Eetproblemen bij jonge kinderen: multi-methodisch onderzoek naar de interactie tussen opvoeding en temperament

EETPROBLEMEN BIJ JONGE KINDEREN

MULTI-METHODISCH ONDERZOEK NAAR DE INTERACTIE

TUSSEN OPVOEDING EN TEMPERAMENT

Aantal woorden: 19064

Wynants Astrid

Promotor(en): Prof. Dr. Lien Goossens

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de Klinische Psychologie Academiejaar: 2019 – 2020

Dankwoord

De ontwikkeling van jonge kinderen heeft mij altijd al geïnteresseerd. Vandaar ook mijn keuze voor de opleiding Klinische Psychologie. Het onderwerp van deze masterproef was mijn eerste keuze en sprak me onmiddellijk aan omwille van de leeftijdscategorie en het thema. Mijn kennis over eetproblemen bij jonge kinderen was vrij beperkt, maar dankzij deze masterproef heb ik mijn kennis hierover kunnen uitbreiden.

Na vijf jaar studente aan de Universiteit van Gent te zijn, is deze masterproef bij uitstek hetgeen waar ik mijn meeste tijd in heb gestoken en waarmee ik mijn opleiding kan afronden. Eerst en vooral zou ik graag mijn promotor Prof. Dr. Lien Goossens willen bedanken. Zonder haar was het schrijven en uitwerken van deze masterproef niet mogelijk geweest. Ze gaf regelmatig uitgebreide feedback en was steeds bereikbaar voor verdere ondersteuning. Hierdoor was ze de perfecte gids tijdens het opstarten, schrijven en beëindigen van deze masterproef.

Daarnaast ben ik mijn ouders en broers ook heel dankbaar voor de steun en het vertrouwen in mij gedurende mijn hele opleiding en tijdens het schrijven van deze masterproef. Zij hebben me steeds geholpen door regelmatig deze masterproef na te lezen.

Corona Verklaring Vooraf

Door de coronamaatregelen werden er in deze masterproef een aantal wijzigingen aangebracht die een invloed hebben op de methode en het resultatendeel. De oorspronkelijke steekproefverzameling bestond naast participanten uit de algemene populatie ook gedeeltelijk uit participanten die werden aangemeld in het Universitair Ziekenhuis van Gent, het Jan Palfijn Ziekenhuis en het Centrum voor Kind & Adolescent van de Universiteit van Gent. Bij elk aangemeld kind met eetproblemen, ging naast de verschillende vragenlijsten ook een recent klinisch interview bij de ouder, namelijk de PARDI, worden afgenomen. Dit onderzoek werd door de crisissituatie stopgezet waardoor in deze masterproef het onderzoek wordt toegespitst op de participanten uit de algemene populatie, bij wie een beperkter interview afgenomen werd en bij wie ook gebruik wordt gemaakt van verschillende andere valide meetinstrumenten die de eetproblemen bij jonge kinderen in kaart brengen. Deze preambule werd in overleg tussen de student en de promotor opgesteld en door beide goedgekeurd.

Abstract

Inleiding. Onderzoek naar welke factoren een rol spelen bij de verklaring voor eetproblemen bij jonge kinderen is beperkt. Via verschillende methoden wordt in deze masterproef gekeken naar het voorkomen van eetproblemen en de associatie met de gezinssituatie. Vervolgens wordt gekeken naar de rol van voedingsstrategieën, temperament en de interactie tussen deze twee als verklaring voor verschillende eetproblemen. Methode. Iedere ouder (N = 133; met kinderen tussen 3 en 8 jaar) in deze steekproef vulde een vragenlijstbundel in en er werd een interview afgenomen omtrent gezinsinformatie en criteria van de Avoidance Restrictive Food Intake Disorder (ARFID). De voedingsstrategieën werden in kaart gebracht aan de hand van de CFQ (Child Feeding Questionnaire), temperament via de BIS/BAS (Behaviour Inhibition Scale/Behaviour Activation Scale) en de CEBQ (Children’s Eating Behaviour Questionnaire) gaf de eetproblemen bij kinderen weer. Resultaten. Er wordt bevestigd dat de verschillende voedingsstrategieën geassocieerd zijn met het eetgedrag van het kind. Verschillen in geslacht of gezinssituatie werden niet gevonden. Voornamelijk de strategie ‘Druk om te eten’ speelt een significante rol als verklaring voor eetproblemen. Verder zien we ook verbanden tussen de controlerende strategie ‘Restrictie’ en ‘Voedselkieskeurigheid’ en ‘Emotioneel ondereten’. Met betrekking tot de meer ondersteunende strategieën is ‘Modeling’ geassocieerd aan meer ‘Plezier in eten’ en minder ‘Voedselkieskeurigheid’. Terwijl ‘Monitoring’ negatief geassocieerd is met ‘Voedselkieskeurigheid’ en ‘Zorgen over het gewicht van het kind’ gelinkt is aan meer ‘Emotioneel ondereten’. Wat betreft de rol van temperament, is angstgevoeligheid (BIS) geassocieerd met meer ‘Voedselkieskeurigheid’, ‘Emotioneel ondereten’ en ‘Plezier in eten’. Reactiviteit (BAS) zorgt voor een toename in ‘Emotioneel ondereten’. Ten slotte worden meerdere interactie-effecten tussen opvoeding en temperament bevestigd in deze studie. De controlerende opvoedingsstrategieën in interactie met een moeilijk temperament blijkt geassocieerd met eetproblemen. Discussie. Huidig onderzoek gaf aan dat gezinssituatie geen rol speelt bij de verklaring van eetproblemen, maar verder longitudinaal onderzoek kan deze effecten op lange termijn onderzoeken. De resultaten in deze studie geven aanleiding voor het belang van goede screenings- en diagnostische instrumenten waardoor vroege diagnostiek en interventie mogelijk zijn zodat de nefaste medische en psychosociale gevolgen van eetproblemen bij kinderen ingeperkt kunnen worden.

Inhoud

Probleemstelling ... 1

Inleiding ... 3

Normale eetontwikkeling ... 3

Eetproblemen bij kleuters en lagere school kinderen ... 5

definiëring en soorten eetproblemen ... 5

subklinische eetproblemen ... 5

klinische eetproblemen ... 6

prevalentie ... 7

subklinische eetproblemen ... 7

klinische eetproblemen ... 8

Etiologie van eetproblemen ... 9

evidentie voor de rol van ouderfactoren ... 9

opvoedingsstijlen en voedingsstrategieën ... 9

gezinssituatie ... 12

evidentie voor de rol van temperament ... 12

conceptualisering temperament ... 12

rol van temperament in het ontwikkelen van eetproblemen ... 13

rol ouder-kindinteractie aan de hand van het goodness of fit model ... 14

definiëring ouder-kindinteractie ... 14

interactie tussen opvoeding en temperament bij eetproblemen ... 14

gevolgen ... 17

medische/fysieke gevolgen ... 17

psychosociale gevolgen ... 17

Besluit ... 19

Tekorten eerder onderzoek ... 20

Onderzoeksvragen ... 21 onderzoeksvraag één ... 21 onderzoeksvraag twee ... 22 onderzoeksvraag drie ... 23 Methode ... 25 Participanten ... 25

Procedure ... 25

Meetinstrumenten ... 26

interview rond eetontwikkeling ... 26

Children’s Eating Behaviour Questionnaire (CEBQ) ... 26

Behavioural Inhibition Scale/Behaviour Activation Scale (BIS/BAS) ... 27

The Child Feeding Questionnaire (CFQ) ... 28

proeven van onbekende producten door de ouder ... 28

Statistische analyses ... 30 Resultaten ... 32 Descriptieve analyse ... 32 Onderzoeksvraag één ... 33 Onderzoeksvraag twee ... 37 voedselkieskeurigheid ... 37 verzadigingsresponsiviteit ... 37 plezier in eten ... 37 emotioneel ondereten ... 38 traagheid in eten ... 38 Onderzoeksvraag drie ... 40 voedselkieskeurigheid ... 40 verzadigingsresponsiviteit ... 44 plezier in eten ... 45 emotioneel ondereten ... 48 traagheid in eten ... 52 Discussie ... 53 Bespreking resultaten ... 53 Sterktes ... 59 Limitaties ... 60

Implicaties voor toekomstig onderzoek ... 61

Implicaties voor de praktijk ... 62

Conclusie ... 63

Referenties ... 64

Probleemstelling

Eten wordt gezien als een belangrijk deel van ons leven en helpt ons groeien. Het is voor ouders een soort aangeboren gevoel om hun kind te voeden. Via het voeden van kinderen, uiten ouders hun zorg over het kind. Wanneer er veranderingen ontstaan in kinderen hun eetpatroon, merken we dat ouders zich snel zorgen maken (Singhatey & Goodman, 2020). Uit onderzoek blijkt dat 20% van de ouders een eetprobleem ervaren bij hun kinderen. Algemeen kunnen er twee specifieke vormen van zogenaamde

voedselvermijdende eetproblemen onderscheiden worden, namelijk selectief en restrictief

eten. Restrictief eten en liever drinken dan eten blijken de meest voorkomende problemen bij kinderen van twee jaar (Wright, Parkinson, Shipton, & Drewett, 2007). Restrictief eten houdt in dat het kind een gebrekkige interesse heeft in eten of voedsel (APA, 2013). Selectief eten is het blijvend afwijzen van bepaald voedsel (Dovey, Staples, Gibson, & Halford, 2008) en leidt tot een vermindering in voedselinname door een gebrek aan variabiliteit in voedsel (Cardona Cano et al., 2015). Deze kinderen hebben twee keer zoveel kans op ondergewicht (Ekstein, Laniado, & Glick, 2010), een vermindering in groei (Antoniou et al., 2016) of het ontwikkelen van eetstoornissen, zoals anorexia nervosa, in de adolescentie of latere volwassenheid (Goh & Jacob, 2012). Eetproblemen die ontstaan op jonge leeftijd kunnen soms langdurig zijn en generaliseren naar andere gebieden van de ontwikkeling (Bosch & Moens, 2014). Zo is selectief eten ook gelinkt aan psychosociale stoornissen en de ontwikkeling van psychiatrische stoornissen op latere leeftijd (Zucker et al., 2015). Een vaak voorkomende klinische variant van restrictief en selectief eten is de avoidant/restrictive food intake disorder, afgekort ARFID, die gekenmerkt wordt door een gebrekkige interesse in voedsel of het vermijden van voedsel omwille van bepaalde kenmerken. Deze stoornis werd opgenomen in de recentste uitgave van de DSM (APA, 2013).

Eetproblemen ontstaan door een wisselwerking van biologische, psychologische en sociale factoren (cfr. biopsychosociaal model) (Bryant-Waugh, Markham, Kreipe, & Walsh, 2010). Zo speelt de gehanteerde opvoedingsstijl van de ouders een belangrijke rol (Benton, 2004) of de gezinssituatie (Goisis, Özcan, & Van Kerm, 2019), maar ook kindfactoren, zoals temperament zijn gelinkt aan bepaald eetgedrag (Haycraft, Farrow, Meyer, Powell, & Blissett, 2011). Het temperament van het kind beïnvloedt de ouder-kindinteracties en dit leidt tot een bepaalde sfeer tijdens maaltijden (Hafstad, Abebe,

Torgersen, & von Soest, 2013). Het is een gedeelde verantwoordelijkheid; de ouder is verantwoordelijk voor wat het kind eet, en de hoeveelheid wordt bepaald door het kind (Bosch & Moens, 2014). Het voeden ontstaat dus binnen de ouder-kindinteractie. Een verstoring binnen dit systeem leidt tot het risico op eetproblemen bij kinderen en wat verder leidt tot geassocieerde complicaties (Bryant-Waugh et al., 2010). Vandaar het belang van een goede afstemming of ‘fit’ tussen deze twee factoren (cfr. goodness of fit model). In deze masterproef wordt onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van eetproblemen en de interactie tussen opvoeding en temperament van het kind, als verklaring voor verschillende eetproblemen bij jonge kinderen.

Deze masterproef start met een overzicht van de normale eetontwikkeling bij jonge kinderen aan de hand van drie fasen. Vervolgens wordt er gefocust op de soorten eetproblemen, waarbij er een onderscheid wordt gemaakt tussen subklinische en klinische eetproblemen. Er wordt hier vooral de nadruk gelegd op de vermijdende eetproblemen. Verder wordt de etiologie van eetproblemen besproken aan de hand van het biopsychosociaal model van Berlin, Davies, Lobato en Silvermann (2009) en wordt er gekeken welke evidentie er al aanwezig is voor de rol van opvoeding en temperament. Het goodness of fit model (Chess & Thomas, 1977) verduidelijkt het belang van afstemming tussen deze twee factoren. Als volgt worden de medische en psychosociale gevolgen van eetproblemen overlopen. Tot slot worden de tekorten uit eerder onderzoek benoemd en worden de huidige onderzoeksvragen weergegeven waarbij als eerste gepeild wordt naar het voorkomen van eetproblemen bij jonge kinderen en de verschillen naargelang geslacht en gezinssituatie. Ten tweede wordt de rol van de voedingsstrategieën onderzocht en tot slot de interactie tussen opvoeding en temperament.

In het volgende deel, de methode, zal de steekproef, de procedure en de gebruikte meetinstrumenten verder worden toegelicht. Daarna worden de onderzoeksresultaten weergegeven. Ten slotte zal er in de discussie worden stilgestaan bij de gevonden bevindingen van dit onderzoek. Er wordt ingegaan op de sterktes en limitaties van de huidige studie, waarbij ook aandacht wordt geschonken aan suggesties voor verder onderzoek en belangrijke implicaties voor de praktijk.

Inleiding

Deze masterproef focust zich op het eetgedrag van kleuters en lagereschoolkinderen (drie tot acht jaar) en dan voornamelijk de vermijdende eetproblemen. Er wordt gestart met de normale eetontwikkeling van kinderen en welke eetgewoonten standaard aanwezig zijn. Dit wordt gevolgd door de subklinische en klinische eetproblemen die we ondervinden bij jonge kinderen. Ten slotte wordt de etiologie van eetproblemen besproken waarbij deze masterproef focust op de interactie tussen opvoeding en temperament aan de hand van het goodness of fit model.

Normale eetontwikkeling

Bij de geboorte is het kind volledig afhankelijk van de ouders, ook wat voeding betreft (Ross, 2017). De eerste 1000 dagen van een kind, vanaf de bevruchting tot het tweede levensjaar, zijn van groot belang voor de groei van de ontwikkeling. Om deze ontwikkeling goed te kunnen doormaken, heeft een kind een grote hoeveelheid voedingsstoffen nodig (Nutricia, 2020). Voedsel is cruciaal voor groei en ontwikkeling (Bosch & Moens, 2014). Kinderen worden geboren met een voorkeur voor zoete smaken (Beauchamp & Moran, 1982). Deze voorkeur voor zoet ontwikkelt zich verder in de vroege kindertijd en blijft relatief stabiel tot in de kindertijd (Skinner, Carruth, Bounds, & Ziegler, 2002). Voedselvoorkeuren van kinderen beïnvloeden sterk de voedselinname waardoor het belangrijk is te weten hoe deze voorkeuren ontstaan (Scaglioni et al., 2008). De ontwikkeling van voedselvoorkeuren verloopt in 3 fasen (Bosch & Moens, 2014).

In de eerste fase (0-6 maanden) worden baby’s enkel blootgesteld aan melk. Wanneer de baby borstvoeding krijgt, is dit een variatie aan smaken (Bosch & Moens, 2014). Moedermelk bevat zowel antistoffen (Nutricia, 2020) als verschillende voedingsstoffen die een kind nodig heeft om te ontwikkelen, zoals eiwitten, koolhydraten, vetten, vitaminen en mineralen (Kind & Gezin, 2019). Het geven van borstvoeding helpt bovendien voor een goede band tussen moeder en kind (Nutricia, 2020). Bij flesjesvoeding is het vooral een monotone smaakervaring (Bosch & Moens, 2014). Uit onderzoek van Mennella, Forestell, Morgan en Beauchamp (2001) werd aangetoond dat smaakvoorkeuren al tijdens de zwangerschap aan het kind worden doorgegeven via het vruchtwater. Gedurende de zwangerschap neemt het kind bepaalde voedingsstoffen op uit het bloed die afkomstig zijn van de voeding van de moeder (Nutricia, 2020). Het kind

blootstellen aan een variatie van voedsel is een beschermende factor op langere termijn, vooral tijdens de overgang naar vaste voeding. In deze tweede helft van het eerste levensjaar moet het kind nieuwe smaken (Bosch & Moens, 2014), texturen en temperaturen leren accepteren. Deze eerste nieuwe ervaringen zijn de basis voor eetgewoontes op latere leeftijd (Nutricia, 2020).

Tussen 18 maanden en 24 maanden vindt de tweede periode van de eetontwikkeling plaats (Bosch & Moens, 2014). De gezonde eetgewoonten van kinderen zoals dagelijks groenten en fruit eten en veel water drinken nemen af op tweejarige leeftijd. Deze periode is een gevoelige periode voor de smaakontwikkeling (Harris, 2008). In deze fase ontstaat neofobie; angstig zijn voor en afwijzen van onbekend voedsel. Dit verklaart waarom kinderen op deze leeftijd weinig lusten (Bosch & Moens, 2014). Neofobie bereikt een hoogtepunt rond het tweede levensjaar en ontwikkelt zich bij alle kinderen maar niet bij iedereen in dezelfde mate. Ouders hebben een belangrijke rol in het helpen overwinnen van deze angst (Rigal, Chabanet, Issanchou, & Monnery-Patris, 2012). Alhoewel dit typisch is in het normale verloop van de eetontwikkeling zorgt het toch voor problemen in de ontwikkeling naar een gevarieerd en gezond eetpatroon. Een voorbeeld hiervan is selectief eten (‘picky eating’). Neofobie en picky eating zijn duidelijk te onderscheiden van elkaar. Neofobie gaat over de angst en het afwijzen van voedsel op basis van smaak en/of geur, na voldoende blootstelling kan deze angst overwonnen worden. Wanneer kinderen het voedsel blijven afwijzen, evolueert men naar picky eating. De rol van omgeving is hierin belangrijk (Bosch & Moens, 2014).

In de laatste fase, vanaf 24 maanden, ontwikkelen de voedselvoorkeuren zich verder in relatie tot de sociale context die zich steeds verder uitbreidt (gezin, leeftijdsgenoten, school, …). De voedselvoorkeuren en het eetpatroon van het kind worden vanaf nu beïnvloed door eerdere voedselervaringen (Bosch & Moens, 2014). Het kind gaat het gedrag van de ouders imiteren en stemt zijn of haar gedrag af op de reacties van de zorgfiguur (Piaget, 1946, 1962). Smaakvoorkeuren blijven zich ontwikkelen gedurende de hele levensloop. Onze smaakontwikkeling wordt voor een groot deel beïnvloed door de omgeving en de leerprocessen (Jeannin & Vandeputte, 2014a).

In het voorgaande deel werd een overzicht gegeven van de normale eetontwikkeling bij jonge kinderen. De ontwikkeling van voedselvoorkeuren wordt

opgesplitst in drie fasen. Rond de leeftijd van twee jaar ontwikkelt zich vaak neofobie. Deze fase wordt gekenmerkt als de gevoelige periode van de smaakontwikkeling. Neofobie komt typisch voor in de normale eetontwikkeling maar kan toch leiden tot bepaalde problemen in de verdere eetontwikkeling, zeker wanneer dit blijft persisteren en zich ontwikkelt tot selectief eten. Verzorgers spelen hierin een belangrijke rol. In wat volgt wordt uitgebreider ingegaan op deze eetproblemen bij kleuters en lagereschoolkinderen.

Eetproblemen bij kleuters en lagereschoolkinderen

definiëring en soorten eetproblemen. Eetproblemen bij kinderen worden gedefinieerd als een verstoorde orale inname die niet leeftijdsadequaat is en geassocieerd is met medische en/of psychosociale dysfuncties. Deze kunnen geclassificeerd worden in acuut (< 3 maanden) en chronisch (> 3 maanden). Onder verstoorde inname verstaan we het onvermogen om voldoende voedsel en vloeistoffen te consumeren (Goday et al., 2019). De overgang van borstvoeding naar flesjesvoeding naar (half)vaste voeding is vaak moeilijk en kan het risico op eetproblemen vergroten (Bosch & Moens, 2014). Eetproblemen komen zowel bij normaal ontwikkelende kinderen voor als bij kinderen met medische aandoeningen, handicaps of ontwikkelingsstoornissen (Goh & Jacob, 2012). Deze masterproef focust voornamelijk op vermijdende eetproblemen. In wat volgt zullen eerst de subklinische eetproblemen worden toegelicht, gevolgd door de klinische eetproblemen.

subklinische eetproblemen. Dovey en anderen (2008) beschrijven selectief eten

(‘picky/fussy eating’) als het consumeren van een beperkte variëteit aan voedsel en het afwijzen van een substantiële hoeveelheid voedselsoorten. Andere definities van selectief eten focussen vooral op het vermijden van groenten, bepaalde sterke voedselvoorkeuren en voedselbereidingen en een onaangepaste inname van hoeveelheid voedsel. Er is geen algemene definitie hiervoor maar het wordt voornamelijk beschreven als het vermijden of verminderen van bepaalde voedselsoorten (Dovey et al., 2008). Het is een veel voorkomend gedrag in de vroege kindertijd en in de meeste gevallen verdwijnt het vanzelf of verdwijnt het met behulp van een minimale interventie (Taylor, Wernimont, Northstone, & Emmett, 2015).

Restrictief eten houdt in dat men bepaald voedsel gaat weigeren of vermijden. Het kan zich uiten op verschillende manieren; op basis van het uitzicht, de smaak of de textuur. Andere kinderen zullen bijvoorbeeld enkel voedsel in een bepaalde verpakking of van een bepaald merk willen eten (Bryant-Waugh et al., 2010). Wat deze kinderen gemeenschappelijk hebben, is dat de manier waarop ze vermijden te maken heeft met hun sensorisch profiel (Kreipe & Palomaki, 2012). De invloed van restrictief eten op hun voedingsinname heeft te maken met het soort voedsel dat ze vermijden, bijvoorbeeld kinderen die enkel vloeiende voedingswaren eten zullen onderontwikkelde motorische vaardigheden hebben bij het slikken (Bryant-Waugh et al., 2010)

klinische eetproblemen. Onderstaand overzicht van de verschillende klinische

eetproblemen bij kinderen is gebaseerd op de DSM-5, Diagnostic Statistical manual of Mental disorders, opgesteld door de American Psychiatric Association (APA). Deze vijfde editie is een vernieuwde versie van de codering, classificatie en diagnose van psychische stoornissen. De categorie voedings- en eetstoornissen wordt onderverdeeld in volgende stoornissen; Pica, Ruminatiestoornis, Vermijdende/Restrictieve voedselinnamestoornis (ARFID), Anorexia Nervosa, Boulimia Nervosa, Eetbuistoornis, Andere gespecifieerde voedings- of eetstoornis en Ongespecifieerde voedings- of eetstoornis. Pica en ruminatiestoornis zijn recent opnieuw geclassificeerd als voedings- en eetstoornis in de DSM-5 aangezien ze gedurende het hele leven kunnen voorkomen (APA, 2013). In deze masterproef worden pica, ruminatiestoornis en ARFID besproken, aangezien voornamelijk deze drie voorkomen bij jonge kinderen.

Volgens de DSM-5 is het voornaamste kenmerk van pica het persisterend eten van niet voor consumptie bestemde stoffen gedurende de periode van minstens een maand. Dit eetgedrag past niet binnen het ontwikkelingsniveau van de betrokkene. Men kan deze stoornis uitsluiten wanneer het eetgedrag wordt aanvaard als gewoonte in de cultuur of als sociale norm en wanneer het eetgedrag een onderdeel is van een andere psychische stoornis, zoals verstandelijke beperking of somatische aandoening (APA, 2013).

Ruminatiestoornis wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk terugvloeien van voeding uit de maag gedurende een periode van minstens een maand. Dit voedsel kan opnieuw worden gekauwd, ingeslikt of uitgespuugd. Het herhaald terugvloeien van voedsel mag geen gevolg zijn van een samenhangende gastro-intestinale aandoening, somatische aandoening of eetstoornis (anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuistoornis

of ARFID). De symptomen mogen niet aanwezig zijn binnen de context van een andere psychische stoornis (APA, 2013).

ARFID of avoidant/restrictive food intake disorder is een eet- of voedingsstoornis die gekenmerkt wordt door een gebrekkige interesse in eten of voedsel, het vermijden van voedsel omwille van sensorische kenmerken en zorgelijk over de aversieve gevolgen van eten. Deze problemen hebben verschillende uitingsvormen zoals een vertraagde of afwezige ontwikkeling van eetvaardigheden; het weigeren van voeding omwille van de smaak, textuur of andere zintuigelijke factoren; verminderde eetlust of interesse in voedsel en/of voedsel associëren met troost en zelfstimulering. Als gevolg ontstaat er gewichtsverlies, voedingsdeficiëntie, afhankelijkheid aan sondevoeding of voedingssupplementen en een verstoring in het psychosociale functioneren. De diagnose wordt niet gesteld wanneer er sprake is van afwezigheid van beschikbare voedingsmiddelen of een culturele gewoonte, wanneer de eetstoornis een onderdeel is van anorexia nervosa of bulimia nervosa en wanneer de stoornis kan toegeschreven worden aan een andere somatische aandoening of psychische stoornis (APA, 2013).

Zoals eerder vermeld, komen eetproblemen zowel voor bij normaal ontwikkelende kinderen als bij kinderen met een afwijkende ontwikkeling. Een gedrag dat veel voorkomt, wilt daarom niet zeggen dat het niet schadelijk is. Selectief eten is geassocieerd met sociale, emotionele en fysieke problemen (Micali et al., 2011). In het volgende deel wordt dieper ingegaan op het voorkomen van verschillende eetproblemen bij jonge kinderen.

prevalentie.

subklinische eetproblemen. Eetproblemen bij kleuters komen regelmatig voor dat

clinici het vaak beschouwen als normaal in de ontwikkeling. 14% tot 20% van de ouders rapporteren dat hun kind ‘meestal’ of ‘altijd’ selectief eet (Zucker et al., 2015). Ongeveer 25% tot 45% van de normaal ontwikkelde kinderen hebben een eetprobleem terwijl dit bij de vertraagde ontwikkelende kinderen 80% is (Bryant-Waugh et al., 2010). Onder vertraagde ontwikkelde kinderen verstaan we kinderen met medische aandoeningen of een mentale of fysieke handicap. Omwille van de brede definitie van selectief eten, is er een grote reikwijdte van de prevalentie (Taylor et al., 2015). Verschillende studies geven

geen evidentie voor geslachtsverschillen bij eetproblemen (Cardona Cano et al., 2015; Van Tine, McNicholas, Safer, & Agras, 2017).

klinische eetproblemen. Klinische eetproblemen hebben een gemiddelde

prevalentie van 5% tot 25% bij jonge kinderen (Manikam & Perman, 2000). De diagnose ARFID heeft een prevalentie van 14% in een normale populatie en een prevalentie van 1.5% tot 3.2% in een klinische populatie bij kinderen tussen 7 en 17 jaar oud (Nicely, Lane-Loney, Masciulli, Hollenbeak, & Ornstein, 2014, Kurz, van Dyck, Dremmel, Munsch, & Hilbert, 2015). In het onderzoek van Krom et al. (2019) werd een prevalentie van 64% van ARFID gevonden bij kinderen tussen 0 en 10 jaar in een pediatrisch centrum voor eetproblemen. Er is een voorkomen van 62.5% afhankelijkheid van sondevoeding, 10.9% had een voedingstekort en 9.4% had een groeistoornis. Problemen in het psychosociaal functioneren kwam bij 14.1% van de participanten voor. Het voorkomen van pica is moeilijker te achterhalen omwille van de verschillen in definiëring. Vanaf de leeftijd van drie jaar wordt het herhalend voorwerpen in de mond steken geclassificeerd als abnormaal (Blinder & Salama, 2008). In een studie van Hartmann et al. (2018) rapporteerden 12% van de ouders dat hun kind eenmalig gedrag stelde dat kon gekaderd worden binnen pica, bijna 5% rapporteerde dit als terugkerend gedrag. De ruminatiestoornis wordt vaak ondergediagnosticeerd of verward met gastro-oesofageale reflux (Rajindrajith, Devanarayana, & Perera, 2012). Vandaar is de prevalentie hiervan moeilijk te achterhalen (Lewis, Palsson, Whitehead, & van Tilburg, 2016). Murray, Thomas, Hinz, Munsch en Hilbert (2018) vonden een prevalentie van de ruminatiestoornis van 1.7% bij Zwitserse kinderen.

In het volgende deel richt de masterproef zich op de etiologie van eetproblemen bij jonge kinderen. Er wordt gekeken naar de rol van voedingsstrategieën en gezinssituatie als verklaring voor eetproblemen bij jonge kinderen en de rol van temperament. Verder wordt het verband tussen de opvoedingsstrategieën van ouders en het temperament van het kind onderzocht. Aan de hand van het goodness of fit model (Chess & Thomas, 1977) wordt deze interactie verduidelijkt. Vervolgens worden de medische en psychosociale gevolgen weergegeven.

Etiologie van eetproblemen

Verstoord voedings- en eetgedrag met een gelijkaardige klinische presentatie kunnen een verschillende oorzaak hebben (Bryant-Waugh et al., 2010). De zorgfiguren en de cultuur spelen hierin een belangrijke rol (Jeannin & Vandeputte, 2014a). Het eetgedrag van kinderen ontstaat door een combinatie van biologische, zoals genen en temperament, en psychosociale factoren, zoals de voedingsstijl van de ouders (Russell & Russell, 2018). Het biopsychosociaalmodel van Berlin, Davies, Lobato, & Silverman (2009) kan gebruikt worden om deze etiologie te duiden. Dit model heeft als uitgangspunt dat het ontstaan, het voortbestaan en het herstel van een probleem beïnvloed wordt door zowel biologische, sociale als psychologische factoren. De medische achtergrond van het kind, het temperament en de ontwikkeling draagt bij tot een verstoord gedrag in voeding, dit in combinatie met omgevingsfactoren en factoren gerelateerd aan verzorgers (Bryant-Waugh et al., 2010). Hoewel volgens het biopsychosociaalmodel wordt aangetoond dat factoren op verschillende niveaus een rol spelen als verklaring van eetproblemen, zal hieronder enkel worden ingegaan op de huidige evidentie met betrekking tot de rol van (op)voedingsfactoren en temperament omdat dit de focus is van deze masterproef.

evidentie voor de rol van ouderfactoren.

opvoedingsstijlen en voedingsstrategieën. Ouders kunnen bepaalde opvoedingsstijlen hanteren tijdens het voeden van hun kind. De ouderlijke stijl beïnvloedt de emotionele context waarin ouders en kind interageren (Shloim, Edelson, Martin, & Hetherington, 2015). Deze worden vaak gekenmerkt door twee dimensies, namelijk: ‘demandingness/controle’ en ‘responsiviteit’ (warmte en de noden van het kind). Maccoby (1983) onderscheidt vier soorten opvoedingsstijlen. Deze stijlen kunnen alle vier gesitueerd worden op een tweedimensionale as (figuur 1). De autoritaire opvoedingsstijl bevat een hoge mate van controle en weinig responsiviteit tegenover het kind, bij de democratische opvoedingsstijl ervaart het kind veel responsiviteit en veel controle, de permissief-onverschillige opvoedingsstijl wordt gekenmerkt door weinig responsiviteit en weinig controle, en de permissief-toegeeflijke opvoeding bestaat uit veel responsiviteit en weinig controle. De democratische opvoedingsstijl, ook wel authoritatieve opvoedingsstijl genoemd, wordt geassocieerd met de meest positieve

uitkomsten met betrekking tot het kind, zoals een positieve voedingsomgeving (Maccoby & Martin, 1983).

Figuur 1: Opvoedingsstijlen op de tweedimensionale as

Voedingsstrategieën kunnen geplaatst worden onder de opvoedingsstijlen van ouders. Ze worden specifiek gebruikt gedurende de maaltijden en kunnen daarom op dezelfde tweedimensionale as geplaatst worden (Ventura & Birch, 2008). Bij de democratische opvoedingsstijl zullen ouders hun kind aanmoedigen om te eten maar ook bepaalde regels stellen op een sensitieve manier. Vaak voorkomende voedingsstrategieën zijn monitoring, modeling en ouderlijke verantwoordelijkheid. Hoge mate van modeling,

monitoring (Hubbs-Tait, Kennedy, Page, Topham, & Harrist, 2008) en ouderlijke verantwoordelijkheid (Birch et al., 2001) toont een authoritatieve opvoedingsstijl aan.

Monitoring betekent de mate van waakzaamheid van de ouders tegenover het eetgedrag van het kind. Modeling is de manier waarop ouders invloed hebben op de voedselinname van hun kind via imitatie (Hubbs-Tait et al., 2008). Ouderlijke verantwoordelijkheid geeft de mate aan van hoe verantwoordelijk ouders zich voelen over het eetgedrag van hun kind (Spruijt-Metz, Li, Cohen, Birch, & Goran, 2006). Onder de controlerende opvoedingsstijl kan druk om te eten, restrictie (McPhie, Skouteris, Daniels, & Jansen, 2014) en zorgen

over het gewicht van het kind geplaatst worden. Druk om te eten is de ouderlijke druk op

het kind om bepaalde voedingstoffen te eten. Ouders kunnen ook grenzen leggen op wat het kind eet, dit wordt omschreven als restrictie (Birch et al., 2001). Zorgen over het gewicht van het kind betreft de bezorgdheid van de ouders over het over- of ondergewicht van hun kind (Spruijt-Metz et al., 2006).

Ouders onderschatten vaak hun rol in het lekker vinden van nieuwe smaken en onderschatten de capaciteit van de kinderen om nieuwe voeding te proeven (Moens, Goossens, Verbeken, Vandeweghe, & Braet, 2018). Er bestaat een duidelijke link tussen de opvoedingsstijlen van de ouders en het eetgedrag van jonge kinderen. Ouders die de democratische/authoritatieve opvoedingsstijl hanteren en dus veel gebruik maken van monitoring en modeling (Hubbs-Tait et al., 2008), stimuleren zelfcontrole bij kinderen en dit leidt tot gezond eetgedrag en voldoende fysieke activiteiten (Larsen, Sleddens, Vink, Fisher, & Kremers, 2018; Sokol, Qin, & Poti, 2017). Het onderzoek van Rhee, Lumeng, Appugliese, Kaciroti en Bradley (2006) geeft hiervoor als verklaring dat die warme en responsieve opvoeding de regulering van eetgedrag bij kinderen bevorderd door te kijken naar de ontwikkelingsmogelijkheden van het jonge kind. Daartegenover, ouders met beperkte responsiviteit gaan regels omtrent eten hanteren, zoals bijvoorbeeld het kind verplichten tot het leegeten van zijn bord. Dit beperkt het jonge kind tot het ontwikkelen van zelfcontrole over eten en kan een rol spelen bij de verklaring voor eetproblemen.

De keuze die ouders maken over hun opvoedingsstijl, en dan vooral tijdens de maaltijden, beïnvloedt de keuze van de voedingsstrategieën (Larsen et al., 2015). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat verschillende van de hierboven beschreven voedingsstrategieën een invloed hebben op het eetgedrag van het kind (Sutin & Terracciano, 2018). Zo speelt modeling een belangrijke rol in het ontwikkelen van eetpatronen (Palfreyman, Haycraft, & Meyer, 2014) en veroorzaken de controlerende voedingsstrategieën meer problemen in het eetgedrag van het kind (Farrow & Blissett, 2008). Druk om te eten, restrictie, monitoring, zorgen over het gewicht van het kind en ouderlijke verantwoordelijkheid beïnvloeden het gewicht van het kind (Spruijt-Metz et al., 2006). De studie van Boots, Tiggeman en Corsini (2018) geeft aan dat restrictieve voedingsstrategieën gelinkt zijn aan een grotere voedselinname bij kinderen, ongeacht het hebben van een hongergevoel (Boots, Tiggeman, Corsini, & Mattiske, 2015; Farrow & Blissett, 2008), net zoals monitoring en zorgen over het gewicht van het kind (Spruijt-Metz et al., 2006). Druk zetten tijdens het eten leidt tot minder inname van voedsel en speelt een rol in het ontstaan van selectief eetgedrag (Berge et al., 2020; Farrow & Blissett, 2008; Jansen et al., 2017). Langs de andere kant zorgt druk om te eten ook voor grotere innames van (zoete) tussendoortjes (Sleddens et al., 2014). De voedingsstrategieën modeling en monitoring zijn positief gecorreleerd met gezond

eetgedrag bij het kind (Galloway, Fiorito, Francis, & Birch, 2006; Hubbs-Tait et al., 2008). Het kind zal meer plezier beleven tijdens het eten, zal minder snel emotioneel eten (Jansen et al., 2012) en minder selectief eetgedrag vertonen (Palfreyman et al., 2014). Uit een onderzoek van Casey en Rozin (1989) blijkt dat men het eten van kinderen kan bevorderen wanneer ouders aangeven dat ze het voedsel lekker vinden (modeling) en hen betrekken bij de bereiding van het voedsel. Er is dus een duidelijk verband tussen het blootstellen aan voedsel op vroege leeftijd en het accepteren van voedsel (Cooke, 2007). Onderzoek toont nog geen significante link tussen ouderlijke verantwoordelijkheid en eetgedrag (Ek et al., 2016).

gezinssituatie. Een ouderfactor waarbij in deze masterproef nog op gefocust

wordt, is de gezinssituatie. Men is slechts recent onderzoek beginnen doen naar de rol van deze variabele bij de ontwikkeling van eetproblemen bij jonge kinderen. Gescheiden ouders kunnen op verschillende manieren de voedingsinname van het kind beïnvloeden en dit is afhankelijk van de leeftijd van het kind (Goisis et al., 2019). Daarom is het belangrijk om voldoende informatie over het gezin te verkrijgen wanneer er sprake is van eetproblemen bij het kind (Singhatey & Goodman, 2020). Zoals eerder vermeld is de voedselinname van het kind gelinkt aan de aanwezige bronnen in de omgeving en wordt dit vooral bepaald door de ouders. Voorbeelden van bronnen zijn de mate van ouderlijke aandacht aan de kinderen of de aanwezigheid van gezonde voeding. Bij een scheiding kan die hoeveelheid aan hulpbronnen dalen en beïnvloedt dit de voedselinname van het kind. Gescheiden ouders hebben bijvoorbeeld minder tijd om de eetgewoontes van hun kind in het oog te houden en zijn sneller geneigd om met hun kinderen op restaurant te gaan. Deze veranderingen in eetgewoontes zijn wel pas zichtbaar op langere termijn (Goisis et al., 2019). Langs de andere kant is het verschil in de hoeveelheid aandacht al zichtbaar voor de scheiding omwille van de eventuele conflicten (Bargain, Gonzalez, Keane, & Özcan, 2012). Bij een scheiding komt vaak heel wat stress kijken. De ouderlijke factoren, zoals stress of mentale gezondheidsproblemen, beïnvloeden het eetgedrag van het kind ook (Goday et al., 2019).

evidentie voor de rol van temperament.

conceptualisering temperament. Een belangrijke kindfactor die gelinkt is aan het

verschillende definities over temperament maar over het algemeen wordt de term gedefinieerd als persoonlijke karakteristieken die biologisch bepaald zijn en stabiel zijn over verschillende situaties heen (Schaffer, 2006). Individuele verschillen in temperament kunnen verklaren waarom sommige kinderen eetproblemen ontwikkelen, een betere emotionele relatie hebben met eten, en waarom ouders bepaalde voedingsstrategieën gebruiken (Haycraft et al., 2011). Een bekende theorie rond temperament is de Reinforcement Sensitivity theorie (RST) van Gray (1982). Hij onderscheidde twee emotionele systemen die het gedrag reguleren. Als eerste het ‘Behavioral Inhibition System’ (BIS), wat de angstgevoeligheid en inhibitie van het kind meet. De ‘Behavioral Activation System’ (BAS) meet de impulsiviteit en toenadering van het kind.

rol van temperament bij het ontwikkelen van eetproblemen. Er is een duidelijke

link tussen temperament en eetgedrag van het kind. Individuele verschillen in temperament geven een verklaring waarom bij sommige kinderen een eetprobleem ontwikkelt (Haycraft et al., 2011). Uit de cross-sectionele studie van Haycraft et al. (2011) blijkt de emotionaliteit van het kind gerelateerd te zijn aan selectief eten. Om het temperament te meten werd gebruik gemaakt van de EAS-Temperamentsvragenlijst. Deze vragenlijst meet vier schalen, namelijk ‘Emotionaliteit’, ‘Activiteit’, ‘Sociabiliteit’ en ‘Verlegenheid’. Onderzoek toont aan dat een moeilijk temperament bij kinderen geassocieerd is met eetproblemen, zoals vermijdend eetgedrag. De schaal ‘Emotionaliteit’ was de enigste temperamentstrek die significant gecorreleerd was met eetgedrag bij kinderen. Een emotioneel temperament leidt tot minder plezier tijdens het eten en een grotere kans op selectief eten, trager eten, een hoger verzadigingsgevoel en meer emotioneel overeten of net te weinig eten (Haycraft et al., 2011; Tate, Trofholz, Rudasill, Neumark-Sztainer, & Berge, 2016). De overige temperamentschalen, ‘Activiteit’, ‘Sociabiliteit’ en ‘Verlegenheid’, zijn niet geassocieerd met eetgedrag (Haycraft et al. 2011). Dit verband werd ook bevestigd in onderzoek van Steinsbekk, Bjørklund, Llewellyn en Wichstrøm (2020). Kinderen met een hoge mate van negatief affect ervaren meer negatieve emoties en hebben hierdoor een grotere kans op emotioneel ondereten en vertonen meer selectief eetgedrag, traagheid in eten en verzadigingsresponsiviteit. Extraverte kinderen zullen meer openstaan voor het proeven van onbekend voedsel (Pliner, 1994).

Individuele verschillen tussen voedselvoorkeuren hangen af van de individuele verschillen in temperamentsfactoren op omgevingssignalen, zoals beloningsgevoeligheid (BAS) en strafgevoeligheid (BIS). Het onderzoek van Vandeweghe, Vervoort, Verbeken, Moens en Braet (2016) bij kleuters toont aan dat deze het eetgedrag beïnvloeden en kunnen leiden tot eetproblemen. In deze studie wordt gebruik gemaakt van de Behavioral Inhibition System/Behavioral Approach System (BIS/BAS) en de Sensitivity to Punishment and Sensitivity to Reward Questionnaire (SPSRQ) om temperament te meten. De mate van beloningsgevoeligheid is gelinkt aan de toenaderende eetproblemen, zo is beloningsgevoeligheid positief gelinkt aan plezier in eten. Strafgevoeligheid is geassocieerd met de vermijdende eetproblemen en kan gezien worden als een kwetsbaarheidsfactor. Ook verzadigingsresponsiviteit en traagheid in eten hebben een significant verband met de angstgevoeligheid van het kind. Er werden geen verbanden van voedselkieskeurigheid en emotioneel ondereten met temperament gevonden bij gebruik van de BIS/BAS. Voedselkieskeurigheid is wel significant gelinkt aan temperament wanneer gemeten met de SPSRQ.

Zowel ouderlijke factoren als karakteristieken van het kind zijn gelinkt aan de voedingsstrategieën die ouders hanteren (McPhie et al., 2014). Kinderen met een moeilijker temperament hebben meer moeilijkheden met eten en dit kan leiden tot eetproblemen. Als mogelijke verklaring hiervoor gaf men aan dat een emotioneel temperament kan leiden tot problemen in de ouder-kindinteractie waardoor dit de sfeer tijdens de maaltijden beïnvloedt (Hafstad et al., 2013). De ouderlijke voedingsstrategieën kunnen hier ook een rol in spelen (Haycraft et al., 2011). In wat volgt wordt de interactie van opvoeding en temperament op eetproblemen besproken.

rol ouder-kindinteractie aan de hand van het goodness of fit model.

definiëring ouder-kindinteractie. Kinderen zijn in hun vroegste jaren afhankelijk

van de verzorging die ze krijgen van hun primaire verzorgers. Alle fysieke en psychische noden van een jong kind staan in verband met meerdere personen (Richter, 2004). John Bowlby (1969) benadrukte het belang van een hechte band tussen verzorger en kind. Hij gaf aan dat er een duidelijk verband was tussen de relatie van kind en verzorger en een gezonde ontwikkeling van het kind. Een gebrekkige relatie kan nefaste gevolgen hebben

op vlak van groei, gezondheid, cognitie en persoonlijke aanpassing. De ouder-kindinteractie ontstaat binnen de verzorging van ouders en het ouderschap, die beiden beïnvloed worden door cultuur (Richter, 2004).

interactie tussen opvoeding en temperament bij eetproblemen. Het voeden van

het kind is een wederzijds proces met complexe ouder-kindinteracties (Berge et al., 2020; Gueron-Sela, Atzaba-Poria, Meiri, & Yerushalmi, 2011) en wordt beïnvloed door verschillende omgevingsfactoren, ouder- en kindkenmerken (Shloim et al., 2015).Temperament ontwikkelt zich binnen de opvoeding (Micalizzi, Wang, & Saudino, 2017) en die opvoedingsfactoren beïnvloeden ook het eetgedrag (Savage, Fisher, & Birch, 2007). Er is sprake van interactie tussen deze twee factoren (Steinsbekk, Bonneville-Roussy, Fildes, Llewellyn, & Wichstrøm, 2017). Het goodness of fit model van Chess en Thomas (1977) kan hier op toegepast worden. Dit model vertrekt niet vanuit de idee dat kind- of omgevingskenmerken verantwoordelijk zijn voor een bepaalde psychopathologie maar dat het vooral gaat om de interactie en afstemming tussen deze twee (Braet, Prins, & Bijttebier, 2014). De omgeving en verwachtingen en behoeften dienen in overeenstemming te zijn met de capaciteiten, karakteristieken en het gedrag van het organisme. Wanneer er een harmonie heerst tussen het organisme en zijn omgeving dan is een optimale, progressieve ontwikkeling van toepassing. Het tegenovergestelde van dit goodness of fit model is het poorness of fit model. In dit model is er onenigheid tussen de omgeving en de behoeften en capaciteiten van het organisme waardoor er een verstoorde ontwikkeling plaatsvindt (Chess & Thomas, 1977). Ouderlijke stress, verstoorde ouder-kindinteracties en een verminderde kwaliteit van omgeving zijn risicofactoren voor een verstoorde ontwikkeling van het kind (Richter, 2004). Het temperament van het kind kan reacties uitlokken bij de ouders, waardoor het eetgedrag van het kind een gevolg kan zijn van de interactie tussen het kind en de (op)voedingsstrategieën van ouders (Jeannin & Vandeputte, 2014b). Er is een complexe mix van ouderlijke en kind-gerelateerde karakteristieken die interageren met elkaar. Geen enkele voorspeller van eetproblemen oefent geïsoleerd een invloed uit. Het staat allemaal in interactie (Taylor & Emmett, 2019).

Onderzoek naar de interactie tussen temperament en opvoeding werd nog beperkt onderzocht. In de recente studie van Van Lippevelde, Vervoort, Vangeel en Goossens (2020) werd gekeken naar de interactie tussen deze twee factoren bij adolescenten. Zowel

de adolescenten als de ouders van de adolescenten vulden vragenlijsten in. Uit de resultaten blijkt dat beloningsgevoeligheid bij de adolescenten en voedingsstrategieën zoals gehanteerd door hun ouders een rol spelen bij de verklaring van snackgedrag, maar er werd geen interactie tussen deze twee geobserveerd wanneer werd gekeken naar de adolescentenrapportage. De ouderrapportage toonde wel een interactie tussen temperament en opvoeding. Hoge mate van beloningsgevoeligheid in interactie met het gebruik van controlerende voedingsstrategieën zorgt voor meer ongezond eetgedrag. Een mogelijke verklaring voor de eerder beperkte resultaten in deze studie is dat het onderzoek werd gevoerd bij adolescenten, waarbij tijdens deze leeftijd mogelijks andere personen (zoals bijvoorbeeld leeftijdsgenoten) een grotere rol beginnen te spelen in het bepalen van hun eetgedrag en minder de ouders. Vandaar is dit soort onderzoek naar de interacties tussen ouder- en kindfactoren relevant bij jonge kinderen.

Ouders leren hun kinderen een onderscheid te maken tussen gewenste en ongewenste voedselvoorkeuren (Benton, 2004) aangezien kinderen in de vroegste ontwikkeling afhankelijk zijn van hun ouders voor voedselinname (Anzman, Rollins, & Birch, 2010). De keuze van de voedingsstrategieën van ouders beïnvloeden het eetgedrag van het kind, net als de emotionele omgeving tijdens het innemen van voedsel. Bijvoorbeeld het maken van negatieve opmerkingen over het kind tijdens het eten leidt tot een verminderde voedselinname, terwijl een positieve omgeving leidt tot een grotere voedselinname (Benton, 2004). Een hoge bezorgdheid bij moeders van kinderen met een eetprobleem leidt tot meer negatieve interacties in verband met eten, terwijl een lage bezorgdheid net een buffer vormt voor deze negatieve interacties tussen moeder en kind (Gueron-Sela et al., 2011). Het temperament van het kind beïnvloedt ook die dagelijkse ouder-kindinteracties. Tijdens de kindertijd hebben bepaalde omgevingsfactoren, zoals de opvoedingsstijl, een impact op het gedrag van het kind. De ouderfactoren spelen een rol in de relatie tussen temperament van het kind en het eetgedrag van het kind (Paschall, Gonzalez, Mortensen, Barnett, & Mastergeorge, 2015). Dit kan uitgelegd worden aan de hand van het ouderlijk model van Belsky (1984). Dit model bevat drie determinanten, namelijk kindkenmerken, ouderlijke psychologische hulpbronnen en omgevingsbronnen van stress en ondersteuning. Wanneer een van deze determinanten in gevaar is, zullen vooral de ouderlijke psychologische hulpbronnen een buffer zijn voor de negatieve invloeden op de ouder-kindinteractie. Een kind met een eetprobleem zorgt voor een

moeilijke ouder-kindinteractie, wanneer ouders dan hun hulpbronnen adaptief inzetten, zal het eetprobleem geen effect hebben op de interactie (Gueron-Sela et al., 2011).

De ouder-kindinteractie tijdens maaltijden is dus bi-directioneel en wordt beïnvloed door verschillende omgevingsfactoren, ouderfactoren en kindfactoren (Berge et al., 2020; Shloim et al., 2015). Een optimale ouder-kindinteractie ontstaat wanneer er sprake is van zowel een sensitieve en responsieve ouderstijl als het vermogen van het kind om juist te reageren op zijn/haar hongersignalen. Eet- en groeiproblemen zijn vaak geassocieerd met moeilijke ouder-kindinteracties rond het voeden (Gueron-Sela et al., 2011). Davies et al. (2006) wijzen aan dat eetproblemen beter gedefinieerd zouden worden als een relationeel probleem, namelijk “Eetprobleem tussen Ouder en Kind” aangezien eetproblemen ontstaan binnen een context waar zowel de ouderlijke als kinderlijke karakteristieken een rol spelen (Bryant-Waugh et al., 2010).

gevolgen.

medische/fysieke gevolgen. Het uitsluiten van bepaalde voedselgroepen, zoals

groenten en fruit, kan leiden tot een tekort aan vitaminen en mineralen (Goday et al., 2019). De gevolgen van een verstoorde eetontwikkeling bij kinderen leidt tot verarmde variëteit in voedsel, wat leidt tot een beperktere inname van bepaalde voedingsstoffen zoals ijzer en zink (Taylor & Emmett, 2019) en een verminderde eetlust (Wright et al., 2007). Die verminderde eetlust en verminderde inname van groenten en fruit leidt tot constipatie (Taylor & Emmett, 2019). Als gevolg hebben deze kinderen een vertraagde groeiontwikkeling tijdens de leeftijd van twee jaar (Krom et al., 2019; Wright et al., 2007). Dit kan verklaard worden omwille van het feit dat deze kinderen een verminderde energie-inname hebben (Taylor et al., 2015). Meestal verdwijnt dit selectief eten bij kinderen. Kinderen waarbij deze eetproblemen blijvend zijn, ontwikkelen een groter risico op ondergewicht tijdens de adolescentie (Taylor & Emmett, 2019). Kinderen met een ernstige vorm van selectief eten hebben meer kans op het ontwikkelen van een oraal-motorisch probleem. Dit oraal-oraal-motorisch probleem leidt dan weer tot problemen in het eetgedrag (Zucker et al., 2015).

psychosociale gevolgen. De longitudinale studie van Kotler, Cohen, Davies, Pine

hebben voor het ontwikkelen van eetstoornissen op latere leeftijd. Weinig interesse in voedsel op jonge leeftijd is gecorreleerd met boulimia nervosa in de late adolescentie. Dit resultaat werd ook bevestigd in een andere studie van Nicholls en Viner (2009). In het longitudinale onderzoek van Zucker et al. (2015) werden kinderen met een eetprobleem onderverdeeld in ernst van het eetprobleem. Kinderen met een matige of ernstige vorm van selectief eten bleken meer kans te hebben op het ontwikkelen van symptomen van angst (Fisher et al., 2014), obsessieve-compulsiviteit (Kauer, Pelchat, Rozin, & Zickgraf, 2015), depressie en hypersensitiviteit bij smaken en texturen van voedsel (Zucker et al., 2015). Zo ervaren ze bijvoorbeeld meer angst over wat ze zullen eten wanneer ze uitgenodigd worden bij iemand (Kauer et al., 2015). In deze groep werden ook meer familiale conflicten rond voedsel waargenomen. Matige symptomen van selectief eten worden, in vergelijking met ernstige vormen, sneller geassocieerd met externaliserende psychopathologie, zoals symptomen van ADHD, separatieangst, het hebben van een ouder met middelengebruik en het hebben van een moeder met een mentaal probleem. Een verklaring voor het verband tussen deze psychische gevolgen en voedselvermijdend gedrag is mogelijks de verhoogde sensitiviteit van deze kinderen. Die verhoogde ervaringsintensiteit maakt het moeilijker om de emoties te reguleren en een aandachtsfocus te behouden. Op die manier ontstaat er een aanleiding voor eet- en psychische stoornissen. Kinderen met een ernstige vorm van selectief eten kregen vooral een comorbide diagnose van depressie of sociale angststoornis (Zucker et al., 2015). Verder kunnen er ook ontwikkelingsstoornissen optreden bij kinderen wanneer de eetproblemen persisteren. Eetproblemen zijn vaak geassocieerd met pervasieve ontwikkelingsstoornissen (Cardona Cano et al., 2016).

Uit bovenstaande bevindingen kan men concluderen dat eetproblemen bij jonge kinderen geassocieerd kunnen zijn met psychopathologie. Zowel internaliserende als externaliserende problemen komen hier voor. Kinderen met een selectief eetprobleem hadden 1.7 meer kans op het ontwikkelen van symptomen met betrekking tot angst (Zucker et al., 2015) en het ontwikkelen van een eetstoornis in de late adolescentie of volwassenheid (Kotler et al., 2001). Niet alleen psychosociale problemen zijn het gevolg van een eetprobleem maar ook medische gevolgen kunnen hier optreden, zoals een vertraagde groei of ondergewicht tijdens de adolescentie. Bij de klinische eetstoornissen

hebben personen met ARFID een hogere kans om andere medische of psychiatrische stoornissen te ontwikkelen in vergelijking met andere eetproblemen (Fisher et al., 2014; Kennedy, Wick, & Keel, 2018). Kinderen met eetmoeilijkheden hebben een verhoogde kans op ondergewicht, wat kan leiden tot verschillende ernstige fysieke en psychosociale problemen (Gueron-Sela et al., 2011). Het eetgedrag van kinderen blijft relatief stabiel over tijd (Ashcroft, Semmler, Carnell, van Jaarsveld, & Wardle, 2008) waardoor onderzoek naar het verband tussen opvoeding en temperament relevant kan zijn. Deze bevindingen zijn een aanwijzing voor het belang van vroegtijdige detectie en behandeling van voedingsproblemen bij kleuters met betrekking tot de moeder-kindinteracties (Bosch & Moens, 2014; Green et al., 2015).

Besluit

Voedsel is cruciaal voor groei en ontwikkeling. In de eerste twee levensjaren heeft het kind een grote hoeveelheid voedingsstoffen nodig en hiervoor is het kind afhankelijk van de ouders. Ouders spelen als primaire verzorgers een belangrijke rol bij het eetgedrag van kinderen. Toch merken we dat heel wat ouders bezorgd zijn over het eetpatroon van zijn/haar kind (Cooke, 2007; Gueron-Sela et al., 2011; Wright et al., 2007).

Kinderen worden geboren met een voorkeur voor zoete smaken en de andere voorkeuren ontwikkelen zich via leerervaringen. Het voeden ontstaat binnen de ouder-kindinteractie (Berge et al., 2020) en wordt beïnvloed door verschillende omgevings-, ouder- en kindfactoren (Shloim et al., 2015). De ouders vormen het eetpatroon van het kind door het voedsel dat ze aanbieden en de omgeving waarin dit gebeurt. Eetproblemen kunnen ontstaan wanneer die omgeving inadequaat reageert op de behoeften van het kind. Het is een wisselwerking van biologische, psychologische en sociale factoren die elkaar beïnvloeden (cfr. biopsychosociaalmodel van Berlin et al., 2009). Ongeveer 25% tot 45% van de normaal ontwikkelde kinderen ontwikkelt een eetprobleem zoals restrictief of selectief eten. We merken dat deze prevalentiecijfers steeds een brede range hebben aangezien selectief of restrictief eten vaak als normaal in de ontwikkeling wordt beschouwd, wat het moeilijk maakt om een eetprobleem vast te stellen bij jonge kinderen. Een klinische eetstoornis zoals de ‘Vermijdende Restrictieve Voedselinnamestoornis’ (ARFID) heeft een prevalentie van 5% tot 25%. Bijna elk kind doorgaat de neofobiefase, waarbij het angstig is voor nieuw, onbekend voedsel. De keuze van voedingsstrategieën

door de ouders speelt hier een duidelijke rol. Ouders onderschatten dit vaak (Moens et al., 2018).

Elke voedingsstrategie, zoals monitoring, druk om te eten, restrictie, modeling, zorgen over het gewicht en ouderlijke verantwoordelijkheid, beïnvloedt het eetgedrag van het kind op een bepaalde manier, maar tegelijk is het temperament van het kind ook gelinkt aan eetgedrag. Eetproblemen worden beïnvloed door een emotioneel temperament van het kind. De interactie tussen bepaalde temperamentstrekken en bepaalde opvoedingsstrategieën kunnen eetproblemen bij kinderen verklaren (Hafstad et al., 2013; Haycraft et al., 2011). Zo zal een angstig temperament en controlerende opvoedingsstrategieën gelinkt zijn aan vermijdende eetproblemen. Een reactief temperament en de authoritatieve opvoedingsstrategieën zijn geassocieerd met de meer toenaderende eetproblemen (Vandeweghe et al., 2016). Uit deze resultaten blijkt mogelijks een interactie tussen de keuze van opvoeding en het temperament van het kind als verklaring voor eetproblemen bij jonge kinderen. De recente studie van Van Lippevelde et al. (2020) bij adolescenten toonde al relevantie van dit soort onderzoek aan. Het gaat over het belang van afstemming of ‘fit’ tussen ouderfactoren en kindfactoren (cfr. goodness of fit-model) (Braet et al., 2014).

Tekorten eerder onderzoek

Momenteel is er al veel onderzoek in verband met de rol van de ouderlijke opvoedingsstijlen Het gaat hier vooral over de voedingsstrategieën druk om te eten, restrictie en monitoring. In vergelijking daarmee is er weinig geweten over de meer authoritatieve/democratische opvoedingsstijl, zoals modeling. Toch speelt ouderlijke modeling een belangrijke rol in de ontwikkeling van het eetgedrag van kinderen (Palfreyman et al., 2014). Verder is het onderzoek rond de ouderlijke vaardigheden ouderlijke verantwoordelijkheid en zorgen over het gewicht van het kind ook nog zeer beperkt. Het blijkt wel dat lage mate van bezorgdheid een buffer kan zijn voor negatieve ouder-kindinteracties (Gueron-Sela et al., 2011). Eerder onderzoek toonde nog geen evidentie voor ouderlijke verantwoordelijkheid aan (Spruijt-Metz et al., 2006).

Ten tweede zien we dat de meeste onderzoeken focussen op één bepaald vermijdend eetprobleem, zoals bijvoorbeeld selectief eetgedrag (Hafstad et al., 2013; Taylor et al., 2016; Zucker et al., 2015), terwijl er in de praktijk sprake is van een grote

variatie aan vermijdende eetproblemen bij jonge kinderen, zoals traagheid in eten of emotioneel ondereten. Daarnaast is onderzoek naar vergelijkingen tussen deze vermijdende eetproblemen minder aanwezig.

Ten derde werd er in eerder onderzoek beperkt gefocust op de rol van de gezinssituatie bij het ontstaan en de verklaring van eetproblemen. Onderzoek van Goisus et al. (2019) gaf al evidentie voor de negatieve effecten van gescheiden ouders op het eetgedrag van kinderen. Toch is er verder hierover weinig te vinden in de literatuur.

Tot slot werd (bijna) geen onderzoek gevoerd naar de interactie tussen opvoedingsstrategieën en temperament bij jonge kinderen. In de literatuur vinden we vooral evidentie voor de rol van opvoedingsstrategieën en temperament afzonderlijk. Het goodness of fit model (Chess & Thomas, 1977) geeft nochtans voldoende evidentie voor het belang van een goede ‘fit’ tussen opvoeding en temperament. Onvoldoende afstemming tussen het temperament van het kind en de opvoedingsstrategieën van de ouders kan leiden tot een ‘poorness of fit’, namelijk een verstoorde eetontwikkeling.

Onderzoeksvragen

Het onderzoek binnen deze masterproef focust op eetproblemen bij jonge kinderen tussen drie en acht jaar. Er wordt onderzoek gedaan naar de ouderrol die een verklaring kunnen geven voor eetproblemen bij kinderen, meer bepaald de voedingsstrategieën die gehanteerd worden door de ouders. Daarnaast wordt ook gekeken naar de interactie met het temperament van jonge kinderen als verklaring voor eetproblemen.

onderzoeksvraag één. Hoe vaak komen eetproblemen bij jonge kinderen tussen drie en acht jaar voor? Is er een verschil naar geslacht van het kind? Is er een verschil naargelang de gezinssituatie?

Volgens onderzoek is er een brede range in prevalentie aangezien de grens tussen een eetprobleem en een eetprobleem dat normaal is in de ontwikkeling niet altijd duidelijk is. In deze masterproef zal het voorkomen van eetproblemen vergeleken worden met de normgroep van Wardle, Guthrie, Sanderson en Rapoport (2001). Het onderzoek van Bryant-Waugh (2010) toont een voorkomen van ongeveer 25% tot 45% bij normaal ontwikkelde kinderen. De gezinssituatie, meer bepaald een scheiding, beïnvloedt de voedselinname van kinderen ook. Verklaringen hiervoor zijn dat gescheiden ouders geen

volledige controle hebben over het eetgedrag van hun kind en dat er eventueel meerdere conflicten zijn (Goisus, et al., 2019). In eerder onderzoek werden er nog geen significante geslachtsverschillen in eetproblemen bij jonge kinderen gevonden (Cardona Cano et al., 2015; Van Tine, McNicholas, Safer, & Agras, 2017).

Als hypothese kunnen we stellen dat de gezinssituatie een negatieve rol zal spelen als verklaring voor de eetproblemen voedselkieskeurigheid, traagheid in eten, verzadigingsresponsiviteit, emotioneel ondereten en plezier in eten. Verschillen in geslacht zullen niet aanwezig zijn.

onderzoeksvraag twee. Wat is de rol van de voedingsstrategieën van ouders als verklaring voor eetproblemen bij kinderen?

In verschillende onderzoeken werd al aangetoond dat er een link bestaat tussen de opvoedingsstijlen van de ouders en het eetgedrag van jonge kinderen (Larsen et al., 2018; Moens et al., 2018; Sokol et al., 2017). Voedingsstrategieën kunnen geplaatst worden onder die opvoedingsstijlen omdat de keuze van opvoeding ook toegepast wordt tijdens maaltijden. De meest voorkomende voedingsstrategieën in eerder onderzoek, namelijk monitoring, restrictie en druk om te eten zijn alle drie geassocieerd met de aanwezigheid van eetproblemen, maar elk op hun eigen manier. Restrictie van de ouders zal leiden tot een grotere voedselinname bij kinderen. Monitoring heeft positieve effecten op het eetgedrag van het kind, maar te weinig monitoring leidt ook tot grotere voedselinnames. Druk om te eten zal een rol spelen bij selectief eetgedrag en zorgt voor een mindere voedselinname (Berge et al., 2020; Boots et al., 2015; Jansen et al., 2012; Sleddens et al., 2014; Sutin & Terracciano, 2018). Verder speelt zorgen over het gewicht van het kind een rol bij grotere voedselinname. Modeling bevordert het eetgedrag van het kind en leidt tot meer plezier in eten en minder selectief eetgedrag en emotioneel ondereten. Bij ouderlijke verantwoordelijkheid werden nog geen significante verbanden aangetoond (Ek et al., 2016).

Als hypothese wordt gesteld dat de meer ondersteunende voedingsstrategieën, zoals modeling, monitoring en ouderlijke verantwoordelijkheid, het eetgedrag van het kind positief zullen beïnvloeden. Zo zal het kind meer plezier beleven tijdens het eten, minder emotioneel eten en minder voedselkieskeurigheid vertonen. Traagheid in eten en verzadigingsresponsiviteit zullen niet beïnvloed worden door deze strategieën. De

controlerende voedingsstrategieën (restrictie, druk om te eten en zorgen over het gewicht van het kind) zullen negatief gelinkt zijn met het eetgedrag. Wanneer ouders restricties opleggen zal het kind meer eten en dus minder kieskeurig zijn en een verminderde verzadigingsrespons hebben. Daarnaast zullen deze kinderen ook minder plezier beleven. Ouders die voornamelijk druk zetten, daar zal hun kind minder gezonde eetgewoontes hanteren en meer kieskeurig zijn in het eten. Deze kinderen zullen minder plezier beleven tijdens het eten. De bezorgdheden van de ouders zullen een rol spelen bij de voedselinname van het kind, namelijk het kind zal meer eten.

onderzoeksvraag drie. Zijn er hoofdeffecten van temperament als verklaring voor eetproblemen? Is er interactie tussen opvoeding en temperament die een verklaring biedt voor eetproblemen bij jonge kinderen?

Een moeilijk temperament zorgt voor moeilijke interacties tussen ouder en kind en dit heeft invloed op de sfeer tijdens maaltijden en de keuze van de voedingsstrategieën (Hafstad et al., 2013; McPhie et al., 2014). In het onderzoek van Vandeweghe et al. (2016) bij kleuters werd aangetoond dat hoge scores op beloningsgevoeligheid (BIS) positief gelinkt is aan de toenaderende eetproblemen, zoals plezier in eten. Hoge scores op strafgevoeligheid (BIS) zal leiden tot meer vermijdend eetgedrag. Angstgevoeligheid (BIS) toont een significant verband met meer verzadigingsresponsiviteit en traagheid in eten. Met de BIS/BAS in deze studie werden geen verbanden met voedselkieskeurigheid en emotioneel ondereten gevonden. Onderzoek naar interacties tussen temperament en ouderlijke voedingsstrategieën is schaars. Uit recent onderzoek bij adolescenten (Van Lippevelde et al., 2020) blijkt op basis van de ouderrapportage een interactie tussen beloningsgevoeligheid en ouderlijke strategieën enerzijds en ongezond eetgedrag anderzijds.

De hypothese die hier wordt gesteld is dat er hoofdeffecten van temperament zijn. Hoge strafgevoeligheid (BIS) zal geassocieerd zijn met hogere scores op de vermijdende eetproblemen voedselkieskeurigheid, verzadigingsresponsiviteit, emotioneel ondereten en traagheid in eten. Plezier in eten zal geassocieerd zijn met hoge mate van beloningsgevoeligheid (BAS).

De interactie tussen opvoeding en temperament zal het problematisch eetgedrag van een kind verklaren. Hoge scores op de temperamentsvariabelen BIS en BAS zullen

geassocieerd zijn met meer eetproblemen bij jonge kinderen en zullen dus een kwetsbaarheidsfactor vormen. Het gebruik van meer controlerende opvoedingsstijlen, zoals restrictie, druk om te eten en zorgen over het gewicht van het kind, in interactie met deze temperamentsvariabelen zal dit verband versterken. Terwijl door het gebruik van meer authoritatieve strategieën (monitoring, modeling en ouderlijke verantwoordelijkheid) dit verband gebufferd zal worden.

Methode Participanten

De steekproef die gebruikt wordt in deze masterproef bestaat uit 201 ouders van kinderen tussen drie en negen jaar. De respondenten wordt gevraagd om een online vragenbundel en eetdagboek in te vullen. Daarnaast wordt ook gevraagd of ze willen deelnemen aan een (klinisch) interview rond de eetontwikkeling en stoornissen van voedingssymptomen bij het kind. Via het interview wordt tevens informatie verzameld met betrekking tot de gezinssituatie (alleenstaande, samenwonend, gescheiden).

Procedure

De eerste fase van de procedure in de normale populatie (in 2018-2019) gaat van start met het op zoek gaan naar participanten via twee kleuterjuffen die werkzaam zijn op twee verschillende Vlaamse scholen. Ouders van kinderen uit de klas krijgen de vraag of ze geïnteresseerd zijn om deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek. Indien er interesse is, kunnen zij hun gegevens achterlaten. Nadien worden ze gecontacteerd door twee studenten klinische psychologie aan de Universiteit van Gent, namelijk Anna Vandewoestyne en Fleur Verfaille. Bijkomend worden er ook ouders gecontacteerd uit de eigen omgeving van de studenten.

Alle participanten worden in de tweede fase van het onderzoek gecontacteerd via mail. Er wordt hen een geïnformeerd toestemmingsformulier doorgestuurd om hun deelname aan het onderzoek te bevestigen. Dit dienen ze in te vullen en terug te mailen. Elke participant krijgt ook een link naar een online beveiligde vragenlijst met een bijhorende unieke code. Deze code dienen ze te gebruiken bij het invullen van de vragenlijst, waardoor de vragenlijst volledig anoniem kan ingevuld worden. Het onderzoek is goedgekeurd door het ethisch comité.

Oorspronkelijk ging er dataverzameling worden gedaan in een klinische populatie aan de hand van het klinisch interview PARDI (Pica, ARFID, Rumination Disorder Interview). Deze procedure werd stopgezet omwille van de coronacrisis waardoor de onderzoeksvragen enkel gebaseerd zijn op participanten uit de algemene populatie.

Meetinstrumenten

interview rond eetontwikkeling. Er werd een interview afgenomen bij een van de ouders, in deze studie voornamelijk de moeder, waarin gepeild werd naar het voorkomen van ARFID criteria, alsook naar informatie over het gezin. Om het eetgedrag van kinderen in kaart te brengen, wordt gebruik gemaakt van ‘The Pica, ARFID & Rumination Disorder Interview’. Dit is een semi-gestructureerd, multi-informant klinisch interview ontwikkeld door Bryant-Waugh, Eddy, Micali, Cooke & Thomas (2018) om de diagnose van Pica, ARFID en Ruminatiestoornis te kunnen stellen volgens de DSM-5 criteria. Gezinsinformatie wordt verkregen door de gezinssituatie bevragen (e.g. ‘alleenstaande moeder/vader’, ‘getrouwd’, ‘samenwonend (niet getrouwd)’, ‘weduwe/weduwnaar’, ‘gescheiden (co-ouderschap)’, ‘gescheiden (woont meest bij moeder)’, ‘gescheiden (woont meest bij vader)’ en ‘andere’).

Children’s Eating Behaviour Questionnaire (CEBQ). De CEBQ werd ontwikkeld door Wardle et al. (2001). Het is een vragenlijst die ingevuld wordt door ouders om het eetgedrag van kinderen in kaart te brengen en is geschikt voor kinderen tussen twee en zeven jaar oud. In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de Nederlandstalige versie van het instrument, dat vertaald werd voor kinderen tussen zes en zeven jaar (Sleddens, Kremers, & Thijs, 2008). Het instrument bestaat uit 35 items en wordt ingevuld aan de hand van een Likert-schaal die varieert van 1 (=nooit), 2 (=zelden), 3 (=soms), 4 (=vaak) tot 5 (=altijd). De CEBQ bevat twee clusters, namelijk ‘Voedselvermijdend gedrag’ en ‘Toenadering tot voedsel’ en wordt onderverdeeld in acht subschalen van eetstijlen bij kinderen. De subschalen ‘Verzadigingsresponsiviteit’ (Satiety Responsiveness; e.g. ‘Mijn kind zit vol voordat hij/zij zijn/haar maaltijd op heeft’), ‘Traagheid in eten’ (Slowness in Eating; e.g. ‘Mijn kind doet er meer dan 30 minuten over om zijn/haar bord leeg te eten’), ‘Emotioneel ondereten’ (Emotional

Undereating; e.g. ‘Mijn kind eet minder als hij/zij van streek is’) en

‘Voedselkieskeurigheid’ (Food Fussiness; e.g. ‘Mijn kind weigert in eerste instantie nieuwe voedingsproducten’) behoren tot de cluster ‘Voedselvermijdend gedrag’. De overige vier subschalen, ‘Voedselresponsiviteit’ (Food Responsiveness; e.g. ‘Als mijn kind de kans kreeg, zou hij/zij altijd eten in zijn/haar mond hebben’), ‘Verlangen om te drinken’ (Desire to Drink; e.g. ‘Mijn kind vraagt altijd om iets te drinken’), ‘Emotioneel