Kwaliteitsvolle zorg voor het kind in het ziekenhuis, nu en in de toekomst

Ook morgen nog zeker van

Kwaliteitsvolle zorg

voor het kind in het

ziekenhuis, nu en

in de toekomst

Colofon:

Met inhoudelijke bijdrage van:

• De werkgroep pediatrie van Zorgnet Vlaanderen en ICURO onder voorzitterschap van Erwin Bormans

• Het Vlaams Patiëntenplatform Eindredactie:

Lieve Dhaene, Catherine Zenner Vormgeving: www.dotplus.be D/2011/12607/1 ISBN 978-94-913-2300-3 © Zorgnet Vlaanderen Guimardstraat 1 1040 Brussel

Inhoud

Woord vooraf 5

Probleemverkenning 6

1. Maatschappelijke evoluties 10

1.1. toename van het aantal kinderen 10

1.2. tendens tot meer subspecialisatie 11

1.3. Sterke toename van armoede en onwetendheid 12

1.4. wijzigende pathologie en behandelingen 12

1.5. Exponentiële toename van communicatie- en informatiemogelijkheden 13 1.6. meer dagopnames en minder overnachtingen op E-dienst 13 1.7. te weinig beleidsaandacht voor medische preventie 15 1.8. afbouw van het aantal en de grootte van de kinderdiensten 15 2. Uitdagingen voor de kinderdiensten, nu en in de nabije toekomst 17 2.1. SwOt-analyse vanuit het kind-perspectief inzake chronische zorg 17 2.2. analyse vanuit het kind-perspectief inzake acute zorg 20 2.3. analyse vanuit het perspectief van de kinderartsen 20 2.4. analyse vanuit het perspectief van de kinderartsen in opleiding 24 2.5. SwOt-analyse vanuit de ziekenhuisdirecties 25 . Voorstel voor een toekomstgerichte zorg voor kinderen 2 3.1. De ziekenhuispediatrie is veel meer dan de klassieke E-dienst 32 3.2. Het zorgprogramma moet verder verfijnd worden vanuit 33

kwalitatieve doelstellingen

3.3. meer samenwerking ten dienste van kwaliteitsoptimalisatie 36 3.4. De ziekenhuiszorg voor het kind dient in zijn geheel te worden

erkend en gefinancierd 40

3.5. Nood aan innovatieve heroriëntering zowel in de basiszorg als

in de hypergespecialiseerde zorg 41

3.6. Pediater is beroep met toekomst, nieuwe expertises zijn nodig 44 3.7. Oorzaken van het tekort aan ziekenhuispediaters aanpakken,

niet de gevolgen 44

3.8. Kwaliteit is niet gelijk aan kwantiteit 46

4. Conclusies 49

4

Woord vooraf

Het laatste decennium zat het aantal geboorten in Vlaanderen weer sterk in de lift. Verwacht wordt dat die trend zich ook de volgende jaren zal doorzetten. De groep kinderen die in de komende jaren zorg zal nodig hebben groeit niet alleen, er dienen zich ook stevige sociale uitdagingen aan. Steeds meer kinderen worden immers geboren in een gezin in armoede of hebben een moeder die geen Nederlands kent en niet vertrouwd is met de hedendaagse in-zichten over zuigelingenzorg, vaccinaties en medische opvolging.

Ook in de kindergeneeskunde grepen in de afgelopen decennia belangrijke ontwikkelin-gen plaats. waar pediatrie vroeger voornamelijk gericht was op de behandeling van acute infectieziekten en ondervoeding, zien we nu meer neurologische en psychische problematiek, astma, obesitas, diabetes en kanker. Er is een belangrijke tendens tot subspecialistie, maar tegelijk blijft een goede pediatrische basiszorg heel belangrijk. Daarnaast is ziekenhuispedia-trie al vele jaren een weinig aantrekkelijke discipline. Kinderartsen in het ziekenhuis hebben een hoge wachtbelasting en – in vergelijking met andere medische specialismen – een lage vergoeding.

als de overheid de regelgeving niet verandert, dan zal in de nabije toekomst één op de vier kinderafdelingen in de Belgische ziekenhuizen moeten sluiten. Vanaf 2012 moet elk zorg-programma immers vier voltijdse kinderartsen tellen. Dit scenario kan grote gevolgen hebben. willen we voldoende kwaliteitsvolle zorg blijven garanderen aan elk kind dat zich aanbiedt in een ziekenhuis, dan moeten dringend een aantal problemen ten gronde worden aangepakt. De werkgroep pediatrie van Zorgnet Vlaanderen, in samenwerking met ICURO, analyseerde de problematiek en reikt in dit cahier een aantal concrete voorstellen aan voor de hervorming van het zorgprogramma pediatrie. Differentiatie, horizontale en verticale samenwerking vor-men de sleutelwoorden. Hiermee willen we een aanzet geven tot een breed gedragen en toe-komstgericht langetermijnbeleid. Daarbij streven we naar een kwaliteitsniveau dat internati-onaal mee vooraan blijft staan en beoordeeld kan worden op basis van objectieve resultaten. Het ultieme doel bestaat erin om te zorgen dat, ook morgen nog, kwaliteitsvolle pediatrische zorg voor ieder ziek kind toegankelijk is.

we danken de werkgroep voor zijn inzet, met in het bijzonder voorzitter Erwin Bormans en voormalig voorzitter Frank Lippens. Dank gaat eveneens uit naar het Vlaams Patiënten-platform dat essentiële input gaf voor het perspectief van de patiënt.

Nu is het aan het beleid. we doen dan ook een warme oproep aan de politieke verantwoorde-lijken om de zorg voor het zieke kind in de toekomst nu veilig te stellen.

Brussel, juli 2011

Peter DeGaDt Guido Van OeVelen

ZORgNEt VLaaNDEREN

6

Probleemverkenning

Vanuit het perspectief van het kind

Kinderen worden best zo kort mogelijk onttrokken aan hun vertrouwde omgeving. In het be-lang van het kind werken de ziekenhuizen en kinderartsen daarom de laatste jaren zo veel mogelijk met daghospitalisatie of korte opnames. In haar regelgeving vertrekt de overheid momenteel echter nog te weinig vanuit de patiëntjes. Ze blijft het zorgprogramma voor kin-deren te veel vereenzelvigen met overnachtingen op de pediatrische afdeling. Indien er geen actualisatie komt van de regelgeving, dan is de ziekenhuispediatrie – en daarmee de gespe-cialiseerde zorg voor het kind in het ziekenhuis – ernstig bedreigd. De meerwaarde voor het kind van een pediatrische ondersteuning aan de spoedgevallendienst, de materniteit en tal van andere diensten en disciplines is momenteel immers amper of niet meegenomen in de federale erkennings- en financieringslogica.

Daarnaast variëren de noden van elk kind. Dat kan gaan van het geruststellen of begeleiden van ouders wanneer een baby veel lijkt te huilen tot een zeer intensieve verzorging voor hart-longtransplantatie bij mucoviscidosepatiëntjes. Het is daarom logisch dat het zorgprogramma voor kinderen die brede waaier aan noden ook reflecteert. tevens zijn de zorgmogelijkheden per ziekenhuis verschillend. Hoe meer supergespecialiseerde zorg nodig is, des te belang-rijker het is om die te concentreren in specifieke kenniscentra. Daartegenover staat dat het merendeel van de ziekten bij kinderen geen gesofisticeerde behandeling of diagnose-appara-tuur vergen. Zeer vaak volstaat een goed klinisch nazicht met aandacht voor het kind en zijn naaste omgeving. Omdat een kind niet los kan worden gezien van het gezin en de omgeving waarin het functioneert, is de nabijheid van de tweedelijnszorg en een goede samenwerking met de eerstelijn dan weer heel belangrijk.

Vanuit de sociale diversiteit tussen arm en rijk

als de overheid haar regelgeving niet actualiseert, dan zal in de nabije toekomst één op de vier kinderafdelingen moeten sluiten. Dat zal de gezondheidskloof tussen rijk en arm verder vergroten.1,2 _{Dat staat haaks op de inspanningen die internationaal geleverd worden om deze} gezondheidskloof te dichten.3 _{Het recht op gepaste gezondheidszorg voor elk kind is immers} opgenomen in art. 24 van het Verdrag inzake de Rechten van het Kind. Een dergelijk groot-schalig sluitingsscenario heeft forse consequenties voor de toegankelijkheid van zorg voor kinderen.

Onder meer Buchmueller toonde duidelijk het negatieve effect aan van het sluiten van zowel stedelijke als rurale ziekenhuizen op de zorg voor mensen met lage inkomens.4 _Een spoedge-vallendienst is vaak de enige medische (uit)weg die armen kennen of nemen.5 _{Ook de} toegan-kelijkheid van spoedeisende zorg in het algemeen komt hierdoor in het gedrang. Het uitbaten van een gespecialiseerde functie spoed en van een mUg is immers gekoppeld aan de voor-waarde dat men ten allen tijde een beroep moet kunnen doen op een geneesheer-specialist in de pediatrie.6 _{Door die impact op de spoeddienst kan het negatieve effect op de} gezondheids-kloof verder uitbreiden tot en met de geriatrische patiënten.7,8

1 Currie J. 2003. 2 Flores g. et al. 2009.

3 CSDH (Commission on Social Determinants of Health) 2008. 4 Buchmueller t. 2006.

5 Halfon N. et al. 1996. 6 art. 10 5° KB van 27 april 1998. 7 Xu K. et. al. 2009.

Er zijn ook repercussies te verwachten op de materniteitswerking en de zuigelingenoverle-ving. Een scenario waarin men noodgedwongen een beroep gaat doen op de eerstelijn voor problemen die tweedelijnszorg vereisen, is immers niet gewenst. Zo toonde een Nederlandse studie aan dat de kans op babysterfte bij laagrisicobevallingen uitgevoerd door vroedvrou-wen buiten het ziekenhuis 2,3 keer hoger ligt dan bij de hoogrisicobevallingen die gebeurden door een gynaecoloog in het ziekenhuis.9 _{men kan dus zeker de expertise en de omkadering} van de tweedelijnsopvang niet zomaar ongestraft vervangen door “alternatieven”.

Vanuit de tegenstelling tussen beleid en realiteit

In het KB van 13 juli 2006 (art. 25 §2) is voorzien dat er per zorgprogramma vier voltijdse equi-valenten (VtE) pediaters nodig zijn in plaats van de huidige drie. Het KB treedt in werking op 1 januari 2012. De verplichting zal onvermijdelijk leiden tot de sluiting van een kwart van de kinderafdelingen in de Belgische ziekenhuizen.10 _{aangezien het aantal beschikbare pediaters} dat in een ziekenhuis wil werken zeer beperkt is, is deze verplichting daarenboven steeds minder evident om in de praktijk te realiseren.11

Bijkomend probleem is het grote negatieve saldo tussen vacatures en afstuderende kinderart-sen, nu maar ook de volgende jaren. Bovendien voltooien niet alle pediaters in opleiding hun opleiding. Het aantal pediaters dat wel afstudeert, is bovendien niet het aantal dat effectief begint in een ziekenhuis. De correcte naleving in Vlaanderen van de federale beperking (con-tingentering) van artsen zorgt mee voor een nog nijpender tekort aan ziekenhuispediaters. Het totaal aantal kinderartsen in opleiding in België daalde over de laatste jaren en het aantal beschikbare specialisten is niet billijk verdeeld over het land.12 _{Zo startten er in 2008 26} Ne-derlandstalige artsen hun opleiding pediatrie versus 31 Franstalige.

De Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV) adviseerde eind 2008 dan ook om de verplichting tot het optrekken van drie naar vier kinderartsen weg te laten. Dat is, gezien de huidige context van de arbeidsmarkt, de enige logische piste. De hoge belasting van de huidige medische permanentie zorgt er echter voor dat dit advies weinig steun vindt bij de meeste kinderartsen. De kinderartsen zijn immers niet langer bereid om dergelijke zware per-manenties op te blijven nemen. we spreken dan over een wachtbelasting van één op de drie nachten en weekends, gecombineerd met toenemende aanmeldingen op spoed na de kan-tooruren en in de weekends, en de vaak vereiste aanwezigheid bij specifieke en bij moeilijke bevallingen. Dergelijke intense wachtbelastingen vormen een reëel knelpunt dat eveneens om een oplossing vraagt.

De federale minister van Volksgezondheid nam recent al een aantal lovenswaardige maat-regelen. Zo werd het College voor het Zorgprogramma voor Kinderen opgericht en geïnstal-leerd. De mogelijkheid werd verkend om subspecialismen in de pediatrie te erkennen via een adviesvraag aan de Hoge Raad voor geneesheren-specialisten en Huisartsen. Er werden verschillende initiatieven genomen voor een betere organisatie van de pediatrische hemato-oncologie in het kader van het Kankerplan. Er zijn plannen om derdelijns pediatrische in-tensieve zorgeenheden volwaardig uit te bouwen. Er werden maatregelen getroffen in het RIZIV-budget voor een forfaitair honorarium voor de permanentie pediatrie13 _{en de FOD} Volksgezondheid bestelde een studie naar de mogelijkheid voor het organiseren en financie-ren van een pediatrisch dagziekenhuis.

9 Evers a. 2010.

10 Bevraging Zorgnet Vlaanderen i.s.m. ICURO in mei 2009 (responsgraad 56%, 31/55 met zorgprogramma’s voor kinderen in Vlaanderen). Bevestigd door bevraging van FOD in juni 2009 op basis bevraging alle zorg-programma’s België.

11 Slechts 30% van kinderartsen in opleiding geeft aan in een ziekenhuis te willen werken. De wever a et al. 2008. 12 De wever a. et al. 2008.



Die maatregelen lossen het probleem evenwel niet structureel op. De ziekenhuispediatrie (net zoals de kinderpsychiatrie, spoedgeneeskunde, endocrinologie, geriatrie en andere be-langrijke diensten/disciplines voor een algemeen ziekenhuis) is al jaren weinig aantrekkelijk. Belangrijkste oorzaak is de ernstige scheeftrekking van de verdeling van de honoraria over de verschillende medische disciplines door de relatieve onderwaardering van het klinische werk. De meeste disciplines – en parallel ook de aan hen gelinkte ziekenhuisdiensten – met een hoge verantwoordelijkheid en grote beschikbaarheidsvereisten verdienen merkwaardig genoeg veel minder dan ondersteunende, technische disciplines en hun diensten. De terug-betaling van een aantal toezichtshonoraria in de pediatrie is weliswaar de voorbije jaren verhoogd, maar dat compenseert amper het negatieve effect van de drastische terugval in klassieke hospitalisatie in het afgelopen decennium.14 _{Het is een weinig doordachte} steun-maatregel gebleken.

In voorliggend cahier schetsen we eerst een aantal uitdagingen en evoluties in de bredere maatschappij en in de kindergeneeskunde. Vervolgens onderzoeken we hoe de pediatrie-diensten op die ontwikkelingen dienen in te spelen. we focussen achtereenvolgens op de verwachtingen van de patiënten, nadien geven we een aantal bevindingen mee vanuit het perspectief van de kinderartsen en de kinderartsen in opleiding, om dit deel te eindigen met een SwOt-analyse van de pediatriediensten door de Vlaamse ziekenhuisdirecties. In deel drie formuleert Zorgnet Vlaanderen concrete voorstellen voor aanpassingen aan het zorg-programma pediatrie, dat diversificatie en horizontale en verticale netwerking moet mogelijk maken.

10

1

Maatschappelijke evoluties

1.1. Toename van het aantal kinderen

Het afgelopen decennium steeg het geboortecijfer in Vlaanderen aanzienlijk: van 60.790 in 2001 naar 70.302 in 2008 (volgens de registraties van Kind en gezin15_{). Het verschil met de} cijfers van de FOD Economie (68.394 officiële geboorten in Vlaanderen) valt te verklaren door het meerekenen van pasgeborenen van asielzoekers en illegale immigranten en door een administratieve vertraging op de bevoegde federale overheidsdienst voor de registratie van officiële immigranten. Uiteraard kunnen al deze kinderen effectief hulp nodig hebben. we dienen ze dus mee te tellen in de werkbelasting.

Door de economische crisis zijn de cijfers voor 2009 atypisch en 0,9% lager dan in 2008. Het vruchtbaarheidscijfer steeg in 2008 tot 1,82 kinderen per vrouw, het hoogste peil sinds 1974.16 Daarnaast nam ook het aantal te vroeg geboren kinderen gestaag toe. Ook voor de eerstvol-gende jaren verwacht men nog een verdere stijging van het aantal geboorten, alvorens te sta-biliseren op dit hoge niveau.17 _{met 11,1 geboorten per 1.000 inwoners zat Vlaanderen in 2008} boven het Europese gemiddelde van 10,9. terwijl het Europese gemiddelde al jaren stabiel is, zien we in Vlaanderen een gestage stijging. In 1991 werden 94,7% van de kinderen à terme geboren, in 2008 zakte dat aantal tot 92,6%.18

Figuur 1. Evolutie van het geboortecijfer en prognoses Vlaanderen (Fod Economie 2008)

1.2. Tendens tot meer subspecialisatie

De grote gezondheidswinst en de spectaculaire toename van de levensverwachting tijdens de afgelopen 100 jaar, zowel in België als in de andere westerse landen, is voor een groot deel toe te schrijven aan de gradueel verbeterde zuigelingenzorg en de openbare hygiënemaatregelen. Op het vlak van voeding, hygiëne en de bestrijding van infectieziekten werden immense

re-15 Buysse B. 2010. 16 Buysse B. 2009. 17 Fod Economie. 2008. 18 Cammu H. et al. 2008. 50.000 55.000 60.000 65.000 70.000 75.000 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040

sultaten geboekt, die een belangrijke bijdrage leverden aan de stijging van de human develop-ment index. Voor België evolueerde die van 0,63 in 1910 naar 0,94 in 2000.19

De pediatrie was vroeger vooral gericht op de bestrijding van infecties en problemen inhe-rent aan ondervoeding. Door de bijzondere gezondheidsresultaten die op dat vlak werden ge-boekt, is de focus zich gaandeweg gaan verleggen naar aandoeningen die voordien als onbe-handelbaar werden beschouwd, onder meer aangeboren hartafwijkingen20_{, vroeggeboorte}21 en kanker. De overlevingskans bij kinderen met kanker bedraagt nu globaal 85%, 50 jaar geleden was dat nog 0%.22

Om de recentste wetenschappelijke verworvenheden snel te kunnen implementeren, is een verdere subspecialisatie binnen de pediatrie nodig. Het is immers gemakkelijker om binnen een subdiscipline de meest actuele richtlijnen te volgen en de bijhorende diagnostische en behandeltechnieken te beheersen. Een (sub)discipline kan daardoor in al haar facetten wor-den uitgeoefend, waarbij ter zake opgeleide pediaters ook de technische aspecten (broncho-scopie, colo(broncho-scopie, echografie…) kunnen uitvoeren.

aan subspecialisatie zijn echter ook nadelen verbonden. Zo wordt het een grote uitdaging om een holistisch antwoord te blijven bieden op de zorgvraag van kinderen. gezins- en omgevingsfactoren spelen immers een erg belangrijke rol in het voorkomen, het ontstaan of het monitoren van gezondheidsproblemen bij kinderen. Het is dan ook essentieel om rekening te houden met het biopsychosociaal model van Engel.23 _{we moeten vermijden dat} de patiëntjes verloren lopen in een gefragmenteerde zorg die door drie krachten wordt voort-gestuwd: meer professionalisering, meer specialisering en meer decentralisatie.24

Het is dus belangrijk voldoende dwarsverbindingen in te bouwen via zorgketens en zorgnet-werken. ter illustratie: zuigelingen worden soms alleen behandeld voor een femurfractuur, zonder dat de betrokken zorgverstrekker voldoende stilstaat bij de oorzaak (zeer grote kans op kindermishandeling). Bij de opname van een huilbaby van wie alle onderzoeken negatief zijn, wordt dan weer vaak gedacht aan een ‘sociale’ of ‘onterechte’ opname. De ouders krijgen dan weleens enkel de boodschap dat er geen medische reden is tot ongerustheid. De indirecte vraag van oververmoeide, radeloze ouders met verminderde draagkracht wordt daarbij niet altijd herkend of beantwoord.

Een ander belangrijk nadeel is dat deze subdisciplines alleen in zeer grote pediatrische dien-sten dag en nacht beoefend kunnen worden. Er zijn per subdiscipline immers minimaal twee pediaters nodig om de continuïteit van zorgen te kunnen borgen. In alle andere ziekenhuizen moeten de pediaters voldoende algemene kennis en vaardigheden behouden zodat ze tijdens hun wachten een goede eerste opvang kunnen bieden voor alle zich aandienende pathologie. Die brede kennisvereiste hypothekeert een zeer ver doorgedreven specialisatie.

1.. Opnieuw sterke toename van armoede en onwetendheid

we moeten erover waken dat we de knappe historische realisaties van de pediatrie niet be-schouwen als definitief verworven. Bijvoorbeeld in de achterstandswijken van Rotterdam wor-den opnieuw bijzonder slechte gezondheidsresultaten bij jonge kinderen behaald25_{, die}

voor-19 Devos I. 2005. 20 tchervenkov C. 2008. 21 Veit-Sauca B. 2008. 22 askins m. 2008. 23 Engel g. 1977. 24 ahgren B. 2003. 25 Steegers E. 2008.

12

al te wijten zijn aan inwijking, toename van armoede en onwetendheid. De (kans)armoede bij gezinnen met jonge kinderen is de laatste jaren jammer genoeg ook in Vlaanderen gestegen van 4,7% in 2000 naar 8,3% in 2009.26 _{Daarnaast is er een forse stijging van het aantal moeders} dat geen Nederlands kent en dat niet vertrouwd is met de moderne inzichten over optimale zuigelingenvoeding, de preventie van infectieziekten (vaccinatie), medische opvolging enz. momenteel heeft 20% van de kinderen in Vlaanderen een moeder die buiten België geboren is, in de provincie antwerpen bedraagt dat aantal zelfs ruim 28%.27 _{Bovendien zorgen de} min-der sterke familieverbanden – denk aan de vele eenoumin-dergezinnen waarvan sommigen erg geïsoleerd leven – ervoor dat praktische ervaring minder gemakkelijk wordt doorgegeven.

1.4. Wijzigende pathologie en behandelingen

als we kijken naar de evolutie van de pathologie, dan zien we in Europa een toenemende problematiek bij kinderen van onder meer astma, neurologische ontwikkelingsstoornissen, mannelijke genitale malformaties en kanker.28 _{Een Nederlandse studie geeft meer} gedetail-leerd de groeiende kinderpathologie weer29_:

• prematuriteit, intra-uteriene groeiretardatie • testiculair dysgenese syndroom29

• obesitas

• diabetes type I en type II • astma, atopie en hooikoorts

• autisme, attention deficit and hyperactivity disorder (aDHD), leerstoornissen, gehoorproblemen

• kanker

Deze pathologie wordt in verband gebracht met verschillende externe factoren zoals voeding, levensstijl (tabak- en alcoholgebruik) en gezondheid van de ouders, leefomgeving (stedelijk of landelijk) en de interactie tussen ouders en kinderen. Specifiek voor de kankers stellen we vast dat de prognose voor overleving sterk verbeterd is, maar dat daardoor nu ook een stij-gend aantal secundaire kankers ten gevolge van chemotherapie wordt waargenomen.30 Ook voor een aantal andere – vaak congenitale – aandoeningen geldt dat de overlevingskans fors is gestegen, maar dat deze kinderen wel een blijvende specifieke opvolging nodig hebben, soms tot in de volwassenheid. Dat leverde een nieuwe term op, met name ‘pedogeriatrie’.31 Daarnaast vormen oude (terugkeer van extreem resistente tuberculose32_{) en nieuwe (bv. Sars)} infecties een sterk toenemende gezondheidsbedreiging, zeker voor zuigelingen en jonge kin-deren. In de volgende jaren verwachten we op dat vlak ernstige problemen in Europa.33 _In de winter van 2009 konden we ons een voorstelling maken van hoe verregaand een griep-pandemie zou kunnen toeslaan. gelukkig bleef het bij een generale repetitie: als het Sars was geweest in plaats van influenza a/H1N1, dan zou gebleken zijn hoe beperkt onze buffer-capaciteit is voor dergelijke rampen (te weinig opnamebuffer-capaciteit, te weinig isolatiemogelijk-heden, te weinig capaciteit aan intensieve zorgen, tekorten aan aangepast pediatrisch (be-ademings)materiaal…).

26 Buysse B. 2010. 27 Buysse B. 2009. 28 Pallapies D. 2006. 29 Van den Hazel P. 2006. 30 Pallapies D. 2006. 31 grünberg J. 2010. 32 whittaker E. 2008.

Verschillende publicaties stellen dat de geneeskunde zich de komende honderd jaar vooral zal moeten toeleggen op een correcte toepassing van de predictieve geneeskunde.34,35 Daar-bij staat de pediatrie opnieuw in ‘pole position’. Kindergeneeskunde is immers vertrouwd met genetische informatie en risicoprofielen inzake genetisch bepaalde aandoeningen. De pediatrie heeft m.a.w. het potentieel om de volksgezondheid opnieuw een forse duw in de rug te geven. we verwachten ook veel van de inspanningen die Europa al jaren doet om on-derzoek te stimuleren naar de behandelingsmogelijkheden voor zeldzame aandoeningen. Daarin past ook de ontwikkeling van gepaste medicatie voor veeleer kleine doelgroepen zoals kinderen. Recent werd binnen het European medicines agency (EmEa) een pediatrisch co-mité opgericht, om de gezondheid van kinderen beter te beschermen.36 _{Daarvoor werkt EmEa} samen met de amerikaanse Food and Drug administration (FDa) en de Europese koepel van patiëntenverenigingen voor zeldzame aandoeningen (Eurordis).

tot slot is er binnen het Europese beleidsniveau en in verschillende individuele landen (zoals Nederland, Frankrijk en Engeland) een evolutie bezig naar het poolen van uiterst gespecia-liseerde zorg. Haast alle EU-landen hebben een duidelijk uitgebouwd kader voor pediatrische intensieve zorgeneenheden. Ons land heeft dat alleen nog maar voor neonati en niet voor kinderen. Ook de kinderen met de grootste zorgbehoefte (onder wie kinderen met orgaanproblematiek) moeten dag en nacht de gepaste zorgen kunnen krijgen.

1.5. Exponentiële toename van communicatie- en informatie-

mogelijkheden

telemedicine en telemonitoring openen eveneens veel nieuwe mogelijkheden, ook voor de ziekenhuispediatrie.37 _{Via telemedicine is het perfect mogelijk om in ‘real time’ bijkomende} expertise of een tweede opinie in te roepen. Dat kan een belangrijke meerwaarde vormen om hooggespecialiseerde kennis beter te delen en om gerichter en efficiënter door te verwijzen. telemonitoring laat toe de gespecialiseerde ziekenhuiszorg aan huis (zoals thuisbeademing, peritoneaal dialyse, totaalparenterale voeding) in de toekomst nog beter te monitoren. Daar-door kan sneller gereageerd worden bij een ontsporing van de aandoening en kan een aantal ziekenhuisopnames worden vermeden. Nu al zijn de resultaten van enkele proefprojecten met telemonitoring, bv. het opvolgen van hoogrisicozwangerschappen via cardiotocograaf (Ctg) thuis, aanvaardbaar en kosteneffectief gebleken.38

1.6. Meer dagopnames en minder overnachtingen op E-dienst

Hoewel het aantal kinderen in het afgelopen decennium significant toenam, daalde in die-zelfde periode in Vlaanderen het aantal overnachtingen van kinderen in het ziekenhuis. Het aantal ligdagen op de pediatriediensten neemt overigens al vele jaren af en sinds 2000 zien we ook minder opnames voor overnachting. In tien jaar tijd is het aantal prestaties voor toezicht op opgenomen kinderen gedaald, variërend van 8% voor de kortere tot 61% voor de langere opnames. alleen het toezicht in de bevallingskamer is vanaf 2000 met 8,3% gestegen.39 _Dat valt vooral te verklaren door het gestegen geboortecijfer en de hogere kwaliteitsvereisten. we formuleren hierbij enkele belangrijke kanttekeningen:

• Vooreerst is er een uitgesproken verschuiving naar korte opnames, van één dag of

min-34 Predictieve (ook wel voorspellende of gepersonaliseerde) geneeskunde: het voorspellen van de kans op een be-paalde ziekte vanaf of vóór de geboorte op basis van moderne genetica (DNa-analyse, genoombepaling…) zodat de nodige preventiemaatregelen tijdig kunnen worden genomen.

35 avard D. 2009.

36 Cf. ‘Paediatric regulation’; Regulation EC no 1901/2006. 37 Paré g. 2007.

38 www.eurordis.org 39 De wever a. et al. 2008.

14

der. De sterke toename van die activiteiten is tot nu toe onvoldoende in kaart gebracht. Dat komt omdat activiteiten buiten het chirurgisch dagziekenhuis geen specifieke fi-nanciering hebben en dus ook geen eigen ‘identiteit’ in de facturatiegegevens. momen-teel loopt er een studie om die activiteiten toch te kunnen identificeren en honoreren.40 De evolutie naar korte en nu ook ultrakorte opnames is mogelijk geworden door betere medische inzichten en technieken. Denken we bijvoorbeeld aan de moderne richtlij-nen voor de aanpak van acute gastro-enteritis met uitdrogingsverschijnselen. De oude gewoonten van langdurige opnames met permanente infusen en trage, opklimmende schema’s voor het herinvoeren van gewone voeding werden verlaten.41 _{Kinderen mogen} nu binnen de vier tot zes uur terug eten. Internationale studies toonden echter aan dat de implementatie van dergelijke richtlijnen moeizaam verloopt.42

• Een korte opname vereist tevens een goede en uitgebreide communicatie met de ouders, maar ook een voldoende opleidingsniveau en een gedegen discipline bij de ouders. Vaak moeten ze immers thuis verder de medicatie toedienen, het kind nog enkele dagen nauwkeurig observeren en de situatie regelmatig herevalueren. we zien in Vlaanderen al jaren een toename van de hoogste opleidingsniveaus bij de ouders, wat de korte op-names bespoedigt. Data van 2009 van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) leren dat tegelijk met deze toename er ook een toename is van de laagst geschool-den van 3,6% naar 4,4% over de laatste 10 jaar.

Figuur 2. Opleidingsniveau moeders in Vlaanderen (SPE 2009)

Binnen- en buitenlandse voorbeelden leren ons echter dat het percentage ongeletterdheid bij moeders snel kan toenemen door immigratie en trage integratie. Dat kan leiden tot een catastrofa-le achteruitgang in de gezondheidstoestand van kinderen (cf. situatie in Rotterdam43_{). Nederland} heeft zijn oorspronkelijke toppositie, met een lage zuigelingensterfte en perinataal overlijden,

40 BePassta (BElgian Paediatric Short Stay) studie onder leiding van Prof. a. Dewever (ULB), besteld door de FOD Volksgezondheid en bezorgd aan twaalf ziekenhuizen in het najaar van 2010.

41 guarino a. et al. 2008. 42 Szajewska H. et al. 2000. 43 Steegers E. 2008.

Lager Lager Hoger A1 Universiteit Totaal onderwijs middelbaar middelbaar kort of A1 lang (N)

1999 3,60 % 12,3 % 42,6 % 26,5 % 15 % 56 749 2000 3,9 % 11,2 % 42,7 % 26,5 % 15,7 % 57 725 2001 4 % 10,7 % 43 % 26,7 % 15,6 % 56 629 2002 4,2 % 10,2 % 41,9 % 27,9 % 15,9 % 55 862 2003 4 % 10,3 % 41,1 % 28 % 16,6 % 57 203 2004 4,3 % 9,4 % 41,2 % 28,4 % 16,7 % 59 083 2005 4,2 % 9 % 41,3 % 28,5 % 17 % 60 624 2006 4,3 % 8,5 % 41,4 % 28,6 % 17,2 % 62 038 2007 4,3 % 8,6 % 40,2 % 29,4 % 17,6 % 62 717 2008 4,2 % 8 % 40,1 % 29,7 % 18 % 63 119 2009 4,4 % 7,9 % 39,3 % 30,1 % 18,4 % 62 438

ingeleverd voor een positie die onder het EU-gemiddelde ligt.44 _{In Vlaanderen heeft momenteel} 20% van de kinderen een moeder die buiten België geboren is en dat aantal stijgt al jaren.45 _Voor de provincie antwerpen is dat zelfs 28%.

1.7. Te weinig beleidsaandacht voor medische preventie

Preventieve zorgen zijn van bijzonder belang. De spectaculaire toename van het aantal be-schikbare vaccins en een goede organisatie van de preventieve zorg in Vlaanderen tijdens de laatste 10 jaar hebben Vlaanderen in een Europese koppositie gebracht op vlak van preventie van infectieziekten.46 _{momenteel komt deze prachtprestatie echter sterk onder druk te staan.} Steeds minder artsen zetten zich in voor de preventieve medische zorg zoals die bij Kind en gezin wordt aangeboden, omdat hun werk niet naar waarde wordt vergoed. Er dreigt hierdoor een totale ineenstorting van onze opgebouwde Europese toppositie inzake vaccinatiegraad en de opsporing van ontwikkelingsproblemen en doofheid. Naarmate de preventieve medi-sche zorg kampt met een toenemend artsentekort, zal de curatieve geneeskunde aan deze preventieve aspecten opnieuw systematisch meer aandacht en tijd moeten besteden.

1.. Afbouw van het aantal en de grootte van de kinderdiensten

Samen met de sterke sanering van het ziekenhuislandschap is ook het aantal en de capaci-teit van de pediatrische diensten al drastisch gedaald. In de periode 1987–2003 daalde het aantal E-diensten met 22% (33 eenheden)47 _{en het totaal aantal erkende E-bedden met 42%.} In diezelfde tijdsspanne nam de gemiddelde grootte van een E-dienst af van 32 naar 24 bed-den. momenteel zijn er nog 60 pediatrische diensten over in Vlaanderen met in totaal 1.939 bedden.48 _{De diensten variëren in grootte van 15 tot 128 E-bedden. Door de vele fusies in de} afgelopen tien jaar is de grootte van het gemiddelde ziekenhuis fors gestegen. Slechts twee Europese landen doen het op dat vlak beter dan België.

Figuur 3. Gemiddeld aantal bedden per algemeen ziekenhuis (WHO European Health for all database, 2007)

44 www.nationaalkompas.nl 45 Buysse B. 2009.

46 Hoppenbrouwers K. 2009. 47 Cannoodt L. et al. 2002.

48 Cijfers informatiesteunpunt Zorg en gezondheid.

NederlandHon garij

e

België _Zweden_Duitsland Noorw egen Ierland Spanj e Portu gal Italië griek enland Frankrijk_Zwitserland 600 500 400 300 200 100 0 478 409 339 256 243 _{232 228 216} 194 180 161 _{145 141}

16

2

Uitdagingen voor de kinderdiensten,

nu en in de nabije toekomst

2.1. SWOT-analyse vanuit het kind-perspectief inzake chronische zorg

toekomstige beleidsopties moeten beter aansluiten bij wat er leeft bij de patiënten. Daarom werd aan het Vlaams Patiëntenplatform vzw (VPP) gevraagd om vanuit het patiëntenperspec-tief een SwOt-analyse te maken. Het VPP is een onafhankelijk platform van meer dan 90 patiëntenverenigingen uit Vlaanderen dat streeft naar een toegankelijke zorg op maat van de patiënt en zijn omgeving. In zijn analyse focuste het VPP enkel op chronisch zieke kinderen. aan de hand van een bondige vragenlijst (naar analogie met een SwOt-analyse) peilden zij bij de ouders naar hun ervaringen in verband met de zorg voor hun kind: wat loopt er goed in de zorg voor je kind? waarover ben je niet tevreden? wat kan er beter in de zorg voor je kind? waar zie je nog nieuwe mogelijkheden in de zorg? wat kan een gevaar zijn voor het zorgaan-bod? waarvoor vrees je als ouder? Hieronder volgen de vaststellingen die uit deze bevraging naar voren kwamen.

Samenwerken binnen multidisciplinaire teams

Ouders van chronisch zieke kinderen ervaren het werken met multidisciplinaire teams, al dan niet in gespecialiseerde centra, als zeer positief. Verschillende expertises die elkaar aan-vullen en verder kijken dan alleen het louter medische aspect, zijn voor hen heel belangrijk. Er worden voorbeelden aangehaald van epidermolysis bullosa, spina bifida, mucoviscidose, diabetes, neurofibromatose… waar de uitwisseling van informatie tussen verschillende zorg-verstrekkers zeer vlot gebeurt en de zorg naadloos op elkaar wordt afgestemd.

De multidisciplinaire aanpak kan nog meer focussen op de noden en behoeften van het kind door rekening te houden met de ervaringen van de ouders. Ouders zouden bij een teamover-leg betrokken kunnen worden of zouden deel kunnen uitmaken van het behandelend team om hun inbreng te doen bij de gevolgen van behandelingen, geneesmiddelen… tenslotte brengen zij de meeste tijd door met hun kind en kunnen hun ervaringen belangrijk zijn om de behandeling en de geneesmiddelen te evalueren. De betrokkenheid van ouders impliceert dat medische en paramedische staf en ouders respect hebben voor elkaars verantwoordelijkheid en expertise.

Samenwerking tussen eerste-, tweede- en derdelijn

Kinderen die chronisch ziek zijn komen zowel in contact met de huisarts als met de specialist en met het ziekenhuispersoneel. Een vlotte communicatie is dan ook onontbeerlijk om een goede en efficiënte zorg te kunnen leveren. In de praktijk blijkt dat echter niet altijd even goed te verlopen. Symptomen van chronische ziektes worden vaak niet tijdig herkend, de doorver-wijzing gebeurt te laat en problematische spoedopnames door gebrek aan kennis over het ziektebeeld, behoren ook tot de realiteit.

al die elementen zorgen ervoor dat bij het begin van de klachten de patiëntjes niet steeds de juiste zorgen worden toegediend, wat gevolgen kan hebben voor de ontwikkeling van de ziekte en het welzijn van het kind. Daarnaast signaleren ouders dat de communicatie tussen verschillende personen/diensten niet altijd vlot verloopt waardoor bijvoorbeeld onderzoeken dubbel gebeuren, er onnodige onderzoeken worden uitgevoerd of dezelfde vragen worden gesteld voor de opmaak van verschillende dossiers.

1

Wachttijden tot het minimum beperken

Ouders van chronisch zieke kinderen komen vaak in het ziekenhuis en ervaren dat veel tijd verloren gaat in de wachtzaal. Lange wachttijden in ziekenhuizen zijn geen uitzondering en het is geen sinecure om met kinderen lang stil te zitten. Ouders verwachten stiptere consulta-ties, zeker wanneer het gaat om een geplande consultatie.

Flexibele aanvraag rooming-in

In de meeste ziekenhuizen kunnen ouders bij hun kinderen overnachten. Ouders blijven dat een belangrijk aandachtspunt vinden omdat ze zo hun kind kunnen steunen en helpen in de dagelijkse verzorging. De mogelijkheid om te overnachten moet zeer soepel te regelen zijn zodat ouders hiervan gebruik kunnen maken indien nodig.

Communicatie met alle betrokken partijen

Zorg voor kinderen vraagt een aangepaste communicatie. met kinderen moet je een andere taal spreken en hiervoor moet voldoende tijd worden uitgetrokken. Je moet zacht omgaan met kinderen omdat hun ervaringen met zorgverstrekkers, met het ziekenhuis… bepalend zijn voor hun verdere indrukken over wat ziek zijn betekent. Er is echter niet altijd voldoende tijd en ruimte voorzien om kinderen en hun ouders op een volwaardige manier te informeren. Zorgverstrekkers mogen de communicatie met kinderen en ouders niet uit de weg gaan om-dat onduidelijkheid over een ziektesituatie onzekerheid en angst creëert. als zorgverstrekker ben je best eerlijk en duidelijk in je communicatie en minimaliseer je de zorg beter niet. Op die manier voelt een kind dat de zorgverstrekker hem wil helpen en dan zal het beter wil-len meewerken. Kinderen hebben er geen baat bij dat iedereen met hen medelijden heeft, ze moeten empowered worden en betrokken worden bij de zorg. Communicatie met de ouders is eveneens belangrijk opdat de ouders een ondersteunende rol kunnen vervullen voor hun kind. goed geïnformeerde ouders staan sterker en kunnen hun kind helpen om het ziektepro-ces te begrijpen en te aanvaarden.

Informatierol van maatschappelijk werkers en zorgverstrekkers versterken

Ouders van chronisch zieke kinderen willen in de eerste plaats de beste zorgen voor hun kind. Dat betekent in veel gevallen dat ze heel wat bijkomende financiële medische kosten hebben, wat dikwijls een extra belasting is voor hun gezinsleven. Bovendien beslissen ouders vaak om deeltijds te gaan werken om zo meer tijd bij hun kind te kunnen doorbrengen. Dat maakt het nog moeilijker om het financiële plaatje rond te krijgen.

Ouders vinden daarom dat maatschappelijk werkers en andere zorgverstrekkers in het zie-kenhuis een actieve rol hebben in het informeren over tegemoetkomingen en sociale rechten. Concreet gaat het om tegemoetkomingen zoals verhoogde kinderbijslag, onderzoek invalidi-teit… momenteel is die informatie zeer sterk verspreid over verschillende diensten en instel-lingen. Voor ouders die een hele dag in het ziekenhuis hebben doorgebracht, is het dan ook niet evident om ook nog na te gaan op welke tegemoetkomingen ze recht hebben en waar ze die moeten aanvragen.

Er wordt niet verwacht dat iedere zorgverstrekker of maatschappelijk werker op de hoogte is van elke tegemoetkoming of elk sociaal recht, maar wel dat ze gericht kunnen doorverwijzen of samen met de ouders de eerste stappen kunnen zetten. Idealiter worden die tegemoetko-mingen en sociale rechten automatisch toegekend.

Psychosociale opvang en ondersteuning van kinderen en ouders

Chronisch ziek zijn heeft een enorme invloed op het leven van een kind en zijn omgeving. Elke beslissing wordt genomen in functie van de impact op de ziekte. Zowel voor het kind als

voor de broers en zussen en de ouders is dat een beproeving. Daarom halen ouders aan dat zij nood kunnen hebben aan psychosociale opvang waarin ze hun bekommernissen en vragen aan bod kunnen laten komen. Ze vragen geen emotionele opvang, maar wel dat er naar hen wordt geluisterd en dat er rekening wordt gehouden met hun draagkracht. Die psychosociale opvang en ondersteuning zullen ervoor zorgen dat ouders beter gewapend zijn en zo hun kinderen kunnen versterken in het leren leven met de ziekte.

Ouders zien ook een rol weggelegd voor sociale diensten in ziekenhuizen en voor zorgver-strekkers om hen te informeren over het bestaan van zelfhulpgroepen. Leden van zelfhulp-groepen zijn vertrouwd met de ziekte die hun kind heeft en kunnen een luisterend oor bieden en gerichte oplossingen aanreiken.

Continuïteit van onderwijs garanderen

Hoewel onderwijs geen directe link heeft met de medische zorg, mag de impact hiervan op het welzijn van het kind niet onderschat worden. Het feit dat kinderen ziek zijn en niet naar school kunnen gaan, betekent niet dat onderwijs voor hen niet meer belangrijk is. De conti-nuïteit van onderwijs waarborgen is essentieel om ervoor te zorgen dat kinderen een waarde-vol leven kunnen uitbouwen.

Vele ouders haalden dan ook aan dat het krijgen van onderwijs gegarandeerd moet blijven. Ouders zien onderwijs als een deel van de zorg voor hun kind. Door lessen te volgen, hebben kinderen afleiding en zijn ze niet alleen ‘ziek’. Ze blijven ook betrokken bij het klasgebeuren en houden contact met de wereld buiten het ziekenhuis. Er bestaan wel ziekenhuisscholen waar het onderwijs tijdens de opname in het ziekenhuis gegarandeerd blijft, maar in andere ziekenhuizen kan dat niet. Hier kan een initiatief zoals Bednet een belangrijke rol spelen.49

49 Bednet vzw zorgt ervoor dat langdurig en chronisch zieke kinderen van op afstand (thuis of in de ziekenhuis-school) naar school kunnen blijven gaan. Bednet zorgt voor een schoolomgeving op het internet.

20

2.2. Analyse vanuit het kind-perspectief inzake acute zorg

Een echte SwOt-analyse inzake de acute zorg voor kinderen was niet voorhanden. Uit een systematische bevraging van test-Gezondheid (nr. 97, dec. 2009) blijkt wel dat ziekenhuizen steeds meer kindgericht zijn. Er is een verdere vooruitgang ten opzichte van eerdere soortge-lijke bevragingen in 2005 en 1996. De ouders gaven volgende meningen weer (zie figuur 3). De spoedopvang, met slechts 53% duidelijke tevredenheid, kan volgens deze bevraging evenwel beter.

Figuur 4. Bevraging ouders 2009 (Test-Gezondheid) Hoe tevreden zijn ouders over…..

Heel tevreden Heel ontevreden

in % in %

Bezoekregeling voor ouders 86 2

Deskundigheid arts op (kinder)afdeling 81 3

Deskundigheid verpleegkundigen op (kinder)afdeling 79 3

Opvang van kind in dagziekenhuis 73 5

Speelkamer 69 6

Opvang van kind op (kinder)afdeling 68 8

Deskundigheid psycholoog op (kinder)afdeling 66 13

Spelbegeleiding 65 10

Informatie aan ouders 55 10

Opvang van kind op dienst spoedgevallen 53 18

Slaapgelegenheid voor ouders 51 13

Prijs van overnachting voor ouders 42 15

Voorts komt volgens deze bevraging 50% van de kinderen het ziekenhuis binnen via spoed, meteen ook het belangrijkste knelpunt voor de ouders. 16% is ontevreden over de behan-delende arts en 13% over de verpleegkundigen op de spoed. Dat is beduidend hoger dan op de andere afdelingen. In slechts 43% van de spoeddiensten is een kinderverpleegkundige of een verpleegkundige met gelijkwaardige ervaring aanwezig. 21% van de ouders is ontevreden over de informatieverstrekking op spoed en 24% over de wachttijd.

Overigens valt ook de blijvende lage tevredenheid op over de ondersteuning door de psycho-loog. Dat wordt toegeschreven aan het laattijdig inroepen van de psycholoog en zijn vage rol. Ondanks de interessante resultaten lijkt het ons logischer bij een volgende enquête aan de ouders te vragen om zich vooral uit te spreken over de geboden zorg in plaats van over de deskundigheid van de artsen en paramedici. De vaststellingen van deze bevraging worden ook in internationaal onderzoek bevestigd.50 _{men stelt ook daar het belang vast dat ouders} hechten aan korte wachttijden voor hun kinderen op de urgentieafdeling. Bovendien blijken die wachttijden in de perceptie vaak langer te zijn dan in de realiteit.

2.. Analyse vanuit het perspectief van de kinderartsen

Deze analyse is gebaseerd op twee studies die werden uitgevoerd op vraag van de FOD Volks-gezondheid. Om een beeld te krijgen van de meningen, de verzuchtingen en de suggesties

van de pediaters opteerde een ULB-studie voor gestructureerde diepte-interviews binnen een focusgroep (N=5) en een Delphi-methodiek (N=12).51 _{De ULB-studie bevat voorts ook gegevens} over de demografie, de geografische verdeling en het inkomen (na herziening nomenclatuur in 2007). Een studie van het UZ gent focuste op de tijdsbesteding van kinderartsen en telde 40 respondenten met een antwoordpercentage van 6,4%.52 _{De FOD Volksgezondheid voerde in} juni 2009 bovendien zelf een bevraging uit bij de algemene ziekenhuizen in België.

te weinig beschikbare ziekenhuispediaters op de arbeidsmarkt

De bevraging van de FOD Volksgezondheid leert dat op de 93 Belgische campussen met een zorgprogramma voor kinderen er meer dan één op de vier (24 campussen) niet in slaagt om vier VtE pediaters aan te trekken. Die 24 zijn als volgt verdeeld:

• 14 in Vlaanderen (west-Vlaanderen 5, Oost-Vlaanderen 2, Vlaams-Brabant 3, Limburg 4, antwerpen 0)

• 10 in wallonië (Henegouwen 5, Namen 1, Luik 2, Luxemburg 2, waals-Brabant 0) • geen in Brussel

Daarbij werd een VtE gelijkgesteld aan acht halve dagen.

Dezelfde bevraging door de FOD toonde aan dat er eind 2009 95 vacatures openstonden voor pediaters in ziekenhuizen; in 2010 kwamen daar 33 vacatures bij. Daartegenover studeerden in 2009 48 kinderartsen af en in 2010 41. Dat is een negatief saldo van 39 pediaters over twee jaar. Bovendien zullen een aantal pediaters in opleiding hun opleiding niet afmaken en zal slechts een deel van hen effectief beginnen in een ziekenhuis. tot slot is het ook aangetoond dat door de vervrouwelijking en door nieuwe maatschappelijke tendensen één VtE pediater minder uren arbeid vertegenwoordigt dan twintig jaar geleden.53,54 _{Het probleem neemt daarenboven} toe. Zo daalde volgens de gegevens van de FOD Volksgezondheid het totale aantal kinder- artsen in opleiding in België van 265 in 2005 naar 257 in 2008.

Minder beschikbare werkuren

De daling van de beschikbare arbeidstijd van pediaters enerzijds en de toename van het aan-tal administratieve taken anderzijds beïnvloeden sterk de netto beschikbare werktijd per pe-diater. Ze werkten gemiddeld 8 (range 5-11) halve dagen per week in het ziekenhuis. De gemid-delde werkweek bedroeg 55 uur, m.a.w. 140% van het vastgelegde aantal uren. Van die tijd werd maar 44,5% ingevuld door bezoldigde prestaties. Een pediater besteedt immers meer dan de helft van zijn werkuren aan niet-klinische activiteiten: 19,9% aan communicatie met ouders, grootouders of andere zorgverstrekkers en maar liefst 18,3% à 28,6% (universitaire diensten) aan administratie.55

aantal in ziekenhuis werkzame pediaters stijgt en vervrouwelijkt

De ULB-studie stelt dat er steeds meer pediaters in de Belgische ziekenhuizen werken en dat het aandeel van de vrouwen toeneemt. De laatste tien jaar steeg het aantal ziekenhuis-pediaters met 17,3%: van 763 (37,6% vrouwen) in 1996 naar 895 (55% vrouwen) in 2005. Van de 895 ziekenhuispediaters is slechts 1,9% exclusief met ziekenhuisactiviteiten bezig.

tussen 1996 en 2005 verlieten 420 pediaters de ziekenhuizen. De voornaamste reden is dat ze kiezen voor een uitsluitend extramurale praktijk (in 64,9% het geval bij vrouwen en in 81,3% bij mannen). In dezelfde periode startten 550 pediaters (waarvan 384 vrouwen) in de

zie-51 De wever a. et al. 2008. 52 Verhaeghe N. et al. 2008. 53 goodman D. 2008. 54 Roberfroid D. 2005 55 Verhaeghe N. et al. 2008.

22

kenhuispediatrie. De densiteit van (ziekenhuis)pediaters is in de drie gewesten gestegen. De prognoses voor 2005 tot 2025 geven aan dat het aantal beschikbare VtE ziekenhuispediaters verder zal toenemen met vooral vrouwelijke artsen. De pediaters die uitsluitend een ambu-lante privépraktijk hebben, zijn gemiddeld ouder en hun aantal nam de laatste tien jaar af.

Ziekenhuispediatrie is weinig aantrekkelijk

Ondanks de boeiende en zeer dankbare opdracht om zieke kinderen te genezen, is zieken-huispediatrie op vele andere vlakken weinig aantrekkelijk. Pediaters hebben in vergelijking met andere specialismen het laagste inkomen per gewerkt uur, op de reumatologen na.56 _Ze rekenen bovendien slechts zelden honorariumsupplementen aan.

Vele activiteiten worden niet of onvoldoende vergoed. Zo eisen sociale problemen (meer-ouderschap, kwetsbare gezinnen, verslavingen, psychische problemen…) veel tijd op, zeker omdat er onvoldoende kinderpsychiaters zijn om die problemen op te vangen. Bovendien vergen kortere opnames meer tijd om een goede uitleg en duidelijke instructies te geven aan ouders voor het voortzetten van het toezicht en vaak ook de behandeling thuis. Verwezen patiënten met een zeer complexe problematiek (die niet in specifieke conventies is gevat) ver-gen bovendien vaak beduidend meer voorbereidings- en consultatietijd. De zorgverstrekker moet immers een duidelijk zicht krijgen op de diagnostische en therapeutische pistes die al werden verkend.

Betere verloning

alhoewel 58% van de kinderartsen meent dat de recent herziene pediatrische nomenclatuur een zichtbare impact heeft, wordt die door 83% toch als onvoldoende beschouwd. Er is nood aan toezichtshonoraria, bv. op spoed en neonatologie, een betere financiering van intel-lectuele prestaties, honoraria voor casusbesprekingen, een vergoeding van administratieve taken (o.a. het bijhouden van het patiëntdossier), een vergoeding voor het leiden van een pediatrisch zorgprogramma, een vergoeding van een multidisciplinair pediatrisch consult, honoraria voor een psychosociaal gesprek (link naar sociale diensten, geestelijke gezond-heidszorg, justitie…) en een opwaardering van de technische aktes. gezien de belangrijke ver-schuiving van opnames met overnachting naar dagopnames moet een wettelijk en financieel kader worden gecreëerd voor het pediatrisch dagziekenhuis.

Betere omkadering

Bij opname is het nodig een gespecialiseerde verpleegkundige en paramedische personeels-omkadering te voorzien om zo de kwaliteit van zorg te garanderen. Hiervoor moeten meer middelen worden vrijgemaakt. De taken worden immers steeds complexer en vereisen steeds hoger gespecialiseerd personeel. Om de forse tijdsbesteding aan communicatie te verminde-ren, moet een vast psychosociaal personeelskader (vaste kinderpsycholoog verbonden aan de afdeling pediatrie) voorzien worden, maar bv. ook een diëtiste. Daarnaast is er nood aan een betere ondersteuning van de administratieve werkomgeving (vergoeden van het secreta-riaat) en een toenemende informatisering (subsidie van het elektronisch medisch dossier).

Betere uitrusting

De omgeving moet beter worden uitgerust met meer medisch materiaal (monitoringsappa-ratuur, CPaP, saturatiemeting…). Daarnaast is meer budget nodig voor de extra ruimte die nodig is op pediatrie.

24

Duidelijke positionering van de pediatrie

Pediatrie heeft een overwegend ziekenhuiskarakter, maar ook de extramurale zorg moet bewaard blijven. Bovendien is het belangrijk dat ook huisartsen, urgentieartsen en het perso-neel op de spoeddienst echt vertrouwd blijven met een aantal veelvoorkomende pediatrische aspecten.

Functiedifferentiatie tussen ziekenhuizen

men pleit voorts ook voor een programma basiszorg en een programma gespecialiseerde (ter-tiaire) zorg. Het gespecialiseerde programma richt zich op de behandeling van extra zware pathologie zoals pediatrische intensieve zorgeenheden, kinderhartchirurgie, kinderoncolo-gie, mucoviscidose, ernstige diabetes, dialyse en transplantatieprogramma’s voor kinderen. Daarnaast is er nood aan een gepaste financiering voor de gespecialiseerde begeleiding van ernstig chronisch zieke kinderen thuis en gespecialiseerde pediatrische palliatieve begelei-ding.

Kinderartsen verplicht in de ziekenhuizen houden

In de ULB-studie stelt men voor om pas afgestudeerde artsen te verplichten om de eerste vijf à tien jaar in het ziekenhuis te werken. Een andere mogelijkheid die men oppert, is aan alle kinderartsen een wachtdeelname op te leggen. Hierbij moet erover gewaakt worden dat de kwaliteit aanvaardbaar blijft, aangezien de pathologie op spoedgevallen duidelijk ver-schilt van de ambulante praktijk en vele ambulant werkende pediaters hiermee niet meer vertrouwd zijn.

Schaalvergroting pediatrie en subspecialismen uitbouwen

De ULB-studie stelt dat de oprichting van grotere pediatrische structuren de kwaliteit kan verhogen doordat subspecialismen hierdoor mogelijk worden, de kost mogelijk verlaagt door schaaleffect en de wachtbelasting afneemt. Daarbij wordt verwezen naar voorbeelden uit Nederland en Canada.

De kinderartsen vragen ook de erkenning van de volgende subspecialismen: kindercardio-logie, kindergastro-enterokindercardio-logie, kinderpneumokindercardio-logie, kinderurgentie-arts.57 _{wel leeft bij de} bevraagde kinderartsen de absolute bekommernis dat deze subdisciplines inzetbaar blijven in het algemene wachtsysteem.

2.4. Analyse vanuit het perspectief van de kinderartsen in opleiding

Deze analyse is gebaseerd op de verzuchtingen en suggesties vanuit een ruime bevraging van kinderartsen in opleiding58 _{(153 respondenten, antwoordpercentage van 68%) en specifiek} voor de Vlaamse kinderartsen op basis van de bevraging van de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde.59

Vraaggestuurde planning van de opleiding van kinderartsen

De pediaters in opleiding vinden dat de contingentering moet worden bepaald op basis van de verwachte behoefte aan pediaters in de toekomst én op basis van de werklast van pediaters in de verschillende universitaire en regionale ziekenhuizen. Een tekort aan assistenten mag geen effect hebben op de wachtregeling, daarvoor moeten er voldoende residenten (=vast

57 Naar analogie met andere pediatrische subdisciplines op basis van art. 2 van het KB van 25 november 1991. 58 De wever a. et al. 2008.

59 alliet P. et al. 2008.

met ziekenhuis verbonden kinderartsen) zijn en voldoende ondersteunend administratief personeel. Inzake toekomstige vestigingsplaats van de Nederlandstalige kinderartsen in op-leiding wil 18% zich vestigen in Oost-Vlaanderen, 13% in Vlaams-Brabant, 13% in antwerpen, 9% in west-Vlaanderen en 8% in Limburg.

Verbeteren wachtdienst en meer samenwerking

Specifiek voor de Vlaamse kinderartsen geven de cijfers van de bevraging van de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde aan dat de maximaal haalbaar geachte wachtfrequentie één op de drie bedraagt bij 17%, één op de vier voor 50% en één op de vijf voor 33% van de bevraagden. In diezelfde studie was ook 60% van oordeel dat een pediater om 18u moet kun-nen stoppen, op voorwaarde dat één kinderarts uit de groep de avondconsulten verzorgt.

Stimuleren van de interesse voor ziekenhuispediatrie

De bevraging van de pediaters in opleiding gaf ook aan dat slechts 30% in de ziekenhuis-sector wil werken. De anderen willen vooral in wetenschappelijk onderzoek (18%) en on-derwijs (18%) stappen, naast tal van andere oriëntaties. 9% ambieert een louter ambulante privépraktijk. Bijna de helft verkiest een statuut van werknemer, slechts 18% kiest voor een volledige activiteit als zelfstandige.

motieven die een rol spelen in de loopbaankeuze zijn vooral het kunnen werken in teamver-band (29%), meer tijd voor het privéleven (27%), een flexibel uurrooster (16%), financiële aantrekkingskracht (14%) en carrièreperspectieven (10%). Bijna de helft wil maar vier vijfde werken, 13% wil drie vierde werken en slechts 40% wil voltijds aan de slag.

De pediaters in opleiding stellen de volgende aanpassingen voor om de ziekenhuispediatrie aantrekkelijker te maken: een beter wachtsysteem, eerstelijnszorg meer overlaten aan de huisartsen, een betere teamwerking tussen kinderartsen onderling en met spoedartsen, de herwaardering van de intellectuele handeling, een verhoging van de wachthonoraria, een algemeen beter inkomen en een betere vergoeding voor wachtdiensten.

2.5. SWOT-analyse vanuit de ziekenhuisdirecties

In mei 2009 deed Zorgnet Vlaanderen samen met ICURO een bevraging bij hun leden-voorzie-ningen over de ziekenhuispediatrie. Deze bevraging peilde naar de sterktes, zwaktes, kansen en bedreigingen die de Vlaamse ziekenhuizen momenteel zien inzake de zorg voor kinderen. Er namen 31 zorgprogramma’s voor kinderen deel, wat een antwoordpercentage van 56% vertegenwoordigt.

Situatieschets

Uit de bevraging bleek dat alle ziekenhuizen beschikten over minimaal drie voltijds equiva-lenten (VtE) kinderartsen. In 77% van de gevallen waren er vier of meer VtE kinderartsen. De aanwezigheid van een kinderarts in vele ziekenhuizen werd als een belangrijke troef voor de toegankelijkheid ervaren. gemiddeld waren er overdag meer dan twee kinderartsen in het ziekenhuis. De wachtpermanentie (weekends en nacht) bedroeg gemiddeld één op de vijf, maar liep in 23% van de ziekenhuizen op tot één op de drie.

De gemiddelde maandbezetting van de E-bedden (kindergeneeskunde) fluctueerde enorm met uitersten, variërend van 18,3% in de zomer tot 89,4% in de winter. Dat reflecteert de be-langrijke impact van infectieziekten. aangezien de gemiddelde bezetting per maand werd weergegeven (en geen piekbelasting), kwamen de momenten van overbezetting in de winter niet naar voren.

26

De spoedopvang van kinderen werd in de helft van de ziekenhuizen door de kinderarts als eerste verzorgd en in de andere ziekenhuizen door de spoedarts, waarbij de kinderarts al dan niet in consult werd bijgeroepen. Voor de medische bijstand aan de materniteit (onder meer bij keizersneden) werkten de kinderartsen in 76% van de ziekenhuizen een beurtrol uit. In de overige ziekenhuizen was het altijd de behandelend arts die opgeroepen werd. Voor de bijstand door pediaters aan andere specialisten (zoals neus-keel-oorartsen, orthopedisten, urologen, abdominale chirurgen) had men meestal (88%) een beurtrolsysteem uitgewerkt. Figuur 5. Aard en percentage vermelde subdisciplines in 21 ziekenhuizen

Inzake het aanbod aan gerapporteerde subdisciplines van de pediatrische diensten beschikte men gemiddeld over twee (range 0-5) subdisciplines, soms ingevuld door externe consulen-ten. De vermelde subdisciplines, door de 21 ziekenhuizen met subdisciplines, zijn weergege-ven in figuur 5.

De twee belangrijkste pathologieën waarvoor kinderen gehospitaliseerd werden, waren voor alle ziekenhuizen: problemen in verband met de luchtwegen (pneumonie, bronchioli-tis en astma) en maagdarmproblemen (voedingsproblemen, gastro-enteribronchioli-tis al dan niet met dehydratatie). Op de derde plaats werden commotio cerebri (hersenschudding) en craniële letsels (o.a. schedelbreuken) vermeld als belangrijke oorzaken voor hospitalisatie (47%), gevolgd door nefrologische en urologische problemen (23%). Interessant was ook dat ‘wie-gendoodscreening’ als redelijk frequente reden (10%) voor opname werd aangegeven. Een doorverwijzing naar een meer gespecialiseerd centrum was bij 1% van de opgenomen kin-deren noodzakelijk. De belangrijkste reden was de noodzaak voor een opname op een ‘pe-diatrische intensieve zorgen eenheid’ (90%). Dat gebeurde vooral wegens beademingsnood, shock, trauma, sepsis, meningitis en acute hemorragie (ernstige bloeding). andere redenen van doorverwijzing waren vooral aanvullende diagnostiek (48%), psychiatrische problema-tiek (34%) en oncologie (21%).

Bespreking

Uit een bevraging bij onze leden leren we dat momenteel bijna één op de vier (23%) van de Vlaamse ziekenhuizen er niet in slaagt om vier VtE pediaters aan te trekken. gezien de forse vergrijzing van het korps ziekenhuispediaters en de te lage instroom van jonge kinderartsen neemt de schaarste aan ziekenhuispediaters bovendien toe. Op korte termijn wordt weinig beterschap voorspeld voor het aantrekken van nieuwe pediaters: de maatregelen die de zie-kenhuispediatrie moesten stimuleren hebben immers niet de gewenste impact.

Pneumologie 26% gastro-entero 21% Cardio 19% Endocrino 9% Neuro 16% Nefro/plasprobl 5% Dermato 4%

De bezettingscijfers houden geen rekening met de korte opnames van één dag of enkele uren op de pediatrie zelf, die het kind een klassieke hospitalisatie ‘besparen’. Deze opnames wor-den immers nergens meegenomen door de overheid in de facturatie of de erkenning. De bed-den op de kinderafdeling staan dus niet deels leeg, maar herbergen vaak ook dagactiviteiten. alhoewel activiteiten op spoed, op materniteit en inzake bijstand aan andere disciplines een belangrijk onderdeel vormen van het functioneren van pediatrische diensten, worden deze parameters nergens vertaald in de officiële ziekenhuisactiviteiten van pediaters en pediatri-sche verpleegkundigen. Daardoor strookt het beleid van de overheid, dat grotendeels gestoeld is op klassieke hospitalisatieopnames, al lang niet meer met de realiteit en met de noden van de doelgroep. Vaak wordt dan gesteld dat het aanbod te rigide is en het aanbod de vraag niet volgt. In dit geval volgt het aanbod zeker wel, maar de overheid volgt niet.

Inzake pathologie-aanbod zullen de opnames voor pneumonie en bronchiolitis dalen in de toekomst. Voor pneumonie is dat al het geval dankzij de vaccinatie tegen pneumokokken, voor bronchiolitis lopen er proeven met een vaccin tegen het Respiratoir Syncitiaal Virus (RSV).60 _{Hoewel het aantal kinderen met allergieën en astma nog steeds stijgt, gaat dat niet} gepaard met méér opnames dankzij betere therapeutische mogelijkheden. Door het vaccin tegen het Rotavirus61 _{dalen ook de opnames ten gevolge van gastro-enteritis en dehydratatie.} Om een idee te geven van de impact van dit vaccin: het aantal bevestigde rotavirusinfecties daalde met 67% en één jaar na invoering van het vaccin in de VS was de infectieperiode al 12 weken korter.62 _{tegelijk moeten we in Vlaanderen onze kennis en capaciteit voor de opvang} van infectieziekten beschikbaar houden door de toenemende dreiging van potentieel belang-rijke epidemieën (influenzavarianten, multiresistente tuberculose, Sars, EHEC…). Daartegen-over staat dat de obesitasproblematiek verder toeneemt. toch gaat ook hier de verschuiving gepaard met minder nood aan klassieke hospitalisatie. Vermelden we voorts nog dat door een daling van de indicaties voor wiegendoodscreening bij zuigelingen ook hier een verdere terugval te verwachten is. wel zijn er nog een aantal indicaties voor slaaponderzoek bij kin-deren die momenteel nauwelijks worden gevolgd.63

tot slot blijkt dat slechts een uiterst beperkt aantal kinderen dient te worden doorverwezen voor zeer gespecialiseerde diagnostiek of behandeling. Negen op de tien ziekenhuizen ga-ven een opname voor intensieve pediatrische zorgen op als een van de belangrijkste redenen voor doorverwijzing. Opvallend is ook het hoge percentage ziekenhuizen dat psychiatrische problemen als reden van doorverwijzing opgeeft. Dat wijst erop dat een holistische visie op het kind onvoldoende aan bod komt in de huidige ziekenhuisstructuur. Het vormt ook een weerspiegeling van de toename van psychische problemen bij kinderen, onder meer door echtscheidingen.64 _{Er is duidelijk nood aan meer expertise en mankracht via een} liaisonfunc-tie vanuit de kinderpsychiatrie in de algemene ziekenhuizen.

SWOt-analyse

Uit de SwOt-analyse (sterktes/zwaktes/kansen/bedreigingen) die alle ziekenhuizen maak-ten van hun pediatriedienst kunnen we de volgende grote krijtlijnen trekken inzake sterktes. Vooral de permanentie en de goede toegankelijkheid van acute opvang op tweedelijnsniveau waren grote troeven, volgens 58% van de ziekenhuizen. andere sterktes waren het beschik-ken over een gespecialiseerde pediatrische verpleegequipe, samenwerking in een team van pediaters, het beschikken over subspecialismen en goede infrastructuur. tot slot was het aanbieden van een totaalpakket (spoed, raadpleging, (dag)hospitalisatie) ook een duidelijke meerwaarde.

60 Schickli J. 2009. 61 marshall g. 2009. 62 tate J. 2009. 63 Hailey D. 2006. 64 Robbers S. 2009.

2

Figuur 6. Top 6 sterktes ziekenhuispediatrie

Laagdrempelige/permanente acute tweedelijnsopvang 58% Kindvriendelijke/gespecialiseerde verpleegequipe 35%

Samenwerking/team pediaters 32%

Subspecialismen 32%

goede infrastructuur 29%

totaalpakket (spoed, consultatie, (dag)hospitalisatie) 26%

De top 6 van de zwaktes werd aangevoerd door een gebrek aan kinderpsychologische en kinderpsychiatrische ondersteuning. De lijst werd verder aangevuld met verouderde infra-structuur (waarbij opvallend vaak de verkoeverkamer werd vermeld), de verpleegkundige en medische onderbestaffing, de forse schommelingen in de zorgvraag, en de onmogelijkheid om subdisciplines uit te bouwen.

Figuur 7. Top 6 zwaktes ziekenhuispediatrie

gebrek aan kinderpsychologische/kinderpsychiatrische ondersteuning 29%

Oude infrastructuur afdeling/ontwaakzaal 26%

Onderbestaffing verpleging 19%

Enorme schommelingen in de bezetting 19%

geen subdisciplines mogelijk 13%

Onderbestaffing pediaters 13%

De top 6 van de opportuniteiten begon met de interdisciplinaire samenwerking en uitbouw van subdisciplines, gevolgd door de uitbouw van zorgtrajecten, het daghospitaal en ambu-lante zorgen. De top 6 sloot af met het vernieuwen van de infrastructuur en de aanwerving van personeel voor psychosociale ondersteuning, alsmede meer samenwerking met actoren buiten het ziekenhuis. Daarnaast werden ook een aantal medisch-inhoudelijke kansen om-schreven zoals leerstoornissen, plasproblemen, pijnbestrijding, huilbaby’s, psychosomati-sche problemen en obesitas. Hiermee kwamen een aantal belangrijke ‘groeipolen’ naar voren. Daarbij werd tevens gesuggereerd om in de basisopleiding van kinderartsen meer aandacht te hebben voor kennis en vaardigheden over aDHD, angststoornissen, depressie en midde-lenmisbruik.

Figuur 8. Top 6 opportuniteiten ziekenhuispediatrie

Interdisciplinaire samenwerking/uitbouw subdisciplines 19%

Uitbouw zorgtrajecten 13%

Uitbouw ambulante zorg/daghospitaal 13%

Vernieuwing infrastructuur 10%

aanwerving psychosociale ondersteuning 6%

Samenwerking huisartsen, hogescholen, andere ziekenhuizen… 4%

tot slot kwamen de volgende bedreigingen naar voor. met stip op nummer 1 stond het tekort aan ziekenhuispediaters en de bijhorende wachtbelasting. Hierop volgen de hoge verpleegkun-dige werkdruk, het tekort aan verpleegkunverpleegkun-digen en de steeds hogere ‘turn-over’ van patiënten

ten gevolge van steeds korter wordende opnames. De toename van het aantal vaccins tegen infectieziekten werd in één op de vijf ziekenhuizen ervaren als een bedreiging voor het voortbe-staan van de ziekenhuispediatrie (door de louter prestatiegebonden financieringswijze). Figuur 9. Top 6 bedreigingen ziekenhuispediatrie

tekort aan ziekenhuispediaters/wachtbelasting 38%

werkdruk verpleging/tekort verpleging/hoge turn-over/kortere ligduur 29% minder klassieke hospitalisaties (onder meer ten gevolge van vaccinaties) 19% gebrek aan ondersteuning inzake psychologie/psychiatrie 10% weinig subspecialismen/weinig attractief voor extra pediater 10% Lage frustratiedrempel, agressie en ongeduld ouders 10% ter afsluiting van de bevraging konden de deelnemers nog een aantal algemene bemerkingen noteren. Naast de problemen die we hierboven al vermeldden, klonk de nood aan meer informa-ticaondersteuning en het optimaliseren van het personeelsbestand (beter inspelen op variabele bezetting) sterk door. Ook de geografische bescherming (geïsoleerd ziekenhuis) stelt problemen ten gevolge van onvoldoende honoraria in de pool om extra kinderartsen aan te trekken. Daartoe worden soms zelfs solidariteitsfondsen aangelegd binnen het ziekenhuis. men suggereerde ook een verdere opwaardering van de pediatrie en een wachtvergoeding. De pathologie wordt immers zwaarder en de eisen qua beschikbaarheid nemen toe. tot slot is ook de moeilijke combinatie van gezin en arbeid, samen met de vervrouwelijking van het beroep een toenemend probleem.

Bespreking:

Naast de zeer belangrijke opdracht inzake het waarborgen van permanente toegankelijkheid is het opvallend dat de verpleegkundige expertise zeer gewaardeerd wordt. De beschikbaarheid aan verpleegkundigen varieert geografisch sterk en er zijn op dat vlak belangrijke problemen om de enorme schommelingen in bezetting op te vangen. meestal is er nood aan extra krachten in de winter (behalve aan de kust, met een omgekeerde situatie) en minder nood aan zorgpersoneel in de zomermaanden. Naast innovatievere arbeidscontracten (naar analogie bijvoorbeeld met de zomermaanden voor onderwijspersoneel) moet de regelgeving voor de inzetbaarheid van perso-neel flexibeler gemaakt worden. De regelgeving dient rekening te houden met de zorgnood in het hele ziekenhuis. Het is belangrijk om de strakke verticale afdelingenlogica te vervangen door een flexibel systeem dat functiegericht werkt en toelaat om horizontale paden beter uit te bouwen. Ook het personeel is vaak vragende partij voor meer flexibiliteit, zeker in de zomerperiode. De belangrijkste zwakte, met name een gebrek aan kennis en mogelijkheden voor de opvang van psychische problemen, strookt met het relatief belangrijke aandeel van psychische problemen als reden van doorverwijzing. Dit vraagt om een dringende oplossing. Psychische problemen bij kinderen nemen toe.65 _{Voor dringende hulp komen ouders naar het algemeen ziekenhuis. Het} algemeen ziekenhuis wenst dan ook een degelijk antwoord te bieden op deze belangrijke zorg-vragen. Het is immers zeer moeilijk om de stap te zetten en (indirect) psychische hulp te zorg-vragen. als de kinderen dan doorverwezen worden naar een gespecialiseerde kinderpsychiatrische dienst met lange wachtlijsten, dan kan dat een reden zijn om af te haken. Daarom moeten deze wachtlijsten binnen de volgende 4 jaar absoluut verdwijnen.

Er is dan ook nood aan een intermediaire opvangmogelijkheid voor gemengde problematiek die nog niet sterk ‘ontspoord’ is. Internationaal wordt gewezen op de nood aan echte samen-werking met de geestelijke gezondheidszorg en een verbetering van de basisvaardigheden van