Comorbiditeit
Comorbiditeit verklaren vanuit het netwerk?
Bachelorthese Sofie Oosterwaal 10355421
Universiteit van Amsterdam Begeleider: A. Noordhof
Inhoudsopgave Abstract 2 Inleiding 3 Methode 8 Resultaten 13 Discussie 24 Literatuurlijst 30 Appendix A 34 Appendix B 35 Appendix C 38 Appendix D 39 Appendix E 40
Abstract
Dit onderzoek kijkt naar hoe neuroticisme en rumineren samenhangt met de interactie tussen internaliserende stoornissen. Deze samenhang zal vanuit het latente variabele model en het netwerkmodel bekeken worden. Aan het onderzoek deden 256 deelnemers mee. De vragenlijsten die werden afgenomen waren de NEO-FFI, de DASS, en de RRS-NL-EXT. Uit de resultaten bleek dat vanuit het latente variabele model de samenhang tussen neuroticisme en internaliserende stoornissen werd gemedieert door rumineren. Echter wanneer met een netwerkmodel deze samenhang bekeken werd hield deze causale relatie geen stand en blijkt dat items die neuroticisme, rumineren en internaliserende stoornissen meten onderling met elkaar samenhingen.
Netwerkmodellen geven hiernaast inzicht in hoe het komt dat internaliserende stoornissen met elkaar interacteren.
Comorbiditeit
Comorbiditeit tussen stoornissen is eerder de regel dan de uitzondering (Clark, 2005, Kessler, Chui, Demler, & Walters, 2005). Vaak hebben patiënten een combinatie van stoornissen. Deze combinatie van stoornissen kan voortkomen vanuit gelijke
oorzaken achter een stoornis. Zo kan namelijk iemands persoonlijkheid bepalend zijn bij het ontwikkelen van een stoornis. Bijvoorbeeld wanneer iemand sterk neurotisch is heeft diegene een grote kans om zowel een angststoornis als een depressieve stoornis te ontwikkelen (Kotov, Gamez, Schmidt, & Watson, 2010). Deze interactie maakt
behandeling complex, doordat onduidelijk is hoe de verschillende symptomen van de stoornissen interacteren. Onderzoek is nodig om inzicht te geven in hoe symptomen van stoornissen op elkaar inwerken.
De meest voorkomende comorbiditeit is die tussen internaliserende stoornissen (Kessler et al., 2005). Om een verklaring te vinden voor de veel voorkomende
comorbiditeit werd onderzoek gedaan naar tussen welke stoornissen de meeste comorbiditeit voorkwam. Hieruit bleek dat tussen een bepaalde groep stoornissen zoveel comorbiditeit voorkwam dat deze stoornissen als een groep beschouwd kan worden, namelijk als internaliserende stoornissen (Krueger, & Markon, 2006). Onder internaliserende stoornissen vallen twee clusters: het angstige cluster (agorafobie, specifieke fobie, sociale fobie en paniekstoornis) en het distress cluster (depressie, dysthyme stoornis, gegeneraliseerde angststoornis). Distress wordt gekenmerkt door
het ervaren van negatieve affectiviteit en sociale inhibitie (Krueger, & Markon, 2006). Echter blijft het onduidelijk hoe het komt dat deze stoornissen een groep vormen.
Volgens sommigen komt deze comorbiditeit voort uit een onderliggende persoonlijkheidskwetsbaarheid (Clark, 2005, Watson, Gamez, & Simms, 2005). Deze persoonlijkheidskwetsbaarheid kan ertoe leiden dat iemand een internaliserende stoornis ontwikkeld. Onderzoek gedaan naar persoonlijkheid toont keer op keer aan dat persoonlijkheid te beschrijven is aan de hand van vijf dimensies namelijk: openheid, consciëntieusheid, extraversie, altruïsme en neuroticisme (Markon, Krueger, & Watson, 2005, Mallouff , Thorsteinsson, Schutte, 2005). Deze beschrijving van persoonlijkheid wordt ook wel het five factor model genoemd. Doordat persoonlijkheid aan de hand van meerdere dimensies beschreven wordt kan specifiek gekeken worden naar welke persoonlijkheidstrek een kwetsbaarheid kan zijn voor de ontwikkeling van een
internaliserende stoornis. De score die een persoon haalt op een dimensie geeft aan of de persoonlijkheidstrek aanwezig is (bij een hoge score) of afwezig is (bij een lage score).
Door naar de samenhang van persoonlijkheid met psychopathologie te kijken kan inzicht verkregen worden in welke persoonlijkheden vatbaarder zijn voor
psychologische stoornissen. Zo laat onderzoek zien dat een lagere consciëntieusheid en minder extraversie samenhangt met psychopathologie en komen stoornissen in
middelen gebruik vaker voor bij personen die minder altruïstisch zijn (Kotov, Gamez, Schmidt, & Watson, 2010, Malouff, Thorsteinsson, & Schutte, 2005). Hiernaast toont onderzoek aan dat neuroticisme samenhangt met psychopathologie. Meer specifiek, aan de ene kant hangt een lage score op neuroticisme samen met een stoornis in
middelengebruik en specifieke fobie. Aan de andere kant hangt een hoge score op neuroticisme samen met stoornissen uit het distress cluster en angstige cluster (Kotov,
Gamez, Schmidt, & Watson, 2010, Malouff, Thorsteinsson, & Schutte, 2005, Watson, Gamez, & Simms, 2005). Deze bevindingen laten zien dat bepaalde
persoonlijkheidsdimensies samenhangen met bepaalde psychopathologie.
Zo hangt de persoonlijkheidsdimensie neuroticisme samen met beide clusters van internaliserende stoornissen. Dit betekend dat iemand die bijvoorbeeld sterk neurotisch is een grotere kans heeft om bijvoorbeeld een paniekstoornis of depressieve stoornis te ontwikkelen dan iemand die dat niet is. Zo kan de persoonlijkheidsdimensie neuroticisme een onderliggende persoonlijkheidskwetsbaarheid zijn (Clark, 2005), zie figuur 1. Neuroticisme is hier de onderliggende kwetsbaarheid die tot symptomen van internaliserende stoornissen leidt. In dit onderzoek zal de hypothese “ neuroticisme hangt samen met beide clusters van internaliserende stoornissen” getoetst worden. Figuur 1, een schematische weergave van de samenhang tussen neuroticisme en het angstige en distress cluster.
Wat echter onduidelijk in dit model is, is hoe het komt dat neuroticisme bij de één tot een stoornis uit het angstige cluster leidt en bij de ander tot een stoornis uit het distress cluster. Om hier meer inzicht in te krijgen is veel onderzoek gedaan naar rumineren. Rumineren is een maladaptieve emotieregulatie strategie (Aldao, & Nolen-Hoeksema, 2010). Dit is het herhaaldelijk en passief focussen op symptomen van distress en de mogelijke oorzaken en consequenties van symptomen (Nolen-Hoeksema, Wisco, & Luybomirsky, 2008). Dit betekent dat als een persoon iets naars meemaakt en daarover
gaat rumineren, dat diegene daarover blijft nadenken zonder tot een oplossing te komen. Onderzoek hiernaar laat zien dat rumineren samenhangt met neuroticisme en met
symptomen van angst en distress (Muris, Roelofs, Rassin, Franken, & Mayer, 2005, Aldao, & Nolen-Hoeksema, 2010), en dat mensen die een internaliserende stoornis hebben meer rumineren (McEvoy, Watson, Watkins, & Nathan, 2008, Drost, van der Does, van Hemert, Penninx, & Spinhoven, 2008). Echter blijft het onduidelijk of rumineren als oorzaak of gevolg van deze samenhang kan worden gezien.
Als rumineren het gevolg is dan beginnen mensen met een internaliserende stoornis juist meer te rumineren omdat ze een stoornis hebben. Of wanneer rumineren als oorzaak wordt gezien rumineerden mensen met een internaliserende stoornis al meer voordat ze een stoornis hadden. Hierdoor kan rumineren een kwetsbaarheid zijn die kan leiden tot de ontwikkeling van een internaliserende stoornis. Volgens eerder onderzoek zou rumineren een onderliggende kwetsbaarheid kunnen zijn die de comorbiditeit tussen internaliserende stoornissen kan verklaren (Ehring, & Watkins, 2008, Nolen-Hoeksema et al., 2008). Hieruit werd geconcludeerd dat rumineren een causale rol speelt bij het ontstaan en/of in standhouden van een stoornis (Ehring, & Watkins, 2008), en dat rumineren tot meer symptomen leidt (Nolen-Hoeksema, et al., 2008). Echter wordt hier geen rekening gehouden met de invloed die persoonlijkheid kan hebben op het ontwikkelen van een internaliserende stoornis.
Om een vollediger beeld te krijgen van de samenhang tussen persoonlijkheid en psychopathologie wordt rumineren als mechanisme gezien en niet als een
onderliggende kwetsbaarheid. Onderzoek hiernaar laat namelijk zien dat rumineren de samenhang tussen neuroticisme en internaliserende stoornissen medieert (Drost et al., 2010, Aldao, Nolen-Hoeksema, 2011, McEvoy et al., 2013), zie figuur 2. Volgens dit model leidt de
Figuur 2. Schematische weergave van de relatie tussen neuroticisme, rumineren, en internaliserende stoornissen.
persoonlijkheidstrek neuroticisme tot rumineren wat weer leidt tot de ontwikkeling van een
internaliserende stoornis. Met dit model wordt aangegeven dat een causale relatie bestaat tussen de constructen neuroticisme, rumineren en internaliserende stoornissen. In dit onderzoek zal de hypothese “rumineren medieert de samenhang tussen
neuroticisme en beide clusters van internaliserende stoornissen” getoetst worden. Onduidelijk blijft echter hoe de samenhang tussen persoonlijkheid, rumineren, en internaliserende stoornissen samenhangt met de interactie tussen verschillende
stoornissen. Met andere woorden: hoe het komt dat een hoge score op neuroticisme samenhangt met beide clusters van internaliserende stoornissen. Deze samenhang is onduidelijk, doordat huidige modellen niet in staat zijn om de interactie tussen
stoornissen te modelleren. Meer specifiek onderzoek naar de interactie van stoornissen, is tot op heden beperkt tot modellen waarin stoornissen als construct worden gemeten. Deze modellen worden ook wel latente variabele modellen genoemd. Deze modellen zijn er tot op heden niet in geslaagd om de complexiteit van de comorbiditeit te modelleren, en daarmee het benodigde inzicht te bieden. Dit komt doordat latente variabele
modellen deze samenhang op construct-niveau bekijken. Wanneer bijvoorbeeld het mediatiemodel, uit figuur 2, bekeken wordt kan opgemaakt worden dat de constructen neuroticisme, rumineren en internaliserende stoornissen met elkaar samenhangen.
Namelijk, neuroticisme leidt tot rumineren, wat leidt tot een internaliserende stoornis. Echter wordt geen inzicht verkregen in hoe het komt dat een hoge score op
neuroticisme leidt tot rumineren wat vervolgens leidt tot de ontwikkeling van een internaliserende stoornis. Door op construct-niveau deze samenhang te bekijken worden mogelijke details en interacties op item- niveau gemist. Het is hierdoor van belang om op een nieuwe manier naar een stoornis te kijken, zodat het wel mogelijk wordt om inzicht te krijgen in de interactie tussen stoornissen.
In dit onderzoek wordt deze interactie gemodelleerd door een netwerkmodel. Doordat een netwerkmodel de samenhang tussen neuroticisme, rumineren en
internaliserende stoornissen op item-niveau bekijkt kan meer inzicht verkregen worden in hoe persoonlijkheid tot een stoornis kan leiden.
Eerst wordt gekeken naar de samenhang tussen neuroticisme en
internaliserende stoornissen. Vervolgens wordt naar rumineren als verklaring voor deze samenhang gekeken. Hierna wordt geopperd hoe netwerkmodellen de samenhang tussen neuroticisme en internaliserende stoornissen zou beschrijven. De hypothesen die getoetst zullen worden zijn: 1. neuroticisme hangt samen met internaliserende
stoornissen, 2. rumineren hangt samen met neuroticisme en internaliserende stoornissen, en 3. rumineren medieert de samenhang tussen neuroticisme en
internaliserende stoornissen. Hiernaast zal exploratief naar netwerkmodellen en sekse verschillen gekeken worden.
Methode Deelnemers
Aan dit onderzoek deden 256 deelnemers mee. Deelnemers aan dit onderzoek werden in twee samples verdeeld. Het eerste sample bestond uit studenten psychologie
aan de Universiteit van Amsterdam. Dit sample bestond uit 124 deelnemers. Hiervan was 18% man en 82% vrouw. Het tweede sample was een convenience sample en
bestond uit vrienden, familie, en kennissen van de onderzoekers. Dit sample bestond uit 128 deelnemers. Hiervan was 32% man en 68% vrouw. De deelnemers werden via sociale media als facebook en proefpersonen.net, en email geworven. Als beloning voor dit onderzoek kregen studenten van de Universiteit van Amsterdam 1 proefpersoonpunt. Deelnemers uit het convenience sample werden niet beloond.
Materialen
Een aantal vragenlijsten werden afgenomen om neuroticisme, rumineren, en internaliserende stoornissen te meten. Deze vragenlijsten maakten gebruik van zelf-rapportage. De vragenlijsten waren de NEO-FFI, DASS, en de RRS-NL-EXT.
De NEO-FFI is een verkorte vragenlijst van de NEO-PI-R en bedoelt om
persoonlijkheid te meten. Deze vragenlijst bestaat uit 60 items. Hiermee worden alle 5 dimensies van persoonlijkheid gemeten. Voor dit onderzoek werd alleen de dimensie neuroticisme gebruikt. Deze dimensie bestaat uit 12 items. Deze items bestaan uit uitspraken waarvan de deelnemer op een 5-punts likertschaal, variërend van helemaal oneens (1) tot helemaal eens (5), aan kan geven in hoeverre dit bij de deelnemer past. Een voorbeelditem is: “Ik ben geen tobber”. Voor de dimensie neuroticisme geld een minimumscore van 12, iemand is weinig neurotisch en emotioneel stabiel, en een
maximumscore van 60, iemand is hoog neurotisch en emotioneel onstabiel. De dimensie neuroticisme heeft een hoge betrouwbaarheid (α=.80-.88), een goede convergente
validiteit (r= .21-0.83), met onder andere de BDHI-N subschaal indirecte agressie, en de 4DPT subschaal neuroticisme, en divergente validiteit met andere dimensies gemeten met de NEO-FFI (r=-.34-.27). (Hoekstra, Ormel, & de Fruyt,1996).
De DASS, depression anxiety stress scale, is een vragenlijst waarmee 3 negatieve gemoedstoestanden werden gemeten. Namelijk depressie, angst, en stress/spanning. De vragen zijn gefocust op de hoeveelheid ervaren depressieve gevoelens, angst en stress van de deelnemer in de afgelopen week. Deze vragenlijst bestaat uit 42 items en 3 schalen. Deze schalen zijn depressieve gevoelens, angst en stress/spanning. Iedere schaal bestaat uit 14 items. De deelnemer kan bij ieder item op een 4-punts likertschaal, variërend van nooit (1) tot meestal (4), aangeven in hoeverre de uitspraak voor de deelnemer geld. Voor iedere schaal is de minimum score 14, iemand heeft in de
afgelopen week weinig depressieve gevoelens, angst of stress/spanning ervaren, en de maximumscore is 56, iemand heeft in de afgelopen week veel depressieve gevoelens, angst of stress/spanning ervaren. Een voorbeelditem is: “Ik merkte dat ik overstuur raakte van onbelangrijke zaken”. De DASS in zijn geheel heeft een hoge betrouwbaarheid (α=.97). De subschalen hebben eveneens een hoge betrouwbaarheid: depressie α= .96, angst α=.92, stress/spanning α=.95, en convergente validiteit met onder andere de BDI en de STAI (Page, Hooke, & Morrison, 2007, Crawford, Cayley, Lovibond, Wilson, & Hartley, 2011).
De RRS-NL-EXT is een vragenlijst waarmee rumineren werd gemeten. Deze vragenlijst kijkt naar hoe gereageerd wordt op dysfore stemmingen die gericht zijn op het zelf, symptomen en mogelijke oorzaak en consequenties van gemoedstoestanden. Deze vragenlijst bestaat uit 26 items. De deelnemer geeft bij ieder item op een 4-punts likertschaal, variërend van bijna nooit (1) tot bijna altijd (4), aan of de uitspraak voor de deelnemer geld. De minimumscore was 26, de persoon rumineert weinig, en de
maximumscore was 104, de persoon rumineert veel. Een voorbeeld item is: “Ik denk na over hoe alleen ik me voel”. De RRS-NL-EXT heeft een hoge betrouwbaarheid (α=0.87) en een voldoende construct validiteit (Raes, Hermans, & Eelen, 2003, Roelofs, Muris, Huibers, Peeters, & Arntz, 2006).
Procedure
Het onderzoek werd online uitgevoerd en was onderdeel van een groter
onderzoek met meerdere vragenlijsten. Naast de NEO-FFI, DASS en RRS-NL-EXT werden ook de volgende vragenlijsten afgenomen: de PANAS, de GPTS, de LSRP, de BCSS, de DACOBS, en de MHC-SF. Deze vragenlijsten werden middels een computer
gepresenteerd. De deelnemers vulden de vragenlijsten in een eigen gekozen omgeving en tijdstip in. Voordat de vragenlijsten werden gepresenteerd werd aan de deelnemer gevraagd de informed consent te lezen en goedkeuring te geven door op ‘ja’ te klikken. Hierna werd een aantal vragen gesteld om demografische kenmerken van de deelnemer te krijgen namelijk, student of niet, hoogst genoten opleiding, sekse, geboortemaand, geboortejaar, nationaliteit en religie. Vervolgens werden de vragenlijsten in een gerandomiseerde volgorde gepresenteerd. Het doel van het onderzoek werd
voorafgaand niet bekend gemaakt aan de deelnemers. Hierdoor hadden de deelnemers de mogelijkheid om na de laatste vragenlijst aan te geven dat ze een debriefing wilden ontvangen. Hiernaast werd de deelnemers gevraagd of ze benaderd mochten worden voor vervolgonderzoek. Het invullen van de vragenlijsten duurde ongeveer 60 minuten. Voor de start van het onderzoek is het onderzoek goedgekeurd door de Commissie Ethiek.
Statistische analyse
Eerst zijn frequencies en descriptive statistics gebruikt om informatie over de samples te krijgen. Deze informatie was het percentage mannen en vrouwen, aantal deelnemers, de minimum en maximum score, de gemiddelde score en standaard deviatie per vragenlijst. Een onafhankelijke t-toets werd toegepast om te kijken of de
samples van elkaar verschilden op de variabelen NEO-FFI dimensie neuroticisme, RRS-NL-EXT, en de DASS subschalen angst en depressie.
Vervolgens werd gekeken of de data voldeed aan de assumpties van de uit te voeren analyses. Voor de assumptie van normale verdeeldheid werd een Shapiro Wilk toets toegepast. Verder werden de correlaties tussen de scores op de NEO-FFI dimensie neuroticisme, de RRS-NL-EXT, en de DASS subschalen angst en depressie berekend.
Om hypothese 1 te toetsen werden correlaties berekend over de scores op de NEO-FFI dimensie neuroticisme en de DASS subschalen angst en depressie. De verwachting was dat neuroticisme samenhangt met zowel angst als depressie. Voor hypothese 2 werd dezelfde manier van toetsen toegepast. Hierbij werden correlaties berekend over de scores op de RRS-NL-EXT met de scores op de NEO-FFI dimensie neuroticisme en met de DASS subschalen angst en depressie. Verwacht werd dat rumineren samenhangt met neuroticisme, angst, en depressie.
Om hypothese 3 te toetsen werd een mediatie analyse uitgevoerd volgens de stappen van Baron & Kenny (1986). Bij stap 1 werd middels een regressie analyse gekeken naar het totale effect. Hierbij was de score op de NEO-FFI dimensie
neuroticisme de voorspellende variabele en waren de scores op de DASS subschalen angst en depressie de uitkomstvariabelen. De verwachting was dat neuroticisme de scores op angst en depressie kon voorspellen. Vervolgens werd bij stap 2 middels een regressie analyse gekeken of de voorspellende variabele, de score op de NEO-FFI dimensie neuroticisme, de mediator variabele, de score op de RRS-NL-EXT, kon voorspellen. De verwachting was dat neuroticisme de score op rumineren kon
voorspellen. Voor stap 3 werd gekeken of de mediator, de score op de RRS-NL-EXT, de score op de uitkomstvariabele, de scores op de DASS subschalen angst en depressie, kon voorspellen. Een regressie analyse werd uitgevoerd met als voorspeller de score op de
RRS-NL-EXT en met als uitkomstvariabelen de scores op de DASS subschalen angst en depressie. De verwachting was dat rumineren de scores op angst en depressie kon voorspellen. Als laatste stap, stap 4, werd middels een multipele regressie gekeken naar het indirecte effect. Hierbij waren de scores op de NEO-FFI dimensie neuroticisme en op de RRS-NL-EXT de voorspellers en de scores op de DASS subschalen angst en depressie de uitkomstvariabelen. Met dit model werd onderzocht of sprake was van gehele of partiële mediatie. Een Sobel test werd vervolgens uitgevoerd om te bepalen of de
gevonden mediatie significant was. Verwacht werd dat de score op de NEO-FFI dimensie neuroticisme de scores op de DASS subschalen angst en depressie gedeeltelijk werden gemedieerd door de score op de RRS-NL-EXT.
Om naar de samenhang tussen de scores op de NEO-FFI dimensie neuroticisme, de RRS-NL-EXT, en de DASS subschalen te kijken werd exploratief onderzoek gedaan door middel van netwerk analyses. Hier werd gebruik gemaakt van Rstudio en het programma qgraph (Epskamp, Cramer, Waldorp, Schmittmann, & Borsboom, 2012). Hierbij werd de samenhang tussen de items berekend middels partiële correlaties. Dit omdat, wanneer met correlaties de samenhang zou worden berekend altijd wel een samenhang tussen twee items te vinden is. Echter door partiële correlaties te gebruiken werd gecontroleerd voor alle mogelijke factoren die van invloed konden zijn op de samenhang tussen twee items. Hierdoor zal de samenhang die nu tussen items gevonden wordt eerder een ware samenhang tussen twee items weergeven (Cramer, van der Sluis, Noordhof, Wichers, Geschwind, Aggen, Kendler, & Borsboom, 2012). Hiernaast zal exploratief gekeken worden naar verschillen tussen mannen en vrouwen.
Boven beschreven analyses werden allen uitgevoerd op de twee verkregen samples, de studenten sample en de convenience sample. Dit werd gedaan om meer robuustere resultaten te hebben en binnen één onderzoek de resultaten te repliceren.
Bij de resultaten zullen alleen de resultaten van de studenten sample gerapporteerd worden, tenzij de resultaten van de convenience sample afwijken van die van de studenten sample.
Resultaten Deelnemers
Aan het onderzoek deden 256 deelnemers mee. Wanneer in de samples een aantal items of een vragenlijst niet was ingevuld werd de deelnemer niet in de data analyse opgenomen. In totaal hadden 34 deelnemers niets ingevuld en zijn niet meegenomen in de data analyse. Uiteindelijk bestond de studenten sample uit 113 deelnemers, hiervan was 18% man en 82% vrouw. De convenience sample bestond uiteindelijk uit 109 deelnemers waarvan 30% man en 70% vrouw was. Voor de
uiteindelijke samples zijn het gemiddelde en de standaardafwijking berekend. Zie tabel 1 voor uiteindelijke sample grootte, gemiddelde en standaardafwijking.
Toetsingsresultaten
De samples werden met elkaar vergeleken door middel van een onafhankelijk t-toets, om te kijken of de studenten sample van de convenience sample verschilde. De test variabelen waren de scores op de NEO-FFI dimensie neuroticisme, de RRS-NL-EXT, en de DASS
Tabel 1. Een overzicht van uiteindelijk totaal aantal deelnemers per vragenlijst, gemiddelde en standaard deviaties per vragenlijst per sample.
Student Convenience N M (SD) N M (SD) Neuroticisme 111 31.07 (6.53) 97 30.59 (6.83) Angst 108 19.78 (6.19)* 106 18.17 (5.33)* Depressie 109 20.47 (6.92) 105 19.05 (6.42) Rumineren 111 50.05 (14.16)** 103 43.37 (13.84)**
subschalen angst en depressie, de groeperende variabele was wel of niet student zijn. Uit deze analyse bleek dat op de DASS subschaal angst de studenten sample (M=19.78, SD=6.19) significant van de convenience sample (M=18.17, SD=5.33) verschilde,
t(212)=2.04, p=0.04, en op de RRS-NL-EXT verschilde de studenten sample (M=50.05, SD=14.16) significant van de convenience sample (M=43.37, SD=13.84), t(206)=3.43, p=0.001, zie tabel 1. Hieruit blijkt dat de samples van elkaar verschilden op de variabelen angst en rumineren.
Om te kijken of de data voor de analyses normaal verdeeld was werd een Shapiro Wilk toets uitgevoerd over de scores van de NEO-FFI dimensie neuroticisme, de RRS-NL-EXT, en de DASS subschalen angst en depressie. In de studenten sample was enkel de score op de NEO-FFI dimensie neuroticisme normaal verdeeld, W(111)=0.99, p=0.3. Dit was niet het geval in de convenience sample waar de score op de NEO-FFI dimensie neuroticisme niet normaal verdeeld was, W(103)=0.97, p=0.024. De scores op de RRS-NL-EXT, W(111)=0.96, p=0.003, de DASS subschaal angst, W(108)=0.82, p=<0.001, en de DASS subschaal depressie, W(109)=0.82, p<0.001, waren allen niet normaal verdeeld. Dit was ook het geval in de convenience sample.
Een log transformatie werd uitgevoerd voor de RRS-NL-EXT vanwege de hoge W score om te kijken of de verdeling normaal verdeeld kon worden. Uit de resultaten bleek dat, na de log transformatie, de RRS-NL-EXT significant afweek van 0, W(111)=0.97, p=0.027. De RRS-NL-EXT was na een log transformatie nog steeds niet normaal verdeeld. Hierdoor is deze analyse niet op de RRS-NL-EXT, NEO-FFI, en de DASS uitgevoerd.
Doordat de data niet normaal verdeeld was werd een Spearmans Rho gebruikt om de correlaties te berekenen. Ondanks dat aan de assumptie van normaliteit niet werd
voldaan, liet een visuele inspectie van de data zien dat de afwijking van normaliteit niet erg invaliderend is waardoor een regressieanalyse werd uitgevoerd.
Hypothese 1, neuroticisme hangt samen met internaliserende stoornissen. Een significante correlatie werd gevonden tussen de scores op de NEO-FFI dimensie
neuroticisme en DASS subschaal angst, rs=0.54, p<0.001, en tussen de scores op de NEO-FFI dimensie neuroticisme en de DASS subschaal depressie, rs=0.60, p<0.001, hieruit kan opgemaakt worden, zoals verwacht, dat een hoge score op neuroticisme samenhangt met een hoge score op angst en depressie, zie tabel 2.
Hypothese 2, rumineren hangt samen met neuroticisme en internaliserende stoornissen. Een significante correlatie werd gevonden tussen de RRS-NL-EXT en de NEO-FFI dimensie neuroticisme, rs=0.60, p<0.001, tussen de RRS-NL-EXT en de DASS subschaal angst, rs=0.49, p<0.001, en tussen de RRS-NL-EXT en de DASS subschaal depressie, rs=0.62, p<0.001. Hieruit blijkt, zoals verwacht, dat een hoge score op rumineren samenhangt met een hoge score op neuroticisme, angst en depressie, zie tabel 2.
Tabel 2. Correlaties tussen neuroticisme, angst, depressie en rumineren per sample.
Student-Convenience
Neuroticisme Angst Depressie Rumineren
Neuroticisme 1 0.50* 0.60* 0.64*
Angst 0.54* 1 0.55* 0.58*
Depressie 0.60* 0.55* 1 0.65*
Rumineren 0.60* 0.49* 0.62* 1
Opmerking: *= p<0.001
Hypothese 3, rumineren medieert de samenhang tussen neuroticisme en internaliserende stoornissen. Om de mediatiemodellen te toetsen werd een aantal regressie analyses en multipele regressie analyses toegepast op de scores op de NEO-FFI dimensie neuroticisme, de RRS-NL-EXT, en de DASS subschalen angst en depressie. Deze mediatie werd volgens de vier stappen van Baron en Kenny (1986) uitgevoerd.
Het eerste mediatiemodel werd, zoals verwacht, wel ondersteund. De voorspeller, de score op de NEO-FFI dimensie neuroticisme, was significant gerelateerd aan de
mediator, de score op de RRS-NL-EXT, b*=0.61, F(1,107)=62.41, p<0.001, en aan de uitkomstvariabele, de score op de DASS subschaal angst, b*=0.55, F(1,106)=45.53, p<0.001. De mediator, de score op de RRS-NL-EXT, was significant gerelateerd aan de uitkomstvariabele, de score op de DASS subschaal angst, b*=0.58, F(1,105)=53.20, p<0.001. Belangrijker was, dat uit de sobel test bleek dat in de mediatie analyse het indirecte effect significant zwakker was, b*=0.30, t(106)=3.17, p=0.002, dan het directe effect, z=3.65, se=0.06, p<0.001. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de samenhang tussen neuroticisme en angst mogelijk partieel gemedieerd wordt door rumineren, zie figuur 4.
Figuur 4. Het eerste mediatiemodel met bijbehorende richtingscoëfficiënten.
Het tweede mediatiemodel werd, zoals verwacht, eveneens ondersteund. De voorspeller, de score op de NEO-FFI dimensie neuroticisme, was significant gerelateerd aan de mediator, de score op de RRS-NL-EXT, b*=0.61, F(1,107)=62.41, p<0.001, en aan de uitkomstvariabele, de score op de DASS subschaal depressie, b*=0.63,
F(1,107)=71.93, p<0.001. De mediator, de score op de RRS-NL-EXT, was significant gerelateerd aan de uitkomstvariabele, de score op de DASS subschaal depressie, b*=0.68, F(1,106)=90.31, p<0.001. Belangrijker was, dat uit de sobel test bleek dat in de mediatie
analyse het indirecte effect significant zwakker was, b*=0.35, t(107)=4.1, p<0.001, dan het directe effect, z=4.55, se=0.07, p<0.001. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de samenhang tussen neuroticisme en depressie mogelijk partieel gemedieerd wordt door rumineren, zie figuur 5.
Figuur 5. Het tweede mediatiemodel met bijbehorende correlaties.
Uit bovenstaande analyses is gebleken dat neuroticisme, rumineren, angst en depressie met elkaar samenhangen. Wanneer gekeken werd naar hoe deze
constructen met elkaar samenhangen bleek dat rumineren de samenhang tussen neuroticisme met angst en depressie mogelijk partieel medieërde. Deze resultaten werden ook in de convenience sample gevonden en zijn dus robuust. Om meer inzicht in de samenhang tussen neuroticisme, rumineren, angst en depressie te krijgen zijn exploratieve analyses uitgevoerd.
Exploratieve analyses
Een aantal exploratieve analyses werd uitgevoerd. Onder andere naar netwerkmodellen en sekse verschillen.
Sekse verschillen
Sekse verschillen werden bekeken aangezien de samples aanzienlijk meer vrouwen dan mannen omvatten. Hiervoor werd een t-toets en tevens exact dezelfde
analyses uitgevoerd als bij de student en convenience sample om de hypotheses te toetsen. De verwachtingen van deze exploratie waren dat vrouwen een hogere score op neuroticisme en rumineren hadden (Schmitt, Realo, Voracek, & Allik, 2008, Nolen-Hoeksema, 2012). Zoals verwacht hadden vrouwen een significant hogere score dan mannen op zowel neuroticisme als rumineren, zie appendix A voor exacte resultaten.
Netwerkmodellen
Om inzicht te krijgen in hoe het nou komt dat rumineren de samenhang tussen neuroticisme en internaliserende stoornissen mogelijk partieel medieert werd deze samenhang middels netwerkanalyses bekeken. Deze netwerken geven inzicht in hoe constructen als neuroticisme, rumineren, angst en depressie met elkaar samenhangen. Doordat de samenhang op item-niveau bekeken wordt in plaats van op construct-niveau. Hierdoor kunnen de betekenissen van items die met elkaar samenhangen inzicht geven in hoe het komt dat deze items met elkaar samenhangen. Hiernaast zal blijken dat items die deze constructen meten direct met elkaar samenhangen. Dit in tegenstelling tot het idee van latente variabele modellen dat tussen de latente constructen en geobserveerde symptomen/items een causale relatie is, zoals weergegeven in het mediatiemodel van figuur 2 (Schmittman, Cramer, Waldorp, Epskamp, Kievit, & Borsboom, 2011, Borsboom, & Cramer, 2013). Verwacht werd dat de items niet per construct samen zouden
clusteren en dat items die samen clusteren een logisch verband tonen, wanneer naar de betekenis van items wordt gekeken.
Om inzicht te krijgen in hoe constructen als neuroticisme en rumineren, met angst en depressie samenhangen zijn een aantal netwerkanalyses uitgevoerd. Voor de analyse van deze constructen zijn overeenkomstig met de methode van Baron & Kenny (1986) vier stappen gebruikt. Dit is zo gedaan om inzicht te krijgen in hoe de
Doordat dit onderzoek kijkt naar de interactie tussen stoornissen werd eerst de samenhang tussen angst en depressie items bekeken. Vervolgens werd opeenvolgend gekeken naar de samenhang tussen neuroticisme items met angst en depressie items, tussen neuroticisme items met rumineren items, tussen rumineren items met angst en depressie items, en tot slot tussen neuroticisme items, rumineren items, met angst en depressie items. In appendix B staan de eerste 4 netwerken en de gevonden clusters weergegeven. Hiernaast staan in appendix C, D, E, en F de precieze betekenissen van de items. In figuur 6 is de samenhang tussen neuroticisme items, rumineren items, met angst en depressie items weergegeven.
Figuur 6. Netwerk van de samenhang (berekend met partiële correlaties) tussen neuroticisme items, rumineren items, met angst en depressie items.
Angst
Depressie
Neuroticisme
Rumineren
Wanneer volgens een latente variabele model een netwerkmodel geconstrueerd zou worden dan zouden de items per construct bij elkaar clusteren. Echter werd meteen duidelijk via dit netwerk, zie figuur 6, dat de items die neuroticisme, rumineren, angst, en depressie meten zich niet per construct clusteren, maar juist in één grote kluwen door elkaar lopen. Binnen dit netwerk zijn subnetwerken van items te vinden die verschillende constructen meten. Zo zie je bijvoorbeeld dat rumineren items clusteren met angst, depressie en neuroticisme items. Hierdoor wordt het eerder ondersteunde mediatiemodel op schaalniveau onwaarschijnlijk doordat de items die deze constructen op schaalniveau meten zich niet duidelijk per construct clusteren. Echter wanneer correlaties in plaats van partiële correlaties werden gebruikt om de samenhang te modelleren clusterden de items zich meer volgens de constructen.
Hiernaast waren voor beide samples de mediatiemodellen significant. Wat impliceert dat voor beide samples de constructen neuroticisme, rumineren, angst en depressie op eenzelfde manier met elkaar samenhangen. Echter wanneer, op item-niveau, de netwerken voor de verschillende samples werd bekeken, blijkt dit niet het geval te zijn. Grove verschillen werden gevonden in de samenhang tussen de items. Zo staan de items R10, D10, en A10 centraal in alle netwerken van de studenten sample. Echter is dit niet het geval bij de convenience sample. Hiernaast stond het neuroticisme item N8 in het netwerkmodel van de studenten sample perifeer in tegenstelling tot de convenience sample waar dit item centraal in het netwerk stond. Dit geeft aan hoe weinig inzicht een mediatiemodel geeft in hoe dezelfde constructen voor verschillende samples op verschillende manieren met elkaar kunnen samenhangen. Doordat de samples van elkaar verschillen zullen alleen de resultaten van de studenten sample besproken worden tenzij de resultaten van de convenience sample overeenkomen.
Wanneer clusters items in de netwerkanalyses bekeken werden kwam een aantal clusters naar voren. Het eerste opvallende cluster was een cluster van drie depressie items, D7, D10, en D13. Deze items gingen over het gevoel dat het leven niet meer de moeite waard is (D7), geen zin meer heeft (D13), en over het niet enthousiast kunnen worden over iets (D10). Deze items vormden clusters in de eerste twee netwerkanalyses die naar de samenhang tussen angst en depressie, en neuroticisme met angst en
depressie keken. Hierna vormden deze items meer een traject van depressie items dan een cluster, wanneer de samenhang werd bekeken tussen rumineren met angst en depressie, en neuroticisme, rumineren, met angst en depressie, zie appendix B. Een traject van depressie items kan leiden tot inzicht in hoe depressieve klachten kunnen ontstaan. Als dit traject als voorbeeld wordt genomen blijkt dat de persoon eerst over niets enthousiast meer kan worden (D10). Vervolgens het idee krijgt dat het leven geen zin meer had (D13) en uiteindelijk vind dat het leven niet de moeite waard meer is (D7).
Een volgende cluster van depressie items trok eveneens de aandacht. Dit waren de items D1, D2, D4, D9, D14 en een angst item A7. Deze depressie items gingen over het voelen van verdriet (D4), somberheid (D9), het niet kunnen ervaren van een positief gevoel (D1) en verlies van initiatief (D2, D14). Het angst item (A7) gaat over het ervaren van angst zonder reden. Deze items lagen perifeer in de netwerken die naar de
samenhang tussen angst en depressie, en neuroticisme met angst en depressie keken. Wanneer de samenhang tussen rumineren met angst en depressie, en neuroticisme, rumineren, met angst en depressie werd bekeken bleef de samenhang tussen bepaalde items bestaan. Dat juist deze items bij elkaar clusteren kan duiden op een
depressietraject met een angst item als brug item tussen angst en depressie.
Dat dit angst item, A7, als brug item gezien kan worden blijkt uit het volgende angst cluster. Dit cluster, angst items A6, A12, en A13, bleef in alle netwerken een cluster.
Deze items gingen over het ervaren van angst zonder reden (A12), over angst in de toekomst (A13), en over lichamelijke sensaties namelijk transpireren (A6). Dit cluster bleef gelokaliseerd bij het angst item A7, zie appendix B. Hierdoor kan het item A7 als een brug item van het angst cluster naar het depressie cluster gezien worden. Deze clustering van angst items werd ook in het convenience sample gevonden en is daardoor robuust.
Een ander robuust cluster bestond uit de angst items A4, A5, en A8. Deze clustering van items werden in alle netwerken gevonden in zowel de studenten als convenience sample. De locatie van de items was perifeer in de netwerken. Dit kan betekenen dat deze items puur angst meten en zo een onderscheidend vermogen kunnen hebben wanneer de samenhang tussen angst en depressie bekeken wordt.
Wanneer de clustering van neuroticisme items bekeken werd bleek dat
neuroticisme items N4, N7 en N10 een cluster perifeer in het netwerk vormden dat naar de samenhang tussen neuroticisme met angst en depressie keek. Deze items gingen over het zelden ervaren van eenzaamheid (N4), angst (N7), of depressie (N10). Dat deze items perifeer stonden betekent dat deze items weinig samenhang hadden met angst en depressie. Wat te verwachten was gezien de betekenis van de items.
Hiernaast waren een aantal neuroticisme items die meer centraal in alle
netwerken voorkwamen. Dit waren neuroticisme items, N3, N5, N9 en N11. Deze items gingen over het ervaren van spanning (N5) en deze spanning niet aankunnen (N3, N9), wat leidt tot gevoelens van hulpeloosheid (N11). Wanneer de samenhang tussen neuroticisme met angst en depressie, en neuroticisme met rumineren bekeken werd, werden deze items omringd door depressie items of rumineren items. Dit is niet vreemd, gezien deze neuroticisme items als onderliggend thema “Ik kan het leven niet aan”
symptomen van distress. Als de samenhang tussen neuroticisme en rumineren, met angst en depressie bekeken werd, vormden deze neuroticisme items een traject, waarbij het item dat gaat over het niet aankunnen van de spanning (N3) centraal staat.
Naast clusters werden ook specifieke samenhangen tussen angst en een
depressie items gevonden. Zo hing bijvoorbeeld het depressie item D12 samen met de angst items A1 en A2. Deze items gingen over het niet kunnen verheugen op iets in de toekomst (D12) en over het ervaren van lichamelijke sensaties als een droge mond (A1) en moeite met ademhalen (A2). Verder hing het depressie item D10 samen met de angst items A5 en A12. Deze items gingen over het niet enthousiast kunnen worden over iets (D10) en het idee flauw te vallen (A5) en zich angstig voelen (A12). Tot slot hingen de items A3 en D6 sterk met elkaar samen. Deze samenhang werd tevens ook één keer in het netwerk van de convenience sample gevonden die naar de samenhang tussen
rumineren met angst en depressie keek. Deze items gingen over beverig voelen (A3) en het gevoel hebben als persoon niet veel voor te stellen (D6). Hieruit kan worden
opgemaakt, dat de samenhang tussen items die verschillende constructen zouden meten volgens het latente variabele model sterker kan zijn dan tussen items die hetzelfde construct meten.
Tot slot werd gekeken naar de centraliteit van items. Dit is van belang omdat, wanneer een item centraal in het netwerk staat dit item veel verbindingen heeft met andere items (Cramer et al., 2012). Een drietal items, A10, D10, R10, kwam als cluster centraal te staan in de netwerken die keken naar de samenhang tussen rumineren met angst en depressie, en neuroticisme, rumineren met angst en depressie, zie appendix B. Deze items gingen over het gevoel in paniek te raken (A10), het niet enthousiast kunnen worden (D10), en het nadenken over gevoel (R10). Deze centraliteit betekent dat deze items erg belangrijk zijn wanneer de samenhang tussen neuroticisme, rumineren, met
angst en depressie bekeken wordt. Hiernaast stonden de rumineren items R23 en R25 centraal in de netwerken. Deze items gingen over het idee je werk niet te kunnen doen als je er niet uit raakt (R23) en over het ervaren van concentratie problemen (R25). Dit kan een mogelijke verklaring voor diens centraliteit is, gezien concentratie problemen een veel voorkomende klacht is bij verschillende stoornissen.
Discussie
Dit onderzoek keek naar hoe neuroticisme samenhangt met internaliserende stoornissen. Om dit te onderzoeken is een drietal hypothesen getoetst en exploratief naar netwerkanalyses gekeken. Uit de resultaten bleek dat de eerste hypothese werd ondersteund: neuroticisme hangt samen met internaliserende stoornissen. De tweede hypothese werd eveneens ondersteund: rumineren hangt samen met neuroticisme en met internaliserende stoornissen. De derde hypothese werd ondersteund, rumineren medieert de relatie tussen neuroticisme en zowel angst als depressie partieel. Echter hield dit mediatiemodel geen stand wanneer deze relatie middels een netwerkmodel bekeken werd.
Eerder onderzoek heeft reeds aangetoond dat neuroticisme samenhangt met internaliserende stoornissen (Kotov et al., 2010, Klein et al., 2010, Mallouff et al., 205). Dat deze samenhang nogmaals is gevonden in dit onderzoek geeft aan hoe robuust deze samenhang is. Het bleef tot op heden echter onduidelijk hoe persoonlijkheid tot een internaliserende stoornis kan leiden. Een mogelijke verklaring hiervoor is rumineren. Zo laat dit onderzoek zien dat rumineren de samenhang tussen neuroticisme en
internaliserende stoornissen uit zowel het distress cluster als het angstige cluster partieel medieert. Echter geeft dit model geen verklaring voor de samenhang tussen
neuroticisme en de interactie tussen internaliserende stoornissen. Dit komt doordat het mediatiemodel een latente variabele model is en deze samenhang enkel op construct-niveau kan bekijken. Latente variabele modellen kunnen enkel zeggen dat constructen als neuroticisme, rumineren, met angst en depressie samenhangen. Hierdoor kan echter geen inzicht verkregen worden in hoe het komt dat deze constructen met elkaar
samenhangen.
In tegenstelling tot latente variabele modellen kunnen netwerkmodellen deze inzichten wel bieden. Dit komt doordat netwerkmodellen de samenhang tussen neuroticisme, rumineren, met angst en depressie bekijken op item-niveau. Wanneer deze samenhang gemodelleerd wordt door het netwerkmodel zal duidelijk worden dat het idee van latente variabele modellen, namelijk dat neuroticisme leidt tot rumineren wat kan leiden tot de ontwikkeling van een internaliserende stoornis, onwaarschijnlijk is.
Door het mediatiemodel vanuit een netwerkmodel te bekijken zou worden verwacht, dat items die constructen als neuroticisme, rumineren, angst, en depressie meten zich clusteren. Echter wordt duidelijk, wanneer de netwerkmodellen bekeken worden, zie bijvoorbeeld figuur 6, dat items die deze constructen meten zich niet
clusteren volgens deze indeling. Eerder lopen items in grote kluwen door elkaar heen en hangen met elkaar samen. Een voorbeeld hiervan is de sterke samenhang tussen het angst item A3 en het depressie item D6. Deze items hangen sterker met elkaar samen dan met items die hetzelfde meten. Hierdoor wordt het idee dat symptomen door een onderliggende factor, zoals bijvoorbeeld depressie, worden veroorzaakt
onwaarschijnlijk.
Hiernaast wordt de veronderstelde causale relatie tussen constructen in het mediatiemodel niet terug gevonden in het netwerkmodel. De samenhang tussen items
die deze constructen meten loopt niet van neuroticisme via rumineren naar
internaliserende stoornissen. Eerder ontstaat een directe samenhang tussen items die constructen zoals neuroticisme, rumineren, angst, en depressie meten. Dit is in lijn met het idee van netwerkmodellen dat items elkaar juist wederzijds beïnvloeden (Borsboom et al., 2011, & Schmittman et al., 2011). Echter om deze wederzijdse beïnvloeding van items te kunnen vaststellen is longitudinale data nodig wat voor vervolg onderzoek van belang is.
In tegenstelling tot latente variabele modellen lukt het een netwerkmodel wel om inzicht te krijgen in de interactie tussen internaliserende stoornissen. Door naar de betekenis van clusters van items te kijken, die het angstige cluster en het distress cluster meten, kan een mogelijke verklaring voor de comorbiditeit tussen internaliserende stoornissen liggen in hoe lichamelijke sensaties, die bij angst ervaren worden, worden geïnterpreteerd. Volgens dit onderzoek kan de interpretatie van lichamelijke sensaties aan de ene kant leiden tot meer angst, wanneer de interpretatie van deze lichamelijke sensaties gericht is op de toekomst. Aan de andere kant kan de interpretatie ervan leiden tot meer distress, wanneer deze lichamelijke sensaties ervaren worden zonder dat daar een reden voor is. Vanuit de helpnessness/hopelessness theorie (Mineka, Watson, & Clark, 1998) is het logisch dat het angst item “Ik was angstig zonder reden” (A7) vaak bij een cluster van depressie items ligt. Wanneer iemand deze hulpeloosheid, angst, blijft ervaren, maar niet weet waarom diegene zo angstig is kan dat tot hopeloosheid leiden, depressie. Een ander voorbeeld zijn de items “Ik had het gevoel flauw te gaan vallen” (A5) en “Ik had moeite met slikken” (A8) gedachten over deze items die toekomst gericht zijn kunnen leiden tot meer angst wanneer iemand blijft nadenken over de gevolgen die flauwvallen kunnen hebben.
Naast dat de betekenis van items inzicht geven in hoe comorbiditeit kan ontstaan, kan de centraliteit van items inzicht geven in hoe persoonlijkheid samenhangt met psychopathologie. Vanuit het latente variabele model wordt neuroticisme als een persoonlijkheidsdimensie gezien, waarbij een hoge of lage score hierop een indicatie is voor de mogelijkheid om een internaliserende stoornis te ontwikkelen. Echter wanneer het netwerkmodel bekeken wordt blijkt dat slechts een aantal items die neuroticisme meten een indicatie zijn voor de ontwikkeling van een internaliserende stoornis. Deze neuroticisme items, N3, N5, en N9, staan centraal in het netwerk wanneer de samenhang tussen persoonlijkheid, rumineren en internaliserende stoornissen bekeken wordt. Dat dit cluster van neuroticisme items centraal in het netwerk staat betekent dat wanneer een persoon hoog op het neuroticisme item scoort dat centraal in het netwerk ligt de kans groot is dat diegene ook hoog op het naastgelegen depressie items scoort. Ligt een neuroticisme item echter perifeer in het netwerk, zoals het neuroticisme item N1, dan zegt een score daarop niet veel over de mogelijkheid een internaliserende stoornis te ontwikkelen.
Hiernaast kan vanuit de centraliteit van items gekeken worden naar trajecten van items om meer te weten te komen over hoe symptomen zich kunnen ontwikkelen. Zoals bijvoorbeeld bij het depressie item D10. Dit depressie item wordt in ieder netwerk centraal gevonden. Dit item vormt eerst een cluster met andere depressie items en later een traject van depressie items. Wanneer naar de betekenis van deze items gekeken wordt krijg je een idee van hoe symptomen zich mogelijk kunnen ontwikkelen. Bij dit traject van depressie items bijvoorbeeld, kan de persoon eerst niet enthousiast worden over ook maar iets. Bij het volgende item krijgt de persoon het idee dat het leven geen zin meer had. En vervolgens vind diegene het leven niet meer de moeite waard. Dit voorbeeld geeft inzicht in hoe iemand van depressief naar suïcidaal kan gaan. Om deze
trajecten te identificeren is echter wel longitudinale data nodig om inzicht te krijgen in hoe items elkaar beïnvloeden.
Door deze centraliteit van items vast te stellen kunnen items geïdentificeerd worden die de ontwikkeling van bijvoorbeeld een depressie beïnvloeden. Hierdoor kunnen individuen geïdentificeerd worden die een verhoogd risico lopen om een
stoornis te ontwikkelen. Waardoor individuen preventief behandeld kunnen worden. Zo blijkt uit dit onderzoek dat een drietal items die rumineren, angst en depressie meten steeds centraal in het netwerk staan. Wanneer deze items, R10, A10, en D10, aanwezig zijn bij een persoon dan kan dit een indicatie zijn dat diegene een verhoogd risico loopt om een stoornis te ontwikkelen.
Hiernaast kan door de centraliteit van items of clusters vast te stellen in behandeling prioriteit gegeven worden aan deze items. Doordat deze centraal staan beïnvloeden ze namelijk vele andere items waardoor met de aanpak van één item veel items bereikt worden (Cramer et al., 2012). Zo heeft het rumineren item R23, in deze netwerken, veel verbindingen met andere items. Dit item betekent “Ik zal niet in staat zijn mijn werk te doen als ik hier niet uit raak”. Door in behandeling deze kerngedachte aan te pakken zal dat een groot effect hebben op omliggende gedachten of symptomen. En hopelijk leiden tot een vermindering van klachten. Wanneer deze centrale items worden geïdentificeerd zal de behandeling beter afgesteld worden op de problematiek van de cliënt en zo ook efficiënter.
Dit onderzoek brengt echter een aantal limitaties met zich mee. Ten eerste bestonden de samples niet uit deelnemers die een internaliserende stoornis hadden. Dit terwijl wel uitspraken zijn gedaan over deze stoornissen. Hierdoor heeft dit onderzoek een lage externe validiteit en kan het niets zeggen over patiënten populaties. Voor vervolg onderzoek is het van belang om patiënten met internaliserende stoornissen op
te nemen in de data analyse. Ten tweede werden de gevonden resultaten in de studenten sample met betrekking tot de netwerkanalyses niet gerepliceerd in de
convenience sample. Waardoor de resultaten uit dit onderzoek sample specifiek zijn. Dat de netwerkmodellen verschillend zijn voor de samples heeft als voordeel dat hierdoor duidelijk wordt dat netwerkmodellen verschillen tussen samples weer kunnen geven en erkenning geven aan de heterogeniteit van samples. Dit in tegenstelling tot latente variabele modellen die voor beide samples eenzelfde verklaring voor de samenhang tussen persoonlijkheid en internaliserende stoornissen gaf. Echter moet nog onderzocht worden of deze heterogeniteit substantieel is of een artefact van de netwerkanalyse. Ten derde moet longitudinale data omtrent dit onderwerp verkregen worden om uitspraken te doen over of items elkaar wederzijds beïnvloeden en over mogelijke causaliteit
binnen de netwerken. Tot slot zijn bij dit onderzoek meer vragenlijsten dan relevant voor dit onderzoek afgenomen. Dit kan van invloed zijn op de gegeven antwoorden op de vragenlijst vanwege vermoeidheid. Hiervoor is geprobeerd te controleren door de vragenlijsten in random volgorde af te nemen bij de deelnemers.
Ondanks bovengenoemde limitaties is dit een vruchtbaar onderzoek. Door op een nieuwe manier de interactie tussen internaliserende stoornissen te modelleren is nieuw inzicht in deze interactie verkregen. Duidelijk is geworden dat items die neuroticisme, rumineren, angst en depressie meten zich niet clusteren volgens het idee van latente variabele modellen. Eerder hangen deze items onderling met elkaar samen. Hiernaast kon door naar de betekenis van items te kijken, die met elkaar samenhangen, opgemaakt worden hoe het komt dat juist deze items met elkaar samenhangen. Tot slot kan door naar de centraliteit van items te kijken inzicht verkregen worden in welke items van belang kunnen zijn bij het ontstaan van een internaliserende stoornis. Dit onderzoek toont aan dat de samenhang tussen persoonlijkheid en psychopathologie op een nieuwe
manier bekeken moet worden en wel middels een netwerkmodel. Een uiteindelijk streven is om per cliënt een netwerk van persoonlijkheid, mechanismen en symptomen op te kunnen stellen om er zo achter te komen hoe diens persoonlijkheid, mechanismen en symptomen met elkaar interacteren waardoor de best mogelijke behandeling
aangeboden kan worden.
Literatuurlijst
Aldao, A., & Nolen-Hoeksema, S. (2010). Specificity of cognitive emotion regulation strategies: A transdiagnostic examination. Behaviour Research and Therapy, 48(10), 974-983.
Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986). The Moderator-Mediator Variable Distinction in Social Psychology Research: Conceptual, Strategic, and Statistical Considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51(6), 1173-1182.
Borsboom, D., & Cramer, A. O. (2013). Network analysis: An integrative approach to the structure of psychopathologie. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 91-121.
Borsboom, D., Cramer, A. O., Schmittmann, V. D., Epskamp, S., & Waldorp, L. J. (2011). The small world of Psychopathology. PLoS ONE, 6 (11), e274707.
Borsboom, D., Epskamp, S., Kievit, R.A., Cramer, A. O., & Schmittmann, V. D. (2011).
Transdiagnostic networks: Commentary on Nolen-Hoeksema and Watkins. Perspectives on Psychological Science, 6 (6), 610-614.
Clark, L. A. (2005). Temperament as a unifying basis for personality and psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 114, 505–521.
Cramer, A. O., van der Sluis, S., Noordhof, A., Wichers, M., Geschwind, N., Aggen, S. H., Kendler, K. S., & Borsboom, D. (2012). Dimensions of Normal Personality as Networks in Search of Equilibrium: You Can’t Like Parties if You Don’t Like People. European Journal of
Personality, 26, 414-431.
Crawford, J., Cayley, C., Lovibond, P. F., Wilson, P. H., & Hartley, C. (2011). Percentile Norms and Accompanying Interval Estimates from an Australian General Adult Population Sample for Self-Report Mood Scales (BAI, BDI, CRSD, CES-D, DASS, DASS-21, STAI-X, STAI-Y, SRDS, and SRAS), Australian Psychologist, 46, 3-14.
Drost, J., van der Does, W., van Hemert, A. M., Penninx, B. W. J., & Spinhoven, P. (2014). Repetitive negative thinking as a transdiagnostic factor in depression and anxiety: A conceptual replication. Behaviour Research and Therapy, 63, 177-183.
Epskamp, S., Cramer, A. O. J., Waldorp, L. J., Schmittmann, V. D., Borsboom, D. (2012). Qgraph: Network Visualizations of Relationships in Psychometric Data. Journal of Statistical Software, 48(4).
Ehring, T., & Watkins, E. R. (2008). Repetitive negative thinking as a transdiagnostic process. International Journal of Cognitive Therapy, 1(3), 192-205.
Hoekstra, H. A., Ormel, J., & de Fruyt, F. (1996) . NEO Persoonlijkheids vragenlijsten, NEO-PI-R en NEO-FFI, Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Klein, D. N., Kotov, R., & Bufferd, S. J. (2011). Personality and depression: explanatory models and review of the evidence. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 269–295.
Kotov, R., Gamez, W., Schmidt, F., & Watson, D. (2010). Linking big personality traits to Anxiety, Depressive and Substance Use Disorders: A Meta analysis. Psychological Bulletin, 136(5), 768-821.
Krueger, R. F., & Markon, K. E. (2006). Reinterpreting Comorbidity: A Model-Based Approach to Understanding and Classifying Psychopathology. Annual Review Clinical Psychology, 2, 111-133.
Malouff, J. M., Thorsteinsson, E. B., & Schutte, N. S. (2005). The relationship between the Five-Factor Model of personality and symptoms of clinical Disorders: A Meta-Analysis. Journal of Psychopathology and Behavioural Assessment, 27(2), 101-114.
Markon, K. E., Krueger, R. F., & Watson, D. (2005). Delineating the Structure of Normal and Abnormal Personality: An Integrative Hierarchical Approach. Journal of Personality Processes and Individual Differences, 88(1), 139-157.
McEvoy, P. M., Watson, H., Watkins, E. R., & Nathan, P. (2013). The relationship between worry, rumination, and comorbidity: Evidence for repetitive negative thinking as a transdiagnostic construct. Journal of affective disorders, 151, 313-320.
Mineka, S., Watson, D., & Clark, L. A. (1988). Comorbidity of Anxiety and Unipolar Mood Disorders. Annual Review of Psychology, 29, 377-412.
Muris, P., Roelofs, J., Rassin, E., Franken, I., & Mayer, B. (2005). Mediating effects of rumination and worry on the links between neuroticism, anxiety and depression, personality and individual differences. Personality and Individual differences, 39, 1105-1111.
Nolen-Hoeksema, S. (2012). Emotion Regulation and Psychopathologie: The Role of Gender. Annual Review of Clinical Psychology, 8, 161-187.
Nolen-Hoeksema, S., & Watking, E. R. (2011). A Heuristic for Developing Transdiagnostic Models of Psychopathology: Explaining Multifinality and Divergent Trajectories. Perspectives on Psychological Science, 6 (6), 589-609.
Nolen-Hoeksema, S., Wisco, B.E., & Lyubomirsky, S. (2008). Rethinking rumination. Perspectives on Psychological Science, 3(5), 400-424.
Page, A. C., Hooke, G. R., & Morrison, D. L. (2007). Psychometric properties of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS) in depressed clinical samples, Britisch Journal of Clinical Psychology, 46, 283-297.
Roelofs, J., Muris, P., Huibers, M., Peeters, F., Arntz, A. (2006). On the measurement of rumination: A psychometric evaluation of the ruminative response scale and the rumination on sadness in undergraduates, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 37, 299-313. Schmitt, D.P., Realo, A., Voracek, M., & Allik, J. (2008). Why Can’t a Man Be More Like a
Woman? Sex Differences in Big Five Personality Traits Across 55 Cultures. Journal of Personality and Social Psychology, 94, 168-182.
Schmitman, V, Cramer, A. O., Waldorp, L., Epskamp, S., Kievit, R., & Borsboom, D. (2011).
Deconstructing the construct: A network perspective on psychological phenomena. New Ideas in Psychology, 31, 43-53.
Watson, D., Gamez, W., & Simms, L. J. (2005). Basic dimensions of temperament and their relation to anxiety and depression: A symptom-based perspective. Journal of Research in Personality, 39, 46-66.
Appendix A.
Resultaten van de exploratieve analyse naar sekseverschillen.
Een onafhankelijke t-toets werd uitgevoerd. De NEO-FFI dimensie neuroticisme mannen (M=28.86, SD=6.2) en vrouwen (M=31.45, SD=6.7), verschilden significant van
elkaar, t(212)=-2.43, p=0.016. Vrouwen hadden een hogere score op neuroticisme dan mannen. Verder werd een significant verschil op de scores van de RRS-NL-EXT
gevonden tussen mannen (M=43.20, SD=12.6) en vrouwen (M=48.09, SD=14.73), t(206)=-2.097, p=0.037. Hieruit blijkt dat vrouwen een hogere score hadden dan mannen op rumineren.
Vervolgens werd een mediatie analyse uitgevoerd volgens de stappen van Baron en Kenny (1986). Bij stap 2 werd middels een regressie analyse gekeken of de
voorspellende variabele, de score op de NEO-FFI dimensie neuroticisme, de mediator, de score op de RRS-NL-EXT, kon voorspellen. Hieruit bleek dat neuroticisme een sterkere voorspeller is voor rumineren bij vrouwen, b1=0.668, F(1,155)=124,6, p<0.001, dan bij mannen, b1=0.399, F(1,46)=8.74, p=0.005. Bij vrouwen heeft neuroticisme een sterkere voorspellende waarde dan bij mannen. Echter wanneer voor mediatie werd getoetst bij stap 4 bleek bij beide groepen dat rumineren de samenhang tussen neuroticisme en angst en depressie partieel medieert.
Appendix B.
Netwerk analyses van de samenhang tussen angst en depressie, neuroticisme angst en depressie, neuroticisme en rumineren, rumineren en angst en depressie.
Onderstaande netwerken geven de samenhang, in partiële correlaties, weer tussen neuroticisme items, rumineren items, angst items en depressie items in een netwerk model. Binnen de netwerkmodellen zijn een aantal clusters van items gevonden die worden weergegeven in verschillende kleuren.
Netwerk analyses van de samenhang tussen angst en depressie, neuroticisme angst en depressie, neuroticisme en rumineren, rumineren en angst en depressie.
Netwerk analyses van de samenhang tussen angst en depressie, neuroticisme angst en depressie, neuroticisme en rumineren, rumineren en angst en depressie.
Betekenissen van de neuroticisme items. N1 Ik ben geen tobber
N2 Ik voel me vaak de mindere van anderen
N3 Wanneer ik onder grote spanning sta, heb ik soms het gevoel dat ik er aan onder door ga
N4 Ik voel me zelden eenzaam of triest
N5 Ik voel me vaak gespannen en zenuwachtig N6 Soms voel ik me volkomen waardeloos N7 Ik voel me zelden angstig of zorgelijk
N8 Ik word vaak kwaad om de manier waarop mensen mij behandelen
N9 Wanneer dingen mis gaan raak ik maar al te vaak ontmoedigt en heb ik zin om op te geven
N10 Ik ben zelden verdrietig of depressief
N11 Ik voel me vaak hulpeloos en wil dan graag dat iemand anders mijn problemen op lost
Appendix D.
Betekenissen van de angst items. A1 Ik merkte dat mijn mond droog aanvoelde
A2 Ik had moeite met ademhalen A3 Ik voelde me beverig
A4 Er waren situaties die mij zo angstig maakten dat ik erg opgelucht was wanneer het ophield
A5 Ik had het gevoel flauw te gaan vallen A6 Ik transpireerde merkbaar
A7 Ik was angstig zonder reden A8 Ik had moeite met slikken
A9 Ik was me bewust van mijn hartslag terwijl ik me niet fysiek inspande A10 Ik had het gevoel dat ik bijna in paniek raakte
A11 Ik was bang dat ik van mijn stuk zou raken bij een eenvoudige nieuwe bezigheid of taak
A12 Ik voelde me ontzettend angstig
A13 Ik maakte me zorgen over situaties waar ik in paniek zou raken en mezelf belachelijk zou maken
Appendix E.
Betekenissen van de depressie items.
D1 Ik was niet in staat om ook maar enig positief gevoel te ervaren D2 ik kon maar niet op gang komen
D3 Ik had het gevoel dat ik niets had om naar uit te kijken D4 Ik voelde me verdrietig en depressief
D5 Ik had mijn interesse in zo’n beetje alles verloren D6 Ik had het gevoel dat ik als persoon niet veel voorstel D7 Ik had het gevoel dat mijn leven niet de moeite waard is D8 Ik was niet in staat om enig plezier te hebben bij wat ik deed D9 Ik voelde me somber en zwaarmoedig
D10 Ik was niet in staat om ook maar over iets enthousiast te worden D11 Ik had het gevoel niks waard te zijn
D12 Ik kon niets in de toekomst zien om me op te verheugen D13 Ik had het gevoel dat mijn leven geen zin had
Appendix F.
Betekenissen van de rumineren items. R1 Ik denk na over hoe alleen ik me voel
R2 Ik denk “ik zal niet in staat zijn mijn werk te doen omdat ik me zo slecht voel”. R3 Ik denk na over de vermoeidheid en de pijn die ik voel
R4 Ik denk na over hoe moeilijk het is om me te concentreren R5 Ik denk na over hoe passief en ongemotiveerd ik me voel
R6 Ik analyseer recente gebeurtenissen om te proberen te begrijpen waarom ik neerslachtig/depressief ben
R7 Ik denk na over hoe ik niets meer lijk te voelen R8 Ik denk “waarom kom ik maar niet op gang?” R9 Ik denk “waarom reageer ik altijd op deze manier?” R10 Ik ga alleen weg en denk na waarom ik me zo voel R11 Ik schrijf op waar ik aan zit te denken en analyseer dat
R12 Ik denk na over een recente gebeurtenis, waar ik dan van wens dat hij beter was verlopen
R13 Ik denk “waarom heb ik problemen die andere mensen niet hebben?”. R14 Ik denk na over hoe droevig ik me voel
R15 Ik denk na over al mijn tekortkomingen, mislukkingen, fouten en vergissingen R16 Ik denk na over hoe ik geen zin heb om ook maar iets te doen
R17 Ik analyseer mijn persoonlijkheid om te proberen te begrijpen waarom ik zo neerslachtig/depressief ben
R18 Ik ga ergens in mijn eentje naartoe om na te denken over mijn gevoelens R19 Ik denk na over hoe boos ik ben op mezelf
R20 Ik luister naar droevige muziek
R21 Ik zonder mezelf af en denk na over de redenen waarom ik me droevig voel R22 Ik probeer mezelf te begrijpen door me te richten op mijn
neerslachtige/depressieve gevoelens
R23 Ik denk “ik zal niet in staat zijn mijn werk te doen als ik hier niet uit raak” R24 Ik denk “wat doe ik toch om dit te verdienen?”
R25 Ik denk “ik zal niet in staat zijn me te concentreren als ik me zo blijf voelen” R26 Ik denk “waarom kan ik de dingen niet beter aan?”
