Klassieke conditionering tijdens een kortdurende
melatoninebehandeling voor kinderen met het verlaat
slaapfasesyndroom.
De relatie tussen slaap, gezondheid en gedragsproblemen bij het kind en de opvoedingsstress van de ouder.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Student: Jip Jansma (6143628) Begeleider: Msc. A. van Maanen Tweede beoordelaar: Dr. A.M. Meijer Amsterdam, januari 2015
Inhoudsopgave Abstract 3 Inleiding 5 Methode Participanten 14 Experimentele procedure 15 Meetinstrumenten 17 Statistische analyses 19 Resultaten 20 Discussie 27 Literatuurlijst 33 Bijlagen: 1. Onderzoeksprotocol 37
2. Voorbeeldbrief voor kind 42
3. Voorbeeldbrief voor ouder 44
4. Informatiefolders slaaphygiëne 47
Abstract
Title: Classical conditioning during a short-term melatonin treatment for children with delayed sleep phase syndrome. The relationship between sleep, health and behavioral problems in the child and parenting stress.
Objective: By means of experimental research it was investigated whether classical conditioning might help to preserve treatment effects of melatonin on sleep, health, behavior, and parenting stress in children with delayed sleep phase syndrome (DSPS). Method: After one week of baseline, 16 children (5-12 years) entered melatonin treatment for 3 weeks and then discontinued treatment by first taking a half dose for 1 week and then stopping completely for another week. Classical conditioning was applied by having children drink biological lemonade while taking melatonin and a lamp that was turned on when children went to bed. Variables measured were sleep (sleep
diaries), health, behavior problems and parenting stress. The results were compared with a control group consisting of 41 children who received melatonin without classical conditioning. Results: Melatonin treatment was effective in reducing sleep onset problems and positive effects were found on health and behavior problems. However, the positive effects on sleep and health disappeared after stopping melatonin. Results did not differ between the experimental and control group, so we concluded that there was no effect of classical conditioning. Conclusion: This study suggest that classical conditioning was not effective for maintaining the positive effects of the short-term melatonin treatment on sleep, health and behavior of the child and parenting stress.
Samenvatting
Titel: Klassieke conditionering tijdens een kortdurende melatoninebehandeling voor kinderen met het verlaat slaapfasesyndroom. De relatie tussen slaap, gezondheid en gedragsproblemen bij het kind en de opvoedingsstress van de ouder.
Doel: Door middel van een experimenteel onderzoek is in deze studie onderzocht of klassieke conditionering ervoor kan zorgen dat de behandelingseffecten van melatonine op slaap, gezondheid, gedrag en opvoedingsstress bewaard blijven na het beëindigen van de
melatoninebehandeling. Methode: Na een baseline periode van één week zijn 16 kinderen (5-12 jaar) begonnen met de melatoninebehandeling van 3 weken. Daarna werd de behandeling afgebouwd door eerst één week een halve-dosering te slikken en daarna één week volledig te stoppen met de melatonine. Klassieke conditionering werd toegepast door het drinken van een biologische limonade tijdens het innemen van de melatonine en een lampje dat werd aangezet op het moment dat de kinderen in bed gingen liggen. De gemeten variabelen waren slaap
(slaapdagboek), gezondheid, gedragsproblemen en opvoedingsstress. De resultaten werden vergeleken met een controlegroep bestaande uit 41 kinderen die dezelfde melatoninebehandeling kregen maar dan zonder klassieke conditionering. Resultaten: De kortdurende
melatoninebehandeling was effectief in het verbeteren van de slaap, de gezondheid en de
gedragsproblemen van het kind. De positieve effecten op slaap en gezondheid verdwenen echter weer na het stoppen met de melatonine. De resultaten lieten zien dat er geen verschil was tussen de experimentele- en de controlegroep waaruit opgemaakt kon worden dat er geen effecten van klassieke conditionering zijn gevonden. Conclusie: Uit dit onderzoek blijkt dat klassieke
conditionering niet effectief was voor het behouden van de positieve effecten van een kortdurende melatoninebehandeling op slaap, gezondheid en gedragsproblemen bij het kind en de
opvoedingsstress van de ouder.
1. Inleiding
Veel kinderen blijken last te hebben van slaapproblemen. In de literatuur liggen de schattingen tussen de 15 en 30% (Meijer & Hofman, 2008). Onder Nederlandse kinderen tussen de 2 en 14 jaar ligt de prevalentie van slaapproblemen op 25% (Van Litsenburg, Waumans, Van den Berg, & Gemke, 2010). In een review van Mindell et al. (2006) worden slaapproblemen gedefinieerd als de moeilijkheden die kunnen ontstaan met de initiatie, de duur, de consolidatie en/of de kwaliteit van de slaap, welke optreden ondanks de bij de leeftijd passende tijd en gelegenheid om te slapen. In deze scriptie wordt verslag gedaan van een onderzoek naar klassieke conditionering tijdens een kortdurende melatoninebehandeling voor kinderen met inslaapproblemen ten gevolge van een verlate melatonine afgifte, ook wel het verlaat slaapfasesyndroom. Het verlaat
slaapfasesyndroom ontstaat door een verstoring in de biologische klok wat zich kenmerkt door een slaappatroon dat twee uur of meer vertraagd is ten opzichte van wat gewenst of sociaal wenselijk is (Smits & Braam, 2003). Hier zal later in deze scriptie uitgebreider op in worden gegaan.
Slaap en het ontwikkelen van een slaapstoornis wordt beïnvloed door verschillende factoren zoals biologische en psychologische factoren, bepaalde ontwikkelingsprocessen en de sociale of culturele omgeving (Van Litsenburg et al., 2010). In deze scriptie zal nader ingegaan worden op de effecten van leeftijd, geslacht en AD(H)D op de slaap van het kind. Deze factoren blijken namelijk een belangrijke invloed te hebben op slaap.
Leeftijdsgebonden (ontwikkelings-) processen hebben een belangrijke uitwerking op de regulatie van slaap. Zo ligt de slaapduur bij de geboorte boven de 15 uur. Tot de leeftijd van 15 jaar neemt de slaapduur af waarna deze min of meer constant blijft (Oosterhuis, 2002). In bepaalde ontwikkelingsstadia van het kind komen bepaalde slaapproblemen vaker voor. Voor peuters hangen in- en doorslaapproblemen doorgaans samen met slapen overdag en/of onbedoelde
gewoontevorming. Deze genoemde problemen kunnen zich bij kinderen in de basisschoolleeftijd voortzetten. Hier kan nog aan worden toegevoegd dat in deze leeftijdscategorie ook opwinding voor het slapen gaan, angstige fantasieën of piekeren het inslapen kunnen bemoeilijken (Boer, 2007). Tijdens de puberteit hangen in- en doorslaapproblemen vaker samen met grote hormoon- en omgevingsveranderingen. Door deze veranderingen wordt er minder geslapen en later naar bed gegaan (Dahl & Lewin, 2002).
Niet alleen leeftijd, ook geslacht blijkt van invloed te zijn op slaap en het ontwikkelen van slaapproblemen. De meeste onderzoeken naar sekseverschillen in slaapproblemen zijn echter
uitgevoerd onder volwassenen. Uit een meta-analyse van Zhang en Wing (2006), waarin negen onderzoeken werden gebruikt met verschillende leeftijdscategorieën, bleek dat vrouwen in alle leeftijdscategorieën meer slaapproblemen rapporteerden dan mannen, zoals een slechtere
slaapkwaliteit en meer insomnia. Ook uit recenter onderzoek van van Litsenburg et al. (2010) blijkt dat ouders meer slaapproblemen rapporteren bij meisjes dan bij jongens. Als echter gekeken werd naar de zelf-rapportage onder deze kinderen dan werden de geslachtsverschillen niet gevonden. De verschillen in de kwaliteit van de slaap en de slaapduur tussen jongens en meisjes zijn dan ook nog niet consistent aangetoond (Krishnan & Collop, 2006). Wel blijkt dat slaapproblemen worden vergroot door de verschillende hormonale en lichamelijke veranderingen die eerder voorkomen onder meisjes dan jongens (Krishnan & Collop, 2006).
Slaapproblemen blijken ook vaak samen te gaan met andere psychische syndromen zoals een depressie of een aandachtstekortstoornis met of zonder hyperactiviteit (AD(H)D) (Altena, 2001). Met name kinderen met AD(H)D blijken vaak last te hebben van inslaapproblemen en/of een onrustige of gefragmenteerde slaap (Owens, 2006). AD(H)D wordt gekenmerkt door symptomen van aandachtstekort met of zonder hyperactiviteit en/of impulsiviteit welke zijn ontstaan voor de leeftijd van zeven jaar. Deze symptomen zijn te zien in ten minste twee verschillende contexten, komen niet overeen met het ontwikkelingsniveau van het kind en worden geassocieerd met beperkingen in de sociale en/of academische ontwikkeling (APA, 2001).
Uit een meta-analyse van Cortese, Faraone, Fonofal en Lecendreux (2009) blijkt dat kinderen met ADHD significant meer slaapproblemen hebben volgens zowel ouderrapportage als objectieve slaapparameters. De kinderen met ADHD lieten bijvoorbeeld meer weerstand zien tijdens het naar bed gaan, hadden meer moeilijkheden met inslapen, werden vaker ‘s nachts wakker en hadden meer problemen met opstaan vergeleken met de kinderen uit de controle studies. Ook als gekeken werd naar de onderzoeken die gebruik maakten van objectieve metingen bleek dat de hoeveelheid tijd in bed voordat het kind in slaap valt (de slaaplatentie), het aantal fase
verschuivingen in de slaap en het aantal ademstilstanden per uur (apneu-hypopneu index) tijdens de slaap significant hoger waren bij de kinderen met ADHD vergeleken met de kinderen uit de
controlegroep. Als specifiek gekeken wordt naar inslaapproblemen dan blijkt dat ongeveer een derde van de kinderen met AD(H)D deze problemen ervaart (Corkum, Moldofsky, Hogg-johnson, Humphries, & Tannock, 1999).
Wat de relatie is tussen AD(H)D en een slaapstoornis is echter niet geheel duidelijk (Altena, 2001). Wel is duidelijk dat een tekort aan slaap, wegens slaapproblemen, zich kan uiten in een toename van hyperactiviteit overdag. Hierdoor wordt dit gedrag vaak ten onrechte toegeschreven aan AD(H)D (Meijer & Hofman, 2008). Gebleken is dat als kinderen worden behandeld voor hun slaapproblemen in veel gevallen de hyperactiviteit, concentratieproblemen en impulsiviteit ook verdwijnen (Stores, 1999). De relatie tussen slaapproblemen en AD(H)D is in wezen bidirectioneel wat zich kan manifesteren op verschillende manieren: (1) slaapproblemen kunnen AD(H)D
symptomen veroorzaken zoals druk, risicovol gedrag, concentratieproblemen en slechtere schoolprestaties, (2) het kan onderliggende AD(H)D symptomen doen verergeren en (3) de medicatie (met name de stimulerende middelen) voor de behandeling van AD(H)D kan leiden tot slaapproblemen (Dahl & Lewin, 2002; Owens, 2005). De relatie tussen AD(H)D en
slaapproblemen is dus complex en behoeft nader onderzoek.
Ongeacht deze verschillende kindfactoren die van invloed kunnen zijn op het ontwikkelen van slaapproblemen kunnen slaapproblemen op zichzelf een negatieve invloed hebben op het functioneren overdag, zoals het verslechteren van de gezondheid (Dahl, & Lewin, 2002) en leer- en gedragsproblemen (Fallone, Owens, & Deane, 2000; Moturi & Avis, 2010). Meijer, Habekothé en Van den Wittenboer (2000) onderzochten de relatie tussen de kwaliteit van de slaap en de hoeveelheid tijd in bed en het concentratievermogen en functioneren op school. Het onderzoek werd uitgevoerd onder 449 basisschoolleerlingen met een gemiddelde leeftijd van 11 jaar. De kwaliteit van de slaap bleek duidelijk verband te hebben met verschillende aspecten van het schools functioneren. Met name de prestatiemotivatie van het kind werd beïnvloed door de kwaliteit van de slaap. Verrassend genoeg bleek in dit onderzoek dat het concentratievermogen van het kind niet gerelateerd is aan de hoeveelheid tijd in bed en de kwaliteit van de slaap. De onderzoekers gaven hiervoor als verklaring dat het concentratievermogen werd gemeten met een relatief makkelijke en korte taak wat wellicht niet voldoende was om de negatieve effecten van het gebrek aan slaap aan te tonen. Uit onderzoek van Fredrikson, Rhodes, Reddy en Way (2004), waarbij het slaapgedrag van 2.259 basisschoolleerlingen werd bestudeerd, bleek wel dat de kinderen die minder sliepen slechtere cijfers haalden op school. Hier werd nog aan toegevoegd dat deze kinderen ook een lager zelfvertrouwen hadden en meer depressieve symptomen rapporteerden. Uit ouderrapportage blijkt ook dat slaapproblemen van het kind op vierjarige leeftijd gerelateerd zijn aan meer gerapporteerde symptomen van depressie/angst en agressie tijdens de adolescentietijd (Gregory & O’connor,
2002).
Slaap heeft dus niet alleen invloed op het functioneren op school, het kan ook leiden tot gedragsproblemen. Uit recenter longitudinaal onderzoek van Meijer, Reitz, Dekovic, Van den Wittenboer en Stoel (2010) blijkt dat met name een slechte slaapkwaliteit gerelateerd is aan meer externaliserende- en internaliserende problemen voor zowel jongens als meisjes. Een kortere tijd in bed bleek vooral een risicofactor te zijn voor delinquent gedrag en internaliserende problemen bij jongens. Uit de meeste onderzoeken naar slaap- en gedragsproblemen kunnen echter geen
betrouwbare oorzaak-gevolg relaties getrokken worden. Het is daarom vaak niet duidelijk of slaapproblemen leiden tot gedragsproblemen of andersom en het is zeer waarschijnlijk dat ook hier sprake is van een bidirectioneel verband.
Slaapproblemen hebben niet alleen negatieve gevolgen voor het kind, in tegenstelling tot volwassenen is een slaapprobleem bij een kind een probleem van het gehele gezin (Meijer & Hofman, 2008). Verschillende studies laten zien dat met name opvoedingsstress een belangrijk construct is bij slaapproblemen (Bell & Belsky, 2003). Opvoedingsstress is een specifieke vorm van stress die ouders kunnen ervaren ten gevolge van de eisen die worden gesteld aan de opvoeding van het kind (Östberg & Hogekull, 2000). De vraag blijft echter hoe, of door welke
interactieprocessen, de slaapproblemen van het kind gerelateerd zijn aan opvoedingsstress. Bell en Belsky (2008) onderzochten hoe het ouderlijk functioneren veranderingen in slaap voorspelt voor kinderen tussen de 8 en 11 jaar. Daarnaast werd ook onderzocht in hoeverre slaapproblemen op 8-jarige leeftijd veranderingen teweeg brengen in het ouderlijk psychologisch functioneren en de opvoeding tussen de 8 en 11 jaar. Het doel van dit onderzoek was om de wederkerige effecten van de slaapproblemen bij het kind en het ouderlijk functioneren te onderzoeken. Uit de resultaten bleek dat er een problematische cyclus kan ontstaan waarbij gezinsfactoren en processen, zoals meer stress bij de ouder door alleenstaand opvoeden, hogere niveaus van moederlijke emotionaliteit, minder sensitiviteit en meer ouder-kind-conflicten, negatieve invloed kunnen hebben op de slaap van het kind. Echter, ook werd gevonden dat slaapproblemen bij het kind een negatieve invloed heeft op het ouderlijk functioneren. Meer slaapproblemen op 8-jarige leeftijd voorspelt namelijk een grotere toename in ouderlijke negativiteit, een grotere vermindering in sensitief opvoeden en minder ouder-kind-nabijheid.
Uit onderzoek van Meltzer en Mindell (2007) blijkt dat er ook een ander verband bestaat. De slaapkwaliteit van het kind blijkt namelijk een significante voorspeller te zijn van de
slaapkwaliteit van de moeder. Als kinderen slecht slapen en vaak wakker worden in de nacht dan is de moeder ook vaker wakker wat leidt tot een slechtere slaapkwaliteit. Dit kan moeders uitputten wat kan zorgen voor een negatievere stemming, prikkelbaar gedrag, slechter functioneren overdag en dus meer opvoedingsstress. In dit onderzoek werd ook een relatie gevonden tussen de
slaapproblemen bij het kind en het functioneren van het gezin. Kinderen met significant veel
slaapproblemen hadden moeders met meer depressieve symptomen en vermoeidheid overdag. Deze bevindingen suggereren dat een gezonde slaap belangrijk is voor een gezond functioneren van het gehele gezin (Meltzer & Mindell, 2007).
Concluderend kan de relatie tussen slaapproblemen en opvoedingsstress als volgt beschreven worden. Slaapproblemen leiden tot een slechtere gezondheid en meer
gedragsproblemen bij het kind. Daarnaast is het mogelijk dat door gedragsproblemen, bijvoorbeeld ten gevolge van AD(H)D, er slaapproblemen kunnen ontstaan. Door meer gedragsproblemen kunnen er ouder-kind conflicten ontstaan waardoor opvoedingsstress ontstaat of toeneemt.
Opvoedingsstress kan daarentegen ook leiden tot meer slaapproblemen en meer gedragsproblemen bij het kind. Er bestaat echter ook een ander verband; door slaapproblemen van het kind hebben moeders een slechtere slaapkwaliteit wat leidt tot slechter functioneren overdag en meer
opvoedingsstress. Hieruit kan opgemaakt worden dat er een vicieuze cirkel kan ontstaan waarin slaapgebrek bij kinderen en opvoedingsstress bij ouders elkaar blijven versterken. De relatie tussen deze constructen kan worden weergegeven in een theoretisch model zoals in Figuur 1.
Figuur 1. Theoretisch model van de relatie tussen slaapproblemen kind en moeder, gezondheid en gedragsproblemen van het kind en opvoedingsstress.
Opvoedingsstress
Slaapproblemen kind Gezondheid +
Gedragsproblemen kind Slaapproblemen moeder
Naast deze ontwikkelings- en omgevingsfactoren die slaapproblemen in stand kunnen houden of doen verergeren spelen ook biologische factoren een belangrijke rol bij slaap en het ontwikkelen van een slaapprobleem (Van Litsenburg et al., 2010). Een inslaapprobleem kan mede veroorzaakt worden door een te laat op gang komende lichamelijke melatonineafgifte (Meijer & Hofman, 2008). Melatonine is een lichaamseigen hormoon dat geproduceerd wordt door de pijnappelklier in de hersenen en ervoor zorgt dat iemand slaperig wordt (Boer, 2007). Melatonine heeft een centrale rol in de biologische regulatie van het slaap-waakritme en in het reguleren van het in- en doorslapen (Brzezinski, 1997; Van Maanen, Meijer, Smits, & Oort, 2011). De synthese en afgifte van melatonine in de hersenen wordt gestimuleerd door duisternis en geremd door licht (Brezinski, 1997). Bij sommige kinderen is deze endogene melatonine afgifte, ondanks de blootstelling aan duisternis, echter vertraagd waardoor er moeilijkheden ontstaan met het in slaap vallen op het geschikte tijdstip. Hierdoor kan een circadiane ritmiek slaapstoornis ontstaan wat betekent dat er geen goede overeenstemming bestaat tussen het slaap-waak ritme opgelegd door de omgeving en de endogene circadiane ritmiek (Bjorvatn & Pallesen, 2009). Dit wordt ook wel het verlaat slaapfasesyndroom genoemd (Smits & Braam, 2003). Gebleken is dat het innemen van melatoninetabletten, mits op het juiste moment ingenomen en in de juiste dosering, op een effectieve manier een faseverschuiving van endogene melatonine kan veroorzaken waardoor het slaap-waak ritme verbetert en de inslaapproblemen verdwijnen (Bjorvatn & Pallesen, 2009; Van Geijlswijk, Korzilius, & Smits, 2010).
Van Geijlswijk, van der Heijden, Egberts, Korzilius en Smits (2010) hebben een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd, waarin 72 kinderen met chronische inslaapproblemen aselect werden toegewezen aan melatonine of een placebo-conditie. De kinderen werden voor één week gevolgd en uit de resultaten bleek dat bij de kinderen die de melatoninebehandeling ondergingen het inslaapmoment één uur eerder plaatsvond vergeleken met de controlegroep. Ook daalde de slaaplatentie bij deze groep met ongeveer 35 minuten.
Uit een meta-analyse van Van Geijlswijk et al. (2010), waarin negen gerandomiseerde controle studies werden gebruikt, bleek ook dat het toedienen van exogene melatonine kan leiden tot een verschuiving in de biologische klok bij patiënten met een verlaat slaapfasesyndroom (DSPD). Tevens bleek dat door op het juiste tijdstip innemen van melatonine de endogene melatonine productie ook vervroegt waardoor een gezond slaap-waakritme kan ontstaan.
welzijn van het kind verbetert. Zo deden Smits et al. (2003) onderzoek naar de invloed van
melatonine op het gedrag, de gezondheidstoestand en het slaappatroon van kinderen met chronische inslaapproblemen. Uit de resultaten bleek dat de melatonine behandeling effectiever was in het verbeteren van de gezondheidstoestand dan de placebo-conditie. De kinderen die de
melatoninebehandeling ondergingen sliepen en aten beter, leken minder en moe, waren levendiger, reageerden beter qua aandacht en werden als gezonder beschouwd dan kinderen die een
placebobehandeling ondergingen.
Eckenberg (2004) onderzocht of het verminderen van slaapproblemen onder 95 kinderen invloed heeft op het functioneren van het gehele gezin. Gebleken is dat een vermindering van de slaapproblemen leidt tot een verbeterde stemming en een lager niveau van zelf-gerapporteerde stress onder zowel de moeders als vaders. Tevens toonden Van Maanen et al. (2011) aan dat door het verbeteren van de slaapproblemen de gezondheid verbeterde en daarmee ook de
gedragsproblemen van het kind en de opvoedingsstress van de ouder. Hieruit kan opgemaakt worden dat door het aanpakken van de slaapproblemen van het kind de vicieuze cirkel (zie figuur 1) doorbroken kan worden.
Hoewel studies hebben laten zien dat exogene melatonine positieve effecten heeft op het inslapen, en daarmee ook op de gezondheid en de gedragsproblemen van het kind en de
opvoedingsstress van de ouder, is er nog weinig bekend over de optimale behandelingsduur. Melatonine wordt daardoor vaak voor een onbepaalde tijd voorgeschreven waarbij patiënten wordt geadviseerd af en toe te stoppen om te kijken of de slaapproblemen weg blijven (Carr et al., 2007). Uit onderzoek van Van Maanen et al. (2011) is echter wel gebleken dat door het geleidelijk stopzetten van een kortdurende melatonine behandeling van vier weken de positieve effecten op slaap verdwijnen. Het onderzoek toonde aan dat al tijdens het innemen van een halve dosering van melatonine, na drie weken behandeling, de kinderen weer later in slaap vielen waardoor de werkelijke slaapduur verslechterde. Een kortdurende melatoninebehandeling van vier weken blijkt dus geen blijvende effecten te houden.
Aangezien er nog weinig bekend is over de lange termijn gevolgen van exogene
melatonine op bijvoorbeeld de endocrinologische ontwikkeling van het kind is het belangrijk om verder te onderzoeken wat dan wel een optimale behandelingsduur is. Daarnaast is het ook wenselijk dat de natuurlijke melatonine afgifte van het kind gestimuleerd wordt. Hierdoor
Dit maakt het belangrijk om te onderzoeken hoe een kortdurende melatoninebehandeling verbeterd en/of aangepast kan worden.
Een nieuwe behandelmethode om de vervroeging van de natuurlijke melatonine afgifte in stand te houden zou gestalte kunnen krijgen in het toepassen van een conditioneringsproces tijdens de melatoninebehandeling. Er bestaat immers steeds meer evidentie voor het feit dat conditioneringsprocessen invloed kunnen uitoefenen op lichamelijke reacties. Bekende voorbeelden hiervan zijn de effecten van placebo-condities. Associatieve leerprocessen, zoals klassieke conditionering, spelen hierin een belangrijke rol (Goebel et al., 2002).
Klassieke conditionering betekent dat als twee gebeurtenissen of situaties tegelijkertijd optreden, ze aan elkaar worden gekoppeld en vervolgens dezelfde reacties oproepen
(Vandereychen & Van Deth, 2009). Het bekendste voorbeeld hiervan is het experiment van Pavlov bij honden; bij het zien van voedsel gaat een hond kwijlen. Voedsel, de
ongeconditioneerde stimulus (UCS), roept onvoorwaardelijk steeds dezelfde reactie op, het kwijlen, de ongeconditioneerde respons (UCR). Luidt men echter een belletje (neutrale stimulus) telkens als de hond voedsel krijgt, dan gaat de hond na verloop van tijd al bij het horen van het belletje, kwijlen. De neutrale stimulus, het luiden van een belletje, is nu een geconditioneerde stimulus (CS) geworden wat leidt tot een geconditioneerde respons (CR), namelijk het kwijlen (Vandereychen et al., 2009). Uit een review van Vits, et al. (2011) is gebleken dat dit principe van klassieke conditionering ook toepasbaar is op mensen. Uit de review blijkt dat zowel allergische als antiallergische lichamelijke reacties hierdoor beïnvloed kunnen worden. Tevens blijkt dat conditioneringsprotocollen niet alleen het perifeer immuunsysteem kunnen
beïnvloeden, ook kan het invloed uitoefenen op ziektesymptomen en het ziekteverloop van mensen (Vits et al., 2011).
Uit een overzichtsartikel van Ribordy en Denny (1977) blijkt dat klassieke conditionering ook inslaapproblemen blijvend kan verminderen. In het artikel wordt een case-study beschreven van Evans en Bond (1969) waarin een man tijdens de behandeling voor zijn inslaapproblemen elke keer een injectie methohexital-natrium (UCS) kreeg toegediend en tegelijkertijd van 1 tot 28 moest tellen (CS). Methohexital-natrium is een narcosemiddel wat wordt gebruikt bij kortdurende ingrepen. De man rapporteerde een significant groter aantal uren slaap en een meer continue slaap na het conditioneringsproces. Uit dit onderzoek kon echter niet geconcludeerd worden of de man het tellen van 1 tot 28 als geconditioneerde stimulus heeft gebruikt bij het in slaap vallen. In
een ander onderzoek van Poser, Fenton en Scotton (uit Ribordy & Denny, 1977), waarin een 35 jarige man werd behandeld voor chronische insomnia, werd ook gebruik gemaakt van deze injecties maar dan gecombineerd met het tikken van een metronoom. Hoewel in dit onderzoek geen specifieke slaap gegevens werden onderzocht rapporteerde de man wel makkelijker in te kunnen slapen tijdens het beluisteren van de metronoom elke nacht.
Deze resultaten suggereren dat door het toepassen van klassieke conditionering tijdens een kortdurende melatoninebehandeling, de positieve effecten op slaap mogelijk wel blijven bestaan. De hoofdvraag die in dit onderzoek centraal staat luidt: Wat is de invloed van klassieke conditionering tijdens een kortdurende melatoninebehandeling op de slaap en de gezondheid van kinderen tussen de 5 en 12 jaar met het verlaat slaapfasesyndroom en op de opvoedingsstress van de ouder? Met als deelvragen: (1) In hoeverre voorspelt leeftijd de effecten van een kortdurende melatoninebehandeling op slaap en de gezondheid van het kind en de opvoedingsstress van de ouder? (2) In hoeverre voorspelt geslacht de effecten van een kortdurende melatoninebehandeling op slaap en de gezondheid van het kind en de opvoedingsstress van de ouder? (3) In hoeverre voorspelt AD(H)D de effecten van een kortdurende melatoninebehandeling op slaap en de gezondheid van het kind en de opvoedingsstress van de ouder? Wat betreft de hoofdvraag wordt verwacht dat door klassieke conditionering de positieve effecten van de melatoninebehandeling op slaap wel blijven bestaan tijdens de stop-week waardoor er een zelfstandig en gezond slaap-waakpatroon is ontwikkeld. Tevens wordt verwacht dat bij de kinderen waarbij de positieve effecten op slaap blijven bestaan in de stop-week ook de positieve veranderingen op gezondheid, het gedrag van het kind en de opvoedingsstress van de ouder in de stop-week blijven bestaan. Uit de resultaten van voorgaand onderzoek wat betreft leeftijd, geslacht en AD(H)D komt geen eenduidig positief of negatief verband tussen deze variabelen en slaapproblemen maar ze hangen vaak wel significant samen met slaapproblemen. In dit onderzoek wordt daarom verwacht dat leeftijd, geslacht en AD(H)D van invloed zijn op de resultaten van de behandeling.
2. Methode
2.1 Participanten
Het onderzoek werd uitgevoerd in het centrum voor slaap-en waakstoornissen en chronobiologie in het Gelderse Vallei Ziekenhuis in Ede. De kinderen werden doorverwezen naar dit ziekenhuis door de huisarts vanwege hun slaapproblemen. Middels een informatiebrief werden de potentiële kinderen en hun ouders benaderd om deel te nemen aan het onderzoek (bijlage 2 en 3).
Inclusiecriteria voor deelname aan dit onderzoek waren (1) leeftijd tussen de 5 en 12 jaar; (2) het kind heeft chronische slaapproblemen gedefinieerd als (a) klachten met inslapen volgens de ouders en/of het kind, (b) de problemen komen minimaal 4 dagen per week voor en bestaan langer dan een jaar, (c) gemiddeld inslaapmoment is later dan 20:15 uur voor kinderen van 5 jaar en voor oudere kinderen 15 minuten later per jaar, en (d) een gemiddelde slaaplatentie van >30 minuten; (3) Dim Light Melatonin Onset (DLMO) later dan 20:00 uur; (4) het kind gaat naar een reguliere basisschool; en (5) de ouders beheersen de Nederlandse taal voldoende om de
behandeling te begrijpen en de vragenlijsten in te kunnen vullen. Kinderen kwamen niet in aanmerking voor deelname aan dit onderzoek als (1) het kind een diagnose van een andere slaapstoornis had (bv. restless legs syndroom, narcolepsie, obstructieve slaapapneusyndroom); en/of (2) de inslaapproblemen werden veroorzaakt door lichamelijke problemen (bv. pijn).
In totaal ontvingen 38 ouders de informatiebrief. 29 van de 38 kinderen voldeden aan de inclusiecriteria. Acht families besloten niet mee te doen aan het onderzoek en drie families kwamen niet opdagen tijdens het eerste gesprek met de neuroloog. Hierdoor hebben in totaal 18 kinderen in de leeftijd van 5 tot en met 12 jaar (gemiddelde leeftijd 9.68; standaarddeviatie 1.95) deelgenomen aan het onderzoek. Van de respondenten was 56% meisje (10) en 44% jongen (8). Twee kinderen zijn in de eerste/begin tweede week van de behandeling uitgevallen. Één jongen wilde niet meer meewerken aan het onderzoek en bij de andere jongen bleek tijdens de eerste week van de behandeling de melatonine een negatief effect te hebben op zijn gedrag waardoor gedragsproblemen ontstonden. Van deze twee kinderen zijn te weinig gegevens beschikbaar waardoor deze niet zijn meegenomen in de uiteindelijke experimentele groep.
De uiteindelijke experimentele groep bestond in totaal uit 16 kinderen (gemiddelde leeftijd 9.78; standaarddeviatie 1.67) waarvan 63% meisje (10) en 37% jongen (6). Gaandeweg het onderzoek is er één meisje gestopt tijdens de halve-dosis week. Zij wou niet meer deel nemen aan het onderzoek. Tijdens de stop-week zijn zes kinderen eerder gestopt met het onderzoek. Vijf
kinderen hadden hiervoor als reden dat zij zonder de melatonine te slecht sliepen en moe opstonden. Één kind is vroegtijdig gestopt omdat hij ’s nachts begon te schreeuwen en
slaapwandelen. In overleg met de neuroloog is besloten per direct te stoppen met het onderzoek. In totaal hebben negen kinderen het onderzoek geheel afgerond (gemiddelde leeftijd 10.08; standaarddeviatie 1.73). Van deze groep was 56% meisje (5) en 44% jongen (4). Voor het uitvoeren van de analyses zijn de gegevens van de 15 kinderen gebruikt. De experimentele groep is vergeleken met een controlegroep. Voor de controlegroep wordt gebruik gemaakt van het onderzoek van Van Maanen et al. (2011). De participanten in de controlegroep hebben dezelfde kortdurende melatoninebehandeling ondergaan wat geleidelijk werd gestopt maar dan zonder klassieke conditionering. Deze groep bestond in totaal uit 41 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 9.43 (standaarddeviatie = 2.05). Van deze groep was 41% meisje (17) en 59% jongen (24).
2.2 Experimentele procedure
Het onderzoek werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Universiteit van Amsterdam. De ouders gaven toestemming (active informed consent) om deel te nemen aan het onderzoek. Deelname was vrijwillig en het onderzoek vond plaats van februari tot en met juli 2013. Om het effect van de melatoninebehandeling op het gedrag en de gezondheid van het kind en de
opvoedingsstress van de ouder te kunnen meten werden voorafgaand aan de behandeling drie vragenlijsten afgenomen. Ook dienden de ouders een week lang voorafgaand aan de
melatoninebehandeling al te beginnen met het dagelijks invullen van een online slaapdagboek. Dit vormde de baseline van het onderzoek. Om er zeker van te zijn dat alle ouders voor de behandeling een soortgelijke kennis hadden over slaaphygiëne, werd dit onderwerp besproken tijdens de eerste afspraak in het ziekenhuis. Tevens werden de schriftelijke instructies over slaaphygiëne
meegegeven (zie bijlage 4). Na de baseline-week begon de 20 dagen durende
melatoninebehandeling. Om de klassieke conditionering tot stand te brengen kregen de kinderen tijdens de behandeling twee stimuli aangeboden. De eerste stimulus was in de vorm van een drankje (biologische limonade) dat het kind dagelijks dronk tijdens het innemen van de
melatoninetabletten. De tweede stimulus was een rood lampje dat elke dag moest branden op de slaapkamer van het kind tijdens het in bed gaan liggen en aan bleef staan tot de volgende ochtend. Het drankje werd gebruikt om de melatonine secretie te conditioneren en het lampje om het gevoel van slaperigheid en in slaap vallen te conditioneren. Tijdens het eerste gesprek werd dit proces
toegelicht en kregen de ouders een protocol mee waarin de verschillende fases van het onderzoek stonden beschreven (zie bijlage 1). Alle kinderen werden geïnstrueerd om tijdens de
behandelingsfase te beginnen met een dosis van 1 mg melatonine. Als de ouders echter geen effect zagen na drie dagen mocht de dosis verhoogd worden naar 2 mg melatonine. Als dit nog steeds geen effect had dan mocht de dosis verder verhoogd worden naar 3 mg melatonine. De dosis kon verhoogd worden tot een maximum van 5 mg melatonine. Na de 20 dagen durende
melatoninebehandeling en het aanbieden van de stimuli vulden de ouders weer de drie vragenlijsten in. De behandeling werd daarna langzaam afgebouwd door na de 20 dagen nog één week een halve dosis melatonine te nemen (hierna te noemen de “halve dosis-week”) en daarna volledig te stoppen voor nog een week (hierna te noemen de “stop-week”). Tijdens de halve dosis- en de stop-week bleef het aanbieden van de stimuli wel onveranderd doorgaan. Na de stop-week werden dezelfde vragenlijsten voor de laatste keer afgenomen. Tijdens de gehele onderzoeksperiode van zes weken vulden de ouders dagelijks het online slaapdagboek in. Ouders ontvingen een herinnering via de sms en/of een email op de dagen dat de vragenlijsten ingevuld moesten worden of wanneer de melatoninebehandeling gehalveerd of gestopt moest worden. Bovendien werden alle ouders twee keer tijdens het onderzoek via de telefoon benaderd om hun ervaringen te bespreken: de eerste keer na de eerste week van de melatoninebehandeling en de tweede keer na de stop-week.
De participanten in de controlegroep hebben dezelfde kortdurende melatoninebehandeling ondergaan. Deze werd geleidelijk gestopt maar dan zonder klassieke conditionering. In dit onderzoek was er echter geen baseline meting voor slaap.
Het huidige onderzoek bestond in totaal uit zes weken (42 dagen) met drie meetmomenten: een voormeting voorafgaand aan de baseline-week (T1), direct na de 20 dagen van de
melatoninebehandeling (T2) en na het einde van de stop-week (T3) (figuur 2). Tijdens deze meetmomenten werden de vragenlijsten afgenomen bij de ouder. Tijdens de gehele
onderzoeksperiode werd slaap subjectief gemeten door middel van een online slaapdagboek en objectief door middel van AW4 actometers. Een actometer is een klein computer gestuurd apparaat wat het kind als een polshorloge kan dragen tijdens het slapen. Een actometer registreert
bewegingen en geeft op een eenvoudige manier informatie over de slaap-waak toestanden tijdens de nacht. De resultaten van de actometers zijn in een andere scriptie gerapporteerd.
Figuur 2. Onderzoeksdesign. FSII= Functional Status II; SDQ= Strength & Difficulties Questionnaire; Nosi-k= Nijmeegse Ouderlijke Stress Index verkorte versie.
2.3 Meetinstrumenten
In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van drie vragenlijsten om de gezondheid en het gedrag van het kind en de opvoedingsstress van de ouder te meten. Slaap werd subjectief gemeten door middel van een slaapdagboek en objectief door middel van AW4 actometers.
2.3.1 Slaap
Het online slaapdagboek bestond uit totaal uit 13 vragen welke betrekking hadden op bedtijden, tijd wanneer de lichten uit gingen, inslaaptijden, aantal keren wakker worden ’s nachts en opstatijden. In dit onderzoek werd alleen gekeken naar de variabelen bedtijden, inslaaptijden en opstatijden. Elke ouder kreeg een persoonlijke webpagina met een eigen unieke inlogcode waarop het slaapdagboek en de vragenlijsten te vinden waren. Het was de bedoeling dat de ouders het slaapdagboek voor 42 dagen lang dagelijks invulden. Dit startte een week voor de melatonine behandeling en liep door tijdens de stop week (zie figuur 2).
2.3.2 Gezondheidstoestand
Voor het meten van de gezondheidstoestand van het kind werd gebruik gemaakt van het eerste gedeelte van de Nederlandse Functional Status II (R) vragenlijst (FSII). Deze vragenlijst meet gedragsproblemen in het algemeen en bestaat uit 14 items welke betrekking hebben op de
activiteiten en gedragingen van het kind in de laatste twee weken (bv. ‘At hij/zij goed?’). De ouder moet aangeven hoe vaak deze gedragingen of activiteiten zich voordoen op een 3-punts Likert schaal wat varieert van (0) ‘nooit of zelden’, (1) ‘soms’ tot (2) ‘bijna altijd’. De somscore bestaat uit een optelsom van de 14 items. De minimaal te behalen score is 0 en de maximaal te behalen score
T1
Baseline Behandelingsweken T2 Halve dosis weekStop T3
0 1 4 5 6
Klassieke conditionering vanaf start van behandeling
FSII SDQ Nosi-k FSII SDQ Nosi-k FSII SDQ Nosi-k Slaapdagboek
is 28 waarbij geldt dat hoe hoger de score, hoe beter de functionele status en de gezondheid van het kind. De betrouwbaarheid van de FAII varieert tussen de .57 en .82 voor moeders en vaders op verschillende meet gelegenheden (Post, Kuyvenhoven, Verheij, de Melker, & Hoes, 1998).
2.3.3 Kindgedrag
Voor het meten van het kindgedrag werd gebruik gemaakt van de Strength & Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997). De SDQ is een screeningsinstrument om psychosociale problemen bij kinderen en jeugdigen tussen de zeven en twaalf jaar zo vroeg mogelijk te signaleren. Deze vragenlijst meet zowel de aanwezigheid van psychosociale problemen en de invloed daarvan op het dagelijks functioneren als de sterke kanten van het kind. De SDQ is een korte vragenlijst, bestaande uit 25 items, welke ingevuld wordt door de ouders. De vragenlijst bestaat uit vijf subschalen (vijf items per subschaal) namelijk hyperactiviteit/aandacht tekort, emotionele problemen, problemen met leeftijdsgenoten, gedragsproblemen, pro-sociaal gedrag en er kan een totaal score berekend worden (Van Berkel et al., 2006). In deze scriptie wordt alleen gebruik gemaakt van de totaal score. Deze wordt berekend zonder de subschaal pro-sociaal gedrag. De items bestaan uit gedragsobservaties welke betrekking hebben op de afgelopen zes maanden (bv. ‘Vecht vaak met andere kinderen of pest ze’). De items worden gescoord op een 3-punt Likert schaal wat varieert van (0) ‘niet waar’, (1) ‘een beetje waar’ tot (2) ‘zeker waar’. De somscore bestaat uit een optelsom van de 20 items. De minimaal te behalen score is 0 en de maximaal te behalen score is 40. De betrouwbaarheid van de SDQ is voldoende (α= .81) (Van Widenfelt, Goedhart, Treffers, & Goodman, 2003). De controlegroep had voor het meten van het gedrag van het kind niet gebruik gemaakt van de SDQ maar van de Child Behavior Checklist (CBCL;
Achenbach, 1991).
2.3.4 Opvoedingsstress
Voor het meten van de opvoedingsstress werd gebruik gemaakt van de verkorte versie van de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (Nosi-k; de Brock, Vermulst, Gerris, & Abindin, 1992). Deze korte vragenlijst is bedoeld voor ouders met kinderen in de leeftijd van twee tot dertien jaar. De vragenlijst bestaat uit 17 items en bepaalt de stress beleving van de ouder bij de opvoeding van het kind (bv. ‘Mijn kind doet dingen waar ik me behoorlijk zorgen over maak’). Elk item wordt gescoord op een 4-punt Likert schaal wat varieert van (1) ‘sterk mee oneens’ tot (4) ‘sterk mee
eens’. De somscore bestaat uit een optelsom van de 17 items.. De minimaal te behalen score is 17 en de maximaal te behalen score is 68 waarbij geldt dat hoe hoger de score, hoe hoger de ouder de mate van ouderlijke opvoedingsstress ervaart. De betrouwbaarheid van de Nosi-k is goed (α=.95) (de Brock et al., 1992).
2.4 Statistische analyses
Voor alle statistische analyses werd gebruik gemaakt van het statistische computerprogramma SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Van elke proefpersoon zijn er drie metingen op
vragenlijsten. Daarnaast zijn er over 42 dagen slaapgegevens verkregen. Voor de beantwoording van de onderzoeksvragen werd als uitkomstvariabele gebruik gemaakt van de somscores van de verschillende vragenlijsten gemeten van T1 tot T3 en de slaapvariabelen inslaaptijd en
slaaplatentie gemeten tijdens de verschillende fases in de behandeling (baseline-week,
behandelingsfase, halve dosis-week en stop-week). Bij beantwoording van de vraagstelling is gebruik gemaakt van Repeated Measures Anova, dit is een statistische toets voor herhaalde metingen over de tijd.
Allereerst is gekeken naar het verloop van slaap over 42 dagen op basis van de gegevens uit het online slaapdagboek. Hierbij is gekeken naar de uitkomstvariabelen inslaaptijd en
slaaplatentie. Door middel van een visuele inspectie is gekeken of er een verandering in de slaap heeft plaatsgevonden. Daarnaast werd het gemiddelde per fase en de standaarddeviaties berekend. Vervolgens is met One-way within groups Repeated Measures getoetst of er zich binnen de experimentele groep significante veranderingen over de tijd hebben voorgedaan op de uitkomstmaten inslaaptijd, slaaplatentie, gezondheid en gedrag van het kind en de
opvoedingsstress van de ouder. Daarna is met Mixed within between subjects ANOVA getoetst of er op de uitkomstmaten inslaaptijd, slaaplatentie, gezondheid van het kind en de opvoedingsstress van de ouder significantie interactie-effecten tussen tijd en groep zijn, om te toetsen of het in een bepaalde groep zitten de verandering over de tijd bepaalt. Hiermee kan bepaald worden of door klassieke conditionering de positieve effecten op slaap, gezondheid van het kind en
opvoedingsstress van de ouder tijdens de stop-week wel blijven bestaan. Tot slot is er tevens middels Mixed within between subjects ANOVA gekeken in hoeverre leeftijd, geslacht en AD(H)D de effecten van de behandeling over de tijd beïnvloeden. Het gedrag van het kind kon niet vergeleken worden tussen de groepen omdat de controlegroep voor het meten van
gedragsproblemen gebruik heeft gemaakt van de CBCL en de experimentele groep gebruik heeft gemaakt van de SDQ.
3. Resultaten
Er waren voor verschillende respondenten ontbrekende waarden op de vragenlijsten en/of het slaapdagboek. Voor één respondent ontbraken er teveel ingevulde dagen van het slaapdagboek waardoor besloten is deze gegevens niet mee te nemen voor het beantwoorden van de
onderzoeksvragen. Voor twee respondenten ontbraken op T2 en T3 de vragenlijsten en voor één respondent ontbraken alleen op T3 de vragenlijsten. Deze ontbrekende gegevens zijn middels expectation maximazation (EM) berekend. Dit is een methode om op grond van de andere
ingevulde variabelen een voorspelling van de ontbrekende variabelen te maken. Voor het uitvoeren van de analyses zijn de gegevens van 15 kinderen gebruikt. De betrouwbaarheidscoëfficiënten van de verschillende vragenlijsten op T1, T2 en T3 bleken goed tot zeer goed te zijn (Tabel 1).
Tabel 1 Betrouwbaarheid vragenlijsten op T1, T2 en T3 Cronbach’s Alpha Vragenlijst T1 T2 T3 FSII (14 items) 0.80 0.86 0.93 SDQ (20 items) 0.89 0.89 0.91 NOSI-K (17 items) 0.96 0.95 0.93
Verloop van slaap
In Figuur 3 zijn de slaapparameters inslaaptijd en slaaplatentie grafisch weergegeven. Voor de experimentele groep was er eerst een baseline-week. Vanaf dag 7 begon de 20 dagen durende melatoninebehandeling en werd ook gestart met de klassieke conditionering. De halve-dosering begon vanaf dag 29. De controlegroep had geen baseline-week en vanaf dag één begon de melatoninebehandeling zonder klassieke conditionering. De halve-dosering begon vanaf dag 20.
In figuur 3 is te zien dat de experimentele groep vanaf het begin van de
melatoninebehandeling later in slaap viel vergeleken met de controlegroep. Tijdens de stop-week viel de experimentele groep ook iets later in slaap*. De experimentele groep blijkt tijdens de melatoninebehandeling ook een wat langere slaaplatentie te hebben vergeleken met de
controlegroep. Tijdens de stop-week is er sprake van een lichte daling van de slaaplatentie voor de experimentele groep*. Voor de kinderen in de controlegroep stijgt de slaaplatentie tijdens de stop-week eerst waarna het weer licht daalt.
Figuur 3. Slaapparameters voor experimentele en controlegroep. Boven: gemiddelde inslaaptijd; onder: gemiddelde slaaplatentie
* Voor de eerste en derde grafiek zijn vanaf dag 41 de gegevens over inslaaptijd en slaaplatentie niet weergegeven aangezien er teveel kinderen afvielen tijdens de stop-week waardoor dit geen representatief beeld geeft.
Gemiddelden en veranderingen over tijd binnen de groep
In tabel 2 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van de slaapdagboekdata (inslaaptijd en slaaplatentie) en de vragenlijsten (FSII, SDQ en Nosi-k) voor zowel de controlegroep als de
Experimentele groep Controlegroep
Experimentele groep Melatonine-behandeling Stop-week Controlegroep Melatonine-behandeling Stop-week Halve-dosis Stop-week Halve-dosis Melatonine-behandeling Halve-dosis Melatonine-behandeling Halve-dosis Stop-week
experimentele groep op T1, T2 en T3 weergegeven.
Tabel 2
Gemiddelden en standaarddeviaties experimentele groep voor inslaaptijd, slaaplatentie, gezondheid, gedragsproblemen en opvoedingsstress
Experimentele groep Controlegroep
Base- line Behan- deling Halve- dosis Stop- week Behan- deling Halve- dosis Stop- Week Slaapdagboek M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F df M (SD) M (SD) M (SD) Inslaaptijd (kloktijd) 22:25 (0:57) 21:35 (0:42) 21:55 (0:50) 22:15 (0:50) 8.48*** 3.00 21:00 (0.59) 21:11 (1.14) 21:43 (1.06) Slaaplatentie (in minuten) 68.72 (42.95) 42.65 (24.59) 49.55 (33.15) 70.13 (33.32) 8.68** 1.98 37.27 (28.47) 38.77 (34.36) 69.39 (46.77) T1 T2 T3 T1 T2 T3 Vragenlijsten M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) Gezondheid 17.50 (4.76) 23.13 (4.06) 16.75 (7.12) 11.89*** 1.36 20.88 (3.44) 22.65 (4.07) 20.92 (4.41) Gedrags-problemen 12.82 (8.14) 9.81 (6.94) 10.50 (7.75) 5.16** 2.00 - - - Opvoedings- stress 35.00 (14.40) 30.50 (11.89) 33.00 (12.84) 3.02† 2.00 32.32 (12.20) 29.84 (10.93) 29.70 (10.53) Noot. † = p ≤ .1 * = p ≤ .05 ** = p ≤ .01 ***p ≤ .001
Met One-way repeated measures is getoetst of er binnen de experimentele groep significante veranderingen over de tijd hebben plaats gevonden.
Slaapdagboek
Wat betreft de slaapdagboekdata kan geconcludeerd worden dat er voor de experimentele groep significante veranderingen hebben plaats gevonden over de tijd. Zowel op de uitkomstmaat
inslaaptijd (F= 8.48, df= 3.00, p=<.01) als op de uitkomstmaat slaaplatentie (F= 8.68, df= 1.98, p= <.01) zijn er veranderingen over de tijd gevonden. De inslaaptijd was significant eerder tijdens de melatoninebehandeling vergeleken met de baseline-week (p=.01). Er was geen significant verschil tussen de halve-dosisweek en de melatoninebehandeling wat betekent dat de kinderen tijdens de halve-dosisweek nog steeds eerder in slaap vielen. Tijdens de stop-week vielen de kinderen echter weer significant later in slaap (p=<.01). Ook de slaaplatentie bleek tijdens de
melatoninebehandeling significant te zijn gedaald aangezien de kinderen langer wakker lagen voordat ze in slaap vielen tijdens de baseline-week (p=.01). De slaaplatentie was nog steeds laag tijdens de halve-dosisweek. Tijdens de stop-week hadden de kinderen echter weer significant meer tijd nodig om in slaap te vallen in vergelijking met de melatoninebehandeling (p=<.01).
Vragenlijsten
Vervolgens is er middels One-Way Repeated Measures getoetst of er veranderingen over tijd hebben plaats gevonden in de experimentele groep wat betreft de gezondheid en het gedag van het kind en opvoedingsstress bij de ouder. Er bleken significante veranderingen over de tijd te zijn voor de uitkomstmaten gezondheid (F=11.89, df=1.36, p<.01) en het gedrag van het kind (F=5.16, df=2.00, p<.05). De opvoedingsstress van de ouder bleek niet significant te zijn veranderd over de tijd. De ouders rapporteerden een betere gezondheid na de melatoninebehandeling
(p<.01) maar dit positieve effect verdween echter weer na de stop-week. Ook de
gedragsproblemen van het kind namen significant af na de melatoninebehandeling (p=.02). Dit positieve effect bleef echter wel bestaan na de stop-week (p=.01).
Verschillen in de verandering in slaap, gezondheid en opvoedingsstress over tijd tussen de groepen
Er is een Mixed between-within subjects ANOVA uitgevoerd om te onderzoeken of er voor slaap en voor de gezondheid van het kind en de opvoedingsstress van de ouder een interactie-effect tussen de behandelingsfase (melatonine-behandeling, halve-dosis en stop-week) of tijd
(T1/T2/T3) en groep (experimentele/controle) is. Hiermee kan bepaald worden of de klassieke conditionering een positieve invloed heeft op slaap waardoor de slaapproblemen tijdens de stop-week weg blijven. De interactie-effecten tijd*groep zijn weergegeven in tabel 3. In tabel 3 staan naast de interactie-effecten ook de F-waardes voor de hoofd effecten groep (verschil tussen de groepen (onafhankelijk van tijd)) en tijd (verandering over tijd (onafhankelijk van groep)).
Tabel 3
Mixed between within ANOVA met F-waardes voor verschil tussen de groepen, over tijd en interactie-effect tijd*groep.
F within F between tijd*groep
Slaapdagboek tijd df groep df df
Inslaaptijd 32.64*** 2.00 3.31† 1.00 .38 2.00
Slaaplatentie 20.90*** 2.00 .22 1.00 .68 2.00
Vragenlijsten tijd df groep df tijd*groep df
Gezondheid 19.26*** 2.00 6.27* 1.00 5.01** 2.00
Opvoedingsstress 6.42** 2.00 .47 1.00 1.11 2.00
Noot. † = p ≤ .1 * = p ≤ .05 ** = p ≤ .01 ***p ≤ .001
Kijkend naar de slaapvariabele inslaaptijd kan gezegd worden dat er een significant verschil over tijd gevonden is (F= 32.64, df= 2.00, p=<.01). Er is een borderline effect gevonden tussen de groepen (F= 3.31, df= 1.00, p=.08). In overeenstemming met de grafieken (figuur 3) was de
inslaaptijd van de kinderen uit de experimentele groep later vergeleken met de controlegroep. Er is geen interactie-effect gevonden. Voor de slaapvariabele slaaplatentie is er eveneens een
significant verschil over tijd gevonden (F=20.90, df= 2.00, p=<.01). Er is geen verschil gevonden tussen de groepen en ook is er geen interactie-effect gevonden. Op grond van deze uitkomsten kan gesteld worden dat er geen effecten van klassieke conditionering zijn gevonden op de uitkomstmaat slaap.
Wat betreft de vragenlijsten is er voor de gezondheid van het kind een significant verschil gevonden over de tijd (F=19.26, df= 2.00, p=<.01) en tussen de groepen (F=6.27, df= 1.00, p=.02). De experimentele groep had over het geheel genomen een lagere gezondheid vergeleken met de controlegroep. Daarnaast is er voor de gezondheid van het kind ook een interactie-effect gevonden (F=5.01, df= 2.00, p=.01). Zoals te zien is in figuur 4 scoort de experimentele groep lager op gezondheid tijdens de baselinemeting vergeleken met de controle groep. Na de
melatoninebehandeling scoort de experimentele groep hoger op gezondheid vergeleken met de controlegroep. Dit verschil is echter klein waarna de gezondheid van de experimentele groep na de stop-week duidelijk sterker daalt vergeleken met de controle groep.
Figuur 4. Verandering over tijd voor beide groepen op de FSII.
Voor de opvoedingsstress van de ouder is er alleen een significant verschil over de tijd gevonden (F=6.42, df=2.00, p=<.01). Uit deze analyseresultaten kan opgemaakt worden dat er geen
effecten van klassieke conditionering zijn gevonden op de uitkomstmaten gezondheid van het kind en de opvoedingsstress van de ouder.
Als laatste is er middels Mixed between-within subjects ANOVA onderzocht of leeftijd, geslacht en AD(H)D de effecten van de kortdurende melatoninebehandeling op slaap, de
gezondheid van het kind en de opvoedingsstress van de ouder beïnvloeden. De interactie-effecten tijd*leeftijd, tijd*geslacht en tijd*AD(H)D zijn weergegeven in tabel 4.
Tabel 4
Mixed between within ANOVA met F-waardes voor en interactie-effecten tijd*leeftijd, tijd*geslacht en tijd* AD(H)D.
tijd*leeftijd tijd*geslacht tijd*AD(H)D
Slaapdagboek df df df Inslaaptijd 3.36* 2.00 2.94† 2.00 1.02 2.00 Slaaplatentie 2.79† 2.00 3.18* 2.00 1.52 2.00 Vragenlijsten df df df Gezondheid .22 2.00 .44 2.00 .04 2.00 Opvoedingsstress .08 2.00 1.20 2.00 1.11 2.00 Noot. † = p ≤ .1 * = p ≤ .05 ** = p ≤ .01
Tabel 4 laat zien dat er twee significante interactie-effecten zijn gevonden. Wat betreft de slaapvariabele inslaaptijd is er een significant interactie-effect gevonden met leeftijd (F=3.36, df=2.00, p=.04). Om dit interactie-effect grafisch weer te kunnen geven is leeftijd ingedeeld in
twee categorieën. Met een gemiddelde leeftijd van 114.5 maanden en de mediaan die tevens ligt op 114.00 maanden is ervoor gekozen om de twee categorieën aan de hand hiervan in te delen waarbij categorie 1 <114 en categorie 2 ≥114 (zie figuur 5).
Figuur 5. Verandering over tijd op de slaapvariabele inslaaptijd met leeftijd in maanden.
Zoals te zien in figuur 5, en in overeenstemming met de literatuur, ligt de inslaaptijd voor kinderen ouder dan 114 maanden de gehele onderzoeksperiode later vergeleken met kinderen jonger dan 114 maanden. Voor beide groepen komt het tijdstip van inslapen iets later te liggen
tijdens de halve-dosisweek ten opzichte van de melatoninebehandeling. Ook tijdens de stop-week is er een verdere toename van de inslaaptijd te zien. Er is echter een verschil in toename tijdens de stop-week waarbij de kinderen jonger de 114 maanden een grotere toename laten zien van de inslaaptijd vergeleken met de kinderen ouder dan 114 maanden.
Voor de slaapvariabele slaaplatentie is er ook een significant interactie-effect gevonden maar dan met geslacht (F=3.18, df=2.00, p=.05). Zoals te zien in figuur 6 is er een verschil in toename over de tijd waarbij de slaaplatentie voor de meisjes meer toeneemt tijdens de stop-week vergeleken met de jongens. Hieruit kan worden opgemaakt dat de meisjes significant langer wakker lagen voordat ze in slaap vielen tijdens de stop-week vergeleken met de jongens. Er zijn geen interactie-effecten gevonden voor gezondheid en opvoedingsstress en nergens is er invloed gevonden van AD(H)D.
4. Discussie
Met dit onderzoek werd beoogd een bijdrage te leveren aan de oplossing van de vraag hoe een kortdurende melatoninebehandeling verbeterd en/of aangepast kan worden waardoor de positieve effecten van de kortdurende melatoninebehandeling op slaap blijven bestaan na het stoppen van de behandeling. De hoofdvraag van dit onderzoek was: ‘Wat is de invloed van klassieke
conditionering tijdens een kortdurende melatoninebehandeling op slaap en de gezondheid van kinderen tussen de 5 en 12 jaar met het verlaat slaapfasesyndroom en op de opvoedingsstress van de ouder?’ Verondersteld werd dat door het toepassen van klassieke conditionering tijdens de behandeling er een associatie heeft plaatsgevonden tussen de geconditioneerde stimuli en het inslapen, waardoor de positieve effecten op slaap in stand worden gehouden tijdens het stoppen met de melatonine en er een zelfstandig en gezond slaap-waakpatroon is ontwikkeld. Tevens werd verwacht dat bij de kinderen waarbij de positieve effecten op slaap bleven bestaan in de stop-week ook de gezondheid, het gedrag en de mate van opvoedingsstress verbeterd/verminderd bleef in de stop-week. Daarnaast is gekeken of de kindkenmerken leeftijd, geslacht en AD(H)D de effecten van de kortdurende melatoninebehandeling beïnvloeden. Deze vraagstellingen zijn onderzocht door middel van een experimenteel onderzoek bij kinderen tussen de 5 en 12 jaar met inslaapproblemen ten gevolge van een verlate melatonine-afgifte. De resultaten van de
experimentele groep zijn vergeleken met een controlegroep waarbij gebruik is gemaakt van het onderzoek van Van Maanen et al. (2011). De kinderen in de controlegroep kregen dezelfde kortdurende melatoninebehandeling maar dan zonder klassieke conditionering.
Allereerst is er binnen de experimentele groep gekeken of er significante veranderingen over de tijd hebben plaatsgevonden. Geconcludeerd kan worden dat door de kortdurende melatoninebehandeling de slaap van de kinderen in de experimentele groep verbeterde. De kinderen vielen vroeger in slaap en lagen minder lang wakker voordat ze in slaap vielen tijdens de melatoninebehandeling vergeleken met de baseline-week. Eveneens ondersteunen de
bevindingen uit het huidige onderzoek de resultaten uit het onderzoek van Van Maanen et al. (2011), namelijk dat door het verbeteren van de slaap ook de gezondheid en het gedrag van het kind verbetert. Tegen de verwachting in bleek de opvoedingsstress van de ouder in de
experimentele groep niet significant te zijn veranderd na de kortdurende melatoninebehandeling. Er is slechts een borderline effect gevonden. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat in de experimentele groep 4 van de 15 kinderen naast de inslaapproblemen ook gediagnosticeerd waren
met AD(H)D, 1 kind had AD(H)D en PDD-NOS, 2 kinderen hadden enuresis en 3 kinderen hadden regelmatig last van erge hoofdpijn. Kijkend naar de gezondheid van het kind dan blijkt deze voor de experimentele groep voorafgaand aan het onderzoek tijdens de baselinemeting ook veel slechter te zijn vergeleken met de controlegroep. Hieruit kan opgemaakt worden dat er mogelijk meerdere stressfactoren aanwezig waren bij de gezinnen in de experimentele groep waardoor de opvoedingsstress bij het aanpakken van alleen de slaapproblemen niet voldoende verminderde.
Uit het huidige onderzoek kan ook geconcludeerd worden dat de meeste positieve behandeleffecten weer verdwenen na het stoppen met de melatonine. Alleen voor de
gedragsproblemen van het kind gold dat het positieve effect wel bleef bestaan na de stop-week, ondanks dat het effect op slaap was verdwenen. Een verklaring hiervoor kan gelegen zijn in het feit dat een week stoppen met de melatonine, en dus het terugkeren van de slaapproblemen, te kort was voor de gedragsproblemen om terug te keren. Daarnaast heeft voor meer dan de helft van de kinderen in de experimentele groep de stop-week zelfs maar 4 dagen geduurd aangezien deze kinderen weer snel wilden beginnen met het slikken van de melatonine zodra de positieve effecten op slaap verdwenen. Mogelijk was het positieve effect op gedragsproblemen wel verdwenen als ook deze kinderen de gehele stop-week hadden afgemaakt.
Vervolgens is gekeken naar de interactie-effecten tussen de experimentele groep en de controlegroep om te onderzoeken of het in een bepaalde groep zitten de verandering over de tijd bepaalt teneinde een uitspraak te kunnen doen over het effect van klassieke conditionering. Op de uitkomstmaten inslaaptijd en slaaplatentie zijn geen interactie-effecten gevonden waaruit
geconcludeerd kan worden dat er geen effect van klassieke conditionering is gevonden op de uitkomstmaat slaap. Ook wat betreft de opvoedingsstress van de ouder is geen interactie-effect gevonden. Op de uitkomstmaat gezondheid van het kind werd wel een interactie-effect gevonden. Zoals eerder aangegeven was de gezondheid van de kinderen uit de experimentele groep tijdens de baselinemeting aanzienlijk slechter vergeleken met de kinderen uit de controlegroep. De gezondheid van het kind verbeterde echter sterker in de experimentele groep na de
melatoninebehandeling vergeleken met de controlegroep. Hierbij valt op dat de gezondheid na de melatoninebehandeling voor beide groepen ongeveer op hetzelfde niveau kwam te liggen. Dit positieve effect op gezondheid binnen de experimentele groep verdween echter weer na de stop-week en kwam ongeveer op hetzelfde niveau te liggen als tijdens de baselinemeting. Aangezien
dit positieve effect niet bleef bestaan na de stop-week zijn ook hierin geen effecten van klassieke conditionering gevonden.
Als laatste is gekeken in hoeverre de kind kenmerken leeftijd, geslacht en AD(H)D de effecten van de kortdurende melatoninebehandeling beïnvloeden. Uit de resultaten kwam naar voren dat voor de kinderen jonger dan 9,5 jaar de inslaaptijd sterker verslechterde tijdens de stop-week vergeleken met de kinderen ouder dan 9,5 jaar. Ook bleek de slaaplatentie voor meisjes langer te zijn tijdens de stop-week vergeleken met jongens.
De resultaten samenvattend is te constateren dat klassieke conditionering niet effectief was voor het behouden van de positieve effecten van de kortdurende melatoninebehandeling.
Klassieke conditionering tijdens de kortdurende melatoninebehandeling heeft de vervroeging van de natuurlijke melatonine afgifte niet in stand kunnen houden en het voortzetten van de
melatoninebehandeling lijkt belangrijk om de positieve effecten op slaap, gezondheid en gedrag van het kind te behouden. Opgemerkt moet worden dat er echter wel een aantal beperkingen genoemd kunnen worden waardoor bovenstaande resultaten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden en enige terughoudendheid in de uitspraken over klassieke conditionering gepast is.
Ten eerste kan opgemerkt worden dat de experimentele groep erg klein was. Hierdoor kan een kanttekening geplaatst worden bij de representativiteit en generaliseerbaarheid van de resultaten (Agresti & Franklin, 2008). Daarnaast was de experimentele groep behoorlijk heterogeen. Voor 10 van de 15 kinderen speelde er naast het inslaapprobleem andere
problematiek en de gezondheid van het kind was aanzienlijk slechter vergeleken met de kinderen uit de controlegroep. Doordat de experimentele groep klein was kunnen deze individuele
verschillen een grote invloed hebben gehad op de uiteindelijke resultaten. Daarnaast bleek ook dat de opvoedingsstress van de ouders uit de experimentele groep niet significant veranderde over de tijd. Zoals eerder aangegeven waren er mogelijk meerdere stressfactoren bij de gezinnen in de experimentele groep aanwezig waardoor de opvoedingsstress niet voldoende verminderde bij alleen het aanpakken van de slaapproblemen. Uit het longitudinale onderzoek van Bel en Belsky (2003) blijkt dat opvoedingsstress op zichzelf kan leiden tot meer slaapproblemen bij het kind. Hieruit kan worden opgemaakt dat de opvoedingsstress van de ouders binnen de experimentele groep een negatieve invloed kan hebben gehad op de resultaten van de behandeling.
moment de behandeling ondergingen en onderzocht werden aangezien voor de controlegroep gebruik is gemaakt van de resultaten uit het onderzoek van Van Maanen et al. (2011). Hierbij valt ten eerste op dat de seizoenen voor beide groepen tijdens het ondergaan van de kortdurende melatoninebehandeling verschilden. De kinderen uit de controlegroep kregen de behandeling tijdens de herfst/winter en de kinderen uit de experimentele groep tijdens de lente/zomer. Uit onderzoek blijkt dat seizoensgebonden veranderingen in het licht invloed kunnen hebben op slaap (Bronson, 2004). Aangezien de experimentele groep de melatoninebehandeling kreeg in de lente, het in de lente langer licht blijft en helder licht de vorming van melatonine kan onderdrukken (Boer, 2007) kan dit een negatieve invloed hebben gehad op de resultaten. Daarnaast was er ook een ander verschil namelijk dat tijdens het onderzoek met de experimentele groep de zomertijd is ingegaan. Hierdoor is de klok een uur vooruit gegaan. Dit heeft mogelijk invloed gehad op de biologische klok van deze kinderen waardoor ze later in slaap vielen en dit de resultaten op een negatieve manier heeft beïnvloed. Tijdens het onderzoek van Van Maanen et al. (2011) ging de wintertijd in. Wellicht heeft dit ervoor gezorgd dat de kinderen makkelijker eerder inslaap vielen aangezien het voor hun gevoel een uur later was. Als laatste verschil kan genoemd worden dat voor 9 kinderen uit de experimentele groep de meivakantie net viel in de behandelweken van het onderzoek. Uit de dagboeken is af te leiden dat hierdoor minder regelmatige bedtijden werden gehanteerd. Juist bij kinderen die makkelijk uit hun ritme raken, of die nog een regelmatig ritme moeten ontwikkelen, is het belangrijk om de regelmatige bedtijden vast te houden (Boer, 2007). Regelmaat heeft namelijk invloed op de biologische klok en mogelijk werd het voor deze kinderen daardoor moeilijker om het gewenste ritme dat net verworven was vast te houden wat invloed kan hebben gehad op de resultaten.
Als laatste kunnen er vraagtekens gezet worden bij de gebruikte stimuli en de timing hiervan. Een conditioneringsprocedure vereist de koppeling van een aanvankelijk neutrale stimulus met bijvoorbeeld een geneesmiddel dat een fysiologische reactie in het organisme opwekt (Vits et al., 2011). Hierin schuilt ook meteen het probleem namelijk dat melatonine niet direct een lichamelijke reactie geeft. Het duurt even voordat het kind slaperig wordt. Uit het overzichtsartikel van Ribordy en Denny (1977) waarin de onderzoeken van Evans en Bond (1969) en Poser et al. (1965) worden beschreven werd gebruik gemaakt van methohexital-natrium injecties in combinatie met het uitvoeren van een andere actieve handeling zoals het voorlezen van een cijferreeks of het luisteren naar een metronoom. Deze injecties geven echter,
in vergeleken met melatonine, wel meteen een lichamelijke reactie waardoor mogelijk de koppeling makkelijker gemaakt kon worden tussen slapen en het uitvoeren van de handeling. In het huidige onderzoek kon deze koppeling waarschijnlijk minder goed gemaakt worden
aangezien de kinderen tijdens het drinken van het drankje nog een wakker gevoel hadden. Interessant is echter dat uit de review van Vit et al. (2011) is gebleken dat het gebruik van een drankje lichamelijke reacties van het afweersysteem in stand kan houden. Dit zijn, net als de afgifte van melatonine, lichamelijke reacties die een persoon niet bewust ervaart. Melatonine wordt echter aangemaakt in de hersenen wat geheel anders is dan het immuunsysteem en
mogelijk is een drankje dan ook niet toereikend genoeg om de afgifte van melatonine in stand te houden. De timing van het zien van het lampje was waarschijnlijk beter aangezien de kinderen de lamp zagen op het moment dat ze in bed gingen liggen en ze slaperig waren. Er zijn echter nog geen andere onderzoeken waaruit blijkt dat een lamp als geconditioneerde stimulus ingezet kan worden.
Een kortdurende melatoninebehandeling bleek geen blijvende effecten te houden in het onderzoek van Van Maanen et al. (2011). Ook in dit onderzoek verdwenen de positieve effecten weer ondanks het toevoegen van de conditionering middels het drankje en het lampje. Wellicht zijn vier weken te kort om conditionering te kunnen bereiken. Voor toekomstig onderzoek is het daarom aan te raden om te variëren in zowel de duur van de behandeling als in de periode van klassieke conditionering. Ook wordt aanbevolen om een grotere onderzoeksgroep te gebruiken waarbij de proefpersonen random worden toegewezen aan of de experimentele- of controlegroep waardoor beide groepen voorafgaand aan het onderzoek zoveel mogelijk gelijk zijn. Als laatste wordt aanbevolen om andere stimuli te onderzoeken. In beide onderzoeken die beschreven worden in het overzichtsartikel van Ribordy en Denny (1977) werd als stimuli een bewuste activiteit gebruikt die de proefpersonen moesten uitvoeren zoals tellen of luisteren. Voor vervolgonderzoek is het interessant om te bekijken of een stimulus waarbij het kind bewust een handeling moet uitvoeren mogelijk wel effectief is.
Hoewel een melatoninebehandeling effectief is gebleken voor het behandelen van
inslaapproblemen ten gevolgen van een verlate melatonine-afgifte is het nog steeds onduidelijk wat een optimale behandelduur is. Een kortdurende melatoninebehandeling met of zonder klassieke conditionering heeft er niet toe geleid dat de inslaapproblemen blijvend verminderen. Nog steeds is het niet duidelijk wat de lange termijn gevolgen zijn van het langdurig slikken van
melatonine. Voor de klinische praktijk blijft het daarom belangrijk om dit verder te onderzoeken. Hoewel klassieke conditionering er niet toe heeft geleid dat de positieve effecten op slaap in stand worden gehouden en de inslaapproblemen weg blijven, blijft het interessant om verder te onderzoeken of mogelijk met andere stimuli en/of een langere behandelingsperiode de
inslaapproblemen wel weg blijven en er een gezond slaap-waak patroon is ontwikkeld. Tot op heden was hier nog niets over bekend en deze resultaten kunnen in ieder geval een bijdrage leveren aan verder onderzoek naar de invloed van klassieke conditionering op inslaapproblemen.
Literatuurlijst
Achenback, T. M. (1991). Manual for the Child Behaviour Checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermond, Department of Psychiatry.
Agresti, A., & Franklin, C. (2008). Statistics: The art and science of learning from data (pp. 310). Upper Saddle River, NJ: Pearson Higher Education; Edition: 2.
Altena, E. (2001). Slaap en slaapstoornissen bij kinderen. Neuropraxis, 3, 5-9. doi: 10.1007/BF03070972.
American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR (pp. 95-97). Amersfoort: Drukkerij Wilco.
Bell, B. G., & Belsky, J. (2008). Parents, parenting, and children’s sleep problems: Exploring reciprocal effects. Britisch journal of developmental psychology, 26, 579-593. doi: 10.1348/026151008X285651.
Berkel, A. van, Crone, M.R., Neppelenbroek, S., Spijkers, E., Vellema, M., & Vogels, A.G.C. (2006). Handleiding voor het gebruik van de SDQ binnen de jeugdgezondheidszorg. Zutphen:
Markant Congressen.
Bjorvatn, B., & Pallesen, S. (2009). A practical approach to circadian rhythm sleep disorders. Sleep Medicine Reviews, 13, 47-60. doi: 10.1016/j.smrv.2008.04.009.
Boer, F. (2007). Slaapstoornissen bij zuigelingen en peuters. In: Verheij, F., Verhulst, F. C., & Ferdinand, R. F. (Eds.). Kinder- en Jeugdpsychiatrie: Behandeling en begeleiding (pp 21-29). Assen: Van Gorcum.
Brock, A. J. L. L. de, Vermulst, A. A., Gerris, J. R. M., & Abindin, R. R. (1992). Nijmeegse ouderlijke stress index: meetinstrument voor de vaststelling van stress bij opvoeders: een uitgebreide versie (NOSI) voor psychodiagnostiche doeleinden en een verkorte versie (NOSIK) voor signaleringsdoeleinden. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Brzezinski, A. (1997). Melatonin in humans. The new England journal of medicine, 336, 186-195. doi: 10.1056/NEJM199701163360306.
Carr, R., Wasdell, M. B., Mamilton, D., Weiss, M. D., Freeman, R. D., Tai, J., Rietveld, W. J., & Jan, J. E. (2007). Long-term effectiveness outcome of melatonin therapy in children with
treatment-resistent circadian rhythm sleep disorders. Journal of Pineal research, 43, 351-359. doi: 10.1111/j.1600-079X.2007.00485.x.
Corkum, P., Moldofsky, H., Hogg-Johnson, S., Humphries, T., & Tannock, R. (1999). Sleep problems in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder: Impact of subtype,
comorbidity, and stimulant medication. Journal of Americal Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1285-1293. doi: 10.1097/00004583-199910000-00018.
Cortese, S., Faraone, S., Konofal, E., & Lecendreux, M. (2009). Sleep in children with attention- deficit/hyperactivity disorder: Meta-analysis of subjective and objective studies. Journal of the American academy of child and adolescent psychiatry,48, 894-908. doi: 10.1097/CHI.
0b013e3181ac09c9.
Dahl, R. E., & Lewin, D. S. (2002). Pathways to adolescent health: sleep regulation and behavior. Journal of adolescent health, 31, 175-184. doi: 10.1016/S1054-139X(02)00506-2.
Eckerberg, B. (2004). Treatment of sleep problems in families with young children: effects of
treatment on family well-being. Acta Peadiatr, 93, 126-134. doi:10.1080/08035250310007754.
Fallone, G., Owens, J. A., & Deane, J. (2002). Sleepiness in children and adolescents: clinical implications. Sleep medicine reviews, 6, 287-306. doi: 10.1053/smrv.2001.0192.
