Behandeling voor kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis:
de effectiviteit van Mindfulness in vergelijking met andere behandelingen.
Treatment for children with an Autism Spectrum Disorder:
the effectiveness of Mindfulness compared to other treatments.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en onderwijskundige wetenschappen
Universiteit van Amsterdam G.J. Jansen-Brander
Begeleider: dr. F.J.A. van Steensel Tweede beoordelaar: dr. E. Potharst Amsterdam, (augustus, 2018)
Behandeling voor kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis:
de effectiviteit van Mindfulness in vergelijking met andere behandelingen.
Treatment for children with an Autism Spectrum Disorder:
the effectiveness of Mindfulness compared to other treatments.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en onderwijskundige wetenschappen
Universiteit van Amsterdam G.J. Jansen-Brander
Begeleider: dr. F.J.A. van Steensel Tweede beoordelaar: dr. E. Potharst Amsterdam, (augustus, 2018)
Behandeling voor kinderen en jongeren met een Autisme Spectrum Stoornis: de effectiviteit van Mindfulness in vergelijking met andere behandelingen.
Samenvatting
Kinderen met een autisme spectrum stoornis (ASS) vertonen vaak gedragsproblemen. Ook ervaart 90 procent van hun ouders ouderlijke stress. Weinig interventies zijn effectief en evidence-based. Een veelbelovende interventie is mindfulness (MFN). Onderwerp van deze studie is de effectiviteit van MFN, bij kinderen met ASS en hun ouders, in vergelijking met de gebruikelijke interventies. Onderzoek is verricht bij kinderen (N=121, M=11.61 jaar, SD=6.02) met hun vaders (N=75, M=48.60 jaar, SD=5.87) en moeders (N=121, M=45.02 jaar, SD=5.46) om het verschil in interventie uitkomsten te meten. De onderzoekspopulatie bestond uit 2 groepen; een treatment as usual groep (TAU) (N=76; M=10.45, SD=3.11) en een MFN groep (N=45, M=12.53, SD=3.64). Ouders hebben voor- en na de interventie vragenlijsten ingevuld over kindproblemen, kwaliteit van leven, eigen psychopathologie en ouderlijke stress. Met behulp van multi-level analyses is de data geanalyseerd. Uit de resultaten blijkt dat na MFN, ouder- en kindproblemen zijn afgenomen. Ook zijn beide behandelingen (MFN en TAU) even effectief, uitgezonderd op de totale en internaliserende psychopathologie bij moeders, waarbij moeders uit de MFN groep een sterkere afname laten zien in vergelijking met moeders uit de TAU groep. Voor een vervolgonderzoek wordt, gezien de methodologische beperkingen in het huidige onderzoek, een randomized control trial (RCT) aanbevolen.
Treatment for children with an Autism Spectrum Disorder: the effectiveness of Mindfulness compared to other treatments.
Abstract
Children with autism spectrum disorder (ASD) often have additional behavioral problems. Many of their parents (90%) experience parental stress. Interventions are insufficiently effective and evidence-based. A promising intervention is mindfulness (MFN). Aim of this study is to examine the effectiveness of MFN compared to treatment as usual (TAU) for children with ASD and their parents. Research has been conducted in children (N=121, M=11.61 years, SD=6.02) with their fathers (N=75, M=48.60 years, SD=5.87) and mothers (N=121, M=45.02 years, SD=5.46) to measure the difference in intervention outcomes. The study sample consisted of 2 groups; a TAU group (N=76, M=10.45, SD=3.11) and a MFN group (N=45, M=12.53, SD=3.64). Parents have completed questionnaires before and after the intervention about
childproblems, quality of life, parents’ own psychopathology and parental stress. The data was analyzed with multi-level analyzes. The results showed that parental and child problems have decreased. Both treatments (MFN and TAU) are equally effective, with the exception of total and internalizing psychopathology in mothers where those from the MFN group, had a stronger decrease compared to the control group. For a follow-up study is, given the methodological limitations in the current study, a randomized control trial (RCT) is recommended.
1. Inleiding
Autisme Spectrum Stoornis (ASS) is een ontwikkelingsstoornis met tekortkomingen in de communicatie en sociale interactie. Ook is er sprake van beperkte repetitieve patronen van gedrag, interesses en/of activiteiten. Deze beperkingen belemmeren het dagelijks functioneren (APA, 2013). Door de repetitieve patronen bij kinderen met ASS ontstaat afwijkend gedrag en komen kinderen met ASS anders over dan kinderen zonder ASS waardoor een verhoogde aanwezigheid van stress en angst kunnen ontstaan. Dit is een risicofactor voor het ontwikkelen van psychosociale problemen (Huang et al., 2014; Cachia, Anderson & Moore, 2016). Afgezien van het voorkomen van autistisch gedrag, kent ASS veel co-morbiditeit met andere stoornissen. Bij 70 procent van de kinderen met ASS komt bijkomende problematiek voor, zo komt uit onderzoek van Simonoff et.al. (2008) naar voren. De meest voorkomende zijn angst- en stemmingsstoornissen, Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) en Oppositional Defiant Disorder (ODD) (Zaidman-Zait et al., 2014; Simonoff et al., 2008; Steensel, Bögels & Perrin, 2011; Luigi et al., 2013). Ook komen bij veel kinderen met ASS (ernstige) gedragsproblemen voor zoals: agressie, woedeaanvallen en automutilatie (Maskey, Warnell, Parr, Couteur, & McConachi, 2013.; Zaidman-Zait et al., 2014; Simonoff et al., 2008; Steensel et al., 2011; Luigi et al., 2013).
Ouderlijke stress komt veel voor bij ouders van kinderen met ASS. Uit sommige studies komt naar voren dat meer dan 90 procent ouderlijke stress rapporteren (Huang et al., 2014; Miranda, Tárraga, Fernández, Colomer, & Pastor, 2015; Hwang, Kearney, Klieve, Lang & Roberts, 2015; De Bruin, Blom, Smit, van Steensel & Bögels, 2015). Wanneer wordt gesproken over ouderlijke stress dan wordt hiermee bedoeld, stress die ontstaat door een kloof tussen opvattingen die de ouder over opvoeden heeft en het niet kunnen voldoen aan de vaardigheden die hiervoor nodig zijn. Ouderlijke stress hangt samen met verschillende factoren die grofweg onder te verdelen zijn in kind kenmerken en ouderlijk functioneren. (Theule, Wiener, Tannock & Jenkins, 2012). Kind kenmerken zijn, hyperactiviteit, aanpassingsvermogen, communicatiemogelijkheden, stemming en ernst van de ASS. Kenmerken van het ouderlijke functioneren zijn, de mate waarin de ouder zich competent voelt, ouderlijke rolrestricties in het ervaren van vrijheid en behoud van identiteit, een gevoel van emotionele verbondenheid met het kind, depressieve gevoelens, de aanwezigheid van stress en steun binnen de relatie (Miranda et al., 2015; Silva & Schalock, 2012). Diverse studies tonen een verband aan tussen de aanwezigheid van gedragsproblemen van kinderen met ASS en de mate van ouderlijke stress. Gedragsproblemen en ouderlijke stress lijken daarbij een wederkerig verband te hebben, gedragsproblemen leiden tot ouderlijke stress en omgekeerd (Neece, 2014). Door stress kan bij
de ouder diverse problemen ontstaan zoals, huwelijksproblemen, beperkingen in de kwaliteit van leven en symptomen van depressie en angst (Hwang et al, 2015; Miranda et al., 2015).
Aangezien ASS een levenslange aandoening is, is genezing onwaarschijnlijk. Wel zijn interventies beschikbaar die kunnen bijdragen aan het verminderen van bijkomende problemen of specifieke vaardigheden verbeteren. Cognitief gedragstherapeutische en farmacologische interventies lijken enigszins effectief te zijn (Tanguay, 2000; Danial & Wood, 2013). Echter uit review onderzoek van Warren et al. (2011) komt naar voren dat weinig behandelingen voor kinderen en adolescenten met ASS effectief en evidence-based zijn. Eveneens kom uit deze studie naar voren dat er nog geen overeenstemming is aangaande de meest efficiënte behandeling, en kennen veel onderzoeken methodologische beperkingen. Hierdoor ontstaat de behoefte naar meer onderzoek. Een veelbelovende en relatief nieuwe interventie die bij kinderen met ASS en hun ouders wordt toegepast is onderwerp van deze scriptie en betreft de mindfulness (MFN).
MFN is een psychologische behandeling en gestoeld op Boeddhistische tradities en meditatietechnieken. Het uitgangspunt van MFN is het geven van gerichte aandacht op basis van een niet veroordelende en ontvankelijke houding. Deze gerichte aandacht is in het moment, niet oordelend, niet reactief en open (Kabat-Zinn, 2003). Weinig studies zijn verricht naar de effectiviteit van MFN bij kinderen met ASS. Een overzicht van de literatuur wordt weergegeven in Tabel 1 en hieronder worden de studies één voor één toegelicht.
Een single casestudy van Singh et al. (2011a) heeft de effecten gemeten van MFN meditatie gebaseerd op ‘mediation on the soles of the feet’ (SoF) bij jongeren, gediagnosticeerd met Asperger, die externaliserend gedrag vertoonden. Aan deze studie deden 3 adolescenten, van 15, 13 en 18 jaar, met hun moeder mee. Moeders kregen bij aanvang een training in SoF. Na deze training werd gestart met de interventie aan de jongeren. Het eerste deel bestond uit een intensieve fase waarbij elke moeder zijn zoon de interventie leerde gebruiken. Deze fase bestond uit 5 dagen. Tijdens het mediteren gaf de moeder de instructies en werd toegewerkt naar een toestand van kalmte. Vervolgens werd geprobeerd deze toestand te handhaven terwijl verschillende situaties imaginair werden voorgesteld. De implementatie werd ook gedaan door de moeders, zij motiveerden de jongeren om de aangeleerde technieken te gebruiken in situaties waarbij werd verwacht dat de jongere woede of agressief gedrag zou gebruiken. De training werd afgesloten als de jongere 3 aaneengesloten weken geen externaliserend gedrag vertoonde. Na de training werden de ouders en jongeren nog 4 jaar gevolgd. De jongeren vertoonden, respectievelijk na 17, 22 en 24 week geen agressief gedrag meer. Deze agressie was gedurende
het eerste jaar na de training afwezig, en in de 3 jaar die daarop volgde was nog sprake van gemiddeld 1 keer per jaar agressief gedrag.
Een andere casestudy van Singh et al. (2011b) bestond uit 3 moeders met hun zoons. De jongeren waren 14, 16 en 17 jaar en waren gediagnosticeerd met ASS en vertoonden externaliserend gedrag. Dit onderzoek is ook gebaseerd op de eerder omschreven SoF meditatie methode. In deze studie oefenden moeders gedurende de intensieve trainingsfase elke dag 30 minuten met hun zoon. Na deze trainingsfase werd van de jongeren verwacht dat ze samen met hun moeder elke dag 2 keer oefenden. Voordat de interventie plaatsvond vertoonden de jongeren een gemiddelde agressie van, respectievelijk 14, 20 en 16 incidenten per week. Gedurende de interventie nam de agressie af en was sprake van, respectievelijk 6.3, 4.1 en 4.7 aantal incidenten per week. Na een periode van 3 jaar was dit afgenomen naar een gemiddelde van, respectievelijk 4, 3 en 3 incidenten per week.
Bögels et al. (2008) heeft onderzoek verricht naar de effecten van MFN bij 14 kinderen en hun ouders met externaliserend gedrag, waaronder 4 jongeren met ASS. De jongeren waren in de leeftijd van 11-18 jaar. Er vonden 4 meetmomenten plaats, namelijk voor- en na de wachtlijst, na de training en na de follow up sessie. MFN training bestond uit 8-wekelijkse sessies gebaseerd op de Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) voor depressie. De training werd in groepsverband gegeven aan zowel de ouder als de jongere. Elke sessie duurde 1.5 uur. Tevens werd verwacht dat er thuis dagelijks werd geoefend. De resultaten uit het onderzoek impliceren effecten in de afname van de totale problemen, internaliserend en externaliserend gedrag, sociale en aandachtsproblemen. Daarnaast zijn positieve effecten gevonden op de persoonlijke doelen van zowel de ouder (bijv. ‘kunnen inslapen’) als het kind (bijv. ‘kunnen concentreren op wiskunde’) alsook, de doelen van de ouder die betrekking hadden op de problemen van het kind (ouder-kind doelen), en werd een toename gevonden van positieve gevoelens bij het kind.
In een pilotstudie van Hwang et al. (2015) is de MFN als ouderinterventie onderzocht waaraan 6 moeders van een kind met ASS en gedragsproblemen hebben deelgenomen. De moeders waren in de leeftijd van 34-48 jaar en de kinderen waren in de leeftijd van 8-15 jaar. De MFN training bestond uit 2 fasen, namelijk het ontwikkelen van MFN vaardigheden bij de moeder (fase 1) en het aanleren van deze vaardigheden bij het kind, door de moeder (fase 2). De eerste fase was in groepsverband en bestond uit 8 bijeenkomsten van 2.5 uur, de tweede fase duurde 2 maanden waarbij moeders individuele begeleiding kregen bij het implementeren van de interventie. De resultaten lieten zien dat de training een positief effect had op de kwaliteit van leven en ouderlijke stress bij moeders. Ook rapporteerden 5 van de 6 moeders een afname
van (agressief) probleemgedrag bij het kind. Tot slot werd bij het kind een afname van angst- en denkproblemen gevonden.
Een andere studie (Bögels, Hellemans, van Deursen, Römer, van de Meulen, 2014) heeft de effecten van de MFN oudertraining op de psychopathologie bij zowel ouders als kinderen onderzocht. De studie bestond uit 86 ouders (89% moeders) in de leeftijd van 28-64 jaar, 35 procent van hen ervaarde psychische problemen. De kinderen (60% jongens) waren in de leeftijd van 2-21 jaar, waarvan er 15 gediagnosticeerd waren met ASS. Er vonden in het onderzoek 3 metingen plaats, namelijk voorafgaand de interventie, na de interventie en 8 weken na de interventie. De MFN training was gebaseerd op de MBCT voor depressie en de Mindfulness Stress Reduction Training (MBSR). De training was opgebouwd uit 8-wekelijkse sessies van 3 uur en na 8 weken volgde een follow up sessie. Resultaten toonden aan dat er na de interventie zowel bij de ouders als het kind een afname was van internaliserende en externaliserende problemen. Daarnaast had de interventie een positief effect op de afname van ouderlijke stress.
Het onderzoek van Meppelink et al. (2016) sluit aan bij het vorige onderzoek. In deze studie is onderzoek gedaan naar de effecten van MFN op de psychopathologie bij het kind. Aan deze studie deden 70 ouders en 70 kinderen mee, waarvan er 20 kinderen gediagnosticeerd waren met ASS. De gemiddelde leeftijd van de ouders was 42 jaar en het merendeel (N=65) bestond uit moeders. De kinderen waren gemiddeld 8.7 jaar en de groep bestond uit 40 jongens en 30 meisjes. Er vonden 3 meetmomenten plaats, namelijk voordat de training begon, na de training en 8 weken na de training. De MFN training was deels gebaseerd op de MBSR/ MBCT. De training duurde 8 weken en werd in groepsverband gegeven. Sessies, met een duur van 3 uur, vonden wekelijks plaats. Ook werd van ouders en kinderen verwacht dat ze thuis dagelijks minimaal 1 uur mediteerden. Uit de resultaten bleek dat er na de MFN training een afname was van de totale psychopathologie, internaliserende, externaliserende en aandachtsproblemen bij zowel de ouder als kind.
In de studie van Ferraioli, & Harris (2013) is de MFN training vergeleken met een vaardigheidstraining. In totaal namen 15 ouders deel aan het onderzoek. Deze ouders hadden een kind met ASS in de leeftijd van 3-18 jaar. Er vonden 3 meetmomenten plaats, een pre-test, post-test en na 3 maanden een follow up. De MFN training was gebaseerd op de MBCT voor
depressie. De vaardigheidstraining vloeide voort uit een training voor
borderlinepersoonlijkheidsstoornissen. Beide trainingen werden in groepsverband gegeven en bestonden gedurende 8 weken, uit wekelijkse sessies van 2 uur. De resultaten toonden aan dat er bij de ouders die de MFN training hadden gevolgd een grotere afname van stress en een toename in de kwaliteit van leven was in vergelijking met de ouders uit de vaardigheidstraining.
Neece (2014) onderzocht de effectiviteit van een MFN oudertraining bij jonge kinderen (2.5-5) met een ontwikkelingsachterstand. Ouders, waarvan 78.3 procent moeders, die aan het onderzoek hebben meegedaan waren gemiddeld 34.15 jaar. In het onderzoek waren 2 meetmomenten, namelijk een pre-test en een post-test. De training was gebaseerd op de MBCT van Kabat-Zinn en werd groepsgewijs aangeboden in 8 wekelijkse sessies van 2.5 uur. Ook was er een 6 uur durende meditatie sessie en werd van de ouders verwacht dat ze thuis dagelijks gingen mediteren. De effecten die in deze studie zijn gevonden waren middelgroot tot groot. Er was sprake van een afname van ouderlijke stress en depressie bij de ouder, een toename in de kwaliteit van leven bij de ouder, een afname van negatieve impact van het gedrag van het kind op het gezin en een afname van aandachtsproblemen bij het kind.
In de studie van de Bruin et al. (2015) is gekeken naar de effecten van een parallelle MFN training bij adolescenten met ASS en hun ouders. Het onderzoek bestond uit 23 adolescenten in de leeftijd van 11-23 jaar. De ouders (18 moeders, 11 vaders) die aan dit onderzoek meededen waren in de leeftijd van 40-61 jaar. Er vonden 3 meetmomenten plaats, namelijk voorafgaand de training, na de training en na 9 weken een follow up meting. De vragenlijsten werden door zowel de adolescenten als de ouders ingevuld. De training voor de jongeren was gebaseerd op het ‘MY-mind’ protocol voor kinderen met ADHD en de MFN training voor volwassenen met ASS. De oudertraining was gebaseerd op het MFN opvoeders handboek van Bögels & Restifo (2014), waarvan 2/3 bestond uit MBCT/ MBSR en 1/3 gericht was op ouderlijke problemen. De parallelle trainingen bestonden uit wekelijkse bijeenkomsten die groepsgewijs plaatsvonden, gedurende 9 weken. De ouder en het kind volgenden gezamenlijk de follow up sessie, die 9 weken na afloop van de training plaatsvond. Uit de ouderrapportage over het kind blijkt een afname te zijn van sociale problemen. De zelfrapportages van de adolescenten tonen een toename in de kwaliteit van leven en een afname van ruminatie en piekeren. Het volgen van een MFN training had ook invloed op de ouder. Een toename was te zien in de kwaliteit van leven. Een afname van ouderlijke stress was alleen zichtbaar tijdens de post-test, terwijl bij de follow up een verwaarloosbaar effect was gevonden. Ridderinkhof, de Bruin, Blom & Bögels (2017) hebben in hun onderzoek gekeken naar de effecten van een parallelle MFN training, op korte en lange termijn, bij kinderen met ASS en hun ouders. Aan het onderzoek deden 45 kinderen, in de leeftijd van 8-18 jaar met hun ouders mee. Er deden 43 moeders met een gemiddelde leeftijd van 46.31 jaar en 31 vaders met een gemiddelde leeftijd van 46.99 jaar mee. Er hebben 4 metingen plaatsgevonden, namelijk een pre-test, een post-test, een follow up na 3 maanden en na 1 jaar. De training voor de jongeren was gebaseerd op de “MY-mind” training voor kinderen met ADHD en de MFN training voor
volwassenen met ASS. De oudertraining was gebaseerd op de opvoedingshandleiding zoals beschreven in Bögels en Restifo (2014). De parallelle trainingen werden groepsgewijs aangeboden en bestonden uit wekelijkse bijeenkomsten van 1.5 uur gedurende 9 weken. Een follow up bijeenkomst, waar zowel de ouder als het kind aan deelnamen, vond 9 weken na de training plaats. De gevonden effecten hadden betrekking op de korte en de lange termijn. Ten eerste kwam uit de ouderrapportage naar voren dat zowel op de kort als de lange termijn een afname was in internaliserende, externaliserende, aandachts- en sociaal-communicatieve problemen bij het kind. Ten tweede liet de jongerenrapportage op lange termijn een afname zien van internaliserende, externaliserende en aandachtsproblemen en een toename in het welzijn. Ook zijn bij de 3-maandelijkse follow up effecten gevonden in de afname van rumineren en stress. Echter zijn kleine effecten gevonden bij de follow up van 1 jaar. De gevonden effecten op lange termijn zijn ook op korte termijn gevonden, behalve de afname van internaliserende problemen. Tot slot kwam uit de ouderrapportage, waarbij ouders over zichzelf rapporteren, naar voren dat er op korte termijn een afname was van internaliserende, externaliserende en aandachtsproblemen. Ook was er een afname van ouderlijke stress en stress die te maken heeft met de competenties van de ouder gevonden. Al deze effecten, behalve de afname van aandachtsproblemen, zijn ook op lange termijn gevonden.
Tabel 1
Uitkomsten eerder onderzoek
Studie Participanten MFN training Effecten/uitkomstmaten Singh et al., (2011a) 3 adolescenten van
15, 13 en 18 jaar met Asperger
Oudertraining; individueel; op basis van SoF; training was afgelopen na 3 agressievrije weken
Afname agressie: 17, 22 en 24 keer week
Gemiddelde agressiepercentage per week baseline: 14-20 procent Gemiddelde agressiepercentage per week tijdens interventie: 4-6 procent
Eerste jaar na training geen agressie
Gedurende 3-jarige follow up, gemiddeld 1 keer per jaar agressie Singh et al., (2011b) 3 jongens van 14, 16,
17 jaar met ASS
Oudertraining; individueel; op basis van SoF; training was afgelopen na 3 agressievrije weken
Baseline gemiddelde mate agressie van 14, 20, 16 keer per week
Interventie gemiddelde mate agressie van 6.3, 4.1, 4.7 keer per week
Follow up gemiddelde mate agressie van 4, 3, 3 keer per week Bögels et al., (2008) 14 kinderen in de
leeftijd van 11-18 jaar (M= 14.4 jaar) met een primaire diagnose ADHD, ODD/CD of ASS (4) en bijkomende externaliserende problemen met hun ouders.
Parallelle training; 8-wekelijkse sessies gebaseerd op de MBCT voor depressie; Sessies van 1,5 uur; dagelijks thuis oefenen
Ouderrapportage over het kind Afname totale problemen, d=.4 Afname externaliserende problemen, d=.4
Jongeren zelf rapportage Afname totale problemen, d=.9 Afname internaliserende problemen, d=.5
Afname externaliserende problemen, d=1.2 Hwang et al., (2015) 6 moeders in leeftijd
van 34-48 jaar en kinderen in de leeftijd van 8-15 jaar met ASS en gedragsproblemen
Oudertraining, groepsgewijs, 2-fasen, fase 1: 8 wekelijkse bijeenkomsten met een pauze van 4 week tussen bijeenkomst 7 en bijeenkomst 8, bijeenkomsten van 2.5 uur; fase 2: 2 maanden zelftraining en individuele gesprekken met de onderzoeker om de interventie te personaliseren
Afname ouderlijke stress, p = .043 Verbeterde kwaliteit van leven ouder, p = .080
Afname totale problemen kind, p= .046
Afname angst kind, p= .039
Bögels et al., (2014) 86 ouders (89% moeder, 11% vader) in de leeftijd van 28-64 jaar (M = 45 jaar); 79 gezinnen kinderen in de leeftijd van 2-21 jaar (M= 10,7 jaar); 60% jongen; 40 % meisje; 35% van de ouders heeft zelf psychopathologie
Ouder training; groepsgewijs 8-14 ouders per groep; ouders en/ of kinderen met psycho-pathologie, 8-wekelijkse sessie van 3 uur en een follow up sessie na 8 week; gebaseerd op MBCT/ MBSR Psychopathologie kind Afname internaliserend, d= .47 Afname externaliserend, d=.37 Psychopathologie ouder Afname internaliserend, d=.46 Afname externaliserend, d=.50 Afname ouderlijke stress, d= .47
Meppelink et al., (2016) 70 ouders , waarvan 65 moeders en 5 vaders (M= 42.0 Oudertraining; groepsverband; gedurende 8 weken, wekelijkse sessies van 3 uur; dagelijks
Psychopathologie ouder Afname psychopathologie ouder, d= .63
jaar) van 70 kinderen; 20 gediagnosticeerd met ASS, waarvan 40 jongens en 30 meisjes (M= 8.7
jaar) met
psychopathologie
minimaal 1 uur mediteren; gebaseerd op MBCT/ MBSR Afname internaliserende problemen ouder, d= .62 Afname externaliserende problemen ouder, d=.56 Psychopathologie kind Afname psychopathologie, d= .33 Afname internaliserende problemen, d= .31 Afname externaliserende problemen, d=.37 Ferraioli et al., (2013) 15 ouders met een
kind met ASS in de leeftijd van 3-18 jaar (10 moeders en 5 vaders);
Oudertraining; groepsgewijs; gedurende 8 week wekelijkse bijeenkomsten; 2 uur per bijeenkomst; de vaardigheids-training is gebaseerd op een training voor borderline persoonlijkheidsstoornissen; en de MFN training is gebaseerd op de MBCT voor depressie
Afname stress ouder MFN training, d= 1.01
Afname stress ouder vaardigheden training, d= .27
Toename kwaliteit van leven ouder MFN training, d= 1.86 Toename kwaliteit van leven ouder vaardigheidstraining, d= .54 Neece, (2014) 46 participanten waarvan 21 ouders (M= 34.15 jaar) in de interventiegroep en 25 ouders in de treatment as usual groep (M= 36.4 jaar); 78.3 % van de participanten is vrouw.
Individuele training voor ouders van kinderen in de leeftijd van 2,5-5 jaar met een ontwikkelingsachterstand; 8-wekelijkse sessies van 2.5 uur en een 6 uur durende meditatie sessie; gebaseerd op MBCT
Afname ouderlijke stress, d=.70 Afname negatieve impact wat betreft gedrag van het kind op het gezin, d= .79
Afname depressie ouder, d= .87 Toename kwaliteit van leven ouder, d=.90
De Bruin et al., (2015) 23 adolescenten met ASS in de leeftijd van 11-23 jaar (M= 15.8 jaar) en hun ouders; 18 moeders in de leeftijd van 40-59 (M= 49.8 jaar); 11 vaders in de leeftijd van 48-61 (M= 53.1 jaar) Parallelle training; groepsverband; 9-wekelijkse sessies en follow up sessie na 9 week; kind training gebaseerd op ‘MY mind’ protocol en MFN training voor volwassenen met ASS; oudertraining gebaseerd op MBCT/ MBSR
Jongeren zelf rapportage Afname ruminatie, d=.92 Afname piekeren, d= .28
Toename kwaliteit van leven, d=.63
Ouderrapportage over zichzelf Toename kwaliteit van leven, d=.26
Ridderinkhof et al., (2017)
45 kinderen (36 jongens) met ASS met een gemiddelde leeftijd van 13.03 jaar en hun ouders; 43 moeders met een gemiddelde leeftijd van 46.31 jaar; 31 vaders met een gemiddelde leeftijd van 46.99 jaar.
Parallelle training; 9-wekelijkse groepssessies van 1.5 uur; 9 weken na afloop een gezamenlijke booster sessie; kind training gebaseerd op ‘MY mind’ protocol en MFN training voor volwassenen met ASS; oudertraining gebaseerd op MBCT/ MBSR
Ouderrapportage over het kind: Afname internaliserende
problemen, d=.63 Afname externaliserende problemen, d= .41
Jongeren zelf rapportage: Afname internaliserende problemen, d=.59 Afname externaliserende problemen, d=.61 Afname rumineren, d= .27 Toename welzijn, d=.46
Ouderrapportage over zichzelf Afname internaliserende problemen, d=.37 Afname externaliserende problemen, d=.37
Afname ouderlijke stress, d=.20
Samenvattend kan vanuit bovenstaande geconcludeerd worden dat MFN een veelbelovende interventie is. Eerdere onderzoeken (zie Tabel 1) tonen namelijk aan dat MFN bijdraagt aan een afname van gedragsproblemen bij het kind, ouderlijke stress en ouderlijke psychopathologie en laten een toename in de kwaliteit van leven zien (o.a. Singh et al., 2011a; Singh et al., 2011b; Bögels et al., 2008; Hwang et al., 2015; Bögels et al., 2014; Meppelink et al., 2016). Echter, de effect sizes variëren en zijn niet consistent over de langere termijn. Ook is nog weinig bekend over de effectiviteit van MFN ten opzichte van andere behandelingen. Het is belangrijk om de effectiviteit van MFN in relatie tot andere behandelingen te onderzoeken om uitspraken te kunnen doen over de evidence-based van de behandeling.
De onderzoeksvragen van deze studie zijn: (1) is MFN effectief in het verminderen van gedragsproblemen bij kinderen en het verminderen van ouderlijke stress en psychopathologie bij ouders? En (2) is MFN effectiever dan de treatment as usual (TAU)? Vanuit de literatuur kunnen 4 hypothesen worden opgesteld. De eerste hypothese van dit onderzoek is, dat het volgen van een MFN training zorgt voor een afname van gedragsproblemen bij het kind. Verwacht wordt dat internaliserende en externaliserende problemen bij het kind zullen afnemen. Dit sluit aan bij de effecten die in eerder onderzoek zijn gevonden (Bögels et al., 2014;
Meppelink et al., 2014; Ridderinkhof et al., 2017). De tweede hypothese van dit onderzoek is dat een MFN oudertraining bijdraagt aan het verminderen van ouderlijke psychopathologie. Er wordt een afname verwacht van ouderlijke psychopathologie, inclusief internaliserende en externaliserende problemen. Dit wordt verwacht omdat eerder onderzoek heeft aangetoond dat een MFN oudertraining bijdraagt aan de afname van ouderlijke psychopathologie (Bögels et al., 2014; Meppelink et al., 2014; Ridderinkhof et al., 2017). De derde hypothese van dit onderzoek is dat een MFN training, ouderlijke stress doet afnemen. Dit resultaat wordt verwacht omdat diverse onderzoeken een positief verband laten zien tussen het volgen van de training en de afname van ouderlijke stress (Neece, 2014; Ridderinkhof et al., 2017). Tot slot de laatste hypothese, de afname van ouderlijke stress en gedragsproblemen en de toename van de kwaliteit van leven is groter bij de deelnemers die de MFN training hebben gevolgd dan bij de deelnemers die een behandeling uit de TAU groep hebben gehad. Verwacht wordt dat de MFN interventie effectiever is dan de TAU op tenminste de uitkomstmaat van ouderlijke stress. Dit sluit aan bij het onderzoek van Ferraioli, & Harris (2013).
2. Methode Participanten
Aan dit onderzoek hebben 121 kinderen en jeugdigen, van 8-21 jaar met een klinische diagnose ASS en een IQ > 70, met hun ouders meegedaan. De gemiddelde leeftijd van de kinderen en jeugdigen was 11.41 jaar (SD= 6.02), waarvan 78.3 procent jongen. Daarnaast deden 75 vaders met een gemiddelde leeftijd van 48.60 jaar (SD= 5.87) en 121 moeders mee met een gemiddelde leeftijd van 45.02 (SD = 5.46) jaar. Het merendeel van zowel de vaders (90%) als de moeders (79.5%) was van Nederlandse afkomst. De meeste vaders (73.8%) en moeders (76.5%) waren hoger – of universitair opgeleid. Het onderzoek bestond uit 2 groepen, namelijk een MFN groep en een TAU groep. Behandelingen die binnen de TAU groep werden aangeboden, waren o.a. cognitieve gedragstherapie (bijv. Denken+Doen=Durven), plezier op school, ouderbegeleiding, sociale vaardigheidstraining.
Meetinstrumenten
NOSI. De mate van ouderlijke stress is gemeten met de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index. De
vragenlijst is ingevuld door de ouders. Deze vragenlijst is bedoeld om te bepalen op welke gebieden ouders stress ervaren en is ontworpen voor gezinsdiagnostiek. De NOSI bestaat uit 123 items op een 6-puntsschaal (1 = totaal niet mee eens tot 6 = helemaal mee eens). De vragenlijst is onderverdeeld in een ouderdomein en een kinddomein. Het ouderdomein kent 7
subschalen, namelijk competentie, rolrestrictie, hechting, depressie, gezondheid, sociale isolatie, huwelijksrelatie. Het kinddomein kent 7 subschalen, namelijk aanpassing, stemming, afleidbaarheid, veeleisendheid, positieve bekrachtiging, acceptatie. Voorbeelden van items die in de vragenlijst voorkomen zijn: ‘ik heb het gevoel dat ik de controle heb over het opvoeden van mijn kind’; ‘het opvoeden van mijn kind is moeilijker dan ik had verwacht’. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een verkorte versie (NOSI-K). Die bestaat uit 25 items, welke ouderlijke stress binnen de opvoeding meten en is ontwikkeld voor screeningsdoeleinden (De Brock, Vermulst, Gerric & Abidin, 1992). De Cronbach’s α in dit onderzoek voor moeders in is 0.926 en voor vaders is de Cronbach’s α 0.926.
Adult Self Report (ASR). De symptomen van psychopathologie bij de ouder wordt gemeten
middels een zelfrapportagelijst namelijk, de Nederlandse versie van de Adult Self Report (ASR). Deze vragenlijst is geschikt voor de leeftijd van 18-59 jaar en beoordeeld gedrags-, emotionele en sociale problemen. Daarnaast geeft het een weergave van het adaptief functioneren, persoonlijke sterke punten en middelengebruik (Ivanova et al., 2015). De hieruit afgeleide schalen zijn internaliserende, externaliserende en totale problemen. De ASR bestaat uit 126 items op een 3-punts Likert schaal (0= niet waar tot 2= waar). Voorbeelden van vragen die gesteld worden zijn: ‘ik huil veel’, ‘ik ben impulsief’, ‘ik gedraag me zonder na te denken’. Cronbach’s α voor moeders voor de totale score van de ASR in dit onderzoek is 0.928 en voor vaders 0.930. De Cronbach’s α voor internaliserende problemen is 0.888 (moeders) en 0.888 (vaders) en voor externaliserende problemen is de Cronbach’s α bij moeders 0.803 en bij vaders 0.877.
Child Behavior Checklist (CBCL). Het gedrag van het kind wordt in kaart gebracht met behulp
van de CBCL. Deze vragenlijst wordt ingevuld door ouders. De vragenlijst bestaat uit een competentiedeel en een gedragsproblemen deel, echter voor dit onderzoek is alleen het gedragsproblemen deel afgenomen. Het gedragsproblemen deel heeft betrekking op gedrags- en emotionele problemen en bestaat uit 120 vragen met 3 antwoordmogelijkheden op een 3-punts Likert schaal (0= niet waar tot 2= waar). De vragenlijst heeft 8 syndroomschalen, namelijk angstig/ depressief, teruggetrokken/ depressief, somatische klachten, agressief gedrag, regel- overschrijdend gedrag, piekeren, sociale problemen en aandachtsproblemen met de hieruit afgeleide schalen internaliserend en externaliserend (Verhulst, van der Ende & Koot, 1996). Voorbeelden van vragen die gesteld worden zijn ‘ik beargumenteer veel’ of ‘ik voel me waardeloos’. Voor de totaalscore van de CBCL is de Cronbach’s α in dit onderzoek bij moeders 0.935 en bij vaders 0.919. Voor de internaliserende problemen is de Cronbach’s α in dit
onderzoek bij moeders 0.861 en bij vaders 0.862. De Cronbach’s α in dit onderzoek voor externaliserende problemen is bij moeders 0.881 en bij vaders 0.877.
KIDSCREEN-27. Psychisch welbevinden bij kinderen wordt gemeten met de KIDSCREEN-27,
dit is een vragenlijst die de gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven meet bij kinderen en jongeren. De KIDSCREEN-27 heeft twee versies, één die door ouders wordt ingevuld en één die door het kind wordt ingevuld. Deze studie maakt gebruik van de versie waarbij de vragenlijst door ouders wordt ingevuld. De KIDSCREEN-27 heeft vijf dimensies, namelijk lichamelijk welzijn (5 items), psychologisch welzijn (7 items), autonomie en ouder-kind relatie (7 items), sociale ondersteuning en peers (4 items), schoolomgeving (4 items). De vragenlijst bestaat uit 27 items met antwoordmogelijkheden op een 5-punts likert schaal om van de afgelopen week de frequentie (1= nooit tot 5= altijd) en intensiteit te bepalen (1= helemaal niet tot 5= extreem). Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de dimensies; psychologisch welzijn, autonomie en ouder-kind relatie en sociale ondersteuning en peers (Bigs & Carter, 2016). Voorbeelden van vragen die gesteld worden zijn: ‘heeft uw kind voldoende geld om dezelfde activiteiten te doen als zijn/ haar vrienden’, ‘heeft uw kind tijd doorgebracht met zijn/ haar vrienden?’, ‘voelt uw kind zich energiek?’. In deze studie is gebruik gemaakt van de schalen psychologisch welzijn, autonomie en ouder-kind relatie en sociale ondersteuning en peers. De Cronbach’s α in dit onderzoek voor moeders is respectievelijk, 0.847, 0.643 en 0.916. En voor vaders is de
Cronbach’s α in dit onderzoek respectievelijk, 0.877, 0.749 en 0.86.
Procedure
Voor het verzamelen van de data is gebruik gemaakt van respondenten die via doorverwijzing voor een behandeling terecht zijn gekomen bij UvA minds (N=1959). Dit is een academisch centrum voor geestelijke gezondheidszorg aan kinderen en jongeren in Amsterdam. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de data van de respondenten met een ASS diagnose (N=300). Van deze groep waren er 203 respondenten met een voor- en nameting. Dubbele data van respondenten, bijv. heraanmelding, is verwijderd (N=42), zodat van elke respondent een voor- en een nameting was. Respondenten werden uitgesloten wanneer (A) ouders geen
Geen ASS diagnose N=1659
Ontbreken voor- en/ of nameting N= 97 Dubbele data N=42 Geen toestemming/ toestemming onbekend N=23 Afsluiten na diagnostiek N= 3 MFP verwijderd N=14
Figuur 1. Flowchart van de procedure. alle aanmeldingen
bij UvA minds N=1959 participanten gediagnosticeerd met ASS N=300 participanten met voor- en nameting N=203 participanten N= 161 participanten met toestemming N=138 Onderzoeksgroep met MFP N=135 onderzoeksgroep N=121
toestemming hadden verleend voor deelname (23) aan en (B) er na diagnostiek geen behandeltraject werd ingezet (3). T-toetsen zijn uitgevoerd voor het beoordelen van verschil op de pre-test tussen de groepen. Significante resultaten (p <
.05) werden gevonden op verschillende uitkomstmaten, namelijk bij moeders op de CBCL totaal, CBCL internaliserend, ASR totaal, KIDSCREEN psychologisch, KIDSCREEN autonomie en KIDSCREEN sociaal en bij vaders op de ASR totaal, KIDSCREEN autonomie en KIDSCREEN sociaal, waarbij ouders uit de MFN groep hogere gemiddelde scores hadden dan ouders uit de TAU groep. Inspectie van de data toonde aan dat verhoogde scores hoofdzakelijk voorkwamen bij moeders die de mindfulparenting training (MFP) hadden gevolgd. Deze ouders en kinderen zijn uit het onderzoek verwijderd (14). Een overzicht van de procedure is weergegeven in Figuur 1.
Respondenten werden vooraf geïnformeerd over het onderzoek. Na diagnostiek werd in het multidisciplinair behandelteam besproken welke behandeling het meest passend is. Ouders hebben thuis op 2 momenten online vragenlijsten ingevuld, namelijk voordat de intake heeft plaatsgevonden en bij sluiting van het dossier. De ethische commissie heeft toestemming gegeven voor het gebruik van de gegevens voor wetenschappelijk onderzoek
Data strategieën
Voor de aanname van normaliteit zijn Kolmogorov smirnov toetsen uitgevoerd. Analyses toonden aan dat er geen normale verdeling was op verschillende vragenlijsten. Echter bij steekproeven van 30 of meer maakt de verdeling van de verzamelde data niet uit, omdat de data dan normaal is verdeeld (Field, 2009). Data is gecontroleerd voor de belemmerende effecten van uitbijters aan de hand van gestandaardiseerde scores met een kritische standaard score van (-) 3.29. Beoordeling van uitbijters vertoonden twee uitschieters, één op de CBCL internaliserend bij moeders (-3.42) en één bij vaders op de KIDSCREEN sociaal (-3.47). Analyses zijn uitgevoerd met en zonder deze uitbijters en lieten geen verschil in uitkomsten zien.
Multi-level analyses zijn gebruikt om de hypothesen te toetsen. Niet alle vragenlijsten en niet altijd beide ouders hebben de vragenlijsten ingevuld, op deze manier kan gebruik worden gemaakt van alle beschikbare informatie. Voor de analyses werden gestandaardiseerde scores gebruikt, waardoor de parameter estimate schatting gezien kan worden als Cohen’s d. De scores op de vragenlijsten waren de afhankelijke variabelen. Als predictoren zijn toegevoegd: conditie (0 = TAU, 1 = MFN), T2 (post-test) en conditie*T2. Respectievelijk is dus gekeken naar: groepseffecten (conditie), tijdseffecten (T2) en interactie-effecten (conditie*T2).
3. Resultaten
Beschrijvende statistiek
De onderzoekspopulatie bestond uit 2 groepen, een MFN groep en een TAU groep. De TAU groep bestond uit 76 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 10.75 jaar (SD= 3.11). Het merendeel van deze groep was jongen (78.7%). Verder deden 76 moeders met een gemiddelde leeftijd van 44.58 jaar (SD= 5.27) en 50 vaders met een gemiddelde leeftijd van 40.78 jaar (SD = 16.24) mee aan het onderzoek/ de behandeling. De MFN groep bestond uit 45 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 12.53 jaar (SD=3.64). Het merendeel bestond uit jongens (77.8%). Er deden 45 moeders met een gemiddelde leeftijd van 45.78 jaar (SD= 5.71) en 26 vaders met een gemiddelde leeftijd van 43.96 jaar (SD= 13.48) mee aan het onderzoek/ de behandeling. T-toetsen lieten significante resultaten zien op de ASR internaliserend bij moeders (p=.048, p <.05) en de NOSI-K bij moeders (p=.024, p <.05), waarbij moeders uit de MFN groep op de voormeting hoger scoorden dan moeders uit de TAU groep. Op de andere variabelen zijn geen verschillen op de voormeting gevonden. Een overzicht van de gemiddeldes en standaarddeviaties van alle uitkomstmaten op de pre-test en de post-test bij moeders is te vinden in Tabel 2 en voor vaders in Tabel 3.
Tabel 2
Gemiddelden en standaarddeviaties van alle uitkomstmaten op de pre-test en post-test bij moeders
Pre-test Post-test Behandeling N M SD M SD CBCL TOTAAL MFN 45 64.39 8.21 58.60 9.07 TAU 74 64.04 7.85 57.29 10.82 CBCL INT. MFN 45 65.47 9.98 59.89 10.61 TAU 74 65.18 9.11 58.74 11.72 CBCL EXT. MFN 45 56.89 9.67 51.09 10.79 TAU 74 59.03 8.94 53.16 9.99 ASR TOTAAL MFN 44 48.27 10.16 44.23 9.87 TAU 75 45.24 9.92 44.24 12.62 ASR INT. MFN 44 52.14 9.68 48.33 9.72 TAU 75 48.37 10.26 47.55 12.81 ASR EXT. MFN 44 47.89 9.40 45.33 9.84 TAU 75 46.67 8.66 45.43 11.46 KIDSCREEN-27 PSYCHOLOGIE MFN 36 40.43 9.07 47.28 11.24 TAU 57 43.86 11.04 48.97 10.88 KIDSCREEN-27 AUTONOMIE MFN 36 49.69 5.74 54.26 7.41 TAU 57 50.98 8.36 54.08 9.01 MFN 36 45.88 10.29 48.98 10.66
KIDSCREEN-27
SOCIAAL TAU 57 42.98 13.16 49.18 10.83
NOSI-K MFN 36 73.72 22.81 61.50 25.87
TAU 57 62.94 22.63 56.75 24.36
CBCL= Child Behavior Checklist, ASR= Adult Self Report, NOSI-K= Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (Kort) M= mediaan; SD= standaarddeviatie; MFN=Mindfulness; TAU= treatment as usual.
Tabel 3
Gemiddelden en standaarddeviaties van alle uitkomstmaten op de pre-test en post-test bij vaders
Pre-test Post-test Behandeling N M SD M SD CBCL TOTAAL MFN 26 64.89 8.45 60.46 7.60 TAU 49 64.80 6.15 57.76 8.94 CBCL INT. MFN 26 65.42 9.51 62.08 9.71 TAU 49 66.41 9.47 60.06 8.58 CBCL EXT. MFN 26 57.39 11.59 55.62 9.41 TAU 49 58.80 8.47 54.74 11.38 ASR TOTAAL MFN 25 51.76 9.90 50.52 12.30 TAU 49 47.57 10.28 47.08 12.05 ASR INT. MFN 25 54.04 10.47 50.88 12.17 TAU 50 49.32 10.72 46.48 11.40 ASR EXT. MFN 25 51.64 9.24 48.20 9.04 TAU 50 48.2 9.92 45.88 9.74 KIDSCREEN-27 PSYCHOLOGIE MFN 20 38.85 6.72 45.94 5.84 TAU 38 43.49 11.16 47.67 10.38 KIDSCREEN-27 AUTONOMIE MFN 20 49.17 5.79 52.51 9.14 TAU 38 52.07 11.83 53.06 9.37 KIDSCREEN-27 SOCIAAL MFN 20 42.95 9.22 47.92 9.97 TAU 38 44.72 10.2 47.53 12.37 NOSI-K MFN 20 29.28 10.36 55.82 22.34 TAU 37 29.52 10.49 54.77 29.22
CBCL= Child Behavior Checklist, ASR= Adult Self Report, NOSI= Nijmeegse Ouderlijke Stress Index M= mediaan; SD= standaarddeviatie; MFN=Mindfulness; TAU= treatment as usual.
Hoofdresultaten
Gedragsproblemen kind. De eerste hypothese was dat het volgen van een MFN training leidt tot
een afname van gedragsproblemen bij het kind. In Tabel 4 is te zien dat een significant effect is gevonden op de totaalscore van de CBCL, zoals ingevuld door vaders en moeders. Dit betekent dat er na de MFN een afname is van gedragsproblemen bij het kind met, respectievelijk parameter estimates van -.72 (vaders) en -.66 (moeders). Ook is er een significant effect gevonden op de subschaal Internaliserend van de CBCL. Dit houdt in dat er na de MFN een afname is van internaliserende problemen bij het kind met een parameter estimate van -.55 bij vaders en een parameter estimate van -.56 bij moeders. Tot slot werden significante effecten
gevonden op de subschaal Externaliserend van de CBCL. Dit impliceert dat er na de MFN een afname is van externaliserende problemen bij het kind met, respectievelijk parameter estimates van -.33 (vaders) en -.57 (moeders).
Tabel 4
Gestandaardiseerde parameter estimates en p-waardes van de multi-level analyses voor de tijdeffecten van de kinduitkomst gedragsproblemen
Vader Moeder
par.est* P par.est* P
CBCL totaal -.72 <.001** -.66 <.001**
CBCL int. -.55 <.001** -.56 <.001**
CBCL ext. -.33 <.001** -.57 <.001**
CBCL= Child Behavior Checklist; int.= internaliserend; ext.= externaliserend *par.est: Parameter Estimates kunnen gezien worden als Cohen’s d
**p <.05
Psychopathologie ouder. De tweede hypothese die getoetst is, is dat een MFN training
bijdraagt aan het verminderen van psychopathologie bij de ouder. In Tabel 5 is te zien dat bij moeders een significant effect is gevonden op de totaalscore van de ASR. Dit betekent dat er na de MFN een afname is van de totale psychopathologie bij moeders met een parameter estimate van -.22. Ten tweede is een significant effect gevonden op de subschaal Internaliserend van de ASR bij zowel vaders als moeders, wat inhoudt dat er na de interventie bij beide ouders een afname is van internaliserende problemen met, respectievelijk parameter estimates van -.25 (vaders) en -.20 (moeders). Tot slot is er een significant effect geconstateerd bij zowel vaders als moeders op de subschaal Externaliserend van de ASR. Dit wil zeggen dat er na de interventie een afname is van externaliserende problemen bij vaders en moeders met, respectievelijk parameter estimates van -.27 (vaders) en -.20 (moeders).
Ouderlijke stress. De derde hypothese was dat de MFN training, ouderlijke stress doet afnemen. In Tabel 5 is te zien dat na de interventie een significant verschil is gevonden op de NOSI-K. Dit wil zeggen dat na de interventie ouderlijke stress is afgenomen bij zowel vaders als moeders met, respectievelijk parameter estimates van -.56 (vaders) en -.35 (moeders).
MFN vs. TAU. De laatste hypothese was dat de afname van ouderlijke stress en
psychopathologie, gedragsproblemen bij het kind en de toename van de kwaliteit van leven bij het kind groter is bij de MFN training dan bij de TAU groep. Een (borderline) significant
Tabel 5
Gestandaardiseerde parameter estimates en p-waardes van de multi-level analyses voor de tijdeffecten van de ouderuitkomsten, psychopathologie en stress
interactie-effect is gevonden bij moeders op de totaalscore van de ASR (parameter estimate = -.27, p = .07) en de subschaal Internaliserend van de ASR (parameter estimate = -.27, p = .07). In Figuur 2 en Figuur 3 is te zien dat moeders uit de MFN groep een sterkere daling lieten zien dan moeders uit deTAU groep.
Voor de overige uitkomstmaten zijn geen significante interactie effecten gevonden. Een overzicht van alle multi-level modellen is te vinden in bijlage 1.
4. Discussie
Doel van dit onderzoek was het onderzoeken van de effectiviteit van MFN bij kinderen en jongeren met ASS in relatie tot andere behandelingen om uitspraken te kunnen doen over de evidence-based van de behandeling. Het belangrijkste resultaat was dat MFN
Vader Moeder par.est P par.est P ASR totaal -.05 .68 -.22 <.001** ASR int. -.25 .02** -.20 .01** ASR ext. -.27 .02** -.20 .03** NOSI-K -.56 <.001** -.35 <.001**
ASR=Adult Self Report, NOSI-K= Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (Kort) *par.est.= paramter estimates kunnen gezien worden als Cohen’s d
**P<.001
Figuur 2. Overzicht van de gemiddelden op de
pre-test en post-pre-test van de ASR totaal van moeders uit de MFN groep en de TAU groep.
42 43 44 45 46 47 48 49 P R E - T E S T P O S T - T E S T MFN TAU 45 46 47 48 49 50 51 52 53 P R E - T E S T P O S T - T E S T MFN TAU
Figuur 3. Overzicht gemiddelden van de pre-test en
post-test op de ASR Internaliserend bij moeders uit de MFN groep en uit de TAU groep.
effectief is, waarbij een afname werd gezien in zowel kind- als ouderproblematiek. MFN was echter niet effectiever dan een behandeling uit de TAU groep. Een uitzondering was de totale psychopathologie en de internaliserende problematiek van moeders, deze was na de MFN training sterker gedaald dan bij de TAU groep.
Het emotioneel en gedragsmatige functioneren, inclusief internaliserend en externaliserend gedrag, van kinderen met ASS verbeterde na het volgen van een MFN training. Vaders en moeders rapporteerden, op de CBCL, een significante afname. Deze resultaten komen overeen met diverse andere onderzoeken (Singh et.al. 2011a; Bögels et al., 2008; Ridderinkhof et al., 2017). Een verklaring voor dit resultaat kan zijn, dat door de MFN training kinderen met ASS hun cognitieve flexibiliteit verbeteren. Dit sluit aan bij het onderzoek van Moor & Malinowski (2009) waarbij mediteren een positieve relatie heeft met het ontwikkelen van cognitieve flexibiliteit en aandachtsprocessen. Door het verbeteren van cognitieve flexibiliteit kunnen kinderen en jongeren met ASS mogelijk beter om gaan met nieuwe, veranderde en onverwachtse situaties. Ook aandachtsprocessen en het zelfbewustzijn kunnen verbeteren. Hierdoor zijn ze meer in het ‘hier en nu’, worden ze zich bewuster van gedachten, gevoelens en automatische reacties, en kan (meer) weloverwogen worden gereageerd.
Ook is na de interventie het emotioneel en gedragsmatig functioneren bij ouders verbeterd. Moeders rapporteerden op de ASR een significante afname van de totale psychopathologie, inclusief internaliserende en externaliserende problemen. Vaders rapporteerden op de ASR een significante afname voor internaliserende en externaliserende problemen. De resultaten sluiten aan bij eerder onderzoek (Ridderinkhof et al., 2017; Meppelink, et.al., 2016). Een opvallende bevinding van de huidige studie is dat moeders uit de MFN groep een sterkere afname op de totale psychopathologie en internaliserende problemen hadden dan moeders uit de TAU groep. Psychopathologie en internaliserende problemen bij volwassenen hangen samen met emotie- en gedragsregulatie, waaraan hoofdzakelijk maladaptieve strategieën ten grondslag liggen (Aldao, Nolen-Hoeksema, & Schweizer, 2010). Een verklaring voor de gevonden resultaten kan zijn dat moeders middels MFN een meer adaptief reguleringspatroon ontwikkelen waarbij ze leren om in het moment een niet veroordelende houding naar zichzelf aan te nemen. Dit sluit aan bij het onderzoek van Edmonds, Akihiko & Tully (2014) waarbij aangetoond is dat hogere levels van MFN geassocieerd zijn met minder internaliserende problemen. Anderzijds kan het ook zijn dat de psychopathologie van ouders is afgenomen doordat de kind problematiek is verbetert.
Wanneer de effectsizes, gevonden in het huidige onderzoek, vergeleken worden met eerder onderzoek (bijv. Meppelink et.al., 2016) dan valt op dat er kleinere effecten zijn
gevonden bij de afname van psychopathologie bij ouders. Een mogelijke uitleg kan zijn dat in hun onderzoek de steekproef bestond uit kinderen en jongeren met psychopathologie, waaronder ook ASS. Terwijl in het huidige onderzoek de volledige steekproef bestond uit kinderen en jongeren met ASS. Doordat ASS een ontwikkelingsstoornis met sociaal-emotionele beperkingen is, kan dit mogelijk bijdragen aan een gebrekkige interactie en de ouder-kind relatie negatief beïnvloeden (APA, 2013). Dit in tegenstelling tot de meeste andere vormen van psychopathologie die vaak van voorbijgaande aard zijn. Mogelijk ervaren ouders van kinderen met ASS hierdoor meer negatieve gevoelens en onzekerheden dan ouders van kinderen met andere vormen van psychopathologie, waardoor ouderlijke psychopathologie in minder grote mate afneemt.
Tevens is bij ouders na de interventie ouderlijke stress afgenomen. Vaders en moeders rapporteerden een significante afname op de NOSI-K. Deze resultaten komen overeen met eerder onderzoek (o.a. Benn et.al., 2012; Bögels et.al., 2014; Ridderinkhof et al., 2017). De afname van ouderlijke stress na de MFN training kan te maken hebben met dat ouders in de MFN training leren om mindful op te voeden, wat betekent dat ze niet veroordelend en vol compassie zijn naar zichzelf en het kind. Ook maken ze in contact met het kind vaker gebruik van zelfregulatie (Geurtzen, Scholte, Engels, Tak & Zundert, 2015). Deze houding kan ouders helpen om het kind met zijn beperking te accepteren, een gevoel van emotionele verbondenheid en competentie te ontwikkelen en minder snel vanuit emotie te reageren. Dit is belangrijk in de opvoeding van kinderen met ASS vanwege de sociaal-emotionele tekortkomingen. Gezien de wederkerigheid tussen ouderlijke stress en gedragsproblemen bij het kind, kan veronderstelt worden dat als ouders leren anders om te gaan met het kind, dit een positieve invloed heeft op het gedrag van het kind, waardoor ouderlijke stress (verder) afneemt. En andersom, dus als de gedragsproblemen bij het kind afnemen, door bijvoorbeeld een toename van cognitieve flexibiliteit, dan zal ouderlijke stress ook (verder) afnemen.
Met uitzondering van (internaliserende) psychopathologie van moeders, werd geen verschil tussen de MFN groep en de TAU groep gevonden op basis van de kind uitkomstmaten of ouderlijke stress. Een mogelijke verklaring voor de niet gevonden significante effecten kan zijn dat MFN daadwerkelijk even effectief is dan de behandelingen die binnen TAU groep worden aangeboden. Dit kan te maken hebben met dat alle behandelingen zich richten op gedragsverandering aan de hand van bewustwording, acceptatie en reduceren van klachten, door het ontwikkelen van vaardigheden. De wijze waarop dit binnen de behandelingen wordt aangeleerd verschilt, hierbij kan het belangrijk zijn dat aangesloten wordt bij de leerstrategieën van het kind of de jongere met zijn ouders. Zo is bijvoorbeeld MFN gericht op
gedragsverandering middels aandachtsconcentratie en cognitieve gedragstherapie meer gefocust op de samenhang tussen denken, voelen en gedrag. Het is goed mogelijk dat behandelaren en/ of gezinnen een goede inschatting hebben gemaakt en een passende behandeling hebben gekozen. Waardoor vervolgens geen verschil in de effectiviteit tussen MFN en de TAU behandeling is gevonden. Opvallend en ondersteunend voor deze gedachtegang is de bevinding dat moeders uit de MFN groep op voormeting structureel meer ouderlijke stress ervaarden dan moeders uit de controlegroep.
Het huidige onderzoek kent een aantal sterke punten. Ten eerste is het vernieuwend. Er is tot op heden nog weinig tot geen onderzoek verricht naar de effectiviteit van MFN ten opzicht van andere behandelingen bij kinderen en jongeren met ASS. Een ander sterk punt van het onderzoek is het gebruik van de datastrategieën. Multi-level analyses nemen alle beschikbare data mee in de analyses, waardoor er geen dataverlies is. Als derde kan worden genoemd dat het een klinische steekproef betreft met een relatief grote omvang. Tot slot kan worden gesteld dat sprake was van een hoge betrouwbaarheid op alle uitkomstmaten van de vragenlijsten (α > .70, Drenth & Sijtsma, 2006).
Naast de sterke punten kent het onderzoek een aantal beperkingen. Ten eerste was de interventie aangeboden op basis van het behandeladvies en in overleg met ouders en is er geen gebruik gemaakt van een randomized control trial. Dit is belangrijk omdat dit de meest zuivere manier is om verstorende invloeden van buitenaf te beperken, waardoor de onderzoeksresultaten betrouwbaarder worden. Ook de manier waarop de vragenlijsten zijn afgenomen kan als een beperking worden gezien. In het huidige onderzoek is enkel gebruik gemaakt van ouderrapportage. Kinderen met ASS hebben vaak moeite om zich emotioneel te uiten en zijn vlak in expressie. Dit maakt dat er een verhoogd risico is op onder-rapporteren, omdat het voor ouders vaak lastig is om een inschatting te kunnen maken van de beleving van het kind. Tot slot kan als beperking worden gezien dat kinderen en jongeren meerdere behandelingen hebben gevolgd. Ook binnen de MFN groep zijn er kinderen en jongeren geweest die naast MFN een behandeling uit de TAU groep hebben gehad. Dit kan de resultaten hebben beïnvloedt, doordat hiervoor en voor de duur van de behandeling niet is gecontroleerd.
Op basis van het huidige onderzoek en in het belang voor vervolgonderzoek rest de vraag, welke interventie is het meest passend bij welke kind- en ouderfactoren? Daar ASS een levenslange aandoening is met een verhoogd risico op bijkomende problemen is dit maatschappelijk gezien een behoorlijke kostenpost. Om hier zo efficiënt mogelijk mee om te gaan is het belangrijk om inzichtelijk te krijgen welke factoren (bijv. geslacht, leeftijd, mate van ouderlijke stress en ernst ASS) van invloed zijn op de interventies, zodat gerichter een
behandeling kan worden aangeboden. Longitudinaal interventie onderzoek zal hier antwoord op moeten geven. Gezien dit de eerste studie is waarbij gekeken is naar het verschil in effectiviteit, kan het zinvol zijn het onderzoek te repliceren, en de betrouwbaarheid ervan te verhogen door gebruik te maken van gerandomiseerde groepen, met kinderen die vooraf het onderzoek nog geen behandeltraject hebben gehad. Ook is het verstandig om als toevoeging op de huidige vragenlijsten die over de gedragsproblemen bij het kind gaan gebruik te maken van een vragenlijst specifiek gericht op ASS symptomen, bijv. Autism Spectrum Quotient (AQ). Gezien ASS geassocieerd wordt met een gebrekkige cognitieve flexibiliteit kan het zinvol zijn om te onderzoeken of dit is verbeterd na de MFN interventie en of deze verbetering ook groter is dan bij een behandeling uit de TAU groep.
Met enige voorzichtigheid kan worden geconcludeerd dat het aanbieden van MFN aan kinderen en jongeren met ASS en hun ouders effectief is. In de behandeling leren ze vaardigheden om o.a. stress en emoties te reguleren. MFN lijkt even effectief als het huidige behandelaanbod voor kinderen en jongeren met ASS te zijn. Voor het doen afnemen van de totale psychopathologie en internaliserende problemen bij moeders lijkt MFN echter effectiever. Dit kan in het behandeladvies worden meegenomen, door bijv. een advies voor MFN te geven wanneer blijkt dat de ouder zelf veel (internaliserende) problemen heeft. Verder onderzoek is nodig om de huidige bevindingen te differentiëren, zodat een behandeling meer op maat kan worden toegesneden.
Literatuurlijst
Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S., & Schweizer, S. (2010). Emotion-regulation strategies acrosspsychopathology: a meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30(2), 217–237. doi: 10.1016/j.cpr.2009.11.004
American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Benn, R., Akiva, T., Arel, S., Roeser, R.W. & Eccles, J. (2012). Mindfulness Training Effects for Parents and Educators of Children With Special Needs. Developmental
Psychology, 48(5), 1476-1487.
Biggs, E.E. & Carter, E.W. J (2016) 46: 190. Quality of Life for Transition-Age Youth with Autism or Intellectual Disability. Autism Dev Disord, 46(1), 190–204. doi-org.proxy.uba.uva.nl:2443/10.1007/s10803-015-2563-x/
Bögels, S.M., Hoogstad, B., Dun, L. van, Schutter, S.E.R. de & Restifo, K., (2008). Mindfulness training for adolescents with externalizing disorders and their parents.
Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36(2), 193-209.
Bögels S.M. & Restifo, K. (2014). Mindful Parenting: A Guide for Mental Health
Practitioners. New York: Springer.
Bögels, S.M., Hellemans, J., Deursen, S. van, Römer, M. & Meulen, R. van der (2014). Mindful Parenting in Mental Health Care: Effects on Parental and Child Psychopathology, Parental Stress, Parenting, Coparenting, and Marital Functioning. Mindfulness, 5(5), 536-551.
doi:-org.proxy.uba.uva.nl:2443/10.1007/s12671-013-0209-7
Brock A.J.L.L. de, Vermulst, A.A., Gerric, J.R.M., Abidin, R.R. (1992). Nijmeegse
Ouderlijke Stress Index (NOSI), handleiding experimentele versie. Pearson, Amsterdam.
Bruin, E.I. de, Blom, R., Smit, F.M.A., van Steensel, F.J.A. & Bögels, S.M. (2015). “MYmind": Mindfulness Training for Youngsters with Autism Spectrum Disorders and Their Parents. The International Journal of Research and Practice, 19(8), 906-914.
Cachia, R., Anderson, A. & Moore, D. (2016). Mindfulness in Individuals with Autism Spectrum Disorder: a Systematic Review and Narrative Analysis. Review Journal of Autism and Developmental Disorders, 3(2), 165-178.
Danial, T.J. & Wood, J. J. (2013). Cognitive Behavioral Therapy for Children With Autism: Review and Considerations for Future Research. Journal of Developmental &
Behavioral Pediatrics, 34(9), 702-715.
Drenth, P.J.D. & Sijtsma, K. (2006). Testtheorie. Inleiding in de theorie van de
Edmonds, J., Akihiko, M. & Tully, E. (2014). Relations Among Self-concealment, Mindfulness and Internalizing Problems. Mindfulness, 5(5), 497-504.
Ferraioli, S. & Harris, S. (2013). Comparative Effects of Mindfulness and Skills-Based Parent Training Programs for Parents of Children with Autism: Feasibility and Preliminary Outcome Data Mindfulness, 4(2), 89-101.
Fields, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. SAGE publications: London. Geurtzen, N., Scholte, R., Engels, R., Tak, Y. & Zundert, R. (2015). Association Between Mindful Parenting and Adolescents’ Internalizing Problems: Non-judgemental Acceptance of Parenting as Core Element. Journal of Child and Family Studies, 24(4), 1117-1128.
Huang, C.H., Yen, H.C., Tseng, M.H., Tung, L.C., Chen, Y.D. & Chen, K.L. (2014). Impacts of Autistic Behaviors, Emotional and Behavioral Problems on Parenting Stress in Caregivers of Children with Autism. J Autism Dev Disord, 44, 1383–1390. DOI:
10.1007/s10803-013-2000-y
Hwang, Y.S., Kearney, P., Klieve, H., Lang, W., Roberts, J. (2015). Cultivating Mind: Mindfulness Interventions for Children with Autism Spectrum Disorders and Problem
Behaviors, and Their Mothers. Journal of Child and Family Studies, 24(10), 3093-3106.
Ivanova, M., Achenbach,T., Rescorla, L., Turner, L., Ahmeti-Pronaj, A., Au, A., Maese, C., Bellina, M., Caldas, J., Chen, Y., Csemy, L., Rocha, M., …Zasepa, E. (2015). Syndromes of Self-Reported Psychopathology for Ages 18–59 in 29 Societies. Journal of
Psychopathology and Behavioral Assessment, 37(2), pp.171-183.
Kabatt-Zinn, J. (2003). Mindfulness Based Interventions in Context: Past, Present and Future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144-156. DOI:
10.1093/clipsy/bpg016.
Kabat-Zinn, J. (2015). Mindfulness. Mindfulness, 6(6), 1481-1483.
Luigi, M., Valentina, P., Peppo, L. de, Fatta, L., Lucarelli, V., Reale, L., …Vicaro, S. (2013). Mood symptoms in children and adolescents with autism spectrum disorders.
Research in Developmental Disabilities, 34(11), 3699-3708.
Maskey, M., Warnell, F., Parr, J., Couteur, A. & McConachi, H. (2013). Emotional and Behavioral Problems in Children with Autism Spectrum Disorders. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 43(4), 851-859.
Meppelink, R., Bruin, E.I., de, Wanders-Mulder, F.H., Vennick, C.J. & Bögels, S.M. (2016). Mindful Parenting Training in Child Psychiatric Settings: Heightened Parental Mindfulness Reduces Parents’ and Children’s Psychopathology. Mindfulness, 7(3), 680-689.
Miranda, A., Tárraga, R., Fernández M. I., Colomer, C., & Pastor, G. (2015). Parenting Stress in families of Children with Autism Spectrum Disorder and ADH. Exceptional
Children, 82(1) 81-95.
Moore, A. & Malinowski, P. (2009). Meditation, mindfulness and cognitive flexibility.
Consciousness and Cognition, 18(1), 176-186.
Neece, C.L. (2014). Mindfulness-Based Stress Reduction for Parents of Young Children with Developmental Delays: Implications for Parental Mental Health and Child Behavior Problems. Journal of applied research in intellectual disabilities, 27(2), 174–186.
Ridderinkhof, A., Bruin, E.I., de, Blom, R. & Bögels, S.M. (2017). Mindfulness-Based Program for Children with Autism Spectrum Disorder and Their Parents: Direct and Long-Term Improvements. Mindfulness, DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s12671-017-0815-x
Simonoff, E., Pickles, A., Charman, T., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, G. (2008). Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a population derived sample. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 47, 921–929.
Singh, N. N., Lancioni, G. E., Singh, A. D., Winton, A. S., Singh, A. N., & Singh, J. (2011a). Adolescents with Asperger syndrome can use a mindfulness-based strategy to control their aggressive behavior. Research in Autism Spectrum Disorders, 5, 1103–1109.
Singh, N. N., Lancioni, G. E., Manikam, R., Winton, A. S., Singh, A. N., Singh, J., & Singh, A. D. (2011b). A mindfulness-based strategy for self-management of aggressive behavior in adolescents with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 5, 1153–1158.
Silva, L., & Schalock, M. (2012). Autism Parenting Stress Index: Initial Psychometric Evidence. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(4), 566-574.
Steensel, F.J.A. van, Bögels, S.M. & Perrin, S. (2011). Anxiety Disorders in Children And Adolescenten with Autistic Spectrum Disorders: A Meta-Analysis. Clinical Child and
Family Psychology Review, 14(3), 302-317.
Tanguay, P. E. (2000). Pervasive Developmental Disorders: A 10-Year Review.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(9), 1079-1095.
Theule, J., Wiener, J., Tannock, R. & Jenkins, J.M. (2012). Parenting Stress in Families of Children With ADHD: A Meta-Analysis. Journal of Emotional and Behavioral
Disorders, 21(1), 3-17. DOI: 10.1177/1063426610387433
Verhulst, F.C., Ende, J. van der & Koot, H.M. (1996). Handleiding voor de CBCL/
Warren, Z., Mcpheeters, M.L., Sathe, N., Foss - Feig, J.H., Glasser, A.& Veenstra - Vanderweele, J. (2011). A systematic review of early intensive intervention for autism spectrum disorders. Pediatrics, 127(5), E1303(9).
Zaidman-Zait, A., Mirenda, P., Duku, E., Szatmari, P., Georgiades, P., Volden, J., …Thompson, A. (2014). Examination of Bidirectional Relationships Between Parent Stress and Two Types of Problem Behavior in Children with Autism Spectrum Disorder. J Autism
Dev Disord, 44(8), 1908-1917. https://doi-org.proxy.uba.uva.nl:2443/10.1007/s10803-014-2064-3
Bijlage 1: Multi-level modellen
Estimates of Fixed Effectsa
Parameter Estimate Std. Error df t Sig.
95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
Intercept .351977 .118256 74.968 2.976 .004 .116398 .587556
t2 -.826834 .133115 75.041 -6.211 .000 -1.092010 -.561659
Conditie .024258 .201167 74.603 .121 .904 -.376522 .425038
t2 * Conditie .298462 .226685 74.563 1.317 .192 -.153161 .750086
a. Dependent Variable: Zscore(T_cbclvTOTAAL).
Estimates of Fixed Effectsa
Parameter Estimate Std. Error df t Sig.
95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
Intercept .304196 .139678 75.529 2.178 .033 .025976 .582417
t2 -.652867 .134232 75.421 -4.864 .000 -.920247 -.385488
Conditie -.091444 .237642 75.148 -.385 .701 -.564837 .381949
t2 * Conditie .302582 .228284 75.106 1.325 .189 -.152173 .757337
a. Dependent Variable: Zscore(T_cbclvINTERNALISEREND).
Estimates of Fixed Effectsa
Parameter Estimate Std. Error df t Sig.
95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
Intercept .271878 .100152 120.741 2.715 .008 .073596 .470160
t2 -.591936 .105979 121.035 -5.585 .000 -.801749 -.382122
Conditie .030021 .163269 119.925 .184 .854 -.293243 .353285
t2 * Conditie .076449 .172878 120.116 .442 .659 -.265833 .418731
a. Dependent Variable: Zscore(T_cbclmINTERNALISEREND).
Estimates of Fixed Effectsa
Parameter Estimate Std. Error df t Sig.
95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
Intercept .359646 .103620 121.001 3.471 .001 .154503 .564789
t2 -.567686 .092994 120.492 -6.105 .000 -.751800 -.383573
Estimates of Fixed Effectsa
Parameter Estimate Std. Error df t Sig.
95% Confidence Interval
Lower Bound Upper Bound
Intercept .315518 .094681 120.907 3.332 .001 .128070 .502965
t2 -.693566 .106008 121.478 -6.543 .000 -.903428 -.483705
Conditie .039328 .154336 120.111 .255 .799 -.266243 .344899
t2 * Conditie .096174 .173008 120.511 .556 .579 -.246356 .438703
