Effectieve Behandelmethoden voor Jeugdigen met een Licht Verstandelijke Beperking in het Verminderen van Gedragsproblematiek en/of Psychopathologische Problematiek?
Een Meta-analyse
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam L. M. Dijks 10877525 Eerste beoordelaar: mw. Dr. I. B. Wissink Tweede beoordelaar: Prof. Dr. X. M. H. Moonen
Abstract
The main aim of this study was to research the effectiveness of treatment methods for adolescents with a mild intellectual disability (MID) in reducing behavioural problems and/or psychopathological problems by conducting a meta-analysis. It was also examined whether effectiveness depended on the type of treatment method (psychotropic or cognitive
behavioural therapy). This is of importance to the current practice, since most of the existing interventions are not adapted to the characteristics of the target audience. Therefore, the target audience is usually excluded from the intervention. There are also limited possibilities in the application of interventions because of the low intellectual functioning of the target audience. To research the effectiveness of the treatment methods and to examine which moderators influenced this effectiveness, a total of 10 studies were included in the meta-analysis. Results showed that treatments for youth with MID in reducing behavioural problems and/or
psychopathological problems had a moderately significant positive effect (d = .426, p < .001, fixed effect; d = .473, p < .001, random effect). Furthermore, results showed that 13
moderators had a significant effect on the overall effect size. The current research displays that for MID juveniles, the use of psychotropic drugs seems more effective in reducing behavioural and/or psychopathological problems than cognitive behavioural therapy. The findings from the present study emphasize the importance of conducting extended follow-up studies on the implementation of cognitive behavioural therapy in combination with
psychotropic drugs. Thereby, it is important that the influence of possible moderators is taken into account.
Keywords: Meta-analysis, mild intellectual disability, cognitive behavioural therapy, Psychotropic drugs, adolescents, problem behaviour, psychopathology
Effectieve Behandelmethoden voor Jeugdigen met een Licht Verstandelijke Beperking in het Verminderen van Gedragsproblematiek en/of Psychopathologische Problematiek?
Een Meta-analyse
Een groot deel van de jeugdigen met een licht verstandelijke beperking (LVB) vertoont comorbiditeit met psychische stoornissen (Einfeld et al., 2006). Volgens de American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD), de International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) en de
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) wordt een LVB aan de hand van drie criteria bij een individu geclassificeerd (Došen, 2014). Het eerste criterium houdt een significante beperking in de intelligentie uitgedrukt in een Intelligentie quotiënt (IQ) in, waarbij de IQ-score meer dan twee standaarddeviaties onder het populatiegemiddelde dient te liggen. De totale IQ-score ligt hierbij tussen de 50/55 en de 70. Het tweede criterium stelt dat er gelijktijdig een significante beperking in het adaptieve gedrag optreedt: er zijn daarbij beperkingen in sociale-, praktische- en conceptuele vaardigheden. Het laatste criterium stelt dat de bovenstaande beperkingen gedurende de ontwikkeling zijn ontstaan (Došen, 2014).
Over de term ‘licht verstandelijke beperking’ bestaat in zowel Nederlands onderzoek alsmede internationaal onderzoek nog geen eenduidige definiëring. Zo zijn de DSM-IV-TR classificaties ‘zwakbegaafdheid’ en ‘zwakzinnigheid’ in de DSM-5 vervangen door de thans gangbare term ‘verstandelijke beperking’(American Psychiatric Association, 2013). In de DSM-5 wordt de actuele ernst van de verstandelijke beperking niet zo zeer bepaald door de IQ-score, maar door de mate van beperkingen in het adaptieve functioneren (American Psychiatric Association, 2013). In Nederland spreekt men van een LVB indien er sprake is van een IQ tussen de 50 en 70, en bij een IQ tussen de 70 en 85 gecombineerd met
beperkingen in het sociale aanpassingsvermogen (De Beer, 2011; Kaal, 2008). Ook het Landelijk Kenniscentrum LVB spreekt van een LVB indien er sprake is van een IQ tussen de
50 en 85, gecombineerd met sociale aanpassingsproblemen (Douma, Moonen, Noordhof, & Ponsioen, 2012; Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro, & Matthys, 2006). Individuen met een IQ tussen de 70-85 worden veelal tot de groep met een LVB gerekend voor de toekenning van bepaalde vormen van zorg en extra ondersteuning (Moonen & Verstegen, 2006;
Mutsaers, Blekman, & Schipper, 2007).
Een veelvoorkomende ‘comorbide’ stoornis bij jeugdigen met een LVB betreft een gedragsstoornis, zoals Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) of Oppositional Defiant Disorder (ODD) (Bexkens, Ruzzano, Collot d’Escury-Koenings, Van der Molen, & Huizenga, 2013). Uit diverse onderzoeken blijkt dat zowel gedragsproblematiek alsmede psychopathologie oververtegenwoordigd is onder jeugdigen met een LVB (Allen, Lowe, Moore, & Brophy, 2007; Chadwick et al., 2008; Cooper et al., 2009; Van der Helm, Nieuwenhuijzen, & Wegter, 2012; Van Nieuwenhuijzen et al., 2006). Bij deze
gedragsproblematiek kan gedacht worden aan agressief gedrag, sociaal ongepast gedrag en delinquent gedrag (Dekker et al., 2006; Stoll et al., 2004). Bovendien lopen jeugdigen met een LVB drie tot vijf keer meer kans om op latere leeftijd psychiatrische stoornissen, emotionele en gedragsproblemen en delinquent gedrag te ontwikkelen dan jeugdigen zonder een LVB (Dekker et al., 2006; Stoll et al., 2004; Van Nieuwenhuijzen et al., 2006). Došen, Gardner, Griffiths, King en Lapointe (2008) concludeerden dat er bij jeugdigen met een LVB in 30 tot 50% van de gevallen psychopathologie wordt geconstateerd en gediagnosticeerd. Er mag dan ook verwacht worden dat bij deze doelgroep langdurige ondersteuning noodzakelijk is en deze ondersteuning afhankelijk is van het functioneren van de leefomgeving van het individu met een LVB (Zoon, 2012).
Er is sprake van een gedragsstoornis of stoornis in psychiatrische zin wanneer de intensiteit en frequentie van gelijktijdig optredende gedrags- en emotionele problemen afwijkend zijn als gevolg van: een afwijkende persoonlijkheidsvorming, disfunctioneren van
bepaalde hersengebieden, een verkeerd aangeleerd interactiepatroon, ofwel een combinatie van deze factoren (Došen, 2008). Het dagelijks functioneren van de persoon wordt hierdoor aanzienlijk belemmerd (Didden, 2006). In de DSM-5 worden drie externaliserende
stoornissen onderscheiden die zich openbaren in de ontwikkeling naar het achttiende levensjaar, te noemen: ADHD, ODD en Conduct Disorder (CD) (American Psychiatric Association, 2013). Daarnaast worden er in de DSM-5 vijf internaliserende stoornissen onderscheiden, namelijk depressieve stoornissen, angststoornissen, obsessieve-compulsieve- en verwante aandoeningen, trauma en stressgerelateerde stoornissen en dissociatieve
stoornissen (American Psychiatric Association, 2013).
In tegenstelling tot psychiatrische stoornissen uit gedragsproblematiek zich in minder extreme mate, waarbij heersende normen en geldende regels worden overschreden (Buist, Deković, Meeus, & Van Aken, 2004). Jeugdigen met externaliserend probleemgedrag
vertonen storend gedrag in vormen van agressie en antisociaal gedrag, waardoor zij in conflict komen met de sociale omgeving, zich oppositioneel gedragen of delinquent gedrag vertonen (Baillargeon et al., 2007). Dit maakt gedragsproblematiek subjectief en plaats- en
omgevingsafhankelijk (Buist et al., 2004). Internaliserende gedragsproblematiek uit zich in angstig, teruggetrokken, geremd en somber gedrag, waarbij dit vooral schadelijk is voor het individu (Mervielde, De Clerq, De Fruyt, & Van Leeuwen, 2005). Opvallend is dat er in tegenstelling tot onderzoek naar externaliserende gedragsproblematiek en psychopathologie bij jeugdigen met een LVB, in beperkte mate onderzoek beschikbaar is naar internaliserende gedragsproblematiek. Dit is opmerkelijk gezien het gegeven dat deze doelgroep een
aanzienlijk grote kans heeft op internaliserende gedragsproblematiek (Van Nieuwenhuijzen et al., 2006). Wellicht komt deze beperkte focus op internaliserende gedragsproblematiek voort uit de mindere zichtbaarheid van dit type problematiek.
met een LVB ook binnen het justitiële systeem relatief zijn oververtegenwoordigd (Boertjes & Lever, 2007; Collot D’Escury, 2007). Jeugdigen met een LVB vertonen vaker agressief, antisociaal en delinquent gedrag dan jeugdigen zonder een LVB (Van der Helm,
Nieuwenhuijzen, & Wegter, 2012). Ook is er bij jeugdigen met een LVB sprake van een hoge mate van schoolproblemen, problemen met besteding van vrije tijd en middelenmisbruik (Asscher, Van der Put, & Stams, 2012). Ten tijde van het plegen van het eerste delict zijn jeugdigen met een LVB tevens gemiddeld jonger dan delinquente jeugdigen zonder een LVB, hebben zij vaker een depressie en ervaren zij minder steun van het thuisfront (Kaal, Brand, & Van Nieuwenhuijzen, 2011; Koolhof, Loeber, Wei, Pardini, & Collot d’Escury, 2007). Tenslotte is het aantal delicten dat zij plegen en de ernst van de delicten relatief hoog in vergelijking tot delinquente jeugdigen zonder een LVB (Koolhof et al., 2007). Mogelijk zijn interventies gericht op het verminderen van gedragsproblematiek en psychopathologische problematiek minder effectief voor jeugdigen met een LVB gezien het dynamisch complexe geheel van interactie tussen genetische- en omgevingsfactoren dat bepalend is voor het adaptief functioneren van jeugdigen met een LVB (Došen, 2008).
Mogelijke verklaringen voor het ontstaan van de gedrags- en psychopathologische problemen (al dan niet in combinatie met delinquent gedrag) bij jeugdigen met een LVB verwijzen naar complexe op elkaar ingrijpende factoren. Enerzijds zijn deze factoren te vinden in de omgeving van de jeugdige. Zo groeien jeugdigen met een LVB veelal op in multiprobleemgezinnen met een lage sociaaleconomische status (SES) (Van Nieuwenhuijzen et al., 2006). Daarnaast zijn ouders van jeugdigen met een LVB vaak pedagogisch onmachtig en beschikken zij over matige tot onvoldoende opvoedingsvaardigheden (Van
Nieuwenhuijzen et al., 2006). Anderzijds zijn er factoren met betrekking tot de jeugdige met een LVB zelf. Zo hebben jeugdigen met een LVB beperkingen in de executieve functies, waardoor er tekortkomingen zijn in de impulscontrole en de emotie-regulatie (De Wit,
Moonen & Douma, 2011). Vergeleken met jeugdigen zonder een LVB hebben jeugdigen met een LVB een atypische sociale informatie verwerking (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro, Wijnroks,Vermeer, & Matthys, 2004; Van Nieuwenhuijzen, Bijman, Lamberix, Wijnroks, Orobio de Castro, & Vermeer, 2005). De sociale omgeving is lastig te begrijpen voor jeugdigen met een LVB en lijkt voor hen complexer, waardoor onduidelijkheid, onzekerheid en angst kan ontstaan (Van Nieuwenhuijzen et al., 2005). Voorts worden de negatieve interpretaties van de omgeving vaak omgezet in een negatieve respons, in de meeste gevallen agressieve reacties (Van Nieuwenhuijzen et al., 2005).
Ondanks de grote diversiteit aan behandelmethoden voor jeugdigen met een LVB met gedragsproblematiek en/of psychopathologie, is over de effectiviteit van deze
behandelmethoden weinig bekend en onderzoek schaars (Barth, Greeson, Guo & Green, 2007; De Koning & Collin, 2007; Kaal, 2010; Orobio de Castro et al., 2008; Zoon, 2012). Zo zijn er bijvoorbeeld aangepaste cognitieve gedragstherapieën beschikbaar (Taylor, Lindsay & Willner, 2008), trainingen voor agressiehantering (Didden et al., 2006), zelfmanagement middels van videofeedback of auditieve prompts (Didden et al., 2006; Embregts, 2006), gedragstherapie (Didden et al., 2006) of een (cognitieve)gedragstherapie in combinatie met psychofarmaca (Oord & Prins, 2007). Ook werd er in voorgaande meta-analyses en reviews een poging gedaan om antwoord te geven op de vraag welke behandelmethoden effectief zijn voor individuen met een LVB (Heyvaert, Maes, & Onghena, 2010; Vereenooghe & Langdon, 2013; Nicoll, Beail, & Saxon, 2013). Deze onderzoeken betroffen echter de volwassen
doelgroep met een LVB. Ook werden methodologisch zwakke onderzoeken geïncludeerd. Dit geeft aan dat onderzoek naar de specifieke doelgroep van jeugdigen tussen 10 en 25 jaar met een LVB en gedragsproblematiek en/of psychopathologie summier is. Effectonderzoek naar interventies gericht op gedrags- en psychiatrische problematiek is wel uitgebreid gedaan voor de doelgroep zonder een LVB, maar deze resultaten zijn niet te generaliseren naar de
doelgroep met een LVB (Stolker, Scheifes, & Heerdink, 2007). Het huidige onderzoek maakt het mogelijk na te gaan welke behandelmethoden effectief zijn voor jeugdigen met een LVB. Dit is van belang voor de praktijk, omdat er beperkte mogelijkheden zijn in het toepassen van interventies vanwege onder andere het laag intellectueel functioneren van de doelgroep (De Wit et al., 2011).
Hoewel robuust effectiviteitsonderzoek beperkt is, is er wel onderzoek verricht naar de werkzame elementen in behandelmethoden voor individuen met een LVB (De Wit et al., 2011). Dit onderzoek resulteerde in richtlijnen ten behoeve van een zo optimaal passende behandelmethode voor de doelgroep. Hierbij kan gedacht worden aan richtlijnen in het afstemmen van de communicatie en uitgebreidere diagnostiek (De Wit et al., 2011).
Daarnaast bestaat er de ontwikkelingsdynamische benadering van Došen (2014). Deze wordt veelal gebruikt in de zorg voor individuen met een LVB. Het is een integratief model dat handvatten biedt om zicht te krijgen op de ontwikkeling en verheldering te verschaffen in de redenen waarom problemen bij deze doelgroep ontstaan. Het model van Došen (2014) richt zich met name op het samenspel tussen verschillende domeinen van ontwikkeling, waarbij men ervan uitgaat dat deze op elkaar ingrijpen. Het model beschrijft de onbalans tussen de ontwikkelingsgebieden als kernprobleem met gedragsproblematiek of psychiatrische problematiek als gevolg. Volgens dit model is het van essentieel belang dat
behandelmethoden aansluiten op het specifieke niveau van het individu om effectief te kunnen zijn (Zaal, Boerhave, & Koster, 2008).
Wanneer het gaat om specifieke behandelmethoden wordt cognitieve gedragstherapie door verschillende onderzoekers aanbevolen voor de doelgroep met een LVB (Didden, 2006; De Koning & Collin, 2007). Uit onderzoek van Oord en Prins (2007) blijkt dat ook de
combinatie van cognitieve gedragstherapie en psychofarmaca zeer effectief kan zijn bij jeugdigen met een LVB met comorbide psychopathologie, zoals ADHD en/of ODD.
Psychofarmaca gericht op het verminderen van gedragsproblematiek worden in de praktijk veelvuldig en langdurig voorgeschreven aan jeugdigen met een LVB. Psychofarmaca worden voorgeschreven bij 25-40% van de jeugdigen met een LVB in ambulante settings en bij zo’n 80% van de jeugdigen met een LVB in klinische settings (Stolker, Heerdink, Leufkens, Clerkx, & Nolen, 2001). Het voorschrijfgedrag bij deze jeugdigen is grotendeels gebaseerd op klinische ervaring en beduidend minder op wetenschappelijk onderzoek (De Koning & Collin, 2007). Zo is er over de beïnvloeding van psychofysiologische processen, met name over de neurotransmitters in de hersenen door psychofarmaca, weinig bekend (De Koning & Collin, 2007). Het huidige onderzoek tracht verduidelijking te geven of de effectiviteit van
behandelingen voor jeugdigen met een LVB in het verminderen van gedragsproblematiek en/of psychopathologische problematiek afhankelijk is van het specifieke type
behandelmethode (psychofarmaca of een vorm van cognitieve gedragstherapie). De behandelmethode wordt daarom als moderator onderzocht.
Opvallend is dat diverse onderzoeken hebben aangetoond dat ook het niveau van intellectueel functioneren de uitkomsten van een behandelmethode beïnvloedt (Van Nieuwenhuijzen et al., 2006). Er zijn echter nauwelijks studies beschikbaar met jeugdigen met een IQ onder de 85 waarin IQ als moderator onderzocht is (Van Nieuwenhuijzen et al., 2006). Het onderzoek van Vance, Bowen, Fernandez en Thompson (2002) is het enige onderzoek dat aantoonde dat het effect van de behandelmethode voor chronisch agressieve jeugdigen met psychiatrische stoornissen samenhang vertoonde met het IQ. Dit is de reden dat binnen de onderhavige studie ook het modererende effect van IQ op het effect van de
behandelmethoden voor jeugdigen met een LVB wordt onderzocht.
De verwachting is dat de huidige studie zal aantonen dat een vorm van cognitieve gedragstherapie het meest effectief zal zijn, omdat interventies gebaseerd op cognitieve gedragstherapeutische principes in diverse onderzoeken reeds positieve effecten hebben laten
zien in de behandeling van jeugdigen met een LVB (Didden & Moonen, 2007; Schuiringa, Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro, & Matthys, 2009). Deze hypothese is gebaseerd op het feit dat behandelmogelijkheden dienen aan te sluiten bij de specifieke problematiek van jeugdigen met een LVB en gedragsproblematiek en/of psychopathologie (Van der Helm et al., 2012). Daarnaast wordt in de huidige studie verwacht dat IQ een modererend effect heeft op de uitkomstmaat, dat wil zeggen: hoe lager het IQ, hoe minder effectief de behandelmethode zal zijn. Voorts worden er ook andere achtergrondvariabelen meegenomen als moderatoren, zoals het type design van de studie, wie de informant was, welk type instrument er
geïmplementeerd werd, wat de follow-up periode was, welke classificatie er werd gesteld, welke constructen er werden gemeten, wat het geslacht van de participanten was, wat de ernst van de problematiek was, wat de kwaliteit van de studie was, wat het publicatiejaar van de studie was, wat het aantal participanten van de studie was en wat de leeftijd van de
participanten was.
Methode Selecteren van de studies
Bij het zoeken naar geschikte literatuur voor deze meta-analyse is allereerst gebruik gemaakt van elektronische databases. De selectie van studies vond plaats vanaf het jaar 2000, waarbij een aantal databases onderzocht is (PsychINFO, ERIC, Web of science, PubMed en GoogleScholar). In de databases werd gezocht naar de volgende zoektermen:
Intellectual Disability, Mild Intellectual Disability, Learning Disability, Mentally Disabled Persons, Mild Mental Retardation, Mild Mental Disorder, Borderline Intellectual
Functioning, Subaverage Cognitive Ability, Problem Behaviour, Antisocial Behaviour, Externalizing, Internalizing, Social Behaviour Disorders, Conduct Disorder,
Psychopathology, Psychosocial problems, Mental Health Problems, Delinquency, Juvenile Delinquency, Juveniles, Adolescents, Young Adults, Intervention, Program, Medication,
Treatment.
De studies moesten aan verschillende criteria voldoen om toegevoegd te worden aan de meta-analyse. In de eerste plaats waren studies alleen geschikt wanneer zij uitkomsten gaven over de effectiviteit van een behandelmethode voor jeugdigen met een LVB. In de tweede plaats moesten de participanten in de leeftijdsgroep van 5 tot 35 jaar vallen. Voorts is er binnen de huidige studie gekozen voor een IQ tussen de 45 en 85 als inclusiecriterium (Bodde & Hagen, 2009; Zoon, 2012). Aangezien de chronologische leeftijd van iemand met een LVB niet overeenkomt met de mentale leeftijd, is er gekozen voor een brede benadering van de doelgroep (Zoon, 2012).
In de derde plaats moest in de studies gebruik gemaakt worden van een controlegroep. Deze controleconditie kon bestaan uit geen behandeling, placebobehandeling of behandeling zoals gebruikelijk. De behandelmethode moest een cognitieve- en/of gedragstherapie,
agressie-regulatietherapie, zelfmanagement of een behandelcombinatie met psychofarmaca zijn gericht op het verminderen van het internaliserend en/of externaliserend probleemgedrag en/of klachten gerelateerd aan aanwezige psychopathologie bij jeugdigen met een LVB. Eveneens moesten studies voldoende statistische gegevens rapporteren om een effectgrootte te kunnen berekenen. Voor de huidige meta-analyse werden alleen gepubliceerde studies geselecteerd. Het zoeken naar literatuur resulteerde in 10 studies die voldeden aan de bovenstaande criteria. Deze studies zijn in de referentielijst aangegeven met een asterisk. Coderen van de studies
Een codeschema werd gecreëerd om relevante informatie uit verschillende studies te verzamelen, zoals bibliografische informatie, steekproef informatie en data voor het
berekenen van de effectgroottes. Er werden niet alleen studiekenmerken gecodeerd die direct van belang waren om te voldoen aan het onderzoeksdoel, maar ook kenmerken die relevant waren om een uitgebreide moderatoranalyse te kunnen doen. Het codeschema is ingedeeld
naar publicatiekenmerken (publicatiestatus en -jaar), participantkenmerken (leeftijd, geslacht, IQ, psychopathologie, gedragskenmerken, behandelmethoden) methodekenmerken (type studie, onderzoeksdesign) en kenmerken van de uitkomstmaat (typen instrument,
zelfrapportage data).
Daarnaast werden de categoriale variabelen gecodeerd met oog op de moderator analyses. Zo werd de variabele Interventie onderverdeeld in Cognitieve gedragstherapie en Psychofarmaca. De variabele Design werd onderverdeeld in studies met een
Quasi-experimenteel design (QE) en studies met een Randomized Controlled Trail (RCT) als design. De variabele Follow-up had de categorieën 0-6 weken en > 6 weken. De variabele Geslacht werd onderverdeeld in Minder dan 75% mannen en Meer dan 75% mannen. De variabele Instrumenten werd in de volgende drie categorieën onderverdeeld: Agressie inventarisatie en zelfrapportage (zelfrapportage), Checklist afwijkend/ probleemgedrag (voornamelijk ouders als informant) en Inzicht problematiek door informant (voornamelijk docenten als informant). De variabele Informant werd onderverdeeld in de categorieën Zelfrapportage, Ouders en Docenten. De variabele Construct werd onderverdeeld in Internaliserend en externaliserend gedrag en Externaliserend gedrag. Dit hield in dat studies werden gecodeerd waarbij zowel internaliserend alsmede externaliserend gedrag werd gemeten en studies waarbij enkel externaliserend gedrag werd gemeten. De variabele Classificatie werd onderverdeeld in de categorieën Geen classificatie en Een classificatie. Dit hield in dat studies werden gecodeerd waarbij geen psychiatrische classificaties waren vastgesteld bij de participanten en studies waarbij één of meerdere psychiatrische classificaties waren vastgesteld bij de participanten. De variabele Kwaliteit had de categorieën Gemiddeld en Sterk, waarbij de kwaliteit van de studie werd vastgesteld middels de Quality Assessment Tool for Quantitative Studies (Thomas, Ciliska, Dobbins, & Micucci, 2004). Ten slotte had de variabele Ernst de
70-85).
Aangezien er in de studie van Pearson en collega’s (2003) één groep als controle groep en experimentele groep is gebruikt (eerste week placebo en volgende twee weken oplopende doseringen psychofarmaca), is er een gewogen gemiddelde berekend en gecodeerd voor de experimentele groep. Het aantal participanten per groep is onveranderd gebleven (N = 24).
Bij studies waarbij er geen gemiddelde leeftijd voor de totale N werd gerapporteerd, is dit berekend middels de gegevens van de experimentele groep en de controle groep. Bij de variabelen Classificatie en Ernst is er gekozen om de categorie te rapporteren met de meeste participanten. De studie van Kleefman, Jansen, Stewart en Reijneveld (2014) rapporteerde geen gegevens omtrent het IQ per groep. Na mailcontact met de auteurs werd duidelijk dat alle participanten binnen de IQ range 70-85 vielen, waardoor de ernst van de problematiek gecodeerd kon worden.
Data analyse
In de huidige meta-analyse is de ‘standardized mean-diffence’ (d) gebruikt voor elke relevante uitkomstmaat binnen een studie om een effectgrootte te berekenen. Bij het
voorkomen van meerdere uitkomstmaten in een studie werden deze gewogen tot een
gemiddelde. Daarnaast werden gerapporteerde SE’s omgerekend in SD’s met een formule om ze op deze manier te kunnen invoeren in de effect size calculator van Wilson. Wanneer een studie een F-waarde rapporteerde, werd er een F-test uitgevoerd om de d te kunnen
berekenen. De d is een gestandaardiseerde effectgrootte die het mogelijk maakt resultaten van verschillende studies met elkaar te vergelijken. Vervolgens zijn de effectgroottes berekend en geanalyseerd aan de hand van SPSS 17 macro “MeanEs” van Lipsey en Wilson (2001). Deze macro is gebruikt om de overall effectgrootte van de behandelmethoden te berekenen.
zowel de random als fixed effecten weer. De resultaten in het huidige onderzoek betreffen enkel de random effecten. Een voordeel van het random model is dat het toegestaan is om ook conclusies te trekken over de studies die niet in de meta-analyse opgenomen zijn. Dit in tegenstelling tot het fixed model waarbij het alleen mogelijk is om conclusies te trekken op grond van de geïncludeerde studies in de meta-analyse (Rosenthal, 2001).
Vervolgens is een homogeniteitanalyse gedaan om te bepalen in hoeverre de
effectgrootte constant was over de verschillende onderzoeken. Dit is gedaan aan de hand van de Q-test (Lipsey & Wilson, 2001). De Q-waarde geeft de mate van homogeniteit van de effectgroottes aan. Indien de Q niet significant is (p > .05) is er sprake van een homogene steekproef, waarbij het gevonden effect sterk en robuust is. De effecten zullen in dat geval niet verklaard kunnen worden door mogelijke moderatoren. Bij een significante Q (p < .05) is de steekproef heterogeen. Dit betekent dat de verschillen in effectgroottes tussen de studies mogelijk verklaard kunnen worden door studie- of steekproefkenmerken. Verdere moderator analyses zijn uitgevoerd om het gevonden effect te verklaren (Lipsey & Wilson, 2001).
De moderator analyses voor de categoriale variabelen (zoals geslacht en informant) zijn uitgevoerd middels de “MetaF” macro (Lipsey & Wilson, 2001). Deze procedure meet de omvang van de variantie van de effectgroottes, waarbij de Qbetween (Qb) een index is om de mate van variantie tussen de categorieën te bepalen. Een significante Qb geeft aan dat de gemiddelde effectgroottes tussen de categorieën van elkaar verschillen en dat het verschil niet alleen verklaard kan worden door eventuele steekproeffouten, maar mogelijk door categoriale moderatoren (Lipsey & Wilson, 2001). De moderator analyses voor de continue variabelen (zoals leeftijd en publicatiejaar) zijn berekend met behulp van de macro “MetaReg” (Lipsey & Wilson, 2001).
Een veel voorkomend probleem in meta-analyses is dat sommige studies niet in de meta-analyse meegenomen worden. Het betreft vaak de ongepubliceerde studies of studies
met niet-significante resultaten. Dit wordt het file drawer problem genoemd. Om te bepalen of er sprake is van een publicatiebias is er in deze meta-analyse gebruik gemaakt van de Fail Safe number (Rosenthal, 1995). De resultaten worden als robuust beschouwd als het Fail Safe number, dat in SPSS berekend kan worden, groter is dan vijf keer het aantal geïncludeerde studies plus tien. In dat geval mogen er moderatoranalyses gedaan worden. Indien het Fail Safe number niet groter is dan 5*k +10, dan zijn er te weinig studies verzameld en is het niet toegestaan om moderator analyses uit te voeren.
Resultaten
Het invoeren van de zoektermen in de zoekmachines leverde 931 zoekresultaten op. Vervolgens is deze lijst met studies aan de hand van de inclusiecriteria gescreend op titels en abstracts, wat resulteerde in 60 potentieel bruikbare studies. Deze studies werden aan de hand van de inclusiecriteria beoordeeld op bruikbaarheid, waarbij 11 studies aan de inclusiecriteria voldeden. Echter, één studie is later alsnog uitgesloten in verband met onvolledigheid van data. Deze meta-analyse werd uitgevoerd over 10 studies naar de effectieve
behandelmethoden voor jeugdigen met een LVB in het verminderen van gedragsproblematiek en/of psychopathologische problematiek. In totaal telden de 10 studies 815 participanten en voldeden de studies aan de vooraf gestelde inclusiecriteria. De studies zijn gepubliceerd tussen 2001 en 2014. De gemiddelde leeftijd van de participanten was 14.47 jaar (SD = 7.60) en het gemiddelde IQ 68.56 (SD = 6.00). Er werden geen afwijkende effectgroottes gevonden op basis van z-waarden groter dan 3.3 of kleiner dan 3.3. Het fail-safe nummer (FS1% FE) was 252.974, dit is meer dan 60 (5 * 10 +10), hetgeen betekent dat het effect robuust is (Rosenthal, 1995). Dit impliceert dat er waarschijnlijk geen sprake is van een file-drawer effect.
De resultaten van de meta-analyse lieten een overall ‘moderate’ (middelmatig) maar significant effect zien van de behandelmethoden voor jeugdigen met een LVB in het
verminderen van gedragsproblematiek en/of psychopathologische problematiek (d = .473, p < .001, random effect). Dit betekent dat de behandelmethoden een significant klein effect hadden op het verminderen van gedragsproblematiek en/of psychopathologische problematiek bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking (zie Tabel 1 voor de resultaten).
Daarnaast toonden de resultaten aan dat er sprake was van heterogeniteit van de gecombineerde overall effectgrootte: Qbetween (1; 8) = 66.2035, p < .001. Dit betekent dat het gemiddelde effect waarschijnlijk beïnvloed werd door verschillende moderatoren. Afzonderlijke moderatoranalyses werden uitgevoerd over categorische en continue
moderatoren om te bepalen welke moderatoren deze variantie konden verklaren. Een serie analyses laat zien welke moderatoren van invloed waren op de effectiviteit van de
behandelmethoden voor jeugdigen met een LVB in het verminderen van gedragsproblematiek en/of psychopathologische problematiek (zie Tabel 2 en 3).
Uit de resultaten van de moderator analyses van de categorische variabelen (zie Tabel 2) bleek dat de variabele Instrumenten (checklist afwijkend/probleemgedrag - agressie inventarisatie/zelfrapportage - inzicht in problematiek door een informant) een aanzienlijk significant modererend effect had op de effectiviteit van de behandelmethoden: Qbetween (3; 6) = 45.8010, p <.001. De resultaten lieten zien dat studies die de checklist
afwijkend/probleemgedrag gebruikten (d = .63) en de studies die de agressie
inventarisatie/zelfrapportage gebruikten om gedrag te meten gemiddeld een sterker effect toonden (d = .62) dan een instrument met betrekking tot inzicht in de problematiek door een informant (d = .24). Daarnaast bleek dat de samenstelling van de onderzoeksgroep (mannen - vrouwen) een aanzienlijk significant modererend effect had op de effectiviteit van de
behandelmethoden: Qbetween (1; 8) = 16.9011, p <.001), namelijk studies waarbij de groep meer dan 75% mannen bevatte lieten gemiddeld een sterker effect (d = .60) zien dan de studies met een groep met minder dan 75% mannen (d = .30). Ook de variabele Informant
(zelfrapportage - ouders - docenten) had een aanzienlijk significant modererend effect op de effectiviteit van de behandelmethoden: Qbetween (2; 7) = 21.6980, p <.001), die aangeeft dat in studies die gebruik maakten van zelfrapportage sterkere effecten (d = .62) werden
gevonden dan studies waarin ouders als informant werden gebruikt (d = .57), maar met name dan studies waarin docenten als informant werden gebruikt (d = .25).
De variabele Design (QE - RCT) had een middelmatig significant modererend effect op de effectiviteit van de behandelmethoden: Qbetween (1; 8) = 10.1517, p <.01. De
resultaten lieten zien dat de quasi-experimentele studies gemiddeld sterkere effecten (d = .76) lieten zien dan randomized controlled trail studies (d = .39). Ook de variabele Interventie (psychofarmaca - cognitieve gedragstherapie) had een middelmatig significant modererend effect op de effectiviteit van de behandelmethoden: Qbetween (1; 8) = 9.9273, p < .01). de resultaten toonden aan dat de studies waarbij psychofarmaca als interventie werden
geïmplementeerd gemiddeld een sterker effect (d = .55) lieten zien dan studies met een vorm van cognitieve gedragstherapie als interventie (d = .32). De variabele Follow-up (0-6 weken - >6 weken) had eveneens een middelmatig significant modererend effect op de effectiviteit van de behandelmethoden: Qbetween (1; 8) = 9.9273, p <.01), waarbij een sterker effect werd gevonden bij studies met een follow-up periode van 0-6 weken (d = .55) dan studies met een follow-up van langer dan 6 weken (d = .32). Daarnaast had de variabele Ernst (IQ tussen de 50/55-70 - IQ tussen de 70-85) een middelmatig significant modererend effect op de
effectiviteit van de behandelmethoden: Qbetween (1; 8) = 10.1517, p <.01), waarbij een sterker gemiddeld effect werd gevonden in de studies die zich richtten op behandelingen bij cliënten met een IQ tussen de 50/55-70 (d = .76) dan bij de studies die zich richtten op behandelingen bij cliënten met een IQ tussen de 70-85 (d = .39). Voor de variabele Construct (externaliserend gedrag - externaliserend en internaliserend gedrag) werd een klein
Qbetween (1; 8) = 6.3370, p <.05). De resultaten toonden aan dat de studies waarbij enkel externaliserend gedrag werd gemeten gemiddeld een sterker effect (d = .49) hadden dan studies waarbij tevens internaliserend gedrag werd gemeten (d = .31). Ook voor de variabele Classificatie (geen classificatie - classificatie) werd een klein significant modererend effect gevonden op de effectiviteit van de behandelmethoden: Qbetween (1; 8) = 4.7544, p <.05). Studies waarbij een psychiatrische classificatie werd gesteld (d = .50) bleken gemiddeld een sterker effect te tonen dan studies waarbij geen classificatie werd gesteld (d = .35). Ten slotte werd voor de variabele Kwaliteit (gemiddeld - sterk) geen significant effect gevonden.
Uit de moderator analyse van de continue variabelen (zie Tabel 3) bleek dat er een aanzienlijk significant effect werd gevonden in studies waarbij participanten gemiddeld een hogere leeftijd hadden (β = .31, p < .05), vergeleken met studies waarbij participanten een gemiddeld lagere leeftijd hadden. Daarnaast bleek dat wanneer de studie recenter werd uitgevoerd, het gevonden effect minder sterk werd (β = -.63, p <.001). Tenslotte bleek dat wanneer het aantal participanten toenam, het gevonden effect minder sterker werd (β = -.34, p < .01).
Discussie
In de huidige studie werd de effectiviteit van behandelmethoden voor jeugdigen met een LVB in het verminderen van gedragsproblematiek en/of psychopathologische
problematiek middels een meta-analyse onderzocht. De resultaten van deze meta-analyse lieten zien dat behandelmethoden voor jeugdigen met een LVB in het verminderen van gedragsproblematiek en/of psychopathologische problematiek een middelmatig significant positief effect hadden (d = .426). Deze overall effectgrootte bleek heterogeen en werd gemodereerd door meerdere variabelen. Zo werd de overall effectgrootte gemodereerd door het type interventie (cognitieve gedragstherapie of psychofarmaca), de instrumenten die in de studies gebruikt werden om de uitkomstvariabele te meten, de psychiatrische classificatie die
wel of niet werd gesteld, hoe de verdeling van het geslacht was per studie, wie als informant werd geraadpleegd in de studies, welk design de studies hadden, hoe lang de follow-up periode was, hoe ernstig de problematiek van de participanten was, welke constructen er in de studies werden gemeten, wat de gemiddelde leeftijd van de participanten was, in welk jaar de studie werd gepubliceerd en wat het totale aantal participanten per studie was.
Gezien het feit dat de cognitieve gedragstherapie vanuit de literatuur als meest adequate interventie wordt geïndiceerd met betrekking tot de specifieke doelgroep jeugdigen met een LVB (Didden, 2006; De Koning & Collin, 2007; Sudhodolsky, Kassinove, &
Gorman, 2004), komt het resultaat dat de behandeling met psychofarmaca gemiddeld sterkere effecten laat zien als onverwacht. Dit betekent dat onderzoeken naar participanten die
behandeld werden met behulp van psychofarmaca meer vooruitgang vonden dan onderzoeken naar participanten die cognitieve gedragstherapie als interventie kregen. Mogelijk heeft dit resultaat te maken met het feit dat er bij zes van de tien studies één of meerdere psychiatrische classificaties werden gesteld. Dit zou een verklaring kunnen bieden, doordat de verschijnselen van een comorbide stoornis gedeeltelijk ondervangen worden met de inzet van psychofarmaca en externaliserend gedrag afneemt (Došen, 2014). Dit komt tevens overeen met het resultaat dat er gemiddeld een sterkere effectgrootte werd gevonden bij studies waarbij enkel
externaliserende gedragsproblematiek als construct werd gemeten. Het grootste gedeelte van de beschikbare interventies voor jeugdigen met een LVB bestaat namelijk vooral uit
gedragsveranderende behandelmethoden gericht op het trainen van executieve functies en het aanleren van vaardigheden (Došen et al., 2008). Op deze manier leert een individu met een LVB omgaan met de sociale context en neemt waarneembaar externaliserend gedrag af (Došen et al., 2008).
Daarnaast bestond de onderzoeksgroep bij zes van de tien studies uit meer dan 75% mannen. Bij deze studies werd een gemiddeld sterkere effectgrootte gevonden dan bij studies
met minder dan 75% mannen. Een mogelijke verklaring is dat mannen beduidend meer externaliserende gedragsproblematiek vertonen dan vrouwen (Douma, Dekker, de Ruiter, & Tick, 2006). Doordat er bij mannen sprake is van meer gedragsproblematiek, is het mogelijk dat er bij deze doelgroep tevens meer ruimte is voor het verbeteren of verminderen van de gedragsproblematiek (Bongers, Koot, Van Der Ende, & Verhulst, 2003). Ook wordt
externaliserende gedragsproblematiek frequenter en eerder gesignaleerd dan internaliserende gedragsproblematiek (Wasserman et al., 2010). Voorts werd er een gemiddeld sterkere effectgrootte gevonden bij studies waarbij de onderzoeksgroep een hogere mate van ernst in problematiek had (IQ 50/55-70), dan studies waarbij de onderzoeksgroep een lagere ernst in problematiek had (IQ 70-85). Deze bevinding komt echter niet overeen met de gestelde hypothese dat wanneer het IQ lager is, de effectiviteit van de behandelmethode tevens lager is. Dit resultaat is opvallend, doordat er bij deze groep (IQ 50/55-70) minder leerbaarheid wordt verwacht (Collot d’Escury, 2007). Daarentegen komen jeugdigen met een lager totaal IQ en/of verbaal IQ eerder bij politie en zorginstellingen in beeld, waardoor zij eerder adequate ondersteuning krijgen en niet uitvallen door mogelijke overschatting en/of overvraging (McGloin, Pratt, & Maahs, 2004; Moonen, De Wit, & Hoogenveen, 2011; Murray & Farrington, 2010). Ook hebben jeugdigen met een IQ tussen de 50-70 grotere beperkingen in de zelfredzaamheid, waardoor zij meer afhankelijk en gebaat zijn bij
ondersteuning (Moonen & Verstegen, 2006). Dit biedt mogelijk een verklaring waarom er een gemiddeld sterker effect werd gevonden bij de onderzoeksgroep met een lager IQ, wat
veroorzaakt werd door het effect van een vorm van cognitieve gedragstherapie.
Aangezien studies waarbij een docent als informant werd geraadpleegd gemiddeld het kleinste effect lieten zien, zou dit verklaard kunnen worden door de bevinding dat zij het minst in staat zijn om kleine subtiele veranderingen in gedrag waar te nemen (Elliott, Huai, & Roach, 2007). Daarnaast gedragen jeugdigen zich vaak anders op school dan thuis, doordat er
van jeugdigen andere gedragingen worden gevraagd binnen deze situaties. Hierdoor kan er een discrepantie in gerapporteerd gedrag ontstaan (Youngstrom, Loeber & Stouthamer-Loeber, 2000). De gemiddeld sterke effectgrootte die werd gevonden bij studies waarbij ouders als informant werden geraadpleegd, kan verklaard worden door het gegeven dat ouders een adequate kijk hebben op het welzijn en functioneren van hun kinderen (Kraijer & Plas, 2006). Ouders kunnen daarentegen ook initieel grote gedragsproblemen rapporteren om in aanmerking te komen voor ondersteuning (Achenbach, 2006; De Los Reyes & Kazdin, 2005). Volgens Kraijer en Plas (2006) zijn ouders de meest belangrijke informanten om de gedrags- en emotionele problemen van kinderen te onderzoeken. Dit gegeven is tevens terug te zien in het gevonden resultaat dat er een gemiddeld sterker effect werd gevonden bij studies waarbij een checklist afwijkend/ probleemgedrag (voornamelijk ouders als informant) werd gebruikt, dan studies waarbij een instrument met betrekking tot inzicht in het gedrag geïnterpreteerd door een informant werd gebruikt (voornamelijk docenten als informant). De checklist afwijkend/ probleemgedrag is een lijst waarbij verschillende items met betrekking tot
probleemgedrag gescoord kunnen worden van ‘helemaal geen probleem’ tot ‘het probleem is zeer ernstig’ (Aman, Singh, Stewart, & Field, 1985). Studies die zich baseerden op
zelfrapportages lieten gemiddeld het sterkste effect zien. De vraag rijst in hoeverre
participanten gezien het laag intellectueel functioneren in staat zijn om het eigen gedrag te beoordelen en vragenlijsten in te vullen (Kraijer & Plas, 2006). Instrumenten zoals de Dundee Provocation Inventory (DPI) uit één van de geïncludeerde studies (Lindsay et al., 2004) zijn door de LVB-jeugdige en de hulpverlener samen ingevuld. Deze methode van het afnemen van zelfrapportage vragenlijsten is doorgaans gebruikelijk bij individuen met een LVB, mits dit op een correcte wijze en volgens het protocol wordt gedaan (Deb, Thomas, & Bright, 2001; Douma, Dekker, Verhulst, & Koot, 2006; Hurley, 2008; Moss et al., 2000). De jeugdigen hoeven de vragen zelf niet te lezen en de hulpverlener kan bepaalde aspecten
eventueel toelichten.
Daarnaast bleek dat er gemiddeld een sterkere effectgrootte werd gevonden bij studies waarbij participanten gemiddeld een hogere leeftijd hadden, vergeleken met studies waarbij participanten gemiddeld een lagere leeftijd hadden. Dit heeft mogelijk te maken met de sociaal-emotionele en adaptieve vaardigheden die pas op een latere leeftijd bij jeugdigen met een LVB tot verdere ontwikkeling komen (De Beer, 2011). Hierdoor zijn interventies
mogelijk pas op een latere leeftijd meer effectief (Ponsioen, 2010). Vroegsignalering en adequate screening van een mogelijke LVB op jonge leeftijd is daarom van cruciaal belang ter voorkoming van een cumulatie van problematiek op latere leeftijd (Moonen & Wissink, 2015). Dit vraagt tevens om adequate vroeginterventies afgestemd op het kind met een LVB, waarbij het betrekken van de omgeving en het gezin van belang is (De Wit et al., 2011). Tenslotte blijkt uit onderzoek van Visser, Van der Ende, Koot en Verhulst (2000) dat externaliserend probleemgedrag stabieler is in de leeftijd van 4 tot 18 jaar, waardoor gedragsverandering middels interventies bemoeilijkt wordt tijdens deze periode van de puberteit. Voorts vertonen individuen in de puberteit vaker delinquent gedrag en/of
probleemgedrag en lijkt dit samen te hangen met de normale ontwikkeling (De Wit, Slot, & Van Aken, 2004).
Tevens is er in de huidige studie een gemiddeld sterker effect gevonden bij studies met een quasi-experimenteel design (QE) dan studies met een Randomized Controlled Trail (RCT) als design. Een RCT is een gerandomiseerde klinische studie waarbij het placebo-effect of Treatment As Usual (TAU) wordt onderzocht middels een controle groep (Westen & Bradley, 2005). Een RCT hanteert een strenger onderzoeksdesign, waardoor nagegaan kan worden of de gevonden effecten daadwerkelijk kunnen worden toegeschreven aan de interventie/behandelmethode (Asscher, Deković, Van der Laan, Prins, & van Arum, 2007; Farrington & Welsh, 2005). De huidige onderzoeksresultaten laten zien dat dit strengere
onderzoeksdesign inderdaad minder positieve effecten laat zien dan een quasi-experimenteel design. Er kan gesteld worden dat een RCT een robuustere onderzoeksmethode is (Cuijpers, Muñoz, Clarke, & Lewinsohn, 2009). De gevonden effecten in studies met
quasi-experimentele designs zijn daarentegen mogelijk iets te ‘rooskleurig’, omdat het met een QE niet evident is of de positieve effecten toegeschreven kunnen worden aan het effect van de interventie (Asscher et al., 2007; Farrington & Welsh, 2005). Daarnaast is het uitvoeren van een RCT in de praktijk lastig, aangezien het lastig is om cliënten op basis van toeval aan een experimentele dan wel controlegroep toe te wijzen en zij dus niet automatisch naar de nieuwe interventie kunnen worden toegeleid (Asscher et al., 2007). Daarentegen is het gebruik van een RCT de enige manier om interventies op effectiviteit te onderzoek om te bepalen of de effecten toegeschreven moeten worden aan initiële verschillen tussen de experimentele groep en de controlegroep (Farrington & Welsh, 2005). Ten slotte hadden alle geïncludeerde studies waarbij psychofarmaca werd ingezet als interventie een RCT design. In de medische
wetenschappen is het een goed gebruik dat er op een robuuste manier empirische evidentie wordt verkregen voor de effectiviteit van behandeling alvorens deze uit te voeren (Stams, 2011.
Opvallend is dat er een gemiddeld sterker effect werd gevonden bij studies die
recenter uitgevoerd zijn. Mogelijk is dit een indicatie dat interventies of onderzoeksmethoden wellicht zijn verbeterd door de jaren heen. Ook werd er een gemiddeld sterker effect
gevonden bij studies met een groter aantal participanten. Dit komt overeen met literatuur over het uitvoeren van een meta-analyse (Rosenthal, 1991). Doordat er in een meta‐analyse met behulp van statistische methoden een kwantitatieve integratie gepresenteerd wordt van gegevens uit geïncludeerde studies, geeft dit een cijfermatige robuuste schatting van de grootte van een effect. Bovendien wordt de power vergroot door het combineren van meerdere studies (Rosenthal, 1991).
Bij de interpretatie van de resultaten uit de huidige studie dient rekening gehouden te worden met een aantal beperkingen. Een eerste beperking die mogelijk van invloed is op de resultaten van dit onderzoek, heeft betrekking op de publicatiebias. Binnen het huidige onderzoek is mogelijk sprake van een overschatting van het effect, als gevolg van
publicatiebias. Deze publicatiebias kan verklaard worden als gevolg van het ontbreken van ongepubliceerde studies en dissertaties. Wanneer deze studies geïncludeerd zouden worden, kunnen de resultaten mogelijk lager of hoger uitvallen.
Een tweede beperking is het aantal geïncludeerde studies. Met een beperkt aantal studies zijn bepaalde berekeningen in dit huidige onderzoek niet uitgevoerd omdat deze weinig tot geen toegevoegde waarde hebben, zoals de funnel plot ten behoeve van de
publicatiebias. Uit onderzoek naar 22.453 meta-analyses blijkt dat de mediaan bij drie studies ligt met een maximum van 294 geïncludeerde studies (Cheung & Vijayakumar, 2016). Dit geeft aan dat het voor onderzoekers mogelijk is om het aantal geïncludeerde studies in een meta-analyse te rechtvaardigen, ongeacht het feitelijke aantal studies (Cheung &
Vijayakumar, 2016). Anderzijds zijn meer dan drie studies vereist als een random-effects model, zoals in de huidige studie, wordt gebruikt. Dit is gebruikelijk omdat de geschatte variantie heterogeniteit dan mogelijk niet stabiel genoeg is (Cheung & Vijayakumar, 2016).
Een derde beperking van het onderhavig onderzoek is de generalistische benadering van de doelgroep met een LVB. Individuen met een LVB laten onderling een grote
verscheidenheid aan individuele verschillen zien met betrekking tot de complexiteit van de problematiek (Moonen & Verstegen, 2006; Soenen, 2016). Ook zijn er binnen de doelgroep met een LVB verschillende klinische profielen te onderscheiden, waardoor er binnen elk klinisch profiel een andere vorm van ondersteuning urgent is (Soenen, 2016). Dit maakt een generalistische benadering van de doelgroep bezwaarlijk.
gedaan worden. Het is van belang dat vervolgonderzoek naar effectieve behandelmethoden voor jeugdigen met een LVB in het verminderen van gedragsproblematiek en/of
psychopathologische problematiek zich niet beperken tot enkel cognitieve gedragsmatige behandelmethoden of psychofarmaceutische behandelmethoden. Juist de combinatie van deze behandelmethoden is volgens Oord en Prins (2007) effectief. Het onderzoek van Oord en Prins (2007) heeft daarentegen alleen het korte termijneffect van behandelingen onderzocht en geeft geen duidelijkheid over het effect op de lange termijn. Daarnaast is er onderzoek verricht op de afname van ADHD-gerelateerde problemen, zoals de sociale vaardigheden. Het is vooralsnog onzeker in hoeverre de uitkomsten te generaliseren zijn met betrekking tot andere problematiek. Dit maakt vervolgonderzoek wenselijk al dan niet urgent.
References
Achenbach, T. M. (2006). As others see us: Clinical and research implications of cross-informant correlations for psychopathology. Current directions in psychological science, 15, 94-98. doi:10.1111/j.0963-7214.2006.00414.x
* Aman M. G., De Smedt G., Derivan A., Lyons B., & Findling R. L. (2002). Risperidone disruptive behaviour study group. Double-blind, placebo-controlled study of risperidone for the treatment of disruptive behaviours in children with subaverage intelligence. American Journal of Psychiatry, 159, 1337-1346.
doi:10.1176/appi.ajp.159.8.1337
Aman, M. G., Singh, N. N., Stewart, A. W., & Field, C. J. (1985). The Aberrant Behavior Checklist: A behavior rating scale for the assessment of treatment effects. American Journal of Mental Deficiency, 89, 485-502.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Asscher, J. J., Deković, M., Laan, P. H. van der, Prins, P., & Arum, S. van. (2007).
Implementing randomized experiments in criminal justice settings: An evaluation of Multisystemic Therapy in the Netherlands. Journal of Experimental Criminology, 3, 113-129. doi:10.1007/s11292-007-9028-y
Asscher, J. J., Put, C. E. van der, & Stams, G. J. J. M. (2012). Differences between juvenile offenders with and without intellectual disability in offense type and risk factors. Research in developmental disabilities, 33, 1905-1913.
doi:10.1016/j.ridd.2012.05.022
Baillargeon, R. H., Zoccolillo, M., Keenan, K., Côté, S., Pérussse, D., Wu, H. X., ...Tremblay, R. E. (2007). Gender differences in physical aggression: A prospective
population-based survey of children before and after 2 years of age. Developmental Psychology, 43, 13-26. doi:10.1037/0012-1649.43.1.13
Beer, Y. de. (2011). De Kleine gids: mensen met een licht verstandelijke beperking 2011. moeilijke zaken makkelijk uitgelegd. Deventer: kluwer.
Bexkens, A., Molen, M. W. van der, Collot d'Escury-Koenigs, A. M., & Huizenga, H. M. (2013). Interference control in adolescents with Mild-to-Borderline Intellectual Disabilities and/or behavior disorders. Child Neuropsychology, 20, 1-17. doi: 10.1080/09297049.2013.799643
Bodde, J. & Hagen, B. (2009). LVG-jeugdigen beter in beeld. Utrecht: Vilians.
Boertjes, M. J., & Lever, M. S. (2007). LVG en jeugdcriminaliteit. Diemen: Expertisecentrum Jeugdzorg- Gehandicaptenzorg William Schrikker.
Bongers, I. L., Koot, H. M., Ende, J. van der, & Verhulst, F. C. (2003). The normative development of child and adolescent problem behavior. Journal of Abnormal Psychology, 112, 179-192. doi:10.1037/0021-843x.112.2.179
Buist, K. L., Dekovic, M., Meeus, W., & Aken, M. A. G. van. (2004). Gehechtheid en internaliserend en externaliserend probleemgedrag bij adolescenten. Kind en Adolescent, 25, 80-91.
* Buitelaar J. K., Gaag R. J. van der, Cohen-Kettenis, P., & Melman, C. T. M. (2001). A randomized controlled trial of risperidone in the treatment of aggression in hospitalized adolescents with subaverage cognitive abilities. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 239-248. doi:10.4088/jcp.v62n0405
Cheung, M. W. L., & Vijayakumar, R. (2016). A guide to conduct a meta-analysis. Neuropsychology Review, 26, 121-128. doi:10.1007/s11065-016-9319-z
Collot d’Escury, A. (2007). Lopen jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking meer kans om in aanraking te komen met justitie? Kind en Adolescent, 28, 128-137.
doi:10.1007/BF03061031
Cuijpers, P., Muñoz, R. F., Clarke, G. N., & Lewinsohn, P. M. (2009). Psychoeducational treatment and prevention of depression: The “Coping with Depression” course thirty years later. Clinical Psychology Review, 29, 449-458. doi:10.1016/j.cpr.2009.04.005 Deb, S., Thomas, M., & Bright, C. (2001). Mental disorder in adults with intellectual
disability: 1. Prevalence of functional psychiatric illness among a community based population aged between 16 and 64 years. Journal of Intellectual Disability Research, 45, 495-505. doi:10.1046/j.1365-2788.2001.00374.x
Dekker, M., Douma, J. C. H., Ruiter, K. de, & Koot, H. (2006). Aard, ernst, comorbiditeit en beloop van gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking. In Didden, R. (Red.), In perspectief.
Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking (pp. 67-83). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
De Los Reyes, A., & Kazdin, A. E. (2005). Informant discrepancies in the assessment of childhood psychopathology: A critical review, theoretical framework, and
recommendations for further study. Psychological Bulletin, 131, 483-509. doi:10.1037/0033-2909.131.4.483
Didden, R. (2006). Gedragsanalyse en cognitieve gedragstherapie bij mensen met een verstandelijke beperking: Een tussenbalans. In Didden, R. (Red.), In perspectief: Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking (pp. 101-126). Houten: Bohn Stafleu van Lochum.
Didden, R., & Moonen, X. M. H. (Red.). (2007). Met het oog op behandeling: Effectieve behandeling van gedragsstoornissen bij mensen met een lichte verstandelijke beperking. Utrecht: VOBC LVG/de Borg.
Dôsen, A. (2008). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Assen: Uitgeverij Van Gorcum.
Dôsen, A. (2014). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap: Een integratieve benadering bij kinderen en volwassenen. Assen: Uitgeverij Van Gorcum.
Došen, A., Gardner, W. I., Griffiths, D. M., King, R., & Lapointe, A. (2008). Richtlijnen en principes voor de praktijk: Beoordeling, diagnose, behandeling en bijbehorende ondersteuning voor mensen met verstandelijke beperkingen en probleemgedrag. Nederlandse bewerking: Ad van Gennep. Utrecht: Vilans/LKNG.
Douma, J. C. H., Dekker, M. C., de Ruiter, K. P., Tick, N. T., & Koot, H. M. (2006). Predicting antisocial and delinquent behaviors in youths with mild to borderline intellectual disabilities. In Douma, J. C. H. (Ed.), Mental health problems in youths with intellectual disability. Need for help and help-seeking (pp. 91-102). Dissertatie, EUR Rotterdam.
Douma, J. C. H., Dekker, M. C., Verhulst, F. C., & Koot, H. M. (2006). Self-reports on mental health problems of youth with moderate to borderline intellectual disabilities. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 1224-1231. doi:10.1097/01.chi.0000233158.21925.95
Douma, J. C. H., Moonen, X. M. H., Noordhof, L., & Ponsioen, A. (2012). Richtlijn Diagnostisch Onderzoek LVB. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG.
Einfeld, S. L., Piccinin, A. M., Mackinnon, A., Hofer, S. M., Taffe, J., Gray, K. M., ...Tonge, B. J. (2006). Psychopathology in young people with intellectual disability. Journal of the American Medical Association, 16, 1981-1989. doi:10.1001/jama.296.16.1981.
Elliott, S. N., Huai, N., & Roach, A. T. (2007). Universal and early screening for educational difficulties: Current and future approaches. Journal of School Psychology, 45, 137-161. doi:10.1016/j.jsp.2006.11.002
Farrington, D. P., & Welsh, B. C. (2005). Het belang van experimentele evaluaties in de criminologie. Justitiële Verkenningen, 31, 11-41.
Helm, P. H. van der, Nieuwenhuijzen, M. van, & Wegter, H. (2012). Minder bang en boos: gesloten behandeling van jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. In Van der Helm, P. H., Hanrath, J., & Jonker, E. (Red.), Wat werkt in de gesloten jeugdzorg? (2e herziende druk, pp. 221-234). Amsterdam: uitgeverij SWP.
Heyvaert, M., Maes, B., & Onghena, P. (2010). A meta-analysis of intervention effects on challenging behavior among persons with intellectual disabilities. Journal of
Intellectual Disability Research, 54, 634-649. doi:10.1111/j.1365-2788.2010.01291.x Hurley, A. D. (2008). Depression in adults with intellectual disability: Symptoms and
challenging behavior. Journal of Intellectual Disability Research, 52, 905-916. doi:10.1111/j.1365-2788.2008.01113.x
Kaal, H. L. (2010). Beperkt en gevangen? De haalbaarheid van prevalentieonderzoek naar verstandelijke beperking in detentie. Den Haag: WODC.
* Kleefman, M., Jansen, D. E. M. C., Stewart, R. E., & Reijneveld, S. A. (2014). The
effectiveness of Stepping Stones Triple P parenting support in parents of children with borderline to mild intellectual disability and psychosocial problems: a randomized controlled trial. BMC Medicine, 12, 191. doi:10.1186/s12916-014-0191-5
Koning, N. D. de, & Collin, P. J. L. (2007). Behandeling van jeugdigen met een
psychiatrische stoornis en een verstandelijke beperking. Kind en Adolescent, 28, 215-229. doi:10.1007/bf03061032
deficits of serious delinquent boys of low intelligence. Criminal Behavior and Mental Health, 5, 274-292. doi:10.1002/cbm.661
Kraijer, D. W., & Plas, J. J. (2006). Handboek psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid. Amsterdam: Pearson.
* Lindsay, W. R., Allen, R., Parry, C., MacLeod, F., Cottrel, J., Overend, H., & Smith, A. H. W. (2004). Anger and aggression in people with intellectual disabilities: treatment and follow up of consecutive referrals and a waiting list comparison. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 255-264. doi:10.1002/cpp/415
Lipsey, M. W. & Wilson, D. B. (2001). Practical meta-analysis. Applied Social Research Methods Series. California: Thousand Oaks.
McGloin J. M., Pratt, T. C., & Maahs, J. (2004). Rethinking the IQ‐delinquency
relationship: A longitudinal analysis of multiple theoretical models. Justice Quarterly, 21, 603‐635. doi:10.1080/07418820400095921
* Mitchell, P., Smedley, K., Kenning, C., McKee, A., Woods, D., Rennie, C. E., Bell, V. R., Aryamanesh, M., & Dolan, M. (2011). Cognitive behavior therapy for adolescent offenders with mental health problems in custody. Journal of Adolescence, 34, 433-443. doi:10.1016/j.adolescence.2010.06.009
Moonen, X. M. H., & Wissink, I. B. (2015). Signalering van kinderen die functioneren op het niveau van een LVB in het basisonderwijs. Screening met behulp van de SAF en onderzoek met de VALT. En een korte uitleg over de BSA-k en de BSA-j. Utrecht: Landelijk Kennis- centrum LVB.
Moonen, X. M. H., Wit, M. de, & Hoogeveen, M. (2011). Mensen met een licht
verstandelijke beperking in aanraking met politie en justitie. Proces, 5, 235-250. Moonen, X. M. H., & Verstegen, D. (2006). LVG-jeugd met ernstige gedragsproblematiek in
LVG-zorg, 1, 23-28.
Moss, S., Emerson, E., Kiernan, C., Turner, S., Hatton, C., & Alborz, A. (2000). Psychiatric symptoms in adults with learning disability and challenging behaviour. British Journal of Psychiatry, 177, 452-456. doi:10.1192/bjp.177.5.452
Muller, N., Kate, C. ten, & Eurelings-Bontekoe, L. (2007). Internaliserende problematiek in de kindertijd als risicofactor voor de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie op latere leeftijd. Bon Stafleu: Van Loghum.
Murray, J. M., & Farrington, D. P. (2010). Risk factors for conduct disorder and delinquency: Key findings from longitudinal studies. The Canadian Journal of Psychiatry, 55, 633‐642.
Nicoll, M., Beail, N., & Saxon, D. (2013). Cognitive behavioral treatment for anger in adults with intellectual disabilities: a systematic review and meta-analysis. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 26, 47-62. doi:10.1111/jar.12013 Nieuwenhuijzen, M. van, Bijman, E. R., Lamberix, I. C. W., Wijnroks, L., Orobio de Castro,
B., Vermeer, A., & Matthys, W. (2005). Do children do what they say? Responses to hypothetical and real-life social problems in children with mild intellectual disabilities and behaviour problems. Journal of Intellectual Disability Research, 49, 419-433. doi:10.1111/j.1365-2788.2005.00674.x
Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., & Matthys, W. (2006). Problematiek en behandeling van LVG jeugdigen. Een literatuurreview. Nederlands Tijdschrift voor de zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen (NTZ), 32, 211-229.
Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., Wijnroks, L., Vermeer, A., & Matthys, W. (2004). The relations between intellectual disabilities, social information processing, and behavioral problems. European Journal of Developmental Psychology, 1, 215-229. doi:10.1080/17405620444000111
Oord, S. van der, & Prins, P. (2007). Welke behandeling is effectief voor kinderen met
ADHD? Psychofarmaca en (cognitieve) gedragstherapie. Kind en Adolescent Praktijk, 2, 58-65. doi:10.1007/bf03059633
* Pearson D. A., Santos C. W., Roache J. D., Casat C. D., Loveland K. A., Lachar D., ...Cleveland, L. A. (2003) Treatment effects of methylphenidate on behavioural adjustment in children with mental retardation and ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42, 209-216. doi:10.1097/00004583-200302000-00015
Ponsioen, A. (2010). Een kind met mogelijkheden: Een andere kijk op LVG-kinderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Rosenthal, R. (1991). Meta‐analytic procedures for social research. London: Sage
Rosenthal, R. (1995). Writing meta-analytic reviews. Psychological Bulletin, 188, 183-192. doi: 10.1037//0033-2909.118.2.183
* Schuiringa, H., Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., Lochman, J., & Matthys, W. (2014). Effectiveness of an intervention for children with externalizing behavior and mild to borderline intellectual diasbilities: A randomized trail. Proefschrift:
Universiteit Utrecht.
Schuiringa, H., Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B. & Matthys, W. (2009). Samen Stevig Staan: Effectonderzoek naar SSS, een training voor LVB jeugdigen met
externaliserende gedragsproblemen. Onderzoek en Praktijk, 7, 11-14.
* Snyder, R., Turgay, A., Aman, M., Binder, C., Fisman, S., & Carroll, A. (2002) Effects of risperidone on conduct and disruptive behaviour disorders in children with subaverage IQ's. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41, 1026-1036. doi:10.1097/00004583-200209000-00002
Stams, G. J. J. M. (2011). Het recht van de zwakste: De forensische jeugdzorg in orthopedagogisch perspectief. Onderzoek en Praktijk, 50, 243-258.
Stolker, J. J., Heerdink, E. R., Leufkens, H. G., Clerkx, M. G., & Nolen, W. A. (2001). Determinants of multiple psychotropic drug use in patients with mild intellectual disabilities or borderline intellectual functioning and psychiatric or behavioral disorders. General Hospital Psychiatry, 23, 345-349. doi:10.1016/s0163-8343(01)00164-5
Stolker, J. J., Scheifes, A. & Heerdink, E. R. (2007). Kwaliteit van de behandeling met psychofarmaca van mensen met een verstandelijke beperking. In Didden, R., & Moonen, X. M. H. (Red.), Met het oog op behandeling: effectieve behandeling van
gedragsstoornissen van mensen met een licht verstandelijke beperking (pp. 35-39).
Utrecht / Den Dolder: Landelijk Kenniscentrum LVG / Expertise Centrum de Borg. Stoll, J., Bruinsma, W., & Konijn, C. (2004). Nieuwe clienten voor Bureau Jeugdzorg?
Jeugdigen met meervoudige problemen waaronder een licht verstandelijke beperking en instrumenten voor herkenning en signalering. Utrecht: NIZW Uitgeverij.
Soenen, S. M. T. A. (2016). Mild intellectual disability: An entity? Mapping clinical profiles and support needs. Proefschrift: Universiteit Leiden
Sukhodolsky, D. G., Kassinowe, H., & Gorman, B. S. (2004). Cognitive-behavioral therapy for anger in children and adolescents: A meta-analysis. Aggression and Violent Behavior, 9, 247-269. doi:10.1016/j.avb.2003.08.005
Sutton, A. J., Duval, S. J., Tweedie, R. L., Abrams, K. R., & Jones, K. R. (2000). Empirical assessment of effect of publication bias on meta-analyses. British Medical Journal, 320, 1574-1577. doi:10.1136/bmj.320.7249.1574
* Taylor, J. L., Novaco, R. W., Gillmer, B. T., & Thorne, I. (2002). Cognitive-behavioural treatment of anger intensity among offenders with intellectual disabilities. Journal of
Applied Research in Intellectual Disabilities, 15, 151-165. doi:10.1046/j.1468-3148.2002.00109.x
Thomas, B. H., Ciliska, D., Dobbins, M., & Micucci, S. (2004). A process for systematically reviewing the literature: Providing the research evidence for public health nursing interventions. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 1, 176-184.
doi:10.1111/j.1524-475X.2004.04006.x
* Turgay, A., Binder, C., Snyder, R., & Fisman, S. (2002). Long-term safety and efficacy of risperidone for the treatment of disruptive behavior disorders in children with
subaverage IQ’s. Pediatrics, 110, 1-12. doi:10.1542/peds.110.3.e34
Vereenhooghe, L., & Langdon, P. E. (2013). Psychological therapies for people with intellectual disabilities: A systematic review and meta-analysis. Research in Developmental Disabilities, 34, 4085-4102. doi:10.1016/j.ridd.2013.08.030 Visser, J. M., Ende, J. van der, Koot, H. M., & Verhulst, F. C. (2000). Predictors of
psychopathology in young adults referred to mental health services in childhood and adolescence. The British Journal of Psychiatry, 177, 59-65. doi:10.1192/bjp.177.1.59 Wasserman, G. A., McReynolds, L. S., Schwalbe, C. S., Keating, J. M., & Jones, S. A.
(2010). Psychiatric Disorders, Comorbidity, and Suicidal Behavior in Juvenile Justice Youth. Criminal Justice and Behavior, 37, 1361-1376.
doi:10.1177/0093854810382751
Westen, D. & Bradley, R. (2005): Empirically supported complexity-rethinking evidence-based practice in psychotherapy. Current Directions in Psychological Science, 14, 266-271. doi:10.1111/j.0963-7214.2005.00378.x
Wit, M. de, Moonen, X. H. M., & Douma, J. C. H.(2011). Richtlijn Effectieve Interventies LVB: Aanbevelingen voor het ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van
gedragsveranderende interventies voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG.
Wit, J. de, Slot, W., & Aken, M. van. (2004). Psychologie van de adolescentie. Baarn: HB. Youngstrom, E., Loeber, R., & Stouthamer-Loeber, M. (2000). Patterns and correlates of
agreement between parent, teacher, and male adolescent ratings of externalizing and internalizing problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 1038- 1050. doi:10.1037//0022-006x.68.6.1038
Zaal, S., Boerhave, M., & Koster, M. (2007). Sociaal Emotionele Ontwikkeling. Omschrijving fasen en bijbehorende begeleidingsstijl. Tweede oplage, februari 2008.
Zoon, M. (2012). Kenmerken en oorzaken van een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Bijlagen Tabel 1
Overall effectgrootte
FS 1% FE Studies (K) N Mean ES Q-between df p waarde
252.974 10 .43 66.2035 9 .000***
Note. * p < .05, ** p < .01, *** p < .001. Tabel 2
Moderator analyse: categorische variabelen
Moderator Studies (K) Mean ES p waarde
Interventie Cognitieve gedragstherapie Psychofarmaca 5 5 .32 .55 .0016 .0000*** .0000*** Design QE RCT 3 7 .76 .39 .0014 .0000*** .0000*** Follow-up 0-6 weken > 6 weken 5 5 .55 .32 .0016 .0000*** .0000*** Geslacht
Minder dan 75% mannen Meer dan 75% mannen
4 6 .30 .60 .0000 .0000*** .0000*** Instrumenten
Agressie inventarisatie en zelfrapportage Checklist afwijkend/ probleemgedrag Inzicht problematiek door informant
3 4 3 .62 .63 .24 .0000 .0000*** .0000*** .0000*** Informant Zelfrapportage Ouders Docenten 3 4 3 .62 .57 .25 .0000 .0000*** .0000*** .0000*** Construct
Internaliserend en externaliserend gedrag Externaliserend gedrag 3 7 .31 .49 .0118 .0000*** .0000*** Classificatie Geen classificatie Een classificatie 4 6 .35 .50 .0292 .0000*** .0000*** Kwaliteit Gemiddeld Sterk 3 7 .33 .47 .0597 .0000*** .0000*** Ernst
Mild intellectual disability (IQ 50/55-70) Boderline intellectual disability (IQ 70-85)
3 7 .76 .39 .0042 .0000*** .0000*** Note. * p < .05, ** p < .01, *** p < .001. Tabel 3
Moderator analyse: continue variabelen
Moderator Studies (K) Beta Z waarde p waarde
Jaar 10 -.63 -5.14 .0000***
Leeftijd 10 .31 2.56 .0104* Note. * p < .05, ** p < .01, *** p < .001.
