In de eerste paragraaf van dit hoofdstuk worden conclusies getrokken naar aanleiding van de resultaten uit het literatuuronderzoek en het empirisch onderzoek. Vervolgens, in paragraaf 5.2, worden punten ter discussie gesteld die relevant zijn bij mogelijke
vervolgstappen. Tot slot, in paragraaf 5.3, worden aanbevelingen gedaan voor de opdrachtgever.
§ 5.1 Conclusie
In dit onderzoek is getracht om in opdracht van Academisch ziekenhuis Maastricht antwoord te geven op de vraag of het noodzakelijk is om de TOMM in het geheel af te nemen. Er wordt bij deze vraag er vanuit gegaan dat de patiënt op de eerste trial ‘niet onderpresteren’ scoort. Om deze hoofdvraag beantwoord te krijgen, is er onderzoek gedaan naar
onderpresteren en of de TOMM capabel is om onderpresteren te meten. Onderpresteren betekent dat men op een lager niveau presteert dan waartoe men werkelijk in staat is (Schmand & Ponds, 2009). Vervolgens is bestudeerd of onderpresteren meetbaar is en of de TOMM een geschikte test is om onderpresteren te meten. Vervolgens is nagegaan of de eerste twee trials van de TOMM met elkaar correleren. Tot slot is de beleving van de patiënt, onderverdeeld in de mate van vermoeidheid, afnameduur en een algehele beoordeling van de TOMM, meegenomen in het onderzoek. Uit verschillende studies naar symptoomvaliditeit blijkt dat onderpresteren goed meetbaar is met verschillende symptoomvaliditeitstests. De TOMM blijkt een zeer betrouwbare en valide test om onderpresteren mee te meten
(Tombaugh, 1997). Uit de vraag of er een correlatie bestaat tussen de eerste en tweede trial van de TOMM is gebleken dat er een matig positieve samenhang bestaat. Met andere woorden, de uitkomst die de patiënt behaalt op de eerste trial, is niet voldoende betrouwbaar om aan te houden in de keuze voor het weglaten van de tweede trial. Patiënten waarbij alleen de eerste trial van de TOMM is afgenomen, geven aan dat zij de afname van de TOMM meer vermoeiend vonden dan de groep waarbij beide trials werden afgenomen. Er zijn drie mogelijke oorzaken voor deze opvallende uitkomst. Allereerst kan dit zijn dat de patiënt zich anders heeft gedragen vanwege het feit dat hij getest werd, ook wel
reactiviteit genoemd (Vonk, 2007). De patiënt kan de vragen in de enquête anders dan naar
waarheid hebben beantwoord. De patiënt reageert actief op de onderzoekssituatie, gestelde vragen of verrichte metingen en ondergaat het onderzoek niet passief. Als de patiënt een idee heeft van de hypothesen van het onderzoek, dan kan hij de onderzoeker helpen. Anderzijds kan de patiënt de hypothese juist tegenwerken, als de patiënt de onderzoeker bijvoorbeeld niet waardeert of om hun onafhankelijkheid te demonstreren (het ‘screw-
theexperimenter-effect’). Door deze effecten wordt er niet gemeten wat er gepretendeerd
wordt te meten (Vonk, 2007).
Een tweede oorzaak kan incongruent gedrag vanuit de patiënt zijn geweest. Incongruentie kan ontstaan als de beleving van het ‘ik’ botst met hoe de omgeving de persoon ziet. De persoon probeert het oude zelfbeeld te redden en probeert de kritiek van de omgeving te ontkennen. Op andere momenten handelt hij congruent en in overeenstemming met de nieuwe, ‘ontoelaatbare’ ervaringen, waardoor spanningen en angsten ontstaan (Van der Molen, 2007). Vertaald naar de testsituatie kan het zijn dat de patiënt zich anders voor heeft willen doen dan naar de werkelijke situatie.
Tot slot kan een derde oorzaak van deze uitkomst zijn dat er bij toeval een afhankelijke steekproef is getrokken. In de praktijk blijkt dagelijks dat bijvoorbeeld een patiënt van 50 jaar het neuropsychologisch onderzoek meer vermoeiend vindt dan een patiënt van 80 jaar, ondanks dat de afnameduur bij beide patiënten even lang is. Het kan zijn voorgekomen dat de patiënten in de eerste groep (experimentgroep) meer moeite hadden met de afname van de TOMM dan de patiënten in de tweede groep.
De afnameduur van de TOMM is, voor wat betreft de mening van de patiënt, geen punt om winst op te behalen wanneer het gaat om het mentale inspanningsniveau van de patiënt. Het merendeel van de onderzochte groep beoordeelt de afnameduur van de TOMM als niet te lang. Daarnaast wordt de TOMM in zijn huidige afname over het algemeen positief
beoordeeld. De patiënten kennen nagenoeg allemaal een cijfer hoger dan 5 punten toe aan de TOMM, op een schaal van 1 tot 10, waarbij 1 voor zeer negatief staat en 10 voor zeer positief staat. Ook de toelichting die patiënten hierbij geven is positief. Afgaand op de beleving van de patiënt, valt er geen winst te behalen met het inkorten van de afname van de TOMM, het mentale inspanningsniveau van de patiënt in acht nemend. Dit is dus geen doorslaggevend argument om de test in te korten.
Afgaand op deze onderzoeksresultaten is het voor zowel de patiënt als Academisch
ziekenhuis Maastricht niet nodig om de TOMM in afnameduur in te korten. De test in huidige vorm wordt positief beoordeeld door de patiënt en blijkt een zeer betrouwbare en valide test te zijn om onderpresteren te meten, gelet op de sensitiviteit en specificiteit van de test.
§ 5.2 Discussie
Dit onderzoek laat nog wat open eindjes, waarvoor eventueel vervolgonderzoek vereist is. Allereerst is de getrokken steekproef (50 patiënten) te klein om valide en betrouwbare conclusies te trekken. Over de vraag wanneer een steekproef voldoende ‘groot’ is, buigen
onderzoekers zich echter al tijden. Volgens Verhoeven (2007) hangt veel af van de nauwkeurigheid van de analyses, de onderzoeksvragen, de statistische technieken, enzovoort. Met het feit dat in dit onderzoek de normgroepen te klein zijn, dient rekening te worden bij de interpretatie en eventuele vervolgstappen van dit rapport. Er kunnen op basis van dit rapport geen betrouwbare en valide uitspraken gedaan worden. Wel zijn er bruikbare aspecten voor Academisch ziekenhuis Maastricht die in een toekomstig onderzoek
overwogen kunnen worden. Vervolgonderzoek is daarbij wel een vereiste.
Daarnaast wordt door de onderzoeker opgemerkt dat het cijfer dat de patiënt in de enquête toekent aan de TOMM, niet past bij de toelichting die gegeven wordt. In sommige gevallen wordt bijvoorbeeld benoemd dat de test als vermoeiend wordt beschouwd, echter wordt het cijfer 8 vervolgens toegekend aan de test. Dit cijfer strookt met de bevindingen van de patiënt. Bij een vervolgonderzoek is het raadzaam om meer onderzoek te doen naar de opbouw van een vragenlijst voor de patiënt en de daarbij horende keuzes voor het opstellen van vragen. Meer verdieping in de bestaande schalen, zoals de in dit onderzoek toegepaste Likertschaal, is hierbij aan te raden. Ook onderzoek naar de constructen om onderpresteren te meten, is interessant om te verdiepen in een vervolgonderzoek. Hier kan verder op gebouwd worden bij het zoeken naar een juiste symptoomvaliditeitstest. Een manier van onderzoeken die hierbij veel toegepast wordt, en ook in dit onderzoek naar voren is gekomen, is het gebruik van simulatiedesigns (Van Hout et al., 2003). Bij simulatiedesigns krijgen proefpersonen uitleg over de werking van een symptoomvaliditeit. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat de sensitiviteit en specificiteit van de symptoomvaliditeitstest, met uitzondering van de TOMM, achteruit gaan wanneer de proefpersoon de werking van de test doorgrondt. Wanneer meer inzicht wordt verkregen in deze simulatiedesigns, kan verder onderzoek gedaan worden naar het waarborgen van de sensitiviteit en specificiteit van symptoomvaliditeitstests.
Tot slot is het moment waarop de enquête aan de patiënt wordt aangeboden een punt van discussie. In dit onderzoek is de enquête direct na de afname van de TOMM aan de patiënt voorgelegd. De TOMM wordt in het neuropsychologisch onderzoek als eerste afgenomen, direct na de HADS vragenlijst. De patiënt wist echter aan het begin van het
neuropsychologisch onderzoek nog niet hoeveel energie het neuropsychologisch onderzoek hem zou kosten. Daardoor zijn de resultaten van de enquêtes naar alle waarschijnlijkheid anders dan wanneer de TOMM en de enquête aan het eind van het neuropsychologisch waren afgenomen. Een voor- en nameting in het onderzoek vormen een goede oplossing
voor dit probleem, omdat de patiënt op twee essentiële momenten, namelijk aan het begin als hij geconcentreerd is en aan het eind als hij vermoeid is, kan aangeven in welke mate hij het neuropsychologisch onderzoek als vermoeiend ervaart.
§ 5.3 Aanbevelingen
Op basis van de resultaten uit het literatuuronderzoek en empirisch onderzoek wordt aanbevolen om de TOMM in het geheel af te nemen. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat de tweede trial van essentieel belang is om onderpresteren te onderkennen. Daarnaast verliest de TOMM zijn betrouwbaarheid en validiteit bij het weglaten van de tweede trial.
Het argument om het inkorten van de TOMM te onderzoeken was tijdsbesparing. Omdat de afname van de TOMM per trial ongeveer vijf minuten duurt, is het niet zinvol om een trial weg te laten. De testbatterij van het neuropsychologisch onderzoek in het ziekenhuis kent geen dubbelingen. Daardoor kunnen geen tests worden weggelaten, omdat bij het weglaten van tests bepaalde functies niet gemeten worden in het neuropsychologisch onderzoek. Er wordt daarom aanbevolen om te onderzoeken welke tests er bestaan om bepaalde functies (bijvoorbeeld het geheugen) te meten. Een test met een lange afnameduur kan dan plaats maken voor een kortere durende test die hetzelfde meet. Het frequent nalopen van de inhoud van de testbatterij en het regelmatig toevoegen of wijzigen van elementen in de testbatterij, zorgen voor een kritische blik en een heldere visie. De huidige testbatterij staat in bijlage 2 van dit rapport.
Een voorbeeld van een tamelijke lange afnameduur, is de afname van de Symptom Checklist (SCL-90). De SCL-90 wordt over het algemeen ingezet om lichamelijke en psychische klachten in kaart te brengen en kent acht schalen: 1) agorafobie, 2) angst, 3) depressie, 4) somatische klachten, 5) insufficiëntie van denken en handelen, 6) wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, 7) hostiliteit en 8) slaapproblemen. De afname van de SCL90 duurt circa 20 minuten (Pearson, 2003).
De SCL-90 kan bijvoorbeeld vervangen worden door de Brief Symptom Inventory (BSI), die vaak genoemd wordt als ‘de verkorte versie van de SCL-90’. De afnameduur van de BSI is 5 tot 10 minuten, wat 10 tot 15 minuten kan schelen met de afname van de SCL-90. De BSI kent de volgende schalen: 1) somatische klachten, 2) cognitieve problemen, 3)
interpersoonlijke gevoeligheid, 4) depressieve stemming, 5) angst, 6) hostiliteit, 7) fobische angst, 8) paranoïde gedachten en 9) psychoticisme (Pearson, 2011).
Ook de vragenlijst 4DKL (vierdimensionale klachtenlijst) kan een vervanger zijn voor de SCL90. Deze vragenlijst kent de volgende domeinen: 1) distress, 2) depressie, 3) angst en 4) somatisatie (Terluin, 2013). Deze vragenlijst is aanzienlijk korter dan de SCL-90, niet alleen in tijd, maar ook in de schalen waarop de vragenlijst is gebaseerd. De vraag aan het academisch ziekenhuis is of de 4DKL volstaat, of dat het in kaart brengen van de psychische en lichamelijke klachten dan te beperkt wordt.
Indien het mentale inspanningsniveau van de patiënt een uitgangspunt vormt in het
onderzoek, kan overwogen worden om het neuropsychologisch onderzoek te verdelen over twee dagen. Dit brengt als voordeel met zich mee dat de patiënt zich gedurende minder lange tijd hoeft te concentreren en de kans op testresultaten op het hoogste
capaciteitenniveau van de patiënt verhoogt. Het nadeel hiervan is dat er minder
onderzoeken afgerond kunnen worden, wanneer ook de overige activiteiten van een patiënt worden meegerekend (bijvoorbeeld een MRI-scan, lumbaalpunctie). Het aantal patiënten dat binnen de geheugenpoli wordt onderzocht binnen een bepaald tijdsbestek blijft echter
hetzelfde. Normaal gesproken test een klinisch neuropsycholoog één patiënt per dag. Wanneer het neuropsychologisch onderzoek wordt verdeeld over twee dagen, ziet de klinisch neuropsycholoog twee patiënten per dag en worden er evengoed in twee dagen twee onderzoeken afgerond. De kosten blijven hierdoor gelijk en voor het mentale inspanningsniveau van de patiënt wordt er winst behaald.
Tot slot is een aanbeveling voor Academisch ziekenhuis Maastricht om de mogelijkheden te onderzoeken om een samenwerking aan te gaan met een uitkerende instantie. Wanneer op de geheugenpoli wordt samengewerkt met bijvoorbeeld het Uitvoeringsinstituut
Werknemersverzekeringen (UWV), kunnen patiënten via deze weg mogelijk terug in het werkveld gedetacheerd worden op een passende werkplek. Ook re-integratiebureaus of mogelijk sociale werkvoorzieningen kunnen hierbij goed aansluiten. Wanneer een dergelijke samenwerking tot stand wordt gebracht, wordt de kans op onderpresteren mogelijkerwijs gereduceerd, omdat de financiële belangen (bijvoorbeeld een uitkering) minder op de voorgrond komen te staan. Onderzoek naar de mate van onderpresteren bij patiënten die gedetacheerd kunnen worden in het werkveld, is een interessante verdieping van dit onderzoek.
Literatuur
Academisch ziekenhuis Maastricht, (2015). Dementie. Verkregen op 03-01-2015, via
http://wiki.mumc.nl/psychologie/dementie.
Academisch ziekenhuis Maastricht, (2013). Diagnostiek op de geheugenpoli. Verkregen op 19-02-2014, via http://centraal.mumc.nl/sites/central/files/23739
0313_diagnostiek_op_de_geheugenpoli.pdf
American Psychiatric Association, (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders [DSM-V]. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Baarda, D.B., De Goede, M.P.M. & Van Dijkum, C.J. (2007). Basisboek statistiek met SPSS.
Handleiding voor het verwerken en analyseren van en rapporteren over (onderzoeks)gegevens. Noordhoff Uitgevers, Groningen/Houten.
Bauer, L. & McCaffrey, R.J., (2006). Coverage of the Test of Memory Malingering, Victoria
Symptom Validity Test, and Word Memory Test on the Internet: Is test security threatened? State University of New York, Department of Psychologie, New York.
Bianchini, K.J., Mathias, C.W. & Greve, K.W., (2001). Symptom Validity Testing: A critical
review. The Clinical Neuropsychologst, 15, 19-45.
Binder, L.M. & Rohling, M.L., (1996). Money matters: A meta-analytic review of the effects of
financial incentives on recovery after closed-head injury. American Journal of
Psychiatry, Arlington.
Boone, K.B. (2007). A reconsideration of the Slick et al. (1999) criteria for malingered
Neurocognitive dysfunction. Assessment of feigned cognitive impairment: A neuropsychological perspective (p. 29-49). The Guilford Press, New York.
Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J. & Schmand, B., (2012). Handboek
neuropsychologische diagnostiek. Pearson, Amsterdam.
Courtney, J., Green, P. & Flaro, L., (2009). Examining false positives on the Word Memory
Test in adults with mild traumatic brain injury. Brain Injury, 23, 741-750.
Dandachi-FitzGerald, B. & Ponds, R.W.H.M., (2013). Onderpresteren en overrapporteren bij
het neuropsychologisch onderzoek: de praktijk. Tijdschrift voor Neuropsychologie, 8
(1).
Deelman, B., Eling, P., Haan, E. de & Van Zomeren, E., (2008). Klinische neuropsychologie. Uitgeverij Boom, Amsterdam.
Deutsch Lezak, M., Howieson, D.B., Bigler, E.D. & Tranel, D., (2012). Neuropsychological
assessment. Oxford University Press, Oxford.
Dikke Van Dale, (2014). Concentratie. Van Dale, Utrecht.
Ellis, J., (2007). Statistiek voor de psychologie. Toetsen voor twee gemiddelden en
toetsingstheorie. Uitgeverij Boom, Amsterdam.
Ettema, J.H.M. & Arrindell, W.A., (2003). SCL-90. Symptom Checklist. Pearson, Amsterdam. Verkregen op 04-07-2014, via http://www.pearsonclinical.nl/scl-90-symptom-checklist
Gierok, S., Dickson, A. & Cole, J., (2005). Performance of forensic and non-forensic adult
psychiatric inpatients on the Test of Memory Malingering. Archives of Clinical
Neuropsychology, 20, 755-760.
Gorissen, M., (2006). Mentale inspanning in de psychiatrie. Tijdschrift voor Neuropsychologie, 1 (1).
Green, P., (2003). Word Memory Test. Verkregen op 27-01-2014, via
http://wordmemorytest.com/word-memory-test/.
Greve, K.W. & Bianchini, K.J., (2006). Should the retention trial of the Test of Memory
Malingering be optional? Verkregen op 20-02-2014, via
http://ac.elscdn.com/S0887617705001113/1-s2.0-
S0887617705001113main.pdf?_tid=027c156e-9ed4-11e3-b54b-
00000aacb361&acdnat=1393412096_4098e38b9ee619696b7e5b85c3a66d78 Grubin, D. & Madsen, L., (2007). Lie detection and the polygraph: A historical review. The
Journal of Forensic Psychiatry and Psychology. Volume 16, Issue 2, 357-369. Halevy, R., Shalvi, S. & Verschuere, B., (2014). Being honest about dishonesty: Correlating
self reports and actual lying. Human Communication Research, Volume 40, Issue 1,
54-72.
Hardeman, C., (2004). Malingeren in de neuropsychologie. Ontwikkeling en interpretatie van
tests voor het detecteren van een suboptimale inzet. Verkregen op 29-06-2014, via
http://dare.uva.nl/document/7025
Hilsabeck, R.C., LeCompte, D.C., Marks, A.R. & Grafman, J., (2001). The Word Completion
Memory Test (WCMT): A new test to detect malingered memory deficits. Archives of
Clinical Neuropsychology, 16 (7).
Hogrefe (2014). Producten, Test of Memory Malingering. Verkregen op 26 oktober 2014, via http://www.hogrefe.nl/alle-producten/producten-single/tomm-test-of-memory malingering-
us-version.html?tab=3
Howitt, D. & Cramer, D., (2007). Statistiek in de sociale wetenschappen. Pearson educatie, Amsterdam.
Iverson, G.L., (2006). Ethical issues associated with the assessment of exaggeration, poor
effort and malingering. Applied Neuropsychology, 13, 77-90.
Jelicic, M., Merckelbach, H. & Van Bergen, S., (2004). Symptom validity testing of feigned
amnesia for a mock crime. Archives of Clinical Neuropsychology, 19, 525-531.
Jelicic, M., Merckelbach, H. & Cima, M., (2003). Over het simuleren van cognitieve
stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45, 687-696.
Koolhaas, M., Van de Vooren, J. & Van den Berg, E., (2010). Leugendetector bestaat 75
jaar. Polygraaf leverde nooit waterdicht bewijs. Verkregen op 06-04-2015, via
http://www.npogeschiedenis.nl/nieuws/2010/februari/Leugendetector-bestaat- vijfenzeventig-jaar.html
Laufer, M., (2008). Concentratie. Een praktische weg naar evenwicht, effectiviteit en
zelfsturing. Uitgeverij Christofoor, Zeist.
Meijer, E., (2004). Leugendetector en wetenschap: vriend of vijand? Verkregen op 07-04- 2015, via http://www.tijdschriftdepsycholoog.nl/assets/sites/6/Meijer-E.H.-2004.
Leugendetectie-en-wetenschap.-Vriend-of-vijand.-De-Psycholoog-4-174-179..pdf
Merckelbach, H., Dandachi-FitzGerald, B. & Pinger, P., (2011). Niet alles goud wat er blinkt:
De Medical Symptom Validity Test. Verkregen op 24-01-2014, via
http://haraldmerckelbach.nl/artikelen_nederlands/2011/Niet%20Alles%20Goud%20W at%20Er%20Blinkt-%20.pdf
Merckelbach, H., Hauer, B. & Rassin, E., (2002) Symptom validity testing of feigned
dissociative amnesia: A simulation study. Psychology, Crime & Law, 8, 311-318.
Merckelbach, H., Jelicic, M. & Dandachi-FitzGerald, B., (2010). Klachten veinzen en voelen. De Psycholoog, april 2010, 10-19.
Nies, K.J. & Sweet, J.J. (1994). Neuropsychological Assessment and Malingering: A critical
review of past and present strategies. Archives of Clinical Neuropsychology, 9, 501
552.
Pearson, (1999). Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest (AKTG). Verkregen op 12-04 2015, via http://www.pearsonclinical.nl/aktg-amsterdamse-korte-termijn-geheugen test
Pearson, (2011). Brief Symptom Inventory (BSI). Verkregen op 06-07-2014, via
http://www.pearsonclinical.nl/bsi-brief-symptom-inventory
Ponds, R. & Dandachi-Fitzgerald, B., (2013). Onderpresteren en overrapporteren bij het
neuropsychologisch onderzoek: De praktijk. Verkregen op 13-06-2014, via
http://tvn.boomtijdschriften.nl/artikelen/NP-8-1
Ponds, R. & Hendriks, M., (2009). Methoden in de neuropsychologische diagnostiek. Klinische neuropsychologie. Uitgeverij Boom, Amsterdam.
Rees, L.M., Tombaugh, T.N., & Boulay, L., (2000). Depression and the Test of Memory
Malingering (TOMM). Archives of Clinical Neuropsychology, 16, 501-506.
Rijnvis, D., (2008). Hersenscan blijkt betrouwbaar als leugendetector. Verkregen op 05-04 2015, via http://www.nu.nl/wetenschap/1771184/hersenscan-blijkt-betrouwbaar-als
leugendetector.html
Rosen, G.M., (2006). DSM’s cautionary guideline to rule out malingering can protect the
PTSD database. Anxiety Disorders, 20, 530-535.
Schagen, S., Schmand, B. & De Sterke, S., (1997). Amsterdam Short Term Memory Test: A
new procedure for the detection of feigned memory deficits. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology. 19, 43-51.
Schmand, B. & Lindeboom J., (1998). Cognitive complaints in patients after whiplash injury:
the impact of malingering. Neurosurg Psychiatry; 64: 339-343
Schmand, B. & Ponds, R., (2009). Suboptimaal presteren: simuleren, aggraveren en
somatiseren. Klinische neuropsychologie. Uitgeverij Boom, Amsterdam.
Segers, J., (2002). Methoden voor de maatschappij wetenschappen. Van Gorcum, Assen. Simon, M.J., (2007). Performance of mentally retarded forensic patients on the Test of
Memory Malingering. Journal of Clinical Psychology, 63, 339-344.
Sint Maartenskliniek (2014). Cognitieve revalidatie. Verkregen op 02-01-2014, via http://www.maartenskliniek.nl/behandelingen/revalidatie/cognitieverevalidatie/?view
Stevens, A., Friedel, E., Mehren, G. & Merten, T., (2008). Malingering and
uncooperativeness in psychiatric and psychological assessment: Prevalence and effects in a German sample of claimants. Psychiatry Research, 157, 191-200.
Swanborn, P.G., (2005). Basisboek sociaal onderzoek. Uitgeverij Boom, Amsterdam.
Tan, J.E., Slick, D., Strauss, E. & Hultsch, D.F., (2002). How’d they do it? Malingering
strategies on symptom validity tests. The Clinical Neuropsychologist, 16, 495-505.
Teichner, G. & Wagner, M.T., (2004). The Test of Memory Malingering (TOMM): normative
data from cognitively intact, cognitively impaired, and elderly patients with dementia. Department of Neurology, Medical University of South Carolina.
Terluin, B., (2013). Vierdimensionale klachtenlijst (4DKL). Verkregen op 06-07-2014, via https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/standaard/download/ dkl.pdf
Toronto.
Van Cranenburgh, B., (2009). Neuropsychologie. Over de gevolgen van
hersenbeschadiging. Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam.
Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G., (2006). Handboek
psychopathologie, deel 2 – klinische praktijk. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.
Van Hout, M.S.E., Schmand, B., Wekking E.M., Hageman, G. & Deelman, B.G., (2003).
Construct validity of indices of suboptimal performance in patients with suspected chronic toxic encephalopathy. Neurotoxicology, volume 24, Issues 4-5.
Van Leeuwen, M., (2014). Symptoom validiteit. Verkregen op 24-06-2014, via
http://prezi.com/_df4xulwgi5-/symptoom-validiteit/
Van der Molen, H.T., Perreijn, S. & Van den Hout, M.A., (2007). Klinische psychologie.
Theorieën en psychopathologie. Wolters-Noordhoff, Groningen/Houten.
Van Neer, B., (1986). Concentratie op school. Omgaan met het concentratievermogen van
de leerling. Zwijsen, Tilburg.