The Eternal Sunshine of the Wordless Mind
De invloed van recent MDMA gebruik onder jongvolwassenen op impliciet en
expliciet verbaal geheugen
Saskia van den Born
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Masterthese Klinische Neuropsychologie
Studentnummer: 6071015
Begeleidster: mw. N. (Nathalie) klein Selle, MSc. Datum: 21 september 2015
2
Inhoudsopgave
Abstract 3
Hoofdstuk 1 Inleiding
1.1 MDMA gebruik: Prevalentie en Context 4
1.2 Korte Termijn Gevolgen van MDMA Gebruik 4
1.3 Lange Termijn Gevolgen van MDMA Gebruik 6
1.4 Verbaal Geheugen: Theoretisch Kader 6
1.5 De Invloed van MDMA op Expliciet Geheugen 7 1.6 De Invloed van MDMA op Impliciet Geheugen 9 1.7 Het verband tussen Impliciet Geheugen en Expliciet Geheugen 10 1.8 Methodologische Deficiënties binnen Impliciet Geheugen Onderzoek 10 1.9 Opzet van het Onderzoek: Onderzoeksvragen en Hypotheses 11 Hoofdstuk 2 Methode
2.1 Deelnemers 13
2.2 Materialen 13
2.2.1 Word Stem Completion (WSC) taak 13
2.2.2 Herkenningstest 14 2.2.3 Core Drugsvragenlijst 15 2.3 Procedure 15 2.4 Statistische Analyses 16 Hoofdstuk 3 Resultaten 3.1 Steekproefkarakteristieken 18 3.2 Drugsgebruik 19
3.3 Priming Effect en Expliciete Contaminatie 20
3.4 Impliciet Geheugen en Herkenning 20
3.5 Priming 21 Hoofdstuk 4 Discussie 4.1 Verklaringen 23 4.2 Beperkingen en Aanbevelingen 25 4.3 Conclusies 27 Hoofdstuk 5 Literatuurlijst 28
3
Abstract
Inleiding MDMA blijkt na cannabis de meest gebruikte illegale drug onder Nederlandse
jongvolwassenen. MDMA gebruik leidt tot een achteruitgang van verbaal expliciet geheugen. In deze studie werd het effect van recent MDMA gebruik op zowel impliciet als expliciet geheugen bij jongvolwassenen onderzocht. Methode Impliciet geheugen werd gemeten middels een priming taak, uitgebreid met een expliciete herkenningstest en controlevragen voor expliciete contaminatie. Honderddrieëntwintig jongvolwassenen (20-35 jaar) participeerden aan dit onderzoek en werden op basis van het MDMA gebruik in het afgelopen jaar ingedeeld in de MDMA gebruikers conditie, ofwel de niet-MDMA gebruikers conditie. Resultaten De resultaten lieten zien dat de condities geen significante verschillen vertoonden op de testen voor impliciet geheugen, expliciet geheugen en priming. Conclusie Recent MDMA gebruik heeft geen significant effect op zowel impliciet als expliciet geheugen. Aangezien deze studie jongvolwassenen met een gematigd gebruik van MDMA onderzocht, worden lange termijn effecten van MDMA op geheugen niet uitgesloten. Er worden aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek middels een longitudinaal design.
4
1. Inleiding
1.1 MDMA Gebruik: Prevalentie en Context
“Alle tieners zeggen ja tegen MDMA”, een frase uit het nummer Drank & Drugs van twee Nederlandse rappers, dat in juni 2015 in zowel ophef als een platina plaat resulteerde (Het Parool, 2015). Ecstasy (3, 4-methyleendioxy-methamfetamine, MDMA) blijkt na cannabis veruit de populairste illegale recreatieve drug te zijn onder Nederlanders. In de EU-landen ligt het gemiddelde percentage van de bevolking dat ervaring heeft met MDMA in het afgelopen jaar op 0,6 procent. Het percentage Nederlanders dat ervaring heeft met de drug in het afgelopen jaar ligt echter op 2,5 procent (CBS, 2015). De groep MDMA gebruikers in Nederland groeit in omvang en bestaat hoofdzakelijk uit jongeren en jongvolwassenen van 20 tot 39 jaar (Van der Pol & Van Laar, 2014). Uit een onderzoek onder 3335 Nederlanders tussen de 15 en 35 jaar die regelmatig uitgaan, blijkt 60 procent minimaal één keer MDMA gebruikt te hebben in 2013 (Goossens, Frijns, van Hasselt & van Laar, 2014). Hoogopgeleiden hebben bij benadering twee keer zoveel ervaring met MDMA als middelbaar- en laagopgeleiden. Van de hoogopgeleide Nederlanders gebruikte 4,5 procent MDMA in 2014. Dit percentage lag bij middelbaaropgeleiden en laagopgeleiden echter respectievelijk op 1,8 en 1,1 procent (van der Pol & van Laar, 2014). De drug wordt hoofdzakelijk gebruikt door bezoekers van clubs en rave-party’s (Parrott, 2013).
MDMA wordt meestal in de vorm van een pil (ecstasy) gebruikt, maar komt ook voor als poeder, vloeistof en capsules. Daarnaast gaat het gebruik van MDMA frequent samen met het gebruik van andere psychoactieve stimulantia, zoals alcohol, cannabis, amfetamine en cocaïne (Scholey, Parrott, Buchanan, Heffernan, Ling & Rodgers, 2004). Ondanks het feit dat de dosis MDMA in ecstasypillen is toegenomen van gemiddeld 80 mg in 2007 naar gemiddeld 123 mg in 2013 (Van der Gouwe, 2013) is men niet minder gaan gebruiken. Hierdoor neemt de gemiddelde hoeveelheid MDMA per gebruiksmoment toe. Twintig procent van de ecstasy gebruikers neemt gemiddeld 2,5 pil op één uitgaansavond. De risico’s die MDMA gebruik met zich mee brengt zijn door deze grotere gebruikshoeveelheid substantieel toegenomen (Goossens et al., 2014). Met het oog op het groeiend aantal jongvolwassen MDMA gebruikers in Nederland en de mogelijke risico’s die het gebruik met zich meebrengt, is gedegen onderzoek naar de effecten van MDMA van groot belang.
1.2 Korte Termijn Gevolgen van MDMA Gebruik
De werkzame stof in MDMA is 3, 4-methyleendioxy-methamfetamine, een psychoactieve drug die al in lage doses zorgt voor een verandering van neurochemische processen. MDMA bindt zich aan presynaptische transporteiwitten van serotonine (5-HTT of SERT) en dopamine (DA) en veroorzaakt
5 een snelle en sterke afgifte van serotonine en dopamine (Gouzoulis-Mayfrank & Daumann, 2006b). Met de binding aan de transporteiwitten voorkomt MDMA de heropname van de neurotransmitters door membraanreceptoren. Hierdoor verblijven deze gedurende langere tijd in de synaptische spleet (Parrott, 2001, Parrott, 2013). Naar aanleiding van dierstudies werd bekend dat de afgifte van dopamine toeneemt in meerdere hersengebieden, waaronder de nucleus accumbens (Cadoni et al., 2005), het striatum en de prefrontale cortex, onderdelen van het beloningssysteem van de hersenen (Gudelsky & Yamamoto, 2008). De afgifte van serotonine vindt eveneens op meerdere gebieden plaats. De cellichamen van serotonine neuronen liggen in de raphe nuclei van de hersenstam, maar hebben hun uitlopers in het gehele centrale zenuwstelsel (Gouzoulis-Mayfrank & Daumann, 2006a). De toename van deze monoamine neurotransmitters veroorzaakt directe veranderingen op zowel psychisch als fysiologisch niveau (Kalat, 2009).
Op psychisch niveau ervaren veel gebruikers een intensivering van de waarneming van auditieve, visuele en tactiele prikkels. Dit heeft als gevolg dat menig gebruiker zich tijdens het gebruik gelukkig, euforisch, extravert en zelfverzekerd voelt (Liechti, Baumann, Gamma & Vollenweider, 2000). De intensiverende werking van MDMA op de gemoedstoestand kan echter ook leiden tot angstgevoelens of in zeldzame gevallen tot een acute paniekstoornis (Hall & Henry, 2006). Het herstel van het natuurlijke productieproces van monoamine neurotransmitters kan een aantal dagen duren. Derhalve is een ‘dinsdag-dip’ na MDMA gebruik in het weekend veelvoorkomend, gebruikers kunnen hierbij depressieve gevoelens ervaren (Parrott, 2002).
De fysiologische effecten van het gebruik van MDMA op korte termijn zijn divers en lijken op het eerste gezicht onschuldig. De meest voorkomende effecten zijn hyperkinesie, hyperthermie, tachycardie, trismus en bruxisme (Parrott, 2002; Hall & Henry, 2006). In zeldzame gevallen zijn de directe gevolgen van MDMA van dermate toxische aard dat ze levensbedreigend zijn (Hijdra, Koudstraal & Roos, 2010). De omgevingsfactoren van de MDMA gebruiker spelen hierin een grote rol. Vaak wordt de drug gebruikt in drukke en warme ruimten, met luide muziek, veel fysieke activiteit en soms in combinatie met andere stimulerende drugs. Daarnaast spelen de dosis MDMA, het individuele metabolisme en de gevoeligheid voor drugs een rol. Deze factoren kunnen de serotonerge activiteit en de fysiologische gevolgen hiervan intensiveren (Parrott, 2002). Dat MDMA een algemeen neurotoxisch effect heeft op de gebruiker wordt door verscheidene onderzoekers gesuggereerd (Parrott, 2002; Gouzolis-Mayfrank & Daumann, 2009; Den Hollander et al., 2012; Parrott, 2013). Zeldzame maar zeer gevaarlijke complicaties zijn onder andere hyperpyrexie (koorts hoger dan 41,1° Celsius), rhabdomyolyse (degeneratie van dwarsgestreepte spiervezels), (multi)orgaan falen, hyponatriëmie (natriumspiegel < 135 mmol/l) en het serotonine syndroom (Hall & Henry, 2006). Het serotonine syndroom is een schadelijke en mogelijk levensbedreigende reactie
6 op drugs, als gevolg van een excessieve hoeveelheid serotonine in het centrale zenuwstelsel (Parrott, 2002; Boyer & Shannon, 2010).
1.3 Lange Termijn Gevolgen van MDMA Gebruik
Veel onderzoek is verricht om de lange termijn gevolgen van MDMA gebruik op cognitief functioneren in kaart te brengen. Studies hanteerden als lange termijn een aantal maanden tot een aantal jaar of een abstinentie van een of meerdere jaren. Onderzocht werd wat het effect is van MDMA gebruik op aandacht, concentratie, geheugen en executief functioneren (Morgan, 1999; Zakzanis & Campbell, 2001; Gouzoulis-Mayfrank & Daumann, 2003; Verbaten, 2003; Zakzanis & Campbell, 2006; Zakzanis & Campbell, 2007; Laws en Kokkalis, 2007; Roiser, Rogers & Sahakian, 2007; Schilt et al., 2007; Zakzanis Campbell & Jovanovksi, 2007; Wagner, Becker, Koester, Bosch et al., 2013; Parrott, 2013). Zakzanis, Campbell en Jovanovski (2007) verrichtten een meta-analyse van 35 studies om de neuropsychologische effecten van MDMA gebruik te onderzoeken. Zij keken naar de componenten leren en geheugen, verwerkingssnelheid, taalbegrip, executief functioneren, perceptuele organisatie en motoriek. Hoofdzakelijk leren en verbaal geheugen bleken achteruit te gaan door MDMA gebruik. Verscheidene onderzoeken versterken deze bevinding en specificeren dit geheugeneffect (Jones & Wesnes, 1998; Parrott, Lees & Garnham, 1998; Yip & Lee, 2005; Laws & Kokkalis, 2007; Schilt et al., 2007; Zakzanis, Campbell & Jovanovski, 2007; Schilt et al., 2008).
1.4 Verbaal Geheugen: Theoretisch Kader
Verbaal geheugen uit zich in meerdere vormen, zie figuur 1 voor een schematische weergave. Op temporeel niveau is verbaal geheugen op te delen in het werkgeheugen (kortetermijngeheugen) en het langetermijngeheugen. Het werkgeheugen is verantwoordelijk voor het kortdurend vasthouden en bewerken van informatie tijdens de uitvoer van diverse taken, bijvoorbeeld leren (Baddeley & Hitch, 1974). Het langetermijngeheugen stelt ons daarentegen in staat informatie voor tientallen jaren vast te houden zonder hier actief mee te werken (Gazzaniga, 2004). Op bewustzijnsniveau wordt geheugen onderverdeeld in expliciet (declaratief) en impliciet (non-declaratief) geheugen. Expliciet geheugen is het intentioneel herinneren van informatie waar men zich bewust van is en kan onderverdeeld worden in het semantische en episodische geheugen (Kalat, 2009). Wanneer een specifieke stimulus bepaald gedrag of een herinnering automatisch oproept of faciliteert, wordt gesproken van impliciet geheugen (Sherry & Schacter, 1987). Bij impliciet geheugen hoeft men zich niet bewust te zijn van de herinnering en hierdoor wordt een minder groot beroep gedaan op cognitieve capaciteiten dan bij expliciet geheugen (Brown, 2010). Impliciet geheugen vindt haar toepassingen in verscheidene handelingen in het dagelijks leven zoals bijvoorbeeld koken en fietsen.
7 Onder impliciet geheugen valt het procedureel geheugen, klassieke conditionering, habituatie en priming (Kalat, 2009). We spreken van priming wanneer een reactie op een stimulus gefaciliteerd wordt door voorafgaande blootstelling aan deze stimulus (Reder, Park & Kieffaber, 2009; Ward, Berry & Shanks, 2013). In studies wordt impliciet geheugen in kaart gebracht middels priming. Priming maakt -in tegenstelling tot expliciet geheugen- aanspraak op een onbewuste herinnering (Sherry & Schacter, 1987). Belangrijke cognitieve functies waarin priming een rol speelt zijn emotioneel geheugen en emotioneel leren, het koppelen van emoties aan gebeurtenissen (Morris, Ohman & Dolan, 1998).
Figuur 1. Schematische weergave van de verschillende vormen van verbaal geheugen.
1.5 De Invloed van MDMA op Expliciet Geheugen
Expliciet geheugen wordt gemeten in de vorm van herinnering en herkenning. Uit meerdere studies blijkt dat veelvuldig MDMA gebruikers achteruitgaan op zowel de onmiddellijke als de uitgestelde herinnering van verbaal materiaal (Parrott et al., 1998; Morgan, 1999; Zakzanis & Young, 2001; Schilt et al., 2007). Er zijn aanwijzingen dat deze achteruitgang al door kleine hoeveelheden MDMA veroorzaakt kan worden. Schilt et al., (2007) vonden middels hun prospectieve onderzoek bij zeer gematigde MDMA gebruikers (gemiddelde levensinname van 3 pillen) een achteruitgang van uitgestelde herinneringscapaciteiten.
Herkenning is een cognitief minder complexe taak dan herinnering (Brown, McKone & Ward, Verbaal geheugen Langetermijngeheugen Expliciet geheugen Semantisch geheugen (algemene kennis en feiten) Episodisch geheugen (persoonlijke gebeurtenissen) Impliciet geheugen Procedureel geheugen (motorische en cognitieve vaaridgheden) Klassieke Conditionering (associatief leren) Habituatie (niet-associatief leren) Priming (gefaciliteerde reactie na herhaalde aanbieding) Werkgeheugen
8 2010). Er is een beperkte hoeveelheid onderzoek betreffende de invloed van het gebruik van MDMA op de herkenning van verbaal materiaal en de resultaten zijn minder eenduidig. Zowel Schilt et al., (2007) als Yip en Lee (2005) vonden een verslechtering van de herkenningscapaciteiten van verbaal materiaal. Dit druist in tegen de resultaten van Schilt et al., (2008) en Bosch et al., (2013) die geen significante achteruitgang vonden van herkenning na het gebruik van MDMA.
Het feit dat diverse studies geen invloed van MDMA op expliciet verbaal geheugen vonden (Back-Madruga et al., 2003; Bedi & Redman, 2008; Halpern et al., 2011; Wagner et al., 2013) kan mogelijk verklaard worden door een lage cumulatieve dosis MDMA die gebruikers binnenkregen. Volgens enkele studies speelt de totale hoeveelheid gebruikte MDMA gedurende het leven een belangrijke rol in de invloed van MDMA op geheugen (Reneman et al., 2001; Gouzoulis-Mayfrank et al., 2003; Medina, Shear & Corcoran, 2005; Parrott, 2013). “Zwaardere” gebruikers zouden ten opzichte van “gematigde” gebruikers meer cognitieve achteruitgang vertonen. De hoeveelheid MDMA in ecstasypillen is echter zeer variabel en in de afgelopen vier jaar met een factor van 1,5 toegenomen (Goossens, Frijns, van Hasselt & van Laar, 2014). Gezien de grote variabiliteit in de hoeveelheden MDMA die gebruikers binnen krijgen, dient een dergelijke aanname wat betreft cumulatieve dosis met grote zorgvuldigheid geïnterpreteerd te worden.
Verscheidene neurofysiologische studies ondersteunen de visie van een achteruitgang van expliciet geheugen na MDMA gebruik. Veelvuldig MDMA gebruik leidt tot atrofie van de hippocampus, een belangrijk centrum voor het lange termijn geheugen en gelegen in de mediotemporale cortex (Den Hollander et al., 2012). Uit diverse PET-studies blijkt daarnaast dat MDMA gebruik een afname van de dichtheid van 5-HTT en de binding van serotonine aan 5-HTT in de hersenen teweegbrengt (McCann et al., 2008; Erritzoe et al., 2011). De afname van 5-HTT is zichtbaar in diverse hersengebieden, waaronder de thalamus, hippocampus, occipitale cortex, de posterieur cingulate gyrus en de temporaalkwabben (Buchert et al., 2004). De neurotransmitter serotonine speelt een belangrijke rol in cognitief functioneren, zoals bijvoorbeeld de consolidatie van geheugen (Burgund, Marsolek & Luciana, 2003; Schilt et al., 2007). De afname van 5-HTT hangt mogelijk samen met verslechterde geheugenprestaties na MDMA-gebruik (McCann et al., 2008).
Onderzoek naar zelfrapportage van drugsgebruik en geheugenklachten (Parrott et al., 2002) brengt de subjectieve expliciete geheugenklachten van MDMA gebruikers in het dagelijks leven in beeld. Van de 292 MDMA gebruikers rapporteerde 19 procent van de lichte gebruikers (1-9 gebruiksmomenten), 52 procent van de gemiddelde gebruikers (10-99) en 73 procent van de zware gebruikers (+100) geheugenproblemen. Deze gegevens benadrukken dat geheugenklachten die mogelijk in verband staan met MDMA gebruik, voelbaar kunnen zijn in het dagelijks leven van gebruikers.
9 Naast de bevindingen dat MDMA het verbale geheugen mogelijk beïnvloedt, zijn er meerdere factoren die eventueel een rol spelen bij een alternatie van geheugen. Voorbeelden hiervan zijn genetische predisposities, persoonlijkheid en verschillen in neurochemie (Parrott, 2006). Het hebben van een zware depressie, bijvoorbeeld, kan het geheugen aantasten (Burt et al., 1995). Een depressie derangeert op die manier een mogelijk causale relatie tussen MDMA gebruik en geheugen.
1.6 De Invloed van MDMA op Impliciet Geheugen
In vergelijking met expliciet geheugen is er relatief weinig onderzoek verricht naar de invloed van MDMA op impliciet geheugen. Het eerste en vooralsnog enige onderzoek dat de invloed van MDMA gebruik op impliciet geheugen heeft onderzocht, is uitgevoerd door Brown, McKone en Ward (2010). Deze onderzoekers bestudeerden de prestatie van MDMA gebruikers en niet-MDMA gebruikers op zowel impliciet als expliciet geheugen. Impliciet geheugen werd onderzocht middels een perceptuele priming taak, de Word Stem Completion (WSC). Na afloop van het experiment kregen proefpersonen een vragenlijst om te controleren voor expliciete contaminatie (McKone & French, 2001). Bij expliciete contaminatie zijn deelnemers zich bewust van de relatie tussen een impliciete test en de relevante stimuli die daaraan voorafgingen. De deelnemers werd gevraagd of zij gebruik maakten van bewuste ophaal-strategieën en zij werden geëxcludeerd als hier sprake van was. MDMA gebruikers bleken niet slechter op de WSC te scoren dan niet-MDMA gebruikers. Er was echter wel een verschil in expliciet geheugen in de vorm van herinnering tussen beide condities. Hieruit concludeerden Brown et al., (2010) dat het impliciete geheugen meer robuust is dan het expliciete geheugen voor de beschadigende werking van MDMA. Bij deze conclusie kan een kritische noot geplaatst worden. De onderzoekers hebben perceptuele priming onderzocht en zijn niet nagegaan of werkelijk impliciet geheugen gemeten werd. Er werd niet bekeken of de deelnemers de woorden waarmee ze geprimed waren achteraf nog konden herinnerden en zich onbewust waren van hun herinnering hieraan (Sherry & Schacter, 1987). Een methodologisch zwak punt is tevens dat impliciet geheugen gescheiden van expliciet geheugen werd onderzocht, middels een verschillende test met verschillende stimuli. Met het oog op een mogelijk verschil in betrouwbaarheid tussen expliciete en impliciete geheugentests zijn deze niet zonder meer te vergelijken. Bovendien controleerden Brown et al., (2010) niet voor de invloed van mogelijk aanwezige verschillen in methodologische ruis tussen de testen.
Op basis van neurofysiologische studies kunnen voorspellingen gedaan worden over een mogelijke samenhang tussen MDMA gebruik en impliciet geheugen. MDMA leidt tot een afname van 5-HTT in de occipitale cortex (Buchert et al., 2004). De visuele schors is gelegen in de occipitale
10 cortex en wordt geactiveerd tijdens perceptuele priming (Schott et al., 2005). Aangezien serotonine een belangrijke rol speelt in geheugenconsolidatie (Burgund et al., 2003; Schilt et al., 2007) zou MDMA gebruik eventueel het impliciete geheugen kunnen beïnvloeden.
1.7 Het Verband Tussen Impliciet en Expliciet Geheugen
Hoe expliciet en impliciet geheugen zich tot elkaar verhouden staat vooralsnog ter discussie. Er zijn een aantal studies die pleiten voor een functionele onderverdeling van expliciet en impliciet geheugen. Verscheidene neuropsychologische studies demonstreren een discrepantie tussen expliciet geheugen (herkenning) en impliciet geheugen (priming) van patiënten met geheugenproblemen. Zo vonden Graf, Squire en Mandler (1984) verschillen in impliciet en expliciet geheugen bij amnesiepatiënten, bij wie het expliciet geheugen wel, en het impliciet geheugen niet was verslechterd.Dit behoud van impliciet geheugen bij een afgenomen expliciet geheugen is in de afgelopen jaren gevonden bij verschillende groepen patiënten met amnesie (McGeorge, Taylor, Delle Sala & Shanks, 2002; Baddeley, 2004; Golby et al., 2005). Dergelijke patiënten waren bijvoorbeeld in staat om nieuwe vaardigheden aan te leren, maar konden zich het oefenen van deze vaardigheden niet herinneren. Deze bevindingen sluiten aan bij de multiple system theorie van Squire (2004). Deze theorie stelt dat impliciet en expliciet geheugen twee onafhankelijke cognitieve functies zijn en dat geheugen bestaat uit meerdere onafhankelijke systemen. Lijnrecht hiertegenover staat de single system theorie (Berry, Shanks & Henson, 2008; Reder et al., 2009). Volgens deze theorie worden expliciet en impliciet geheugen gemedieerd door een gemeenschappelijke geheugen representatie en behoren beide vormen van geheugen tot hetzelfde systeem. Niet de onderverdeling van geheugen in twee systemen maar de verschillende taakvereisten van expliciete en impliciete geheugentaken zou de variatie in prestatie op beide taken teweegbrengen. De single system theorie stelt dat voor expliciete geheugentaken een associatie gevormd moet worden, waarbij een stimulus verbonden wordt aan de experimentele context waarin het gezien werd (Berry et al., 2008; Reder et al., 2009). Voor impliciete geheugentaken zoals priming zou geen associatie gevormd hoeven worden, maar slechts beoordeeld hoeven worden of een stimulus bekend voorkomt (Reder et al., 2009). Hierdoor zou een impliciete geheugentaak een minder groot beroep doen op de cognitieve capaciteit dan een expliciete geheugentaak (Brown et al., 2010).
1.8 Methodologische Deficiënties binnen Impliciet Geheugen Onderzoek
Om impliciet geheugen in kaart te brengen wordt veelvuldig gebruik gemaakt van priming onderzoek. Dit is een relatief eenvoudige en snelle methode om impliciet geheugen voor verbaal materiaal te onderzoeken (Graf et al., 1984). Het blijkt dat priming testen vergeleken met expliciete
11 geheugentests een lagere betrouwbaarheid hebben (Buchner & Wippich, 2000). Daarnaast hebben veel studies een te lage statistische power om significante priming effecten aan het licht te brengen (Ward, Berry & Shanks, 2013). Ook worden impliciet en expliciet geheugen vaak onderzocht in gescheiden experimenten met verschillende stimuli (Ward, Berry & Shanks, 2013). Tot slot speelt expliciete geheugen contaminatie, waarbij deelnemers zich bewust zijn van het verband tussen de impliciete test en de relevante stimuli, mogelijk een rol in de validiteit van impliciet geheugen onderzoek (Mitchell & Bruss, 2003). Hierdoor zouden deze deelnemers beter kunnen scoren op impliciete geheugentests dan hun werkelijke functioneren. Dit kan de betrouwbaarheid van de test schaden (Mitchell & Bruss, 2003; Spaan & Raaijmakers, 2011).
1.9 Opzet van het Onderzoek: Onderzoeksvragen en Hypotheses
Naar aanleiding van eerdere bevindingen rijst de vraag of MDMA gebruik mogelijkerwijs naast expliciet geheugen ook het impliciete geheugen aantast of dat deze ongeschonden blijft. Centraal in deze studie staat de vraag: Wat is de invloed van recent MDMA gebruik onder jongvolwassenen in de leeftijd van 18 tot 30 jaar op expliciet en impliciet verbaal geheugen? In dit onderzoek zal middels een nieuwe methode worden onderzocht (1) wat de invloed is van MDMA op impliciet verbaal geheugen. Daarnaast wordt onderzocht of (2) MDMA gebruik samengaat met een achteruitgang van expliciet verbaal geheugen, in de vorm van herkenning. Tevens wordt onderzocht of (3) MDMA gebruik van invloed is op perceptuele priming, onafhankelijk van herkenning. Er wordt rekening gehouden met de rol van het gebruik van de stimulantia amfetamine, cocaïne en cannabis binnen het verband tussen MDMA en geheugen.
Impliciet geheugen werd in deze studie gemeten aan de hand van de combinatie van een Word Stem Completion taak (WSC) en een expliciete herkenningstest. In eerdere onderzoeken werd impliciet geheugen bepaald aan de hand van alleen een impliciete test, e.g., WSC (McGeorge et al., 2002; Baddeley, 2004; Golby et al., 2005; Brown et al., 2010). Omwille van de marginale hoeveelheid literatuur wat betreft de invloed van MDMA op impliciet geheugen (Brown et al., 2010), en de methodologische problemen rondom impliciete geheugentests (Mitchell & Bruss, 2003; Spaan & Raaijmakers, 2011), kan nog geen eenduidige hypothese worden opgesteld (1). Enerzijds wordt verwacht dat MDMA gebruik mogelijk geen invloed uitoefent op impliciet geheugen. De multiple system theorie (Squire, 2004) die stelt dat expliciet en impliciet geheugen twee onafhankelijke systemen zijn, biedt een mogelijke verklaring voor de functionele dissociatie die bij meerdere amnesiepatiënten gevonden werd (McGeorge et al., 2002; Baddeley, 2004; Golby et al., 2005). Naar aanleiding van deze literatuur is een geïsoleerde achteruitgang van slechts het expliciete geheugen denkbaar. Anderzijds is een negatieve invloed van MDMA op impliciet geheugen mogelijk. Volgens
12 de single system theorie zouden zowel expliciet als impliciet geheugen door eenzelfde systeem gemedieerd worden (Berry et al., 2008; Reder et al., 2009). Op grond van deze theorie wordt verwacht dat door het toevoegen van een expliciete herkenningstest aan de WSC de taakvereisten van de impliciete test meer overeenkomen met de taakvereisten van de expliciete test. Hierdoor zouden beide vormen van geheugen negatief beïnvloed kunnen worden door MDMA gebruik. Ook op grond van fysiologische studies zou MDMA gebruik mogelijk een negatieve invloed kunnen hebben op impliciet geheugen. MDMA beïnvloedt de serotonine huishouding in hersengebieden die essentieel zijn voor perceptuele priming (Buchert et al., 2004; Schott et al., 2005). Hierdoor zouden de beschadigende effecten van MDMA op 5-HTT negatieve gevolgen kunnen hebben voor het impliciete geheugen. Met het oog op bovenstaande literatuur bestaat er nog geen eenduidige hypothese voor de invloed van MDMA gebruik op impliciet geheugen (1). Wat betreft de invloed van MDMA op expliciet verbaal geheugen (2) wordt op grond van eerder onderzoek een achteruitgang verwacht (e.g., Yip & Lee, 2005; Schilt et al., 2007). Aangaande perceptuele priming (3) wordt naar aanleiding van onderzoek van Brown et al., (2010) geen effect verwacht van MDMA gebruik.
Eerder werd genoemd dat MDMA gebruik veelvuldig samengaat met het gebruik van andere psychoactieve middelen (Scholey et al., 2004). Er bestaat nog geen consensus wat betreft de invloed van andere psychoactieve middelen dan MDMA op het serotonerge systeem en het verbale geheugen (Morgan, 1999; Gouzoulis-Mayfrank & Daumann, 2006b; Schilt et al., 2007). Alcohol beïnvloedt de werking van NMDA receptoren en kan in excessieve hoeveelheden het verbale leren en geheugen aantasten (Zeigler et al., 2005). Het gebruik van de stimulantia als amfetamines en cocaïne zou het effect van MDMA op serotonine neuronen en het dopaminerge systeem mogelijk versterken (Gouzoulis-Mayfrank en Daumann, 2006b). Hierdoor zou het langetermijneffect van MDMA op geheugen mogelijk groter worden (Gouzoulis-Mayfrank & Daumann, 2006b; Zakzanis et al., 2007). Cannabis is de meest gebruikte illegale drug onder jongeren en wordt veel gebruikt onder MDMA gebruikers (Gouzoulis-Mayfrank & Daumann, 2006b). Wat de invloed is van cannabis op het verbaal langetermijngeheugen en of cannabis eenzelfde of tegengestelde werking op het serotonerge systeem heeft als MDMA is onbekend. Er zijn onderzoeken die stellen dat cannabis een negatief effect heeft op het verbaal geheugen (Croft, Mackay, Mills & Gruzelier, 2001; Dafters, Hoshi & Talbot, 2004). Volgens Gouzoulis-Mayfrank en Daumann (2006b) zijn de interacties tussen MDMA en cannabis echter dermate gecompliceerd dat er geen sprake is van een eenduidig agonistische of antagonistische werking. Om deze redenen werd in dit onderzoek rekening gehouden met het gebruik van de psychoactieve middelen alcohol, cannabis, cocaïne en amfetamines.
13
2. Methode
2.1 Deelnemers
Via de website van het onderzoekslab van Psychologie van de Universiteit van Amsterdam (UvA) werden 135 deelnemers geworven. De inclusiecriteria om deel te nemen aan de studie luidden: een leeftijd tussen de 18 en 32 jaar, (oud)student aan de universiteit of de hogeschool, Nederlands als moedertaal, en geen dyslexie of andere taalstoornissen. De deelnemers ontvingen voor hun participatie aan het experiment proefpersoonpunten of geld. Het eerste deel van het experiment betrof de huidige studie. Het tweede deel was van belang voor een onderzoek van Nathalie klein Selle. In verband met de combinatie van deze studie en de studie van Nathalie klein Selle kon een aantal deelnemers dat niet aan de inclusiecriteria voldeed toch deelnemen aan deze studie; deze deelnemers zijn later geëxcludeerd voor de statistische analyses. Deelnemers die één of meer gebruiksmomenten van MDMA in het afgelopen jaar hadden, werden geclassificeerd als MDMA gebruiker. Deelnemers die geen gebruiksmomenten van MDMA in het afgelopen jaar hadden, onafhankelijk van hun MDMA gebruik voorafgaand aan het afgelopen jaar, werden geclassificeerd als niet-MDMA gebruiker. Deze indeling is gebaseerd op de zeer lage gebruikshoeveelheid van deelnemers die voorafgaand aan het afgelopen jaar MDMA gebruikten. Bovendien is de kans groter dat daadwerkelijk het effect van MDMA wordt gemeten wanneer er gekeken wordt naar deelnemers die MDMA gebruikten in het afgelopen jaar.
2.2 Materialen
Een computer is een vereiste gedurende deze studie voor het uitvoeren van de taken door de deelnemers.
2.2.1 Word Stem Completion (WSC) taak
De WSC is een neuropsychologische test die impliciet perceptueel geheugen meet (Graf, Squire, Mandler & Shiffrin, 1984; McGeorge, Taylor, Della Salla & Shanks, 2002). De procedure van de WSC werd in deze studie aangepast op basis van recent onderzoek naar impliciet geheugen (Spataro Mulligan & Rossi-Amaud, 2013). De WSC bestond uit een studiefase en een aanvulfase.
Gedurende de studiefase van de WSC kregen de deelnemers 60 woord-stimuli te zien (30 critical items, herhaalde presentatie). Deze critical items, elk behorend tot een andere neutrale categorie, bestonden uit zes tot negen letters. Er bestaan vier item sets, elk bestaand uit 30 stimuli. De items uit de eerste set scoren gemiddeld op arousal en valentie (Moors et al., 2013). Elke deelnemer kreeg willekeurig één van deze sets toegewezen. De stimuli werden gedurende één
14 seconde gepresenteerd in het midden van het computerscherm. Om te garanderen dat de woorden geïdentificeerd werden door de deelnemers dienden zij deze hardop te zeggen. Via camerabeelden werd door de experimentatoren gecontroleerd of deelnemers dit werkelijk deden.
Bij de aanvulfase kregen de deelnemers 90 woordstammen van drie letters te zien, die ofwel overeenkwamen met de woord-stimuli uit de studiefase (30 critical item-stammen), ofwel niet overeenkwamen met de woord-stimuli uit de studiefase (60 filler item-stammen). Elke trial begon met een fixatiepunt gedurende 500 ms. Vervolgens verscheen gedurende 4,000 ms. de woordstam. De presentatietijd van de woordstam was redelijk kort, om te voorkomen dat deelnemers expliciet geheugen zouden gebruiken. Daarnaast werd er gekeken naar de reactietijden en werd een aantal vragen betreffende expliciete contaminatie afgenomen ten behoeve van de validiteit (Spaan & Raaijmakers, 2011). De woordstammen werden in willekeurige volgorde aangeboden. De deelnemers dienden deze woordstam aan te vullen met het eerste woord dat hen te binnen schoot; in de instructies werd vermeld dat het belangrijk was dat de eerste ingeving genoteerd werd. De WSC werd gepresenteerd als een ‘Letterspel’, zodat de deelnemers geen vermoeden kregen van de relatie tussen de eerste en de tweede fase (Graf & Schacter, 1985).
De betrouwbaarheid van de Word Stem Completion taak blijkt laag (Meier & Perrig, 2000) en hangt af van de precieze methode die gebruikt wordt. Om die reden werd in deze studie de WSC aangevuld met een expliciete herkenningstest.
2.2.2 Herkenningstest
Expliciet geheugen in de vorm van herkenning werd gemeten met behulp van een herkenningstest. Deze werd gepresenteerd als een ‘Geheugentaak’. De deelnemers dienden hier over de 30 critical items uit de studiefase en de drie alternatieven uit de drie andere item sets te oordelen of ze deze herkenden. Per woord-stimulus werd gevraagd of deelnemers deze gelezen (tijdens de studiefase van de WSC) of getypt (tijdens de invulfase van de WSC) hadden. De mogelijke antwoorden waren: (1) ‘ja, gelezen’ (2) ‘ja, getypt’ (3) ‘ja, gelezen en getypt’ (4) ‘ja, weet niet' en (5) ‘nee’. In figuur 2 is een voorbeelditem uit de herkenningstest weergegeven.
Heeft u dit woord al eerder gezien of getypt?
Figuur 2. Voorbeelditem van de Herkenningstest.
JA, alleen
getypt
JA, alleen
gezien
JA, gezien
en getypt
JA, weet
niet
Perzik
NEE
15 2.2.3 Core Drugsvragenlijst
De Core Drugsvragenlijst is een zelfrapportage screeningslijst voor studenten en brengt hun gebruik, attitudes, percepties en meningen over alcohol en drugs in kaart (Presley, Meilman & Lyerla, 1984). In deze studie werden drie vragen uit de Core Drugsvragenlijst gebruikt: de gebruiksfrequentie van verschillende middelen gedurende het leven, het afgelopen jaar en de afgelopen maand. De deelnemer scoorde vervolgens per middel zijn of haar gebruik. De elf middelen die in de Core Drugsvragenlijst onderzocht worden zijn: alcohol, cannabis (wiet of hasj), cocaïne of crack, sigaretten, ecstasy (XTC), hallucinogenen (bijv. LSD, PCP, paddo's etc.), stimulerende middelen of amfetamines (bijv. Speed), methamfetamine (Crystal Meth), kalmerende middelen (bijv. Valium, Xanax etc.), opiaten (bijv. Heroïne, Opium, Morfine, Vicodin, Oxycontin etc.), vluchtige stoffen (bijv. Poppers, Lachgas, verf, lijm etc.) en andere club/party drugs (bijv. Ketamine, Rohypnol, GHB etc.). De vraag betreffende de gebruiksfrequentie van het afgelopen jaar werd aangepast voor de testweek van psychologie in 2014. Van amfetaminen (speed) en methamfetaminen (meth) zijn aparte items gemaakt. Daarnaast werd het item 'gas' veranderd in 'lachgas' (Pronk, 2014). De items werden gescoord op een schaal van één tot elf (1= 0 keer en 11= 91+ keer). In figuur 3 is een voorbeelditem uit de Core Drugsvragenlijst weergegeven.
Figuur 3. Voorbeelditem van de Core Drugsvragenlijst.
Ondanks het frequente gebruik van de Core Drugsvragenlijst als meetinstrument in onderzoek, zijn er geen betrouwbaarheids- en validiteitsmetingen verricht. Uit onderzoek van McCabe (2004) komt naar voren dat de Core het werkelijk middelengebruik goed weergeeft. Gezien de eenvoud van de vragen, is dit ook aannemelijk.
2.3 Procedure
Deelnemers meldden zich aan via de website van het onderzoekslab van Psychologie van de Universiteit van Amsterdam (UvA). Voor de start van het experiment kregen alle deelnemers de informatiebrochure over het experiment te lezen. In het eerste deel van het experiment maakten de deelnemers de Word Stem Completion (WSC) taak op de computer. Na de WSC volgde een afleidende taak van vijftien minuten, een Sudoku. Na de Sudoku volgde de herkenningstest. Vervolgens kregen de deelnemers de Core Drugsvragenlijst (Presley, Meilman & Lyerla, 1984) en
‘Hoe vaak in het afgelopen jaar heb je elk van de onderstaande drugs gebruikt? (zonder dat een dokter je ze voorgeschreven had, of je meer nam dan de dokter je
16 hierna een debriefing van het onderzoek. Tot slot werd aan de deelnemers een aantal vragen gesteld ter controle van eventuele expliciete contaminatie, zie figuur 4.
Figuur 4. Vragen ter controle van expliciete contaminatie.
2.5 Statistische Analyses
Dit is een gecontroleerd onderzoek, waarin gebruik werd gemaakt van gestandaardiseerde vragenlijsten met kwantitatieve gegevens. Voor de statistische analyses van de data werd gebruik gemaakt van het softwareprogramma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 22.0). Het significantieniveau werd voor alle analyses vastgesteld op p < 0.05.
Aan de hand van de Core Drugsvragenlijst werden deelnemers tot de MDMA gebruikers conditie of de niet-MDMA gebruikers conditie gerekend. Bij een score van 2 (1-10 keer gebruikt) tot 11 (91+ keer gebruikt) op het item: “Hoe vaak in het afgelopen jaar heeft u onderstaande drugs: MDMA of ecstasy gebruikt?” (Pronk, 2014) werd een deelnemer tot de MDMA gebruikers conditie gerekend. Bij een score van 1 (0 keer gebruikt) werd een deelnemer tot de niet-MDMA gebruikers conditie gerekend.
De demografische verschillen tussen de condities wat betreft sekse werden getoetst middels een Pearson chi-kwadraat toets. De demografische verschillen tussen de condities wat betreft leeftijd en opleiding werden getoetst middels non-parametrische Mann-Whitney U testen omdat de data van deze variabelen niet normaal verdeeld waren. Hierbij werd tweezijdig getoetst. Daarnaast werd onderzocht of er verschillen bestonden tussen de twee experimentele condities in het gebruik van de middelen alcohol, cannabis, cocaïne en amfetamines in het jaar voorafgaand aan het onderzoek. Eveneens werd het gebruik van MDMA gedurende het leven van de deelnemers vergeleken tussen de twee condities. Omdat deze data niet normaal verdeeld was, werd gebruik gemaakt van non-parametrische Mann-Whitney U testen waarbij éénzijdig werd getoetst, omdat verwacht werd dat MDMA gebruikers meer andere drugs gebruiken dan niet-MDMA gebruikers (Scholey et al., 2004).
Uit de resultaten van de WSC en de herkenningstest kwamen verschillende scores tot stand. Impliciet geheugen werd gemeten middels de impliciet geheugenscore en betrof de score van het aantal juist aangevulde woorden in de WSC dat niet herinnerd werd in de herkenningstest. Expliciet
‘Wat vond je van het experiment? Viel het je heel erg op dat de woorden tijdens het letterspel (waar je de drie letter stam moest voltooien) deels overeenkwamen met de eerdere woordenlijst? Heb je daardoor sommige
17 geheugen (herkenning) werd gemeten aan de hand van de geen expliciet geheugenscore en de expliciet geheugenscore. De geen expliciet geheugenscore betrof het aantal woorden uit de studiefase dat niet goed aangevuld werd in de WSC en niet herinnerd werd in de herkenningstest. De expliciet geheugen score betrof het aantal woorden uit de studiefase dat herinnerd werd in de herkenningstest (interval van 20 minuten), onafhankelijk van het juist of onjuist aangevuld zijn van deze woorden tijdens de WSC. Priming werd berekend aan de hand van de priming-score betreffende het aantal woorden dat in de aanvulfase van de WSC juist werd aangevuld, onafhankelijk van de eventuele herkenning in de herkenningstest.
Om het priming effect vast te stellen, dienden de gemiddelde reactietijden op correct aangevulde woordstammen in de WSC vergeleken te worden met de gemiddelde reactietijden op incorrect aangevulde woordstammen in de WSC. Dit geschiedde aan de hand van een Wilcoxon Signed Ranks Test, omdat de data voor reactietijden niet normaal verdeeld was. Voor een priming effect dienden de gemiddelde reactietijden op correct aangevulde woordstammen sneller te zijn dan de gemiddelde reactietijden op incorrect aangevulde woordstammen. Ter controle van expliciete contaminatie werd bekeken of deelnemers de vraag of zij bewuste ophaal-strategieën gebruikten tijdens de WSC positief beantwoordden.
Om de verschillende hypothesen te toetsen is bekeken of de data van de vier geheugenmaten voldeed aan de assumpties voor een Mixed Design ANOVA. Aan alle assumpties is voldaan, behalve de sfericiteit en de normaliteit van de verdelingen van de vier geheugenmaten. Uit Mauchly’ s test van sfericiteit bleek de assumptie voor sfericiteit geschonden, X²(2) = 40.93, p <.05. Daarom werd gebruik gemaakt van de Huyn-Feldt correctie (ɛ = .81). Een Kolmogorv-Smirnov test en inspectie van de skewness en kurtosis indiceerden dat impliciet geheugen, D(123)=0.247, p<.05, expliciet geheugen, D(123)=0.140, p<.05, no expliciet geheugen, D(123)=0.135, p<.05 en priming, D(123)=0.115, p<.05, significant afweken van een normale verdeling. Na inspectie van de histogrammen bleken de vier variabelen allen rechtsscheef verdeeld. Er zijn Log transformaties, Reciprocal transformaties en Square Root transformaties uitgevoerd voor een betere benadering van een normaalverdeling. Deze leidden echter geen van allen tot een consistente verbetering. De steekproefgrootte van 123 bleek voldoende volgens een poweranalyse van G*Power 3.0 (effect size f2= .25, power1-β= .8, p= .05, n=minimaal 98). Aangezien er geen non-parametrisch alternatief voor een Mixed Design ANOVA was, en de steekproefgrootte voldoende bleek voor een medium effect grootte, werd nochtans gekozen voor een 2 x 3 Mixed Design ANOVA. Aangenomen werd dat de schending van normaliteit middels de Kolmogorov-Smirnov test geen probleem vormde voor het uitvoeren van een variantieanalyse omdat de steekproefgrootte groot genoeg was.
18 within-between) uitgevoerd, waarbij onderzocht werd of er een interactie bestaat tussen geheugen en MDMA gebruik. Om te onderzoeken of er een verschil bestond tussen de condities (MDMA gebruikers en niet-MDMA gebruikers) in expliciet en impliciet geheugen, werd een 2 (conditie: MDMA gebruikers in het afgelopen jaar vs. niet-MDMA gebruikers in het afgelopen jaar) x 3 (impliciet vs. expliciet vs. no expliciet) Mixed Design ANOVA uitgevoerd. Om te onderzoeken of er een verschil bestond tussen de condities in expliciet geheugen en priming werd een 2 (conditie: MDMA gebruikers in het afgelopen jaar vs. niet-MDMA gebruikers in het afgelopen jaar) x 3 (priming vs. expliciet vs. no expliciet) Mixed Design ANOVA uitgevoerd. Bij alle analyses werd gecontroleerd voor drugsgebruik. Significante interactie-effecten zijn verder onderzocht middels post-hoc Independent Sample T-Tests.
3. Resultaten
3.1 Steekproefkarakteristieken
Aan deze studie participeerden 135 deelnemers. Twee deelnemers zijn geëxcludeerd wegens het niet voldoen aan het criterium opleidingsniveau. Deze deelnemers volgden een mbo-opleiding of hadden geen opleiding gevolgd na het afronden van de middelbare school. Van vijf deelnemers is de data verloren gegaan. Twee deelnemers hadden een moedertaal anders dan Nederlands en zijn derhalve ook geëxcludeerd. Eén deelnemer is geëxcludeerd wegens het hebben van spellingsproblemen. Om te onderzoeken of deelnemers de Word Stem Completion Taak voldoende serieus namen is gekeken naar het aantal fout positieve items in de herkenningstest. Dit waren de items die deelnemers in de herkenningstest vals herkenden uit de studiefase van de WSC. Verwacht werd dat bij een zeer hoog aantal fout positieve items, deelnemers minder gemotiveerd waren en automatisch hetzelfde antwoord bij de herkenningstest aanklikten. Na inspectie van een boxplot zijn twee deelnemers geëxcludeerd met een aantal fout positieve items dat meer dan drie keer de interkwartielafstand boven het derde kwartiel (75%-score) lag. Zodoende was er data beschikbaar van 123 proefpersonen. Van de 123 deelnemers hadden 35 MDMA gebruikt in de afgelopen 12 maanden. Deze deelnemers behoorden tot de MDMA gebruikers conditie. De overige 88 deelnemers hadden geen MDMA gebruikt in de afgelopen 12 maanden en behoorden tot de niet-MDMA gebruikers conditie. De gemiddelde leeftijd van alle deelnemers was 22.51 (SD= 2.88). Een Pearson chi-kwadraat test (tweezijdig) toonde aan dat de twee condities niet verschilden in sekse. Uit twee Mann-Whitney U testen bleken opleidingsniveau (éénzijdig getoetst) en leeftijd (tweezijdig getoetst) eveneens niet te verschillen tussen beide condities. In tabel 1 zijn de demografische gegevens van de twee condities weergegeven.
19
3.2 Drugsgebruik
Om te onderzoeken of het gebruik van drugs anders dan MDMAverschilde tussen de twee condities zijn meerdere non-parametrische Mann-Whitney U testen uitgevoerd waarbij éénzijdig werd getoetst. De condities verschilden niet wat betreft het gebruik van alcohol in het jaar voorafgaand aan het onderzoek. Er was daarentegen wel een significant verschil in het gebruik van cannabis, cocaïne en amfetamines in het jaar voorafgaand aan het onderzoek tussen MDMA gebruikers en niet-MDMA Gebruikers. Daarnaast bleken de twee condities te verschillen in de hoeveelheid van het gebruik van MDMA gedurende het leven (zie tabel 1). De variabelen waarop de twee condities significant verschilden in het afgelopen jaar zijn meegenomen als covariaten in de Mixed Design ANOVA.
Tabel 1.
Demografische Gegevens en Drugsgebruik Uitgesplitst per Conditie (MDMA Gebruik Afgelopen Jaar) Demografische
Gegevens Totaal (n=123) MDMA gebruikers Niet-MDMA gebruikers MDMA gebruikers vs. niet-MDMA
gebruikers (n = 35) (n = 88) M (SD) Sekse X²(1) = .745, p = .38 Man 32 11 21 Vrouw 91 24 67 Leeftijd U= 1537.50, p=.99 Man 22.78 (3.12) 21.91 (2.63) 23.24 (3.32) Vrouw 22.42 (2.80) 22.46 (2.11) 22.40 (3.03) Totaal 22.51 (2.88) 22.29 (2.26) 22.60 (3.10) Opleidingsniveau U= 1374, p=.07 HBO 13 1 12 Universiteit 110 34 76 Drugsgebruik Jaar* MDMA 2.09 (0.38) 0.00 (0.00) - Alcohol 8.00 (2.57) 6.86 (3.60) U= 1263.50, p=.06 Cannabis 3.66 (2.96) 1.89 (2.05) U= 736, p<.05 Cocaïne 1.37 (0.77) 1.15 (1.08) U= 1173.50, p<.05 Amfetamines 1.54 (0.74) 1.03 (0.24) U= 919, p<.05 Drugsgebruik Ooit** MDMA 2.76 (1.10) 1.26 (0.49) U = 217, p<.05
* Drugsgebruik volgens de elfpuntsschaal van de Core Drugsvragenlijst. Waarbij geldt dat 1=0 keer gebruikt, 2=1-10, 3=11-20, 4=21-30, 5=31-40, 6=41-50, 7=51-60, 8=61-70, 9=71-80, 10=81-90, 11=91+.
20
3.3 Priming Effect en Expliciete Contaminatie
De gemiddelde reactietijd voor correcte items (2192.50) bleek sneller dan de gemiddelde reactietijd voor incorrecte items (2532.34), Z = -8.27, p < .01. Daarnaast bleek uit de vragenlijst voor expliciete contaminatie dat drie deelnemers in deze studie gebruik gemaakt hadden van bewuste ophaal-strategieën bij het aanvullen van een aantal de woordstammen in de WSC.
3.4 Impliciet Geheugen en Herkenning
Voor de eerste hypothese betreffende de invloed van MDMA gebruik in het afgelopen jaar op impliciet geheugen, bestond geen eenzijdige hypothese. De tweede hypothese die werd getoetst was dat MDMA gebruik in het afgelopen jaar een negatief effect had op expliciet geheugen in de vorm van herkenning. Een variantieanalyse (Mixed Design ANOVA) is uitgevoerd met een between subjects factor (MDMA gebruik: wel of geen MDMA gebruik in het afgelopen jaar) en één within subjects factor (Geheugen: impliciet geheugen, expliciet geheugen en geen expliciet geheugen). Cannabis, cocaïne en amfetamines in het jaar voorafgaand aan de studie waren toegevoegd als covariaten. Uit de variantieanalyse (ANOVA) bleek een hoofdeffect voor geheugen aanwezig te zijn, F(1.61, 190.43) = 7.77, p < .05. Er was geen hoofdeffect voor MDMA gebruik, de condities verschilden niet in de gemiddelde geheugenscore, F(1, 118) = 2.25, p = .14. Er was geen significant interactie-effect tussen geheugen en MDMA gebruik, F(1.61, 190.43) = .17, p = .79. 1 In tabel 2 worden de gemiddelden en standaardafwijkingen van beide condities op de vier geheugenmaten weergegeven.
Aangaande de covariaten was er een hoofdeffect aanwezig voor cocaïne, F(1, 118) = 5.26, p<.05. Deelnemers die in het afgelopen jaar cocaïne hadden gebruikt scoorden significant slechter op de totale geheugenscore (8.93, SD = 5.18) dan deelnemers die geen cocaïne hadden gebruikt in het afgelopen jaar (9.74, SD = 4.40). Er was echter geen interactie-effect voor cocaïne gebruik met geheugen, F(1.61, 190.43) = 3.02, p=.36.
1 Een extra analyse is uitgevoerd waarbij gecontroleerd werd voor opleidingsniveau, dit gaf eveneens geen significant resultaat voor Geheugen x MDMA Gebruik.
21 Tabel 2.
Gemiddelde scores (Standaard Deviaties) op de Vier Geheugenmaten, Opgesplitst per Conditie en Interactie-Effecten (F) van de ANOVA’s.
MDMA gebruikers niet-MDMA gebruikers Conditie x Geheugen (n = 35) (n=88) Herkenningstest M (SD) F (1.61, 190.43) = .17, p=.79* Impliciet Geheugen 0.97 (1.20) 1.18 (1.33) Expliciet Geheugen 4.11 (2.97) 4.48 (3.28) Geen Expliciet Geheugen 4.20 (3.54) 4.14 (2.62) Word Stem Completion Priming 16.86 (5.32) 16.53 (5.49) 3.5 Priming
De derde hypothese die werd getoetst in dit onderzoek was dat MDMA gebruik in het afgelopen jaar geen negatieve invloed had op perceptuele priming, onafhankelijk van herkenning. Een variantieanalyse (Mixed Design ANOVA) is uitgevoerd met een between subjects factor (MDMA gebruik: wel of geen MDMA gebruik in het afgelopen jaar) en één within subjects factor (Geheugen: priming, expliciet geheugen en geen expliciet geheugen). Uit de variantieanalyse (ANOVA) bleek dat een hoofdeffect voor geheugen aanwezig te zijn, F(1.74, 205.73) = 63.08, p < .05. Er was geen hoofdeffect voor MDMA gebruik, de condities verschilden niet in geheugenscore, F(1, 118) = .304, p = .58. Er was eveneens geen significant interactie-effect tussen geheugen en MDMA gebruik, F(1.74, 205.73) = 2.22, p= .12. Zie tabel 2 voor de gemiddelden en standaardafwijkingen van beide condities op de vier geheugenmaten. Daarnaast werden cannabis, cocaïne en amfetamines in het jaar voorafgaand aan de studie toegevoegd als covariaten. Er waren geen significante hoofdeffecten en geen significante interactie-effecten voor deze variabelen.
In figuur 2 zijn de gemiddelde waarden van de vier geheugenmaten afgezet tegen de condities. Ondanks het gegeven dat de condities niet significant verschilden op de vier geheugenmaten, zijn de verschillen tussen niet-MDMA gebruikers en MDMA gebruikers voor expliciet geheugen in de gewenste richting. Ook is een lichte afname van impliciet geheugen voor MDMA gebruikers ten opzichte van niet-MDMA gebruikers zichtbaar.
22 Figuur 2. Gemiddelde scores op de vier geheugenmaten, uitgesplitst per conditie, 95% CI.
4. Discussie
In deze studie is onderzocht of recent MDMA gebruik onder jongvolwassenen in de leeftijd van 18 tot 30 jaar leidt tot een achteruitgang van expliciet geheugen en wat het effect is van MDMA gebruik op impliciet verbaal geheugen. Aan het onderzoek participeerden 35 MDMA gebruikers en 88 niet-MDMA gebruikers. Er werd in deze studie gebruik gemaakt van een nieuwe methode om impliciet geheugen te meten. Gekeken werd naar de invloed van MDMA gebruik in het jaar voorafgaand aan de studie op impliciet geheugen, waarbij perceptuele priming (Word Stem Completion test) plaatsvond zonder herkenning van de desbetreffende stimuli (herkenningstest). Eveneens werd onderzocht of MDMA een negatieve invloed heeft op expliciet geheugen in de vorm van herkenning. Daarnaast werd bekeken of MDMA gebruik perceptuele priming beïnvloedt, onafhankelijk van herkenning. Er werd rekening gehouden met het gebruik van de psychoactieve middelen alcohol, cannabis, cocaïne en amfetamines.
Uit de huidige studie werden geen significante verschillen tussen MDMA gebruikers en niet-MDMA gebruikers gevonden op de drie geheugenmaten. Recent niet-MDMA gebruik leidde niet tot een degeneratie van impliciet geheugen. In tegenstelling tot de verwachting bleek expliciet geheugen, in
23 de vorm van herkenning, eveneens niet beïnvloed te worden door MDMA gebruik. In lijn met de verwachting bleek MDMA gebruik tot slot geen invloed te hebben op perceptuele priming.
4.1 Verklaringen
Er bestaan een aantal mogelijke verklaringen voor de bevindingen in de huidige studie. Een potentiële verklaring betreffende het ontbrekende significante effect van MDMA gebruik op impliciet geheugen is de mogelijkheid dat impliciet geheugen minder beïnvloedbaar is voor de beschadigende werking van MDMA. Het is mogelijk dat MDMA van invloed is op andere vormen van geheugen en dat impliciet geheugen gespaard blijft (Brown et al., 2010).
De bevinding dat MDMA gebruik geen invloed had op expliciet geheugen contrasteert met eerder onderzoek waarbij een significante achteruitgang van expliciet verbaal geheugen (herkenning) werd gevonden na MDMA gebruik (Yip & Lee, 2005; Schilt et al, 2007) maar is consistent met studies die eveneens geen achteruitgang van expliciet geheugen (herkenning) vonden (Bedi & Redman, 2008; Schilt et al., 2008; Halpern et al., 2011; Bosch et al., 2013). Frequent MDMA gebruik gaat samen met een degeneratie van de hippocampus (Den Hollander et al., 2012) en de hippocampus speelt een bepalende rol in de consolidatie van geheugen (Burgund et al., 2003; Schilt et al., 2007). Om deze reden zou een effect op expliciet geheugen aannemelijk zijn. Deze voorspelling werd echter niet ondersteund in deze studie. De taakvereisten van de methoden om impliciet en expliciet geheugen te onderzoeken in deze studie waren grotendeels gelijk en derhalve goed vergelijkbaar. Beide vormen van geheugen werden gemeten aan de hand van een herkenningstaak. Het is mogelijk dat MDMA gebruik geen negatieve invloed heeft op impliciet en expliciet geheugen, wanneer een herkenningstaak toegepast wordt. Herkenning is bijvoorbeeld een cognitief minder belastende taak voor het expliciete geheugen dan herinnering (Brown et al., 2010) en wordt mogelijk hierom niet beïnvloed door MDMA gebruik (Bedi & Redman, 2008; Bosch et al., 2013).
Bovenstaande sluit aan bij de bevinding dat priming niet beïnvloed werd door MDMA gebruik en is in overeenstemming met de studie van Brown et al., (2010), die stelden dat priming meer robuust is voor het beschadigende effect van MDMA dan bijvoorbeeld het expliciete geheugen. MDMA gebruikers presteren slechter op geheugentaken met een grotere mate van cognitieve complexiteit (Brown et al., 2010). Dit is conform de single system theorie die stelt dat voor perceptuele priming geen associatie gevormd hoeft te worden, maar slechts een snelle beslissing gemaakt wordt betreffende het bekend voorkomen van een stimulus (Reder et al., 2009).
Een mogelijk alternatieve verklaring voor de huidige bevindingen is dat het MDMA gebruik wel geleid heeft tot een neurofysiologische beschadiging (Buchert et al., 2004), maar dat dit zich nog
24 niet heeft openbaard in neuropsychologisch functioneren. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de deelnemers in deze studie, allen HBO of universitair opgeleid, in staat waren om te compenseren voor lichte cognitieve achteruitgang. In deze studie werd gekeken naar het neuropsychologisch functioneren van jongvolwassenen die binnen een jaar MDMA gebruikt hadden. Dit sluit geen consequenties uit van MDMA gebruik voor verbaal geheugen op de lange termijn (Halpern et al., 2011).
Dat MDMA geen invloed had op impliciet en expliciet geheugen zou eveneens verklaard kunnen worden door een relatief lage cumulatieve gebruiksfrequentie van MDMA in deze studie. Ondanks het feit dat de verschillen op expliciet geheugen niet significant bleken, leken deze wel te wijzen op een lichte afname van expliciet geheugen bij MDMA gebruikers ten opzichte van niet-MDMA gebruikers. Het is mogelijk dat de relatief lage cumulatieve gebruiksfrequent misschien niet afdoende was om een effect uit te oefenen op het cognitieve functioneren. MDMA gebruikers gebruikten in dit onderzoek gemiddeld 10 keer MDMA (2.09, SD = 0.38) in het afgelopen jaar en 1-20 keer MDMA (2.76, SD = 1.10) in hun leven. Aangezien de inhoud MDMA in ecstasypillen en MDMA-poeder zeer divers is (Goossens et al., 2014) was het niet mogelijk de precieze cumulatieve MDMA-dosis of de hoeveelheid MDMA per gebruiksmoment weer te geven in deze studie. Het is echter, gezien de lage gebruiksfrequentie (1-10 keer) mogelijk dat de gemiddelde dosis gebruikte MDMA dermate laag was, dat het geen invloed had op de drie vormen van verbaal geheugen (Schilt et al., 2007). Tevens is het mogelijk dat het MDMA gebruik van de MDMA gebruikers een subtiele neuronale degeneratie teweeg heeft gebracht, maar dat dit niet heeft geleid tot cognitieve achteruitgang in de MDMA conditie (Bedi & Redman, 2008). Het ontbreken van een effect van MDMA gebruik op geheugen in deze studie kan derhalve geïnterpreteerd worden als een mogelijk gevolg van de lage cumulatieve gebruiksfrequentie van MDMA door de deelnemers aan deze studie.
De enige significante bevinding in deze studie was het negatieve effect van recent cocaïne gebruik op verbaal geheugen. Aangezien cocaïne eveneens neurotoxisch is en synergetisch met MDMA opereert, is het mogelijk dat het gebruik van cocaïne in deze studie samenhing met geheugen. Om deze reden valt een vraagteken te plaatsen bij de causaliteit tussen MDMA en geheugen (Gouzoulis-Mayfrank & Daumann, 2006b & Halpern et al., 2011). Het is mogelijk dat de resultaten van deze studie, die wel controleerde voor het recente gebruik van andere psychoactieve drugs een juiste weergave geeft van de werkelijkheid en voorgaande studies bekrachtigt; namelijk dat MDMA geen invloed uitoefent op verbaal geheugen (Bedi & Redman, 2008; Schilt et al., 2008; Brown et al., 2010; Halpern et al., 2011; Bosch et al., 2013). Dientengevolge zou recent gematigd MDMA gebruik (1-10 keer in het afgelopen jaar), wanneer er gecontroleerd wordt voor andere psychoactieve middelen, geen effect hebben op verbaal geheugen bij jongvolwassenen.
25
4.2 Beperkingen en Aanbevelingen
Naast de mogelijke alternatieve verklaringen voor de resultaten, blijkt het huidige onderzoek op een aantal punten ontoereikend. Een eerste beperking in het huidige onderzoek is de controle van confounding factoren van de deelnemers die aan dit onderzoek participeerden. In deze studie werd niet onderzocht of deelnemers aan psychische stoornissen leidden. Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat een depressie het geheugen functioneren aan kan tasten (Burt et al., 1995). Indien er deelnemers met een depressie aan deze studie participeerden zou dit de causale relatie tussen MDMA gebruik en geheugen ondermijnen. Desondanks werd geen beduidende hoeveelheid deelnemers met klinisch significante (depressieve) klachten of een verschil in klinisch depressieve klachten tussen MDMA gebruikers en niet-MDMA gebruikers verwacht in deze studie. De jongvolwassenen werden immers via de universiteit geworven en waren niet op zoek naar psychische hulp. Bovendien blijken studenten wat betreft de prevalentie van depressieve klachten niet te verschillen van leeftijdsgenoten die niet studeren (Hunt & Eisenberg, 2010). De mogelijkheid dat een deel van het geheugen functioneren in deze studie verklaard kan worden door een mogelijk doch zeer klein percentage depressieve klachten onder de proefpersonen vormt derhalve geen bedreiging voor de externe validiteit van deze studie. Een aanbeveling voor nieuw onderzoek is eventueel een uitbreiding van het neuropsychologisch onderzoek met een psychologisch onderzoek middels een aantal vragenlijsten voor psychisch welbevinden. Op die manier kan gecontroleerd worden voor eventueel aanwezige psychische stoornissen die mogelijk van invloed zijn op geheugen.
Een tweede factor die een mogelijke bedreiging vormt voor de validiteit van deze studie is het gegeven dat het premorbide neuropsychologische functioneren van de deelnemers niet in kaart werd gebracht. Hierdoor was onbekend of de condities verschillen vertoonden in geheugen alvorens het drugsgebruik in het afgelopen jaar. Dit verzwakt de duiding van een eventuele causale relatie tussen MDMA gebruik en geheugen. Zoals eerder vermeld vond deze studie plaats binnen een groter onderzoek en derhalve was de beschikbare experimentatie-tijd beperkt. Om te onderzoeken of individuele premorbide verschillen van invloed zijn op mogelijke verbanden tussen MDMA gebruik en geheugen zou in vervolgonderzoek gebruik gemaakt kunnen worden van een longitudinaal design met een voor- en een nameting (Zakzanis & Young, 2001; Zakzanis & Campbell, 2006; Schilt et al., 2007). Middels een dergelijk design zouden jongvolwassenen die binnen een risicogroep voor MDMA gebruik vallen voorafgaand aan hun eerste ervaring met MDMA uitgebreid onderzocht worden op neuropsychologisch functioneren. Hiermee kan de premorbide prestatie op geheugentaken in beeld worden gebracht en gecontroleerd worden voor eventueel aanwezige neuropsychologische functiestoornissen. Vervolgens zouden nametingen na enkele jaren verricht kunnen worden. Op die wijze zou meer informatie verkregen kunnen worden over een eventuele
26 relatie tussen MDMA gebruik en cognitief functioneren.
Een derde mogelijke beperking binnen deze studie is de gehandhaafde methode voor het onderzoeken van het drugsgebruik van de deelnemers. Een terugkerende complicerende factor binnen de wetenschap van MDMA is het gegeven dat het polydrugs gebruik veel hoger is onder MDMA gebruikers dan niet-MDMA gebruikers (Scholey et al., 2004). In dit onderzoek werd rekening gehouden met dit gegeven en werd gebruik gemaakt van de Core Drugsvragenlijst welke deelnemers zelf in konden vullen. Aan de hand van deze vragenlijst werd de gebruiksfrequentie in de maand, het jaar en de totale gebruiksfrequentie in het leven van de deelnemer in kaart gebracht. Met deze drugsvragenlijst kan de feitelijkheid van de antwoorden niet geverifieerd worden, omdat deelnemers deze zelf invulden. In deze studie zou hierom mogelijk sprake kunnen zijn van een onder- of overrapportage van drugsgebruik. Hierdoor zou de interne validiteit van de vragenlijst potentieel zwakker kunnen worden. Ondanks het feit dat in deze studie geen objectieve fysiologische metingen verricht werden om het drugsverleden te verifiëren werd nochtans niet verwacht dat de deelnemers gebaat waren bij het invullen van opzettelijk foute gegevens. De deelnemers waren allen gemotiveerd voor deelname aan deze studie en op de Core Drugsvragenlijst werd vermeld dat er sprake was van een garantie van anonimiteit. Bovendien blijkt de zelfrapportage voor MDMA gebruik overeen te komen met objectieve taxaties voor drugsgebruik (Scholey et al., 2011).
Tot slot zou er een vraagteken geplaatst kunnen worden bij de betrouwbaarheid van de toegepaste methode in deze studie om impliciet geheugen te meten. Woord-stimuli werden tot impliciet geheugen gerekend wanneer deze wel aangevuld werden in de WSC, maar niet herkend werden in de herkenningstest. Stimuli die niet herkend werden, werden op deze manier niet geschaard onder expliciet, maar impliciet geheugen. Daarnaast werden stimuli die goed aangevuld waren en achteraf ook onthouden niet geschaard onder impliciet geheugen, maar expliciet geheugen. Dit heeft als gevolg dat deze twee vormen van geheugen enigszins met elkaar interacteerden. Mogelijk hing een hogere prestatie op impliciet geheugen samen met een lagere score op expliciet geheugen. Op deze wijze zou een hogere impliciete geheugenscore, een achteruitgang van expliciet geheugen indiceren. Het bleek echter niet dat deelnemers een hoge prestatie op enkel impliciet ofwel expliciet geheugen hadden. Een lage prestatie op impliciet geheugen, kon bijvoorbeeld samengaan met een lage prestatie op expliciet geheugen. Bovendien heeft de onderzoeksmethode van deze studie het probleem van gescheiden methodes om impliciet en expliciet geheugen te meten, ondervangen. Dientengevolge geeft deze studie een betrouwbaar beeld van het geheugen functioneren op impliciete en expliciete wijze, middels het toevoegen van een herkenningstaak aan een priming taak.
27
4.3 Conclusies
De belangrijkste conclusie die uit dit onderzoek getrokken kan worden is dat recent en gematigd MDMA gebruik geen invloed heeft op impliciet geheugen en expliciet geheugen. Omdat deze studie voor zover bekend als eerste impliciet geheugen in combinatie met behulp van een herkenningstest onderzocht, is meer data bevorderlijk voor een robuuste uitspraak inzake de invloed van MDMA op verbaal impliciet geheugen. In deze studie werd een groep MDMA gebruikers onderzocht met een gematigde gebruikshoeveelheid gedurende zowel het afgelopen jaar als ooit gedurende het leven. Aanbevolen wordt om genoemde suggesties nader te ontwikkelen en te onderzoeken. Vervolgonderzoek dient uit te wijzen of ook zwaarder MDMA gebruik geen invloed uitoefent op impliciet geheugen. Tevens sluiten de bevindingen betreffende verbaal geheugen uit deze studie geen klinisch manifeste verschijnselen op latere leeftijd uit. Derhalve zou het voortzetten van dergelijke studies bij kunnen dragen aan het in kaart brengen van de lange termijn effecten van MDMA gebruik op cognitief functioneren. Expliciet geheugen en impliciet geheugen spelen een rol in veel facetten van cognitief functioneren, zoals sociale cognitie en (emotioneel) geheugen (Morris et al., 1998). Met het oog op de toenemende groep MDMA gebruikende jongeren en jongvolwassenen in Nederland (Van der Pol & Van Laar, 2014) en de bijbehorende gezondheidsrisico’s is het van groot belang dat onderzoek accuraat geschiedt. Met gedegen onderzoek kan op deze wijze zowel de gebruiker als zijn of haar omgeving voorgelicht worden over de consequenties van MDMA gebruik.
28
5. Literatuurlijst
Back-Madruga, C., Boone, K. B., Chang, L., Grob, C. S., Lee, A., Nations, H., & Poland, R. E. (2003). Neuropsychological effects of 3, 4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA or ecstasy) in recreational users. The Clinical Neuropsychologist, 17(4), 446-459.
Baddeley, A. D., & Hitch, G. J. (1974). Working memory. The psychology of learning and motivation,8, 47-89.
Baddeley, A. D. (2004). The psychology of memory. The essential handbook of memory disorders for clinicians, 1-13.
Burgund, E. D., Marsolek, C. J., & Luciana, M. (2003). Serotonin levels influence patterns of repetition priming. Neuropsychology, 17(1),161
Barry, E. S., Mary, J. N., & Lynn P. R. (2006). Depression, implicit memory, and self: A revised memory model of emotion. Clinical Psychology Review, 26(6), 719-745.
Bedi, G., & Redman, J. (2008). Ecstasy use and higher-level cognitive functions: weak effects of ecstasy after control for potential confounds.Psychological medicine, 38(09), 1319-1330. Berry, C. J., Shanks, D. R., & Henson, R. N. (2008). A single-system account of the relationship
between priming, recognition, and fluency. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 34(1), 97.
Bosch, O. G., Wagner, M., Jessen, F., Kühn, K. U., Joe, A., Seifritz, E., Maier, W., Biersack, H-J, & Quednow, B. B. (2013). Verbal memory deficits are correlated with prefrontal
hypometabolism in 18FDG PET of recreational MDMA users. PlOS one, 8 (4), e61234.
Boyer, E. W., & Shannon, M. (2005). The serotonin syndrome. New England Journal of Medicine, 352(11), 1112-1120.
Brown, J., McKone, E., & Ward, J. (2010). Deficits of long-term memory in ecstasy users are related to cognitive complexity of the task.Psychopharmacology, 209(1), 51-67.
Buchert, R., Thomasius, R., Wilke, F., Petersen, K., Nebeling, B., Obrocki, J., ... & Clausen, M. (2014). A voxel-based PET investigation of the long-term effects of “Ecstasy” consumption on brain serotonin transporters. American Journal of Psychiatry.
Buchner, A., & Wippich, W. (2000). On the reliability of implicit and explicit memory measures. Cognitive Psychology, 40(3), 227-259.
Burt, D. B., Zembar, M. J., & Niederehe, G. (1995). Depression and memory impairment: a meta-analysis of the association, its pattern, and specificity.Psychological bulletin, 117(2), 285.
29 Cadoni, C., Solinas, M., Pisanu, A., Zernig, G., Acquas, E., & Di Chiara, G. (2005). Effect of 3,
4-methylendioxymethamphetamine (MDMA,“ecstasy”) on dopamine transmission in the nucleus accumbens shell and core. Brain research, 1055(1), 143-148.
Centraal Bureau voor de Statistiek. (2015). Kwart miljoen Nederlanders gebruikt ecstasy. Opgehaald 20 juli, 2015, van
http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid- welzijn/publicaties/artikelen/archief/2015/kwart-miljoen-nederlanders-gebruikt-ecstasy.htm.
Croft, R. J., Mackay, A. J., Mills, A. T., & Gruzelier, J. G. (2001). The relative contributions of ecstasy
and cannabis to cognitive impairment.Psychopharmacology, 153(3), 373-379.
Dafters, R. I., Hoshi, R., & Talbot, A. C. (2004). Contribution of cannabis and MDMA (" ecstasy") to cognitive changes in long-term polydrug users.Psychopharmacology, 173(3-4), 405-410. Degonda, N., Mondadori, C. R.A., Bosshardt, S., Schmidt, C. F., Boesiger, P., Nitsch, R. M., Hock, C., &
Henke, K. (2005). Implicit associative learning engages the hippocampus and interacts with explicit associative learning. Neuron, 46(3), 505-520.
Erritzoe, D., Frokjaer, V. G., Holst, K. K., Christoffersen, M., Johansen, S. S., Svarer, C., Madsen J., Rasmussen, P. M., Ramsøy, T., Jernigan, T. L., & Knudsen, G. M. (2008). In vivo imaging of cerebral serotonin transporter and serotonin2a receptor binding in 3, 4-methylenedioxymethamphetamine (mdma or “ecstasy”) and hallucinogen users. Archives of general psychiatry 68 (6) 562-576.
Fatemi, S. H., Sartorius, N., & Clayton, P. J. (2008). The medical basis of psychiatry. Totowa: Humana Press.
Fiellin, D. A., Carrington Reid, M., & O’Connor, P. G. (2000). Screening for alcohol problemis in primary care: a systematic review. Archives of internal medicine, 160(13), 1977-1989.
Fox, H., McLean, A., Turner, J., Parrott, A., Rogers, R., & Sahakian, B. (2002). Neuropsychological evidence of a relatively selective profile of temporal dysfunction in drug-free MDMA (" ecstasy") polydrug users.Psychopharmacology, 162(2), 203-214.
Gazzaniga, M. S. (Ed.). (2004). The cognitive neurosciences. MIT press.
Golby, A., Silverberg, G., Race, E., Gabrieli, S., O'Shea, J., Knierim, K., Stebbins, G., & Gabrieli, J. (2005). Memory encoding in Alzheimer's disease: an fMRI study of explicit and implicit memory. Brain, 128(4), 773-787.
Goossens, F. X., Frijns, T., van Hasselt, N.E., & van Laar, M. W. (2014). Het grote uitgaansonderzoek 2013. Trimbos Instituut, Utrecht.
