De rol van emotioneel redeneren bij het in stand houden van smetvreesklachten

De rol van emotioneel redeneren

bij het in stand houden van

smetvreesklachten

31-05-2017

Universiteit van Amsterdam Eindversie bachelorthese Begeleider: Johan Verwoerd Studentnummer: 10587845 Aantal woorden: 6966

1 Abstract

In dit onderzoek is gekeken naar de rol van emotioneel redeneren op basis van walging bij het in stand houden van smetvreesklachten. De deelnemers werden op basis van hun scores op de

Padua Inventory, een schaal voor smetvreesklachten, opgedeeld in een hoog scorende groep

(N=96) en een laag scorende groep (N=108). Elke deelnemer kreeg 16 scenario’s aangeboden die varieerden in toevoeging van emotie (verdriet, walging of angst) of geen emotie (neu-traal). Na elk scenario werd aan de deelnemers gevraagd om te beoordelen hoe gevaarlijk, ziekteverwekkend en besmettelijk ze de situatie inschatten op drie schalen. Uit dit onderzoek komt geen ondersteuning voor verhoogd emotioneel redeneren op basis van walging naar

vo-ren bij mensen die meer last hebben van smetvreesklachten. Wel kwam naar vovo-ren dat deel-nemers die laag scoren op smetvreesklachten de kans op besmetting overschatten op basis van

de drie emoties. Mogelijk spelen verschillende cognitieve processen een rol bij het in stand houden van de klachten, afhankelijk van de objectieve onveiligheid/veiligheid van de situatie.

2

De Rol van Emotioneel Redeneren Bij het In Stand Houden van Smetvreesklachten

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) is een stoornis die wordt gekenmerkt door obsessies en/of compulsies. Obsessies zijn herhaalde en persisterende gedachten, beelden of neigingen die als intrusief worden ervaren. Compulsies zijn herhaalde handelingen die kunnen ontstaan in reactie op obsessies of die moeten worden opgevolgd volgens rigide regels. De patiënt ervaart het uitvoeren van deze compulsies als onvermijdelijk (American Psychiatric Association, 2013). OCS heeft een lifetime prevalentie van 2.3% (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler, 2010). In Nederland is de lifetime prevalentie 0.9% (Bijl, Ravelli, & van Zessen, 1998). Het hebben van OCS heeft effect op een breed scala van levensgebieden. Zo is de kans op het hebben van een baan kleiner als iemand lijdt aan OCS, zijn patiënten met OCS minder vaak getrouwd en rapporteren ze vaker sociale-rolverslechtering in vergelijking tot patiënten met angst- en stemmingsstoornissen. Bovendien is de stoornis, als deze onbehandeld blijft, vaak chronisch (Abramowitz, Taylor, & McKay, 2009).

Binnen de heterogene groep van patiënten met OCS valt een aantal subtypen te onderscheiden, waarvan het smetvreessubtype er één is (Rachman, 2004). Bij deze vorm bestaan de obsessies uit een irrationele angst om besmet te raken of ziek te worden door contact met bacteriën of andere fysieke objecten, bijvoorbeeld een wc-bril of een deurknop (Abramowitz, Mckay, & Taylor, 2008). In reactie hierop kunnen compulsies ontstaan, wat zich uit in het excessief wassen of schoonmaken (Mckay et al., 2004). Naast deze vormen van actieve vermijding kan er bij patiënten met smetvrees ook sprake zijn van passieve

vermijding, zoals het weigeren van aanraken van bepaalde objecten of het vermijden van situaties. Volgens het gedragsmodel van OCS zorgen deze twee vormen van vermijding voor het in stand houden van de klachten, omdat door het vermijden geen habituatie aan de

gevreesde objecten en situaties kan plaatsvinden en er geen correctieve leerervaring kan optreden: de patiënt leert niet dat zijn angst in bepaalde situaties irreëel is (Abramowitz.,

3

2008). Een tweede verklaring voor het persisteren van de klachten en het in stand houden van de compulsieve gedragingen is te vinden in het top-down cognitieve model van OCS

(Abramowitz et al., 2008), waarbij ervan uit wordt gegaan dat de denkfout ‘overschatting van gevaar’ het sterkst geassocieerd is met obsessies gerelateerd aan besmetting en

was-symptomen (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 2005).

De huidige voorkeursbehandeling voor smetvreesklachten is exposure aan de

gevreesde stimuli gecombineerd met responspreventie (ERP), om op die manier extinctie van angst te bewerkstelligen (Mckay, 2004). In het geval van smetvreesklachten houdt dit

bijvoorbeeld in dat een patiënt wordt blootgesteld aan een vieze toiletbril, en als responspreventie zijn handen niet mag gaan wassen. Hoewel ERP effectief is voor het behandelen van smetvrees bij de meeste patiënten, is ook gebleken dat, ook al hebben zich initiële verbeteringen voorgedaan op het gebied van verminderen van de smetvrees, de

klachten kunnen terugkomen, en soms zelfs in een intensere vorm (Rachman, 2004). Zo bleek uit een onderzoek van Hiss, Foa en Kozak (1994) dat hoewel deelnemers met een obsessieve compulsieve stoornis in eerste instantie naar aanleiding van ERP verbeterden op hun klachten, slechts 33% van de deelnemers verbetering behielden bij een zesmaandelijkse follow-up in vergelijking met 75% van de deelnemers die in de tussentijd aan een terugvalpreventiegroep hadden deelgenomen.

ERP zorgt dus niet noodzakelijkerwijs voor het definitief herstellen van patiënten en het uitblijven van een terugval. Een mogelijke verklaring voor het tekortschieten van ERP bij het behandelen van smetvreesklachten kan gevonden worden in de focus op het verminderen van angst in de behandeling. Zo kwam uit het artikel van Mancini, Gragnani en D’Olimpio (2001) naar voren dat de emotie angst geen voorspellende rol heeft bij was-compulsies, in tegenstelling tot de emotie walging. De focus in onderzoek naar smetvreesklachten is nu dan ook meer verschoven van de rol van angst naar de rol van walging. Volgens het

ziekte-4

vermijdingsmodel is walging een van origine biologisch adaptieve emotie die organismen beschermt tegen ziekte en besmetting (Davey, 2011). Ondersteuning hiervoor wordt gevonden in het feit dat walging geassocieerd is met een aantal reacties die voorkomen dat een individu in contact komt met besmettelijke bronnen. Zo wordt bij het ervaren van walging

gedragsmatig afstand genomen van een object, gebeurtenis of situatie, wordt de emotie gekenmerkt door een universele gezichtsexpressie, roept de emotie gevoelens van misselijkheid en afkeer op en creëert het angst om besmet te raken (Davey, 2011). Verdere empirische ondersteuning voor de rol van walging bij smetvreesklachten wordt gevonden in het onderzoek van Tolin, Woods en Abramowitz (2006). Zij vonden, in relatie tot andere manifestaties van OCS-symptomen, het sterkste verband tussen

walgingsgevoeligheid en was-symptomen. Walgingsgevoeligheid wordt hier gedefinieerd als de catastrofale interpretatie en intensiteit van het ervaren van de emotie walging (Olatunji, 2010). Een ander gerelateerd construct aan walging is walgingsneiging, wat de frequentie van het ervaren van walging inhoudt (Olatunji, 2010). Uit een onderzoek van Athey et al. (2015) kwam naar voren dat een afname van walgingsneiging geassocieerd is met reductie van symptomen van smetvreesklachten. Ook op biologisch niveau is ondersteuning gevonden voor de relatie tussen walging en smetvreesklachten. Zo vonden Shapira et al. (2003) een verschillend hersenactivatiepatroon bij patiënten met smetvreesklachten in vergelijking met een gezonde controlegroep. Bij de eerste populatie werd gevonden dat bij het zien van walging-plaatjes een verschillend activatiepatroon ontstond, met het grootste verschil in activatie in de insula. De insula is het hersengebied dat geassocieerd is met walging (Wicker et al., 2003).

Hoewel ERP als voorkeursbehandeling aangeschreven staat voor het behandelen van smetvreesklachten, is dus gebleken dat de klachten kunnen terugkeren, met soms zelfs

5

altijd effectief is voor het reduceren van walging bij smetvreesklachten (Ludvik, Boschen, & Neumann, 2016). Dat exposure niet altijd effectief is, bleek ook uit de studie van Mclean et al. (2001). Bij de groep patiënten met was-compulsies die behandeld werd met ERP bleek dat slechts 20% van hen herstelde, terwijl van patiënten die last hadden van compulsies bestaande uit checken, 36% herstelde. Deze bevindingen suggereren dat ERP mogelijk nog niet inwerkt op de juiste mechanismen bij het behandelen van walging bij smetvreesklachten.

Binnen ERP valt er dus nog winst te behalen wat betreft onderzoek naar de

onderliggende mechanismen van de relatie tussen walging en smetvreesklachten. Door dit verband verder uit te diepen kan de behandeling mogelijk beter afgestemd worden op de pathologische walgingsreacties. Mogelijke onderliggende mechanismen kunnen gevonden worden in bottom-up cognitieve processen die een rol spelen bij OCS. Zo kwam uit het onderzoek van Radomsky en Rachman (1999) naar voren dat deelnemers met

smetvreesobsessie en was-compulsies een positieve geheugenbias vertoonden voor ‘vieze’ objecten in vergelijking met ‘schone’ objecten ten opzichte van de controlegroep en de angstcontrolegroep. Een tweede cognitieve proces dat een rol speelt bij smetvrees is een aandachtbias. Hierbij lijkt het bij patiënten met smetvrees vooral te gaan om problemen met het loskoppelen van aandacht van bedreigende stimuli (Cisler & Olatunji, 2010). Op het gebied van een negatieve interpretatiebias ligt mogelijk ook een verklaring voor een onderliggend mechanisme. Na het induceren van de emoties walging en angst beschreven deelnemers homofonen namelijk vaker als bedreigende woorden dan als neutrale woorden, ten opzichte van de deelnemers waarbij blijdschap of een neutrale emotie werd geïnduceerd (Davey, Bickerstaffe, & MacDonald, 2006). Er is hier echter nog niet gekeken naar een negatieve interpretatiebias specifiek voor smetvreesklachten, wat wordt ondervangen in het onderzoek van Armstrong et al. (2009). Er werd in deze studie echter geen bewijs gevonden voor een positieve informatieverwerkingsbias, in de zin dat deelnemers na inductie van

6

walging niet sneller waren in het reageren op walgingswoorden vergeleken met deelnemers in de conditie waar een inductie met een neutrale stemming had plaatsgevonden. Een

interessante bevinding van deze studie is dat deelnemers die hoog scoorden op

smetvreesklachten langzamer reageerden op alle emotionele woorden (blijdschap, vrees en walging) in vergelijking met deelnemers die laag scoorden op smetvreesklachten. Emotie lijkt dus een rol te spelen bij het verwerken van woorden.

Een hieraan gerelateerd cognitief proces is emotioneel redeneren, dat voor het eerst onderzocht is door Arntz, Rauner en van den Hout (1995) bij angststoornissen. Emotioneel redeneren houdt binnen deze context in dat op basis van het voelen van de emotie angst een situatie als gevaarlijk wordt geïnterpreteerd (Arntz et al., 1995). In dit onderzoek is

emotioneel redeneren onderzocht aan de hand van alledaagse scenario’s die afgestemd waren op de betreffende angststoornis van de deelnemers in het onderzoek (paniekstoornis,

spinfobie, sociale fobie en overige angststoornissen (PTSS, OCS, simpele fobie, GAS en atypische angststoornis)) en een controlegroep. Het begin van de scenario’s per angststoornis was identiek, maar verschilde in of ze objectief gevaarlijk of veilig waren en of er wel/geen informatie over een angstrespons aan het einde van het scenario werd toegevoegd, wat resulteerde in vier versies van één scenario. Een voorbeeld van een scenario voor deelnemers met een paniekstoornis is als volgt: “Je bevindt je in een lift en je wil van de eerste naar de vijfde verdieping gaan. Ademhalen wordt lastiger. De lift is gevuld met het maximaal aantal toegestane mensen.” Dit beginscenario wordt vervolgens op vier mogelijke manieren

uitgewerkt. Het objectieve veiligheid/geen angstrespons scenario continueert met: “Iemand anders uit de lift valt per ongeluk in je armen. Je glimlacht. Je bent al een tijd geïnteresseerd in deze persoon en dit lijkt een goede kans.” In het objectieve veiligheid/angstrespons scenario wordt de zin “Plotseling word je erg angstig” toegevoegd aan het bovenstaande scenario. Het objectieve gevaar/geen angstrespons scenario ziet er als volgt uit: “Plotseling

7

komt de lift vast te zitten tussen twee verdiepingen in. De ventilator stopt en de lift beweegt niet. Je ziet twee mensen flauwvallen: één valt in jouw armen. Je glimlacht. Je bent al een tijd geïnteresseerd in deze persoon en dit lijkt een goede kans.” De laatste mogelijke versie is het objectieve gevaar/angstrespons scenario, waarbij het volgende beschreven wordt: “Plotseling komt de lift vast te zitten tussen twee verdiepingen in. Je hebt twee mensen zien flauwvallen. Plotseling word je erg angstig.” Na elk aangeboden scenario moesten de deelnemers de situatie beoordelen op een schaal van 0 (‘Absoluut niet gevaarlijk’) tot 100 (‘Extreem

gevaarlijk’). Ondersteuning voor emotioneel redeneren werd gevonden in het feit dat alleen de deelnemers met een angststoornis veilige situaties als gevaarlijker beoordeelden als de emotie angst toegevoegd was aan de scenario’s in vergelijking met de gezonde controlegroep.

Bovendien was deze groep in het algemeen slechter in het onderscheiden van objectief veilige en onveilige situaties dan de gezonde controlegroep. Uit dit onderzoek kan voorzichtig

geconcludeerd worden dat OCS-patiënten ten opzichte van de gezonde controlegroep emotioneel redeneren vertonen op basis van het aanbieden van de emotie angst. De bevinding dat OCS-patiënten emotioneel redeneren vertonen wordt verder uitgediept in het onderzoek van Verwoerd, de Jong, Wessel en van Hout (2013). Gebaseerd op het onderzoek van Artnz et al. (1995) keken zij naar emotioneel redeneren op basis van walging bij deelnemers uit een gezonde studentenpopulatie die hoog scoren op

smetvreesklachten ten opzichte van deelnemers die laag scoren. Emotioneel redeneren zorgt dus voor een overschatting van gevaar in een situatie die objectief gezien als veilig kan worden bestempeld. De overschatting van gevaar houdt specifiek voor deelnemers die hoog scoren op smetvreesklachten in dat ze denken dat ze besmet raken of ziek zullen worden (Verwoerd et al., 2013). In dit onderzoek werd gekeken hoe alledaagse besmetting

gerelateerde scenario’s met of zonder toevoeging van de emotie walging beoordeeld werden door deelnemers die hoog/laag scoren op smetvrees. Er werd in dit onderzoek ondersteuning

8

gevonden voor versterkt emotioneel redeneren, vooral in de groep die hoog scoorde op smetvrees. Gevonden werd namelijk dat deze groep het risico om ziek te worden als hoger beoordeelde als de emotie walging toegevoegd was aan het scenario. Het is dus mogelijk dat emotioneel redeneren een rol speelt bij het in stand houden van smetvreesklachten doordat de disfunctionele overtuigingen (overschatting kans op ziekte/besmetting) niet ontkracht worden vanwege actieve en passieve vermijding zoals eerder beschreven in het gedragsmodel

(Abramowitz., 2008). Door vermijding leert iemand niet dat het ervaren van walging niet noodzakelijkerwijs leidt tot het daadwerkelijk ziek worden/besmet raken. Als deze corrigerende leerervaring niet heeft plaatsgevonden, zal een vicieuze cirkel ontstaan van emotioneel redeneren, actieve/passieve vermijding van een situatie en het niet ontkrachten van de disfunctionele cognities, wat weer leidt tot het opnieuw ervaren van walging in smetvreessituaties, waardoor emotioneel redeneren weer in gang wordt gezet.

Er is dus al bevonden dat walging een rol speelt bij emotioneel redeneren bij het interpreteren van smetvreessituaties (Verwoerd et al., 2013) en er is bewijs gevonden voor emotioneel redeneren op basis van angst (Arntz et al., 1995). De vraag resteert echter of emotioneel redeneren bij smetvreesklachten sterker naar voren komt op basis van walging of op basis van angst. Zo toonden Davey et al. (2006) aan dat angst, naast walging, zorgde voor een negatieve informatieverwerkingsbias. Daarentegen is uit het onderzoek van Verwoerd, de Jong en van Hout (2016) gebleken dat op basis van walging, ten opzichte van angst,

emotioneel redeneren het sterkst naar voren kwam bij deelnemers die hoog scoren op emetofobie (angst om over te geven). Angst zal daarom in dit onderzoek meegenomen worden, om te bekijken op basis van welke emotie emotioneel redeneren sterker naar voren komt bij mensen die hoog scoren op smetvreesklachten. Een tweede openliggende vraag is dat nog niet uitgesloten kan worden of emotioneel redeneren slechts naar voren komt op basis van deze twee stoornis specifieke emoties, of dat er voor andere negatieve emoties ook een rol

9

weggelegd is. Waar Mancini et al. (2001) aantoonden aan dat walging een voorspeller is van was-compulsies, in tegenstelling tot depressie en angst, is er ook ondersteuning voor de rol van andere emoties bij verstoorde cognitieve processen. Zo vonden Armstrong et al. (2009) dat deelnemers die hoog scoorden op smetvreesklachten op basis van de drie emoties blijdschap, walging en vrees een negatieve informatieverwerkingsbias vertoonden, en niet slechts naar aanleiding van walging. Het is interessant om de emotie verdriet mee te nemen in het onderzoek om zo mogelijk te valideren dat walging daadwerkelijk een sterkere rol speelt bij emotioneel redeneren bij smetvreesklachten dan een niet-stoornis specifieke emotie. In het huidige onderzoek is aan de hand van smetvreesrelevante scenario’s onderzocht of het

toevoegen van de emotie walging aan deze scenario’s zorgt voor meer emotioneel redeneren dan het toevoegen van de emoties angst en verdriet of geen toevoeging van een emotie. Dit werd onderzocht bij twee groepen: deelnemers die hoog scoren op smetvreesklachten en deelnemers die hier laag op scoren. Hierbij wordt verwacht dat emotioneel redeneren meer naar voren zal komen op basis van de emotie walging ten opzichte van de neutrale scenario’s en de scenario’s waar de emotie verdriet of angst is toegevoegd. Dit effect zal met name naar voren komen in de groep die hoog scoort op smetvreesklachten ten opzichte van de groep die hier lager op scoort.

10 Methoden

Deelnemers

Aan het onderzoek deden 383 proefpersonen tussen 17 en 65 jaar mee (gemiddelde leeftijd = 23.35, SD = 9.81). De deelnemers bestonden uit eerstejaars psychologiestudenten aan de Universiteit van Amsterdam die geworven werden via de testweek en kennissen van de onderzoekers geworven via sociale media zoals Facebook. Voor het deelnemen aan de

onderzoeken via de testweek ontvingen de proefpersonen participatiepunten. Het onderzoek is goedgekeurd door de Commissie Ethiek, Afdeling Psychologie, van de Universiteit van Amsterdam. De 383 deelnemers bestonden uit 260 vrouwen en 123 mannen. Naar aanleiding van de scores op de Padua Inventory werden de deelnemers onderverdeeld in twee groepen: een hoog scorende (N=96) en een laag scorende groep (N=108) op smetvreesklachten.

Materialen

Padua Inventory

De PI (Van Oppen, Hoekstra, & Emmelkamp, 1995) is een zelfrapportagelijst

waarvan de Nederlandse vertaling van de subschaal voor smetvrees is gebruikt om

smetvreesklachten te meten. Naast dat de PI een goede construct validiteit heeft (Van Oppen et al., 1995), heeft deze subschaal ook een goede discriminerende validiteit (Burns, Keortge, Formea, & Sternberger, 1996). De schaal bestaat uit tien stellingen (bijvoorbeeld ‘Ik was mijn handen vaker en langer dan nodig is’) die beoordeeld moeten worden op een 5-puntschaal van 0 (‘nooit/helemaal niet’) tot 4 (‘zeer vaak’). De totaalscore die behaald kan worden op de subschaal ligt tussen 0-40.

Online scenario beoordelingstaak

Voor het construeren van de online test is gebruik gemaakt van Qualtrics, een

programma voor het construeren van online af te nemen vragenlijsten. De online taak duurde ongeveer 15 minuten. De beoordelingstaak die de deelnemers moesten uitvoeren, bestond uit

11

16 alledaagse scenario’s (zie bijlage 1) waarin de suggestie van besmetting werd beschreven. De 16 scenario’s werden op aparte schermen aangeboden en waren opgedeeld in vier

varianten: drie scenario’s die eindigen met een emotie (‘Je voelt walging/angst/verdriet opkomen’) en één scenario dat neutraal eindigt (zonder toegevoegde emotie). Een voorbeeld van een walgingsscenario is het volgende:

“Je bent in de sportschool en je wil graag met de gewichten trainen. Wanneer je aan komt lopen, is iemand er net mee klaar, maar hij maakt de gewichten niet schoon. Er zitten nog zweetafdrukken op. Je voelt walging opkomen.”

Van elke variant werden er vier aangeboden in de beoordelingstaak. Na elk

aangeboden scenario werd aan de deelnemer gevraagd om op drie 100 mm visuele analoge schalen (VAS) van 0 (‘Totaal niet’) tot 100 (‘Volkomen’) aan te geven hoe gevaarlijk, besmettelijk en ziekteverwekkend ze de situatie inschatten. Hogere scores op deze drie

schalen bij scenario’s waar de emotie walging is toegevoegd ten opzichte van scenario’s waar geen emotie, angst of verdriet is toegevoegd, wijzen op emotioneel redeneren. Er zijn twee versies van de beoordelingstaak opgesteld om voor mogelijke effecten van de inhoud van de scenario’s te controleren. Hierbij werden de emoties angst en walging bij de eerste versie aan andere scenario’s gekoppeld dan bij de tweede versie van de scenario taak. Dit gold ook voor de emotie verdriet en de neutrale afloop: deze werden tevens bij de twee versies aan

verschillende scenario’s gekoppeld.

Procedure

De online taak begon met een informed consent en twee algemene vragen naar leeftijd en geslacht van de deelnemer. Nadat deze vragen waren ingevuld, begon de beoordelingstaak. In de instructie stond dat de deelnemers 16 alledaagse scenario’s te lezen zouden krijgen, waarbij hun taak was zich in te leven in de situaties en deze te beoordelen op de drie hierboven beschreven schalen. Daarnaast werd in de instructie de verschillen tussen de

12

afhankelijke variabelen als volgt aangeduid: gevaarlijk houdt in dat je de situatie als

bedreigend inschat, besmetting houdt in dat je het gevoel hebt dat je bevuild raakt of besmet wordt en ziekteverwekkend betekent dat je het gevoel hebt ziek te kunnen worden. Nadat de deelnemers alle scenario’s beoordeeld hadden, moesten zij de tien items van de Padua

Inventory invullen. De instructie hierbij was dat ze bij elke bewering het antwoord moesten

kiezen dat het beste van toepassing was op henzelf. De online taak eindigde met een tweetal vragen over of de deelnemer (ooit) gediagnosticeerd is met een psychische/somatische

stoornis waarbij smetvreesklachten centraal stonden en of de deelnemer het onderzoek serieus heeft ingevuld. Als laatste werd aan de deelnemers een optie geboden om hun e-mailadres in te vullen voor een latere debriefing.

Datareductie en statistische analyses

Van de 383 deelnemers zijn 49 mensen uitgesloten, omdat ze aan het einde van de taak hebben aangegeven dat ze het onderzoek niet serieus hebben ingevuld of omdat de

deelnemers korter dan vijf minuten over de online beoordelingstaak deden. Van de resterende 334 proefpersonen zijn de deelnemers met de hoogste scores (≥13) en de laagste scores (≤4) op de Padua Inventory toegewezen aan twee groepen: de hoog scorende groep (N=96) en de laag scorende groep (N=108). De gehanteerde klinische cutoffscore (≥13) kwam in onderzoek van Van Oppen et al. (1995) naar voren. De twee groepen, bestaande uit totaal 204

participanten, zijn meegenomen in de analyses.

Als hoofdanalyse zijn drie Mixed ANOVA’s uitgevoerd met de gemiddelde VAS-scores op gevaar, besmettelijk en ziekteverwekkend als afhankelijke variabelen. Hierbij was groep (hoog scorend vs. laag scorend) de tussen groep variabele en emotie (angst, verdriet, walging en neutraal) de binnen-groep variabele. Hierbij zal gekeken worden naar een hoofdeffect van groep en emotie en een interactie-effect tussen emotie en groep op de drie afhankelijke variabelen. Gebleken is dat op alle drie de afhankelijke variabelen een significant

13

interactie-effect was tussen versie en emotie. Om voor het effect van versie te controleren, is deze opgenomen als covariaat in de hoofdanalyses. Een assumptiecheck toonde aan dat er niet voldaan werd aan de assumpties van normaliteit, gelijkheid van varianties en sphericiteit. Vanwege deze schending zijn de gemiddelde VAS-scores square root getransformeerd. Deze getransformeerde data zijn gebruikt in de hoofdanalyses en de manipulatiecheck. Als maat van effectgrootte wordt de partial η2

gerapporteerd (klein = 0.01, medium = 0.07, groot = 0.14; Cohen, 1992).

14 Resultaten

In Tabel 1 worden voor de hoog- en laag scorende groep de ongetransformeerde gemiddelden weergegeven voor de afhankelijke variabelen gevaar, ziekteverwekkend en besmetting, per scenario met toevoeging van een emotie (angst, verdriet of walging) of het neutrale scenario.

Tabel 1

Gemiddelde Scores (SD) op Gevaar, Ziekteverwekkend en Besmetting voor de Vier Soorten Scenario’s, Opgedeeld per Hoog- of Laag Scorende Groep op Smetvreesklachten.

Groep Emotie

Angst Verdriet Walging Neutraal

Gevaar Laag 5.31 (6.95) 4.98 (6.39) 6.03 (6.96) 5.70 (7.00) Hoog 13.89 (14.69) 13.67 (16.12) 15.18 (16.87) 14.02 (16.34) Ziekteverwekkend Laag 15.24 (12.93) 13.66 (12.58) 12.88 (13.16) 11.39 (10.93) Hoog 31.04 (18.29) 28.38 (20.11) 28.57 (18.47) 27.53 (19.61) Besmetting Laag 17.09 (14.93) 16.78 (15.00) 16.58 (15.47) 13.68 (13.90) Hoog 30.73 (19.70) 32.63 (24.77) 33.91 (22.37) 30.30 (21.46)

Als manipulatiecheck zijn drie independent samples t-test uitgevoerd om te kijken of de hoog scorende groep gemiddeld hoger scoort dan de laag scorende groep op de

afhankelijke variabelen gevaar, ziekteverwekkend en besmetting. De deelnemers in de hoog scorende groep scoorden gemiddeld hoger op gevaar (M-trans = 3.24, SD = 1.74) dan de

15

deelnemers in de laag scorende groep (M-trans = 1.89, SD = 1.24). Dit verschil, -1.35, 95% CI [-1.76, -1.77] was significant, t(202) = -6.43, p < 0.001. Op de variabele ziekteverwekkend scoorde de hoog scorende groep (M-trans = 5.04, SD = 1.65) ook gemiddeld hoger dan de laag scorende groep (M-trans = 3.23, SD = 1.49). Dit verschil, -1.80, 95% CI [-2.24, -1.37] was significant, t(202) = -8.20 p < 0.001. Bovenstaande bevindingen gelden ook voor de variabele besmetting, waar de hoog scorende groep (M-trans = 5.29, SD = 1.71) gemiddeld hoger scoorde dan de laag scorende groep (M-trans = 3.54, SD = 1.64). Dit verschil, -1.74, 95% CI [-2.21, -1.28] was tevens significant, t(202) = -7.43, p < 0.001. De hoog scorende groep scoort dus gemiddeld hoger op de scenario’s dan de laag scorende groep, wat betekent dat de gebruikte scenario’s goed zijn.

Om te kijken of de man/vrouw verhouding gelijk is tussen de twee groepen is er een

chi-square test uitgevoerd. Hieruit bleek dat de man/vrouw verhouding significant verschilde

tussen de hoog scorende en de laag scorende groep, χ2 (1) = 3.93 p = 0.047. Dit houdt in dat er in de hoog scorende groep verhoudingswijs meer vrouwen dan mannen aanwezig waren dan in de laag scorende groep. Dit is echter te verklaren vanuit het feit dat smetvreesklachten meer voorkomen bij vrouwen (Armstrong et al., 2009).

Om te kijken of de gemiddelde leeftijd tussen de twee groepen gelijk is, is een

independent samples t-test uitgevoerd. De deelnemers in de hoog scorende groep waren

gemiddeld ouder (M = 23.73, SD = 11.14) dan de deelnemers in de laag scorende groep (M = 22.56, SD = 8.12). Dit verschil, 1.16, 95% CI [3.84, 1.51] was niet significant, t(171.93) = -0.84, p = 0.40.

Gevaar

Omdat niet werd voldaan aan de assumptie van sphericiteit, X2(5) = 0.92, p = 0.007, voor de variabele gevaar, is een Huynh-Feldt correctie toegepast. Er is niet voldaan aan de assumptie van gelijke varianties voor angst, F(1, 202) = 4.41, p = 0.04, verdriet, F(1, 202) =

16

6.30, p = 0.01, walging, F(1, 202) = 7.77, p = 0.006 en neutraal, F(1, 202) = 4.68, p = 0.03. Aan de assumptie van normaliteit is ook niet voldaan zoals bleek uit de Shapiro-Wilk test voor alle emoties in zowel de hoog scorende als de laag scorende groep (p < 0.02). Deze schending is echter niet problematisch voor het interpreteren van de data, omdat de centrale

limietstelling stelt dat de schending alleen een probleem vormt als de steekproef kleiner is dan dertig (Field, 2013).

Uit de Mixed ANOVA met gemiddelde scores op gevaar als afhankelijke variabele kwam een significant hoofdeffect van groep naar voren, F(1, 201) = 41.09, p < 0.001, η2 = 0.17. De hoog scorende groep beoordeelde de scenario’s gemiddeld als gevaarlijker (M = 14.19, SD = 14.38) dan de laag scorende groep (M = 5.51, SD = 5.86). Er was ook een

significant hoofdeffect van emotie, F(2.94, 590.50) = 5.79, p = 0.001, η2 _{= 0.03. Dit houdt in}

dat de beoordeling van de scenario’s op gevaar afhankelijk is van de toegevoegde emotie.

Pairwise comparisons lieten zien dat dit enkel gold voor walging ten opzichte van verdriet,

waar een significant verschil (M-trans = 0.20, p = 0.04) tussen is gevonden. Bij het aanbieden van de emotie walging werd gemiddeld hoger gescoord (M = 6.03, SD = 6.96) op gevaar dan bij het aanbieden van de emotie verdriet (M = 4.98, SD = 6.39). Tegen de verwachtingen in werd er geen significant interactie-effect gevonden tussen emotie en groep, F(2.94, 590.50) = 0.27, p = 0.84, η2

= 0.001. De deelnemers in de hoog scorende groep scoorden dus gemiddeld niet hoger op gevaar bij het aanbieden van emoties ten opzichte van de laag scorende groep.

Ziekteverwekkend

Voor de afhankelijke variabele ziekteverwekkend is voldaan aan de assumptie van sphericiteit, X2(5) = 0.95, p = 0.08 en aan de assumptie van gelijke varianties voor de emoties walging, F(1, 202) = 0.32, p = 0.57, verdriet, F(1, 202) = 0.98, p = 0.32, angst, F(1, 202) = 0.10, p = 0.75 en neutraal, F(1, 202) = 1.42, p = 0.24. De gemiddelde scores op

17

van walging, W(108) = 0.97, p = 0.02 en bij het neutraal scenario, W(108) = 0.97, p = 0.03. Dit heeft echter geen invloed op de interpretatie van de data vanwege het groot aantal proefpersonen (Field, 2013).

Uit de Mixed ANOVA met de gemiddelde scores op ziekteverwekkend als

afhankelijke variabele kwam een significant hoofdeffect van groep naar voren, F(1, 201) = 66.78, p <0.001, η2 _{= 0.25.}

De hoog scorende groep scoort naar aanleiding van de scenario’s gemiddeld hoger op ziekteverwekkend (M = 28.88, SD = 16.99) dan de laag scorende groep (M = 13.29, SD = 11.07). Er was ook een significant hoofdeffect van emotie op

ziekteverwekkend, F(3, 603) = 7.35, p < 0.001, η2 ₌

0.04. Pairwise comparisons lieten zien dat bij het toevoegen van de emotie angst aan de scenario’s significant hoger werd gescoord op ziekteverwekkend dan bij het aanbieden van een neutraal scenario (verschil M-trans = 0.51, p < 0.001) of bij de toevoeging van de emoties walging (verschil M-trans = 0.33, p = 0.002) en verdriet (verschil M-trans = 0.31, p = 0.02). Het toevoegen van de emotie angst aan de scenario’s leidt dus tot hogere scores op ziekteverwekkend ten opzichte van de andere emoties voor beide groepen.

Tegen de verwachtingen in werd er geen significant interactie-effect gevonden tussen groep en emotie, F(3, 603) = 1.20, p = 0.31, η2 ₌

0.01. De hoog scorende groep scoort dus gemiddeld niet hoger op ziekteverwekkend bij het toevoegen van emoties aan de scenario’s dan de laag scorende groep.

Besmetting

Voor de afhankelijke variabele besmetting is zowel voldaan aan de assumptie van sphericiteit, X2(5) = 0.95, p = 0.07, als aan de assumptie van gelijke varianties voor de

emoties walging, F(1,202) = 0.91, p = 0.34, angst, F(1,202) = 0.00, p = 1.0, verdriet, F(1,202) = 0.43, p = 0.51 en neutraal, F(1,202) = 0.04, p = 0.93. De assumptie van normaliteit is geschonden voor gemiddelde scores op ziekteverwekkend bij het aanbieden van angst in de

18

laag scorende groep, W(108) = 0.98, p = 0.048 en verdriet in de hoog scorende groep, W(96) = 0.97, p = 0.04. Dit is echter niet problematisch voor het interpreteren van de data vanwege eerdergenoemde reden.

Uit de Mixed ANOVA met gemiddelde scores op besmetting als afhankelijke

variabele kwam een significant interactie-effect naar voren tussen emotie en groep, F (3,603) = 2.75, p = 0.04, η2 _{= 0.014.}

Er is dus een verschil in scores op besmetting tussen de hoog en laag scorende groep bij het aanbieden van emoties. Om te kijken wat dit interactie-effect inhoudt, is een paired samples t-test uitgevoerd. Hieruit bleek dat in de hoog scorende groep niet significant verschillend werd gescoord ten opzichte van de neutrale scenario’s (M-trans = 5.15, SD = 1.96) op de scenario’s waar de emoties verdriet (verschil M-trans = -0.16, SD = 1.67, p = 0.36), angst (verschil trans = -0.08, SD = 1.45, p = 0.60) en walging (verschil M-trans = -0.31, SD = 1.58, p = 0.056) aan toegevoegd waren, zoals te zien is in Figuur 1. Uit Figuur 1 is verder af te leiden dat in de laag scorende groep bij het aanbieden van de emotie walging gemiddeld hoger werd gescoord (M-trans = 3.55, SD = 2.0) op besmetting ten opzichte van neutraal (M-trans = 3.19, SD = 1.88). Dit verschil, -0.36, 95% CI [-0.66, -0.06], was significant, t(107) = -2.36, p = 0.02. Bij het aanbieden van de emotie angst werd in de laag scorende groep gemiddeld hoger gescoord (M-trans = 3.74, SD = 1.77) dan bij neutrale scenario’s (M-trans = 3.19, SD = 1.88). Dit verschil, -0.55, 95% CI [ -0.78, -0.33], was

significant, t(107) = -4.85, p < 0.001. Bij het aanbieden van de emotie verdriet werd in de laag scorende groep ook gemiddeld hoger gescoord (M-trans = 3.68, SD = 1.81) ten opzichte van de neutrale scenario’s (M-trans = 3.19, SD = 1.88). Dit verschil, -0.49, 95% CI [-0.80, -0.18] was tevens significant, t(107) = -3.14, p = 0.002. Tegen de verwachtingen in zorgt de

toevoeging van emoties bij de laag scorende groep, in tegenstelling tot de hoog scorende groep, dus voor hogere scores bij het inschatten van besmetting dan wanneer er geen emotie toegevoegd is.

19

Figuur 1. Getransformeerde gemiddelde scores op besmetting voor de hoog- en laag scorende

groep voor de scenario’s met toevoeging van emotie en het neutrale scenario.

Naast een interactie-effect kwam ook een significant hoofdeffect van groep naar voren, F(1, 201) = 54.99, p < 0.001, η2 _{= 0.22.}

De hoog scorende groep scoorde dus gemiddeld hoger op de besmetting (M = 31.89, SD = 19.07) in vergelijking met de laag scorende groep (M = 16.03, SD = 12.95). Daarnaast kwam uit de resultaten een significant hoofdeffect van emotie op besmetting naar voren, F(3, 603) = 51.70, p < 0.001, η2 _{= 0.21.}

Uit de pairwise comparisons bleek dat in vergelijking met de neutrale scenario’s significant hoger werd gescoord bij het aanbieden van de emoties walging (M-trans verschil = 0.34, p = 0.004), angst (verschil M-trans = 0.32, p = 0.005) en verdriet (verschil M-trans = 0.32, p = 0.004). Het toevoegen van de emoties walging, angst en verdriet aan de scenario’s zorgt dus voor hogere scores op besmetting.

20 Discussie

In dit onderzoek is gekeken of bij mensen die hoog scoren op smetvreesklachten, emo-tioneel redeneren op basis van walging meer naar voren komt ten opzichte van deelnemers die laag scoren op smetvreesklachten. Hieruit komen vier hoofdbevindingen naar voren. In lijn met de verwachtingen werd gevonden dat de hoog scorende groep ten opzichte van de laag scorende groep stelselmatig hoger scoort bij het beoordelen van de scenario’s op hoe gevaar-lijk, ziekteverwekkend en besmettelijk ze de situaties vinden. Ten tweede werd, tegen de ver-wachtingen in, niet gevonden dat mensen die hoger scoren op smetvreesklachten ten opzichte van mensen die hierop lager scoren, meer emotioneel redeneren op basis van walging ver-toonden bij het inschatten hoe gevaarlijk, besmettelijk en ziekteverwekkend ze de situaties vonden. Een derde onverwachte bevinding was dat juist deelnemers die laag scoren op smet-vreesklachten een patroon van emotioneel redeneren vertoonden op basis van de drie emoties bij het beoordelen hoe besmettelijk ze de situaties vonden. Ten slotte werd, tevens tegen de verwachtingen in, bevonden dat het toevoegen van de emotie angst aan de scenario’s leidde tot een overschatting van ziekteverwekkend in beide groepen.

Er is dus niet bevonden dat het toevoegen van een emotie leidt tot overschatting van gevaar bij deelnemers die hoog scoren op smetvrees, wat in lijn is met het onderzoek van Verwoerd et al. (2013), maar tegenstrijdig met het onderzoek van Arntz et al. (1995), waar het toevoegen van een angstrespons leidde tot overschatting van gevaar bij deelnemers met angst-stoornissen. Het toevoegen van een angstrespons leidde in het huidige onderzoek wel tot een overschatting van hoe ziekteverwekkend een situatie is, maar dit gold niet specifiek voor de deelnemers die hoog scoren op smetvrees. Hoewel Verwoerd et al. (2013) bevonden dat er bij mensen die hoog scoren op smetvreesklachten wel een proces van emotioneel redeneren op basis van walging naar voren kwam bij het inschatten van hoe ziekteverwekkend een situatie is, werd in dit onderzoek niet gevonden dat hogere smetvreesklachten zorgen voor verhoogd

21

emotioneel redeneren bij het beoordelen van situaties. De bevinding dat de situaties in zijn geheel als dreigender beoordeeld werden door de deelnemers die hoger scoren op smetvrees-klachten is wel in lijn met Verwoerd et al. (2013). De situaties worden dus door de deelne-mers die hoog scoren op smetvreesklachten hoger ingeschat wat betreft de kans op gevaar, besmetting en ziekteverwekkend, ongeacht toevoeging van emoties. Bij deelnemers die laag scoren op smetvreesklachten werd daarentegen wel gevonden dat het toevoegen van een emo-tie leidt tot overschatting van besmetting naar aanleiding van de scenario’s, wat tegenstrijdig is met eerder onderzoek naar emotioneel redeneren (Arntz et al., 1995; Verwoerd et al., 2013; Verwoerd et al., 2016).

Hoewel herhaaldelijk uit onderzoek een verband tussen walging en smetvreesklachten naar voren is gekomen (Tolin et al., 2006) en dit verband zich ook op hersenniveau manifes-teert (Shapira et al., 2003), komt dit verband in het huidige onderzoek niet naar voren in de context van emotioneel redeneren bij hoog scorende deelnemers op smetvreesklachten. Dat dit wel bevonden is bij de groep die laag scoort op smetvreesklachten bij het inschatten van besmetting, valt logisch te verklaren vanuit het ziekte-vermijdingsmodel. Dit model stelt dat walging een adaptieve emotie is om individuen te beschermen tegen ziekte en besmetting (Davey, 2011). Het ervaren van walging zorgt onder andere voor de universele reactie van angst om besmet te raken. De overschatting van besmetting bij deelnemers die geen last heb-ben van smetvreesklachten volgt hier logischerwijs uit, omdat walging een signalerende rol heeft, waardoor men beschermd wordt tegen mogelijke besmetting naar aanleiding van een situatie. Dat walging bij mensen die hoog scoren op smetvreesklachten als minder adaptieve emotie fungeert, komt mogelijk doordat deze populatie de situaties überhaupt al hoger in-schat, zoals ook naar voren kwam in dit onderzoek. Walging voegt zodoende niets extra’s toe wat betreft bescherming tegen besmetting op het moment dat situaties al als duidelijk besmet-telijk naar voren komen, omdat er bij deze groep al sprake is van hoog sensitieve

bescher-22

mingsmechanismen in de vorm van andere cognitieve processen. Deze groep is dus al gevoe-lig in besmetting gerelateerde situaties door processen als een aandachtbias (Cisler &

Olatunji, 2010), een geheugenbias (Radomsky & Rachman, 1999) en een interpretatiebias (Davey et al., 2006), waardoor emotioneel redeneren op basis van walging geen toevoegende signalering vormt.

De mogelijkheid dat smetvreesklachten in stand gehouden worden door een vicieuze cirkel van emotioneel redeneren, passieve en actieve vermijding en het bevestigen van dis-functionele overtuigingen waardoor in een volgende smetvrees gerelateerde situatie hetzelfde proces in gang gezet wordt, gaat in dit onderzoek niet op. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat emotioneel redeneren zich slechts manifesteert op het moment dat het objectief gezien onduidelijker is hoe besmettelijk een situatie is. Dit is in lijn met Verwoerd et al. (2013), waarbij emotioneel redeneren op basis van walging alleen naar voren kwam in situaties waar-in de objectieve bedreigwaar-ing laag was. Hiermee wordt bedoeld dat deelnemers emotioneel re-deneren op basis van walging inzetten op het moment dat onduidelijk was of ze in aanraking waren geweest met voorwerpen die mogelijk tot besmetting leidden.

Mogelijk spelen verschillende cognitieve processen op verschillende momenten een rol bij het in stand houden van smetvreesklachten. Enerzijds staan in objectief hoog besmette-lijke situaties aandacht-, geheugen- en interpretatie biases op de voorgrond die leiden tot ac-tieve of passieve vermijding van de situatie, waardoor iemand niet leert dat deze situaties niet noodzakelijkerwijs leiden tot besmetting. Dit zorgt ervoor dat in de volgende besmettelijke situatie weer dezelfde biases naar voren komen. Anderzijds kan deze vicieuze cirkel zich ook manifesteren in situaties waarin het onduidelijker is of er sprake is van besmetting. Vanwege deze onzekerheid wordt emotioneel redeneren op basis van walging ingezet om duiding te geven aan de situatie, wat in lijn is met de adaptieve functie van walging volgens het ziekte-vermijdingsmodel (Davey, 2011). Dit proces leidt wederom tot actieve en/of passieve

vermij-23

ding en tot het ontbreken van een correctieve leerervaring, waardoor emotioneel redeneren in daaropvolgende vergelijkbare situaties weer naar voren zal komen.

Aansluitend aan bovenstaande redenatie is de beperking dat er in het huidig onderzoek uitsluitend scenario’s gebruikt zijn waar de suggestie van besmetting wordt gesuggereerd, waarbij geen onderscheid is gemaakt tussen objectief veilige en objectief onveilige scenario’s, in tegenstelling tot eerder onderzoek van Verwoerd et al. (2013). Hierdoor zijn uitspraken over wanneer welk cognitief proces ingezet wordt, niet mogelijk. In toekomstig onderzoek is het daarom zinvol om de gehanteerde methodologie van Verwoerd et al. (2013) wat betreft onderscheid in objectieve veiligheid/onveiligheid voort te zetten. Een tweede beperking van het onderzoek is dat er slechts gekeken is naar een subklinische populatie, waardoor er moge-lijk geen versterkt emotioneel redeneren naar voren gekomen is bij degenen die hoog scoren op smetvreesklachten. Bovendien kan er nu niet gegeneraliseerd worden naar de klinische populatie. Interessant zou daarom zijn om in de toekomst emotioneel redeneren te onder-zoeken bij proefpersonen die de diagnose OCS-subtype smetvrees hebben. Hierbij kunnen mogelijk patiënten geselecteerd worden die hoog scoren op walgingssensitiviteit, wat een catastrofale interpretatie en intensiteit van het ervaren van de emotie walging inhoudt

(Olatunji, 2010). Het valt namelijk te verwachten dat, doordat deze individuen gevoeliger zijn voor het ervaren van walging, zij een sterker patroon van emotioneel redeneren zullen verto-nen. Mocht dit het geval blijken, dan zal dit bewijs leveren voor de onderliggende rol van emotioneel redeneren bij smetvreespatiënten.

Een derde kanttekening is dat emotioneel redeneren op basis van walging mogelijk niet goed geoperationaliseerd is in dit onderzoek. Er is gebruik gemaakt van een design waar-bij de emotie walging schriftelijk (“Je voelt walging opkomen”) is toegevoegd aan de scena-rio’s. Het lezen over het ervaren van een emotie is echter anders dan het daadwerkelijk erva-ren van een emotie. Het kan zijn dat de deelnemers zich niet konden inleven in het voelen

24

opkomen van walging zoals beschreven in de scenario’s. Hier kunnen echter geen uitspraken over gedaan worden, omdat er geen manipulatiecheck uitgevoerd is om te onderzoeken of deze operationalisatie daadwerkelijk heeft geleid tot het ervaren van walging. In vervolgon-derzoek zou daarom aan deelnemers bijvoorbeeld gevraagd kunnen worden om op schaalvra-gen in te vullen in welke mate zij walging (en de andere emoties) hebben ervaren. Daarnaast zou onderzoek waarbij walging op een andere manier geïnduceerd wordt interessant zijn, zo-als gedaan werd in het onderzoek van Olatunji en Armstrong (2009). Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de inductie van walging een effect had op de zelf gerapporteerde stress tijdens het uitvoeren van een gedragstaak (aanraken van stimuli in een openbaar toilet) bij deelne-mers die meer last hebben van smetvreesklachten ten opzichte van deelnedeelne-mers die hier geen last van hebben. Interessant zou zijn om deze gehanteerde methodologie voort te zetten voor het induceren van walging in de context van emotioneel redeneren, waarbij twee groepen pa-tiënten vergeleken worden. Een concrete suggestie is om bij de groep papa-tiënten met smetvrees walging experimenteel te induceren, bijvoorbeeld door gebruik te maken van het

Internatio-nal Affective Picture System, wat bestaat uit emotionele stimuli ontworpen voor experimenteel

onderzoek naar emotie (Lang, Bradley, & Cuthbert, 1995). Hierbij worden gedurende zes seconden walging inducerende plaatjes getoond aan deelnemers, zoals in het onderzoek van Olatunji en Armstrong (2009). Bij de tweede groep zouden de plaatjes die aangeboden wor-den aan de patiënten met smetvrees angst inducerend kunnen zijn. Na inductie van één van de twee emoties kunnen aan de groepen soortgelijke scenario’s aangeboden worden als in dit onderzoek. Zo kan worden onderzocht of mensen met smetvreesklachten gebruik maken van emotioneel redeneren op basis van de geïnduceerde emotie bij het inschatten van de situaties en op basis van welke emotie emotioneel redeneren zorgt voor grotere overschattingen van de dreiging. Daarnaast zou het informatief zijn om deze scenario’s te onderscheiden op basis van objectief gevaar, om zodoende uitspraken te kunnen doen over situaties waarin emotioneel

25 redeneren het sterkst naar voren komt.

Als verder onderzoek bovenstaande vraagstukken oplost, biedt dit een aantal prakti-sche implicaties voor het verder ontwikkelen van de behandeling ERP voor smetvreesklach-ten. Naar aanleiding van een computertraining is al bewijs gevonden dat emotioneel redeneren afnam bij deelnemers met een spinfobie in vergelijking met een controlegroep, wat bovendien leidde tot een vermindering van angst gerelateerde cognities voor een spin (Lommen, Engel-hard, van den Hout & Arntz (2013). Als uit toekomstig onderzoek blijkt dat emotioneel rede-neren sterker naar voren komt in het geval van objectief veilige situaties, zou ERP specifiek op dit mechanisme toegespitst kunnen worden om zodoende de behandeling beter af te stem-men op deze pathologische walgingsreacties. ERP zou zich meer kunnen richten op het laten afnemen van emotioneel redeneren zoals in het onderzoek van Lommen et al., (2013), wat er weer toe zou kunnen leiden dat het beoordelen van een situatie meer in lijn komt te liggen met de betreffende objectieve informatie.

Concluderend kan gesteld worden dat in het huidig onderzoek tegenstrijdige bevindin-gen zijn gevonden met eerder onderzoek naar emotioneel redeneren op basis van walging. Een mogelijke verklaring hiervoor is te vinden in het feit dat in verschillende situaties ver-schillende cognitieve processen zich kenbaar maken. Hopelijk leidt het beantwoorden van de openliggende vraagstukken in de toekomst tot een nog beter ontwikkelde vorm van ERP, zo-dat alle OCS-patiënten met het smetvreessubtype optimaal geholpen kunnen worden.

26 Literatuurlijst

Abramowitz, J. S., Taylor, S., & Mckay, D. (2009). Obsessive-compulsive disorder. Lancet,

374, 491-499.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (4th ed, text. rev.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Armstrong, T., Divack, M., David, B., Simmons, C., Benning, S. D., & Olatunji, B. O. (2009). Impact of Experienced Disgust on Information-Processing Biases in

Contamination-Based OCD: An Analogue Study. International Journal of Cognitive

Therapy, 2, 37-52.

Arntz, A., Rauner, M., & van den Hout, M. (1995). “If I feel anxious there must be danger”:

Ex-consequentia reasoning in inferring danger in anxiety disorders. Behaviour search and Therapy, 33, 917-925.

Athey, A. J., Elias, J. A., Crosby, J. M., Jenike, M. A., Pope, H. G., Hudson, J. I., & Brennan, B. P. (2015). Reduced disgust propensity is associated with improvement in

contamination/washing symptoms in obsessive-compulsive disorder. Journal of

Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 4, 20-24.

Bijl, R. V., Ravelli, A., & van Zessen, G. (1998). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595.

27

Burns, G. L., Keortge, S. G., Formea, G. M., & Sternberger, L. G. (1996). Revision of the Padua Inventory of obsessive compulsive disorder symptoms: Distinctions between worry, obsessions, and compulsions. Behaviour Research and Therapy, 34, 163-173.

Cisler, J. M., & Olatunji, B. O. (2010). Components of attentional bias in contamination fear: Evidence for difficulty in disengagement. Behaviour Research and Therapy, 48, 74-

78.

Cohen, J. (1992). A Power Primer. Psychological Bulletin, 112, 155-159.

Davey, G. C. L. (2011). Disgust: the disease-avoidance emotion and its dysfunctions. Philosophical Transactions of the Royal Society B, 366, 3453-3465.

Davey, G. C. L., Bickerstaffe, S., & MacDonald, B. A. (2006). Experienced disgust causes a negative interpretation bias: A causal role for disgust in anxious psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 44, 1375-1384.

Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics (4th ed.). Londen: Sage.

Hiss, H., Foa, F. B., & Kozak, M. J. (1994). Relapse Prevention Program for Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62,

801-808.

Lang, P. J., Bradley, M. M., & Cuthbert, B. N. (1995). International Affective Picture System

(IAPS): Technical Manual and Affective Ratings. Gainesville FL: Center for Research

in Psychophysiology, Universiteit van Florida.

Lommen, M. J. J., Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., & Arntz, A. (2013). Reducing emotional reasoning: An experimental manipulation in individuals with fear of spiders. Cognition and Emotion, 27, 1504-1512.

28

Ludvik, D., Boschen, M. J., & Neumann, D. L. (2015). Effective behavioural strategies for reducing disgust in contamination-related OCD: A review. Clinical Psychology

Review, 42, 116-129.

Mancini, F., Gragnani, A., & D’Olimpio, F. (2001). The connection between disgust and obsessions and compulsions in a non-clinical sample. Personality and Individual

Differences, 31, 1173-1180.

Mckay, D. (2004). Treating disgust reactions in contamination-based obsessive-compulsive disorder. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 37, 53-59.

Mckay, D., Abramowitz, J. S., Calamari, J. E., Kyrios, M., Radomsky, A., Sookman, D.,…Wilhelm, S. (2004). A critical evaluation of obsessive-compulsive disorder subtypes: Symptoms versus mechanisms. Clinical Psychology Review, 24, 283-313.

Mclean, P. D., Whittal, M. L., Thordarson, D. S., Taylor, S., Söchting, I., Koch, W. J.,…Anderson, K. W. (2001). Cognitive Versus Behavior Therapy in the Group Treatment of Obsessive Compulsive Disorder. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 69, 205-214.

Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (2005). Psychometric validation of the obsessive belief questionnaire and interpretation of intrusions inventory-Part 2: Factor analyses and testing of a brief version. Behaviour Research and Therapy, 43, 1527-

1542.

Olatunji, B. O. (2010). Changes in disgust correspond with changes in symptoms of contamination based OCD: A prospective examination of specificity. Journal of

29

Olatunji, B. O. & Armstrong, T. (2009). Contamination fear and effects of disgust on distress in a public restroom. Emotion, 9, 592-597.

Olatunji, B. O., Sawchuk, C. N., Lohr, J. M., & de Jong, P. J. (2004). Disgust domains in the prediction of contamination fear. Behaviour Research and Therapy, 42, 93-104.

Rachman, S. (2004). Fear of contamination. Behaviour Research and Therapy, 42, 1227-

1255.

Radomsky, A. S., & Rachman, S. (1999). Memory bias in obsessive-compulsive disorder (OCD). Behaviour Research and Therapy, 37, 605-618.

Ruscio, A. M., Stein, D. J., Chiu, W.T., & Kessler, R.C. (2010). The epidemiology of obsessive compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry, 15, 15-63.

Shapira, N. A., Liu, Y., He, A. G., Bradley, M. M., Lessig, M. C., James, G. A.,…Goodman, W. K. (2003). Brain Activation by Disgust-Inducing Pictures in Obsessive

Compulsive Disorder. Society of Biological Psychiatry, 54, 751-756.

Tolin, D. F., & Meunier, S. A. (2008). Contamination and decontamination. In J. S.

Abramowitz, D. Mckay & S. Taylor (Eds.), Obsessive-compulsive disorder: Subtypes

and Spectrum Conditions (pp. 3-18). Londen: Elsevier.

Van Oppen, P., Hoekstra, R. J., & van Emmelkamp, P. M. G. (1995). The structure of obsessive-compulsive symptoms. Behaviour Research and Therapy, 33, 15-23.

Verwoerd, J., van Hout, W. J. P. J., & de Jong, P. J. (2016). Disgust- and anxiety-based emotional reasoning in non-clinical fear of vomiting. Journal of Behavior Therapy and

30

Verwoerd, J., de Jong, P. J., Wessel, I., & van Hout, W. J. P. J. (2013). “If I feel disgusted, I must be getting ill”: Emotional reasoning in the context of contamination fear. Behaviour Research and Therapy, 51, 122-127.

Wicker, B., Keysers, C., Plailly, J., Royet, J., Gallese, V., & Rizzolatti, G. (2003). Both of Us Disgusted in My Insula: The Common Neural Basis of Seeing and Feeling Disgust. Neuron, 40, 655-664.

31

Bijlage 1: Gebruikte scenario’s in de online beoordelingstaak, met 2 versies

1. A. Je bent tv aan het kijken in de woonkamer. Je huisgenoot loopt de woonkamer

bin-nen met de mededeling dat hij net in de hondenpoep is gestapt voor jullie huis. Hij kon zijn schoen gelukkig wel gelijk schoonmaken in de vijver. Toch loopt hij met dezelfde schoenen door de gang van jullie huis alvorens hij de schoen uittrekt in zijn kamer. Je denkt: ‘hij zal zijn schoen vast goed schoongemaakt hebben.’

B. Je bent tv aan het kijken in de woonkamer. Je huisgenoot loopt de woonkamer

bin-nen met de mededeling dat hij net in de hondenpoep is gestapt voor jullie huis. Hij kon zijn schoen gelukkig wel gelijk schoonmaken in de vijver. Toch loopt hij met dezelfde schoenen door de gang van jullie huis alvorens hij de schoen uittrekt in zijn kamer. Je denkt: ‘hij zal zijn schoen vast goed schoongemaakt hebben.’ Je voelt walging opko-men.

2. A. Je zit in een metro die duidelijk een dag niet schoongemaakt is. Het stinkt een

beetje en er liggen allerlei verpakkingen op de grond. Je kijkt naar de stoel links van je om op te merken dat er, naast verpakkingen, een grote vlek op de stoel zit. Je vraagt je af wat voor vlek het is. Als je opstaat omdat je je halte hebt bereikt, zie je dezelfde vlek op de stoel waar jij zat. Je voelt walging opkomen.

B. Je zit in een metro die duidelijk een dag niet schoongemaakt is. Het stinkt een

beetje en er liggen allerlei verpakkingen op de grond. Je kijkt naar de stoel links van je om op te merken dat er, naast verpakkingen, een grote vlek op de stoel zit. Je vraagt je af wat voor vlek het is. Als je opstaat omdat je je halte hebt bereikt, zie je dezelfde vlek op de stoel waar jij zat. Je stapt de metro uit.

3. A. Je bent uiteten in een restaurant. Je gaat naar het toilet in het restaurant. Als je uit

het toilethokje komt, zie je de ober uit het toilethok naast je komen. Hij werpt een snelle blik in de spiegel, maar wast zijn handen niet. Hij loopt gelijk door naar de keuken. Tien minuten later, als je weer aan tafel zit, komt hij jouw eten serveren. Je voelt verdriet opkomen.

B. Je bent uiteten in een restaurant. Je gaat naar het toilet in het restaurant. Als je uit

het toilethokje komt, zie je de ober uit het toilethok naast je komen. Hij werpt een snelle blik in de spiegel, maar wast zijn handen niet. Hij loopt gelijk door naar de keuken. Tien minuten later, als je weer aan tafel zit, komt hij jouw eten serveren. Je voelt angst opkomen.

4. A. Je gaat bij je ouders op bezoek. Nadat je hebt aangebeld, opent je vader de deur. Als

begroeting geef je hem drie zoenen. Na deze begroeting hoor je aan je vader dat hij verkouden is. Je voelt je angstig worden.

B. Je gaat bij je ouders op bezoek. Nadat je hebt aangebeld, opent je vader de deur. Als

begroeting geef je hem drie zoenen. Na deze begroeting hoor je aan je vader dat hij verkouden is. Je voelt je verdrietig worden.

5. A. Je bent in een flatgebouw. Je moet naar de 5e verdieping, maar de lift is kapot. Je neemt de trap. In het trappengat ligt allerlei rotzooi en afval en het stinkt een beetje, je ziet dat er lang niet is schoongemaakt. De trap is heel steil en de treden zijn ondiep, waardoor je voet er niet goed op past. Voor wat meer houvast moet je de trapleuning vasthouden. Je voelt walging opkomen.

B. Je bent in een flatgebouw. Je moet naar de 5e verdieping, maar de lift is kapot. Je neemt de trap. In het trappengat ligt allerlei rotzooi en afval en het stinkt een beetje, je ziet dat er lang niet is schoongemaakt. De trap is heel steil en de treden zijn ondiep,

32

waardoor je voet er niet goed op past. Voor wat meer houvast moet je de trapleuning vasthouden. Je komt aan op de 5e verdieping.

6. A. Je komt een bekende tegen op straat die je al een tijdje niet hebt gezien. Vanaf een

afstand zie je dat diegene op haar hoofd aan het krabben was en dat zij moet hoesten. Als jullie elkaar naderen, geeft ze je een hand en omhelst ze je. Je voelt walging opkomen.

B. Je komt een bekende tegen op straat die je al een tijdje niet hebt gezien. Vanaf een

afstand zie je dat diegene op haar hoofd aan het krabben was en dat zij moet hoesten. Als jullie elkaar naderen, geeft ze je een hand en omhelst ze je.

7. A. Je komt een druk restaurant binnen en je krijgt een tafel toegewezen. Doordat het zo

druk is, is de tafel nog niet helemaal goed schoongemaakt. De ober neemt de tafel nog even netjes af, maar de vaatdoek waarmee hij dat doet, ziet er smoezelig en

veelgebruikt uit. Nadat hij de tafel heeft afgenomen, legt hij het vaatdoekje op het dienblad dat hij in zijn hand heeft. Van dit dienblad pakt hij ook de borden en begint jouw tafel op te dekken. Plots voel je een gevoel van walging opkomen.

B. Je komt een druk restaurant binnen en je krijgt een tafel toegewezen. Doordat het zo

druk is, is de tafel nog niet helemaal goed schoongemaakt. De ober neemt de tafel nog even netjes af, maar de vaatdoek waarmee hij dat doet, ziet er smoezelig en

veelgebruikt uit. Nadat hij de tafel heeft afgenomen, legt hij het vaatdoekje op het dienblad dat hij in zijn hand heeft. Van dit dienblad pakt hij ook de borden en begint jouw tafel op te dekken. Je geniet van een leuk avondje uiteten.

8. A. Je bent in de sportschool. Je wilt graag met de gewichten trainen. Wanneer je

aankomt lopen, is iemand er net mee klaar, maar maakt de gewichten niet schoon. Er zitten nog zweetafdrukken op. Je wacht even en gaat daarna lekker sporten.

B. Je bent in de sportschool. Je wilt graag met de gewichten trainen. Wanneer je aankomt lopen, is iemand er net mee klaar, maar maakt de gewichten niet schoon. Er zitten nog zweetafdrukken op. Je voelt walging opkomen.

9. A. Je bent bij iemand op visite en blijft eten. Zodra je de kamer binnenstapt, zie je in

de verte een hele berg vieze afwas op het aanrecht staan. Voordat jullie kunnen beginnen met koken, moet eerst de afwas gedaan worden. Terwijl jullie aan het koken zijn, springt de kat op het aanrecht. Diegene duwt de kat van het aanrecht. Jullie kletsen en eten wat en na een paar uur ga je weer naar huis.

B. Je bent bij iemand op visite en blijft eten. Zodra je de kamer binnenstapt, zie je in de verte een hele berg vieze afwas op het aanrecht staan. Voordat jullie kunnen beginnen met koken, moet eerst de afwas gedaan worden. Terwijl jullie aan het koken zijn, springt de kat op het aanrecht. Diegene duwt de kat van het aanrecht. Je voelt walging opkomen.

10. A. Je bent op de verjaardag van je oma. Je ziet dat een andere gast in zijn handen niest

en zijn handen vervolgens niet wast. Tien minuten later komt diegene zich voorstellen aan jou. Je stelt je voor aan diegene door zijn hand te schudden. Je voelt je verdrietig worden.

B. Je bent op de verjaardag van je oma. Je ziet dat een andere gast in zijn handen niest

en zijn handen vervolgens niet wast. Tien minuten later komt diegene zich voorstellen aan jou. Je stelt je voor aan diegene door zijn hand te schudden. Je voelt je angstig worden.

33

11. A. Een vriend van je werkt bij een eetcafé in de keuken als afwasser. Op een dag dat

hij niet hoeft te werken, neemt hij jou en nog twee vrienden mee om hier een hapje te gaan eten. Iedereen die in het eetcafé komt eten, krijgt als standaard-garnituur een schaaltje met stoofpeertjes. Je hebt eerder van je vriend die hier werkt gehoord dat de stoofpeertjes die niet worden opgegeten in de keuken teruggedaan worden in de bak waar de koks de stoofperen uithalen. Je gaat even naar de wc en wanneer je terugkomt, loop je langs de keuken. Je ziet dat de kok de stoofpeertjes uit de bak met eerder gebruikte stoofpeertjes haalt. Net als je zit komt de ober met stoofpeertjes aan. Je vriend verdeelt de stoofpeertjes over jullie borden. Je hebt honger dus eet de stoofpeer op.

B. Een vriend van je werkt bij een eetcafé in de keuken als afwasser. Op een dag dat

hij niet hoeft te werken, neemt hij jou en nog twee vrienden mee om hier een hapje te gaan eten. Iedereen die in het eetcafé komt eten, krijgt als standaard-garnituur een schaaltje met stoofpeertjes. Je hebt eerder van je vriend die hier werkt gehoord dat de stoofpeertjes die niet worden opgegeten in de keuken teruggedaan worden in de bak waar de koks de stoofperen uithalen. Je gaat even naar de wc en wanneer je terugkomt, loop je langs de keuken. Je ziet dat de kok de stoofpeertjes uit de bak met eerder gebruikte stoofpeertjes haalt. Net als je zit komt de ober met stoofpeertjes aan. Je vriend verdeelt de stoofpeertjes over jullie borden. Je voelt walging opkomen. 12. A. Het was nog vroeg toen de wekker ging vanochtend, dus je kon moeilijk je bed

uitkomen. Na een snelle douche en een kort ontbijt pak je gehaast je spullen en loop je naar buiten om toch op tijd bij je afspraak te komen. Je loopt door het gras naar je fiets. Bij de fiets kom je erachter dat je door de hondenpoep gelopen bent. Je voelt je angstig worden.

B. Het was nog vroeg toen de wekker ging vanochtend, dus je kon moeilijk je bed

uitkomen. Na een snelle douche en een kort ontbijt pak je gehaast je spullen en loop je naar buiten om toch op tijd bij je afspraak te komen. Je loopt door het gras naar je fiets. Bij de fiets kom je erachter dat je door de hondenpoep gelopen bent. Je voelt je verdrietig worden.

13. A. Je bent een dagje uit. Je loopt in een vreemde stad en je kijkt je ogen uit naar de

mooie gebouwen en leuke plekjes. Je moet nodig naar het toilet, dus je loopt het enige restaurant in. Gauw loop je het toilet in, maar een onfrisse geur komt gelijk je neus binnen. Als je het toilet uitkomt, valt het je op dat degene die uit het hokje naast jou komt, zijn handen niet wast, maar gelijk de deur opent naar buiten. Je realiseert je dat jij zo dezelfde klink moet aanraken om de deur te openen. Je voelt verdriet opkomen.

B. Je bent een dagje uit. Je loopt in een vreemde stad en je kijkt je ogen uit naar de

mooie gebouwen en leuke plekjes. Je moet nodig naar het toilet, dus je loopt het enige restaurant in. Gauw loop je het toilet in, maar een onfrisse geur komt gelijk je neus binnen. Als je het toilet uitkomt, valt het je op dat degene die uit het hokje naast jou komt, zijn handen niet wast, maar gelijk de deur opent naar buiten. Je realiseert je dat jij zo dezelfde klink moet aanraken om de deur te openen. Je voelt angst opkomen. 14. A. Je hebt de hele ochtend hard in de tuin gewerkt en je komt binnen om even je lunch

te maken. Van het harde werken heb je al flinke dorst. Je neemt een slok melk uit het pak in de koelkast. Nadat je een slok hebt genomen, zie je op het pak dat de melk twee dagen over de datum is. Je merkt dat je angst op voelt komen.

B. Je hebt de hele ochtend hard in de tuin gewerkt en je komt binnen om even je lunch

te maken. Van het harde werken heb je al flinke dorst. Je neemt een slok melk uit het pak in de koelkast. Nadat je een slok hebt genomen, zie je op het pak dat de melk twee dagen over de datum is. Je merkt dat je verdriet op voelt komen.

34

15. A. Je zit in de wachtruimte bij de tandarts. Je hebt een nummertje moeten trekken en

wanneer jij aan de beurt bent, mag je zelf de kamer van de tandarts betreden. In de wachtkamer zit er nog één andere wachtende. Dit is een man in een T-shirt die

bezweet oogt. Deze man is de hele tijd aan zijn linkerarm aan het krabben. Vervolgens komt het nummertje van de man op het scherm voorbij. Hij loopt naar de deur van de tandarts en opent de deur. Dit doet hij door de deurklink met zijn rechterhand naar beneden te drukken. Dit is dezelfde deurklink die jij zo moet aanraken wanneer jij aan de beurt bent. Plotseling voel je je verdrietig.

B. Je zit in de wachtruimte bij de tandarts. Je hebt een nummertje moeten trekken en

wanneer jij aan de beurt bent, mag je zelf de kamer van de tandarts betreden. In de wachtkamer zit er nog één andere wachtende. Dit is een man in een T-shirt die

bezweet oogt. Deze man is de hele tijd aan zijn linkerarm aan het krabben. Vervolgens komt het nummertje van de man op het scherm voorbij. Hij loopt naar de deur van de tandarts en opent de deur. Dit doet hij door de deurklink met zijn rechterhand naar beneden te drukken. Dit is dezelfde deurklink die jij zo moet aanraken wanneer jij aan de beurt bent. Plotseling voel je je angstig.

16. A. Je bent op vakantie en hebt een huisje gehuurd. Je bent erg tevreden over het huis en je hebt geen klachten over eventuele viezigheid. Wanneer je de was wilt doen, valt er een sok uit de wasmand en die valt net achter de wasmachine, die in de hoek van de kamer staat. Je wilt vervolgens de wasmachine iets opzijschuiven om de sok te kunnen pakken. Wanneer je dit doet, zie je dat er achter de wasmachine in tijden niet is

schoongemaakt. Je sok, die op de grond ligt, zit dan ook onder het stof. Terwijl je de sok opraapt, voel je angst opkomen.

B. Je bent op vakantie en hebt een huisje gehuurd. Je bent erg tevreden over het huis

en je hebt geen klachten over eventuele viezigheid. Wanneer je de was wilt doen, valt er een sok uit de wasmand en die valt net achter de wasmachine, die in de hoek van de kamer staat. Je wilt vervolgens de wasmachine iets opzijschuiven om de sok te kunnen pakken. Wanneer je dit doet, zie je dat er achter de wasmachine in tijden niet is

schoongemaakt. Je sok, die op de grond ligt, zit dan ook onder het stof. Terwijl je de sok opraapt, voel je verdriet opkomen.