UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (https://dare.uva.nl)
UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Prevalence morbidity and mortality among heroin users and methadone patients
Buster, M.C.A.
Publication date
2003
Link to publication
Citation for published version (APA):
Buster, M. C. A. (2003). Prevalence morbidity and mortality among heroin users and
methadone patients.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
P U A M A H U A M P P
S a m e n v a t t i n gg I B B
I N T R O D U C T I E E
Ditt proefschrift bestaat uit een verzameling epidemiologische studies diee met medewerking van collega's binnen en buïten de Gemeentelijke Geneeskundigee en Gezondheidsdienst GC&CD in Amsterdam verricht zijn.. De studies hebben betrekking op heroïnegebruikers en met name opp die heroïnegebruikers die behandeld worden met methadon. De gegevenss waarop de studies gebaseerd zijn, zijn voornamelijk afkom-stigg uit de periode vanaf de tweede helft van de jaren tachtig. Gerekendd sinds de opkomst van heroïne in 1972 kan dit beschouwd wordenn als de tweede helft van de 'heroïne-epidemie'.
Inn de introductie wordt de geschiedenis van deze heroïne-epidemie en dee implementatie van de methadonbehandeling kort beschreven. Methadon,, een synthetisch opiaat, wordt gebruikt om ontwen-ningsverschijnselenn te voorkomen, het heroïnegebruik te verminderen enn - daarmee samenhangend - de kwaliteit van het bestaan van de gebruikerr te verbeteren. Methadonbehandeling kan gebruikt worden alss hulpmiddel om abstinentie te bereiken door geleidelijke reductie vanvan de dosering en nabehandeling- maar is vooral succesvol gebleken
indienn de patiënt met een constante hoge dosis 60-sOmg per
dag-behandeldd wordt. In Amsterdam worden echter ook wel lagere doseringenn gebruikt. Dit is voor de reductie van het heroïnegebruik minderr effectief maar het regelmatige contact van de gebruiker met hett methadonprogramma kan dan nog wel ingezet worden om sociale enn gezondheidsproblematiek te verhelpen, te verminderen of te voorkomen.. Om dit te bewerkstelligen is het bereiken van de heroïne-gebruikerss namelijk een eerste voorwaarde.
Mett de introductie van grootschalige methadonprogramma's in hett begin van de jaren tachtig nam de heroïneproblematiek niet direct af.. De aantrekkingskracht van Amsterdam mogelijk mede door de introductieintroductie van de methadonprogramma's' op vooral Duitse
intra-veneuss gebruikende heroïnegebruikers maakte dat het aantal gebrui-kerss en het aantal fatale overdoseringen OD hier aanvankelijk alleen maarr steeg. De meeste dodelijke overdosisslachtoffers, 73 in totaal, vielenn in 1984. Daarnaast bleek het heroïnetoerisme een voedingsbo-demm voor de vérspreiding van HIV te zijn. Sinds de tweede helft van de jarenn tachtig is het voorkómen van verdere verspreiding en de behan-delingg en verzorging van HIV geïnfecteerde druggebruikers een belangrijkk thema geweest. De laatste jaren wordt echter steeds duidelijkerr dat de heroïne-epidemie krimpende is en dat met name het intraveneuss gebruik sterk afneemt. Er worden steeds minder heroïne gebruikendee jongeren gesignaleerd en de sterfte onder chronische gebruikerss is relatief laag. Hierdoor neemt de gemiddelde leeftijd van dee heroïnegebruikers snel toe. De studies die hier beschreven worden hebbenn dan ook betrekking op een chronisch verslaafde,
ver-P M A M A H U A M ver-P ver-P
1 7 11 S a m e n v a t t i n g
ouderendee groep heroïnegebruikers of beter omdat een deel van hen
geengeen heroïne maar nog wel methadon gebruikt- opiaatgebruikers. Het
isis van groot belang om beter zicht te krijgen op de morbiditeit en mor-taliteitt van deze chronische en relatief oude populatie van opiaatge-bruikers:: niet alleen voor Amsterdam en Nederland waar de heroïne-epidemiee in haar laatste fase lijkt te verkeren, maar ook voor steden enn landen die in een eerdere fase van de epidemie verkeren en waar zichh in de toekomst wellicht vergelijkbare ontwikkelingen zullen voor-doen. .
P R E V A L E N T I EE P R O B L E M A T I S C H H E R O Ï N E G E B R U I K , ,
B E R E I KK H U L P V E R L E N I N G
Inn de eerste studie wordt vastgesteld hoeveel problematische opiaat-gebruikerss ér in Amsterdam zijn en hoeveel van hen door de methadonbehandelingg bereikt worden. Hiervoor is een
capture/recap-tureture procedure met drie steekproeven uitgevoerd. Er is daarbij gebruik
gemaaktt van de registraties van opiaatgebruikers die door artsen en verpleegkundigenn van de GG&CD op verschillende locaties worden
'gezien''gezien' op politiebureaus na arrestatie, op één van de
methadon-postenn van de GC&GD of in de Amsterdamse ziekenhuizen- Aan de handd van het aantal opiaatgebruikers op de verschillende locaties en dee mate van overlap tussen de verschillende registraties wordt de groottee van de groep die nergens geregistreerd staat geschat. Uit dit modell b l i j k t dat het aantal problematische opiaatgebruikers in Amsterdamm in 1997 moet worden geschat op 4130 95% betrouwbaarheids-interval;; 3753, 4566
Eenn herhaling van deze berekening met de methadonpatiënten vann de huisarts of het consultatiebureau voor Alcohol en Drugs van de Jellinekk in plaats van patiënten van de CC&CD resulteerde in een veel hogeree schatting. Welke schatting de werkelijkheid het best benadert, isis niet op basis van statistische criteria te beoordelen. Dat kan wel op basiss van de assumpties voor het gebruik van de C/RC procedure. Eén vann de voorwaarden is namelijk dat de kenmerken van de steekproevenn die bij het schatten van de verborgen populatie gebruikt worden,, overeen dienen te komen met de kenmerken van de te schat-tenn verborgen populatie. Bij methadonpatiënten in behandeling bij de huisartss en het consultatie bureau voor Alcohol en Drugs van de Jellinekk is dit niet het geval. Zij zijn minder problematisch dan de
'ver-borgenborgen populatie' problematische heroïnegebruikers die we beogen te
schatten.. Dit heeft waarschijnlijk een overschatting van de totale po-pulatiee tot gevolg.
P M A M A H U A M P P
Geschatt wordt dat 40% van de problematische opiaatgebruikers doorr de methadonprogramma's 'bereikt' wordt. In de discussie van dit proefschriftt wordt het begrip bereik -het deel van de problematische
opiaatgebruikersopiaatgebruikers dat in contact komt met de hulpverlening- verder
uit-gewerkt. .
Dee periode die gebruikt is om het bereik te definiëren is drie maartden;; dit is de periode waarop de registraties waarmee het aantal problematischee opiaatgebruikers geschat is betrekking hebben. In een dynamischee patiëntpopulatie wordt het aantal bereikte heroïnege-bruikerss groter naarmate de tijdsperiode die voor de bepaling van het bereikk gebruikt wordt langer is. Voor een goede schatting van het bereikk moet deze tijdsperiode overeen komen met de duur van het effectt van de interventie. De methadonbehandëling bestaat echter uit eenn scala aan interventies met verschillende perioden van effectiviteit. Striktt genomen is het daardoor niet mogelijk te spreken over het bereikk van de methadonbehandëling.
Voorr de gehele groep is een continu en volledig bereik door de hulpverleningg niet haalbaar en waarschijnlijk ook niet noodzakelijk. Well geeft de laagdrempeligheid van de methadonbehandëling opiaat-gebruikerss de mogelijkheid om gebruik te maken van de hulpverlening inn periodes waarin dit door henzelf noodzakelijk geacht wordt. Hierdoorr wordt waarschijnlijk in belangrijke mate de juiste groep die
metmet gezondheidsproblemen bereikt. Desalniettemin zijn er personen diee niet in continue zorg zijn terwijl dit door de hulpverlening wel noodzakelijkk geacht wordt. Recentelijk worden er initiatieven ont-plooidd om een concrete groep opiaatgebruikers continu te bereiken. Dezee initiatieven zouden op hun effectiviteit geëvalueerd moeten wor-den. .
M O R B I D I T E I T T T u b e r c u l o s ee TBC
Inn het derde hoofdstuk komt vervolgens TBC aan de orde. In deze studiee wordt een antwoord gegeven op de vraag hoeveel nieuwe gevallenn van actieve TBC er per 1000 methaddnpatiënten per jaar ge-diagnosticeerdd worden. Met behulp van de bestanden van de methadonregistratiee tussen 1989 en 1992 zijn de methadonpatiënten iederr jaar 'gevolgd', vanaf de datum van het eerste contact in het methadonbehandëlingg tot aan het eind van het betreffende jaar, of tot hett moment van TBC diagnose. Het vóórkomen van nieuwe TBC gevallenn bij methadonpatiënten blijkt 3,86/1000 persoonsjaren. Dit is tienn maal hoger dan in de gehele Amsterdamse bevolking, terwijl in dezee stad TBC toch al - vier maal- vaker voorkomt dan in de totale Nederlandsee bevolking.
P M A M A H U A M P P
1 7 22 S a m * a v a t t 1 « g
Opiaatgebruikerss bij de CG&GD krijgen halfjaarlijks een TBC controlee met behulp van een röntgenfoto. Deze controle wordt niet uitgevoerdd bij de minder problematisch geachte- huisartspatiënten in methadonbehandeling.. Deze handelswijze blijkt terecht. De TBC inci-dentjee cijfers van huisartspatiënten *0,57/1000 persootisjaren- blijken inder-daadd veel lager dan die bij de methadonposten van de CG&GD -5,08/IQOO persoonsjaren-- De TBC incidentje cijfers bij de Prostitutie en Passanten Polikliniekk van de CG&GD blijken het hoogst -7,28/1000
persoonsjaren-Naastt verschillen tussen de behandelfaciliteiten blijkt TBC vaker voorr te komen bij de oudere, langdurig verslaafde, en mannelijke methadonpatiënten.. Ook HIV infectie speelt waarschijnlijk een belang-rijkee rol: in de studie is 53% van de TBC gevallen geïnfecteerd met het viruss terwijl de HIV prevalentie bij de totale groep CC&CD patiënten geschatt wordt op 14%.
C h r o n i s c hh O b s t r u c t i e v e L o n g z i e k t e CO PD
Eenn andere longziekte waar bij de CC&CD ongerustheid over bestaat is COPD,, leidend tot kortademigheid, invaliditeit of zelfs sterfte. Om de longproblemenn te onderzoeken zijn bij methadonpatiënten van de CC&CDD vragenlijsten afgenomen omtrent longklachten en is met behulpp van de spirometer het volume bepaald dat, na maximale inademing,, in dé eerste seconde van de uitademing maximaal uit-geademdd kon worden FEVi- Naast een beschrijving van de long-klachtenn is de relatie tussen de longklachten, longfunctie en de expositiee aan tabak, cannabis, base-cocaïne en heroïne bestudeerd. Hierbijj staan de effecten van het zogenaamde 'chinezen' van heroïne
het m.b.v. een kokertje inhaleren van de heroïnedamp die opstijgt wanneerwanneer heroïne op aluminiumfolie met een aansteker verhit
wordt-centraal.. De medische literatuur over de effecten van het inhaleren vann heroïne is beperkt tot enkele casus-beschrijvingen van astma aan-vallenn -soms met fatale afloop- Chronische longfunctiestoornissen bij groepenn heroïnegebruikers die 'chinezen* zijn nog niet eerder onder-zocht. .
Vann de 100 onderzochte methadonpatiënten bleek 88% ooit en 52%% de laatste maand heroïne gerookt te hebben. Dit in tegenstelling tott de 4 1 % die ooit en 13% die de laatste maand heroïne op intra-veneuzee wijze gebruikt had. Op grond van duur en frequentie van het chinezenn van heroïne zijn de methadonpatiënten onderverdeeld in categorieënn van ongeveer gelijke grootte.
Bijj de methadoncliënten blijkt ernstige kortademigheid -13%-vakerr voor te komen dan in de algemene bevolking van dezelfde leeftijdd - 1 % - Uit de spirometrie metingen bleek dat de longfunctie bij 26%% de waarde lager dan 80% en bij 5% lager dan 50% van de verwachtee waarde. Naarmate de klachten van kortademigheid ernst-igerr waren, waren de resultaten van het spirometrisch onderzoek
P M A M A H U A M P P
S a m e n v a t t i n gg 1 7 3
slechter.. Het leidt geen twijfel dat langdurig roken van sigaretten 98%
rookt,rookt, gemiddeld al zo'n 26 jaar- hieraan een belangrijke bijdrage
levert.. Daarnaast blijkt dat, naarmate de expositie aan heroïne hoger iss geweest, de vermindering van de FEVi waarde sterker is en ook kort-ademigheidd vaker voorkomt. Ook blijkt er een grote variatie in de uitkomstt van de spirometriemeting te bestaan. Klaarblijkelijk zijn er personenn die na meer dan twintig jaar expositie aan heroïnedamp én sigarettenrookk toch nog een normale longfunctie hebben. Dit kan erop wijzenn dat, evenals bij sigaretten, ook het chinezen van heroïne slechtss bij een kwetsbare subgroep van de gebruikers tot verminde-ringg van de longfunctie leidt. In de discussie wordt het belang van anderee factoren met betrekking tot de zuurstofoverdracht
'diffusie-stoornis,stoornis, infecties, bloedarmoede, verzwakte ademhalingsspieren
aangestipt.. Naast aandacht voor de diagnostiek en behandeling van longkiachten,, verdient bij hen die kwetsbaar blijken voor COPD ook het minderenn of het stoppen met roken van sigaretten extra aandacht.
M O R T A L I T E I T T
O v e r d o s l s s t e r f t ee v e r s u s t i j d I n m e t h a d o n b e h a n d e l i n g g
Dee drie laatste studies hebben betrekking op de sterfte als gevolg van hett gebruik van opiaten. Twee van de studies zijn specifiek gericht op sterftee ten gevolge van een overdosis OD. De eerste studie beschrijft dee OD-sterfte in relatie tot de periode in methadonbehandeling. Aanleidingg tot dit onderzoek was een publicatie van een Australisch onderzoek.. Hierin werd geconcludeerd dat, hoewel de methadonbe-handelingg meer OD sterfte voorkomt dan het veroorzaakt, de OD sterftee per iQQö persoonsjaren gedurende de eerste twee weken van eenn methadonbehandeling hoger was dan de OD sterfte gedurende de restt van de methadonbehandeling en zelfs hoger was dan de sterfte buitenn behandeling. De Centrale Methadon Registratie in Amsterdam biedtt de mogelijkheid om uit te zoeken of een dergelijke situatie ook voorkomtt in Amsterdam. Met behulp van deze registratie zijn alle eerste,, tweede, derde, etc. weken die de patiënten sinds de start en eindee doorbrachten bij elkaar opgeteld. Vervolgens is de specifieke OD sterftee per 1000 persoonsjaren berekend door het aantal geob-serveerdee OD sterfgevallen in deze perioden te relateren aan doorge-maaktee tijdsduur in dezelfde perioden. Net als in Australië bleek het ODD sterftecijfer tijdens de eerste twee weken van de methadonbehan-delingg hoger dan die tijdens de rest van de behandeling en de periode naa de behandeling Rats Ratio 2,9 95%C! 1,4 - 5,8> Voor deze verhoging zijn meerderee verklaringen mogelijk. Enerzijds kan de hogere OD sterfte veroorzaaktt zijn door de methadonbehandeling zelf. Anderzijds kan
P M A M A H U A M P P
1 7 44 S a m e n v a t t i n g
dezee verhoogde OD sterfte gerelateerd zijn aan de situatie waarin de druggebruikerr zich bevindt op het moment dat hij hulp vraagt, waarschijnlijkk is dit vaak een crisisperiode. Opvallend is dat het OD sterftecijferr in de eerste twee weken na de start van methadonbehan-delingg acht maal lager is dan het Australische cijfer -9/1O0O
persoons-jarenjaren in Amsterdam t.o.v. 70/1000 persoonsjaren in Australië- Het
grotee verschil tussen de beide studies wijst erop dat het hoge OD sterftecijferr bij aanvang van methadonbehandeling in Australië niet geldendd is voor de methadonbehandeling in het algemeen.
Inn Amsterdam is de totale OD sterfte laag en wordt er geen ver-schill aangetoond tussen de periode tijdens en na de methadonbehan-delingg respectievelijk 2,3 en 2,4/1000 persoonsjaren- Dit lijkt in tegenspraakk met resultaten uit eerdere studies waarin bij intra-veneuzee druggebruikers een beschermend effect van methadonbehan-delingg aangetoond wordt. De meest voor de hand liggende verklaring voorr dit verschil is dat intraveneuze gebruikers in Amsterdam slechts eenn minderheid vormen, waardoor de OD sterfte ook buiten de methadonbehandelingg laag is en behandeling bij de totale groep geen duidelijkee reductie in OD sterfte meer kan geven.
O v e r d o s i s s t e r f t ee i n v i e r E u r o p e s e s t e d e n Inn de tweede studie waarbij OD sterfte het onderwerp Is, worden de verschillenn in trends en aantallen OD doden in Oslo, Kopenhagen, Frankfurtt en Amsterdam vergeleken. Deze studie is een initiatief van dee gemeente Oslo Noorwegen- Hoewel het geschatte aantal drugge-bruikerss en het totaal aantal inwoners in de bestudeerde steden vergelijkbaarr is, is het gerapporteerde aantal OD doden in Oslo in
19999 met 104 hoger dan in Kopenhagen -44-, Amsterdam -28- of Frankfurtt -26- Bovendien werd er in Oslo in de jaren negentig een sti-jgendee trend geobserveerd. Dit in tegenstelling tot de andere steden
waarr de OD sterfte constant of dalende was. Om de verschillen tussen dee vier steden te verklaren, is de beschikbare informatie van de vier stedenn bestudeerd en zijn interviews gevoerd met heroïnegebruikers, mett personen die beroepshalve met heroïnegebruikers of slachtoffers vann een OD in aanraking komen politie, drugshulpverleners,
ver-pleegkundigenpleegkundigen van ambulance dienst- en met invloedrijke personen
opp het gebied van het drugsbeleid -drugshulpverlening, politie,
be-leidsmakers,leidsmakers, gemeenteraadsleden Vervolgens is bestudeerd in hoe-verree het verschil in aantal OD slachtoffers en de trends in aantallen
tee verklaren zijn aan de hand van verschillen in de gebruikte definitie voorr OD-sterfte, in trends in heroïnegebruik, kenmerken van de drugscultuurr -m.n. aard en wijze van druggebruik- en het drugsbeleid
gezondheidszorg en
politie-Hoewell er verschillen zijn in de manier waarop de cijfers tot standd komen, wordt de invloed hiervan onvoldoende geacht om de
P M A M A H U A M P P
S a m e n v a t t i n gg 1 7 B
grotee verschillen in OD sterfte tussen de steden te verklaren. Bovendienn worden hierdoor ook de verschillen in trends in OD sterfte tussenn de steden niet verklaard. De trends in prevalentie van heroïne-gebruikk blijken ook te verschillen. Hoewel heroïne in alle steden in het beginn van de jaren zeventig geïntroduceerd is, bleef in Kopenhagen en Amsterdamm de stijging van het aantal gebruikers beperkt tot de eerste helftt van de jaren tachtig. In Frankfurt vond in de tweede helft van de jarenn tachtig een forse stijging plaats, terwijl in Oslo het aantal
heroïnegebruikerss vooral in de jaren negentig toenam. De piek in OD sterftee in Amsterdam, Frankfurt en nu ook in Oslo, valt samen met migratiee van buitensteedse of buitenlandse heroïnegebruikers naar de verschillendee steden. Met name in Frankfurt is deze migratie gepaard gegaann met het ontstaan van een zogenaamde 'open drugscène'
samenscholing van heroïnegebruikers gepaard gaande metmet handei en/of gebruik van drugs* Deze ontwikkeling is momenteel
inn Oslo gaande. Amsterdam is de enige stad waar heroïne voor namelijkk en in toenemende mate 'gechineesd' wordt. In de andere ste-denn wordt heroïne voornamelijk Intraveneus gebruikt. In Oslo komt bovendienn de g e l i j k t i j d i g e intraveneuze toediening van benzo-diazepiness voornamelijk veel voor. Deze gebruikswijze biedtt een extra verklaring voor het hoge OD cijfer.
Mett betrekking tot drugsbeleid is er een groot verschil tussen Osioo en de andere drie steden, tn Oslo bestaat de hulpverlening vooral uitt op afkicken gerichte therapeutische gemeenschappen en klein-schaligee methadonbehandeling met stringente regels. Professionele behandelingg is beschikbaar zolang er geen heroïne wordt gebruikt. Indienn dat wel gebeurt wordt de behandeling beëindigd. Hiermee ver-schuiftt het openbare gezondheids- en ordeprobleem zich naar de straatt en valt het daarmee onder de verantwoordelijkheid van de poli* tie.. Met name in Amsterdam en Frankfurt is er een intensieve samen-werkingg tussen hulpverlening en politie waarbij er een grotere geza-menlijkee verantwoordelijkheid bestaat voor de gemeentelijke drugsproblematiek.. Het op Amsterdamse leest geschoeide beieid in Frankfurtt laat de indrukwekkendste resultaten met betrekking tot de reductiee van OD sterfte zien. Samenwerking tussen politie en hulpver-lening»» het voorkómen en reduceren van de open drugscène, het biedenn van alternatieven in de vorm van grootschalige, laagdrem-peligee methadonbehandeling, het ontmoedigen van migratie van buitensteedsee druggebruikers zulten waarschijnlijk ook voor Oslo aan-grijpingspuntenn zijn om de OD sterfte terug te brengen.
R e f e r e n t i e w a a r d e nn v o o r s t e r f t e b i j h e r o ï n e g e b r u i k e r s s
Dee laatste studie is uitgevoerd in samenwerking met het EMCDDA
P M A M A H U A M P P
11 7 S S a m e n v a t t i n g
organisatiee die zich ten doel stelt objectieve, betrouwbare en verge-lijkbaree informatie ten aanzien van drugs, drugsverslaving en de con-sequentiess hiervan, te leveren aan de lidstaten van de Europese Unie. Inn deze studie worden gegevens uit cohorten opiaatgebruikers uit negenn Europese steden, regio's en landen gebruikt. Hiermee is de relatiee tussen leeftijd, geslacht en sterfte bij de opiaatgebruikers beschrevenn en een vergelijking met de algemene Europese bevolking gemaakt. .
Inn sterftestudies wordt veelal één bepaalde groep opiaatgebrui-kerss bestudeerd en een sterftecijfer aantal sterfgevallen per 1000
persoonsjaren-persoonsjaren- berekend. Doordat verschillende studies veelal
betrekkingg hebben op populaties met verschillende leeftijds- en ge-slachtsvefdelingenn zijn sterftecijfers maar ten dele vergelijkbaar. Naastt een ruw sterftecijfer wordt er daarom ook wel een Standardised Mortalityy Ratio SMR gerapporteerd. Hierin wordt de sterfte binnen de onderzochtee groep vergeleken met de verwachte sterfte in de algemenee bevolking waarbij gecorrigeerd wordt voor verschillen in leeftijdd en geslachtsverdeling. Uit dit onderzoek blijkt dat deze SMR nogg steeds niet leidt tot een vergelijkbare uitkomstmaat.
Zoo wordt in het Dublinse cohort bijvoorbeeld een sterftecijfer vann 10.9 en in het Amsterdamse cohort een sterftecijfer van 14.2 gevonden.. Het Amsterdamse sterftecijfer is dus 1,30 maal hoger dan datt van Dublin. De druggebruikers in Dublin zijn echter jonger dan in Amsterdamm gemiddeld respectievelijk 27,5 jaar en 37,2 jaar- Het percentagee vrouwen in het cohort uit Dublin is 27% terwijl dit In het cohortt uit Amsterdam 22% is. Volgens de sterftecijfers van algemene Europesee bevolking van 1 995 zou er daardoor in het cohort uit Dublin eenn sterftecijfer van 1,05 en in het Amsterdamse een sterftecijfer van 1,83/10000 personen per jaar verwacht mogen worden. De SMR in het Amsterdamsee cohort -7,7- blijkt met de algemene Europese bevolking alss referentie 0,75 maal dat van Dublin -10,4- In dit geval zijn beide cohortenn gerelateerd aan dezelfde referentiepopulatie Europese
bevolkingbevolking van J995- Normaliter wordt de populatie afkomstig uit
dezelfdee regio en dezelfde kalendertijd waaruit de onderzoeksgroep afkomstigg is, als referentie gebruikt. Verschillen tussen twee SMRs kun-nenn hierdoor zowel verklaard worden door het verschillen in sterfte-cijferr tussen de twee onderzochte populaties opiaatgebruikers als doorr het verschil in sterfte tussen de referentiepopulaties. Ondanks hett gebruik van dezelfde referentiepopulatie is deze vergelijking nog niett valide. Dit komt doordat ten opzichte van de algemene bevolking dee relatieve sterfterisico's bij jongere opiaatgebruikers hoger zijn dan bijj oudere en bij vrouwelijke druggebruikers hoger dan bij mannelijke.
Indienn de referentiewaarden die op basis van de onderzochte cohortenn opiaatgebruikers zijn opgesteld gebruikt worden om de SMRs tee berekenen valt dit effect Weg. Dan blijkt dat het sterftecijfer in het
P M A M A H U A M P P
S a m c R v a t i f f t ff f 7 7
Dublinsee cohort 0,56 keer en in het Amsterdamse 0,49 keer de verwachtee sterfte bij opiaatgebruikers bedraagt. De sterfte in Amsterdamm is nu 0,88 maal die in Dublin. De oorspronkelijke correctie voorr het verschil in leeftijds- en geslachtsverdeling gaf dus een over-correctie.. Gebruik van de op opiaatgebruikers toegesneden referen-tiewaardenn zoals gepresenteerd in paragraaf 4.3 vergroot de verge-lijkbaarheidd van uitkomstmaten voor mortaliteitsstudles bij opiaat-gebruikers. .
W a a r o mm I s s t e r f t e h o g e r b i j h e r o ï n e g e b r u i k e r s ? ?
Inn de discussie wordt dieper ingegaan op de algemene sterfte bij druggebruikers.. De sterftecijfers in alle cohorten waren hoger dan die inn de gehele Europese populatie * van 15-50 Jaar- Dit is onder andere tee wijten aan het toxische effect van de heroïne -OD-, contaminatie vann de drugs of parafernalia HIV. Hepatitis B en C virus- en de con-sequentiess van de drugafhankelijkheid zelf. Voor het epidemiologisch onderzoekk is verder Van belang dat een deel van de verhoogde sterfte bijj opiaatgebruikers te wijten zal zijn aan de selectie op factoren die hett risico op sterfte verhogen -bijvoorbeeld hei roken van sigaretten,
psychopathologiepsychopathologie en sociaal maatschappelijke omstandigheden - Deze
selectiee vindt plaats bij aanvang en continuering van heroïnegebruik, bijj het falen van de behandeling en de terugval na een periode van abstinentie.. Deze negatieve variant van het 'healthy worker effect' wordtt in paragraaf 4.3 het 'sick heroin user effect' genoemd. Als hypothesee wordt gesteld dat de verschillen in gezondheidstoestand en sterftèrisicoo tussen gebruikers van verschillende soorten drugs of tussenn opiaatgebruïkers uit verschillende landen of etnische groepen, deelss door verschillen in deze selectiefactoren verklaard kunnen worden. .
I n t e r n a t i o n a l ee s a m e n w e r k i n g
Dee internationale politieke gevoeligheid rond het onderwerp versterkt dee vooronderstellingen en beperkt het gezichtsveld. Tussen indica-torenn voor de drugsproblematiek zoals prevalentie en sterfte- ener-zijdss en het officiële beleid anderzijds worden al snel oorzakelijke verbandenn gelegd. Paragraaf 4.2 en 4.3 laten zien dat de situatie omtrentt drugs en druggebruik tussen landen sterk verschilt en dat eenzelfdee beleid of behandeling verschillende effecten kan hebben. Dezee verschillen bemoeilijken het verklaren van de verschillen in sterftee ten gevolge van heroïnegebruik of bij heroïnegebruikers en de invloedd van het drugbeleid in het bijzonder. De overeenkomsten en de verschillenn tussen de gebruikers van drugs in de verschillende landen, voorzieningen,, voor heroïnegebruikers en aspecten van het drugs-beleidd zouden het onderzoek ook kunnen vergemakkelijken. Deze
ver-P M A M A H U A M ver-P ver-P
1 7 BB S a m e n v a t t i n g
schillenn en overeenkomsten zorgen er namelijk voor dat er in de prak-tijkk pseudo-experimentele situaties ontstaan waar epidemiologen gebruikk van zouden kunnen maken. De samenwerkingsverbanden en onderzoekenn waarin verschillen en overeenkomsten bioot worden gelegdd zijn een eerste stap in het zoeken van verklaringen voor deze verschillenn en manieren om ze op te lossen.
