1
Kwantitatief en kwalitatief onderzoek naar de meest accurate formule om het
rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten
Jeannine Vonk en Larissa Kemperman
Hogeschool van Amsterdam 2018221
In opdracht van het Antoni van Leeuwenhoek
Bachelor opleiding Voeding en Diëtetiek
Wat is de beste formule om de energiebehoefte
van de oncologische patiënt te schatten?
2
Kwantitatief en kwalitatief onderzoek naar de meest accurate formule om het
rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten
Jeannine Vonk
Nutrition en Dietetics
Jeannine.Vonk@hva.nl
Larissa Kemperman
Nutrition en Dietetics
Larissa.Kemperman@hva.nl
Afstudeerproject:
2018221
Opdrachtgevers:
E. Heijkoop en S. Tjon A Joe
Functie:
Diëtist
Docentbegeleider:
S. Verschure-Dorsman
Functie:
Diëtist
Wat is de beste formule om de energiebehoefte
van de oncologische patiënt te schatten?
3
VOORWOORD
Voor u ligt ons afstudeeronderzoek ter afronding van onze studie Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. De scriptie is uitgevoerd in opdracht van de afdeling diëtetiek in het Antoni van Leeuwenhoek in de periode van februari 2018 tot juni 2018. De periode ging van start met de vraag van de diëtisten welke formule zij het beste konden gebruiken voor het berekenen van de energiebehoefte van oncologische patiënten en eindigde met een antwoord op dit vraagstuk beschreven in deze scriptie en gepresenteerd aan de diëtisten.
Deze scriptie is tot stand gekomen mede dankzij onze praktijkbegeleiders. Daarom gaat onze dank in het bijzonder uit naar Sheena Tjon A Joe en Esther Heijkoop voor de fijne werkomgeving en
samenwerking in het Antoni van Leeuwenhoek tijdens de gehele periode. Ook zonder Sara Verschure-Dorsman, onze docentbegeleider, zou deze scriptie niet tot dit eindresultaat zijn gekomen. Haar bedanken we voor haar paraatheid en goede opbouwende feedback. Alle drie onze begeleiders danken wij voor het meedenken, de begeleiding en de tijd die zij aan onze scriptie hebben besteed.
Ook willen wij alle deelnemers van het onderzoek bedanken, waaronder de diëtisten van de Landelijke Diëtisten Werkgroep Oncologie die de enquête hebben ingevuld. Dankzij hun medewerking konden wij onze scriptie verder uitbreiden.
Met trots tonen wij onze scriptie ‘Wat is de beste formule om de energiebehoefte van de oncologische patiënt te schatten?’ aan u. Wij wensen u veel leesplezier.
Larissa Kemperman en Jeannine Vonk Amsterdam, 8 juni 2018
4
SAMENVATTING
Inleiding Meer dan 50% van de oncologische patiënten is ondervoed. Om deze reden is het geven van een passend dieetadvies van belang, waarbij het voor de diëtist cruciaal is om inzicht te krijgen in de energiebehoefte van de patiënt. In de praktijk wordt gebruikgemaakt van diverse formules om de energiebehoefte van een patiënt in te schatten. Echter, discussie is gaande over welke formule hier het beste voor gebruikt kan worden. Zeker met betrekking tot oncologische patiënten bleek hier nog geen eenduidig advies over te zijn. Het doel van dit onderzoek was om te onderzoeken welke formule het beste gebruikt kan worden om het rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten.
Materiaal en Het onderzoek bestond uit een literatuuronderzoek, enquête en metingen die Methoden werden uitgevoerd in het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Vijfentwintig
artikelen met een publicatiedata variërend van het jaar 2001 tot en met 2018 werden geïncludeerd in het kwalitatieve literatuuronderzoek, waarin de meest accurate formule en het veranderde rustmetabolisme van oncologische patiënten werden onderzocht. De online enquête werd afgenomen bij negentien diëtisten die lid zijn van de Landelijke Diëtisten Werkgroep Oncologie.
In het kwantitatieve, retrospectieve onderzoek werden metingen uitgevoerd met inclusie van acht oncologische patiënten met een leeftijd tussen 35 en 63 jaar. Het rustmetabolisme werd gemeten middels indirecte calorimetrie en het geschatte rustmetabolisme werd berekend met behulp van drie verschillende formules.
Gebruikte formules in dit onderzoek waren de Harris en Benedict 1919 (HB1919), de Harris en Benedict 1984 (HB1984) en de FAO/WHO/UNU-formule (WHO). De datamatrix werd opgesteld in Excel en vervolgens statistisch geanalyseerd in SPSS-versie 24.
Resultaten Uit het kwalitatieve literatuuronderzoek zijn tegenstrijdige resultaten gevonden met betrekking tot het rustmetabolisme van oncologische patiënten. Het veranderde rustmetabolisme bleek af te hangen van het type tumor en het stadium hiervan. In de literatuur werd een verhoogd rustmetabolisme gevonden bij slokdarm-, long-, maag-, en pancreaskanker, in tegenstelling tot darm- en hoofd-hals kanker waar dit verschil niet gevonden werd. Bij algemene patiënten maakten de HB1984, HB1919 en de WHO de beste schattingen van het rustmetabolisme. Ook bij oncologische patiënten bleken de HB1984 en HB1919 het beste uit het literatuuronderzoek te komen. In de praktijk worden de HB1984 en de WHO het meest frequent gebruikt door diëtisten. De keuze hiervan werd grotendeels gebaseerd op Nederlandse vakliteratuur, richtlijnen en onderzoeken.
De geïncludeerde formules maakten een overschatting van gemiddeld 43,5% van het rustmetabolisme gemeten met de ventilated hood. De WHO maakte het meest frequent een schatting binnen de range van 10% boven of onder het gemeten rustmetabolisme. Daarentegen maakte de HB1919 gemiddeld de beste schatting van rustmetabolisme. Echter, deze formule slaagde er maar één keer in een schatting te maken binnen de range van 10% boven of onder het rustmetabolisme gemeten met de ventilated hood. Conclusie In het huidige onderzoek kan geconcludeerd worden dat alle geïncludeerde formules een overschatting maken van het gemeten rustmetabolisme. Vervolgonderzoek over dit onderwerp is noodzakelijk gezien de kleine, aselecte steekproef. Hierbij is het van belang onderscheid te maken in tumorlocatie en het stadium van de ziekte.
Trefwoorden Oncologische patiënten, Energiebehoefte, Rustmetabolisme, Formules, Ventilated
5
INHOUDSOPGAVE
Afkortingen- en begrippenlijst ... 6 1. Inleiding ... 7 1.1 Aanleiding ... 7 1.2 Probleemomschrijving... 7 1.3 Doelstelling ... 8 1.4 Onderzoeksvraag en deelvragen ... 8 1.5 Leeswijzer ... 8 2. Theoretisch kader ... 9 2.1 Rustmetabolisme en basaalmetabolisme ... 9 2.2 Formules ... 9 2.3 Indirecte calorimetrie ... 10 3. Materiaal en methoden ... 11 3.1 Onderzoeksopzet ... 11 3.2 Literatuuronderzoek ... 11 3.3 Enquête ... 12 3.4 Metingen ... 13 3.5 Ethische verantwoording ... 14 4. Resultaten ... 15 4.1 Literatuuronderzoek ... 15 4.2 Enquête ... 21 4.3 Metingen ... 22 5. Discussie... 24 5.1 Literatuuronderzoek ... 24 5.2 Enquête ... 24 5.3 Metingen ... 24 5.4 Sterke punten ... 26 5.5 Zwakke punten ... 26 6. Conclusie ... 27 6.1 Conclusie ... 27 6.2 Aanbevelingen ... 27 7. Referentielijst ... 28 Bijlage I – Figuur 2 ... 31 Bijlage II – Literatuuroverzicht ... 32Bijlage III – Enquête ... 42
Bijlage IV – Tabel 6 ... 44
6
AFKORTINGEN- EN BEGRIPPENLIJST
AfkortingenlijstBMI Body Mass Index
BMR Basaalmetabolisme (Basal Metabolic Rate)
FFM Vetvrije massa; bestaat uit spieren, botten en vocht (Fat Free Mass)
FM Vetmassa (Fat Mass)
Kcal Kilocalorie; gelijk aan 1000 calorieën
kJ Kilojoule; gelijk aan 1000 joule
NSCLC Niet kleincellig longcarcinoom (Non-Small-Cell Lung Carcinoma) PG-SGA Methode om ondervoeding of het risico op ondervoeding vast te stellen
(Patient-Generated Subjective Global Assessment) REE Rustmetabolisme (Resting Energy Expenditure) WMO Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek
Begrippenlijst
Anorexie Geen of weinig eetlust
Decubitus Ook wel doorligwond, ontstaat als gevolg van voortdurende druk of schuifkrachten op de huid
Hypermetabolisch Verhoogd metabolisme Hypometabolisch Verlaagd metabolisme
Kankercachexie Zeer ernstige vorm van ondervoeding als gevolg van kanker, hierbij is sprake van ernstig gewichtsverlies en extreme vermagering
Mortaliteit Sterfte (in een bepaalde periode) Normometabolisch Onveranderd metabolisme
Ondervoeding Een voedingstoestand waarbij een tekort of disbalans van calorieën, eiwit en/of andere voedingsstoffen is ontstaan die leidt tot nadelige gevolgen op het lichaam
Oncologie Medische kennis en behandeling van kanker Rustmetabolisme Het energieverbruik in rust
Ventilated hood Methode om het rustmetabolisme te meten, dit gebeurt op basis van ingeademde zuurstof- en uitgeademde koolstofdioxideconcentraties
7
1. INLEIDING
“Een inrichting waarin zo volledig mogelijk de behandeling van lijders aan boosaardige gezwellen zou kunnen plaatsvinden en bijzonder studie van den kanker en aanverwante ziekten zou kunnen worden gemaakt”. Zo luidde de formule opgesteld door de oprichters van het Nederlands Kanker Instituut 100 jaar geleden; een instituut waar zowel de behandeling als het onderzoek naar kanker centraal lagen. Een ziekenhuis dat begon met 10 medewerkers, 17 bedden en 2 wetenschappers is 100 jaar later uitgegroeid tot 3000 medewerkers, 180 bedden en maar liefst 720 wetenschappers. Vandaag de dag behoort het Nederlands Kanker Instituut, het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, tot de wereldtop rondom kankeronderzoek. De diëtisten van het Antoni van Leeuwenhoek, waar hedendaags patiënten met meer dan zestig verschillende tumorlocaties worden behandeld, hebben een belangrijke rol in het realiseren van deze formule. (1)
1.1 Aanleiding
Voeding is een belangrijk aspect bij zieke mensen, omdat zij een grote risicogroep vormen voor het ontwikkelen van ondervoeding. Een slechte voedingstoestand heeft een negatieve invloed op de gezondheid, het herstel en de kwaliteit van leven. Tevens verhoogt het de kans op complicaties en mortaliteit (2). Ondervoeding brengt eveneens hogere zorgkosten met zich mee. Meer medicatie is nodig en de opnameduur in ziekenhuizen verlengt met 28% in vergelijking met niet-ondervoede patiënten. In 2011 liepen de kosten die ziekte gerelateerde ondervoeding met zich meebracht op tot €1,8 miljard. Ondervoeding is niet alleen nadelig voor de patiënt, maar ook voor de maatschappij. (3) Meer dan 50% van de oncologische patiënten is ondervoed. Om deze reden is de preventie en
behandeling van ondervoeding bij deze patiëntengroep van belang. Dit draagt bij aan een spoedig herstel en het beperken van schade aan het lichaam door de behandelingen. Helaas is het niet voor elke patiënt even gemakkelijk om voldoende voeding binnen te krijgen. De behandelingen en therapieën van kanker kunnen de patiënt klachten geven, wat de voedingsinname belemmert. Dit kunnen klachten zijn zoals misselijkheid, anorexie, verminderde smaak, vermoeidheid en kauw- en slikklachten. Daarnaast heeft het ziekteproces een negatieve invloed op de voedingstoestand. Zowel de vetmassa als de vetvrije massa (onder andere spiermassa) worden afgebroken, ook wel kankercachexie genoemd. Door deze factoren is er sprake van een verhoogde energie- en eiwitbehoefte. (2,4) Om
bovengenoemde redenen is het geven van een geschikt dieetadvies van belang, waarbij het voor de diëtist cruciaal is om inzicht te hebben in de energiebehoefte van een patiënt. Hierdoor kan een advies op maat gemaakt worden.
1.2 Probleemomschrijving
In de praktijk wordt gebruikgemaakt van formules om de energiebehoefte van een patiënt in te schatten. Het exact meten van het rustmetabolisme is niet altijd mogelijk, omdat dit tijdrovend en kostbaar is. Ook is deze methode belastend voor de patiënt.
Over welke formule het beste gebruikt kan worden zijn verschillende aanbevelingen en richtlijnen gepubliceerd. In het Handboek Voeding bij Kanker (2016) staat beschreven dat de FAO/WHO/UNU-formule het beste gebruikt kan worden bij oncologische patiënten met een BMI tot 30 kg/m2 en de Harris en Benedict 1984 formule bij oncologische patiënten met een BMI vanaf 25 kg/m2. Vanaf een BMI van 25 kg/m2 zou de Harris en Benedict 1984 even goed scoren als de FAO/WHO/UNU-formule. (4) Eveneens vermeldt Stuurgroep Ondervoeding in de Richtlijn Ondervoeding (2017) en Zakboek Diëtetiek dat de FAO/WHO/UNU-formule voorkeur heeft voor het voorspellen van de
energiebehoefte bij patiënten met een normaalgewicht en ondergewicht. (5,6) Echter, in de richtlijn Ondervoeding bij kanker (2012), die ook door de Stuurgroep Ondervoeding is gepubliceerd, wordt de Harris en Benedict 1984 aanbevolen voor oncologische patiënten. (7) In de Dieetbehandelingsrichtlijn voor Ondervoeding (2012) worden beide formules benoemd en wordt de kcal/kg/dag ratio methode nadrukkelijk ontraden, omdat deze inaccuraat zou zijn. (8) In de Dieetbehandelingsrichtlijn voor Kanker (2014) worden zowel de Harris en Benedict 1984 formule als de kcal/kg/dag ratio methode
8 aangeraden, ondanks het negatieve advies in de Dieetbehandelingsrichtlijn voor Ondervoeding over deze laatstgenoemde formule (9). In de Landelijke Richtlijn van Oncoline (2015) staat beschreven dat de Harris en Benedict 1984 formule de voorkeur heeft boven de kcal/kg/dag ratio methode. (10) In het Antoni van Leeuwenhoek wordt bijna 10 jaar gebruikgemaakt van de Harris en Benedict 1984 formule. Het gebruik van deze formule is destijds gekozen, omdat wetenschappelijk onderzoek uitwees dat de Harris en Benedict 1984 formule een betere schatting zou geven dan de formule die op dat moment in het Antoni van Leeuwenhoek gebruikt werd, de kcal/kg/dag ratio methode.
Door alle tegenstrijdige aanbevelingen is discussie gaande over welke formule de beste schatting van het rustmetabolisme maakt. Zeker met betrekking tot oncologische patiënten lijkt hier nog geen eenduidig advies voor te zijn. Door het ontbreken van dit advies is het onbekend welke formule in andere instellingen wordt gebruikt om het rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten. Elke instelling heeft hier een eigen beleid over, terwijl hier juist een expliciet protocol over zou moeten zijn.
1.3 Doelstelling
Het doel van dit onderzoek is om een advies op te stellen over welke formule het beste gebruikt kan worden om het rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten.
De formule die het beste gebruikt kan worden is de formule die de meest nauwkeurige schatting maakt van het gemeten rustmetabolisme van oncologische patiënten. Dit maakt dat de diëtistische
behandeling beter aansluit op de patiënt en daardoor effectiever zal zijn. Onderschatting en overschatting van de energiebehoefte zal hierdoor worden voorkomen en ondervoeding met bijbehorende complicaties kunnen beter behandeld worden.
Niet alleen in het Antoni van Leeuwenhoek is dit advies toepasbaar, ook in andere werkvelden van de diëtetiek waar wordt gewerkt met oncologische patiënten kan dit advies worden geïmplementeerd.
1.4 Onderzoeksvraag en deelvragen
In deze scriptie wordt antwoord gegeven op de volgende onderzoeksvraag: ´Welke formule is het meest geschikt voor het berekenen van de energiebehoefte van oncologische patiënten?’
Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld die gedurende het onderzoek beantwoord zullen worden.
• Wat is in de literatuur bekend over het rustmetabolisme van oncologische patiënten? • Hoe wordt het rustmetabolisme het meest optimaal gemeten?
• Wat is in de literatuur bekend over de formules om het rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten?
• Welke formule(s) worden door diëtisten in de praktijk gebruikt om het rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten en wat is de onderbouwing hiervan?
•
Welke formule komt het beste overeen met het rustmetabolisme gemeten met de ventilated hood om de energiebehoefte van oncologische patiënten in te schatten?• Wat is de mate van overschatting en onderschatting van de verschillende formules?
1.5 Leeswijzer
Deze scriptie start met het theoretisch kader in hoofdstuk 2, waar meer achtergrondinformatie wordt gegeven over het rustmetabolisme, de formules en de meetapparatuur. Hoofdstuk 3 beschrijft de methoden die zijn gebruikt tijdens het uitvoeren van het onderzoek. Hier zijn de onderzoeksmethoden te vinden en is een verduidelijking te vinden van de doelgroep, de werving en de verwerking van data. Vervolgens zijn in hoofdstuk 4 de resultaten van het onderzoek uitgewerkt. In hoofdstuk 5 worden de belangrijkste resultaten geïnterpreteerd en discussiepunten van het onderzoek besproken met in het opvolgende hoofdstuk de conclusie en aanbevelingen van het onderzoek. Hierna is in hoofdstuk 7 de referentielijst te vinden waar alle gebruikte literatuur terug te vinden is en zijn tot slot de verschillende bijlagen bijgevoegd waarnaar gerefereerd wordt in de tekst.
9
2. THEORETISCH KADER
2.1 Rustmetabolisme en basaalmetabolisme
De energiebehoefte van een individu hangt af van de hoeveelheid energie die de persoon verbruikt. Dit verbruik bestaat voornamelijk uit vitale lichaamsfuncties, fysieke activiteit en het verwerken en verteren van ingenomen voeding. Het energieverbruik in rust, ook wel rustmetabolisme of
basaalmetabolisme, bestaat daarentegen enkel uit het verbruik door vitale lichaamsfuncties, waaronder de hartslag en ademhaling. Dit omvat ongeveer 60 tot 75% van het totale energieverbruik. (11) Er kan onderscheid worden gemaakt tussen rustmetabolisme en basaalmetabolisme. Het basaalmetabolisme wordt gemeten met specifieke, gestandaardiseerde criteria. Dit omvat een omgevingstemperatuur van 20 graden en het minimaal 12 uur nuchter zijn van de gemeten persoon. De meting van het
rustmetabolisme vindt niet plaats onder deze specifieke omstandigheden. Bovendien houdt het basaalmetabolisme, in tegenstelling tot het rustmetabolisme, geen rekening met de specifiek dynamische werking; de energie die nodig is voor het verteren van voeding. Het rustmetabolisme is ongeveer 10% hoger dan het basaalmetabolisme. (12)
Het energieverbruik in rust wordt idealiter gemeten met behulp van directe of indirecte calorimetrie. Wanneer dit niet mogelijk is kunnen formules gebruikt worden die middels de lengte, het gewicht, het geslacht en de leeftijd een schatting van het energieverbruik in rust maken. Deze formules zijn gebaseerd op een regressieanalyse. Om de volledige energiebehoefte te berekenen worden toeslagen meegerekend die rekening houden met de activiteit en eventueel de ziektefactor van een persoon. (13, 4)
2.2 Formules
Concluderend kan het energieverbruik in rust worden geschat met behulp van een formule. Drie bekende formules in Nederland zijn de Harris en Benedict formules uit 1919 en 1984 en de
FAO/WHO/UNU-formule. Deze formules hebben als gelijkenis dat rekening wordt gehouden met vier factoren, namelijk gewicht, lengte, leeftijd en geslacht. Alle drie de formules berekenen het
basaalmetabolisme. Daarentegen verschillen de formules in waarden, waardoor de uitkomsten uiteenlopen.
2.2.1 HARRIS EN BENEDICT 1919 EN 1984
De originele Harris en Benedict formule is opgesteld door J. Arthur Harris en Francis G. Benedict naar aanleiding van hun onderzoek dat uitgevoerd werd in 1919 op gezonde deelnemers (14). In 1984 is deze formule herzien door Roza en Shizgal. In het onderzoek dat zij deden werden meer deelnemers geïncludeerd, met tevens een grotere leeftijdsrange. In dit laatste onderzoek werd zowel data van de deelnemers van het originele onderzoek van Harris en Benedict geïncludeerd, als nieuwe data van gezonde deelnemers. De gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie in het originele onderzoek was 27 jaar, terwijl dit in de twee nieuw toegevoegde datagroepen gemiddeld 34 en 81 jaar was. Hier is een herziene Harris en Benedict formule uit voortgekomen, die hedendaags wordt gebruikt. (15) Beide formules zijn te vinden in tabel 1 en 2.
Tabel 1 - De originele Harris en Benedict-formule uit 1919 (5)
Mannen 66,4730 + (13,7516 x G*) + (5,0033 x H**) – (6,7550 x L***)
Vrouwen 655,0955 + (9,5634 x G*) + (1,8496 x H**) – (4,6756 x L***)
* lichaamsgewicht in kg **lichaamslengte in cm ***leeftijd in jaren
Tabel 2 - De herziene Harris en Benedict- formule van Roza en Shizgal uit 1984 (16)
Mannen 88,362 + (13,397 x G*) + (4,799 x H**) – (5,677 x L***)
Vrouwen 447,593 + (9,247 x G*) + (3,098 x H**) – (4,33 x L***) * lichaamsgewicht in kg **lichaamslengte in cm ***leeftijd in jaren
10
2.2.2 DE FAO/WHO/UNU-FORMULE
De FAO/WHO/UNU-formule (tabel 3) is in 1985 opgesteld naar aanleiding van een samenwerking tussen de World Health Organization (WHO), Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) en de United Nations University (UNU). (17)
Tabel 3 - FAO/WHO/UNU-formule (5)
Mannen 18-30 jaar 15,4 x gewicht (kg) – 27 x lengte (m) + 717 30 - 60 jaar 11,3 x gewicht (kg) – 16 x lengte (m) + 901 >60 jaar 8,8 x gewicht (kg) + 1128 x lengte (m) – 1071 Vrouwen 18-30 jaar 13,3 x gewicht (kg) + 334 x lengte (m) + 35
30 - 60 jaar 8,7 x gewicht (kg) – 25 x lengte (m) + 865 >60 jaar 9,2 x gewicht (kg) + 637 x lengte (m) – 302
2.3 Indirecte calorimetrie
Een indirecte calorimetriemeting wordt uitgevoerd met de ventilated hood. Dit is een methode waarbij de patiënt ongeveer 30 minuten op de rug ligt met een ventilatiekap over het hoofd. Een luchtstroom wordt door de kap geleid, terwijl de patiënt rustig door ademt. Door middel van een meting van de ingeademde zuurstof- en de uitgeademde koolstofdioxideconcentraties wordt het rustmetabolisme gemeten. Dit gebeurt met behulp van de ingebouwde formule van Weir*. In deze formule worden de zuurstof- en koolstofdioxideconcentraties ingevuld om een nauwkeurige uitslag van het
rustmetabolisme te verkrijgen. (18)
De volgende maatregelen zijn van belang bij metingen met de indirecte calorimetriemeter: • De patiënt mag niet gerookt hebben in de voorafgaande 2 uur,
• De patiënt moet nuchter zijn,
• De patiënt moet zijn mobiele telefoon uitschakelen,
• De patiënt moet 10 minuten voor de start van de meting gaan liggen op het onderzoeksbed, • De patiënt moet op de rug liggen met de armen langs het lichaam,
• De patiënt mag niet in slaap vallen tijdens de meting,
• Er mag niet met de patiënt gesproken worden tijdens de meting,
• Gebruik van cafeïne, nicotine, alcohol en medicatie moet nagevraagd worden. (19)
11
3. MATERIAAL EN METHODEN
In dit hoofdstuk worden de verschillende onderzoeksmethoden benoemd, is een verduidelijking van de doelgroep beschreven en staat vermeld hoe de gegevens zijn verzameld en geanalyseerd.
3.1 Onderzoeksopzet
Om de onderzoeksvraag te beantwoorden werd gebruikgemaakt van een combinatie van kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksmethoden. De kwalitatieve onderzoeksmethoden bestonden uit een literatuuronderzoek en een enquête. Het kwantitatieve onderzoek omvatte het verzamelen van meetgegevens. In onderstaand figuur 1 wordt per deelvraag de onderzoeksmethode weergegeven.
3.2 Literatuuronderzoek
Zoals beschreven in de inleiding zijn meerdere richtlijnen en aanbevelingen opgesteld betreffende de meest accurate formule om de energiebehoefte te berekenen en zo de beste schatting van het
rustmetabolisme te maken. Vanwege de tegenstrijdige resultaten werd allereerst gestart met een literatuuronderzoek. Dit literatuuronderzoek gaf inzicht in de onderzoeken die reeds zijn uitgevoerd met betrekking tot de onderzoeksvraag en welke resultaten hieruit voortkwamen. De deelvragen die met behulp van het literatuuronderzoek werden beantwoord luidden; Wat is in de literatuur bekend over het rustmetabolisme van oncologische patiënten? Hoe wordt het rustmetabolisme het meest optimaal gemeten? Wat is in de literatuur bekend over de formules om het rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten?
De resultaten van de onderzoeken werden beoordeeld om een eenduidig antwoord op deze deelvragen te vinden. Daarnaast werd de keuze van de in het kwantitatieve onderzoek te includeren formules gebaseerd op dit literatuuronderzoek
Onderzoeksvraag Welke formule is het meest geschikt voor het berekenen van de energiebehoefte van
oncologische patiënten?
Wat is in de literatuur bekend over het rustmetabolisme van oncologische patiënten en
het inschatten en meten
hiervan? Kwalitatief onderzoek Literatuuronderzoek
Welke formule(s) worden door diëtisten in de praktijk
gebruikt om het rustmetabolisme van oncologische patiënten in te
schatten en wat is de onderbouwing hiervan?
Kwalitatief onderzoek Enquête
Welke formule komt het beste overeen met het rustmetabolisme gemeten met de ventilated hood om de energiebehoefte van oncologische patiënten in te
schatten?
Kwantitatief onderzoek Metingen
12
3.2.1 DATABASES
Tussen 19 maart 2018 en 16 april 2018 werden Pubmed en Science Direct geraadpleegd om wetenschappelijke literatuur te verzamelen.
3.2.2 ZOEKTERMEN
Zoektermen die zijn gebruikt om geschikte literatuur te vinden zijn 'resting energy expenditure', 'resting metabolic rate', 'predicted energy requirements', ‘predictive equations’, 'malnutrition', 'indirect calorimetry', 'ventilated hood' en 'cancer' in alle mogelijke combinaties. Wanneer de titel van een studie minimaal twee van deze zoektermen bevatte werd dit artikel meegenomen in het
literatuuronderzoek om verder beoordeeld te worden. In tabel 4 zijn de gebruikte zoektermen weergegeven.
Tabel 4 – Engelse zoektermen Engelse zoektermen
Resting energy expenditure AND cancer/malnutrition/predictive equations Resting metabolic rate AND cancer/malnutrition/predictive equations Predicted energy requirements AND cancer/malnutrition
Indirect calorimetry AND cancer/malnutrition/predictive equations Ventilated hood AND cancer/malnutrition/predictive equations
3.2.3 CRITERIA
Om het aantal zoekresultaten te beperken en de kwaliteit van de artikelen te waarborgen werd gedurende het verzamelen van literatuur gebruikgemaakt van criteria. De opgestelde criteria is te vinden in tabel 5.
Tabel 5 – Inclusie- en exclusiecriteria literatuuronderzoek
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Nederlandstalige of Engelstalige artikelen Free full tekst niet beschikbaar Artikel gepubliceerd in of na het jaar 2000 Onderzoek is gebaseerd op dieren Impact factor van ≥1.5
Valt onder A1-, A2- of B-classificatie*
*Level of Evidence-classificatie
In bijlage I is figuur 2 te vinden met hierin het aantal hits van de verschillende zoektermen per inclusie- en exclusiecriteria. Uit de 6.152 hits is een selectie gemaakt op basis van titel, samenvatting, impact factor en level of Evidence-classificatie. Van deze 6.152 artikelen waren een groot aantal dubbele artikelen. Daarnaast is gebruikgemaakt van de sneeuwbalmethode; wetenschappelijke artikelen werden gezocht in de referentielijsten van andere artikelen.
In bijlage II is een literatuuroverzicht te vinden van alle geïncludeerde onderzoeken.
3.3 Enquête
Met behulp van een online enquête werd de vierde deelvraag beantwoord; welke formule(s) worden momenteel door diëtisten in de praktijk gebruikt om het rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten en wat is de onderbouwing hiervan?
De online enquête werd gemaakt met behulp van Thesis Tools Pro en kon via een toegestuurde link in een email ingevuld worden. Bij aanvang van de enquête werd verduidelijkt dat de vragen enkel van toepassing zijn op volwassen oncologische patiënten. Vervolgens werden zowel open als gesloten vragen gesteld. Afsluitend werd de tevredenheid over het gebruik van de huidige formule
geïnventariseerd met behulp van een schaalvraag. De volledige enquête is terug te vinden in bijlage III.
13
3.3.1 DOELGROEP
De deelnemers van de online enquête waren diëtisten die werkzaam zijn met oncologische patiënten en eveneens lid zijn van de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO). De enquête werd via de mail naar de diëtisten opgestuurd met hierbij een begeleidende tekst over het omgaan met
vertrouwelijke gegevens.
3.3.2 DATAVERWERKING
De uitkomsten van de online enquête werden omgezet in een datamatrix in Microsoft Excel 2016. Vervolgens werd procentueel berekend hoe vaak een bepaald antwoord was gekozen en hoe dit zich uitte per formule.
3.4 Metingen
Tot slot werd het kwantitatieve, retrospectieve onderzoek gestart om met behulp van metingen tot een advies te komen over de meest nauwkeurige formule om de energiebehoefte van oncologische patiënten in te schatten. Het rustmetabolisme van de deelnemers werd door de diëtist gemeten met behulp van indirect calorimetrie. De ventilated hood waarmee dit gemeten werd was beschikbaar in het meetlab van de diëtisten in het Antoni van Leeuwenhoek. Naar aanleiding van het
literatuuronderzoek werden drie verschillende formules geïncludeerd. De uitslagen van de formules werden vervolgens met behulp van SPSS-versie 24 vergeleken met de uitslag van de ventilated hood.
3.4.1 DOELGROEP
De doelgroep van de metingen waren oncologische patiënten die vielen binnen een leeftijdscategorie van 18 jaar of ouder. De data werd retrospectief verzameld. Reeds bestaande (meet)gegevens van patiënten werden geïncludeerd in dit onderzoek. De patiënten werden op indicatie door de diëtist gemeten, ongeacht het type tumor.
Exclusiecriteria voor de meting met de ventilated hood waren patiënten met constante
zuurstoftoediening via een masker of neusbril, patiënten die hyperventileerden, niet instrueerbaar waren of niet stil konden liggen gedurende de meting. (18)
3.4.2 ANTROPOMETRIE EN INDIRECTE CALORIMETRIE
Om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de patiënten karakteristieken werden verschillende gegevens door de diëtist in het dossier verzameld. Deze gegevens werden geanonimiseerd aangeleverd in een Excel bestand. De gegevens bestonden uit diagnose, antropometrie, leeftijd, geslacht en het rustmetabolisme.
Allereerst werd de lengte en het gewicht van de patiënt meegenomen in het onderzoek. Het gewicht werd door de diëtist gewogen op een grondweegschaal en de lengte werd gemeten met behulp van een meetlint dat aan de muur was bevestigd. Vervolgens werd ook de leeftijd van de patiënt gebruikt. Deze gegevens waren onmisbaar, omdat deze nodig waren om de uitslagen van de formules te berekenen. Tevens gaven deze meetgegevens inzicht in de BMI van de patiënten.
De Body Mass Index (BMI) geeft inzicht in de verhouding van het gewicht tot de lengte van een persoon. Het is een manier om overgewicht en obesitas te definiëren, maar ook om ondergewicht te signaleren. De BMI van een persoon wordt berekend middels de volgende formule:
gewicht (kg)/(lengte(m) x lengte(m)).
Indirecte calorimetrie werd uitgevoerd met behulp van de ventilated hood, waarbij het
rustmetabolisme wordt berekend met behulp van de ingebouwde formule van Weir. Meer informatie over deze meting is te vinden in hoofdstuk 2. De uitslag van de meting, het rustmetabolisme uitgedrukt in kilocalorieën, werd ook genoteerd in het dossier en in hetzelfde Excelbestand aangeleverd.
14
3.4.3 FORMULES
Met behulp van de antropometrische gegevens werd voor iedere patiënt het rustmetabolisme ingeschat middels drie formules. De geïncludeerde formules waren de Harris en Benedict 1919, de Harris en Benedict 1948 en de FAO/WHO/UNU-formule. Deze formules zijn gekozen, gezien de uitkomsten van het literatuuronderzoek.
De gegevens die nodig waren om de formules in te vullen waren het gewicht, de lengte, de leeftijd en het geslacht van de patiënt. De uitkomsten van de formules werden vergeleken met het gemeten rustmetabolisme.
3.4.4 KWALITEIT
De kwaliteit van de te verzamelen gegevens werd gewaarborgd door criteria voor de metingen op te stellen. De criteria werd opgesteld met behulp van Standard Operating Procedures (SOP’s) van het Nutritional Assessment Platform. Dit zorgde ervoor dat alle metingen op dezelfde manier werden uitgevoerd. (20) Deze criteria zijn terug te vinden in hoofdstuk 2.3.
3.4.5 STATISTIEK
Alle meetgegevens werden verzameld in een datamatrix in Microsoft Excel 2016. Op het moment dat alle gegevens waren verzameld kon het bestand worden omgezet in een SPSS-document om de data statistisch te analyseren. SPSS-versie 24 is een statistisch computerprogramma waarin de significantie van de resultaten getoetst kon worden met de one sample T-toets. Het significantieniveau tussen alle formules en de indirecte calorimetriemeting werd getoetst. Een schatting van de formule werd als juist beschouwd wanneer deze maximaal 10% boven of onder het gemeten rustmetabolisme lag.
Tot slot werd per formule werd het gemiddelde aantal over- of onderschatte calorieën van het exacte rustmetabolisme berekend.
3.5 Ethische verantwoording
Om de enquête met de diëtisten te mogen afnemen was geen onderzoeksvoorstel aan de medisch ethische commissie noodzakelijk, omdat het interview geen betrekking had op patiëntgegevens. Vragen werden immers enkel gesteld over de werkwijze van de diëtist. Van onze praktijkbegeleider hebben wij toestemming gehad om de enquête af te nemen en de geënquêteerden werden geïnformeerd omtrent het gebruik van de gegevens. Daarentegen was voor het uitvoeren van het kwantitatieve onderzoek wel een voorstel aan de medisch ethische commissie noodzakelijk. Er was sprake van een niet WMO-plichtig onderzoek, omdat het gaat om retrospectief onderzoek waar de onderzoekers gebruikmaakten van meetgegevens die reeds in het dossier van de patiënten verzameld was. Er was geen contact tussen de onderzoeker en de patiënt en gegevens waren niet herleidbaar. De benodigde gegevens werden anoniem aangeleverd in een datamatrix in Excel en er was geen toegang mogelijk tot het medisch dossier van de geïncludeerde patiënten. Voor dit voorstel is goedkeuring ontvangen.
15
4. RESULTATEN
4.1 Literatuuronderzoek
In totaal werden 25 wetenschappelijke artikelen geïncludeerd in dit literatuuronderzoek, waarvan één artikel bij twee deelvragen is gebruikt. De publicatiedata van de artikelen varieerden van 2001 tot en met 2018. Van het totaal aantal artikelen waren tweeëntwintig observationele onderzoeken en drie meta-analyses. Van de observationele onderzoeken waren zeven een patiënt-controle onderzoek. Daarnaast werd informatie verkregen uit twee boeken om de tweede deelvraag te beantwoorden. In figuur 3 zijn het aantal gebruikte artikelen per deelvraag weergegeven, met eveneens een verduidelijking van de onderzoeksgroepen.
4.1.1 WAT IS IN DE LITERATUUR BEKEND OVER HET RUSTMETABOLISME
VAN ONCOLOGISCHE PATIËNTEN?
4.1.1.1 Meta analyses
Om te onderzoeken hoe het rustmetabolisme van oncologische patiënten verandert, hebben Nguyen et al, 2016, Friesen et al, 2015 en Jouinot et al, 2018 een meta-analyse uitgevoerd. Alle drie de analyses concludeerden dat er sprake was van een verhoogd rustmetabolisme bij oncologische patiënten. Hieruit bleek dat er bij maximaal 70% van de oncologische patiënten sprake was van
hypermetabolisme, afhankelijk van het type tumor en het stadium hiervan (Jouinot et al, 2018). Eén tumor zou 190 tot 470 kcal/dag verbruiken (Friesen et al, 2015). Het rustmetabolisme van
oncologische patiënten was 8-9% hoger in vergelijking met gezonde mensen. Het gemiddelde verschil in REE/FFM tussen oncologische patiënten en een gezonde controlegroep was 2,3 kcal/kg
lichaamsgewicht/dag. (Nguyen et al, 2016). Daarentegen kan zich ook een hypometabolisme voordoen bij oncologische patiënten. Dit was bij maximaal 30% van de patiënten het geval. De oorzaken van het ontstaan van hypermetabolisme of hypometabolisme waren tot dusver onduidelijk. Dit waren enkel hypotheses. Een hypothese van het ontstaan van hypermetabolisme zouden de ontstekingsreacties als gevolg van de tumor in het lichaam kunnen zijn. Over hypometabolisme wordt beschreven dat dit kan ontstaan als gevolg van een verandering in de lichaamssamenstelling en mogelijk gewichtsverlies (Jouinot et al, 2018). (21, 22, 23)
Figuur 3 - Overzicht van het aantal geïncludeerde artikelen en onderzoekdeelnemers
Wat is er in de literatuur bekend over het rustmetabolisme van oncologische patiënten en het inschatten en meten
hiervan? (n=25)
Wat is in de literatuur bekend over het rustmetabolisme van oncologische
patiënten? (n=17)
Oncologische patiënten (n=17)
Hoe kan het rustmetabolisme het meest optimaal gemeten worden?
(n=1)
Gezonde deelnemers (n=1)
Wat is in de literatuur bekend over de formules om het rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten?
(n=8)
Algemene patiënten (n=2)
16
4.1.1.2 Observationele studies oncologie
Reeves et al hebben in 2006 een patiënt-controle onderzoek opgezet rondom dit onderwerp. Aan dit onderzoek deden 18 oncologische patiënten en 17 gezonde deelnemers mee. Patiënten met tumoren in de hersenen, prostaat en borst werden in dit onderzoek uitgesloten, omdat er weinig literatuur
beschikbaar was die aantoonde dat deze specifieke tumoren invloed zouden hebben op het
rustmetabolisme. Van alle participanten werd het rustmetabolisme gemeten met behulp van indirecte calorimetrie. Dit wees uit dat het rustmetabolisme van oncologische patiënten gemiddeld 10% hoger was in vergelijking met gezonde deelnemers. Echter, dit verschil werd niet significant aangetoond. Cao et al, 2010 voerden een soortgelijk patiënt-controle onderzoek uit met een grotere
onderzoekspopulatie, bestaande uit 714 oncologische patiënten en 642 gezonde deelnemers. De oncologische patiënten waren niet eerder behandeld met chemotherapie en/of radiotherapie. Deze patiënten werden ingedeeld in vijf groepen op basis van tumorlocatie: slokdarm-, darm-, maag-, alvleesklier- en longkanker. Er werd een verhoogd rustmetabolisme gevonden bij patiënten met slokdarm-, maag-, pancreaskanker en NSCLC. Desondanks werd er geen significant verschil gevonden in het rustmetabolisme tussen de vijf verschillende oncologische groepen. Het rustmetabolisme van de oncologische patiënten was verhoogd, maar dit kon niet significant aangetoond worden. Er werden verschillen gevonden in het rustmetabolisme tussen patiënten in verschillende fases van kanker; patiënten met fase IV kanker hadden een significant hoger
rustmetabolisme dan oncologische patiënten in fase I, II en III. Tussen de oncologische patiënten in de eerste drie fasen werd geen significant verschil aangetoond. Tot slot bleek uit dit onderzoek dat patiënten die gewicht verloren hadden een hoger rustmetabolisme hadden dan de patiënten met een stabiel gewicht. De patiënten met een stabiel gewicht hadden alsnog een hoger rustmetabolisme dan de controlegroep. (24, 25)
4.1.1.3 Observationele studie slokdarm-, maag-, darm- en rectumkanker
Ook in het onderzoek van Alves et al, 2015 werd geen significant verschil gevonden tussen hetrustmetabolisme van de patiëntengroep (n=20) en de controlegroep (n=20) (1274,5 kcal en 1447,3 kcal respectievelijk). In dit onderzoek bestond de interventiegroep uit patiënten met slokdarm- (n=2), maag- (n=9), darm- (n=6) en rectumkanker (n=3). Eveneens werd een gezonde deelnemer gekoppeld aan een oncologische patiënt, gebaseerd op geslacht en leeftijd. 40% van de oncologische patiënten waren hypermetabolisch, 50% normometabolisch en 10% hypometabolisch. Echter, dezelfde resultaten werden ook gevonden in de controlegroep. (26)
4.1.1.4 Observationele studies longkanker
Scott et al, 2001 en Takemura et al, 2016 hebben eveneens onderzoek gedaan naar dit veranderde rustmetabolisme, specifiek gericht op patiënten met longkanker. In het longitudinale patiënt-controle onderzoek van Scott et al, 2001 werd het onderlinge verband tussen ontstekingsreacties en het rustmetabolisme onderzocht bij 12 mannelijke patiënten met een niet kleincellig longcarcinoom (NSCLC), voor en na gewichtsverlies. Tijdens de start van het onderzoek was het rustmetabolisme van de oncologische patiëntengroep lager dan dat van de controlegroep (1612 kcal en 1854 kcal,
respectievelijk). Bij patiënten die gewicht hadden verloren bleef het rustmetabolisme stabiel of was deze verhoogd. Dit is in contrast met de controlegroep, waar het rustmetabolisme juist daalde bij het afnemen van het gewicht.
In het onderzoek van Takemura et al, 2016 werd bij 28 patiënten met een vergevorderd stadium van longkanker (22 ♂ en 6 ♀) een verhoogd rustmetabolisme gevonden. Dit was zowel in vergelijking met de controlegroep, als met patiënten met een minder gevorderd stadium van longkanker.
Tevens hebben Mohan et al, 2016 in India onderzoek gedaan naar longkanker, zonder controlegroep. Hieraan deden 148 patiënten met NSCLC mee, waarvan 84% mannelijke deelnemers. Het
rustmetabolisme van deze patiënten werd vergeleken met het basaalmetabolisme, om te onderzoeken of het rustmetabolisme verhoogd, verlaagd of gelijk was. Hieruit werd geconcludeerd dat van de 148 patiënten met NSCLC 46,6% hypermetabolisch was, 49,4% een normaal metabolisme had en tot slot 4% hypometabolisch was. (27, 28, 29)
17
4.1.1.5 Observationele studies hoofd-hals kanker
Ook is onderzoek gedaan naar hoofd-hals kanker patiënten, ditmaal door Langius et al, 2012 en Garcia-Peris et al, 2005. In het prospectieve cohort onderzoek van Garcia-Peris et al, 2005 zijn 18 patiënten met hoofd-hals kanker geïncludeerd. Elk van deze patiënten kreeg chemoradiatie. In de studie van Langius et al, 2011 werden 71 patiënten met hoofd-hals kanker geïncludeerd die behandeld werden met enkel radiotherapie. Beide onderzoeken bestudeerden hoe het rustmetabolisme van de patiënten veranderde gedurende de behandelingen. Daarnaast werd het rustmetabolisme van
oncologische patiënten in het onderzoek van Langius et al, 2012 vergeleken met het rustmetabolisme van 40 gezonde deelnemers. Hieruit bleek dat hoofd-hals kankerpatiënten voor de start van
radiotherapie een onveranderd rustmetabolisme hadden (Langius et al, 2012). Tijdens de behandeling van radiotherapie en chemoradiatie daalde het rustmetabolisme (Langius et al, 2012 en Garcia-Peris et al, 2005). Tegen het einde van de behandeling van chemoradiatie steeg het rustmetabolisme wederom (Garcia-Peris et al, 2005). Het dalen van het rustmetabolisme tijdens de behandeling van radiotherapie zou toegeschreven kunnen worden aan het gewichtsverlies dat plaatsvond (Langius et al, 2012). (30, 31)
4.1.1.6 Observationele studies slokdarmkanker
Wu et al, 2013 onderzochten het rustmetabolisme van 56 mannelijke patiënten met nieuw gediagnosticeerde slokdarmkanker, middels indirecte calorimetrie. De deelnemers werden onderverdeeld in twee groepen; deelnemers met een stabiel gewicht (WS) en deelnemers met gewichtsverlies (WL). Uit deze tweejarige studie bleken de patiënten een significant hoger
energieverbruik in rust te hebben in vergelijking met de gezonde controlegroep. Ook dit onderzoek toonde aan dat het rustmetabolisme hoger was bij WL patiënten in vergelijking met WS patiënten. Okomato et al, 2011 onderzochten eveneens mannelijke patiënten met slokdarmkanker (N=8) met een gezonde controlegroep (N=8). In dit onderzoek werd het rustmetabolisme van patiënten met
slokdarmkanker voor en na een slokdarmresectie vergeleken met het rustmetabolisme van gezonde personen. Voor de operatie werd geen significant verschil gevonden tussen beide groepen. Wanneer dit werd aangepast voor gewicht was dit verschil wel significant. Na de operatie was het
rustmetabolisme van de patiënten met een slokdarmresectie significant hoger dan voor de operatie. (32, 33)
4.1.1.7 Observationele studie gewichtsverlies
Het verband tussen gewichtsverlies en het rustmetabolisme van oncologische patiënten werd door Bosaeus et al, 2001 onderzocht. Dit onderzoek is uitgevoerd op 297 oncologische patiënten. Hieruit bleek dat patiënten met gewichtsverlies een hoger rustmetabolisme hadden in vergelijking met
patiënten met een stabiel gewicht. Ditzelfde verschil werd gevonden bij patiënten met ondergewicht in vergelijking met patiënten met een normaal gewicht. In dit onderzoek stond het gewichtsverlies significant in relatie tot een verhoogd rustmetabolisme. (34)
4.1.1.8 Observationele studies chemo- en/of radiotherapie
In het cohort onderzoek van Jouinot et al, 2018 werd het rustmetabolisme van 277 oncologische patiënten die elk binnen 1 maand zouden starten met chemotherapie onderzocht. Hierbij werd het rustmetabolisme vergeleken met de uitkomst van de Harris en Benedict formule, om zo te bepalen of het rustmetabolisme van oncologische patiënten verhoogd, verlaagd of normaal was. Daarnaast werd onderzocht wat het effect hiervan was op de behandeling met chemotherapie. Van de patiënten was 29% normometabolisch, 51% hypermetabolisch en 20% hypometabolisch. Ook bleek dat de patiënten met een afwijkend rustmetabolisme een hoger risico hadden op aan behandeling gerelateerde
complicaties.
In de pilot studie van Viggiani et al, 2017 is het rustmetabolisme tijdens het verloop van
chemotherapie onderzocht bij patiënten met maagdarmkanker (n=8). Hierbij werd voor de start van chemotherapie, tijdens chemotherapie en na afloop van de behandeling (T0, T1 en T2, respectievelijk) het rustmetabolisme gemeten. Hieruit bleek dat voor de start van de behandeling (T0) twee patiënten hypermetabolisch waren en zes patiënten normometabolisch. Er werd geen significant verschil
18 gevonden in rustmetabolisme tussen T0. T1 en T2. Echter, was deze wel wat verlaagd (T0=1306 kcal en T2=1268 kcal), maar dit werd niet significant aangetoond.
Vazeille et al, 2017 toonde aan dat bij 49% van de oncologische patiënten die geïncludeerd waren in het onderzoek sprake was van hypermetabolisme. Bij 21% van de deelnemers was er juist sprake van hypometabolisme. De overige patiënten hadden een onveranderd metabolisme. (35, 36, 37)
In bijlage IV is tabel 6 te vinden met hierin een overzicht van de uitkomsten van de onderzoeken. In deze tabel wordt per onderzoek beschreven of wel of geen significant verschil werd aangetoond tussen het rustmetabolisme van oncologische patiënten en de controlegroep.
4.1.2 HOE WORDT HET RUSTMETABOLISME HET MEEST OPTIMAAL
GEMETEN?
Om een diëtistische behandeling zo goed mogelijk aan te laten sluiten op de patiënt is het cruciaal om de juiste energiebehoefte te berekenen. De energiebehoefte bestaat voor een groot deel uit het
rustmetabolisme (REE). Dit betekent dat om een juiste energiebehoefte te berekenen allereerst het rustmetabolisme verkregen moet worden. Dit rustmetabolisme kan gemeten worden op twee verschillende manieren: directe calorimetrie en indirecte calorimetrie.
4.1.2.1 Directe calorimetrie
In de Medische Fysiologie en Fysiologie van de Voeding staat beschreven dat directe calorimetrie een methode is die wordt beschouwd als de gouden standaard om de REE te berekenen. Het is een
methode waarbij de ruststofwisseling direct wordt bepaald door middel van de afgegeven warmte door het lichaam. Dit gebeurt in een geïsoleerde meetkamer. Directe calorimetrie is dan ook erg
nauwkeurig. Echter, deze methode is moeilijk te realiseren en bovendien duur. Daarnaast is technische kennis een vereiste om de meting goed te laten verlopen. Om deze redenen wordt directe calorimetrie nagenoeg niet meer toegepast. (12, 38)
4.1.2.2 Indirecte calorimetrie
Een methode die regelmatig in de praktijk wordt toegepast is indirecte calorimetrie. In tegenstelling tot de warmteproductie die bij directe calorimetrie gemeten wordt, wordt bij indirecte calorimetrie het zuurstofverbruik gemeten. Dit zuurstofverbruik is eenvoudiger te meten. Indirecte calorimetrie is eveneens minder duur dan directe calorimetrie. Hierdoor wordt indirecte calorimetrie beschreven als een methode die het meest geschikt is in de praktijk.(12, 18) Indirecte calorimetrie kan gemeten worden met de ventilated hood. COSMED, de fabrikant van het apparaat, heeft onderzoek gedaan naar de validiteit en betrouwbaarheid van dit apparaat, genaamd de FitMate. Dit hebben de onderzoekers gerealiseerd door het vergelijken van de FitMate met de Douglas bag. De Douglas bag is, net zoals de FitMate, een methode om de gebruikte zuurstof en uitgestoten koolstofdioxide te meten met behulp van de ventilated hood. De deelnemers van dit onderzoek waren 60 gezonde volwassenen (30 ♂, 30 ♀). Van elke deelnemer werd het rustmetabolisme gemeten met zowel de Douglas bag als de Fitmate. Hieruit is gebleken dat er geen significant verschil is tussen de uitkomst van de Douglas bag en de uitkomst van de Fitmate. De onderzoekers concludeerden daaruit dat de Fitmate een nauwkeurige en reproduceerbare uitkomst van het rustmetabolisme geeft, met een standaardfout van gemiddeld 79,9 kcal/dag. (39) Echter, geen onafhankelijke onderzoeken zijn uitgevoerd om de betrouwbaarheid van de ventilated hood te testen.
4.1.3 WAT IS IN DE LITERATUUR BEKEND OVER FORMULES OM HET
RUSTMETABOLISME VAN ONCOLOGISCHE PATIËNTEN IN TE SCHATTEN?
4.1.3.1 Algemene patiënten
Kruizenga et al, 2016 hebben in het VU Medisch Centrum Amsterdam onderzoek gedaan naar de formule die de beste schatting maakt van het gemeten rustmetabolisme bij patiënten in verschillende
19 gewichtsklassen. Eén nieuwe formule en zeventien reeds bestaande formules werden geïncludeerd. Aan dit onderzoek deden 593 patiënten mee, zowel klinisch als poliklinisch en met verschillende ziektebeelden. Dit onderzoek wees uit dat de FAO/WHO/UNU-formule het beste gebruikt kan worden bij patiënten met een BMI ≤30 kg/m2 en de Harris en Benedict 1919 formule bij een BMI vanaf 30 kg/m2. De Korth formule maakte ook een goede schatting, maar deed dit niet beter dan de
FAO/WHO/UNU-formule en de Harris en Benedict. De nieuw ontwikkelde formule maakte een even goede schatting als de FAO/WHO/UNU-formule en Harris en Benedict, maar had verder geen toegevoegde waarde. Verder scoorden de 25 kcal/kg, 30 kcal/kg, 2000 kcal voor vrouwen, 2500 kcal voor mannen formules en de Bernstein het minst goed. De overige formules maakten een minder goede schatting dan de FAO/WHO/UNU-formule, Harris- en Benedict en Korth formule, maar beter dan de formules met de laagste score. Echter, hierbij werd vermeld dat de best scorende formules maar bij 50% van de patiënten een correcte schatting maakten binnen de range van 10% boven of onder het gemeten rustmetabolisme en daarom het beste gebruik kan worden gemaakt van indirecte calorimetrie om het rustmetabolisme te berekenen.
Eerder werd in Nederland een soortgelijk onderzoek uitgevoerd met inclusie van 18 verschillende formules (Weijs et al, 2008). Hier werd onderscheid gemaakt tussen klinische en poliklinische patiënten met onder andere prikkelbare darmsyndroom, ondergewicht, coeliakie, neurologische ziekten en hoofd-hals kanker. De 30 kcal/kg/dag methode gaf ook in dit onderzoek de grootste schattingsfout. De Mifflin gaf een goede schatting bij de klinische patiënten en patiënten met
ondergewicht en kan dus bij deze patiëntgroepen worden gebruikt. Verder maakten een aantal andere formules ook een goede schatting van het rustmetabolisme, maar geen hiervan was zo consistent als de FAO/WHO/UNU-formule. Dit onderzoek concludeerde dat de FAO/WHO/UNU-formule en de Harris en Benedict (1984) formule de beste schatting gaven en het meest praktisch waren bij zowel klinische- als poliklinische patiënten en patiënten met ondergewicht. (40, 41)
4.1.3.2 Oncologische patiënten
Witvliet-van Nierop et al, 2017 hebben onderzoek gedaan naar het inschatten van het rustmetabolisme met behulp van formules, specifiek gericht op patiënten met pancreaskanker. Hierbij werd het
rustmetabolisme gemeten met de ventilated hood en vervolgens ingeschat met de FAO/WHO/UNU-formule. Beide uitkomsten werden met elkaar vergeleken. Bij patiënten waarbij het gemeten
rustmetabolisme meer dan 10% afweek van het geschatte rustmetabolisme, werd het rustmetabolisme als verhoogd of verlaagd beschouwd. Hieruit bleek dat het gemeten rustmetabolisme significant hoger was dan het rustmetabolisme geschat met de FAO/WHO/UNU-formule. De energiebehoefte die geschat was met de formule was dan ook significant hoger dan de voedingsinname van de patiënt, terwijl dit niet zo was bij de gemeten energiebehoefte. Het gemeten rustmetabolisme was gemiddeld 1829 kcal/dag, terwijl het geschatte rustmetabolisme gemiddeld 1372 kcal/dag was. (42)
In het cross-sectionele onderzoek van Little et al, 2016 is het rustmetabolisme van 20 patiënten met een glioblastoom (9 ♂ en 11 ♀) vergeleken met drie formules: de Harris en Benedict 1919, Mifflin en de 20 kcal/dag formule. Hieruit werd geconcludeerd dat alle drie de formules het rustmetabolisme van deze patiëntengroep significant overschatten. De Harris en Benedict maakte de beste schatting, met een goede schatting bij 65% van de deelnemers. Echter, de formule moest wel aangepast worden voor gewicht, 75% van de deelnemers had overgewicht of was obees. Daarnaast maakte de Mifflin bij 60% van de patiënten een goede schatting, terwijl de 20 kcal/dag-formule dit maar bij 40% van de patiënten deed. (43)
Ook vergeleek het eerder benoemde onderzoek van Reeves et al, 2006 de Harris en Benedict 1984, Schofield, Owen, Mifflin, Cunningham, Wang en 20 kcal/kg/dag methode met het berekende rustmetabolisme van zestien oncologische patiënten. De Harris en Benedict, de Owen, de Mifflin en de 20 kcal/kg methode schatten het rustmetabolisme bij iets meer dan 50% van de oncologische patiënten binnen de acceptabele marge van 10% boven of onder het gemeten rustmetabolisme. De overige formules presteerden minder goed. (23)
20 Pirat et al, 2009 heeft onderzoek gedaan naar het gebruik van verschillende formules bij ernstig zieke oncologische patiënten op de intensive care (n=34). 56% van de deelnemers had overgewicht of waren obees. Geïncludeerde formules waren de Harris en Benedict 1919 en de 20-25 kcal/kg/dag methode. Een schatting werd als correct beschouwd wanneer deze binnen een range van 10% boven of onder het gemeten rustmetabolisme viel. Wanneer de schatting <90% van het rustmetabolisme was, werd deze gedefinieerd als onderschatting en >110% als overschatting. Zowel de 20-25 kcal/kg/dag methode als de Harris en Benedict maakten vaker een over- of onderschatting (>70% van de patiënten) dan een schatting binnen de range. De Harris en Benedict bleek het meest accuraat, maar deze correlatie was bescheiden (r= 0.587). Hoewel de Harris en Benedict gemiddeld een goede schatting maakte van het gemiddeld gemeten rustmetabolisme voor de hele groep, is deze minder goed voor individuele
schattingen. De 20-25 kcal/kg/dag methode (K) en de Harris en Benedict (HB) hadden beide een grote kans op onderschatting (29% HB en 15% K) en overschatting (29% HB en 71% K). Het gemeten rustmetabolisme en de Harris en Benedict waren niet significant verschillend. De Pearson
correlatiecoëfficiënt liet een significante correlatie zien tussen het gemeten rustmetabolisme en de Harris en Benedict 1919. Deze correlatie werd niet gevonden tussen het rustmetabolisme en de 20-25 kcal/kg/dag methode. (44)
Johnson et al, 2008 vergeleek het geschatte rustmetabolisme door middel van de Harris en Benedict 1919 formule met het exact gemeten rustmetabolisme bij long-, darm- en hoofd-hals kankerpatiënten. Aan dit onderzoek deden 36 patiënten mee, onderverdeeld in twee groepen; een groep met
gewichtsverlies (gewichtsverlies van >5% in de afgelopen 6 maanden) en een groep zonder gewichtsverlies (gewichtsverlies van <2% in de afgelopen 6 maanden). Geen van deze deelnemers kreeg radio- en/of chemotherapie. Uit het onderzoek bleek dat de Harris en Benedict formule slecht in overeenstemming was met het gemeten rustmetabolisme, in beide groepen werd het rustmetabolisme onderschat. Bij de patiënten met gewichtsverlies werd het rustmetabolisme in 61% van de gevallen binnen de acceptabele marge geschat. Bij patiënten met een stabiel gewicht was dit 56%. Dit onderzoek beschrijft dat het gebruik van de Harris en Benedict 1919 formule niet geschikt is bij oncologische patiënten in de klinische setting, hierbij werd niet vermeld welke formule wel geschikt zou zijn. (45)
Omdat bij patiënten met hoofd-hals kanker veranderingen plaatsvinden in de lichaamssamenstelling en het rustmetabolisme gerelateerd aan inflammatoire processen onderzocht Souza et al, 2018 het
gemeten en het door de Harris en Benedict 1919 geschatte rustmetabolisme. 140 patiënten werden geïncludeerd in het onderzoek, waarvan grotendeels mannen, deelnemers van 60 jaar en ouder en deelnemers met een gevorderd ziektestadium. Tevens waren de meeste deelnemers ondervoed volgens BMI-criteria, PG-SGA of lage vetvrijemassa waarden. Dit onderzoek toonde aan dat het
energieverbruik niet goed wordt ingeschat met de Harris en Benedict formule. Deze bevindingen zijn niet verrassend, beschrijft Souza et al, omdat recente studies die het gemeten energieverbruik van zieke mensen vergelijkt met diverse formules grote verschillen hiertussen laten zien. Het onderzoek concludeert dat in een grote homogene populatie van patiënten met geavanceerde hoofd-hals tumoren formules zoals Harris en Benedict 1919 onnauwkeurig zijn in vergelijking met indirecte calorimetrie metingen. (46)
21
4.2 Enquête
Tussen 12 april 2018 en 27 april 2018 werd een online enquête afgenomen om te inventariseren welke formule in de praktijk werd gebruikt om de energiebehoefte van oncologische patiënten in te schatten. Negentien diëtisten die werkzaam waren met oncologische patiënten en tevens lid zijn van de Landelijke Diëtisten Werkgroep Oncologie hebben de enquête ingevuld. Hiervan waren vijftien diëtisten werkzaam in een ziekenhuis, drie werkzaam in de eerste lijn en één werkzaam in een medische instelling.
4.2.1 FORMULES IN DE PRAKTIJK
In figuur 4 is een overzicht te vinden van het gebruik van diverse formules in de praktijk. De meeste respondenten (n=9) gaven aan de FAO/WHO/UNU-formule te gebruiken om de energiebehoefte van oncologische patiënten in te schatten. Daarentegen gebruikte 42,1% (n=8) de herziene Harris en Benedict formule uit 1984,
terwijl één deelnemer gebruik maakte van de originele Harris en Benedict formule uit 1919. Tot slot legde één respondent uit dat gebruikgemaakt werd van verschillende formules, afhankelijk van de patiënt en lichaamssamenstelling.
Alle diëtisten in de eerste lijn gebruikten de herziene Harris en Benedict formule uit 1984 (n=3).
4.2.2 WAAROM IS VOOR DEZE FORMULE GEKOZEN
Het grootste gedeelte van de respondenten (42%) gaf aan dat de keuze voor de desbetreffende formule gebaseerd is op onderzoek of andere bronnen (n=8). De bronnen die hierbij genoemd werden, waren Handboek Voeding bij Kanker, Zakboek Diëtetiek en het onderzoek van Kruizenga et al, 2016. Drie van de respondenten gebruikten de FAO/WHO/UNU-formule bij een BMI ≤ 30 kg/m2 en de Harris en Benedict 1984 bij een BMI >30 kg/m2 op basis van het onderzoek van Kruizenga et al. Daarentegen gebruikte één respondent juist de Harris en Benedict 1984 op basis van ditzelfde onderzoek en Zakboek Diëtetiek. Ook noteerden twee respondenten de FAO/WHO/UNU-formule te gebruiken op basis van een onderzoek, maar gaven hierbij niet aan welk onderzoek dit betrof.
Eén respondent gebruikte de Harris en Benedict 1984 formule op basis van Handboek Voeding bij Kanker. Een andere respondent gaf aan de Harris en Benedict 1984 formule te gebruiken en deze vervolgens te vergelijken met de uitkomst van de FAO/WHO/UNU-formule, omdat deze laatste formule door het Zakboek Diëtetiek zou worden aanbevolen.
Zeven diëtisten (37%) beschreven dat de keuze van de formule ziekenhuis breed is afgesproken en dat voor alle patiënten dezelfde formule wordt gebruikt. Drie van deze zeven respondenten gebruikten om deze reden de FAO/WHO/UNU-formule. Vier van de zeven respondenten gebruikten de Harris en Benedict 1984 en noteerden hier bij dat deze het meest gangbaar is, mede omdat deze
voorgeprogrammeerd in het elektronisch dossier staat. Eén respondent gebruikte de Harris en Benedict 1919 formule, zonder verdere toelichting.
Twee respondenten gaven aan de formule te gebruiken die het beste overeenkomt met het gemeten rustmetabolisme. Eén diëtist hiervan gaf aan de Harris en Benedict, de FAO/WHO/UNU-formule of de Schofield formule te gebruiken afhankelijk van de patiënt en de lichaamssamenstelling. De andere diëtist rapporteerde de FAO/WHO/UNU-formule het meest frequent te gebruiken.
Tot slot duidde twee respondenten aan dat het gaat om een schatting en hechtten daarom niet te veel waarde aan de uitkomst. Eén van deze personen gaf aan dat de Harris en Benedict 1984 voor het gevoel de beste schatting geeft, maar deze nog regelmatig te vergelijken met een andere formule,
Gebruikte formules in de praktijk
Harris en Benedict formule (1919) Harris en Benedict formule (1984) FAO/WHO/UNU-formule Schofield formule 25-30 kcal/kg Anders… 42% 48% 5% 5%
22 Figuur 5 - Tevredenheid van de gebruikte formules in de praktijk namelijk de Schofield formule. De andere respondent gebruikte de FAO/WHO/UNU-formule, maar
stelde dit bij aan de hand van evaluaties met de patiënt.
Alle diëtisten (n=19) verklaarden geen aparte formule te gebruiken voor oncologische patiënten. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen oncologische patiënten en algemene patiënten voor de keuze van de formule.
4.2.2 TEVREDENHEID EN ERVARINGEN
Dertien respondenten (68%) gaven aan dat de formule een schatting is. Deze diëtisten beschreven dat de uitkomst een indicatie is en wordt door de diëtisten niet als werkelijkheid gezien. Door middel van evaluaties werd het beleid aangepast en verbeterd. De uitkomst van de formule werd als richtlijn gebruikt.
Over het algemeen waren de beoordelingen goed, wanneer het gaat over de tevredenheid van het gebruik van de formules. 68,4% van de diëtisten (n=13) beoordeelt de gebruikte formule met een 4 uit 5 punten. De overige respondenten (n=6) beoordeelden de formule met 3 uit 5 punten. Geen van de diëtisten is zeer tevreden of zeer ontevreden.
Eén diëtist gaf aan goede ervaringen te hebben met de formule, maar meer waarde te hechten aan eiwitdoelen. Patiënten blijven vaak afvallen als gevolg van anorexie, metabole ontregeling en cachexie en door de focus op de eiwitten wordt ook een groot deel van de energiebehoefte behaald.
Twee respondenten gaven als toelichting dat de Harris en Benedict formule regelmatig een
overschatting geeft, met name bij patiënten met overgewicht. Eén respondent had geen mening over de gebruikte formule.
In figuur 5 zijn de
tevredenheidsuitkomsten per formule te zien. Wanneer de tevredenheid wordt toegespitst op de verschillende formules blijkt dat het gemiddelde cijfer van de FAO/WHO/UNU-formule een 3,8 (n=9) was, tegenover een gemiddelde van 3,6 (n=8) die de Harris en Benedict 1984 formule scoorde. De Harris en Benedict 1919 scoorde een 3 en een combinatie van meerdere formules scoorde een 4. Echter, deze laatste twee uitkomsten waren gebaseerd op elk één respondent.
4.3 Metingen
Tussen maart 2018 en mei 2018 werden 8 poliklinische oncologische patiënten met een gemiddelde leeftijd van 52 jaar geïncludeerd in dit onderzoek. Het merendeel van de
onderzoekdeelnemers waren mannen (n=7). Deelnemers werden ingedeeld in vijf verschillende categorieën op basis van tumorlocatie. In tabel 8 zijn de patiënten karakteristieken weergegeven. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 A an tal resp o n d en ten Tevredenheidsschaal 1= zeer ontevreden 5= zeer tevreden
Tevredenheid
FAO/WHO/UNU Harris en Benedict 1984 Harris en Benedict 191923
4.3.2 ANTROPOMETRIE EN INDIRECTE CALORIMETRIE
Op basis van BMI kon ondergewicht of overgewicht vastgesteld worden. Bij volwassenen tot 65 jaar lag de grens van ondergewicht bij een BMI onder 18,5 kg/m2. Een BMI hoger dan 25 kg/m2 duidde op overgewicht. De gemiddelde BMI van de deelnemers was 21,9 kg/m2, waarvan drie deelnemers ondergewicht hadden en twee deelnemers overgewicht.
Uit de indirecte calorimetriemeting bleek dat de deelnemers een gemiddeld rustmetabolisme (REE) hadden van 1127,13 kcal/dag. Het laagst gemeten REE was 589 kcal/dag en het hoogst gemeten REE was 2009 kcal/dag. Van alle deelnemers werd een spreiding van 10% boven en onder het gemeten REE berekend, zodat een acceptabele spreiding als nieuwe variabele ontstond.
4.3.4 FORMULES
Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat de Harris en Benedict 1919 (HB1919), Harris en Benedict 1984 (HB1984) en de FAO/WHO/UNU-formule (WHO) de beste schattingen maken van het REE. Deze werden geïncludeerd in dit kwantitatieve onderzoek. De geïncludeerde formules maakten een overschatting van gemiddeld 43,5% van het REE gemeten met de ventilated hood. De WHO maakte bij twee deelnemers een schatting binnen de range van 10% boven het gemeten REE. Beide Harris en Benedict formules hebben één keer een schatting binnen deze range gemaakt.
De HB1984 maakte een gemiddelde schatting van 1605,1 kcal/dag, terwijl de WHO een gemiddelde schatting van 1656,8 kcal/dag maakte. De originele HB1919 maakte een iets betere schatting van het REE, namelijk gemiddeld 1591,1 kcal per dag tegenover een gemiddeld REE van 1127,1 kcal. In vergelijking met de acceptabele bovengrens maakte de HB1919, HB1984 en de WHO een
gemiddelde overschatting van 351,27 kcal, 365,23 kcal en 417,01 kcal, respectievelijk. Een overzicht hiervan is te vinden in onderstaande tabel 9.
Van alle drie formules werd een significant verschil gevonden tussen het geschatte REE en de indirecte calorimetrie meting (P=0,00 voor HB1919, HB1984 en WHO).
Bij de deelnemers die op basis van BMI ondergewicht hadden scoorden de HB1919 (n=2) en 1984 (n=1) het beste. Het verschil tussen deze twee formules was gemiddeld 20,1 kcal bij deze deelnemers. Ook bij de deelnemers met overgewicht gaf de HB1919 de meest nauwkeurige uitslag van het
gemeten REE. Daarna volgde de HB1984 met een gemiddelde uitkomst van 17,4 kcal hoger en de WHO met een overschatting van gemiddeld 66,9 kcal bovenop de uitkomst van de HB1919. Bij twee van de drie deelnemers met een normaal gewicht gaf de WHO de beste schatting van het gemeten REE.
Tabel 9 – Resultaten indirecte calorimetriemeting en formules
Energieformule/meting Gemiddeld rustmetabolisme (kcal/dag) Gemiddelde overschatting (kcal/dag) Gemiddelde overschatting vanaf acceptabele bovengrens (10%) (kcal/dag) Indirecte calorimetrie 1127,1 ± 506,2 - - Harris en Benedict 1919 1591,1 ± 284,3 +463,99 +351,27 Harris en Benedict 1984 1605,1 ± 284,1 +477,94 +365,23 FAO/WHO/UNU 1656,8 ± 251,8 +529,72 +417,01
24
5. DISCUSSIE
5.1 Literatuuronderzoek
Uit het kwalitatieve literatuuronderzoek zijn tegenstrijdige resultaten gevonden met betrekking tot het rustmetabolisme van oncologische patiënten. Van de zeventien onderzoeken die gebruikt zijn voor de eerste deelvraag hebben negen onderzoeken een significant verschil aangetoond tussen de patiënt- en de controlegroep, terwijl acht andere onderzoeken dit verschil niet konden vinden. Bij het vinden van een significant verschil gaat dit in de meeste gevallen om een verhoogd rustmetabolisme van de oncologische patiënten, ten opzichte van gezonde deelnemers of algemene patiënten. Eén onderzoek, uitgevoerd op hoofd-hals kankerpatiënten, toont een significant verlaagd rustmetabolisme aan. Dit wordt in het onderzoek toegeschreven aan het gewichtsverlies dat plaatsvond bij de deelnemers. Geconcludeerd kan worden dat een verandering in het rustmetabolisme afhangt van het type tumor en het stadium hiervan. In de literatuur is een verhoogd rustmetabolisme gevonden bij slokdarm-, long-, maag-, en pancreaskanker, in tegenstelling tot darm- en hoofd-hals kanker waar dit verschil niet gevonden werd. Ook blijkt een vergevorderd stadium van kanker een verhoogd rustmetabolisme tot gevolg te hebben. Gewichtsverlies staat significant in relatie tot het rustmetabolisme. Patiënten met gewichtsverlies hadden vaker een verhoogd rustmetabolisme. Daarnaast duidt een afwijkend rustmetabolisme op een hoger risico op aan behandeling gerelateerde complicaties, zoals koorts en infecties.
Het rustmetabolisme van oncologische patiënten kan het beste gemeten worden middels indirecte calorimetrie. Directe calorimetrie in de dagelijkse praktijk blijkt achterhaald vanwege de hoge kosten en de complexiteit ervan.
Om te onderzoeken wat er in de literatuur bekend is over formules om het rustmetabolisme van oncologische patiënten in te schatten zijn in totaal drieëntwintig formules geïncludeerd in het literatuuronderzoek. Bij algemene patiënten komen de Harris en Benedict 1984, Harris en Benedict 1919 en de FAO/WHO/UNU-formule het beste naar voren. Ook bij oncologische patiënten blijkt uit het overzicht in bijlage V dat de Harris en Benedict 1984 en 1919 de beste resultaten hebben. Een relevante aantekening hierbij is dat deze formules ook het meest onderzocht zijn in de gebruikte onderzoeken. De FAO/WHO/UNU-formule is maar één keer onderzocht bij oncologische patiënten, waar deze niet goed scoorde. Eveneens moet er rekening mee gehouden worden dat wanneer een formule als beste benoemd wordt, deze in slechts de helft van de gevallen een schatting binnen de range van 10% boven of onder het gemeten rustmetabolisme maakt.
5.2 Enquête
Zoals verwacht zijn de meest frequent gebruikte formules door diëtisten in de praktijk de Harris en Benedict 1984 en de FAO/WHO/UNU-formule. Deze hypothese is ontstaan naar aanleiding van de aanbevelingen die zijn vastgesteld in de Nederlandse dieetrichtlijnen. De keuze van de diëtisten is grotendeels gebaseerd op Nederlandse vakliteratuur, waaronder Zakboek Diëtetiek, Handboek Voeding bij kanker en het onderzoek van Kruizenga et al, 2016 uitgevoerd op reguliere patiënten. Opvallend is dat geen van de diëtisten een andere formule gebruikt voor het inschatten van de energiebehoefte van oncologische patiënten.
5.3 Metingen
Uit de indirecte calorimetrie metingen die zijn uitgevoerd in het Antoni van Leeuwenhoek kan geconcludeerd worden dat alle geïncludeerde formules een onnauwkeurige schatting maken van het rustmetabolisme van oncologische patiënten, met een overschatting van gemiddeld 43,5%. De FAO/WHO/UNU-formule maakt het meest frequent een schatting binnen deze range. Daarentegen maakt de Harris en Benedict 1919 formule gemiddeld de beste schatting van rustmetabolisme. Echter, deze formule slaagt er maar één keer in een schatting te maken binnen de range van 10% boven of onder het rustmetabolisme gemeten met de ventilated hood. De Harris en Benedict 1919 maakt een
