nood aan een meer specifiek opleidingsaanbod voor sociale aspecten
De aanpak van sociale problemen komt in België vooral aan bod in de praktijkopleiding van kinderartsen. Het vormingsbeleid focust in de eerste plaats op de orgaanspecifieke aan- vullende bekwaamheden en niet op de contextspecifieke aspecten van de pediatrie. Noch- tans vereist deze problematiek ook specifieke kennis en vaardigheden om tot duurzame resultaten te komen. Nederland en Duitsland staan al heel wat verder in het aanbod van ‘sociale pediatrie’.82
De nood aan meer deskundigheid inzake sociale pediatrie wordt steeds belangrijker door de toenemende armoedeproblematiek, een sterke uitbreiding van het aantal inwijkelingen de laatste jaren door twee regularisatiebewegingen en de snel-Belgwet, de toename van het aan- tal kinderen met een moeder die geen Nederlands spreekt83 en de toename van het aantal echtscheidingen en het aantal eenoudergezinnen. Hierdoor stijgt de nood aan psychosociale ondersteuning van kinderen en hun gezin. Een goed uitgebouwd en wijdverspreid laagdrem- pelig aanbod van sociale pediatrie, complementair aan de preventieve kinderzorg en peda- gogische ondersteuning die vanuit Kind en gezin wordt geboden, is van cruciaal belang en kent een bijzondere meerwaarde. Vooral omdat de grootste sociale problemen zich vooral op spoed aanbieden, is een basisaanbod met expertise ter zake in elk ziekenhuis op korte termijn nodig. Deze gezinnen zoeken meestal geen andere vorm van zorgverlening op, vaak ook omdat ze wachten met hulp zoeken tot het zeer ernstig is.
Het ondersteunen van zorgtrajecten rond kinderen met ‘bijzondere noden’, waarbij intensief samengewerkt wordt tussen de eerstelijn, de geestelijke gezondheidszorg en de welzijnszorg zou een volgende beleidsprioriteit moeten zijn bij het uitwerken van zorgtrajecten.
nieuwe opnamemogelijkheid ‘gemengde diagnose’
Door een opnamemogelijkheid te creëren op pediatrie voor een soort E-K-profiel (fysisch en psychisch), met ondersteuning vanuit de kinderpsychiatrische dienst voor overlappende ge- bieden, wordt de holistische visie realiteit. Voorbeelden van dergelijke profielen zijn huil- baby’s, kinderen met aanhoudende buikklachten, chronisch zieke kinderen met secundaire depressie, de problematiek van anorexia nervosa met ernstige fysieke ondervoeding, de pro- blematiek van obesitas met een negatief zelfbeeld en negatief werkende omgevingsinvloeden, fysieke kindermishandeling met hierbij ook steeds een psychische repercussie op het kind… In Duitsland bestaan op de kinderafdelingen sinds enkele jaren een aantal bedden speciaal voor kinderen met psychosomatische klachten. In eigen land zou artikel 107 van de zieken- huiswet een structurele en financiële oplossing moeten kunnen bieden voor deze kinderen met fysieke en psychische problematiek. Er is nood aan een versterkte inzet van psychologen (minstens 1 VtE per ziekenhuis voor alle kindgerelateerde activiteiten) en pedagogen voor
82 van den Brande J. 2003. 83 Buysse B. 2009.
42
ZORgNEt VLaaNDERENkinderen in algemene ziekenhuizen, met een back-up van kinderpsychiaters. Om die back-up te realiseren moet het jarenlange tekort aan kinderpsychiaters en K-bedden worden wegge- werkt. De kinderpsychiaters triëren dan de ernstigste casussen in het algemeen ziekenhuis en transfereren hen vervolgens meteen naar K-diensten. Voor de andere patiëntjes superviseren ze de psychologen bij hun therapie in het algemeen ziekenhuis. Daarbij is ook het financieren van een multidisciplinair consult ‘gemengde diagnostiek’ een mogelijke piste, naar analogie met het multidisciplinair oncologisch consult (mOC).84 Daarbij zouden de pediater, psychia- ter, verpleegkundige, psycholoog en/of sociaal assistent moeten worden betrokken.
nood aan gespecialiseerde zorg aan huis voor chronisch ernstig zieke kinderen
Die zorg kan zowel thuis gebeuren als in elke andere thuisvervangende omgeving (scholen, gehandicaptenvoorzieningen, speciale jeugdkampen of de opstartende ‘huizen van respijt- zorg’). Voor de patiëntjes van een ziekenhuis met kinderoncologie is dit via het kankerplan al in uitvoering. Er moet in kaart worden gebracht voor welke patiëntjes er nog geen voldoende zorgantwoord bestaat in de actuele conventies. we denken onder meer aan de begeleiding van ex-premature kindjes met ernstige respiratoire of gastro-intestinale gevolgen. mogelijke behandelingen zijn onder meer zuurstoftherapie thuis, thuisbeademing, thuistPN (total pa- renteral nutrition), peritoneale dialyse…
Het aan huis leveren van de expertise van de pediatrische diensten verbetert aantoonbaar de outcome voor de kinderen.85 Bovendien biedt dat een antwoord op de soms te korte opname- periodes, die gebaseerd zijn op de pathologie (draaglast) en geen rekening houden met de context (draagkracht).
Specifieke uitbouw en erkenning van pediatrische intensieve zorgeenheden
Het merendeel van de 1% kinderen die de algemene ziekenhuizen doorverwijzen hebben nood aan zeer gespecialiseerde pediatrische intensieve zorgen. Dat is de hoofdreden waarom men verwijst. Voor de intensieve diensten neonatologie bestaat een degelijke omkadering. Eens een kind het pasgeboren stadium ontgroeid is, kan het echter niet langer terecht op deze specifieke afdeling voor intensieve zorgen. De pathologie, de aanpak en de behandeling voor kinderaandoeningen is immers wezenlijk anders dan bij (premature) pasgeborenen of bij volwassenen. In Nederland zijn er 108 pediatrische intensieve bedden met een aangepaste omkadering, verdeeld over acht ziekenhuizen.86 In eigen land wordt alles in de marge van de algemene intensieve zorgen geregeld. Dat leidt tot suboptimale situaties voor patiënten en zorgteams. we hebben dan ook nood aan een uitgebouwd kader in een beperkt aantal dien- sten. Dat kan door meer pediatrische intensivisten en aangepaste verpleegkundige equipes op te leiden en te ondersteunen. Het is bedroevend vast te stellen dat verschillende brand- wondencentra in ons land geen pediatrische expertise in huis hebben, terwijl kinderen een zeer groot deel van de patiënten uitmaken (300 kinderen per jaar, waarvan het grootste deel jonger dan 5 jaar).87
84 Het mOC (KB 25-11-2002) is een multidisciplinair overleg over een oncologische patiënt. Voor de psychiater bestaat al het honorarium voor een pluridisciplinair overleg voor een kind jonger dan 18 jaar, met deelname van minstens twee andere hulpverlenende instanties of disciplines (nomenclatuurnummer 109432 en 109454 N 85).
85 Sherring m. 2000. 86 www.ick.nl
44
ZORgNEt VLaaNDEREN.6. Pediater is beroep met toekomst, nieuwe expertises zijn nodig
De prognoses voorzien een verdere stijging van het aantal geboorten met een stabilisatie rond de 70.000 per jaar. Ook de behandelmogelijkheden nemen verder toe: een stijging van de beschik- bare weesgeneesmiddelen, gentherapie, nieuwe operatieve technieken en betere intensieve be- handelingsmogelijkheden maken dat het aantal ongeneeslijke aandoeningen verder daalt. Dat is goed nieuws, maar we moeten voor ogen houden dat veel van deze kinderen (levens)lang ex- tra ondersteuning nodig hebben. andere belangrijke overwegingen zijn, zoals eerder geschetst, de nood aan voldoende piekcapaciteit en de stijgende sociale problematiek.
Om al deze uitdagingen het hoofd te bieden, zullen we niet alleen meer kinderspecialisten nodig hebben, maar we zullen ook nood hebben aan de volgende (nieuwe) expertises:
• Revalidatie-expertise specifiek voor kinderen, in het bijzonder voor chronische aandoe- ningen.
• Sociale pediatrie met de nadruk op het omgaan met en het beïnvloeden van omgevings- factoren (onder meer ook probleemgedrag bij ouders) die direct ingrijpen op de aandoe- ning van het kind. Ook de adolescentenproblematiek behoort hiertoe.
• gespecialiseerde verpleegteams, pediatrische intensivisten en pediatrische spoedart- sen voor een beperkt, goed toegankelijk aantal eenheden voor intensieve zorgen voor kinderen.
• Pediaters met expertise in slaapproblemen bij kinderen wegens de internationale toe- name van deze problematiek.88
• Pediaters met forensische expertise om kinderen ook op juridisch vlak beter te kunnen beschermen met goed onderbouwde gerechtelijke dossiers. Dr. Rob Bilo (internationaal expert inzake problematiek van kindermishandeling) pleit in Nederland en Vlaanderen al jaren voor meer expertise op dit vlak.
.7. Oorzaken van het tekort aan ziekenhuispediaters aanpakken,
niet de gevolgen
ten eerste is er de forse inkomensspanning tussen de verschillende medische disciplines. Spoedartsen, kinderartsen, geriaters en andere vitale functies voor een algemeen ziekenhuis zijn globaal minder aantrekkelijk wegens minder inkomen voor meer inzet. Het is primor- diaal dat de inkomensspanning wordt afgestemd op geobjectiveerde inspanningsverschillen tussen disciplines. Dat kan aan de hand van waarderingsfactoren zoals noodzakelijke aanwe- zigheid, de mate van verantwoordelijkheid, consequenties van beslissingen en handelingen, loopbaanduur in functie van fysieke vereisten, breedte van terreinkennis…
ten tweede zit er amper verschil op de inkomens van pediaters die werken in een wacht- systeem van een ziekenhuis en zij die geen wachtopdrachten vervullen. Opnieuw moet de inkomensspanning afgestemd worden op de inspanning en op de maatschappelijke meer- waarde die wordt gecreëerd door de continuïteit van zorg te garanderen. Verschillende disci- plines zijn op dit moment niet alleen familiaal, maar ook financieel beter af als ze buiten de wachtdienst en buiten het ziekenhuis werken. Deze ‘nine-to-five’ villageneeskunde hypothe- keert de toegankelijkheid ‘s nachts en in het weekend. Bovendien sluit ze de risicovolle acute zorgnood en de weinig frequente pathologie uit van zorg.
Om deze twee uiterst belangrijke knelpunten aan te pakken zijn meerdere oplossingen mogelijk:
1. Het RIZIV-nummer van de kinderarts aanpassen met een specifieke extensie voor de ziekenhuisarts om zo een honorariumdifferentiatie mogelijk te maken. Een regeling naar analogie met het honorariumverschil tussen geaccrediteerde en niet-geaccrediteerde artsen of een integratie van deze aspecten in de accreditatieregeling zijn hiervoor moge- lijke pistes. De honorariumdifferentiatie moet prestaties in het ziekenhuis extra waar- deren om diverse redenen.
– Deze prestaties kunnen enkel op een minder geplande wijze worden uitgevoerd. De arts moet tussendoor beschikbaar zijn voor de onvoorspelbare instroom van spoedvereisende zorg.
– Ook bedlegerige patiënten, patiënten met minder sociaal draagvlak en taalproblemen worden geholpen. Zij vergen evenwel meer tijd voor een gelijke pathologie.
– Ziekenhuiszorg is complexer door de veelheid aan patiënten met ernstige comorbiditeit.
– Er zijn grotere risico’s verbonden aan spoedeisende interventies en aan de hogere comorbiditeit van de patiëntengroep in een ziekenhuis.
2. De tussenkomst van de solidaire ziekteverzekering koppelen aan solidaire wachtdeel- name. Het koppelen van het RIZIV-nummer voor de kinderarts aan wachtdeelname kan worden uitgewerkt naar analogie met de bestaande huisartsenregeling.89 Dat zou met- een een duidelijke stimulans zijn voor de kinderartsen om zich echt te positioneren in de tweedelijn. Uiteraard is het dan nog mogelijk om naast de ziekenhuisactiviteit ook privéactiviteiten uit te voeren.
3. Het verminderen van de stijgende wachtbelasting door een betere opvang van de eerste- lijnsproblematiek ‘s nachts en in de weekends door de eerstelijn zelf. Dat kan bijvoor- beeld via een verdere toename van het aantal huisartsenwachtposten. tot op heden is er echter geen afname van het aantal kinderen op spoed, zelfs niet wanneer er een huis- artsenwachtpost is in de buurt van het ziekenhuis. Soms komen integendeel zelfs meer kinderen naar de spoed voor aanvullende diagnostiek, doorverwezen door de wacht- post. Er dient ook een oplossing gevonden te worden voor de verschillen in kostprijs voor de patiënt. Een ‘spoedconsultatie’ kost ‘s nachts veel minder dan bij de huisarts langsgaan en de pediater in het ziekenhuis verdient ‘s nachts eveneens veel minder dan de huisarts.
4. Stimulerende maatregelen nemen voor een startende ziekenhuispediater op basis van de wachtbelasting in probleemgebieden, zoals ruraal gelegen ziekenhuizen (analoog aan de regeling Impulseo I).90 Daarnaast kan men bijvoorbeeld per drie kinderartsen verbonden aan het ziekenhuis één VtE (bij voorkeur verpleegkundige) extra ondersteu- ning forfaitair vergoeden (cf. regeling Impulseo II).91
5. Correcte financiering van de specifieke infrastructuurnoden en van geschikt materi- aal voor kinderen. aangezien de kinderfaciliteiten vaak veel meer plaats vereisen (bv. een grotere wachtzaal om speelruimte te hebben of overnachtingsmogelijkheid voor de ouders bij het kind), dreigt de doorrekening van de vele vierkante meters niet meer
89 mB 21 februari 2006, BS 27 februari 2006 art. 10 4°.
90 Impulseo I: jonge huisartsen helpen bij de installatie van hun praktijk en hen stimuleren om zich te installeren in zones die een tekort aan huisartsen kennen.
91 Impulseo II: financiële ondersteuning voor een onthaalmedewerker en administratief bediende voor huisartsen- groeperingen. Er is ondertussen ook een Impulseo III die vergelijkbaar is aan Impulseo II, maar dan voor solo- praktijken.
46
ZORgNEt VLaaNDERENin verhouding te staan tot de relatieve inkomsten ten opzichte van andere diensten. Hierbij is het een mogelijke piste om aan de kind-gerelateerde vierkante meters bijzondere VIPa-incentives toe te kennen en zo voldoende ‘kind- en oudervriendelijke’ ruimte en uitrusting te realiseren.
ten derde verdient de jobinvulling van artsen en verpleegkundigen een inhoudelijke her- waardering. administratieve verplichtingen swingen de pan uit. De – tot het strikte minimum herleide – noodzakelijke kwaliteitsregistraties en echt essentiële documenten dienen door elektronische hulpmiddelen en administratief personeel te worden opgenomen.
tot slot moet de contingentering meer waarborgen bieden voor een voldoende instroom in de knelpuntdisciplines, waaronder de ziekenhuispediatrie. we moeten overschakelen van een historisch gegroeid statisch opleidingsaanbod naar een vraaggericht en op goede prognoses gebaseerd, kwalitatief getoetst opleidingsaanbod. tijdens de ingangsexamens zou al gewerkt kunnen worden met richtquota per ziekenhuisdiscipline. Daarbij zouden de motivatie en voor- keur van de kandidaten al beter geëvalueerd kunnen worden. Een andere piste is om de stage- plaatsen sequentieel in te vullen: eerst de knelpuntdisciplines en pas dan de disciplines van de ‘betere verdieners’. Om uitval tijdens de opleiding tot specialist te voorkomen wordt best werk gemaakt van een degelijke ondersteuning en is er nood aan meer inzicht in de oorzaken waar- om studenten ermee ophouden. Dat kan door het systematisch voeren van exitgesprekken.
.. Kwaliteit is niet gelijk aan kwantiteit
Kwaliteit vereist aanwezigheid
Vanuit kwaliteitsoverwegingen moet men hard kunnen maken welke feitelijke klinische be- schikbaarheid er is in het ziekenhuis, niet welke papieren arbeidscontracten het ziekenhuis kan voorleggen. Het inschrijven van vier VtE kinderartsen in een KB biedt dan ook weinig of geen garantie voor meer kwaliteit. Kwaliteit van zorgen hangt immers af van vele facto- ren. Een voldoende grote personeelsomkadering behoort daar zeker toe, maar evengoed voldoende opleiding, ervaring en (actuele) expertise. we stellen ons daarom de vraag of er kwaliteitsindicatoren zijn die aantonen dat vier VtE pediaters verbonden aan een ziekenhuis gegarandeerd betere zorg leveren dan drie. welke artsen heeft de wetgever hier voor ogen? Zijn het steeds kinderartsen met jarenlange ervaring of kunnen ook kinderartsen in opleiding de permanentie verzorgen? Zijn de artsen permanent aanwezig of betreft het artsen met een voltijds contract en daarnaast tal van andere opdrachten? Hebben we het over artsen die amper verlet laten optekenen (geen zwangerschaps- of vaderschapsverlof, geen buitenlandse symposia, geen voordrachten of andere les- of onderzoeksverplichtingen...)?
Feit is dat de hoge wachtdruk er momenteel voor zorgt dat vele kinderartsen niet langer be- reid zijn om één wacht op de drie te lopen. Daardoor daalt de attractiviteit van diensten met drie kinderartsen voor jonge collega’s. we streven dus zeker naar vier pediaters per zieken- huis, zodra er ernstige inspanningen geleverd zijn om het beroep aantrekkelijker te maken en voldoende kinderartsen beschikbaar en geïnteresseerd zijn. In afwachting stellen we voor om de verplichting van vier VtE pediaters als wettelijk criterium af te schaffen en meer naar kwaliteitsparameters van de zorg (bv. de mate waarin internationale richtlijnen voor rehydra- tatie worden toegepast, de snelheid van de pediatrische tussenkomst…) te kijken dan naar de kwantiteit inzake contracten.
Kwaliteit vereist voldoende tijd
De kinderarts moet voldoende tijd hebben, zowel voor de patiëntenzorg als voor de nachtrust en familiale aspecten. De Europese arbeidstijdregeling92 voor artsen met een bediendenstatuut moet gerespecteerd worden om zo de werkbelasting van alle artsen, ook de kinderartsen (al of niet in opleiding), aanvaardbaar te houden en de veiligheid van de patiënt te garanderen. Daar- voor is uiteraard voldoende medische bestaffing nodig. Een aanvaardbare werkbelasting geldt uiteraard evengoed voor zelfstandige kinderartsen, maar zij maken net als andere zelfstandigen zelf de afweging tussen een aanvaardbare werkbelasting en een voor hen voldoende inkomen.
Kwaliteit vereist actuele kennis, ervaring en vaardigheid
gezamenlijke vormingsaspecten binnen het netwerk bieden verschillende voordelen. Zo is het belangrijk dat via verticale netwerking recente wetenschappelijke kennis snel(ler) verspreid raakt op de werkvloer. Het is eveneens belangrijk dat via gezamenlijke vormingsmomenten van de horizontale netwerken de concrete implementatie van deze kennis zo gecoördineerd, eenduidig en praktisch mogelijk verloopt tussen de verschillende zorgprogramma’s pediatrie a’s en B’s. Het is ook belangrijk om kinderartsen aan te moedigen hun vaardigheden, bv. inzake Pediatric advanced Life Support en Neonatal Basic Life Support op peil te houden. Dat kan o.a. door het fa- ciliteren van het volgen van gecertificeerde cursussen vanuit de European Resuscitation Council.
Kwaliteit vereist opvolging, reflectie en bijsturing
Voor alle diensten, dus ook voor de pediatrische diensten en pediatrische intensieve zorg- eenheden, moeten een aantal kwaliteitsindicatoren gemonitord worden. Zo kunnen bv. de mate waarin de Europese richtlijn voor de aanpak van acute gastro-enteritis93 wordt toegepast, de mate waarin de transferrichtlijnen voor intensieve zorgen94 worden gevolgd of de mate waarin bij vermoeden van kindermishandeling een multidisciplinaire benadering en vangnet worden gerealiseerd, al eerste bruikbare indicatoren zijn voor alle zorgprogramma’s pediatrie. Daar- naast is het belangrijk dat er goed onderbouwde aanbevelingen komen voor de triage van kin- deren die meer gespecialiseerde zorgen nodig hebben. we zijn er voorstander van om kwaliteit duidelijker kenbaar te maken via accreditering en door outcome parameters mee in rekening te brengen. Daarbij is het ook essentieel dat er consequenties zijn wanneer de kwaliteit onvol- doende blijkt en dit niet voldoende snel wordt opgelost.
92 europa.eu/legislation_summaries/other/c10405_nl.htm 93 Szajewska H. et al. 2000; guarino a. et al. 2008. 94 aaP guidelines 1999, Update augustus 2008.