Scriptie privaatrecht Pascalle Langereis 10019499
Experimentele behandelingen in het buitenland:
een Europees recht?
Inhoudsopgave
1. Inleiding ... 3
2. Vergoedingen door de zorgverzekeraar in Nederland ... 5
3. Europese Wetgeving ... 18
4. Experimentele behandelingen ... 23
5. Toetsing ... 25
6. Conclusie ... 32
1. Inleiding
Het doel van de invoering van de Zorgverzekeringswet was het komen tot een doelmatige en kwalitatief hoogwaardige betaalbare gezondheidszorg.1 In Nederland is het verplicht om verzekerd te zijn.2 Deze plicht tot verzekeren is vastgelegd in artikel 2 Zorgverzekeringswet. De zorgverzekeraar is verplicht om van te voren de modelovereenkomsten voor te leggen aan de Nederlandse Zorgautoriteit.3 Deze worden dan gecontroleerd of zij voldoen aan de wettelijke eisen van een
zorgverzekering. Hoewel eenieder vrij is om te kiezen waar hij zich verzekerd is het basispakket in beginsel gelijk voor elke verzekeraar. Dit betekent dan ook dat de burger in grote mate afhankelijk is van de overheid om de zorg te kunnen ontvangen die hij nodig heeft.
Ook op Europees niveau is zorg van belang. Getracht is om zorg in Europa een hoogwaardige standaard te geven en het mogelijk te maken dat er ook zorg ontvangen kan worden in verschillende lidstaten, ondanks in welke lidstaat de burger woonachtig is.
Om dit te daadwerkelijk te effectueren is de burger vooralsnog in een grote mate afhankelijk van de overheid, indien de zorg in het buitenland feitelijk onbereikbaar is door de definitie van de zorg in het basispakket dan zal het streven van de Europese wetgever niet praktijk kunnen worden.
Dit komt vooral aan de orde bij de experimentele behandelingen. Kunnen deze wel ontvangen worden als de burger naar een andere lidstaat gaat?
In deze scriptie zal ik onderzoeken of er een recht bestaat op experimentele behandelingen in een andere lidstaat. Om tot een antwoord te komen zal ik allereerst het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel uiteenzetten en de
jurisprudentie. Vervolgens zal ik het de Europese wetgeving bespreken. In het volgende hoofdstuk zal ik kort de experimentele behandeling uiteenzetten. Daarna zal ik het Nederlandse stelsel tegen het Europese stelsel afzetten. Tot slot zal ik in mijn conclusie een antwoord geven op de onderzoeksvraag: dienen op grond van het
1 Artikel 2 Zorgverzekeringswet (Zvw)
2 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, P. 897 3 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 899
Europees recht experimentele behandelingen door de zorgverzekering vergoed te worden?
2. Vergoedingen door de zorgverzekeraar in Nederland
Wettelijk kader
Voor het Nederlandse zorgverzekeringsysteem zijn twee regelingen van belang. Dit zijn de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de Zorgverzekeringswet (hierna Zvw).4 Daarnaast is de verzekeringspolis van belang. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten is van publiekrechtelijke aard en de Zorgverzekeringenwet is van privaatrechtelijke aard. Er is een samenhang tussen beide; de zorgverzekering kan aangesproken worden voor kortdurende genezingen terwijl de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna AWBZ) aangesproken kan worden voor zware medische risico’s.5
Het recht op een vergoeding door de zorgverzekering is gestoeld op de
verzekeringsovereenkomst, niet direct op de wet.6 Indirect is het gestoeld op de wet omdat hier een regeling is opgenomen die bepaald welke behandelingen vergoed moeten worden. Dit is tevens terug te vinden in de richtlijnen die gesteld zijn door het College voor Zorgverzekeringen (hierna CVZ) en de uitleg die hierdoor gegeven is aan termen in de zorgovereenkomst. En de geschillenbeslechting door de
Geschillencommissie.7
Op grond van de Zvw heeft de patiënt recht op de volgende vormen van zorg: A. geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die
door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden;8 B. mondzorg;9
C. farmaceutische zorg;10 D. hulpmiddelenzorg;11 E. verpleging;12
4 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015 p. 897 5 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015 p. 900 6 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015 p. 901 7 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015 p .901 8 Artikel 10 Zvw
9 Artikel 10 Zvw 10 Artikel 10 Zvw 11 Artikel 10 Zvw
F. verzorging, waaronder de kraamzorg;13 G. verblijf in verband met geneeskundige zorg;14
H. vervoer in verband
onderdelen a tot en met g, dan wel in verband met een recht op zorg op grond van de Wet langdurige zorg.15
Vervolgens regelt artikel 11 Zvw welke prestaties de zorgverzekering moet leveren om aan deze zorg te voldoen;
“De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet,
krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten w aar
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsm ede desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.”16 Dit betekent dat de patiënt recht heeft op uitkering van de kosten van de zorg die in artikel 10 Zvw zijn opgesomd. Dit wordt de zorgplicht genoemd van de verzekeraar. De nadere uitwerking hiervan is terug te vinden in het Besluit zorgverzekering.17 Uit artikel 64 en 65 van de Zvw volgt dat het CVZ de pakketbeheerder is.18 Uit de artikelen volgt dat het CVZ een eenduidige uitleg over de aard, inhoud en omvang van de prestaties bevorderd19 en hier voorlichting over geeft aan de zorgaanbieders, verzekeraars en de burger.20 Hierdoor heeft het CVZ een belangrijke rol toebedeeld gekregen.21
De verzekeringsnemer heeft de mogelijkheid om de verzekering te sluiten in de vorm 12 Artikel 10 Zvw 13 Artikel 10 Zvw 14 Artikel 10 Zvw 15 Artikel 10 Zvw 16 Artikel 11 Zvw 17 Artikel 11 lid 3 Zvw 18 Artikel 64-65 Zvw 19 Artikel 64 Zvw 20
van het restitutiemodel of het naturamodel.22 In geval van het naturamodel heeft de verzekerde direct recht op zorg, de kosten die gemaakt worden voor de zorg worden door de verzekeraar betaald aan de zorgverlener.23 Dit heeft ook betrekking op de zorg die geleverd wordt, de zorgverzekeraar moet ervoor zorgen dat de zorg tijdig en deugdelijk geleverd wordt.24 Bij het restitutiemodel heeft de verzekerde recht op vergoeding van de gemaakte kosten voor de zorg.25 Het uitgangspunt is dat alle kosten vergoed worden.26 Een uitzondering hierop is echter voor kosten die hoger zijn dan in Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn.27 Zorgverzekeraars dienen de mogelijkheid tot zorg te bieden, hiervoor geldt het criterium van het “plegen te bieden”. Hiervoor moet bekeken worden wat de beroepsgroep acht wat binnen het arsenaal van medisch onderzoeks- en
behandelmethodes valt.28 Dit hangt samen met het criterium van wat naar de stand van de wetenschap en praktijk als zorg gezien kan worden.29 Als deze maatstaf ontbreekt dan moet er gekeken worden hoe de zorg binnen het vakgebied
beoordeeld wordt.30 Tot slot kan onder omstandigheden redelijkheid en billijkheid leiden tot een verplichting tot vergoeding van de kosten.31 Dit kan echter alleen in uitzonderlijke gevallen omdat het om vergoeding gaat van zorg die door de wetgever is uitgesloten.32 Om recht te hebben op een vergoeding van de kosten van zorg heeft de patiënt een indicatie nodig waaruit blijkt dat hij redelijkerwijs is aangewezen op de benodigde zorg.33 Onder deze zorg behoren de behandelingen die in artikel 10
22 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 151
23 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011,p.151
24 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 160
25 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 151
26 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 162
27 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 162
28 Artikel 2.1 Nota van Toelichting Besluit Zorgverzekering, 28 juni 2005 29 Art 2.1 lid 2 Besluit zorgverzekering (Bzv)
30 Art 2.1 lid 2 Bzv
31 Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 106 [Online] 32 Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 106 [Online] 33 Art 2.1 lid 3 Bzv
Zvw opgesomd staan. De Nederlandse Zorgautoriteit houdt er toezicht op of deze vergoedingsplicht wordt nageleefd.34 De wetgever heeft geoordeeld dat het criterium van de stand van de huidige wetenschap overeenkomt met de Europese normen.35 Een verdere invulling van deze norm is te vinden in de Gedragsregels Goed Zorgverzekeraarschap. Volgens De Groot36 wordt de verplichting om zorg te bieden in de praktijk vaag gehouden37, daarom zal ik hier nader op ingaan.
De verzekeraar pleegt zorgt te bieden.38 De zorg die gepleegd dient te worden geboden is afhankelijk van de praktijk. Dit wordt beoordeeld op grond van wat de specifieke beroepsgroep aanbiedt.39 Dit houdt mede in dat de zorgverzekeraar ervoor moet zorgen dat de patiënt zorg of geneesmiddelen kan ontvangen in een ziekenhuis of een kliniek.40
Over de inhoud van het criterium stand van wetenschap en praktijk zijn veel
procedures gevolgd. Het Hof Amsterdam heeft een uitspraak gedaan waarin hij stelt dat de zorg moet voldoen aan de internationale wetenschap en praktijk.41 Het gaat dus niet alleen om de Nederlandse invulling hiervan. Hieruit volgt dat de vergoeding van een behandeling niet kan worden geweigerd als hij aan de standaarden voldoet van de internationale wetenschap.42 Om dit te toetsen moet er gekeken worden naar de literatuur, wetenschappelijke onderzoeken, wetenschappelijke standpunten en de vraag of de behandeling in de lidstaat waar hij is uitgevoerd vergoed wordt.43 Dit is gedestilleerd uit de rechtspraak van het Hof van Justitie EU (hierna HvJEU) welke ik in het volgende hoofdstuk zal bespreken. Van belang is dat niet aangetoond hoeft te worden dat de gekozen behandeling een meerwaarde heeft ten opzichte
34 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 904 35 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 906 36 Prof. Mr. G.R.J. de Groot is advocaat te Den Haag
37 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 573
38 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 906
39 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 187
40Herder & Nijveld, 'Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2011/6, p. 490 [Online] 41 Hof Amsterdam 28 februari 2012, ECLI:NL:GHAMS:2012:BV7524 [Online]
van de thans gebruikelijke standaard behandeling.44 Er moet echter wel bewezen zijn dat deze behandeling effectief is.45 Daarnaast is de mate van acceptatie van de behandeling van belang.46 Indien zorg medisch en wetenschappelijk geaccepteerd is door de beroepsgroep dan valt het automatisch binnen het verzekeringspakket. In de rechtspraak wordt regelmatig het vereiste toegevoegd of de patiënt reeds optimaal behandeld is in Nederland.47 Een behandeling kan voldoen aan de wetenschap en praktijk indien er alleen maar korte termijn gegevens bekend zijn over de behandeling.48 Het kan voldoende zijn als de korte termijn resultaten gunstig zijn en er geen nadelige lange-termijn gevolgen te verwachten zijn.49
Daarnaast past het CVZ ook het principe toe van “evidence based medicine” ter invulling van het criterium van wetenschappelijk en in de praktijk geleverde behandelingen.50 “Evidence based medicine” wordt omschreven als “systematisch zoeken, analyseren en kwalificeren van de bestaande onderzoeksbevindingen als basis voor een (klinische) beslissing, waarbij specifiek wordt gezocht naar de
toepassing van de gevraagde behandeling bij de indicatie waarvoor de behandeling in het betreffende geval wordt gebruikt.”51 Er wordt gezocht in internationale databases, richtlijnen en adviezen en de praktijk van buitenlandse
zorgverzekeraars.52 Dit wordt allemaal beoordeelt op grond van de bewijskracht die de stukken hebben.53 Hier moeten dan tenminste twee wetenschappelijke stukken uitkomen die een meerwaarde aangeven van de behandeling ten opzichte van de standaard behandeling.54 Het CVZ maakt hierbij gebruik van de Richtlijn “Evidence
44Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 105 [Online] 45Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 105 [Online] 46Herder & Nijveld, 'Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR2011/6, p. 487 [Online] 47 Rechtbank Zwolle-Lelystad, 24-03-2011, ECLI:NL:RBZLY:2011: BQ4860, r.o. 4.7.3 [Online] 48 Rechtbank Breda, 23-10-2012, ECLI:NL:RBBRE:2012:BY1437, r.o. 3.3 [Online]
49Rechtbank Breda, 23-10-2012, ECLI:NL:RBBRE:2012:BY1437, r.o. 3.3 [Online]
50 Luijendijk, 'Verslag jaarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011', TvGR 2011/7, p. 576
[Online]
51 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, 09-06-2010, ECLI:NL:XX:2010:BN7633, ro. 7.8
[Online]
52 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, 09-06-2010, ECLI:NL:XX:2010:BN7633, ro. 7.8
[Online]
53 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, 09-06-2010, ECLI:NL:XX:2010:BN7633, ro. 7.8
[Online]
54 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, 09-06-2010, ECLI:NL:XX:2010:BN7633, ro. 7.9
Based Richtlijnen in Ontwikkelingen”.55 Er is echter in de literatuur op gewezen dat deze richtlijnen niet altijd up-to-date zijn en daarom niet betrouwbaar.56 Door van deze hoge standaard gebruik te maken worden veel experimentele behandelingen buiten de zorg gelaten.57
Weinig behandelingen zijn echter “evidence based” omdat dit een zeer strenge toets is.58 Veel behandelingen zijn niet gebaseerd op uitgebreide onderzoeken hoewel wij ze wel normaal achten. Te denken valt hier aan het gebruik van een ambulance59en gips bij gebroken ledenmaten60. Er wordt gebruik gemaakt van verschillende
gradaties van bewijs, de laagste gradatie zijn de zogenoemde “expert opinions” waar de aanbevelingen van specialisten niet onder vallen.61 Het CVZ maakt enkel gebruik van in de literatuur gepubliceerde “expert opinions”.62 Ongeveer 10-25% van de huidige gebruikelijke behandelingen zijn daadwerkelijk “evidence based”.63 Omdat dit wel vereist wordt bij de toets van “evidence based medicine” zouden er strikt genomen veel behandelingen uitgesloten worden die echter wel veelvuldig in de praktijk toegepast worden.64 Daarnaast wordt er op deze wijze te weinig acht geslagen op de mening van de deskundigen in de praktijk.65 Indien er echter geen internationale literatuur bekend is over een behandelmethode zal er onderzoek moeten worden gedaan of er gesproken kan worden over een gebruikelijke
55Luijendijk, 'Verslag jaarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011', TvGR 2011/7, P. 576
[Online
56Luijendijk, 'Verslag jaarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011', TvGR 2011/7, p. 576
[Online]
57Luijendijk, 'Verslag jaarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011', TvGR 2011/7, p. 577
[Online]
58Luijendijk, 'Verslag jaarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011', TvGR 2011/7, P. 577
[Online]
59Luijendijk, 'Verslag jaarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011', TvGR 2011/7, P. 577
[Online]
60Luijendijk, 'Verslag jaarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011', TvGR 2011/7, P. 577
[Online]
61 Rechtbank Amsterdam, 19-11-2014, ECLI:NL:RBAMS:2014:7727met Noot Wenk [Online] 62 College voor Zorgverzekeringen, Stand van de wetenschap en praktijk, rapport 254, voorwoord 63 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 192
64Luijendijk, 'Verslag jaarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011', TvGR 2011/7, p. 577
[Online]
behandeling, gedacht kan worden aan het raadplegen van gezaghebbende specialisten.66
Beide criteria hoeven niet tot dezelfde uitkomst te leiden. Doorslaggevend is of de behandeling naar de stand van de wetenschap en praktijk geleverd dient te worden. De toevoeging van de praktijk zou volgens de memorie van toelichting ervoor zorgen dat ook de vormen van zorg die wij als gebruikelijk zien onder de zorgverzekering vallen. Indien dit echter niet, of nauwelijks, door het CVZ in oogschouw genomen wordt kan dit leiden tot een uitkomst dat er gebroken wordt met een jarenlange vergoeding van bepaalde soorten zorg.67 De rechter heeft deze breuk echter toegeschreven aan de keuze van de wetgever.68
Tot slot kan de redelijkheid en billijkheid een grond vormen voor de vergoeding van een behandeling die op grond van de wettelijke regeling buiten het basispakket zou vallen.69 De verzekeraar kan dan uitkeren op grond van coulance of verplicht worden tot uitkeren. Wil de redelijkheid en billijkheid leiden tot een verplichte uitkering dan moet er voldaan zijn aan strikte eisen.70 De zorg moet binnen de beroepsgroep gezien worden als professioneel juist handelen, de verzekerde is aangewezen op de zorg en ontzeggen van deze zorg is in de omstandigheden van het geval als bijzonder hard te zien.71 Er is tevens door de Hoge Raad geoordeeld dat de zorg vergoed kan worden indien de kosten van de behandeling te hoog zijn om door de verzekerde te voldoen, alternatieven ontbreken, het geneesmiddel noodzakelijk is en te
verwachten is dat het geneesmiddel in het verzekerde pakket zal worden opgenomen.72
66 Rechtbank Amsterdam, 07-10-2003, ECLI:NL:RBAMS:2003:AO2938 [Online]
67 Gerechtshof Amsterdam, 11-10-2007, ECLI:NLGHAMS:2007:BB7500, ro. 4.7 [Online] 68 Gerechtshof Amsterdam, 11-10-2007, ECLI:NLGHAMS:2007:BB7500, ro. 4.7 [Online]
69 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 201
70 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 202
71 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 203
Zorg moet in beginsel afgenomen worden bij gecontracteerde zorgverleners.73 De zorgverzekeraar koopt zorg in bij zorgverleners, ze zijn vrij om te besluiten bij welke zorgverlener ze de zorg inkopen. In de Zvw staat een toestemmingsvereiste als de patiënt zorg wil ontvangen bij een niet-gecontracteerde zorgverlener moet hij daar toestemming van hebben van de zorgverzekeraar.74 Indien hij de zorg ontvangt bij een aanbieder die geen contract heeft met de verzekeraar en hier geen
toestemming voor heeft gekregen heeft hij recht op een vergoeding van deze kosten.75 Indien de verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat hoeft de vergoeding niet het volledige bedrag te betreffen.76 Het moet duidelijk zijn hoe de vergoeding in dat geval berekend wordt.77 Hoewel de zorgverzekeraar vrij is in de inkoop van de zorg mag dit er niet toe leiden dat een voor vergoeding vatbare vorm van zorg in zijn geheel niet beschikbaar is.78
Zorg kan ook genoten worden in het buitenland.79 Hier kan een onderscheid
gemaakt worden tussen extramurale zorg en intramurale zorg. Van intramurale zorg kan gesproken worden als de patiënt meer dan een nacht in de zorginstelling is verbleven, van extramurale zorg wordt gesproken als de patiënt minder dan een nacht in de instelling is verbleven. Als de zorg wordt afgenomen in het buitenland hoeft dit niet bij een gecontracteerde zorgverlener te gebeuren.80 Het moet echter wel bij een instelling die aan de Nederlandse definitie van instelling voldoen, voor instellingen in het buitenland geldt dat ze in die staat onder het zorgstelstel valt.81 Hier geldt echter ook dat niet het hele bedrag vergoed hoeft te worden. Er wordt bekeken wat de behandeling naar de Nederlandse marktomstandigheden zou kosten.82 Dit geldt ook voor behandelingen die niet in Nederland aangeboden
73 Artikel 10 Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 74 Artikel 12 lid 1 Zvw
75 Artikel 13 lid 1 Zvw
76 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 908 77 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 908
78 Gerechtshof Amsterdam, 28-02-2012, ECLILNL:GHAMS:2012:BV7524 ro. 4.6 [Online] 79 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 906
80Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 121 [Online] 81Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 121 [Online] 82
worden.83 De Groot acht dit uitgangspunt echter onjuist omdat er in een dergelijk geval geen Nederlands geldende marktwaarde bestaat en daarom ook niet
geoordeeld kan worden dat de kosten boven de Nederlandse marktwaarde stijgen.84 De beoordeling voor het verlenen van toestemming moet berusten op criteria die objectief zijn en onafhankelijk van de plaats waar de zorgaanbieder gevestigd is.85 De vergoeding mag niet zo laag zijn dat het een ‘hinderpaal’ vormt voor de verzekeringnemer om zorg te zoeken in een andere lidstaat.86 Op dit moment is volgens de minister een vergoeding van 80% voldoende en een praktijk norm.87 Er dient echter wel 100% vergoed te worden indien de zorgt enkel in het buitenland gezocht kon worden dankzij de gecontracteerde zorgverlener.88 Voor behandelingen in het buitenland geldt hetzelfde als in Nederland; de behandeling dient effectief te zijn, niet per se beter dan de in Nederland geldende standaard behandeling.89 Er dient gekeken te worden naar de mate van acceptatie van de behandeling door gezaghebbende specialisten zowel in Nederland als het buitenland.90 Het is tevens toegestaan dat de verzekeraar een verwijzing van een specialist of huisarts vereist.91 Ook hier is derhalve van belang dat de zorgverzekeraar toetst aan de Nederlandse en de internationale wetenschappelijke inzichten en praktijk van een behandeling.92 De Hoge Raad heeft geoordeeld dat het hinderpaal-criterium in overeenstemming is met de richtlijn patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg. Dit heeft hij gedaan omdat de richtlijn als uitgangspunt heeft dat de lidstaat zelf kan beoordelen hoeveel en elke zorg er terugbetaald moet worden aan de patiënt.93 Een vergoeding van 50%
83Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 162
84Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 162
85 Hendrikse & Rinkes, De Zorgverzekering, in: ACIS serie, 2013, p. 39 86Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 908 87 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 908 88 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 909
89Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 105 [Online] 90Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 105 [Online] 91Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 110 [Online] 92Herder & Nijveld, 'Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2011/6, p. 490 [Online] 93 Hoge Raad 11 -07-2014, ECLI:NL:HR:2014:1646 [Online]
wordt gezien als een feitelijke hinderpaal.94 Waar precies de grens ligt is niet duidelijk. Daarnaast heeft de Voorzieningenrechter geoordeeld dat de verzekeraar niet zonder nadere overtuigende redenen mag overgaan tot het minderen van de vergoeding van een behandeling bij een niet-gecontracteerde behandelaar.95 Tot dit oordeel is de rechter gekomen op basis van de bijzondere verhouding die bestaan tussen de zorgverzekering en de zorg aanbieder die wordt beheerst door redelijkheid en billijkheid.96 Dit vonnis is later bevestigd door het Hof den Bosch.97
De verzekeraar mag in de polis de voorwaarde opnemen dat er voorafgaand aan een behandeling toestemming gevraagd moet worden. Dit is vooral het geval bij
behandelingen die niet altijd door de verzekeraar vergoed hoeven te worden en waar dus een speciale indicatie voor vereist is.98 De verzekeraar zal dan toetsen of de verzekerde redelijkerwijs aangewezen is op deze zorg, dit hangt van de specifieke omstandigheden van het geval af.99
Geoordeeld is dat toestemming geweigerd mag worden voor experimentele behandelingen die in het land van uitvoering niet vergoed worden door de zorgverzekering.100 Hier is geoordeeld dat het niet relevant is of de behandeling internationaal gezien wel aanvaard wordt. Tevens is het niet van belang of de patiënt is uitbehandeld. De toets die moet worden toegepast is de toets of de behandeling effectiever is dan de aangeboden behandeling in het eigen land.101 Tevens mag de verzekeraar een verwijzing vereisen.102 Dit kan met name een probleem vormen voor vergoeding van een buitenlandse behandeling.103
94 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 909
95 Rechtbank Breda (vzr), 23 november 2011, RZA 2012, 40, LJN BU5717 [Online] 96 Rechtbank Breda (vzr), 23 november 2011, RZA 2012, 40, LJN BU5717 [Online] 97 Hof Den Bosch, 19 juni 2012, RZA 2012, 64, LJN BW9803 [Online]
98 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 184
99 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 184
100Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 111 [Online] 101Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 111 [Online] 102 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 185
De Nationale Zorg autoriteit (hierna NZa) controleert of verzekeraars aan de
zorgplicht voldoen.104 De NZa controleert of de zorgverzekeraars de zorg voldoende inkopen en aan de acceptatieplicht voldoen. Hierover brengt zij dan een rapport uit aan de minister. In 2015 heeft de NZa meer aandacht besteed aan de inkoop van zorg door de zorgverzekeraars.105 Hier is onder andere uit gebleken dat een aantal zorgverzekeraars een zogenoemde “budgetpolis” aanbieden. Een aantal kenmerken van deze budget polis zijn dat er slechts een beperkt aantal zorgverleners zijn gecontracteerd en voor ontvangen zorg bij niet-gecontracteerde zorgverleners een relatief lage vergoeding geboden wordt.106 Indien er relatief weinig zorgverleners gecontracteerd worden zal de zorg minder tijdig geboden kunnen worden waardoor er uitgeweken moet worden naar niet-gecontracteerde zorgverleners. De NZa heeft geoordeeld dat de polissen zoals zij nu functioneren nog geen beperking op de zorgplicht meebrengen. 107
Rechtspraak
De rechtbank Zutphen heeft geoordeeld dat het toegestaan is om een verwijzing van een huisarts te vereisen bij zorg in het buitenland, dit is volgens de rechtbank niet strijdig met het Europees recht.108 Tot dit oordeel is zij gekomen door een
vergelijking te maken met het toestemmingsvereiste wat volgens het HvJEU toegestaan is bij intramurale zorg.109
Het CVZ heeft in een zaak een vergoeding afgewezen omdat de behandeling onvoldoende “evidence based” was.110 De zaak is tot de Geschillencommissie
104 Artikel 16 sub b Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg)
105 Nationale Zorgautoriteit, Stand van zaken aandachtspunten toezicht zorgverzekeraars, 25 juni
2015, 132185/187374. p. 1
106 Nationale Zorgautoriteit, Stand van zaken aandachtspunten toezicht zorgverzekeraars, 25 juni
2015, 132185/187374. p. 2
107Nationale Zorgautoriteit, Stand van zaken aandachtspunten toezicht zorgverzekeraars, 25 juni
2015, 132185/187374. p. 2
108Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 110 [Online] 109Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 110 [Online] 110 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, 9-06-2010, RZA 1010/91 [Online]
gekomen, hier is geoordeeld dat op basis van de redelijkheid en billijkheid de behandeling toch vergoed diende te worden.111
In een zaak voor de Rechtbank Utrecht is geoordeeld dat een behandeling niet voldeed aan de stand van de wetenschap en de praktijk. In deze zaak is aangevoerd dat de behandeling veelvuldig werd toegepast in de Verenigde Staten en Duitsland. De rechtbank Den Haag is hier echter niet in meegegaan omdat deze landen niet hetzelfde zorgstelsel hebben als Nederland.112
In een zaak voor de Rechtbank Den Haag is de vergoeding voor een behandeling van rugpijn afgewezen ondanks de verklaring van een gezaghebbende orthopeed.113 In een zaak voor het de Rechtbank Amsterdam diende de rechtbank te beoordelen of CVZ onrechtmatig heeft gehandeld door te oordelen dat in de praktijk een lang uitgevoerde behandeling niet onder de verzekerde prestaties behoorde te vallen.114 Het CVZ heeft geoordeeld dat de behandeling niet “evidence based” is omdat er niet uit de wetenschappelijke stukken blijkt dat de behandeling een meerwaarde heeft, tot dit oordeel is het CVZ gekomen ondanks de adviezen van urologen die stelde dat de behandeling in de praktijk wel degelijk meerwaarde heeft.115 De rechtbank heeft er echter op gewezen dat niet enkel wetenschappelijk onderzoek van belang is maar ook de mate van acceptatie, het dient als een criterium behandeld te worden. Desondanks heeft de rechtbank het “evidence based” criterium toegepast waardoor de aanbevelingen van menig uroloog geen bewijswaarde had.116
In een zaak voor het Hof Amsterdam is geprocedeerd over de vergoeding van een rug operatie in een kliniek in Duitsland. Hoewel in het verleden het CVZ had geoordeeld dat de behandeling viel binnen het gebruikelijke arsenaal van behandelingen heeft het CVZ zijn standpunt gewijzigd na invoering van de
111Herder & Nijveld, 'Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2011/6, p. 488 [Online] 112 Rechtbank Utrecht, 22-12-2010, ECLI:NL:RBUTR:2010:BO9347 [Online]
113 Rechtbank Den Haag, 13-04-2011, ECLI:NL:RBSGR:2011:BQ6170 [Online] 114 Rechtbank Amsterdam, 19-11-2014, ECLI:NL:RBAMS:2014:7727 [Online] 115
Zorgverzekeringswet. Ook hier heeft het CVZ de “evidence based” methode
toegepast. Hieruit bleek dat er onvoldoende bewijs was van de hoogste categorie en enkel van een matige categorie, dit waren internationale artikelen. Het CVZ verwees voornamelijk naar het uitblijven lange termijn resultaten. In deze zaak heeft het Hof echter geoordeeld dat het CVZ hierdoor niet heeft voldaan aan het Smits en
Peerbooms criterium door de buitenlandse onderzoeken niet voldoende mee te wegen. Om deze reden dient de behandeling vergoed te worden.117
3. Europese Wetgeving
Op grond van het Europees recht moet een sociaal verzekeringsstelsel aan een aantal eisen voldoen; 1. Het stelsel moet een sociaal doel dienen, wettelijk
ingekaderd zijn, elementen van solidariteit bevatten en een aansluitplicht hebben.118 Het HvJEU heeft bepaald dat lidstaten de aanspraak op zorg niet mogen beperking tot in hun eigen lidstaat.119 Dit zou de regels van het vrije verkeer belemmeren.120 Het Europese sociale gezondheidsstelsel is niet geharmoniseerd maar er zijn wel verordeningen op van toepassing zoals (EG) nr. 1408/71.121 De Verordening (EG) nr.
1408/71 betreffende de toepassing van socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen beoogt bij te dragen aan een verhoging van de levensstandaard binnen de EU.122 De verordening is van toepassing op werknemers en zelfstandigen en hun gezinsleden die in een lidstaat wonen of werken, derhalve ook Nederland.123 In 2004 is de Verordening (EG)Nr. 883/2004 betreffende coördinatie van zorgverzekeringen tot stand gekomen. Deze verordening ziet specifiek op zorgverzekeringen en werd nodig geacht in het licht van de rechtspraak van Verordening (EG)nr. 1408/71. Dit betekent niet dat Verordening (EG) nr. 1408/71 geen betekenis meer heeft; hij blijft van kracht en daarmee de bestaande rechtspraak ook.124 In de preambule wordt benadrukt dat de verordening ziet op een coördinatie methode tussen de
zorgverzekeringsstelsels.125 Het wordt niet gerechtvaardigd geacht om sociale zekerheidsrechten afhankelijk te stellen van de woonplaats van de
118 HvJEU, 17 februari 1993, C-159/91, Poucet and Pistre/ AGF and Cancava), [Online] 119 Mr. G.J.A. Hamilton, Een Zorgverzekering die past in Europa, SEW 2005/78, 2005 [Online] 120 Mr. G.J.A. Hamilton, Een Zorgverzekering die past in Europa, SEW 2005/78, 2005 [Online] 121 Mr. G.J.A. Hamilton, Een Zorgverzekering die past in Europa, SEW 2005/78, 2005 [Online] 122 Preambule Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april
2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (Verordening (EG) nr. 833/2004)
123 Artikel 2 Verordening (EG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing
van sociale zekerheidsregelingen op loontrekkende en hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (Verordening (EG) nr. 1407/71)
rechthebbende.126 Onder sociale zekerheidsstelsels valt ook de ziektekostenverzekering.127
Vervolgens is de Richtlijn Patiëntenrechten ingevoerd.128 De richtlijn is ingevoerd om de rechtspraak van het HvJEU te verduidelijken en makkelijker toe te passen.129 De richtlijn stelt dat de Zorgverzekeraar een actieve houding moet innemen in het voorlichten van patiënten met betrekking tot hun recht op het ontvangen van zorg in andere Lidstaten.130
Het HvJEU heeft op basis van de verordening 1408/71 in 2001 een uitspraak gedaan op welke zorg patiënten recht hebben. Hierin heeft hij gesteld dat zorg niet
geweigerd kan worden als deze in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.131 Hier moet onder worden verstaan dat gebruikelijke zorg, zorg is die door de
internationale medische wetenschap voldoende is beproeft en deugdelijk is bevonden.132 Om dit te toetsen moet er gekeken worden naar de literatuur,
wetenschappelijke onderzoeken, wetenschappelijke standpunten en de vraag of de behandeling in de lidstaat waar hij is uitgevoerd vergoedt wordt.133 Tevens dienen het advies en de richtlijnen van het CVZ aan deze criteria te voldoen.134
Uit de rechtspraak van de HVJEU blijkt dat toestemming tot het ontvangen van zorg niet geweigerd kan worden als het volgens de stand van de wetenschap voldoende beproeft en deugdelijk bevonden is.135 Ook hier dient derhalve weer gekeken te worden of deze zorg in de kring van de beroepsgenoten als gebruikelijk gezien wordt, daarnaast is van belang of de verzekeraar het in de lidstaat waar de zorg aangeboden wordt wel zou vergoeden.136 Het gaat derhalve om gebruikelijke zorg
126 Verordening (EG) nr. 883/2004, preambule punt 16 127 Verordening (EG) nr. 883/2004 artikel 2 lid 1 sub a
128 Hendrikse & Rinkes, De Zorgverzekering, in: ACIS Serie, 2013, p. 56 129 Hendrikse & Rinkes, De Zorgverzekering, in: ACIS Serie, 2013, p. 67 130 Hendrikse & Rinkes, De Zorgverzekering, in: ACIS Serie, 2013, p. P. 74 131 HvJEU, 12-07-2001, C-157/99 (Smits-Peerbooms) [Online]
132 HvJEU, 12-07-2001, C-157/99 (Smits-Peerbooms) [Online] 133 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 906 134 Hendrikse & Rinkes, De Zorgverzekering, in: ACIS Serie, 2013, p. 40 135 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 906 136 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 906
naar de stand van de internationale wetenschap en praktijk.137 Het is dan aan de verzekerde om vervolgens aan te tonen dat er geen sprake is van een experimentele behandeling.138
In een latere uitspraak van het HvJEU is bepaald dat toestemming voor intramurale zorg in het buitenland bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder geweigerd kan worden door de zorgverzekeraar tenzij er een spoedbelang bij is gemoeid.139 Dit is echter niet toegestaan bij extramurale zorg, zelfs niet indien de nationale regeling dit toestaat.140 De vergoeding van deze kosten dienen echter te berusten op
transparante, niet-discriminerende gronden.141
Op grond van artikel 20 van de Verordening dient de verzekerde die in het
buitenland behandeld wil worden toestemming te vragen aan het bevoegde orgaan, te weten, de zorgverzekeraar.142 Toestemming voor de behandeling mag niet
geweigerd worden indien het behoort tot het een prestatie waar de patiënt in de woonplaats recht op zou hebben en deze behandeling daar niet tijdig geleverd kan worden.143 Indien er in de woonplaats alternatieve behandelingen beschikbaar zijn die minder doeltreffend zijn dan mag de toestemming niet geweigerd worden.144 Uit latere rechtspraak blijkt dat het hier enkel gaat om identieke behandelingen of tenminste even doeltreffende behandelingen die tijdig in de woonplaats geleverd kunnen worden.145 Daarnaast lijkt dit enkel te gaan om intramurale zorg aangezien in de uitspraak Muller-Faure is geoordeeld dat toestemming niet geweigerd kan worden kan worden op grond van een vergelijkbare behandeling in de
woonplaats.146
137Herder & Nijveld, 'Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2011/6, p. 490 [Online] 138Herder & Nijveld, 'Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2011/6, p. 490 [Online] 139 HvJEU 13-05-2003, C-385/99 (Müller-Fauré and van Riet) [Online]
140 HvJEU 13-05-2003, C-385/99 (Müller-Fauré and van Riet) [Online] 141 HvJEU 13-05-2003, C-385/99 (Müller-Fauré and van Riet) [Online] 142 Artikel 20 lid 1 Verordening (EG) nr. 883/2004
143 Artikel 20 lid 2 Verordening (EG) nr. 883/2004
144 Mr. H.M. Herder, mr. C. Balen, 'Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2013 5., Blz. 464
[Online]
De richtlijn Patiëntenrechten voegt hier nog aan toe dat een systeem van een toestemmingsvereiste alleen gehanteerd mag worden als dit noodzakelijk en
evenredig is om het doel te bereiken.147 Het mag niet leiden tot discriminatie of een ongerechtvaardigde beperking op het vrije verkeer.148 Dit zorgt ervoor dat er enkel in een beperkt aantal gevallen een toestemmingseis gehanteerd kan worden, namelijk; 1. Intramurale zorg waar een mate van planning noodzakelijk is om een toereikende en permanente toegang tot die behandeling in de lidstaat te verzekeren of waarvoor zeer specialistische en kosten intensieve medische infrastructuur of apparatuur voor vereist is, 2. Behandelingen met een bijzonder risico voor de patiënt of de bevolking, 3. Ernstige bezorgdheid over de kwaliteit of veiligheid van de
zorg.149 Dit is dan ook weer een verdere beperking op het toestemmingsvereiste. Voor intramurale zorg dient toestemming gevraagd te worden tenzij de wachtrijen te lang zijn of de omstandigheden van de patiënt dit niet toelaten.150 Het gaat hier niet enkel om levensbedreigende situaties, als de patiënt zijn beroep niet kan uitoefenen dan valt dit onder zo’n situatie.151 In deze gevallen kan de patiënt niet wachten en dient de behandeling vergoed te worden.152 Indien de Staat een systeem van toestemming bij intramurale zorg hanteert dient dit echter wel uit overweging te zijn om toegang te behouden voor onderdanen tot de zorg in het ziekenhuis en beheersing van kosten en verspilling.153 Daarnaast moet dit op non-discriminatoire gronden geregeld zijn. Toestemming mag alleen geweigerd worden indien de
gecontracteerde zorgverlener tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling
147 Artikel 8 lid 1 Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011
betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg
148 Hendrikse & Rinkes, De Zorgverzekering, in: ACIS Serie, 2013, p. 77 149 Hendrikse & Rinkes, De Zorgverzekering, in: ACIS Serie, 2013, p. 77
150E.B. van Veen, 'De ontwerp-kader Richtlijn diensten, een gevaar voor de gezondheidszorg ? , TvGR
2005/4, .p. 279 [Online]
151E.B. van Veen, 'De ontwerp-kader Richtlijn diensten, een gevaar voor de gezondheidszorg ? , TvGR
2005/4, .p. 279 [Online]
152 E.B. van Veen, 'De ontwerp-kader Richtlijn diensten, een gevaar voor de gezondheidszorg ? , TvGR
2005/4., p. 279 [Online]
kan leveren.154 Het is vervolgens aan de zorgverzekeraar om te bewijzen dat dit het geval is.155
4. Experimentele behandelingen
In de wet en de rechtspraak wordt geen definitie gegeven van de experimentele behandeling. De vraag is dan ook wat hier onder verstaan moet worden. Cigna heeft inzake de Harniated Disc behandelingen een definitie gegeven van de experimentele behandelingen. Hier is gesteld dat een behandeling experimenteel wordt geacht als er geen studies zijn verricht ten aanzien van de effectiviteit en veiligheid van een behandeling ondanks het feit dat het al jaren uitgevoerd wordt door verschillende chirurgen.156 Ook The Royal Australian College of Surgeons noemt een behandeling experimenteel als er nog geen onderzoeksgegevens bekend zijn over de
effectiviteit.157
Er is een visie binnen de medische doctrine die experimentele behandelingen als gewone behandelingen bestempeld.158 Dit wordt gedaan omdat het behandelingen zijn die uitsluitend gericht zijn op het welzijn van de patiënt en niet op de
wetenschappelijke ontdekkingen.159 Er dienen weliswaar aan bepaalde kenmerken voldaan te worden willen patiënten deze ondergaan, bijv. een bepaald ziektebeeld, maar in beginsel gelden de dezelfde uitgangspunten als bij elke andere medische behandeling.
Daarnaast wordt erop gewezen dat de definitie “experimenteel” niet passend is bij deze lijn van behandelingen.160 Het is een te nauw begrip.
Er zijn verschillende reden waarom een zogenoemde experimentele behandeling toegepast wordt. Over het algemeen is het omdat de arts de tot op dat punt bekende resultaten of bijwerkingen gunstiger acht dan de klassieke
behandelmethode. Daarnaast kan het zijn dat de klassieke methode geen baat heeft
156 Hendrikse & Rinkes, de Zorgverzekering, in: ACIS serie, 2013, p. 43 157 Hendrikse & Rinkes, de Zorgverzekering, in: ACIS serie, 2013, p. 43
158 Ter Heerdt, Het experiment beproeft, Een juridische analyse van medische experimenten met
mensen, 2000, p. 75 [Online]
159 Ter Heerdt, Het experiment beproeft, Een juridische analyse van medische experimenten met
mensen, 2000, p. 75 [Online]
160 Ter Heerdt, Het experiment beproeft, Een juridische analyse van medische experimenten met
gehad bij de patiënt.161 De patiënt zal daarom ook pas overgaan op een dergelijke behandeling na een indicatie van de arts.162 Experimentele behandelingen
verschillen erin dat het vaak geen grootschalig onderzoek is om een behandeling te bewijzen of te ontkrachten, het zijn behandelingen die ontstaan zijn om individuele, niet veel voorkomende problemen bij patiënten op te lossen door een andere behandeltechniek toe te passen.163 Ik spreek dan ook niet van experimentele behandelingen in de zin van behandelingen om wetenschappelijke kennis te vergaren in plaats van het welzijn van de patiënt te bevorderen.
Een voorbeeld van een experimentele behandeling kan het gebruik van een
geregistreerd geneesmiddel zijn voor de behandeling van een ziekte waar deze niet voor geregistreerd is. Of een bewezen medische behandeling voor andere
resultaten.
In deze scriptie doel ik dan ook op behandelingen zoals beschreven in de voorgaande alinea en behandelingen waar een draagvlak voor bestaat in de praktijk maar nog geen klinische onderzoeken voor zijn uitgevoerd.
161 Ter Heerdt, Het experiment beproeft, Een juridische analyse van medische experimenten met
mensen, 2000, p. 75 [Online]
162 Ter Heerdt, Het experiment beproeft, Een juridische analyse van medische experimenten met
mensen, 2000, p. 76 [Online]
5. Toetsing
In de memorie van toelichting van het Besluit Zorgverzekering stelt de wetgever dat het criterium van de stand van de wetenschap overeenkomt met het criterium wat het HvJEU stelt. Dit stelt de wetgever omdat de stand van de wetenschap en praktijk per definitie internationaal bepaald wordt.164 De vraag is of dit ook daadwerkelijk zo is.
In de uitspraak Smits en Peerbooms is het volgende criterium gesteld welke zorg vergoed dient te worden; dit betreft zorg die in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.165 Hier moet onder worden verstaan dat gebruikelijke zorg, zorg is die door de internationale medische wetenschap voldoende is beproeft en deugdelijk is bevonden.166 Mijns inziens kunnen hier 2 toetsingskaders uit gedestilleerd worden; 1. Zorg die in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is, 2. Zorg die door de
internationale medische wetenschap voldoende beproeft en deugdelijk is bevonden. Conform de Nederlandse regeling dient er sprake te zijn van; het criterium van wat naar de stand van de wetenschap en praktijk gezien als zorg gezien worden.167 Als deze maatstaf ontbreekt dan moet er gekeken worden hoe de zorg binnen het vakgebied beoordeeld wordt.168
Van belang om te beoordelen of beide criteria overeenkomen is de invulling die aan de Europese norm gegeven dient te worden. Hier zegt het HvJEU het volgende over; om dit te toetsen moet er gekeken worden naar de literatuur, wetenschappelijke onderzoeken, wetenschappelijke standpunten en de vraag of de behandeling in de lidstaat waar hij is uitgevoerd vergoedt wordt.169
Beide uitgangspunten lijken hierin overeen te komen. Het HvJEU refereert naar de zorg die gebruikelijk is onder de beroepsgenoten waar de Nederlandse wet spreekt over de stand van de praktijk en hoe de zorg binnen het vakgebied beoordeeld wordt. De jure lijken beide dan ook overeen te komen.
164 Besluit zorgverzekering stb. 2005, 389, p. 36 [Online]
165HvJEU, 12 juli 2001, C-157/99 (Smits-Peerbooms) Par. 94 [Online] 166HvJEU, 12 juli 2001, C-157/99 (Smits-Peerbooms) par. 94 [Online] 167Art 2.1 lid 2 Bzv
168 Art 2.1 lid 2 Bzv
In de Zvw staat een toestemmingsvereiste als de patiënt zorg wil ontvangen bij een niet-gecontracteerde zorgverlener moet hij daar toestemming van hebben van de zorgverzekeraar.170 Het toestemmingsvereiste is niet uitgesloten door het HvJEU, het is echter beperkt tot intramurale zorg.171 In geval van extramurale zorg is besloten dat het toestemmingvereiste voor zorg in het buitenland, in de regel
niet-gecontracteerde zorgverleners, wel degelijk een ongerechtvaardigde beperking op de vrijheid van diensten betekent. De Zvw maakt dit onderscheid niet, in de praktijk wordt dan ook toestemming vereist door extramurale zorg in het buitenland die vaak afgewezen wordt omdat de behandeling tevens in Nederland beschikbaar is. Op dit punt bestaan dan ook strijdt met de Europese regelgeving.
Wat betreft de beperking van de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde zorgverleners lijkt geen strijd te bestaan zolang dit geen hinderpaal vormt. Zoals ik eerder heb gesteld is de vergoeding in de regel in Nederland rond de 80% van de kosten, dit lijkt dan ook geen hinderpaal te vormen. Voornamelijk omdat dit ook niet op discriminatoire gronden gebeurd, de Nederlandse marktwaarde wordt als
uitgangspunt genomen, ongeacht waar de behandeling plaats vind. De ontwikkeling van de “budgetpolissen” kunnen hierbij in oogschouw genomen worden. Zoals uit de bevindingen van de NZa blijkt worden er slechts een beperkt aantal zorgaanbieders gecontracteerd door de zorgverzekeraars bij gebruikmaking van de
“budgetpolissen”.172 Dit kan ertoe leiden dat de benodigde zorg niet tijdig beschikbaar is en er uitgeweken moet worden naar niet-gecontracteerde
zorgverleners, waaronder zorgverleners die in het buitenland gevestigd zijn. Tot op heden heeft dit volgens de NZa niet geleid tot een schending van de zorgplicht.173 De vraag is echter hoe hier mee omgegaan dient te worden in het geval van een behandeling die niet in Nederland aangeboden wordt aangezien hier dan ook geen
170 Artikel 12 lid 1 Zvw
171 HvJEU 13-05-2003, C-385/99 (Müller-Fauré and van Riet) [Online]
172 Nationale Zorgautoriteit, Stand van zaken aandachtspunten toezicht zorgverzekeraars, 25 juni
2015, 132185/187374. p. 2
marktwaarde vergelijking gedaan kan worden. De Groot heeft hier ook over geoordeeld dat een vergelijking met de Nederlandse marktwaarde onmogelijk is omdat er in dat geval geen Nederlands geldende marktwaarde bestaat en daarom ook niet geoordeeld kan worden dat de koten boven de Nederlandse marktwaarde stijgen.174 Bepleit is dan ook dat deze kosten 100% vergoed dienen te worden.175 Ik acht dit een juiste conclusie, indien dit immers niet wordt aangehangen dan zijn er geen objectieve gronden om deze vergoeding te bepalen, gevolg hiervan is dat dit op mogelijk discriminatoire gronden plaats zal vinden.
De volgende vraag die gesteld kan worden is of beide regelingen dan ook de facto overeenkomen.
Te beginnen met de voor vergoeding vatbare zorg. Zoals ik reeds eerder heb
benoemd heeft de Nederlandse wetgever in de Memorie van Toelichting gesteld dat het Nederlandse criterium in overeenstemming is met de Europese.
Het CVZ onderzoekt de wetenschappelijke onderbouwing door gebruik te maken van de “evidence based” methode.176 Dit is echter een strenge methode die gebruik maakt van een trappensysteem voor de bewijswaarde van gebruikte onderzoeken ter onderbouwing van de behandeling. Zoals ik eerder heb benoemd is slechts 10 – 25 % van de gebruikelijke behandelingen “evidence based”.177 Voor deze
behandelingen dient het CVZ derhalve van de praktijk gebruik te maken. Volgens het CVZ wordt bij de “evdidence based“methode gebruik gemaakt van de praktijk.178 Dit is echter niet geheel correct aangezien het CVZ als laagste gradatie van bewijs enkel gebruik maakt van gepubliceerde “expert opinions”179, en dus niet een beschouwing van de heersende opvatting in de praktijk. Daarnaast verdringt het “sterke bewijs” het “zwakkere” bewijs. Dit kan betekenen dat als in de praktijk de heersende
174 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 162 [Online]
175 Hendrikse & van Huizen & Rinkes, Verzekeringsrecht, 2015, p. 909
176 College voor Zorgverzekeringen, Stand van de wetenschap en praktijk, rapport 254, voorwoord
[Online]
177 Sijmons & van den Ende & de Groot, Stelsel onder stress, In: Preadvies voor de vereniging voor
Gezondheidsrecht, 2011, p. 192 [Online]
178 College voor Zorgverzekeringen, Stand van de wetenschap en praktijk, rapport 254 voorwoord
[Online]
179 College voor Zorgverzekeringen, Stand van de wetenschap en praktijk, rapport 254, voorwoord
opvattingen veranderen deze onder zullen doen voor de oudere “sterke” onderzoeken. Er wordt enkel in uitzonderlijke situaties genoegen genomen met slechts een expert opinion.180 Ik acht dit een redelijk gevaar aangezien het jaren kan duren voordat een onderzoek wat onder “sterk” bewijs valt is uitgevoerd en
derhalve het oude “sterke” bewijs kan weerleggen. Daarnaast is erop gewezen dat de richtlijnen van het CVZ niet up-to-date zijn.181
Uit gepubliceerde uitspraken blijkt ook dat het CVZ minder acht slaat op de praktijk. Van belang is immer de internationale praktijk. Toch heeft het CVZ in een zaak geoordeeld dat een behandeling die in Duitsland en de Verenigde Staten veelvuldig wordt toegepast niet vergoed diende te worden. Het diende niet vergoed te worden omdat deze landen een ander zorgverzekeringssysteem hebben.182 Dit is echter een verkeerde argumentatie, de beoordeling dient immers niet enkel plaats te vinden op basis van het zorgsysteem in verschillende landen maar op basis van de mate van acceptatie van deze behandeling in de praktijk. Opmerking verdiend dat ook de rechter in het oordeel van het CVZ is meegegaan. Hetzelfde geldt voor een patiënt die ter onderbouwing van de acceptatie in de praktijk het oordeel van een
gezaghebbende orthopeed aanhaalde, ook dit faalde.183
Deze gang van zaken is toegepast ondanks het oordeel van de rechter in 2003 dat indien er geen literatuur bekend is er onderzoek gedaan zal moeten worden naar het standpunt van gezaghebbende specialisten184, en de mate van acceptatie.185 Dit is in de voorgenoemde zaken gedaan, maar aan deze standpunten is geen waarde
gehecht.
Het beleid van de “evidence based medicine” methode kan er toe leiden dat
gebruikelijke behandelingen buiten het pakket vallen ondanks de wetenschappelijke onderbouwing en de praktijk. Dit blijkt uit de eerder genoemde zaak van de
180 College voor Zorgverzekeringen, Stand van de wetenschap en praktijk, rapport 254, p. 18 [Online] 181Luijendijk, 'Verslag jaarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011', TvGR 2011/7, p. 576
[Online]
182 Rechtbank Utrecht, 22-12-2010, ECLI:NL:RBUTR:BO9347 [Online] 183 Rechtbank Den Haag, 13-04-2011, ECLI:NL:RBSGR:BQ6170 [Online] 184
rugoperatie in Duitsland. De wetenschappelijke onderbouwing was aanwezig maar “matig” geacht door het CVZ.186 Dit kwam voornamelijk door de onbekendheid van de lange termijn resultaten.187 Hieruit blijkt dan ook dat door enkel gebruik te maken van literatuur het moeilijker is om relatief nieuwe behandelingen binnen het pakket te krijgen ondanks de wetenschappelijke onderbouwing. Eigen aan nieuwere vormen van behandeling is immers de nog onbekendheid van de lange termijn gevolgen. Ook hier werd verwezen naar de praktijk, deze werd achterwegen gelaten door het CVZ.188 Het oordeel van het CVZ werd door de rechter echter van de hand gewezen.189 Gevolg hiervan is dan ook dat er een breuk kan bestaan met de praktijk.190
Daarnaast vereist het CVZ vaak dat de behandeling in het buitenland effectiever moet zijn dan de behandeling in Nederland.191 Dit is echter evident onjuist in het geval van extramurale zorg zoals blijkt uit de rechtspraak van het HvJEU.192 Getoetst mag worden of het land van uitvoering de behandeling vergoed onder haar eigen zorgstelsel, dit is echter slechts een indicator. Het CVZ heeft hier echter, onterecht, meer waarde aan gehecht dan de internationale praktijk.193 In casu ging het om een experimentele behandeling.
Hieruit blijkt dan ook dat het CVZ een te strenge norm hanteert door gebruik te maken van de “evidence based” methode. De mate van acceptatie in de
internationale praktijk wordt ondergesneeuwd door het vereiste van
wetenschappelijke literatuur van een zo hoog mogelijke bewijswaarde. Dit blijkt ook uit het rapport van het CVZ over endoveneuze laserbehandelingen bij varices. In de praktijk werd deze op grote schaal toegepast omdat de herstel tijd aanzienlijk korter is dan de standaard behandeling. Deze werd echter door het CVZ uit het pakket gehaald omdat er nog geen vergelijkingsonderzoek was uitgevoerd in de
186 Gerechtshof Amsterdam, 11-12-2012, ECLI:NL:GHAMS:2012:BY6499 [Online] 187 Gerechtshof Amsterdam, 11-12-2012, ECLI:NL:GHAMS:2012:BY6499 [Online] 188 Gerechtshof Amsterdam, 11-12-2012, ECLI:NL:GHAMS:2012:BY6499 [Online] 189 Gerechtshof Amsterdam, 11-12-2012, ECLI:NL:GHAMS:2012:BY6499 [Online] 190 Gerechtshof Amsterdam, 11-10-2007, ECLI:NLGHAMS:2007:BB7500 ro. 4.7 [Online]
191Hallie, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', TvGR 2010/2, p. 111 [Online] 192 HvJEU 13-05-2003, C-385/99 (Müller-Fauré and van Riet) [Online]
wetenschap. In dit geval zal het CVZ de behandeling altijd uit het pakket schrappen omdat er een meerwaarde moet bestaan ten opzichte van de standaard
behandeling. Indien er geen literatuur is die de meerwaarde documenteert zal de behandeling niet vergoed worden, ondanks de heersende praktijk.194 Van belang is echter dat het HvJEU uitdrukkelijk heeft benoemd dat de zorg die in een andere lidstaat wordt aangeboden geen meerwaarde hoeft te hebben ten opzichte van de standaard behandeling.
Dit werkt door in de rechtspraak. In veel van deze zaken is de rechter meegegaan in het oordeel van het CVZ. Dit is gebeurd op verschillende gronden. In een aantal zaken heeft de rechter, net als het CVZ, de adviezen van specialisten van de hand geslagen.195 Bedacht moet echter ook worden dat de rechter dient te oordelen aan de hand van de aangevoerde bewijzen. Het zal echter lastig zijn voor de burger om toegang te verkrijgen tot een database met medische onderzoeken en zal daarom in grote mate afhankelijk zijn van het CVZ. Dit heeft weer als gevolg dat er aan de kant van burger minder bewijsstukken aangeleverd kunnen worden ter onderbouwing van het standpunt.
Er zijn zaken echter ook zaken geweest waarin de rechter het CVZ heeft gewezen op het gebrek van het gebruik van de mate van acceptatie in de praktijk.196 Tevens is het CVZ erop gewezen dat er meer acht geslagen dient te worden op de
internationale wetenschap en praktijk.197 Ook heeft de rechter erop gewezen dat lange termijn gegevens geen vereiste zijn voor de wetenschappelijke onderbouwing, indien er enkel korte termijn gegevens zijn is dit voldoende.198
194 College voor Zorgverzekeringen, Stand van de wetenschap en praktijk, rapport 254, p. 17 [Online] 195 Rechtbank Den Haag 13 april 2011, ECLI:NL:RBSGR:BQ6170, Rechtbank Amsterdam, 19-11-2014,
ECLI:NL:RBAMS:2014:7727 [Online]
196 Gerechtshof Amsterdam, 11-12-2012, ECLI:NL:GHAMS:2012:BY6499, Rechtbank Amsterdam,
07-10-2003, ECLI:NL:RBAMS:2003:AO2938 [Online]
Hier staat tegenover dat de rechter in uitzonderlijke gevallen de redelijkheid en billijkheid toepast om in onrechtvaardige zaken toch vergoeding te
bewerkstelligen.199
199 Hoge Raad der Nederlanden, 13-12-2014, ECLI:NL:HR:2014:3679, Herder & Nijveld, 'Kroniek
6. Conclusie
Uit de voorgaande toetsing blijkt dat de wettelijke regeling gedeeltelijk in
overeenstemming is met de Europese regeling. Het HvJEU vereist dat zorg die in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is vergoed dient te worden alsmede zorg die door de internationale medische wetenschap voldoende beproeft en deugdelijk is bevonden.
Dit komt overeen met het vereiste van de Zvw dat zorg vergoed moet worden die overeenkomst met de stand van de wetenschap en de praktijk.
Er bestaat echter wel strijd met het toestemmingsvereiste. De Zvw stelt dat de zorgverzekeraar toestemming mag eisen voor de vergoeding van zorg bij gecontracteerde zorgverleners. In de regel zullen buitenlandse zorgverleners niet-gecontracteerd zijn. Het HvJEU heeft hierover geoordeeld dat het
toestemmingsvereiste slechts toegestaan is bij intramurale zorg, niet bij extramurale zorg. Op dit punt bestaat dan ook strijd met de Europese regelgeving.
De uitvoering van de Nederlandse regelgeving in niet in overeenstemming met de Europese regelgeving. Zoals blijkt uit de analyse in het voorgaande hoofdstuk past het CVZ gebruik van een te strenge methode om te toetsen of de zorg vatbaar is voor vergoeding. Hoewel “Evidence based medicine” op zichzelf wellicht geen problemen hoeft op te leveren doet de invulling van het CVZ dit wel. Door gebruik te maken van de verschillende bewijswaarden worden veel soorten zorg uitgesloten. Dit heeft tevens te maken met het feit dat het CVZ daarnaast vereist dat de
getoetste methode een meerwaarde dient te hebben ten opzichte van de standaard methode. Het HvJEU heeft echter geoordeeld dat indien zorg afgenomen wordt in het buitenland, deze zorg geenszins een meerwaarde hoeft te hebben ten opzicht van de zorg die in de woonplaats wordt aangeboden. Daarnaast blijkt dat het CVZ te weinig waarde hecht aan de heersende opvatting in de praktijk. Het is een onderdeel van de “evidence based medicine” methode maar het heeft slechts te gelden als de laagste bewijswaarde en er wordt ook slechts gesproken over “expert opinions” die gepubliceerd zijn in de literatuur. Het CVZ acht een behandeling pas “evidence based” als de lange termijn effecten gunstig zijn, geoordeeld is echter dat indien er
slechte korte termijn effecten bekend zijn en deze gunstig zijn en gunstig lijken op de lange termijn dat dit voldoende is. Het beleid van het CVZ is dan ook in strijd met de Europese regelgeving.
Vaak zal dit dan ook het geval zijn bij experimentele behandelingen. Zoals ik
uiteengezet heb zijn dit vaak behandelingen die gericht zijn op de individuele patiënt omdat de standaard methode niet effectief is gebleken. Het gaat in veel gevallen dan ook om bekende geneesmiddelen of behandelingen. Aangezien het CVZ toetst aan de standaard behandeling zal dit dan ook niet door de toets heen komen, immers, deze behandeling is voor de individu gunstiger dan de standaard behandeling. Dit geldt des te meer voor behandelingen in het buitenland, hier vereist het CVZ zelfs dat er een meerwaarde is ten opzichte van behandelingen in Nederland. Daarnaast is het mogelijk dat er literatuur is gepubliceerd over de effecten van deze
behandelingen, deze zullen echter nog de laagste bewijswaarde hebben. Het zijn immers experimentele behandeling omdat ze nog relatief nieuw zijn, uitgebreide onderzoeken zullen er dan ook nog niet gedaan zijn. Tot slot kan er gewezen worden op de het feit dat het CVZ een internationale praktijk niet altijd wil aannemen in landen waar het zorgstelsel niet gelijk is aan die van Nederland. Deze factoren zullen de mogelijkheid tot het ondergaan van de experimentele behandeling in het
buitenland ernstig belemmeren.
Dit geldt echter enkel voor de experimentele behandelingen die door de toetsing van het CVZ belemmerd worden. Experimentele behandelingen die nog geen wetenschappelijk of praktijk draagvlak hebben dienen ook niet vergoed te worden. De rechtspraak lijkt gunstiger gestemd. Er zijn gevallen waarin de rechter het CVZ corrigeert of Europese regelgeving aanhaalt. De toepassing van “evidence based medicine” methode door het CVZ lijkt echter het arsenaal van de voor vergoeding vatbare behandelingen ernstig te beperken. Er wordt te weinig rekening gehouden met de heersende praktijk en de onderzoeken van een “zwakkere” bewijswaarde. Hierdoor is de toepassing van de Nederlandse wet niet in overeenstemming met het Europees recht en worden experimentele behandelingen het een draagvlak in de
praktijk of een wetenschappelijke onderbouwing van een “zwakkere” bewijswaarde ten onrechte niet vergoedt.
7. Literatuurlijst
Nationale Zorgautoriteit, Stand van zaken aandachtspunten toezicht zorgverzekeraars, 25 juni 2015, 132185/187374
College voor Zorgverzekeringen, Stand van de wetenschap en praktijk, rapport 254 Hallie, J, 'Jurisprudentie: Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2010/2. [Online via rechtsorde.nl]
Hamilton, G.J.A, Een Zorgverzekering die past in Europa, SEW, Tijdschrift voor Europees en economisch recht 2005/78 [Online via rechtsorde.nl]
Ter Heerdt J., Het experiment beproeft, Een juridische analyse van medische experimenten met mensen, Malku Uitgever 2000 [Online via books.google.com] Hendrikse, M.L. &. van Huizen, Ph.H.J.G. & Rinkes, J.G.J. Verzekeringsrecht, Kluwer 2015 (4e dr)
Hendrikse, M.L. & Rinkes, J.G.J, De Zorgverzekering, ACIS Serie deel 11, Uitgeverij Paris 2013
Herder, H.M. & Balen, C, 'Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2013/5.[Online via rechtsorde.nl]
Herder, H.M. & Nijveld, O.S., 'Kroniek rechtspraak zorgverzekeringsrecht', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011/6 [Online via rechtsorde.nl]
Luijendijk, E, 'Verslag jaarvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011/7 [Online via rechtsorde.nl]
Sijmons, Mr.J.G. & van den Ende, T.A.M. & de Groot, G.R.J., Stelsel onder stress, Preadvies voor de vereniging voor Gezondheidsrecht, SDU 2011
van Veen, E.B., 'De ontwerp-kader Richtlijn diensten, een gevaar voor de gezondheidszorg ? ', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005/4. [Online via
rechtsorde.nl]
Artikel 2.1 Nota van Toelichting Besluit Zorgverzekering, 28 juni 2005 [Online via
overheid.nl] Jurisprudentielijst
HVJEU, 17 februari 1993, C-159/91, Poucet and Pistre/ AGF and Cancava), [Online
via curcia.europa.eu]
HVJEU 13-05-2003, C-385/99 (Müller-Fauré and van Riet) [Online via
curcia.euopa.eu]
Hoge Raad der Nederlanden, 11 -07-2014, ECLI:NL:HR:2014:1646 [Online via
rechtsorde.nl]
Hoge Raad der Nederlanden, 13-12-2014, ECLI:NL:HR:2014:3679 [Online via
rechtsorde.nl]
Gerechtshof Amsterdam, 11-12-2012, ECLI:NL:GHAMS:2012:BY6499 [Online via
rechtsorde.nl]
Gerechtshof Amsterdam 28-02-2012, ECLI:NL:GHAMS:2012:BV7524 [Online via
rechtsorde.nl]
Gerechtshof Den Bosch, 19-06-2012, RZA 2012, 64, LJN BW9803 [Online via
rechtsorde.nl]
Gerechtshof Amsterdam, 11-10-2007, ECLI:NLGHAMS:2007:BB7500 [Online via
rechtsorde.nl]
Rechtbank Amsterdam, 07-10-2003, ECLI:NL:RBAMS:2003:AO2938 [Online via
rechtsorde.nl]
Rechtbank Utrecht, 22-12-2010, ECLI:NL:RBUTR:BO9347 [Online via rechtsorde.nl] Rechtbank Zwolle-Lelystad, 24-03-2011, ECLI:NL:RBZLY:2011:BQ4860 [Online via
rechtsorde.nl]
Rechtbank Den Haag 13 april 2011, ECLI:NL:RBSGR:BQ6170 [Online via
rechtsorde.nl]
Rechtbank Breda (vzr), 23 november 2011, RZA 2012, 40, LJN BU5717[Online via
rechtsorde.nl]
Rechtbank Breda, 23-10-2012, ECLI:NL:RBBRE:2012:BY1437[Online via
rechtsorde.nl]
Rechtbank Amsterdam, 19-11-2014, ECLI:NL:RBAMS:2014:7727[Online via
rechtsorde.nl]
Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, 09-06-2010, ECLI:NL:XX:2010:BN7633 [Online via rechtsorde.nl]
