Disruptieve stemmings disregulatie bij
delinquente jongens: Prevalentie,
comorbiditeit en samenhang met agressie
en delinquentie
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
C. Hoevers 10644865
Begeleiding: Mw. dr. M. Hoeve Amsterdam, juli 2014
Abstract
Little is known about the new DSM-5 diagnosis of disruptive mood dysregulation disorder (DMDD). The present study examined the prevalence of disruptive mood dysregulation (DMD). In addition, the association between DMD and demographic characteristics, the association between DMD and comorbid disorders, and the association between DMD and aggression and delinquency in detained juvenile and adolescent males (N = 807) was examined . The prevalence rates for meeting criteria for youths with DMD are low, only 8 youths meet criteria for DMD. Youths who were diagnosed with DMD reported higher rates of externalizing disorders, such as ADHD and ODD, compared with youths without DMD. Compared to youths without DMD, those who have been diagnosed with DMD reported higher rates of aggression and delinquency.
Inleiding
In mei 2013 kondigde de werkgroep van de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM) de nieuwste versie van de DSM aan, namelijk DSM-5. Met de komst van een nieuwe versie van de DSM, zijn er ook nieuwe stoornissen bijgekomen. Één daar van is de 'disruptieve stemmings disregulatie stoornis' (Disruptive Mood Dysregulation Disorder, DMDD; American Psychiatric Association, 2012). De DMDD is een stoornis die voor kan komen bij kinderen en adolescenten met een stemmingsstoornis. Er moet daarnaast sprake zijn van ernstige emotionele en gedragsproblemen, waarvan de chronische prikkelbaarheid erg opvallend is (American Psychiatric Association, 2013).
De stoornis viel in de DSM-IV onder de naam ernstige disregulatie
stemmingsstoornis (severe mood dysregulation, SMD) en daarna disregulatie stoornis met dysforie (temper dysregulation disorder with dysphoria, TDDD; American Psychiatric Association, 2000). Severe mood dysregulation heeft als kenmerken boos, prikkelbaar zijn, losgebarsten boosheid en heeft kenmerken van hyperarousal. Deze stoornis kan niet
gediagnosticeerd worden als er sprake is van verminderde behoefte aan slaap, uitgelaten stemming of grootheidswaan. Als deze kenmerken voorkomen kan er eventueel sprake zijn van een posttraumatische stress stoornis, schizofrenie, middelengebruik of een pervasieve ontwikkelingsstoornis (Margulies, Weintraub, Basile, Grover, & Carlson, 2012). Kinderen en adolescenten met SMD hebben vaak kenmerken van attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), kenmerken van oppositioneel opstandige gedragsstoornis (Oppositional defiant disorder, ODD) en vaak een angststoornis (Margulies et al., 2012). De TDDD wordt niet meer gebruikt in de DSM-5, omdat de diagnose verkeerd zou worden toegepast. Volgens critici wijst het woord 'temper' (driftbuien) niet naar een ziekte (Raven & Parry, 2012). Temper kan namelijk ook verwijzen naar ‘normale’ driftbuien. Kinderen met 'normale' driftbuien krijgen niet onnodig een diagnose, zodat nutteloos medicijngebruik voorkomen kan worden. Daarom
is het woord 'temper' weggelaten in de DMDD in de DSM-5 (Raven & Parry, 2012). Een nieuwe diagnose komt voort uit de angst dat bipolaire stoornissen
overgediagnosticeerd worden. Uit onderzoek van Leibenluft (2011) blijkt dat het aantal diagnoses voor een bipolaire stoornis de afgelopen twintig jaar enorm is toegenomen. Deze toename gaat gepaard met een toename van medicatiegebruik met veel bijwerkingen (Olfson, Crystal, Huang, & Gerhard, 2010). De toename van het aantal diagnoses komt niet door de stijging van de prevalentie, maar door het ten onrechte stellen van de diagnose bipolaire stoornis. Er bestaat een brede definitie en een definitie in engere zin van de bipolaire stoornis. De brede definitie bestaat uit een spectrum met mindere duidelijke episodes van ernstige prikkelbaarheid en gedragsproblemen. De definitie in enge zin stelt dat dat er heldere episodes zijn van manische symptomen van minstens een week en dat de symptomen leiden tot
verminderd functioneren. De criteria bij de definitie in enge zin zijn duidelijk gedefinieerd. In de DSM-5 is de definitie van de bipolaire stoornis teruggedraaid naar de definitie in enge zin en in het geval bij kinderen wordt de naam SMD omgezet in een andere term, genaamd DMDD (Margulies et al., 2012). Dit betekent dat wanneer er sprake is van chronische
prikkelbaarheid, er gesproken kan worden van DMDD. Er moet dus een onderscheid gemaakt worden tussen chronische en episodische prikkelbaarheid (Stringaris, 2011). Er zijn nog meer verschillen tussen SDM en een bipolaire stoornis. Bij kinderen met een bipolaire stoornis komt het vaker voor dat ouders ook een bipolaire stoornis hebben. Voor ouders van kinderen met SDM geldt dit niet. SDM is een goede voorspeller van een ernstige depressie, dit is niet het geval bij een bipolaire stoornis (Stringaris, 2011).
De criteria voor DMDD zijn hevige woede uitbarstingen (verbaal en/of gedragsmatig) die samen gaan met aanhoudende negatieve stemmingen tussen de woede uitbarstingen door. De woede uitbarstingen staan niet gelijk aan het ontwikkelingsniveau van het kind. De woede uitbarstingen komen gemiddeld drie keer per week of vaker voor en moeten langer dan twaalf
maanden aanwezig zijn. De negatieve stemming is aanhoudend prikkelbaar of boos gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag en wordt opgemerkt door verschillende personen (zoals ouders, leerkrachten, leeftijdsgenoten). De diagnose kan niet voor het zesde levensjaar gesteld worden of na het achttiende levensjaar (Margulies et al., 2012). De symptomen van DMDD moeten voor het tiende levensjaar opgemerkt zijn. Het gedrag kan niet verklaard worden vanuit een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld autisme spectrum stoornis, posttraumatische stressstoornis of een angststoornis) en kan niet gelijktijdig voorkomen met ODD of een bipolaire stoornis. Daarnaast kunnen de symptomen niet toegeschreven worden aan de fysiologische effecten van middelengebruik of andere medische of neurologische toestanden (American Psychiatric Association, 2013).
Copeland, Angold, Costello en Egger (2013) hebben onderzoek gedaan naar het voorkomen van DMDD. Het onderzoek vond plaats bij kinderen en jongeren tussen de 2 en 17 jaar oud in landelijke en stedelijke gebieden. Ondanks dat de diagnose pas vanaf het zesde levensjaar gesteld kan worden, zijn in dit onderzoek kinderen met de leeftijd vanaf twee jaar meegenomen. Deze groep werd vergeleken met een groep die bestond uit oudere kinderen. DMDD kwam relatief weinig voor. Prevalentie cijfers over drie maanden tijd liepen van 0.8% tot 3.3%. De prevalentie was het hoogst bij voorschoolse kinderen in vergelijking bij
adolescenten. Als er sprake was van DMDD, kwam dit vaak voor in combinatie met psychiatrische stoornissen. Het verband tussen DMDD en een comorbide stoornis was het grootst voor ODD (odds ratio tussen de 52.9 en 10.30) en voor een depressieve stoornis (odds ratio tussen de 9.9 en 23.5). Daarnaast kwam DMDD vaak voor in combinatie met een sociale stoornis, schorsing van school, veel gebruik van hulpvoorzieningen en armoede binnen het gezin (Copeland et al., 2013).
Margulies et al. (2012) onderzochten kinderen in de leeftijd van 5 t/m 12 jaar. Deze kinderen verbleven in een academisch ziekenhuis op de psychiatrische afdeling. Uit het
onderzoek komt naar voren dat DMDD het vaakst voor komt met ADHD en ODD. In ongeveer een derde van alle gevallen kan DMDD een ernstigere vorm zijn van ODD en ADHD samen (comorbiditeit) of een losstaande comorbide eenheid die een
stemmingscomponent bevat. Ongeveer een kwart van de kinderen met ADHD of ODD hebben kenmerken van DMDD (Margulies et al., 2012). Ook uit een andere studie van Ryan (2013) kwam naar voren dat DMDD vaak voor komt met psychiatrische stoornissen. Ryan (2013) heeft onderzoek gedaan naar veelvoorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen tot groep 1/2 en oudere kinderen. Met name ODD komt het vaakst voor in beide groepen.
Mick, Spencer, Wozniak en Biederman (2005) hebben onderzoek gedaan naar de prikkelbaarheid bij kinderen en jongeren tussen de 6 en 17 jaar met ADHD. Prikkelbaarheid is een belangrijk kenmerk van DMDD (American Psychiatric Association, 2013). Uit onderzoek van Mick et al. (2005) komt ten eerste naar voren dat prikkelbaarheid bij jongeren met ADHD samenhangt met een bipolaire stoornis. Ten tweede komt ODD vaak voor bij prikkelbare jongeren met ADHD. Ten derde komt de depressieve stemming veel voor en ten vierde de dysthyme stoornis. Ook Ambrosini, Bennett en Elia (2012) hebben onderzoek gedaan naar het verband tussen prikkelbaarheid en affectieve stoornissen bij kinderen met ADHD. De stoornis die het vaakst voor komt bij jongeren met ADHD en prikkelbaarheid is ODD (43,6%). Op de tweede plaats staat een kleine depressie/dysthyme stoornis (18,8%). Daarna komt de
gegeneraliseerde angststoornis (13,2%) en een erge mate van een angststoornis (12,4%). Stringaris, Cohen, Pine en Leibenluft (2009) hebben een follow-up onderzoek gedaan naar de vraag of prikkelbaarheid bij jongeren een risicofactor is voor psychiatrische
stoornissen op latere leeftijd. Er werden gegevens verzameld van huishoudens uit landelijke en stedelijke gebieden in de staat New York. De gegevens zijn op drie momenten verkregen. Uit het onderzoek blijkt dat prikkelbaarheid samenhangt met zowel gedragsstoornissen als emotionele stoornissen in de adolescentie. Prikkelbaarheid hangt alleen samen met een
depressieve stoornis en een gegeneraliseerde angststoornis op de leeftijd van 33 jaar. Dit kan betekenen dat de relatie tussen prikkelbaarheid en gedragsproblemen in de adolescentie te zien is en dat het daarna vermindert, terwijl het verband tussen prikkelbaarheid en emotionele problemen blijft bestaan. Dit kan komen doordat er geen variant bestaat van een ODD bij volwassenen. Wanneer volwassenen zowel woede-uitbarstingen als een depressie laten zien, worden zij gediagnosticeerd met een depressieve stoornis (Stringaris et al., 2009).
De voorloper van DMDD is SMD. Brotman et al. (2006) hebben onderzoek gedaan naar welke stoornissen samenhangen met SMD. Er werden gegevens verzameld bij jongeren van 9, 11 en 13 jaar oud. Ook in dit onderzoek werd geconcludeerd dat SMD veel voorkomt in combinatie met andere psychiatrische stoornissen. ADHD komt het vaakst voor bij
jongeren met SMD (26,9%). Op de tweede plaats komt ‘conduct disorder’ (CD) veel voor bij kinderen met SMD (25,9%). Als laatste komt ODD relatief vaak voor bij jongeren met SMD (24,5%). Jongeren die kenmerken vertonen van SMD op jonge leeftijd (rond de 10 jaar), hebben meer kans om gediagnosticeerd te worden met een depressieve stoornis op latere leeftijd (rond de 18 jaar) dan jongeren die geen kenmerken hebben van SMD (Brotman et al., 2006).
Op basis van het eerder verrichte onderzoek kan worden geconcludeerd dat DMDD relatief weinig voor komt bij jongeren uit de algemene bevolking. DMDD gaat vaak samen met ADHD en ODD. Daarnaast komt DMDD relatief vaak voor met een depressieve stoornis. Het onderzoek is tot nu toe alleen gericht op kinderen en adolescenten uit de algemene
bevolking. Het huidige onderzoek richt zich op jongeren in Justitiële Jeugdinrichtingen. Uit onderzoek blijkt dat jongeren in Justitiële Jeugdinrichtingen vaak disruptieve
gedragsproblemen hebben (Cropsey, Weaver, & Dupre, 2008). Ook is er binnen Justitiële Jeugdinrichtingen vaak sprake van comorbiditeit (Wasserman, Mcreynolds, Schwalbe,
Keating, & Jones, 2012) net als bij DMDD. Daarom is het van belang om DMDD in deze populatie te onderzoeken.
Uit bovenstaande blijkt dat er al een aantal onderzoeken zijn geweest naar SDM en prikkelbaarheid, maar tot op heden is er nog weinig onderzoek gedaan naar DMDD
(Copeland et al., 2013). Er wordt in dit onderzoek gekeken naar de prevalentie van disruptieve stemmingsdisregulate (DMD) bij jongens in Justitiële Jeugdinrichtingen. Het onderzoek richt zich op de belangrijkste symptomen, zoals gedefinieerd in criterium A en D van de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), namelijk het samen voorkomen van ernstige woede-uitbarstingen en een prikkelbare boze stemming. Daarnaast wordt er gekeken naar het verband tussen jongeren met DMD en demografische kenmerken in Justitiële
Jeugdinrichtingen, zoals leeftijd, etniciteit en verblijfsduur. Daarnaast wordt er gekeken naar items die gerelateerd zijn aan criteria voor manie en criteria voor woede-uitbarstingen. Tevens wordt er gekeken naar het verband tussen DMD en comorbiditeit. Als laatste wordt
onderzocht of er een verband bestaat tussen DMD en agressie en DMD en delinquent gedrag. Op basis van de beschrijving van de DSM-5 wordt verwacht dat jongeren met DMD niet hoger scoren op de items die gerelateerd zijn aan criteria voor manie. Daarentegen wordt verwacht dat jongeren met DMD wel hoger scoren op de items die gerelateerd zijn aan criteria voor woede-uitbarstingen. Op basis van de literatuur wordt verwacht dat er een verband bestaat tussen DMD en (psychiatrische) stoornissen, zoals ADHD, ODD en depressieve stoornissen. Uit eerder onderzoek (Colins et al., 2010) blijkt dat externaliserende stoornissen veel voorkomen bij jongeren in Justitiële Jeugdinrichtingen. Dit hangt vaak samen met agressie en delinquent gedrag. Door dit gedrag wordt verwacht dat de verblijfsduur van de jongeren met DMD in de Justitiële Jeugdinrichting ook langer zal zijn dan jongeren zonder DMD. Hier is nog geen onderzoek naar gedaan.
Methode Steekproef en procedure
De gegevens uit de database die gebruikt is voor deze scriptie zijn afkomstig uit twee grote Justitiële Jeugdinrichtingen in Nederland. De gegevens zijn verzameld tussen juli 2009 en september 2012. De steekproef bestaat uit 807 jongens die kort nadat ze in de
Jeugdinrichting kwamen werden gescreend. De jongens zitten in voorlopige hechtenis of zijn veroordeeld en verblijven in een gesloten Jeugdinrichting. De gegevens zijn geanonimiseerd, waardoor gegevens niet zijn terug te leiden naar individuen. De minimale leeftijd van de jongeren is 13 en de maximale leeftijd is 24, met een gemiddelde leeftijd van 16.7 jaar en een SD van 1.3. De meerderheid van de onderzoeksgroep is niet van Nederlandse afkomst
(79.3%). 20.7% is van Nederlandse afkomst, 27.9% is van Marokkaanse afkomst, 19.8% heeft een Antilliaanse of Surinaamse afkomst en 31.6% heeft een andere afkomst.
Meetinstrumenten
Voor de onderzoeksvragen wat betreft de samenhang tussen DMD en demografische kenmerken, DMD en comorbide stoornissen en DMD en delinquentie en DMD en agressie zijn verschillende vragenlijsten gebruikt.
Psychische problemen. In de MAYSI-2 (Massachusetts Youth Screening Instrument, tweede versie) komen symptomen van probleemgedrag aan de orde die verder onderzocht dienen te worden (Grisso, Barnum, Fletcher, Cauffman, & Peuschold, 2001). Het instrument is een zelfrapportagevragenlijst voor adolescenten en bestaat uit 52 items en 7 subschalen, waar op de vragen 'ja' of 'nee' geantwoord kan worden. De MAYSI-2 kan gebruikt worden voor screening van emotionele en gedragsproblemen en wordt afgenomen bij binnenkomst van de Justitiële Jeugdinrichting. Voor deze scriptie is gebruik gemaakt van 1 van de 7 subschalen, namelijk de schaal 'boosheid/prikkelbaarheid'. Hiervoor is gekozen, omdat deze schaal goed aan sluit bij de criteria van de DMD. De subschaal bestaat uit 9 items. Uit
onderzoek komt naar voren dat de MAYSI-2 een betrouwbaar en valide screeningsinstrument is, gericht op emotionele en gedragsproblemen (Grisso et al., 2001).
Internaliserende stoornissen. De DAWBA (The development and well-being assessment; DAWBA) wordt gebruikt om internaliserende problemen te detecteren bij jongeren tussen de 11 en 18 jaar. Het interview richt zich op de beoordeling van de ontwikkeling en het welzijn van het kind en gaat uit van de afgelopen vier weken. De
DWABA bestaat uit 12 onderdelen en één onderdeel wordt gebruik in deze scriptie, namelijk het onderdeel depressie. Van dit onderdeel worden de eerste drie delen gebruikt, namelijk 'zich verdrietig of somber voelen', 'prikkelbaar zijn' en 'verlies van belangstelling'. Deze onderdelen komen overeen met symptomen van de DMD. Uit onderzoek van Goodman et al. (1996) komt naar voren dat de interbetrouwbaarheid voldoende is en de kappa rond de .70 ligt. De discriminante validiteit van de DAWBA is uitstekend (Goodman, Ford, Richards, Gatward, & Meltzer, 2000).
Externaliserende stoornissen. De DISC-IV (Diagnostic Interview Schedule for Children, vierde versie) wordt gebruikt om verschillende stoornissen aan de orde te stellen. De meeste vragen kunnen beantwoord worden met 'ja' of 'nee' en af en toe een categorie 'soms'. De vragen worden door de hulpverlener gesteld zoals ze beschreven zijn. De vragen verwijzen naar een diagnose. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van de vragen die verwijzen naar gedragsproblemen (externaliserende problemen). Zowel de betrouwbaarheid als de validiteit van het instrument is gemiddeld tot goed (Schaffer, Fischer, Lucas, Dulcan, & Schwab-Stone, 2000).
Agressie. Voor de variabele agressie is er gebruik gemaakt van de RPQ (Reactive-proactive questionnaire). Deze vragenlijst bestaat uit twee subschalen, één subschaal is gericht op reactieve agressie en de andere subschaal is gericht op proactieve agressie. De RPQ bestaat uit 23 items, de subschaal reactieve agressie bestaat uit 11 items en de subschaal proactieve
agressie bestaat uit 12 items. Er wordt gevraagd naar 'hoe vaak' bepaald gedrag voor komt. Deze vraag kunnen de deelnemers beantwoorden op een driepuntsschaal, 0 is nooit, 1 is soms, 2 is vaak. Uit onderzoek van Raine et al. (2006) komt naar voren dat de interne
betrouwbaarheid van de totale score is 0.90, voor de reactieve subschaal 0.81 en voor de proactieve subschaal 0.84. Daarnaast komt uit onderzoek van Raine et al. (2006) dat de RPQ een valide instrument is.
Delinquent gedrag. Een laatste vragenlijst die gebruikt is om delinquent gedrag te omschrijven is een vragenlijst die is ontwikkeld door het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum (WODC). Deze vragenlijst bestaat uit 7 items, namelijk
'vernieling/openbare orde', 'vermogensdelicten', 'geweldsdelicten', 'wapenbezit',
'drugsdelicten', 'internetdelicten', 'overtredingen' en een item 'overige'. Bij item 'overige' wordt bijvoorbeeld de vraag gesteld; 'Heb je weleens met iemand gevochten omdat hij of zij een andere huidskleur had?' De vragen kunnen beantwoord worden met 'ja' of 'nee'.
DMD. Voor DMD is een ruime definitie gebruikt en DMD is als volgt
geoperationaliseerd. Het onderzoek heeft zich gericht op de belangrijkste symptomen, zoals gedefinieerd in criterium A en D van de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Criterium A bestaat uit ‘ernstige terugkerende woede uitbarstingen, zowel verbaal als
gedragsmatig, die niet passend zijn in intensiteit en duur van de situatie’. Dit criterium wordt gemeten door items van de DISC-IV die betrekking hebben op ODD. Criterium D bestaat uit de stemming tussen de woede uitbarstingen door is prikkelbaar of boosheid bijna elke dag en wordt geobserveerd door anderen. Criterium D wordt op basis van meer indicatoren
vastgesteld: de angry-irritabilityschaal van de Maysi-2 en van de prikkelbaarheidsitems van de depressie, gemeten met de DAWBA.
Analyseplan
onderzoeksvraag 1 zijn DMD, leeftijd, aantal dagen tussen binnenkomst en screening, verblijfsduur en allochtoon of autochtoon de variabelen. Bij onderzoeksvraag 2 worden de variabelen DMD, ADHD, ODD, psychotische symptomen, alcoholmisbruik,
alcoholafhankelijkheid, marihuanamisbruik, marihuana afhankelijkheid, andere drugsmisbruik, andere drugsafhankelijkheid, depressie, verlies belangstelling en
zelfverwonding onderzocht. Bij onderzoeksvraag 3 zijn DMD, proactieve agressie, reactieve agressie, verschillende soorten delicten, frequentie delinquent gedrag, leeftijd beginnend delinquent gedrag en delinquent gedrag beginnend voor 12e levensjaar de variabelen die onderzocht worden. Daarnaast worden er nog validatie-items onderzocht, namelijk items die gerelateerd zijn aan criteria voor manie en items die gerelateerd zijn aan criteria voor woede-uitbarstingen. Daarna worden de verschillen in deze variabelen van alle onderzoeksvragen onderzocht tussen jongeren met of zonder DMD. Voor de onderzoeksvragen met continue variabelen wordt er gebruik gemaakt van een t-toets. Voor de onderzoeksvragen met
dichotome variabelen wordt er gebruik gemaakt van een chi-kwadraattoets. Wanneer niet aan de voorwaarden voor een chi-kwadraattoets wordt voldaan, zoals geldt dat maximaal 20% van de cellen kleiner dan 5 mag zijn, is er gebruikt gemaakt van een Fisher extact toets.
Resultaten
Van de 807 jongeren komen 8 jongeren in aanmerking voor DMD. Zij voldoen aan criterium A (ernstig terugkerende woede uitbarstingen, verbaal of gedragsmatig, die in intensiteit of duur buiten proportie zijn) en criterium D (stemming tussen de woede
uitbarstingen is prikkelbaar of boos gedurende het grootste deel van de dag of bijna elke dag en is geobserveerd door anderen). De minimale leeftijd van de jongeren is 13 en de maximale leeftijd is 24, met een gemiddelde leeftijd van 16.7 jaar en een SD van 1.3. De meerderheid van de onderzoeksgroep is niet van Nederlandse afkomst (79.3%). 20.7% is van Nederlandse afkomst, 27.9% is van Marokkaanse afkomst, 19.8% heeft een Antilliaanse of Surinaamse
afkomst en 31.6% heeft een andere afkomst.
Demografische kenmerken bij jongeren met en zonder DMD
Bij de eerste deelvraag wordt onderzocht of er een verband bestaat tussen DMD en demografische kenmerken. Jongeren met en zonder DMD verschilden niet significant als het gaat om: leeftijd, etnische achtergrond (allochtoon of autochtoon), verblijfsduur en aantal dagen die zitten tussen dag van aankomst en screening (exclusief weekend).
Verband DMD met validatie-items
Als eerste is er gekeken naar items die gerelateerd zijn aan criteria voor manie. Jongeren met DMD scoorden hoger op slechte concentratie of slecht opletten (p < .01) dan jongeren zonder DMD. Jongeren met DMD scoorden hoger op onrustig/ hyper (p < .05) zijn en kunnen minder lang stil zitten (p < .05) dan jongeren zonder DMD. Ook scoorden jongeren met DMD hoger op zenuwachtig worden in nieuwe situaties/ makkelijk zelfvertrouwen verliezen (t (417) = -2.710, p < .01) dan jongeren zonder DMD. Jongeren met DMD scoorden hoger op chagrijnig/knorrig zijn in de afgelopen vier weken (p < .001), chagrijnig/knorrig zijn bijna elke dag (p < .05) en chagrijnig/prikkelbaar zijn bijna de hele dag (p < .01) dan jongeren zonder DMD. Jongeren met DMD rapporteerden vaker dat ze moeilijkheden hebben op één of meer gebieden (t (416) = -2.466, p < .05), zoals emoties, concentratie, gedrag, vermogen om met andere mensen op te schieten. Tevens scoorden zij hoger op meer belemmeringen in dagelijkse activiteiten tijdens activiteiten in de vrije tijd (t (102) = -3.525, p = .001), meer belemmeringen in de thuissituatie (t (105) = -1.782, p < .10) en meer belemmeringen in de vriendschappen (t (101) = -1.774, p <.10) dan jongeren zonder DMD.
DMD en comorbiditeit
Er is een significant verschil gevonden tussen jongeren met DMD in combinatie met ADHD (Fisher’s exact toets, p < .01). Jongeren met DMD rapporteerden vaker ADHD dan jongeren zonder DMD. Van de 8 jongeren met DMD hadden 4 jongeren ADHD.
Voor de stoornissen oppositioneel opstandig gedrag (p < .001) en psychotische symptomen (p < .05) werd er een significant verschil gevonden. Jongeren met DMD rapporteerden meer oppositioneel opstandig gedrag en psychotische symptomen in vergelijking met jongeren zonder DMD. Ook voor ‘aantal diagnoses’ is er een significant verschil gevonden (t (377)= -3.455, p = .001). Jongeren met DMD rapporteerden meer diagnoses dan jongeren zonder DMD. Tevens rapporteerden jongeren met DMD vaker alcoholmisbruik (p < .10) dan jongeren zonder DMD. Jongeren met en zonder DMD verschilden niet significant als het gaat om een gedragsstoornis, alcohol afhankelijkheid, marihuana misbruik, marihuana afhankelijkheid, andere drugsmisbruik, andere
drugsafhankelijkheid, depressie, verlies belangstelling en zelfverwonding. DMD en agressie en delinquentie
Voor de laatste deelvraag is het verband tussen DMD en agressie en DMD en delinquentie onderzocht. Jongeren met DMD rapporteerden een jongere leeftijd waarop delinquent gedrag begonnen is (t (388) = 1.902, p < .10) dan jongeren zonder DMD. Jongeren met DMD rapporteerden meer delicten het afgelopen jaar dan jongeren zonder DMD (t (388) = -2.07, p < .01). Daarnaast scoorden jongeren met DMD hoger op het aantal verschillende typen delicten (t (388) = -2.758, p < .01) dan jongeren zonder DMD. Tot slot scoorden jongeren met DMD hoger op zowel ‘proactieve agressie’ (t (389)= -3.526, p < .001) als ‘reactieve agressie’ (t (389)= -4.660, p <.001) in vergelijking met jongeren zonder DMD. Jongeren met en zonder DMD verschilden niet in de mate waarin het delinquente gedrag voor het 12e levensjaar was begonnen.
Tabel 1.
Gemiddelden en standaarddeviaties op alle items en verschiltoetsen voor jongeren zonder DMD, jongeren met DMD en de totale steekproef Geen DMD (N=799) Wel DMD (N=8) Totale steekproef (N=807) Verschil a Demografische kenmerken Leeftijd 16.67 (1.4) 17.25 (1.2) 16.70 (1.3) Allochtoon b 290 (75.7) 4 (57.1) 294 (75.2)
Aantal dagen binnenkomst en screening 2.09 (3.0) 2.14 (1.1) 1.87 (2.4)
Verblijfsduur 61.72 (76.0) 71.57 (62.1) 49.30 (61.0)
Validatie-items
Moeite in slaap vallen of blijven b 127 (30.9) 4 (50.0) 131 (31.3) Moeite in slaap vallen of doorslapen b 37 (75.7) 2 (50.0) 39 (73.6)
Moeite met concentreren of opletten b 101 (24.6) 6 (75.0) 107 (25.2) **
Snel afgeleid, moeite met concentreren 0.69 (0.7) 1.13 (0.8) 0,70 (0.7) t(417)= -1.687, p < .10
Onrustig of hyper b 97 (23.6) 5 (62.5) 102 (24.3) *
Wiebelen of friemelen 0.40 (0.6) 0.75 (0.7) 0.43 (0.6) Minder energie, leek aldoor moe b 25 (51.0) 3 (75.0) 28 (52.8)
Zenuwachtig in nieuwe situaties 0.33 (0.6) 0.88 (0.8) 0,34 (0.6) t(417)= -2.710, p < .01 Snel angstig, voor veel bang 0.10 (0.3) 0.13 (0.4) 0,10 (0.4)
Knorrig of chagrijnig b 83 (21.0) 7 (87.5) 90 (22.3) ***
Bijna elke dag chagrijnig b 22 (25.9) 6 (85.7) 28 (30.4) **
Grootste deel van de dag chagrijnig b 24 (28.6) 6 (85.7) 30 (33.0) ** Grootste deel van de tijd geërgerd of rusteloos b 30 (61.2) 2 (50.0) 32 (60.4)
Moeilijkheden op één of meer gebieden: emoties 0.26 (0.5) 0.75 (1.2) 0.29 (0.6) t(416)= -2.466, p < .05 concentratie, gedrag, of vermogen om met andere
mensen op te schieten?
Hoe lang bestaan moeilijkheden 2.95 (1.3) 2.60 (2.0) 3.01 (1.3) Moeilijkheden overstuur, van slag 0.85 (0.8) 0.75 (1.0) 0.88 (0.8)
Belemmeren moeilijkheden thuis 0.67 (0.9) 1.50 (1.3) 0.74 (0.9) t(105)= -1.782, p < .10 Belemmeren moeilijkheden vriendschappen 0.40 (0.7) 1.00 (0.8) 0.47 (0.7) t(101)= -1.774, p < .10 Belemmeren moeilijkheden leren in de klas 1.07 (1.0) 1.25 (1.0) 1.18 (1.0)
Belemmeren moeilijkheden activiteiten in vrije tijd 0.37 (0.6) 1.50 (0.6) 0.48 (0.7) t(102)= -3.525, p = .001 Maken moeilijkheden lastiger voor mensen in omgeving
Comorbiditeit ADHD b ODD b Gedragsstoornis b Psychotische klachten b Alcoholmisbruik b Alcoholafhankelijkheid b Marihuanamisbruik b Marihuana afhankelijkheid b Andere drugsmisbruik b Andere drugsafhankelijkheid b Depressie b Verlies belangstelling b 0.95 (0.9) 34 (8.3) 17 (4.1) 72 (17.6) 145 (35.6) 58 (14.3) 18 (4.4) 73 (17.9) 46 (11.3) 4 (1.0) 3 (0.7) 35 (8.6) 19 (4.6) 1.50 (1.3) 4 (50.0) 4 (50.0) 3 (37.5) 7 (87.5) 3 (37.5) 1 (12.5) 4 (50.0) 3 (37.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (25.0) 3 (37.5) 0.88 (0.9) 38 (9.1) 21 (5.0) 75 (17.9) 152 (36.6) 61 (14.8) 19 (4.6) 77 (18.50) 49 (11.8) 4 (1.0) 3 (0.7) 37 (8.9) 22 (5.3) ** *** * +
Zelfverwondingb 20 (4.9) 2 (25.0) 22 (5.3)
Aantal DSM diagnoses 0.27 (0.5) 0.86 (0.4) 0.28 (0.5) t(377)= -3.455, p = .001 Agressie en delinquentie
Leeftijd beginnend delinquent gedrag 13.27 (3.0) 11.14 (3.5) 13.33 (2.9) t(388)= 1.902, p < .10 Delinquent gedrag beginnen voor 12e levensjaar b 142 (37.1) 5 (71.4) 147 (37.7)
Frequentie delinquent gedrag 15.90 (43.7) 50.86 (72.4) 15.83 (43.5) t(388)= -2.070, p < .05 Verschillende types delicten 4.56 (5.5) 10.43 (9.2) 4.57 (5.6) t(388)= -2.758, p < .01 Proactieve agressie 2.40 (3.2) 6.71 (4.8) 2.51 (3.1) t(389)= -3.526, p < .001 Reactieve agressie 7.12 (4.3) 14.71 (3.3) 7.34 (4.3) t(389)= -4.660, p < .001 Noot. M (SD), b N (%) a t-toetsen; Fisher exact toets wanneer alleen het significantieniveau is gerapporteerd.
Discussie
In deze studie is onderzoek gedaan naar de prevalentie, comorbiditeit en samenhang met delinquentie en agressie bij jongeren met DMD. Uit het onderzoek bleek dat 8 jongeren van de 807 jongeren in aanmerking komen voor DMD. Daarnaast bleek uit het huidige onderzoek dat jongeren met DMD niet verschilden van jongeren zonder DMD op demografische kenmerken. Jongeren met DMD scoorden hoger op ADHD, ODD,
psychotische symptomen en jongeren met DMD hebben meer diagnoses dan jongeren zonder DMD. Daarnaast zijn jongeren met DMD vaker verslaafd aan alcohol dan jongeren zonder DMD. Ook scoorden jongeren met DMD hoger op het aantal verschillende typen delicten en lieten jongeren met DMD vaker proactieve agressie en reactieve agressie zien dan jongeren zonder DMD. Tevens rapporteerden jongeren met DMD een jongere beginleeftijd van delinquent gedrag dan jongeren zonder DMD. Jongeren met DMD lieten meer delinquent gedrag zien het afgelopen jaar dan jongeren zonder DMD.
Jongeren met DMD laten meer comorbide externaliserende stoornissen zien dan jongeren zonder DMD. Daarbij komt dat jongeren met DMD vaak agressief en delinquent gedrag laten zien. Er is nog geen eerder onderzoek gedaan naar het verband tussen DMD en agressie en DMD en delinquent gedrag. Mogelijk kan het verband tussen DMD en agressie en DMD en delinquent gedrag komen doordat kinderen met externaliserende stoornissen, zoals ADHD een hogere kans hebben om in aanraking te komen met criminele activiteiten (Langley et al., 2010). Externaliserende stoornissen, zoals ADHD en ODD, komen vaker voor in
combinatie met DMD dan internaliserende stoornissen. Dit komt overeen met eerder
onderzoek van Margulies et al. (2012) waar is geconcludeerd dat jongeren met DMDD vaker ADHD en ODD rapporteren dan jongeren zonder DMDD. Ryan (2013) en Copeland et al. (2013) concludeerden ook dat DMDD vaak voor kwam in samenhang met ODD.
DSM-5. In de DSM-5 staat dat ODD een contra-indicatie is van DMDD, de stoornissen kunnen dus niet samen voorkomen (American Psychiatric Association, 2012). In zowel het huidig onderzoek als eerder genoemde onderzoeken wordt juist gesuggereerd dat ODD samengaat met DMD (Copeland et al., 2013; Ryan, 2013; Margulies et al., 2012). Hier is nog geen overeenstemming bereikt of ODD juist wel of geen contra-indicatie is van DMDD.
In het huidige onderzoek werd niet geconcludeerd dat jongeren met DMD meer depressieve stoornissen rapporteren dan jongeren zonder DMD. Uit ander onderzoek (Copeland et al., 2013) kwam naar voren dat DMDD vaak samen ging met een depressieve stoornis. Dat DMD niet samengaat met een depressieve stoornis is een opvallend resultaat. Mogelijk kan dit verschil verklaard worden door het feit dat internaliserende problematiek, zoals een depressieve stoornis, werd gescreend door een interview. Het is mogelijk dat jongeren in een Justitiële Jeugdinrichting geneigd zijn minder te rapporteren, wat onderrapportage als gevolg kan hebben. Een andere mogelijkheid is dat een depressieve stoornis moeilijk te ontdekken is (Teplin, Abram, Mcclelland, Dulcan, & Mericle, 2002).
Uit het huidig onderzoek is gebleken dat slechts acht jongeren in aanmerking komen voor de diagnose DMD in de database. Het lage prevalentiecijfer komt overeen met de
resultaten uit onderzoek van Copeland et al. (2013). Uit onderzoek van Copeland et al. (2013) kwam naar voren dat de prevalentie van DMDD erg laag is bij adolescenten. In dat onderzoek lag de prevalentie van DMDD bij kinderen in de voorschoolse leeftijd twee tot drie keer hoger dan in de steekproef met oudere kinderen. Uit onderzoek van Ryan (2013) kwam tevens naar voren dat de prevalentie van DMDD hoger lag bij kinderen in de voorschoolse leeftijd, in vergelijking met oudere kinderen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de prevalentie bij adolescenten lager ligt. Dit kan mogelijk verklaard worden vanuit het onderzoek dat heeft laten zien dat vroege kinderjaren een piekperiode laten zien wat betreft woede-uitbarstingen en prikkelbaarheid (Egger & Angold, 2006). In de steekproef in het huidig onderzoek zaten
jongeren boven de 18 jaar. Er is geen effect van leeftijd gevonden. Jongeren met DMD waren zelfs iets ouder in het huidige onderzoek. Hier moet dus ook nog meer onderzoek naar worden gedaan, omdat de criteria uit de DSM-5 laat zien dat de diagnose DMDD niet voor het
achttiende levensjaar gesteld mag worden.
Een algemene en aanzienlijke tekortkoming van het huidig onderzoek is dat er niet een instrument voor handen was die specifiek de stoornis DMDD meet. Hierdoor konden niet alle criteria uitgevraagd worden. De volgende criteria zijn niet uitgevraagd; de
woede-uitbarstingen zijn tegenstrijdig met de ontwikkelingsleeftijd, de woede woede-uitbarstingen komen gemiddeld drie keer per week of vaker voor en moeten langer dan 12 maanden aanwezig zijn, de symptomen laten zich in 2 of 3 contexten zien, de diagnose kan niet voor het zesde
levensjaar en na het achttiende levensjaar gesteld worden, de beginleeftijd van de symptomen is voor het tiende levensjaar, het gedrag laat zich niet zien tijdens een episode van een
depressieve stoornis en de symptomen zijn niet toe te schrijven aan psychologische effecten van middelengebruik of aan andere medische of neurologische aandoeningen. De term DMDD is geoperationaliseerd aan de hand van criterium A (‘ernstige terugkerende woede uitbarstingen, zowel verbaal als gedragsmatig, die niet passend zijn in intensiteit en duur van de situatie’) en criterium D (‘de stemming tussen de woede uitbarstingen door is prikkelbaar of boosheid bijna elke dag en wordt geobserveerd door anderen’) en deze zijn beide
opgenomen in het onderzoek.
Een andere tekortkoming is dat er geen onderzoek is gedaan naar meisjes. De populatie bestond alleen uit jongens in Justitiële Jeugdinrichtingen. Dit is meteen een aanbeveling voor vervolgonderzoek om meisjes als steekproef te nemen. Een derde tekortkoming in het huidig onderzoek is dat er niet werd beschikt over gegevens om een bipolaire stoornis vast te kunnen stellen. Tijdens de screening in de Justitiële
meten. Deze vragen waren gericht op veelvoorkomende internaliserende en externaliserende stoornissen. Door deze tekortkoming is het niet mogelijk om een bipolaire stoornis uit te sluiten.
Uit het huidig onderzoek wordt geconcludeerd dat jongeren met DMD vaker
verslaafd zijn aan alcohol dan jongeren zonder DMD. In de DSM-5 wordt als criteria gesteld dat de symptomen niet toe te schrijven zijn aan een alcoholverslaving. Een tekortkoming is dat het moeilijk vast te stellen is of DMD samen hangt met een alcoholverslaving of dat de symptomen die de jongeren hebben zijn toe te schrijven aan een alcoholverslaving.
Verder onderzoek naar DMDD is nodig. Er moet meer onderzoek komen naar de prevalentie van DMDD waarbij een instrument wordt gebruikt die specifiek de stoornis DMDD meet. In het huidig onderzoek komt naar voren dat DMD vaak samen hangt met andere stoornissen (comorbiditeit). Er dient in vervolgonderzoek gekeken te worden naar de levensloop van DMDD in combinatie met andere stoornissen. Zo zal er gekeken dienen te worden naar leeftijdsperioden waarin kinderen en/of jongeren het meest kwetsbaar zijn voor de met DMDD samenhangende stoornissen en naar de verschillen tussen jongens en meisjes. Longitudinale studies kunnen aantonen wanneer een preventieve interventie het meest gunstig is om in te zetten (Abram, Teplin, McClelland, & Dulcan, 2003).
Jongeren met DMD worden vaker gediagnosticeerd met andere externaliserende stoornissen. Jongeren die worden opgenomen in een Justitiële Jeugdinrichting moeten bij binnenkomst gescreend worden op externaliserende stoornissen. De behandeling kan gerichter worden ingezet als bekend is welke stoornissen de jongeren hebben. Daarnaast is het, voor zowel een diagnose als een behandeling, noodzakelijk dat bij binnenkomst van een Justitiële Jeugdinrichting het onderscheid gemaakt wordt tussen episodische en chronische
prikkelbaarheid. Zo kan er een onderscheid gemaakt worden tussen een bipolaire stoornis en DMDD (Stringaris, 2011).
Literatuurlijst
Abram, K.M., Teplin, L.A., McClelland, G.M., & Dulcan, M.K. (2003). Comorbid psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Archives of general psychiatry, 60, 1097-1108. Ambrosini, P.J., Bennett, D.S., & Elia, J. (2013). Attention deficit hyperactivity disorder characteristics: II. Clinical correlates of irritable mood. Journal of affective disorders, 145, 70-76.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Associaton. (2012). D 00 disruptive mood dysregulation disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Assoiation.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Association.
Brotman, M.A., Schmajuk, M., Rich, B.A., Dickstein, D.P., Guyer, A.E., Costello, E.J., Egger, H.L., Angold, A., Pine, D.S., & Leibenluft, E. (2006). Prevalence, clinical correlates, and longitudinal course of severe mood dysregulation in children. Biological psychiatry, 60, 991-997.
Colins, O., Vermeiren, R., Vreugdenhil, C., Van den Brink, W., Doreleijers, T., & Broekaert, E. (2010). Psychiatric disorders in detained male adolescents: A systematic literature review. Canadian journal of psychiatry, 55, 255–263.
Copeland, W.E., Angold, A., Costello, E.J., & Egger, H. (2013). Prevalence, comorbidity, and correlates of DSM-5 proposed disruptive mood dysregulation disorder. American journal of psychiatry, 170, 173-179.
Cropsey, K.L., Weaver, M.F., & Dupre, M.A. (2008). Predictors of involvement in the juvenile justice system among psychiatric hospitalized adolescents. Addictive behaviors, 33, 942-948.
children: presentation, nosology, and epidemiology. Journal of child psychology and psychiatry, 47, 313-337.
Goodman, R., Ford, T., Richards, H., Gatward, R. & Meltzer, H. (2000). The Development and Well-Being Assessment: Description and initial validation of an integrated assessment of child and adolescent psychopathology. The journal of child psychology and psychiatry, 41, 645-655.
Goodman, R., Yude, C., Richards, H., & Taylor, E. (1996). Rating child psychiatric caseness from detailed case histories. Journal of child psychology and psychiatry, 37, 369-379. Grisso, T., Barnum, R., Fletcher, K.E., Caufmann, E., & Peuschold, D. (2001). Massachusetts youth screening instrument for mental health needs of juvenile justice youths. Journal of the American academy of child & adolescent psychiatry, 40, 541-548.
Langley, K., Fowler, T., Ford, T., Thapar, A.K., Van Den Bree, M., Harold, G., Owen, M.J., O’Donovan, M.C., & Thapar, A. (2010). Adolescent clinical outcomes for young people with attention-deficit hyperactivity disorder. The British journal of psychiatry, 196, 235-240.
Leibenluft, E. (2011). Severe mood dysregulation, irritability, and the diagnostic boundaries of bipolar disorder in youths. American journal of psychiatry, 168, 129-142.
Margulies, D.M., Weintraub, S., Basile, J., Grover, P.J., & Carlson, G.A. (2012). Will disruptive mood dysregulation disorder reduce false diagnosis of bipolar disorder in children? Bipolar disorders, 14, 488-496.
Mick, E., Spencer, T., Wozniak, J., & Biederman, J. (2005). Heterogeneity of irritability in attention-deficitr/hyperactivity disorder subjects with and without mood disorders. Society of biological psychiatry, 58, 576-582.
Olfson, M.D., Crystal, S., Huang, C., & Gerhard, D. (2010). Trends in antipsychotic drug use by very young, privately insured children. Journal of the American academy of child &
adolescent psychiatry, 49, 13-23.
Raine, A., Dodge, K.A., Loeber, R., Gatzke-Kopp, L., Lynam, D., Reynolds, C., et al. (2006). The reactive-proactive aggression Questionnaire: differential correlates of reactive and proactive aggression in adolescent boys. Aggressive behavior, 32, 159-171.
Raven, M., & Parry, P. (2012). Psychotropic marketing practices and problems: implications for DSM-5. The journal of nervous and mental disease, 200, 512-516.
Ryan, N.D. (2013). Severe irritability in youths: disruptive mood disorder and associated brain circuit changes. American journal of psychiatry, 170, 1093-1095.
Schaffer, D.M., Fisher, P.W., Lucas, C.P., Dulcan, M.K., & Schwab-Stone, M.E. (2000). NIMH diagnostic interview schedule for children, version IV (NIMH DISC-IV: Description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses). Journal of American academy of child and adolescent psychiatry, 39, 28-38. Stringaris, A. (2011). Irritability in children and adolescents: a challenge for DSM-5. European child & adolescent psychiatry, 20, 61-66.
Stringaris, A., Cohen, P., Pine, D.S., & Leibenluft, A. (2009) Adult outcomes of youth irritability: A 20-year prospective community-based study. The American journal of psychiatry, 166, 1048-1054.
Teplin, L.A., Abram, K.M., Mcclelland, G.M., Dulcan, M.K., & Mericle, A.A. (2002) Psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Archives of general psychiatry, 59,1133-1143.
Wasserman, G.A., McReynolds, L.S., Schwalbe, C.S., Keating, J.M., & Jones, S.A. (2010). Psychiatric disorder, comorbidity, and suicidal behavior in juvenile justice youth. Criminal justice and behavior, 37, 1361-1376.
