De invloed van prenataal alcoholgebruik op het executief functioneren bij kinderen Natasha Pineda van ’t Hek
Studentnummer: 10047336 Docent: Titia van Zuijen aantal woorden: 5058
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Aandachtscontrole en inhibitie 9
Cognitieve flexibiliteit, plannen en probleemoplossend denken 15
Conclusie/ discussie 19
Abstract
Dit onderzoek richt zich op de gevolgen van prenataal alcoholgebruik door de moeder op de executieve functies van het kind. In de inleiding worden de begrippen Fetal Alcohol
Syndrome (FAS) dat binnen het Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) valt en executieve functies uitgelegd. Gevolgd door bevindingen uit onderzoek naar de executieve
functieproblemen bij kinderen met zowel FAS als andere problematiek binnen FASD. Hieruit blijkt dat vrijwel alle kinderen binnen FASD executieve functieproblemen ondervinden. Kanttekeningen zijn de criteria voor de diagnose FAS en rekening houden met het verlaagde IQ van deze kinderen en de gevolgen daarvan op het executief functioneren.
De Invloed van Prenataal Alcoholgebruik op het Executief Functioneren bij Kinderen
Sinds de jaren 50 van de vorige eeuw wordt er aandacht besteed aan de effecten van
alcoholgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap (Lemoine, Harousseau, Borleyru, & Menuet, 1968). Voor die tijd werd alcohol per infuus toegediend aan zwangere vrouwen om dreigende vroeggeboorte te voorkomen (Fuchs et al., 1967). Naar de lange termijn effecten op de baby’s van deze behandeling werd echter niet gekeken. Dit omdat de kinderen bij geboorte geen ernstige afwijkingen leken te hebben (Swaab, 1980). De wetenschappelijke interesse voor de prenatale periode was aanvankelijk dan ook beperkt. Het idee heerste dat de prenatale ontwikkeling vast ligt en zich los van invloeden van buitenaf ontwikkelt (Van de Bergh, 1981). Hier kwam verandering in toen rond de jaren 60 bleek dat door maternaal gebruik van het medicijn softenon duizenden kinderen werden geboren met ernstige ledemaatafwijkingen (Cornel, De Walle, Zandwijken, Anthony, & Ten Kate, 2008). Veel landen registreren sindsdien de aangeboren afwijkingen en is inmiddels bekend dat de uitkomst van de zwangerschap weldegelijk wordt beïnvloed door een voortdurende wisselwerking tussen genen en omgeving, die al vanaf de conceptie begint (Van de Bergh, 1981).
Alcoholconsumptie tijdens de zwangerschap kan leiden tot een verhoogde kans op een miskraam of eventuele vroeggeboorte (Armstrong, McDonald, & Sloan, 1992). De alcohol verspreidt zich over het hele lichaam van de moeder (Idanpaan- Heikkila et al., 1972) en kan de embryo of foetus via de placenta bereiken (Chernoff, 1977). De foetus krijgt dan een even hoog alcoholpromillage binnen als de moeder (Van der Wulp, Hoving, De Vries, & Van Daten, 2010). Alcoholinname tijdens de zwangerschap kan leiden tot een breed spectrum aan ontwikkelingsvertragingen en gedragsstoornissen (Harris & Osborn, 1994). Bovendien kunnen kinderen geboren worden met fysieke problemen, zoals groeiachterstand en
Fetal Alcohol Syndrome (FAS). Het syndroom gaat gepaard met een groeiachterstand, afwijkende gezichtskenmerken en neurologische afwijkingen. (Van der Wulp et al., 2010). Het uiteindelijke effect van prenataal alcoholgebruik op deze kinderen is afhankelijk van de mate van het alcoholgebruik, de leeftijd en de gezondheid van de moeder (May et al, 2008). Bovendien zijn deze effecten ook afhankelijk van wanneer de moeder drinkt tijdens de
zwangerschap (Rasmussen, 2006). Het effect wordt schadelijker naarmate de moeder ouder is of als de alcoholconsumptie hoger is. Ook de kwetsbaarheid van het kind speelt mee (Swaab, 2008). Sinds kort wordt ook wel de term Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD)
gehanteerd om de waargenomen anatomische of functionele gevolgen van alcoholgebruik op de kinderen te beschrijven (Harris & Osborn, 1994).
Onder de term FASD (vallen alle afwijkingen bij kinderen die gerelateerd zijn aan prenataal alcoholgebruik. De term FASD wordt in principe niet gebruikt om een klinische diagnose te stellen, maar wordt gebruikt om alle geobserveerde uitkomsten te beschrijven van kinderen die blootgesteld zijn aan alcohol tijdens de zwangerschap (Rasmussen, 2006). Er zijn vijf verschillende types effecten vastgesteld van prenatale blootstelling aan alcohol (Institute of Medicine, 1996). De eerste twee types hiervan zijn FAS. Het eerste type beschrijft FAS met bevestiging van blootstelling aan alcohol door de moeder en het tweede type betreft FAS zonder bevestiging van blootstelling aan alcohol door de moeder. Het derde type is partiële FAS. Dit houdt in dat er is bevestigd dat de moeder alcohol heeft gedronken tijdens de zwangerschap en dat het kind een aantal van de kenmerkende gezichtsafwijkingen, groeiafwijkingen en/ of afwijkingen in het centrale zenuwstelsel vertoont. Verder kan het kind ook complex gedrag of cognitieve afwijkingen vertonen. Het vierde type is Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder (ARND). Dit houdt in dat het kind afwijkingen heeft in het centrale zenuwstelsel en een complex patroon vertoont van gedrag- en cognitieve
moeder tijdens de zwangerschap. Als laatste is het type Fetal Alcohol Effects (FAE) te
onderscheiden. Wederom is bij dit type bekend dat de moeder alcohol heeft gedronken tijdens de zwangerschap. Onder dit type vallen alle alcoholgerelateerde geboorteafwijkingen (Insitute of Medicine, 1996).
De hersenen van een kind ontwikkelen zich tijdens de zwangerschap en in de eerste jaren na de geboorte het snelst (Swaab, 2008).Verslavende middelen die gebruikt worden door de moeder, zoals alcohol, kunnen de hersenontwikkeling van het kind ernstig
beïnvloeden. Dit komt omdat deze middelen inwerken op de aanmaak en verplaatsing van de zenuwcellen van de foetus (Van den Bergh, 2002). Ook kunnen deze stoffen de vorming van celcontacten beïnvloeden en veranderen. Hierdoor kunnen de hersenfuncties van een kind permanent aangetast worden. Deze veranderingen kunnen leiden tot gedragsafwijkingen en cognitieve stoornissen die pas later in het leven tot uiting komen (Van den Bergh, 2002). Goldsmit, Richardson, Cornelis en Day (2004) hebben onderzoek gedaan naar
schoolprestaties onder tienjarige kinderen wiens moeders alcohol (en marihuana) gebruikten tijdens de zwangerschap. Hieruit bleek dat deze kinderen lagere schoolprestaties toonden, met name bij het lezen en spellen. Een ander onderzoek toonde aan dat prenataal alcoholgebruik door de moeder onder andere leidt tot problemen in aandachtscontrole bij kinderen (Williams & Ross, 2007).
Aandachtscontrole is een onderdeel van het executief functioneren (Anderson, 2002). Executieve functies zijn vaardigheden waardoor een persoon zich onafhankelijk en
doelgericht kan gedragen (Lezak, 1995). Verder vallen flexibel denken, inhibitie, vooruit denken en probleemoplossend denken ook onder executieve vaardigheden (Anderson, 2002). Executieve functies is een verzamelnaam voor cognitieve vaardigheden die noodzakelijk zijn voor het reguleren van gedrag om specifieke doeleinden te kunnen realiseren. Deze functies zijn dus van groot belang voor een groot aantal dagelijkse vaardigheden (Smidts, 2004).
Onderzoek heeft aangetoond dat de executieve functies met name worden gereguleerd in de frontaalgebieden van de hersenen (Anderson et al., 2000). Dit werd gevonden in onderzoek met patiënten die als gevolg van hersenbeschadiging in de frontaalgebieden executieve functiestoornissen vertoonden (Elsinger & Damasio, 1985). Dit is later eveneens bevestigd door onderzoek met behulp van fMRI(Carpenter & Reichle, 2000). Beschadiging aan de frontale hersengebieden kan significante problemen in het executief functioneren
veroorzaken. Dit kan zich uiten in een beperkte zelfregulatie, onvermogen om te plannen, impulsiviteit en leerstoornissen (Smidts, 2003).
De executieve functies worden voornamelijk aangestuurd door de frontaalgebieden in de hersenen (Stuss & Knight, 2002). Warner et al. (2006) toonden aan dat de ontwikkeling van de witte stof in frontaalgebieden minder goed is wanneer er tijdens de zwangerschap alcohol is gedronken. De witte stof in de hersenen, bestaat uit myeline die de zenuwbanen omgeeft (Swaab, 2008). Deze zorgt ervoor dat de verbinding en communicatie tussen de neuronen soepel verloopt. Als de verbindingen tussen neuronen worden beïnvloed, kan dit leiden tot subtiele veranderingen in de hersenen die weer kunnen leiden tot functionele stoornissen (Swaab, 2008).
De ontwikkeling van executieve functies is een relatief lang proces. Neuropsychologische studies hebben aangetoond dat de verschillende executieve
vaardigheden worden gekenmerkt door afzonderlijke ontwikkelingstrajecten (Jacques & Zelazo, 2001). Dit wil zeggen dat de verschillende vaardigheden zich in een ander tempo ontwikkelen, waarbij basisvaardigheden zoals gerichte aandacht en inhibitie eerder worden ontwikkeld dan de complexere vaardigheden zoals cognitieve flexibiliteit en
probleemoplossend denken (Smidts, 2004). De ontwikkeling van sommige vaardigheden gaat door tot ver in de adolescentie. (Anderson et al., 2001). Sommige vaardigheden zijn pas rond de 23 jaar volledig ontwikkeld (Crone, 2008).
Het is van belang om de schadelijke effecten van alcoholinname tijdens de
zwangerschap op executieve functies in kaart te brengen. Uit onderzoek van Van der Wulp et al. (2010) is namelijk gebleken dat zwangere vrouwen vaak onwetend zijn en de gevolgen van alcoholinname voor het kind tijdens de zwangerschap onderschatten. Het is van belang hier verandering in te brengen, gezien FAS de enige oorzaak van mentale retardatie met daar bijhorende executieve functieproblemen is die duidelijk te voorkomen is (Rasmussen, 2006). In dit literatuuronderzoek wordt bekeken wat het effect van prenataal alcoholgebruik is op de executieve functies van het kind. Daarbij is de volgende vraag opgesteld:
“Wat is de invloed van prenataal alcoholgebruik op het executief functioneren bij kinderen van 0-15 jaar?”
Deze vraag zal beantwoord worden door middel van twee deelvragen. In het eerste hoofdstuk zullen de basisvaardigheden van het executief functioneren aan bod komen. De vraag luidt als volgt: wat is de invloed van prenataal alcoholgebruik op de basisvaardigheden
aandachtscontrole en inhibitie? Het tweede hoofdstuk zal zich richten op de complexere vaardigheden. Deze vraag luidt: wat is de invloed van prenataal alcoholgebruik op de
complexere vaardigheden cognitieve flexibiliteit en plannen en probleemoplossend denken?
De invloed van prenataal alcoholgebruik op de basisvaardigheden aandachtscontrole en inhibitie
De kindertijd is een belangrijke periode voor het aanleren van verschillende motorische, cognitieve en sociale vaardigheden (Smidts, 2004). Naarmate kinderen ouder worden, zijn zij beter in staat om hun bewegingen te controleren, emoties te reguleren en kunnen zij in
toenemende mate informatie verwerken. De ontwikkeling van deze vaardigheden hangt nauw samen met de ontwikkeling van de executieve functies (Smidts, 2004). Hele jonge kinderen zijn hier nog niet volledig zelf toe in staat. Er zou zelfs gezegd kunnen worden dat de
executieve functies bij hele jonge kinderen worden uitgevoerd door de ouders. Aanvankelijk werd ook gedacht dat de executieve vaardigheden van jonge kinderen niet functioneel zouden zijn (Golden, 1981). Onderzoek van Diamond en Doar (1989) heeft echter uitgewezen dat executieve functies zelfs al bij peuter en kleuters kunnen worden waargenomen. Deze zijn weliswaar van een kwalitatief lager niveau dan oudere kinderen. Espy (1997) heeft eveneens deze resultaten bevestigd. In dat onderzoek werd aangetoond dat bepaalde cognitieve
problemen al waarneembaar zouden zijn voor het zevende levensjaar. Dit betekent dat
processen van executieve functies op die leeftijd al functioneel zijn. Zoals eerder vermeld kan het executief functioneren worden onderverdeeld in verschillende vaardigheden (Anderson, 2002). In dit eerste hoofdstuk zullen de vaardigheden aandachtscontrole en inhibitie worden besproken. Dit zijn als het ware de basisvaardigheden die nodig zijn om de complexere executieve vaardigheden te kunnen ontwikkelen, zoals flexibiliteit, plannen en
probleemoplossend denken. Allereerst zal de normale ontwikkeling van deze vaardigheden worden besproken. Daarna zal de verstoorde ontwikkeling ten gevolge van prenataal alcoholgebruik aan bod komen.
De cognitieve vaardigheden die onder aandachtscontrole vallen zijn het vermogen om selectief de aandacht ergens op te richten en onbelangrijke informatie buiten beschouwing te
laten (Smidts, 2003). Een taak die veel gebruikt wordt om zowel aandacht als inhibitie te meten is de Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (Geurts et al., 2005). Bij de WCST moet de proefpersoon naar aanleiding van vier voorbeeldkaarten, de gegeven kaarten sorteren. De sorteerregels worden gehanteerd aan de hand van aantal, vorm en kleur. De proefleider geeft aan of een sortering juist is. Door middel van deze aanwijzingen moet de proefpersoon achterhalen welke sorteerregel wordt gehanteerd. Tijdens de test wisselt de proefleider
onaangekondigd van sorteerregel en de proefpersoon moet hier zonder instructie achter zien te komen (Berg, 1948; Lezak, Howieson, & Loring, 2004). Uit onderzoek met kinderen en adolescenten is de WCST valide gebleken voor het meten van executieve functies. Ook is gebleken dat deze test geschikt is om aandachtsstoornissen te meten bij kinderen en
adolescenten (Heaton et al., 1993). Uit onderzoek van Oakes, Kannass en Shaddy (2002) is gebleken dat de meeste driejarigen in staat waren om simpele aandachtstaken uit te voeren, hiermee concludeerden zij dat dit onderdeel van executief functioneren al voor het derde levensjaar functioneel is.
Inhibitie is het vermogen om responsen te kunnen onderdrukken (Aron, Robbins, & Poldrack, 2004). Een veelgebruikte taak naast de WCST voor het meten van inhibitie is de Stroop- taak (Schmand, Groenink, & Van den Dungen, 2008). Deze taak richt zich op het meten van verbale inhibitieprocessen. De stroop- taak bestaat uit drie onderdelen. Bij het eerste onderdeel krijgen kinderen de namen van kleuren te zien, gedrukt in zwarte inkt. Zij moeten dan zo snel mogelijk de namen oplezen. In het tweede onderdeel krijgen zij de
kleuren in vakjes te zien. De kinderen moeten dan zo snel mogelijk de kleuren opnoemen. Als laatste krijgen de kinderen weer namen van de kleuren te zien, maar dan in gekleurde inkt. De kleur van de inkt komt niet overeen met de naam van de kleur. Zo staat bijvoorbeeld het woord blauw gedrukt in gele inkt (Schmand, Groenink, & Van den Dungen, 2008). Onderzoek van Welsh, Pennington en Grossier (1991) toonde aan dat de
inhibitieprocessen al voor het eerste levensjaar aanwezig zijn en de ontwikkeling hiervan plaatsvindt tussen het eerste en zesde levensjaar. Onderzoek van Espy et al. (1999; 2001) toonde aan dat het vermogen om natuurlijke impulsen te inhiberen sterk toeneemt tussen het derde en vierde levensjaar. Oudere kinderen kunnen vrijwel op hetzelfde niveau inhiberen als volwassenen. Dit wordt bij oudere kinderen op dezelfde manier gemeten als bij kleuters (Smidts, 2003), door middel van de Stroop- taak (Huizinga, Dolan, & Van der Molen, 2006). Onderzoeken naar executieve vaardigheden bij jonge kinderen zijn voornamelijk gericht op de ontwikkeling van inhibitie en aandacht. Om dit te meten wordt de A- niet B- taak veel gebruikt. Deze taak is door Piaget (1954) ontwikkeld om de algemene cognitieve ontwikkeling, waaronder inhibitie en aandacht, van jonge kinderen in kaart te brengen. Deze taak richt zich met name op het meten van motorische inhibitieprocessen. Bij deze taak zijn er twee identieke verstopplekken. De onderzoeker verstopt een speeltje onder een van deze plekken, waarna de baby het speeltje kan gaan zoeken. Na herhaalde keren het speeltje op plek A te hebben verstopt, wisselt de onderzoeker van verstopplek. Wanneer er een paar seconden wachttijd zit tussen het verstoppen en het mogen zoeken door de baby, maakt een groot deel van de acht tot 10 maanden oude baby’s fouten. De baby’s zoeken dan nog steeds op plek A, terwijl de onderzoeker het speeltje onder verstopplek B heeft gelegd, dit wordt een perservatiefout genoemd (Piaget, 1954; Smith & Thelen, 2003). Onderzoek van Diamond (1985; 1990) heeft aangetoond dat er op deze taak veel vooruitgang wordt geboekt door kinderen tussen de zeven en twaalf maanden oud. Volgens Kopp (1982) krijgen kinderen rond deze leeftijd steeds meer zelfcontrole en leren ze vanaf die periode een aantal fundamentele vaardigheden die uiteindelijk leiden tot het vermogen om het eigen gedrag te kunnen
reguleren. Espy et al. (1999) gebruikte de A- niet- B- taak in onderzoek met kinderen tussen 23 en 66 maanden en vond significante prestatieverschillen tussen verschillende
dat inhibitieprocessen een sterke ontwikkeling lijken te maken tussen het derde en vierde levensjaar. De onderzoekers vonden zelfs een plafondeffect bij deze taak. Kinderen van vijf jaar of ouder presteerden foutloos (Espy et al., 1999)
Zoals al eerder vermeld hebben alle kinderen die binnen FASD vallen
neuropsychologische problemen en kampen zij met zowel structurele als functionele hersenafwijkingen (Streissguth, 1997). Hieronder vallen onder andere problemen met geheugen, aandacht, plannen, cognitieve flexibiliteit, en inhibitie (Stuss & Knight, 2002). Conner en Streissguth (1996) stelden dat deze problemen bij kinderen met FAE net zo ernstig zijn, of zelfs ernstiger dan bij kinderen met FAS. Mattson et al. (1999) vergeleken in hun onderzoek FAS kinderen met FAE kinderen in de leeftijd van acht tot 15 jaar. Zij maakten onder andere gebruik van een stroop taak en vonden in alle kinderen vergelijkbare
neuropsychologische problemen. Onderzoek van Schonfeld et al. (2001) bevestigde deze bevindingen. Zij vergeleken ook FAS kinderen met FAE kinderen tussen de acht en 15 jaar. Hieruit bleek dat er geen verschil werd gevonden tussen deze kinderen. Geconcludeerd kan worden dat alle kinderen die prenataal zijn blootgesteld aan alcohol tekorten hebben in zowel verbale als non- verbale domeinen.
Kodituwakku et al. (1995) vonden in onderzoek met kinderen tussen negen en 18 jaar dat FASD kinderen moeite hebben met de executieve functietests, namelijk de WCST. Vergeleken met een controlegroep van kinderen zonder FASD, hadden zij moeite met aandacht en planning. Dit bevestigde eerder onderzoek van Coles et al. (1997). Zij
onderzochten executieve functies bij zevenjarige kinderen met FASD door middel van de WCST. Hieruit bleek dat kinderen met FASD beduidend lager scoorden op de aandachtstaken dan kinderen die niet waren blootgesteld aan alcohol tijdens de zwangerschap. Carmichael, Olsen en collega’s (1998) vonden vergelijkbare resultaten in hun onderzoek. Zij ondervonden dat kinderen met FAS tekortkomingen lieten zien op zowel de WCST, als op andere
aandachtstaken. Mattson et al. (1999) onderzochten executieve functies bij kinderen met FAS of met FAE, maar zonder fysieke afwijkingen en vergeleek ze met een controlegroep. De controlegroep bestond uit kinderen die niet aan alcohol zijn blootgesteld tijdens de
zwangerschap. De onderzoekers keken onder andere naar de vaardigheid inhibitie met behulp van een Stroop- taak. Beide groepen FASD kinderen vertoonden tekortkomingen op alle (andere) executieve functie taken in vergelijking met de controle groep. Op de Stroop- taak werd een verschil gevonden tussen de FAS en FAE kinderen. Deze stroop- taak bestond echter uit vier onderdelen. Het vierde onderdeel bestond uit set- shifting. Tijdens dit onderdeel moesten de kinderen de kleur van de inkt opnoemen als er een kader om het woord stond. Als er geen kader was moesten de kinderen het woord oplezen. Op dit laatste onderdeel werd verschil gevonden. De FAE kinderen verschilden hierop niet van de controlegroep, maar de FAS kinderen wel. Mattson et al (1999) concludeerden hiermee dat hoewel er op één onderdeel van de stroop taak verschil werd gevonden, ook de executieve functies van FAE kinderen worden aangetast door blootstelling aan alcohol tijdens de zwangerschap. (Mattson et al., 1999). Ander onderzoek van Kodituwakku et al. (2001) toonde ook aan dat zowel kinderen als adolescenten met FASD veel lager scoorden op de WCST en de Children’s Executive Functioning Scale, vergeleken met de kinderen zonder FASD uit de controlegroep. De Children’s Excutive Functioning Scale is een schaal om onder andere sociaal gepast gedrag en inhibitie te meten (Rasmussen, 2006).
Samenvattend kan worden gesteld dat prenataal alcoholgebruik door de moeder weldegelijk van invloed is op de basisvaardigheden van het executief functioneren van kinderen. Zoals hierboven beschreven, wordt de vaardigheid aandachtscontrole voornamelijk gemeten met behulp van de WCST. Coles et al. (1997), Carmichael, Olsen et al. (1998) en Kodituwakku et al. (2001) toonden met behulp van de WCST in onderzoek aan dat FASD kinderen significant lager scoorden op aandachtstaken dan de controlegroep. Om de
vaardigheid inhibitie te meten werd de Stroop- taak gebruikt. Hiermee toonden Mattson et al. (1999) eveneens aan dat FASD kinderen lager scoorden dan de vergeleken controlegroep. In het volgende hoofdstuk zal gekeken worden of alcoholgebruik door de moeder tijdens de zwangerschap ook van invloed is op de complexere taken binnen het executief functioneren, namelijk cognitieve flexibiliteit, plannen en probleemoplossend denken.
De invloed van prenataal alcoholgebruik op de complexere vaardigheden cognitieve flexibiliteit, plannen en probleemoplossend denken
Als een kind opgroeit en ouder wordt, wordt er in toenemende mate beroep gedaan op de executieve functies (Smidts, 2004). Een toename in de executieve vaardigheden blijkt samen te gaan met de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel en andere neuropsychologische capaciteiten, zoals een grotere geheugenopslag, een betere taalvaardigheid en een versnelde informatieverwerking (Anderson, Northam, Hendy, & Wrennal, 2001). Na de ontwikkeling van aandachtscontrole en inhibitie in het vorige hoofdstuk, volgt in dit hoofdstuk de
ontwikkeling van cognitieve flexibiliteit, plannen en probleemoplossend denken. Ook hier zal eerst de normale ontwikkeling van deze vaardigheden worden besproken, waarna de
verstoorde ontwikkeling ten gevolge van prenataal alcoholgebruik aan bod zal komen. Cognitieve flexibiliteit betekent gedrag kunnen veranderen (Barkley & Murphey, 2006). Hiermee wordt het vermogen bedoeld om de aandacht te kunnen wisselen tussen verschillende responsen, te kunnen leren van fouten en alternatieve strategieën te kunnen gebruiken (Anderson, 2002). Jacques en Zelazo (2001) onderzochten cognitieve flexibiliteit bij kleuters met behulp van de ‘Flexible Item Selection Task’. Dit is een sorteertaak waarmee twee vaardigheden worden gemeten. Het vermogen om abstract te redeneren en het vermogen om verschillende concepten te genereren. Hieruit bleek dat kinderen van drie jaar oud moeite hadden met abstract denken, terwijl vier- en vijfjarigen hier geen probleem mee hadden. Vierjarige kinderen bleken nog niet in staat te zijn om verschillende concepten te genereren, terwijl vijfjarigen dat wel al konden. Dit onderzoek concludeert dat de processen binnen het domein van cognitieve flexibiliteit waarschijnlijk op verschillende leeftijden tot ontwikkeling komen (Jacques & Zelazo, 2001). Onderzoek van Jacobs et al. (2001) toonde aan dat de kwaliteit van deze vaardigheid met name toeneemt tussen de zeven en 15 jaar.
probleemoplossend te denken ook rond deze leeftijd (Anderson, Anderson, & Lajoie 1996). In tegenstelling tot inhibitieprocessen die rond het zevende levensjaar zo goed als volledig functioneel zijn (Welsh, Pennington, & grossier, 1991), neemt de ontwikkeling van de functie plannen pas toe rond deze leeftijd. Tussen de zeven en negen jaar en tussen de 11 en 13 jaar vinden er groeispurten plaats in de ontwikkeling van deze vaardigheden (Anderson,
Anderson, & Lajoie, 1996). Een veelgebruikte taak om deze processen te meten is de Tower of London, een versie afgeleid van de oorspronkelijke Tower of Hanoi (Shallice, 1982). Deze test was oorspronkelijk ontwikkeld voor volwassenen, maar bleek ook geschikt voor kinderen (Anderson, Anderson, & Lajoie, 1996). In deze test krijgen kinderen verschillende gekleurde ronde schijven die zij op drie houders moeten plaatsen. De kinderen moeten ervoor zorgen dat de nieuwe opstelling die zij moeten maken overeenkomt met het voorbeeld dat voor hen staat. Hoewel deze vaardigheden zich pas op latere leeftijd volledig ontwikkelen, vond Welsh, Pennington, & Grossier (1991) leeftijdsgerelateerde verbeteringen in prestatie op deze taak bij kinderen tussen de drie en zes jaar. Dit betekent dat deze vaardigheden ook al op jongere leeftijd blijken te ontwikkelen. Espy et al. (2001) bevestigde deze resultaten later ook in zijn onderzoek.
Onderzoekers Delis, Kaplan en Kramer (2001) ontwikkelden de Delis- Kaplan Executive Function System (D-KEFS), een testbatterij om executieve functies te meten bij mensen tussen de 8 en 89 jaar oud. Deze testbatterij meet executieve functies op negen verschillende domeinen, waarvan acht geschikt zijn voor kinderen tussen de 8 en 15 jaar oud. De D-KEFS bestaat onder andere uit een toren test om vooruitplannen te meten en een trail-making test om cognitieve flexibiliteit te meten (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001). De toren test is vergelijkbaar met de hiervoor beschreven Tower of London. De Trail- making test is ontwikkeld om flexibel denken te meten en bestaat uit vijf condities. De participanten krijgen steeds een reeks te zien van letters en nummers en moeten die op vijf verschillende manieren
ordenen. De eerste conditie is visual scanning. De participant moet binnen de reeks alle nummers ‘3’ wegstrepen. De tweede conditie is number sequensing, daarin moet de
participant alle nummers op volgorde ordenen. De derde conditie is letter sequensing en moet daarin alle letters in volgorde ordenen. De vierde conditie is number- letter switching en daarin moet de participant nummers en letters op volgorde ordenen, namelijk 1-A, 2-B, enzovoort. De laatste conditie is motor speed, hierin moeten de kinderen cirkels met elkaar verbinden door middel van een pad te volgen (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001).
Kodituwakku et al. (1995) onderzochten executieve functies bij FAS en FAE kinderen door middel van een tower- test. Hieruit bleek dat deze kinderen beduidend lager scoorden dan de controle groep van normaal ontwikkelende kinderen. Mattson et al. (1999) deden een vergelijkbaar onderzoek en vergeleken de executieve functies van FASD kinderen met een controlegroep van kinderen zonder blootstelling aan prenataal alcoholgebruik in de leeftijd van acht tot 15 jaar. In dit onderzoek gebruikten zij vier onderdelen van de D-KEFS. Hieruit bleek dat de FASD kinderen meer moeite hadden met zowel cognitieve flexibiliteit als
vooruitplannen dan de controlegroep. Rasmussen en Bisanz (2009) maakten in hun onderzoek gebruik van alle acht onderdelen voor kinderen. Zij vergeleken net als Mattson et al. (1999) de executieve functies van FASD kinderen met kinderen zonder FASD. Hieruit bleek dat FASD kinderen moeite hadden met flexibel denken. Zij scoorden significant lager op het onderdeel number- letter switching uit de trail- making test. In tegenstelling tot de resultaten van Mattson et al. (1999) scoorden de kinderen in het onderzoek van Rasmussen en Bisanz (2009) vrij goed op de tower test.
Samenvattend kan worden gesteld dat prenataal alcoholgebruik door de moeder ook van invloed is op de complexere taken binnen het executief functioneren van kinderen. Onder de complexere taken worden cognitieve flexibiliteit, plannen en probleemoplossend denken verstaan. Cognitieve flexibiliteit werd gemeten met behulp van een trail- making test. Mattson
et al. (1999) en Rasmussen en Bisanz (2009) toonden met deze test aan dat FASD kinderen beduidend lager scoorden op cognitieve flexibiliteit dan de controlegroep. Op de tower test, om probleemoplossend denken en plannen te meten, waren verschillende resultaten gevonden. Zo toonden Mattson et al. (1999) aan dat FASD kinderen wel significant lager scoorden dan de controlegroep, maar uit onderzoek van Rasmussen en Bisanz (2009) bleek dit verschil niet significant te zijn. Gekeken naar de vorige studies (Kodituwakku et al., 1995; Mattson et al., 1999) was dit een onverwachte uitkomst.
Een verklaring voor de onverwachte de uitkomst van de tower- test in het onderzoek van Rasmussen en Bisanz (2009), dat tegen verwachting in ging van de resultaten van Kodituwakku et al. (1995) en Mattson et al. (1999), kan zijn dat in die studies (Mattson et al, 1999; Kodituwakku et al., 1995) ruwe data werd vergeleken van FASD kinderen met de controlegroep. Hierdoor is het onduidelijk of deze FASD kinderen ook slechter zouden scoren dan de controle groep als de scores genormeerd naar leeftijd zouden zijn (Rasmussen & Bisanz, 2009).
Conclusie/ discussie
Zoals eerder al naar voren is gekomen, kan alcoholconsumptie door de moeder tijdens de zwangerschap ernstige gevolgen hebben voor de kinderen. Zo is er niet alleen een verhoogde kans op een miskraam of vroeggeboorte (Armstrong, McDonald, & Sloan, 1991), maar kan de alcoholinname ook leiden tot een breed spectrum aan ontwikkelingsvertragingen,
neurologische afwijkingen en gedragsstoornissen (Van der Wulp et al., 2010; Harris & Osborn, 1994). Bovendien kunnen kinderen ook fysieke problemen hiervan ondervinden, zoals gezichtsafwijkingen en groeiachterstand (Whitehead & Lipscomb, 2003). Al deze waargenomen anatomische of functionele gevolgen van prenataal alcoholgebruik vallen onder de term FASD.
In dit onderzoek werd getracht een antwoord te geven op de vraag: “Wat is de invloed van prenataal alcoholgebruik op het executief functioneren bij kinderen van 0-15 jaar?”. Dit is gedaan door middel van twee deelvragen te beantwoorden. Het eerste hoofdstuk had
betrekking op de basisvaardigheden van de executieve functies, namelijk aandachtscontrole en inhibitie. Het tweede hoofdstuk richtte zich op de complexere vaardigheden cognitieve flexibiliteit, plannen en probleemoplossend denken.
Gekeken naar de aangehaalde literatuur kan geconcludeerd worden dat prenataal alcoholgebruik door de moeder weldegelijk van invloed is op alle in dit onderzoek besproken vaardigheden van executieve functies. Allereerst werd gekeken naar de vaardigheid
aandachtscontrole. Onderzoek van Coles et al. (1997), Carmichael, Olsen et al. (1998) en Kodituwakku et al. (2001) toonden met behulp van de WCST aan dat FASD kinderen tussen de negen en 18 jaar significant lager scoorden op aandachtstaken dan de controlegroep. Ten tweede werd er gekeken naar de vaardigheid inhibitie. Hiervoor werd onder andere de Stroop taak gebruikt. Mattson et al. (1999) toonden ook hier aan dat FASD kinderen tussen de acht en 15 jaar lager scoorden dan de vergeleken controlegroep.
In het tweede hoofdstuk werd gekeken naar de complexere vaardigheiden van het executief functioneren. Dit werd gemeten met behulp van de D-KEFS, een testbatterij die geschikt is voor kinderen tussen de acht en de 15 jaar (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001). Allereerst werd er gekeken naar de cognitieve flexibiliteit. Dit werd gemeten met behulp van een trail- making test, onderdeel van de D-KEFS (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001). Mattson et al. (1999) en Rasmussen en Bisanz (2009) toonden hiermee aan dat FASD kinderen
beduidend lager scoorden op cognitieve flexibiliteit dan de controlegroep. Als laatste is er gekeken naar plannen en probleemoplossend denken. Dit werd gedaan door middel van de tower- test, ook onderdeel van de D-KEFS (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001). Kodituwakku et al. (1995) en Mattson et al. (1999) toonden aan dat FASD kinderen tussen de acht en 15 jaar significant lager scoorden dan de controlegroep, maar uit onderzoek van Rasmussen en Bisanz (2009) bleek dit verschil niet significant te zijn. Hoewel dit verschil niet significant bleek te zijn, concluderen Rasmussen en Bisanz (2009) echter wel dat alle kinderen binnen FASD executieve functieproblemen hebben, ongeacht of deze kinderen wel of geen
gezichtsafwijkingen vertonen.
Kortom, er kan gezegd worden dat prenataal alcoholgebruik door de moeder van grote invloed is op het leven van de kinderen (Harris & Osborn, 1994; Whitehead & Lipscomb, 2003). Onderzoeken van Coles et al. (1997), Carmichael en Olsen et al. (1998), Kodituwakku et al. (1995; 2001), Mattson et al. (1999) en Rasmussen en Bisanz (2009) hebben aangetoond dat deze kinderen problemen ondervinden in verschillende domeinen van het executief functioneren. Zoals al eerder werd vernomen, zijn aandacht en inhibitie de basisvaardigheden van het executief functioneren en ontwikkelen zich vroeg al in de kindertijd, rond het derde levensjaar. Deze functies kunnen worden gezien als een cognitief fundament voor de complexere vaardigheden zoals cognitieve flexibiliteit, plannen en vooruitdenken, die zich later ontwikkelen, rond het zevende levensjaar (Smidts, 2004). Als blijkt dat door
alcoholconsumptie van de moeder tijdens de zwangerschap de kinderen problemen ondervinden in de basisfuncties van het executief functioneren, is aannemelijk dat zij daardoor ook problemen zullen ondervinden in de complexere vaardigheden.
Bij dit onderzoek zijn enkele kanttekeningen te plaatsen. Zoals uit bovenstaande literatuur is gebleken, verschillen FAS kinderen niet veel van FAE kinderen wat betreft de executieve functieproblemen. Van alle kinderen die prenataal zijn blootgesteld aan alcohol zijn er maar weinig die daadwerkelijk alle gezichtskenmerken en groei afwijkingen vertonen die noodzakelijk zijn voor de diagnose FAS. Hierdoor kunnen vals negatieve diagnoses ontstaan. Dit houdt in dat er kinderen zijn die ondanks dat ze wel zijn blootgesteld aan alcohol tijdens de zwangerschap, geen FAS gezichtskenmerken vertonen, waardoor zij niet
geïdentificeerd of juist gediagnosticeerd zullen worden (Sampson et al., 2000). Onderzoekers Streissguth en O’Malley (2000) merkten dan op dat een diagnose gebaseerd op
gezichtsafwijkingen voor problemen kan zorgen. De typische FAS gelaatskenmerken worden namelijk gevormd in het eerste trimester van de zwangerschap. Hierdoor zouden kinderen die buiten deze periode in de zwangerschap zijn blootgesteld aan alcohol niet in aanmerking kunnen komen voor de diagnose FAS. De hersenen daarentegen zijn tijdens de gehele zwangerschap kwetsbaar voor de effecten van alcohol (Streissguth & O’Malley, 2000). Bovendien stellen Chudley et al., (2005) dat van alle afwijkingen die FASD met zich meebrengt, de gezichtsafwijkingen het minst voorkomen en in vergelijking met de
hersenafwijkingen de minst belangrijke problemen zijn. Verder is ook gebleken dat van de studies die zijn gedaan naar de executieve functieproblemen bij FASD kinderen, er weinig rekening hebben gehouden met het IQ van deze kinderen (Connor et al., 2000). Dit is erg belangrijk aangezien een verlaagd IQ een gevolg is van FASD en IQ een complexe overlap heeft met het executief functioneren.
Literatuur
Anderson, P. (2002). Assessment and development of executive function (EF) during childhood. Child Neuropsychology, 8(2), 71-82. doi: 10.1076/chin.8.2.71.8724
Anderson, P., Anderson, V., & Lajoie, G. (1996). The Tower of London Test : Validation and standardisation for pediatric populations. The Clinical Neuropsychologist, 10, 54-65. Anderson, S. W., Damasio, H., Tranel, D., & Damasio, A. R. (2000). Long-term sequelae of prefrontal cortex damage acquired in early childhood. Developmental
Neuropsychology,18, 281-296. doi:10.1207/S1532694202Anderson
Anderson, V., Anderson, P., Northam, E., Jacobs, R., & Catroppa, C. (2001). Development of executive functions through late childhood and adolescence: an Australian sample. Developmental Neuropsychology, 20, 385-406. doi: 10.1207/S15326942DN2001_5 Armstrong, B. G., McDonald, A. D., & Sloan, M. (1992). Cigarette, alcohol, and coffee consumption and spontaneous abortion. American Journal of Public Health, 82(1), 85-87.
Aron, A. R., Robbins, T. W., & Poldrack, R. A. (2004). Inhibition and the right inferior frontal cortex. Trends in cognitive sciences, 8(4), 170-177.
Barkley, R. A., & Murphy, K. R. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: A clinical workbook , 2, Guilford Press. Verkregen van: www.books.google.nl
Berg, E. A., & Grant, D. A. (1948). The performance of topectomized patients on the University of Wisconsin Card Sorting Test. American Psychologist, 3, 360. Carmichael Olson H, Feldman JJ, Streissguth AP, Sampson PD, Bookstein FL (1998) Neuropsychological deficits in adolescents with fetal alcohol syndrome: Clinical findings. Alcohol Clin Exp Res, 22, 1998 – 2012.
Carpenter, P. A., Just, M. A., & Reichle, E. D. (2000). Working memory and executive function: evidence from neuroimaging. Current Opinion in Neurobiology, 10,
195-199. doi:10.1016/S0959-4388(00)00074-X
Chernoff, G. F. (1977). The Fetal Alcohol Syndrome in mice: an animal model. Teratology, 15, 223-230.
Chudley, A., Conry, J., Cook, J., Loock, C., Rosales, T., & LeBlanc, N. (2005). Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. Canadian Medical Association Journal, 172, S1-S21. doi: 10.1503/cmaj.1040302.
Coles, C. D., Platzman, K. A., Raskind-Hood, C. L., Brown, R. T., Falek, A., Smith, I. E. (1997) A comparison of children affected by prenatal alcohol exposure and attention deficit, hyperactivity disorder. Alcohol Clin Exp Res, 21, 150–161.
Connor, P. D., Sampson, P. D., Bookstein, F. L., Barr, H. M., & Streissguth, A. P. (2000). Direct and indirect effects of prenatal alcohol damage on executive
function. Developmental neuropsychology, 18(3), 331-354. doi: 10.1207/S1532694204Connor
Connor, P. D., Streissguth, A. P. (1996) Effects of prenatal exposure to alcohol across the life span. Alcohol Health Res World, 20, 170–174.
Cornel, M. C., Zandwijken, G. R. J., Anthony, S., & ten Kate, L. P. (2008). De geschiedenis van de registratie en frequentiebewaking van aangeboren afwijkingen in
Nederland. TSG, 86(2), 86-91. doi: 10.1007/BF03082028 Crone, E. (2011). Het puberende brein. Prometheus.
Delis, D. C., Kaplan, E., & Kramer, J. H. (2001). Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS). San Antonio, TX: The Psychological Corporation.
Diamond, A. (1985). Development of the ability to use recall to guide action, as indicated by infants’ performance on AB. Child Development, 56, 868-883.
Diamond, A. (1990). The development and neural bases of memory functions as indexed by AB and delayed response tasks in human infants and infant monkeys. Annals of the
New York Academy of Sciences, 608, 267-317.
Diamond, A. & Doar, B. (1989). The performance of human infants on a measure of frontal cortex function: the delayed response task. Developmental Psychology, 22, 271-294. Eslinger, P. J., & Damasio, A. R. (1985). Severe disturbance of higher cognition after bilateral frontal lobe ablation: patient EVR. Neurology, 35, 1731-1741.
Espy, K. A. (1997). The Shape School: Assessing executive function in preschool children. Developmental Neuropsychology, 13(4), 495-499.
Espy, K. A., Kaufmann, P. M., McDiarmid, M. D. & Glisky, M. L. (1999). Executive functioning in preschool children: Performance on A-not-B and other delayed response format tasks. Brain & Cognition, 41(2), 178-199.
Espy, K. A., Kaufmann, P. M., Glisky, M. L. & McDiarmid, M. D. (2001). New procedures to assess executive functions in preschool children. Clinical Neuropsychologist, 15, 46 - 58. doi: 10.1076/clin.15.1.46.1908
Fuchs, F., Fuchs, A. R., Poblete, V. F., & Risk, A. (1967). Effect of alcohol on threatened premature labor. Am J Obstet Gynecol, 99(5), 627-637.
Geurts, H. M., Verté, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2005). ADHD subtypes: Do they differ in their executive functioning profile? Archives of Clinical Neuropsychology, 20, 457– 477.
Golden, C. J. (1981). The Luria-Nebraska Children’s Battery: theory and formulation. In G. W. Hund & J. E. Obrzut (Eds.), Neuropsychological assessment of the schoolaged child (p. 277-302). New York: Grune & Stratton.
Goldschmidt, L., Richardson, G. A., Cornelius, M. D., & Day, N. L. (2004). Prenatal
marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10.Neurotoxicology and teratology, 26(4), 521-532.
de neuromotorische en cognitieve ontwikkeling van jonge kinderen. Stimulus, 13(4), 283-284. doi: 10.1007/BF03075952
Heaton, R. K., Chelune, G. J., Talley, J. L., Kay, G. G., & Curtiss, G. (1993). Wisconsin card sorting test manual - revised and expanded. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources, Inc.
Huizinga, M., Dolan, C. V., & van der Molen, M. W. (2006). Age-related change in executive function: Developmental trends and a latent variable analysis.
Neuropsychologia, 44(11), 2017-2036. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2006.01.010
Idänpään-Heikkilä, J., Jouppila, P., Akerblom, H. K., Isoaho, R., Kauppila, E., & Koivisto, M. (1972). Elimination and metabolic effects of ethanol in mother, fetus, and newborn infant. American journal of obstetrics and gynecology,112(3), 387-393.
Institute of Medicine (IOM). (1996). Fetal alcohol syndrome: Diagnosis, epidemiology, prevention and treatment (Stratton KR, Howe CJ, Battaglia FC, eds). National Academy Press, Washington, DC.
Jacobs, R., Anderson, V., & Harvey, S. (2001). Concept Generation Test as a measure of conceptual reasoning skills in children: Examination of developmental trends. Clinical Neuropsychological Assessment, 2, 101-117.
Jacques, S., & Zelazo, P. D. (2001). The Flexible Item Selection Task (FIST): A measure of executive function in preschoolers. Developmental Neuropsychology, 20(3), 573-591. doi: 10.1207/S15326942DN2003_2
Kodituwakku, P. W., Handmaker, N. S., Cutler, S. K., Weathersby, E. K., Handmaker, S. D. (1995) Specific impairments in self-regulation in children exposed to alcohol
prenatally. Alcohol Clin Exp Res, 19, 1558 – 1564.
in individuals prenatally exposed to alcohol: an investigation of the relation between set shifting, extinction of responses, and behavior. Neuropsychologia,39,699–708. doi:10.1016/S0028-3932(01)00002-1
Kopp, C. B. (1982). Antecedents of self-regulation: A developmental perspective. Developmental Psychology, 18, 199-214.
Lemoine, P., Harousseau, H., Borteryu, J. P., & Menuet, J. C. (1968). Les enfants de parents alcooliques: Anomilies observees. A proposos de 127 cas (Children of alcoholic parents: Abnormalities observed in 127 cases). Ouest Medicine, 21, 165–175.). Lezak, M. (1995). Neuropsychological assessment (3rd ed.). New York: Oxford University Press.
Lezak, M. D., Howieson, D. B., Loring, D.W., Hannay, H. J., & Fischer, J. S. (2004). Neuropsychological assessment (4th ed.). New York: Oxford University Press. Mattson, S. N., Goodman, A. M., Caine, C., Delis, D. C., & Riley, E. P. (1999). Executive functioning in children with heavy prenatal alcohol exposure. Alcoholism: Clinical and Experimental Research,23, 1808–1815.
May, P. A., Gossage, J. P., Marais, A. S., Hendricks, L. S., Snell, C. L., Tabachnick, B. G., & Viljoen, D. L. (2008). Maternal risk factors for fetal alcohol syndrome and partial fetal alcohol syndrome in South Africa: a third study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 32(5), 738-753. doi: 10.1111/j.1530-0277.2008.00634.x Oakes, L. M., Kannass, K.N., & Shaddy, D. J. (2002). Developmental changes in endogenous control of attention: the role of target familiarity on infants’ distraction latency. Child Development, 73, 1644 - 1655. doi: 10.1111/1467-8624.00496
Piaget, J. (1954). The construction of reality in the child (M. Cook, trans.). New York: Basic Books.
with fetal alcohol spectrum disorder. Child Neuropsychology, 12(6), 453-468. doi:10.1080/09297040600646854
Rasmussen, C., & Bisanz, J. (2009). Executive functioning in children with Fetal Alcohol Spectrum Disorders: profiles and age-related differences. Child Neuropsychology, 15(3), 201-215. doi: 10.1080/09297040802385400
Sampson P, Streissguth AP, Bookstein F, Barr H (2000) On categorizations
in analysis of alcohol teratogenesis. Environ Health Perspect, 108, 421–428. doi:10.1006/nimg.2001.0977
Schmand, B., Groenink, S. C., & Van den Dungen, M. (2008). Letterfluency: psychometrische eigenschappen en Nederlandse normen. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie, 39(2), 64 - 74. doi: 10.1007/BF03078128
Schonfeld, A. M., Mattson, S. N., Lang, A. R., Delis, D. C., & Riley, E. P. (2001). Verbal and nonverbal fluency in children with heavy prenatal alcohol exposure.Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 62(2), 239. doi: 10.1080/09297040600611338
Shallice, T. (1982). Specific impairments of planning. In D.E. Broadbent & L. Weiskrantz (Eds.), The neuropsychology of cognitive function (pp. 199-209). London: RoyalSociety.
Smidts, D. (2003). Executieve functies van geboorte tot adolescentie: een
literatuuroverzicht. Neuropraxis, 7(5), 113-119. doi: 10.1007/BF03099824 Smidts, D. (2004). De ontwikkeling van executieve functies bij kleuters. PSYCHOLOOG AMSTERDAM, 39(3), 123-127. Vergregen van: www.tijdschriftdepsycholoog.nl Smith, L. B., & Thelen, E. (2003). Development as a dynamic system. Trends in cognitive sciences, 7(8), 343-348. doi:10.1016/S1364-6613(03)00156-6
H. Brookes Publishing Co., Baltimore, MD.
Streissguth AP, O’Malley K (2000) Neuropsychiatric implications and long-term consequences of fetal alcohol spectrum disorders. Semin Clin Neuropsychiatry, 5, 177190. doi: 10.1053/scnp.2000.6729
Stuss, D. T., & Knight, R. T. (2002). Principles of frontal lobe function. New York:
Oxford University Press. Ottawa, Ontario: Aboriginal Healing Foundation. Vergreken van: www.books.google.nl
Swaab, D. F. (1980). Neuropeptides and brain development-a working hypothesis. A Multidisciplinary Approach to Brain Development, 181-196.
Swaab, H. (2008). Klinische ontwikkelingsneuropsychologie, handboek klinische ontwikkelingspsychologie,, pp 65-84. doi 10.1007/978-90-313-6589-0_2 Van den Bergh, B. (1981). Factoren die de prenatale ontwikkeling beïnvloeden.
Literatuurstudie aangaande factoren die het prenataal intra-uterien milieu bepalen en die te beschouwen zijn als prenatale determinanten van het postnataal gedrag. Niet
gepubliceerde licentiaatsverhandeling, Katholieke Universiteit Leuven. Leuven:
auteur.
Van den Bergh, B. R. (2002). Het belang van de prenatale levensfase voor de ontwikkeling van psychopathologie. Kind en adolescent, 23(2), 61-70. doi: 10.1007/BF03060839 Van der Wulp, N., Hoving, C., de Vries, H., & van Daten, W. (2010). Alcohol en
zwangerschap. Tijdschrift voor Verloskundigen, 35(5), 22.
Warner, T. D., Behnke, M., Eyler, F. D., Padgett, K., Leonard, C., How, W., Carvan, C.W., Schmalfuss, I. M., & Blackband, S. J. (2006). Diffusion tensor imaging of frontal white matter and executive functioning in cocaine-exposed children. Pediatrics, 118.
developmental study of executive function: A window on prefrontal function in children. Developmental Neuropsychology,7(2), 131 - 149.
doi: 10.1080/87565649109540483
Whitehead, N., & Lipscomb, L. (2003). Patterns of alcohol use before and during pregnancy and the risk of small-for-gestational-age birth. American journal of epidemiology, 158(7), 654-662. doi: 10.1093/aje/kwg201
Williams, J. H., & Ross, L. (2007). Consequences of prenatal toxin exposure for mental health in children and adolescents. European child & adolescent psychiatry, 16(4), 243-253. doi: 10.1007/s00787-006-0596-6
