeid: - Is het mogelijk om onderpresteren bij patiënten te meten?
- Kan de TOMM onderpresteren meten en/of traceren?
- Kan de afname van de TOMM binnen Academisch ziekenhuis Maastricht ingekort worden? De derde deelvraag wordt uitgekristalliseerd in vier sub-deelvragen:
- In hoeverre correleren de scores van trial 1 en 2 van de TOMM? - In hoeverre vinden de patiënten het maken van de TOMM vermoeiend? - Ervaren de patiënten de afname van de test als ‘te lang’?
- Welke beoordeling geven de patiënten aan de TOMM?
§ 1.3 Doelstelling onderzoek
Het huidig onderzoek stelt zich als doel meer inzicht te genereren in het meten van
malingering. Vanuit deze vraag kan worden nagegaan of de TOMM een capabele test is om malingering te meten. Met behulp van deze vragen kan er na worden gegaan of
ziekenhuis, en of het daarnaast mogelijk is om de afnameduur van de TOMM in te korten. Deze vragen hangen vooral samen vanwege de betrouwbaarheid en validiteit van de TOMM.
Om deze in te zetten en zo ja, verder in te korten in afnameduur, is het van groot belang dat de test alleen wordt ingekort zonder in te boeten op doelmatigheid. Uitkomsten hiervan kunnen naast een theoretisch belang ook een praktisch nut dienen: het mogelijkerwijs aanpassen van het testprotocol binnen de geheugenpoli, dan wel het kiezen voor een andere symptoomvaliditeitstest.
2 Theoretische uitgangspunten
De hoofdpunten van dit onderzoek zijn het onderpresteren in het neuropsychologisch onderzoek, de TOMM en het mentale inspanningsniveau bij patiënten met cognitieve
klachten. Deze onderwerpen worden in dit hoofdstuk besproken aan de hand van bestaande theorieën en modellen. Daarnaast wordt uitgelegd wat symptoomvaliditeitstests zijn en worden de meest bekende symptoomvaliditeitstests beschreven.
§ 2.1 Geheugen
Om de eerste deelvraag te kunnen beantwoorden wordt er in eerste instantie in de literatuur onderzoek gedaan naar de werking van het geheugen, de aandacht en concentratie. Dit is van belang om duidelijkheid te scheppen over de werking van het brein en de meetbaarheid van deze hersenfuncties. Het geheugen biedt de mogelijkheid om informatie op te slaan in de hersenen. Het opslaan van informatie en het kunnen reproduceren van deze informatie bestaat uit drie stappen (Brysbaert, 2009). Allereerst is dit het verwerven van informatie. Het verwerven van informatie wordt door de hersenen geoptimaliseerd door informatie te
organiseren. Dit wordt gerealiseerd door informatie om te zetten naar een andere vorm. Een cijferreeks wordt bijvoorbeeld makkelijker aangeleerd als de cijfers georganiseerd zijn in stukken (ook wel ‘chunks’ genoemd) dan in losse cijfers, bijvoorbeeld 1-4-9-16-25-36-49-6481, in plaats van 1-4-9-1-6-2-5-3-6-4-9-6-4-8-1. De cijfers zijn hier geordend op grootte en kunnen daardoor beter onthouden worden.
De tweede stap binnen het geheugen is het opslaan en bewaren van informatie. Om informatie goed te kunnen opslaan en bewaren, wordt de nieuwe informatie gekoppeld aan bestaande informatie (ook wel ‘knopen’ genoemd). Deze knopen maken het gemakkelijker om informatie te onthouden. Bij het onthouden van iemands’ beroep wordt bijvoorbeeld een knoop actief met daarin een aantal beroepen die eerder opgeslagen zijn in het geheugen. De derde en laatste stap van het geheugen is het oproepen van informatie. Of informatie
gereproduceerd kan worden, hangt af van de manier waarop de informatie gecodeerd en opgeslagen is in het geheugen en of er aanwijzingen zijn die de informatie weer in het bewustzijn brengen. Door informatie op meerdere manieren op te slaan in het geheugen of door de nieuwe informatie te verbinden met andere, bestaande informatie, is het
eenvoudiger om informatie te reproduceren. In feite zijn deze optimale
verwervingstechnieken niets anders dan het leggen van sterke oproepingsaanwijzingen naar het geheugenspoor, zodat dit gemakkelijker terug te vinden is (Brysbaert, 2009).
In tabel 1 zijn een aantal tests te vinden die ingezet kunnen worden om de kwaliteit van de werking van het geheugen te meten. Achter de tests staat van elke test de beoordeling van de COTAN.
Tabel 1
Geheugentests
Test
Betrouwbaarheid
Begripsvaliditeit
Constructvaliditeit
Rivermead
Onvoldoende
Onvoldoende
Onvoldoende
Behavioural
Memory
Test
(RBMT)
Verbale
Leer-
en
Onvoldoende
Voldoende
Onvoldoende
Geheugen
Test
(VLGT)
15-woordentest
Goed
Goed
Onvoldoende
Visuele Associatie
Voldoende
Voldoende
Voldoende
Test
(VAT)
Location
Learning
Onvoldoende
Onvoldoende
Onvoldoende
Test
(LLT)
Rey
Complex
Onvoldoende
Onvoldoende
Onvoldoende
Figure Test (RCFT)
WAIS cijferreeksen
Goed
Voldoende
Onvoldoende
Doors Test
Geen COTAN
Geen COTAN
Geen COTAN
beoordeling
beoordeling
beoordeling
§ 2.2 AandachtAandacht is een belangrijk fenomeen in de hersenen en bestaat uit twee aspecten, namelijk selectieve aandacht en verdeelde aandacht (Brysbaert, 2009). Er komt continu informatie op ons af (sensaties, herinneringen, emoties). Het korte termijngeheugen is echter niet
onbeperkt, daarom moet er een selectie gemaakt worden en bepaalde stimuli uitgesloten worden. Selectieve aandacht verwijst naar het proces waarbij één stimulus uit de omgeving geselecteerd wordt voor bewuste verwerking en de andere stimuli onderdrukt worden. Al vanaf de geboorte is de mens uitgerust met het vermogen om de aandacht specifiek te richten.
Daarnaast valt onder aandacht het aspect ‘verdeelde aandacht’. Men is in staat om de aandacht hierbij te verdelen over meerdere stimuli of meerdere taken tegelijk uit te voeren. Dit komt in het dagelijks leven regelmatig voor, bijvoorbeeld het besturen van een auto en tegelijkertijd communiceren met de bijrijder. In hoeverre de taken die tegelijkertijd worden uitgevoerd elkaar beïnvloeden, hangt af van drie punten:
1) De gelijkheid van de twee taken (sterk op elkaar gelijkende taken interfereren meer). 2) Het feit of de tweede taak een beroep doet op hetzelfde of een ander zintuig (we kunnen
beter een auditieve en een visuele taak samen uitvoeren dan twee visuele taken).
3) Hoeveel beschikbare middelen elke taak nodig heeft om correct uitgevoerd te worden (het is gemakkelijker om een tweede taak uit te voeren wanneer de eerste taak niet al te veel inspanning/aandacht vergt. Hoe meer aandacht de eerste taak nodig heeft, hoe groter het interferentie-effect van de tweede taak zal zijn) (Brysbaert, 2009).
In onderstaande tabel zijn een aantal tests te vinden die ingezet kunnen worden om de mate van aandacht in kaart te brengen. Achter de tests staat van elke test de beoordeling van de COTAN.
Tabel 2
Aandachtstests
Test
Betrouwbaarheid
Begripsvaliditeit
Constructvaliditeit
Stroop Kleur
Goed
Voldoende
Onvoldoende
Woord Test (SKWT)
Trail
Making
Onvoldoende
Onvoldoende
Onvoldoende
Test
(TMT)
Benton Visual
Voldoende
Voldoende
Voldoende
Retention
Test
(BVRT)
D2
Onvoldoende
Onvoldoende
Onvoldoende
Dauf
Geen COTAN
Geen
COTAN
Geen COTAN
beoordeling
beoordeling
beoordeling
§ 2.3 ConcentratieConcentratie is een begrip dat valt onder de noemer aandacht. Het wordt in de Dikke van Dale gedefinieerd als een ‘samentrekking op één punt’, ook wel het doelgericht focussen van onze geest om iets voor elkaar te krijgen (Van Dale, 2014). Aandacht en concentratie
hangen nauw samen, zonder aandacht is er immers geen concentratie op te brengen. De concentratie kan verminderen bij bijvoorbeeld te weinig beweging, te weinig slaap en teveel stress (Laufer, 2008). In het boek ‘concentratie op school’ (Van Neer, 1986) worden
verschillende vormen van concentratie beschreven.
- Naar omvang van de aandachtsinhoud: brede concentratie-omgeving, of smalle concentratie-omgeving
- Naar deel-geheel-gerichtheid: globale concentratie, of detailgerichte concentratie - Naar nauwkeurigheid: secure, diepgaande concentratie, of oppervlakkige concentratie -
Naar beweeglijkheid: fixerende concentratie (stilstaand, op een vast punt gericht), of fluctuerende concentratie (beweeglijk, zich in het rond verspreidend)
- Naar intensiteit: veel, sterke concentratie of weinig, zwakke concentratie - Naar duur: langdurige concentratie, of kortdurende concentratie
- Naar gelijkmatigheid: stabiele, evenwichtige concentratie, of labiele, wisselende concentratie, ups en downs.
In de klinische setting, bijvoorbeeld in ziekenhuizen, worden veel patiënten vanuit de huisarts doorverwezen met geheugenklachten. In de meeste gevallen maken concentratieklachten daar deel van uit. Het concentreren in het geheel, maar ook het verdelen van de aandacht vormen een probleem. Vaak is een tragere snelheid van denken en informatieverwerking te zien bij patiënten met hersenletsel (Van Cranenburgh, 2009). Tests om de concentratie te meten zijn de volgende tests, te vinden in tabel 3. Achter deze tests is de beoordeling van de COTAN te vinden.
Tabel 3
Concentratietests
Test
Betrouwbaarheid
Begripsvaliditeit
Constructvaliditeit
D2
Onvoldoende
Onvoldoende
Onvoldoende
Bourdon
Wiersma
Goed
Onvoldoende
Onvoldoende
Test
(BWT)
De bovengenoemde tests om geheugen, aandacht en concentratie te meten, brengen in kaart wat de capaciteiten van de patiënt op deze vlakken zijn, er vanuit gaande dat de patiënt de tests naar waarheid invult. Toch blijkt het in de praktijk vaak voor te komen dat patiënten minder goed presteren dan waartoe zij in staat zijn, om bijvoorbeeld een financiële of juridische bonus te behalen (Merckelbach, 2010). Dit betekent dat er sprake kan zijn van liegen. Hier wordt in de volgende paragraaf dieper op in gegaan.
§ 2.4 Leugendetectie
Gemiddeld liegt een mens twee keer per dag (Halevy, 2014). Hier kan men verschillende redenen voor hebben, bijvoorbeeld omdat men leuk gevonden wil worden, meer aanzien wil krijgen, iets voor elkaar wil krijgen of er zelf beter van wordt. Vooral het laatste aspect is relevant dit onderzoek.
Om te kunnen achterhalen of iemand liegt over zijn capaciteiten, zijn er zogeheten
‘leugendetectors’ ontwikkeld. Eén van de meest bekende leugendetectors is de polygraaf, ontwikkeld door Leonarde Keeler. Deze leugendetector analyseert fysiologische reacties, zoals de hartslag, bloeddruk en de mate van transpiratie (Grubin, 2007).
80 jaar geleden, op 2 februari 1935, werd voor het eerst een leugendetector ingezet in een rechtszaak. Uitvinder – en detective – Leonarde Keeler testte zijn apparaat op twee
verdachte criminelen uit Wisconsin. De resultaten van deze tests werden toegelaten als bewijsmateriaal in de rechtbank en beide verdachten werden veroordeeld voor
geweldpleging (Koolhaas, Van de Vooren & Van den Berg, 2010).
Tijdens de leugendetectietest worden er controlevragen en relevante vragen gesteld. De controlevragen zijn gebaseerd op een interview voorafgaand aan het verhoor, en zijn zo geformuleerd dat zij een emotioneel provocatief (uitdagend) karakter hebben. Dit om te voorkomen dat de verschillende responspatronen slechts het gevolg zijn van verschillen in emotionele lading van de vragen. Voorbeelden zijn: ‘Heeft u ooit iemand ernstig lichamelijk letsel toegebracht?’ als controlevraag, en ‘Heeft u de moord op X gepleegd?’ als relevante vraag. Wijkt het responspatroon bij de relevante vraag sterk af van dat bij de controlevraag, dan wordt aangenomen dat de ondervraagde liegt (Meijer, 2004).
Tegenwoordig wordt er nog steeds veel onderzoek naar leugendetectoren gedaan. Zo is uit een Amerikaanse studie in 2008 gebleken dat een hersenscan een goede leugendetector blijkt te zijn. Er stijgt meer bloed naar de hersenen wanneer een persoon liegt, daarnaast krijgen de hersenen meer zuurstof en zouden daardoor de gebieden bij de slapen oplichten bij het vertellen van een leugen. Helemaal betrouwbaar is deze methode niet, 90 procent van alle gevallen werd daadwerkelijk gedetecteerd door de hersenscan (Cephos, 2008).
§ 2.5 Onderpresteren en malingering
De betrouwbaarheid van een neuropsychologisch onderzoek kan verloren gaan als een patiënt niet goed meewerkt aan het onderzoek. Er zijn verschillende oorzaken die hiervoor kunnen zorgen, waaronder ‘malingeren’ en ‘onderpresteren’.
Onderpresteren wil zeggen dat iemand op een lager niveau presteert dan waartoe hij feitelijk in staat is (Schmand & Ponds, 2009). De term onderpresteren is niet in de DSM-V
opgenomen. Malingering wordt in de DSM-V (American Psychiatric Association, 2000) aangeduid met simulatie (V65.2) en niet beschouwd als een stoornis, maar als een bijkomend probleem waar in de behandeling aandacht aan besteed dient te worden. De DSM-V definieert malingering als volgt: ‘Het opzettelijk produceren van valse of sterk
overdreven lichamelijke of psychologische symptomen, ingegeven door externe motieven als het ontlopen van militaire dienst of werk, het verkrijgen van financiële compensatie, het ontlopen van rechtsvervolging of het verkrijgen van medicijnen of drugs.’
Echter wordt uit deze definitie het verschil tussen ‘malingeren’ en ‘onderpresteren’ niet duidelijk. In de praktijk is er een groot verschil tussen onderpresteren en malingeren, namelijk dat malingeren bewust onderpresteren is. Om onterechte beschuldigingen te voorkomen, spreekt men daarom liever van onderpresteren of suboptimaal presteren (Boone, 2007).
Een patiënt heeft meestal hetzelfde doel als de psycholoog, namelijk inzicht krijgen in de neuropsychologische klachten. Als het onderzoek echter plaatsvindt in een forensische setting, of wanneer het een expertise betreft in het kader van een arbeids- of civielrechtelijke procedure (bijvoorbeeld na letselschade), heeft de patiënt er belang bij dat er cognitieve stoornissen worden vastgesteld. Maar ook in een niet-forensische setting, bijvoorbeeld in een ziekenhuis, komt het voor dat een patiënt niet optimaal meewerkt (Deelman, Eling, De Haan & Van Zomeren, 2009). Uit een studie van Stevens (2008) blijkt dat 44,6 procent van de patiënten die onderzocht zijn vanwege geheugenklachten, bewust abnormaal scoort op geheugentaken (Stevens et al., 2008). In 1996 (Jelicic, Merckelbach & Cima, 2003) is er onderzoek gedaan naar de omvang van cognitieve klachten bij patiënten met traumatisch hersenletsel. Uit dit onderzoek is gebleken dat patiënten die in het kader van
letselschadezaken moesten deelnemen aan psychologische tests, significant slechtere prestaties behaalden dan patiënten die werden onderzocht vanwege een verwijzing vanuit de reguliere gezondheidszorg.
§ 2.6 Psychische stoornissen
Naast het opzettelijk laag presteren bij neuropsychologisch onderzoek vanwege externe motieven, kunnen er ook andere oorzaken zijn die onderpresteren tot gevolg hebben. Somatoforme stoornissen en de nagebootste stoornis kennen veel overlap met
onderpresteren, waardoor het minder eenvoudig is om deze te onderscheiden. Bij een nagebootste stoornis worden de symptomen bewust nagebootst vanwege een intern motief, zoals de noodzaak om de rol van zieke op zich te nemen. Bij de somatoforme stoornis komen emotionele problemen tot uiting in somatische of cognitieve klachten (Hardeman, 2004). Deze klachten hebben hun weerslag op het capaciteitenniveau en de concentratie van de patiënt.
§ 2.7 Prevalentie
Tot halverwege de jaren ’90 werd vaak uitgesproken dat malingering weinig voorkwam. Deze opvatting werd herzien nadat men er achter kwam dat malingering moeilijk te meten bleek. In de Verenigde Staten wordt op dit gebied al jaren veel onderzoek gedaan. De prevalentie van malingering wordt in de Verenigde Staten uiteenlopend geschat tussen 10 en 64 procent in letselschadezaken, en zelfs nog hoger in een forensische setting (Schmand et al., 1998). Meestal betreft het bij letselschadezaken en binnen de forensische setting het simuleren van psychiatrische stoornissen. In de context van neuropsychologisch onderzoek gaat het met name om het simuleren van geheugen- en concentratiestoornissen.
Uit een analyse van Binder en Rohling (1996) blijkt dat patiënten die verwikkeld zijn in letselschadezaken, gemiddeld een halve standaardafwijking slechter scoren op
neuropsychologische tests dan patiënten die werden onderzocht op basis van een verwijzing vanuit de reguliere gezondheidszorg. Dit zou betekenen dat een groot deel van deze
afwijkende scores kan worden toegeschreven aan malingeren (Jelicic, Merckelbach & Cima, 2003).
Uit onderzoek van Ponds (2012) blijkt dat één op de tien patiënten zich bij de klinische neuropsychologische onderzoeken (NPO’s) in 2010 onvoldoende inzet. Hiervan wordt ingeschat dat twee op de honderd patiënten malingert om daarbij een voordeel te behalen. Dat is in vergelijking met het aantal patiënten dat al dan niet bewust onderpresteert
opvallend gering. Bij de expertiseonderzoeken in 2010 ligt de mediaan van de inschattingen van onvoldoende inzet op 25 procent en van malingering op 10 procent.
§ 2.8 Symptoomvaliditeitstests
De constatering dat men niet af kan gaan op alleen klinische indrukken, gaf een sterke impuls aan de ontwikkeling van objectieve methoden voor het bepalen van wat nu alom bekendstaat als symptoomvaliditeit (Dandachi-FitzGerald & Ponds, 2013).
Symptoomvaliditeit is een begrip geworden dat een steeds prominentere rol aanneemt binnen het neuropsychologisch onderzoek. Om objectief vast te kunnen stellen of een patiënt klachten veinst, zijn er verschillende tests op de markt gebracht die kunnen worden ingezet om na te gaan of de testresultaten valide zijn (Van Leeuwen, 2014).
Symptoomvaliditeitstests zijn zeer waardevol als het diagnostisch onderzoek zich afspeelt in de forensische arena. Juist in deze setting speelt bewust onderpresteren een belangrijke rol door bijvoorbeeld financiële belangen. Ook daarbuiten dienen zich patiënten aan die hun
klachten en beperkingen opzettelijk overdrijven (Merckelbach, 2011). Een bijzonder verschijnsel is het verband dat bestaat tussen de testscores van patiënten op
symptoomvaliditeitstests in vergelijking met de reden dat zij getest worden. Uit verschillende onderzoeken (Weinborn, 2003) is namelijk gebleken dat patiënten met cognitieve klachten die als doel hebben om financiële compensatie te krijgen, significant slechter presteren dan patiënten met cognitieve klachten die niet procederen. Ook uit het onderzoek van Gierok, Dickson en Cole (2005) blijkt dat gevangenen die nog geen uitsluitsel hebben gekregen in een juridische zaak, lager scoren op de TOMM dan gevangenen die geen secundaire baat meer kunnen hebben bij malingering.
Symptoomvaliditeitstests worden zo ontwikkeld dat de opgaven voor de patiënt moeilijker lijken dan dat ze werkelijk zijn. In werkelijkheid moet het voor de patiënt, ondanks aanwezige geheugenklachten, haalbaar zijn om boven de grensscore (wel/niet malingering) van de test te presteren. Over elke respons wordt feedback gegeven vanuit de gedachte dat malingerers niet graag horen dat ze de taak goed uitvoeren. Dit zou hen dan stimuleren om nog meer foute responsen te geven. Zo wordt een groot aantal trials afgewerkt. Indien de patiënt significant vaker dan in 50 procent van de trials een fout antwoord geeft, is aangetoond dat hij wel degelijk over de bewuste functie beschikt, en dus dat hij malingert (Schmand & Ponds, 2009).
Uit een onderzoek van Boone (2007) naar methoden om symptoomvaliditeit te meten blijkt dat bijna één op de tien psychologen geen enkele symptoomvaliditeitstest inzet. Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat bijna de helft van de psychologen (49 procent) geen maten voor het overrapporteren van klachten of symptomen gebruikt.
De meest bekende symptoomvaliditeitstests zijn de Amsterdamse Korte Termijn
Geheugentest (AKTG), de Word Memory Test (WMT), de Medical Symptom Validity Test (MSVT) en de Test of Memory Malingering (TOMM). In academisch ziekenhuis Maastricht wordt de TOMM ingezet om onderpresteren in kaart te brengen.
§ 2.8.1 De werking van symptoomvaliditeitstests
De meeste symptoomvaliditeitstests, waaronder de TOMM en de AKTG, zijn gebaseerd op het ‘forced-choice’ (gedwongen keuze) principe. Voor elke vraag moet de testpersoon kiezen uit twee of meer antwoordmogelijkheden, waarvan er een juist is (Jelicic, 2004). Na ieder item van deze tests krijgt de testpersoon feedback, of het juiste antwoord is gegeven. De gedachte hierachter is dat de onderpresteerders niet graag horen dat zij goed presteren, waardoor zij nog meer foutieve antwoorden zullen geven (Nies, 1994). Het kansniveau van een symptoomvaliditeitstest is de score die behaald kan worden als alle vragen op de test
gegokt worden, in plaats van het antwoord te weten. Als een testpersoon bijvoorbeeld bij tweekeuzevragen vaker dan 50 procent van de trials een foutief antwoord geeft, blijkt hieruit dat de testpersoon de antwoorden wel weet, maar bewust verkeerde antwoorden geeft en er sprake is van malingering (Bianchini, 2001). De sensitiviteit van een symptoomvaliditeitstest is een belangrijk aspect. Het doel van de tests is om testpersonen die malingeringen ook daadwerkelijk te detecteren. Dit staat synoniem voor de sensitiviteit van de test. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de sensitiviteit en de specificiteit van een aantal symptoomvaliditeitstests. Allereerst is dit een onderzoek van Merckelbach, Hauer en Rassin (2002). Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat 40 procent van de proefpersonen onder kansniveau scoort. 30 procent van deze proefpersonen presteerde op kansniveau. Met een symptoomvaliditeitstest kan, met andere woorden, 40 procent van de proefpersonen die geheugenklachten veinzen worden gedetecteerd. Deze test bestond uit 15 vragen, met een sensitiviteit van 40 procent.
Jelicic, Merckelbach en van Bergen (2004) hebben het onderzoek met verbeteringen opnieuw uitgevoerd. De symptoomvaliditeitstest die zij ontwikkelden bestond uit 50 vragen. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat 59 procent van de proefpersonen onder kansniveau presteert, wat betekent dat de sensitiviteit bij 50 vragen hoger ligt dan bij 15 vragen. Uit het onderzoek van Verschuere, Meijer en Crombez (2008) komen dezelfde bevindingen als uit het onderzoek van Jelicic, Merckelbach en van Bergen (2004). Uit deze beide onderzoeken blijkt dat een symptoomvaliditeitstest minder effectief is als de patiënten, die bewust onderpresteren, weten hoe deze test werkt. Uit de resultaten blijkt dat 68 procent van de proefpersonen gedetecteerd konden worden als malingerers. Bij de proefpersonen die geïnstrueerd waren over de werking van de test werd 0 procent gedetecteerd. De sensitiviteit daalt van 68 procent naar 0 procent, wanneer men op de hoogte is van de werking van de test. Uit deze verschillende onderzoeken blijkt dus dat de sensitiviteit van een symptoomvaliditeitstest tussen de 40 procent en 68 procent ligt, wanneer patiënten geen weet hebben van de werking van de test.
In de volgende paragrafen worden de afname en de werking van vier bekende symptoomvaliditeitstests beschreven.
§ 2.8.2 Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest: AKTG
De AKTG is een test die ingezet wordt om na te gaan of er sprake is van onderpresteren op geheugen- en concentratietests. De patiënt krijgt een set van vijf stimuluswoorden te zien, die hij moet oplezen en vervolgens onthouden. Daarna wordt de patiënt ‘afgeleid’ met een
eenvoudige rekensom die opgelost moet worden. Tot slot krijgt hij de responswoorden
aangeboden en wordt gevraagd de drie woorden uit de eerste reeks op te noemen (Pearson, 1999). Aan de stimuluswoorden zijn telkens twee andere woorden toegevoegd die
inhoudelijk nauwelijks verband houden met de eerder aangeboden woorden. Dit verhoogt de kans op een correcte respons, zelfs als de patiënt de stimuluswoorden is vergeten
(Hardeman, 2004). De AKTG is geschikt voor patiënten die geheugen- of
concentratieproblemen zeggen te hebben, maar bij wie dat klinisch niet evident is. De AKTG is bruikbaar bij expertiseonderzoeken en kan ook in klinische setting nuttig zijn, vooral als het gaat om het discrimineren tussen cerebrale functiestoornissen en psychiatrische
aandoeningen (Schmand, 1999).
§ 2.8.3 Word Memory Test: WMT
De Word Memory Test (WMT) is een geheugentest met meerdere subtests gericht op het verbaal en non-verbaal geheugen. De test bevat schalen die bij het scoren van de test de validiteit van de testresultaten peilen. Eerst krijgt de patiënt 20 woordparen twee keer
aangeboden. Deze woordparen zijn semantisch vergelijkbaar, bijvoorbeeld hond – kat. Direct na de eerste trial wordt één woord van het woordpaar aangeboden, samen met een ander woord, bijvoorbeeld hond – muis. De bedoeling is dat het woord dat eerder werd
aangeboden wordt aangewezen dan wel herkend bij de tweede aanbieding.
De score die hier uit voortkomt, ook wel ‘onmiddellijke herkenning’ wordt uitgedrukt in aantal goed in procenten. Vervolgens, na 30 minuten, wordt de ‘uitgestelde herkenning’
aangeboden. Deze trial is hetzelfde als de onmiddellijke herkenning, echter wordt er nu een ander afleidingswoord aangeboden, bijvoorbeeld hond – kip. Ook deze score wordt in aantal goed in procenten uitgedrukt. Door de computer wordt de consistentie (CNS, ook wel
samenhang) uitgerekend tussen de onmiddellijke herkenning en de uitgestelde herkenning. Dit wordt uitgedrukt in een percentage. De Word Memory Test hanteert een cut-off score van 82,5 procent. Wanneer een patiënt lager scoort dan deze cut-off score, betekent dit dat de patiënt onderpresteert. (Van Leeuwen, 2014).
§ 2.8.4 Medical Symptom Validity Test: MSVT
De Medical Symptom Validity Test, ook wel de MSVT, werkt met woordparen. De patiënt krijgt achtereenvolgens tien woordparen te zien. Elk paar is van het type koffie-kop en blijft een paar seconden op het scherm staan. Direct daarna ondergaat de patiënt een
herkenningstest met twintig woordparen waarvan telkens een lid oud en een lid nieuw is (bijvoorbeeld koffie-sla). De patiënt moet steeds het oude woord aanwijzen. Na tien minuten
wordt de herkenningstest nog eens herhaald, zij het dat er samen met de oude woorden verse, nieuwe woorden worden aangeboden (bijvoorbeeld koffie-aardbei). De prestaties op de directe en uitgestelde herkenningstest worden uitgedrukt in een percentage correct (0100 procent). Ook komt er uit de MSVT een consistentiescore naar voren, die weergeeft in welke mate de patiënt systematisch goed of fout scoort op beide herkenningstests
(Merckelbach, Dandachi-FitzGerald & Pinger, 2011). De MSVT heeft een afnameduur van 15 minuten.
De MSVT heeft tien woordparen die aangeboden worden, in tegenstelling tot de WMT, die er twintig aanbiedt. Daarnaast heeft de WMT zes subtests met een tussentijd van 30 minuten tot de retentietrial. De MSVT kent vier subtests, met een tussentijd van 10 minuten tot de retentietrial.
§ 2.8.5 Test of Memory Malingering: TOMM
Onderpresteren wordt door de TOMM onderzocht door de test een beroep te laten doen op de geheugenfuncties die volgens de patiënt niet goed functioneren. (Bouma, Mulder, Lindeboom & Schmand, 2012). De TOMM bestaat uit twee trials (onmiddellijke herkenning) en een retentietrial (uitgestelde herkenning). Standaard worden de eerste en de tweede trial afgenomen en indien de patiënt op de eerste en/of tweede trial een score lager dan 45 punten behaalt, wordt ook de retentietrial afgenomen. De TOMM geeft patiënten de indruk dat de test moeilijker is dan dat deze werkelijk is, waardoor onderpresteerders vermoeden dat de test te moeilijk is voor patiënten met geheugenklachten. Onderpresteerders presteren daardoor slechter dan andere patiënten, die duidelijk hun best doen en daardoor goed presteren (Bauer et al., 2006). De TOMM is gebaseerd op het gegeven dat de herkenning van eerder aangeboden en geleerde informatie veel gemakkelijker is dan de actieve reproductie ervan. (Schmand & Ponds, 2009).
De TOMM meet onderpresteren, maar is niet gevoelig voor cognitieve klachten, leeftijd of opleidingsniveau (Deutsch Lezak et al., 2012). Alleen op basis van de TOMM kan echter niet vastgesteld worden of er opzettelijk kwade bedoelingen achter onderpresteren zitten of dat er sprake is van onbewust onderpresteren. Indien uit de TOMM blijkt dat er - al dan niet bewust - ondergepresteerd wordt, is het raadzaam om dit bespreekbaar te maken met de patiënt. Ook is het van belang dat het onderpresteren genoteerd wordt in het dossier van de patiënt, omdat het een grote rol speelt bij het interpreteren van de overige testresultaten. De eerste en tweede trial van de TOMM bestaan allebei uit vijftig afbeeldingen die de patiënt stuk voor stuk te zien krijgt. Deze afbeeldingen dienen onthouden te worden, want na de laatste afbeelding dient de patiënt aan te wijzen welke afbeeldingen hij eerder heeft gezien en daarmee heeft onthouden. Dit wordt nagegaan door pagina’s aan te bieden waar steeds twee afbeeldingen op staan. De eerste afbeelding is een afbeelding die eerder is getoond, de tweede afbeelding is een nieuwe, onbekende afbeelding. Alle vijftig afbeeldingen komen op deze manier terug. Wanneer er op de eerste of tweede trial van de test een score lager dan 45 punten wordt behaald, wordt de conclusie getrokken dat de patiënt onderpresteert.
In de onderzoeksfase van de TOMM is gebleken dat de meeste mensen die op de eerste trial lager scoorden dan 45 punten, behoorden tot de groep patiënten met dementie. Er is gebleken dat dit de hoogste mate van specificiteit oplevert volgens de ontwikkelaars van de TOMM. (Tombaugh, 1996). Figuur 1 – Afbeeldingen uit de afname van de TOMM Om deze reden is er door de ontwikkelaars van de TOMM gekozen voor een grensscore van 45 punten. Zo kan er met zekerheid gezegd
worden dat een patiënt niet onderpresteert. Als de patiënt op de eerste en tweede trial boven deze grensscore van 45 punten scoort, hoeft de retentietrial niet afgenomen te worden.
§ 2.8.6 Het mentale inspanningsniveau bij de TOMM
Het mentale inspanningsniveau van de patiënt is een belangrijk uitgangspunt bij de afnameduur van de TOMM. De afnameduur van een test is in het geheel van een
neuropsychologisch onderzoek belangrijk, omdat het direct invloed heeft op de vermoeidheid en emotionele belastbaarheid van de patiënt. Als een testdag gevuld wordt met langdurige tests, is een neuropsychologisch onderzoek vermoeiend voor een patiënt en dit kan invloed hebben op de prestaties en onderzoeksresultaten. Daarbij is een kortere afnameduur van de TOMM minder belastend voor het mentale inspanningsniveau van de patiënt. De TOMM is, in vergelijking met bijvoorbeeld de Hiscock-benadering, een gebruiksvriendelijke uitvoering van de symptoomvaliditeitsprocedure, omdat de TOMM niet monotoon is en in afnameduur vrij kort is (Schmand & Ponds, 2009).
§ 2.8.7 De TOMM als malinger-detector
Tombaugh (1996), de ontwikkelaar van de Test of Memory Malingering (TOMM), heeft verschillende onderzoeken gedaan naar de sensitiviteit van deze test. Allereerst heeft hij de test gevalideerd op normale individuen en op personen met cognitieve klachten. Bij ruim 400 gezonde proefpersonen in de leeftijd van 16 tot 84 jaar is de TOMM afgenomen. Hieruit blijkt dat op de eerste trial ruim 94 procent van de afbeeldingen herkend wordt. Op de tweede trial is dit 99 procent. De conclusie is dat de proefpersonen uit deze groep voldoende scoren op de test. De TOMM is niet gevoelig voor leeftijd of educatie. Mensen met verschillende jaren educatie en met verschillende leeftijden presteren even goed op deze test. Daarnaast onderzocht Tombaugh in 1997 140 patiënten met verschillende cognitieve stoornissen, waaronder amnesie, Parkinson, MS, ADHD, depressie, afasie, niet aangeboren hersenletsel en dementie. Hieruit blijkt dat patiënten met cognitieve stoornissen ook goed presteren op de TOMM en dat de specificiteit van de TOMM hoog is. Specificiteit staat voor de kans dat een persoon zonder de stoornis ook als ‘normaal’ uit de test komt (Ponds & Hendriks, 2009). In dit geval betekent dit dat proefpersonen die niet malingeren ook niet als malingerers uit de test komen. 91 procent van alle patiënten in dit onderzoek werden als nietmalingerers gezien.
In 2007 is de TOMM als test onderzocht in een forensische setting (Simon, 2007). In dit onderzoek zijn 38 gevangenen met de diagnose ‘zwakzinnig’ onderzocht. De scores van deze gevangenen waren allen hoger dan 45 punten op de retentietrial. De specificiteit lag hoger dan 90 procent. De conclusie van dit onderzoek was dat zwakzinnige gevangenen capabel waren om de TOMM te maken. De gevangenen die zwakzinnig zijn en mogelijk zouden kunnen malingeren, zouden door de TOMM gedetecteerd worden. Helaas is er
verder weinig tot geen onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en validiteit van de TOMM in een forensische setting.
Later, in 1997, deed Tombaugh nog eens onderzoek naar de TOMM, maar in dit onderzoek instrueerde hij een deel van de proefpersonen om geheugenstoornissen bewust te veinzen en daardoor minder te presteren. Het overige deel van de proefpersonen kreeg de opdracht om hun uiterste best te doen. De laatste groep proefpersonen, die de opdracht kregen om hun best te doen, behaalden allemaal een uitkomst van 49 – 50 punten. De proefpersonen die geïnstrueerd waren om te malingeren, behaalden een score van 42 of lager, met een gemiddelde van 27 punten. Hieruit kan ook opgemaakt worden dat de specifiteit en de sensitiviteit van de TOMM in dit geval, bij een grensscore van 45 punten, 100 procent is. In dit onderzoek is de conclusie dat 100 procent van de malingerers ook daadwerkelijk werd opgemerkt. 91 procent van de proefpersonen met cognitieve klachten werd niet gezien als malingerer, bij een grensscore van 45 punten. De overige 9 procent zijn proefpersonen met cognitieve klachten, maar werden wel bestempeld als malingerers. Het is onduidelijk of deze proefpersonen toch wel aan het malingeren waren, of dat de TOMM in specificiteit gefaald heeft (Tombaugh, 1997).
Wanneer er onderzoek wordt gedaan naar het instrueren van proefpersonen bij onderzoek naar de TOMM, valt op dat de meeste symptoomvaliditeitstests hun sensitiviteit verliezen wanneer de proefpersonen geïnstrueerd zijn over de werking van de test. Uit het onderzoek van Powell, Gfeller, Hendricks en Sharland (2004) blijkt dat de TOMM 92,6 procent van de proefpersonen die geheugenklachten veinzen detecteert. Van de groep proefpersonen die als instructie kregen om detectie door de TOMM te voorkomen, werd 96 procent
gedetecteerd.
§ 2.9 Conclusie literatuuronderzoek
Twee vragen vormen het uitgangspunt van het literatuuronderzoek, namelijk of het mogelijk is om onderpresteren bij patiënten te meten en of de TOMM een geschikt instrument is om onderpresteren te meten en/of traceren. Bij het uitvoeren van het literatuuronderzoek blijkt dat er veel onderzoek is gedaan naar de frequentie van onderpresteren en de werking van symptoomvaliditeitstests. Hieruit komt voornamelijk naar voren dat symptoomvaliditeitstests volgens het forced choice principe werken en dat er vele verschillende
symptoomvaliditeitstests bestaan om onderpresteren te meten. Hier blijkt ook uit dat,
gekeken naar de sensitiviteit en de specificiteit van dergelijke tests, de een beter ontwikkeld is dan de ander.
Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest (AKTG), Word Memory Test (WMT), Medical Symptom Validity Test (MSVT) en de Test of Memory Malingering (TOMM).
De AKTG is in twee onderzoeken van Schagen (1997) en Schmand (1998) beoordeeld op sensitiviteit en specificiteit. Hieruit blijkt dat de AKTG een betrouwbare en valide test is, de sensitiviteit is hoog, evenals de specificiteit. Er is echter geen onderzoek gedaan naar de sensitiviteit en specificiteit van de test wanneer de onderzoeksgroep op de hoogte is van de werking van de test.
De Word Memory Test (WMT) is 100 procent nauwkeurig in het onderscheiden van onderpresteerders van goed presterende patiënten (Green, 2003). Tan, Slick, Strauss en Hultsch onderzochten in 2002 drie bekende symptoomvaliditeitstests, waaronder de WMT, TOMM en Victoria Symptom Validity Test (VSVT). Hieruit is gebleken dat de WMT het meest accuraat en effectief is in het onderscheiden van onderpresteerders van goed presterende proefpersonen (100 procent). Verder is in een grote Braziliaanse studie (Courtney, 2009) gebleken dat de Medical Symptom Validity Test met een accuratesse van 99 procent onderpresteerders onderscheidt van goed presterende patiënten. Van de 70
onderpresteerders werden er 68 opgemerkt als onderpresteerders met een ongeloofwaardig profiel. Tot slot is er verschillende malen onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en validiteit van de Test of Memory Malingering (TOMM). De TOMM blijkt uit meerdere onderzoeken een zeer betrouwbaar meetinstrument te zijn. De sensitiviteit en specificiteit van de test zijn hoog (100 procent). Ook patiënten met cognitieve stoornissen presteren goed op de TOMM. De test blijkt namelijk niet gevoelig te zijn voor cognitieve stoornissen (Tombaugh, 1997). In 2007 deed Simon onderzoek naar de TOMM bij 38 zwakzinnige gevangenen. Ook in deze setting bleek de TOMM een betrouwbare test te zijn, met een sensitiviteit van 90 procent. Veel symptoomvaliditeitstests blijken hun sensitiviteit te verliezen wanneer de doelgroep geïnstrueerd wordt over de werking van de test. Powell, Gfeller, Hendricks en Sharland (2004) deden onderzoek naar de sensitiviteit en specificiteit van de TOMM wanneer de proefpersonen werden geïnstrueerd over de werking van de test. Hieruit bleek dat 92,6 procent van de groep gedetecteerd werd als malingerer. Ook van de groep die als opdracht kreeg om detectie door de TOMM te voorkomen, werd 96 procent
gedetecteerd. Aan de hand van deze onderzoeken mag worden geconcludeerd dat de TOMM een van de meest betrouwbare symptoomvaliditeitstest is die er bestaat. De sensitiviteit en specificiteit in acht nemend, is het mogelijk om onderpresteren te meten en anno 2015 zijn er valide en betrouwbare symptoomvaliditeitstests om dit mee te meten. Daarnaast blijkt uit het literatuuronderzoek dat de TOMM geschikt is om in te zetten bij het traceren van malingering.
3 Methoden van onderzoek
In het eerste hoofdstuk van deze rapportage is een onderzoeksvraag opgesteld. In dit hoofdstuk wordt beschreven welke methoden van onderzoek worden toegepast om deze onderzoeksvraag en onderliggende vragen te beantwoorden. Daarnaast wordt er dieper ingegaan op de doelgroep van het onderzoek.
§ 3.1 Onderzoeksmethoden
Om antwoord te kunnen geven op deelvraag 1 en 2 is literatuuronderzoek uitgevoerd. Er is relevante informatie over de werking van het geheugen, de aandacht en concentratie uit teksten geselecteerd en samengevat. Daarnaast zijn de meetbaarheid van deze functies en de motieven van patiënten om tests niet naar waarheid in te vullen beschreven. Tot slot zijn de begrippen onderpresteren en malingering uitgewerkt, is beschreven hoe onderpresteren te meten is en is er een opsomming gemaakt van symptoomvaliditeitstests. De resultaten van dit literatuuronderzoek zijn te vinden in hoofdstuk 2, theoretische uitgangspunten.
Vervolgens is voor beantwoording van de derde deelvraag data vanuit het ziekenhuis beschikbaar gesteld om te analyseren of er een correlatie bestaat tussen de eerste en tweede trial van de TOMM. Daarnaast is er bij 30 patiënten een enquête afgenomen om de beleving van de patiënt in kaart te brengen, met betrekking tot de afnameduur van de TOMM. Deze 30 patiënten zijn onderverdeeld in twee groepen van 15 patiënten. Bij de eerste groep (experimentgroep) is alleen trial 1 afgenomen, bij de tweede groep
(controlegroep) zijn beide trials afgenomen. De resultaten hiervan zijn te vinden in hoofdstuk 4, onderzoeksresultaten.
§ 3.2 Onderzoeksdoelgroep
De eerste en tweede deelvraag van het onderzoek worden met behulp van een
literatuuronderzoek beantwoord. Voor de derde deelvraag geldt dat de onderzoekspopulatie wordt getrokken uit de groep voormalige en huidige patiënten van de geheugenpoli in het AzM. Dit zijn ambulante patiënten die worden doorverwezen door de huisarts, het RIAGG of andere externe disciplines. Patiënten met geheugenklachten worden verwezen naar de geheugenpolikliniek. Bij een groot deel van de verwezen mensen is de vraag of er mogelijk sprake is van dementie. Ook worden relatief jonge mensen met onbegrepen
geheugenproblemen op de geheugenpoli onderzocht. De voornaamste klachten bij patiënten van de geheugenpoli zijn geheugenfalen, concentratieproblemen, aandachtsproblemen en
