Cognitieve flexibiliteit bij psychose: bachelor thesis over interventies die de cognitieve flexibiliteit bij jongeren met een vroege psychose verbeteren bij de zorglijn vroege psychose

C

OGNITIEVE FLEXIBILITEIT BIJ PSYCHOSE

B

ACHELOR THESIS OVER INTERVENTIES DIE DE COGNITIEVE FLEXIBILITEIT BIJ JONGEREN MET EEN VROEGE PSYCHOSE VERBETEREN BIJ DE

Z

ORGLIJN

V

ROEGE

P

SYCHOSE

Amsterdam, 1 juni 2015 Auteurs: W. Boon (500639649) L.M. de Groot (500652191) R.J. Schoon (500652334) Opdrachtgever: G. Mögenburg C.J. Meijer Coach: I.C. Vromen Aantal woorden: 9701

Domein Gezondheid

Opleiding Ergotherapie

S

AMENVATTING

Doel: Door beperkingen in cognitie, o.a. in cognitieve flexibiliteit (CF), ervaren jongeren met een

vroege psychose vaak problemen in participatie in studie en werk. In opdracht van de Zorglijn Vroege Psychose (ZVP) van het Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam is gezocht naar een interventie ter verbetering van CF bij de cliëntpopulatie van de ZVP, jongeren (16-30 jaar) met een vroege psychose. Uitgezocht is welke interventies effectief zijn in het verbeteren van CF, of deze geschikt zijn voor implementatie bij de ZVP en of deze aansluiten bij de cliëntpopulatie. Deze bachelor thesis is onderdeel van een groter onderzoek naar het effect van interventies die CF verbeteren op participatie

Methode: Op basis van een literatuuronderzoek zijn evidence based interventies gekozen, deze zijn

door de projectgroep beoordeeld op toepasbaarheid voor de ZVP. Geschikte interventies zijn in een pilotstudie op aansluiting bij de cliëntpopulatie getoetst. D.m.v. individuele evaluatiegesprekken en een focusgroep is de mening van vijf cliënten van de ZVP achterhaald.

Resultaten: CF wordt in literatuur niet eenduidig gedefinieerd, daarom is een definitie opgesteld en

een overzicht gemaakt van cognitieve functies die onderdeel zijn van CF en cognitieve domeinen die overlap vertonen met CF. M.b.v. dit overzicht is geconcludeerd dat Cognitive Compensatory Training (CCT) en Lumosity geschikt zijn voor toetsing in een pilotstudie. Zij verbeteren o.a. probleem-oplossend-vermogen (overlap met CF) en set-shifting (onderdeel van CF). Verbetering op deze cognitieve functies en domeinen hangt samen met participatie in studie en werk. Uit literatuuronderzoek blijkt bovendien dat de combinatie van compensatietherapie (CCT) en ‘drill and practice’ (Lumosity) het meest effectief is. Uit de pilotstudie is tevens gebleken dat beide interventies aansluiten bij de cliëntpopulatie.

Discussie: CCT is geschikt zijn bevonden voor implementatie bij de ZVP, bij Lumosity zijn enkele

kanttekeningen. Zo blijkt uit gebruikte literatuur dat deze interventie slechts deels aansluit bij de ‘drill and practice’ methode. De deelnemers van de pilotstudie misten een toenemende moeilijkheidsgraad. Tevens is het relatief duur om Lumosity te implementeren bij de ZVP. Mogelijk zal een alternatief gevonden of ontwikkeld moeten worden.

Conclusie: CCT sluit aan bij de wens van de opdrachtgever, de behoefte van de cliëntpopulatie en de

mogelijkheden van de ZVP. Dit maakt CCT tot een zeer geschikte interventie voor implementatie. De cliënt- en therapeuthandleiding zal eerst vertaald moeten worden. Het vervolgonderzoek moet uitwijzen of Lumosity de beste optie is om naast CCT te implementeren en of de baten de kosten verantwoorden.

V

OORWOORD

Tijdens de opleiding ergotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam hebben wij een interesse ontwikkeld voor de psychiatrie. Ook zijn wij alle drie erg geïnteresseerd in het functioneren van de hersenen. Dus toen wij de kans kregen om af te studeren op cognitieve functies bij jongeren met een psychose bij de Zorglijn Vroege Psychose van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, hebben wij geen moment getwijfeld.

In opdracht van Gesa Mögenburg (ergotherapeut) en Carin Meijer (psycholoog), beiden werkzaam op de zorglijn, zijn wij afgelopen semester de uitdaging aangegaan om een interventie te vinden die de cognitieve flexibiliteit bij jongeren met een psychose verbetert. Met behulp van de volgende vraag hebben wij ons project vormgegeven:

Wat is de meest effectieve interventie om de CF te verbeteren bij jongeren (16-30 jaar) met een psychose (zodat in vervolg onderzoek het effect op participatie kan worden gemeten)?

Wij hebben met heel veel plezier aan deze bachelor thesis gewerkt. We vormden een hecht team, waarin serieus werken en gezelligheid altijd samengingen. Doordat we ons vrij voelden om elkaar op een directe wijze feedback te geven, hebben wij elkaar naar een hoger niveau gebracht, wat de kwaliteit van deze bachelor thesis ten goede is gekomen.

Graag willen we een aantal mensen bedanken. Om te beginnen onze coach Inge, jij deelt ons enthousiasme voor de psychiatrie deelt en hebt dit bij ons versterkt. Met plezier hebben we ervaren hoe jij de doelgroep vanuit een positief oogpunt bekijkt. De coachbijeenkomsten waren niet alleen leerzaam, maar ook altijd gezellig. Daarnaast, Carin en Gesa, bedankt voor jullie motiverende enthousiasme en jullie constante blijk van waardering. Carin, ook al praat je sneller dan dat wij aantekeningen kunnen maken, hebben we veel aan jouw kennis gehad, bedankt dat jij dit met ons wilde delen. Gesa, bedankt voor je onuitputtelijke positieve energie en oplossingsgerichte instelling, hierdoor verlieten wij altijd vol goede moed het AMC.

Willem Boon, Liza de Groot en Ruben Schoon Amsterdam, 1 juni 2015

L

EESWIJZER

Deze bachelor thesis bestaat uit zes hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk betreft de inleiding, waarin de aanleiding, doelstelling en relevantie van het afstudeerproject worden beschreven. Tevens worden hier centrale vraag en bijbehorende deelvragen uiteengezet.

Het tweede hoofdstuk, ‘Literatuuronderzoek’, beschrijft de gebruikte methode en geeft antwoord op de deelvragen en centrale vraag. Op basis hiervan zijn interventies geselecteerd. In het volgende hoofdstuk, ‘Pilotstudie’, wordt de methode waarop deze interventies zijn getoetst bij een aantal cliënten van de ZVP en de resultaten die dit heeft opgeleverd, beschreven. De werkwijze van het gehele afstudeerproject, literatuuronderzoek en pilotstudie, wordt in het hoofdstuk ‘Discussie’ vanuit een kritisch oogpunt uiteengezet. Op basis van de discussie zijn in hoofdstuk vijf de conclusies uit het literatuuronderzoek en de pilotstudie samengevoegd, waarmee antwoord gegeven wordt op de centrale vraag.

Tot slot zijn in het laatste hoofdstuk aanbevelingen te vinden die de projectgroep heeft opgesteld op basis van deze bachelor thesis ter implementatie van de geselecteerde interventies.

I

NHOUDSOPGAVE

Inleiding ...6 Literatuuronderzoek ...9 Methode ...9 Resultaten ... 10 Pilotstudie ... 17 Methode ... 17 Resultaten ... 25 Discussie ... 28 Conclusie ... 32 Aanbevelingen ... 33 Literatuurlijst ... 35 Bijlagen Bijlage 1: cognitieve flexibiliteit ... 41

Bijlage 2: databanken ... 42

Bijlage 3: uitleg uitkomstmaten ... 43

Bijlage 4: vertaling CCT ... 45

Bijlage 5: aanpassingen CCT ... 54

Bijlage 6: vragenlijst individuele evaluatie ... 55

I

NLEIDING

Per jaar krijgen naar schatting 3000 jongeren in Nederland een eerste psychose. Een psychose is een psychiatrisch beeld waarbij de cliënt het normale contact met de werkelijkheid geheel of gedeeltelijk verliest (Veling, Van der Wal, Jansen, Van Weeghel & Linszen, 2013). De periode voorafgaand aan de eerste psychotische symptomen, tot en met de eerste vijf jaar van een psychotische aandoening wordt een vroege psychose genoemd (Phrenos, z.j.). In die periode ervaren deze jongeren positieve en negatieve symptomen. Naast deze symptomen ervaren zij ook problemen in de cognitie. Na een psychotische episode wordt het premorbide niveau van functioneren niet meer behaald. Deze groep is blijvend kwetsbaar (Veling et al., 2013).

Ondanks de ervaren problemen, wordt toch van de jongeren verwacht dat zij naar vermogen bijdragen aan de maatschappij. Zoals koning Willem-Alexander in 2013 in zijn eerste troonrede zei:

“De klassieke verzorgingsstaat verandert langzaam in een participatiesamenleving . . . van iedereen die dat kan, wordt gevraagd verantwoordelijkheid te nemen voor zijn of haar eigen leven.”

(Rijksoverheid, 2013).

Gezien deze maatschappelijke verandering is het belangrijk dat de kwetsbare jongeren ondersteund worden. De Zorglijn Vroege Psychose (ZVP) van het Academisch Medisch Centrum (AMC) Amsterdam behandelt jongeren van 16 tot 30 jaar oud met een vroege psychose. In deze bachelor thesis worden de cliënten van de ZVP de cliëntpopulatie genoemd. Het multidisciplinaire team van de ZVP heeft het bewerkstelligen van succesvolle deelname aan de maatschappij als doel. Binnen dit team richten de ergotherapeuten zicht met name op het afmaken van een studie of het weer oppakken van werk. Dit wordt echter vaak belemmerd door cognitieve problemen (Veling et al., 2013).

Momenteel worden de cognitieve problemen niet structureel aangepakt bij de ZVP. Een ergotherapeut en psycholoog (opdrachtgever van dit afstudeerproject) werkzaam bij de ZVP willen al enige tijd een structurele aanpak voor dit veelvuldig voorkomende probleem. Zij veronderstellen dat met name beperkingen in de cognitieve flexibiliteit (CF) zorgen voor belemmeringen in succesvolle participatie.

CF stelt mensen in staat om verscheidene ideeën en oplossingen naast elkaar te kunnen hanteren, zodat gedrag snel en accuraat aangepast kan worden aan veranderende situaties in het dagelijks leven (Dennis & Vander Wal, 2010; Farreny, 2012; Ionescu, 2012; Prins, Ponsioen & Ten Brink, 2011;

Veling et al., 2013). Dus wanneer iemand een verminderde CF heeft, ervaart hij/zij problemen wanneer de initiële strategie niet toereikend is (zie bijlage 1 voor een uitgebreidere uitleg).

Momenteel doet het Trimbos-insituut onderzoek naar het effect van cognitieverbeteringen op succesvolle participatie bij jongeren met een psychose. In dit onderzoek, ‘Bridging the Gap’, wordt gezocht naar een manier om cognitieverbeteringen te bewerkstelligen. Het verbeteren van CF wordt binnen dit onderzoek als belangrijk beschouwd. De onderzoekers van ‘Bridging the Gap’ delen de verwachting van de opdrachtgever, dat CF een belangrijke factor is voor succesvolle participatie (Hendriksen-Favier, Van Rooijen, Vink, Rijkaart & Kroon, 2012).

De begeleiding naar studie en werk die nu geboden wordt op de ZVP, volstaat niet wanneer de veelvuldig voorkomende cognitieve problematiek niet structureel wordt aangepakt. Bij de opdrachtgever is de hypothese ontstaan dat de CF zal moeten verbeteren om succesvolle deelname aan studie en werk te kunnen realiseren. Dit heeft de volgende vraag opgeleverd:

Wat zijn de mogelijkheden om CF te verbeteren bij de cliëntpopulatie van de ZVP?

Deze vraag is voorgelegd aan drie vierdejaars studenten ergotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam (de projectgroep). Zij zullen in het kader van hun afstudeerproject, op zoek gaan naar een interventie ter verbetering van CF die toegepast kan worden op de ZVP van het AMC.

Naar aanleiding van voorgelegde vraag heeft de projectgroep in samenwerking met de opdrachtgever de onderstaande doelstelling geformuleerd.

- Beschrijven van de meest effectieve interventie ter verbetering van cognitieve flexibiliteit bij jongeren (16-30 jaar) met een psychose gebaseerd op best evidence.

- Toetsen van de best beschikbare interventie op acceptatie en aansluiting bij cliëntpopulatie van ZVP door middel van een pilotstudie.

Deze bachelor thesis is geschreven als onderdeel van een afstudeerproject voor de opleiding ergotherapie, daarom zal de relatie tussen de doelstelling en het beroep ergotherapie kort worden toegelicht. Ergotherapie is gericht op het mogelijk maken van het handelen, zodat participatie gerealiseerd wordt ten behoeve van gezondheid en welzijn, dit wordt o.a. bereikt door de mogelijkheden van personen te benutten en te vergroten (Van Hartingsveldt, Logister-Proost & Kinébanian, 2010). Het verbeteren van CF is geen op zichzelf staand doel. Het doel is namelijk het bevorderen van participatie middels een interventie die CF vergroot. Dit project valt dan ook binnen de grenzen van het ergotherapeutisch domein. Het verbeteren van CF is het benutten en vergroten

van de mogelijkheden van jongeren die beperkingen in het dagelijks handelen ervaren door een psychose.

Op basis van de doelstelling is een centrale vraag geformuleerd:

Wat is de meest effectieve interventie om de cognitieve flexibiliteit te verbeteren bij jongeren (16-30 jaar) met een psychose (zodat in vervolg onderzoek het effect op participatie kan worden gemeten)?

In overleg met de opdrachtgever en coach zijn deelvragen opgesteld. De opdrachtgever heeft aangegeven dat literatuur over het verbeteren van CF bij de doelgroep jongeren met een vroege psychose waarschijnlijk niet te vinden is. Om deze reden is het zoeken naar interventies opgesplitst in twee deelvragen (deelvraag 2 & 3). Deelvraag 2 richt zich op de doelgroep en cognitie in het algemeen, deelvraag 3 laat de doelgroep buiten beschouwing, maar richt zich specifiek op CF. Deelvraag 1 onderzoekt evidentie voor de aanname van de opdrachtgever dat beperkingen in de cognitieve flexibiliteit de participatie negatief beïnvloeden. De doelgroep is in deze vraag weggelaten, omdat ook hierbij de verwachting is dat te weinig artikelen worden gevonden wanneer de doelgroep wordt opgenomen in de deelvraag.

Deelvragen:

1. Wat is de invloed van beperkingen in de cognitieve flexibiliteit op de participatie in studie en

werk?

2. Welke interventies zijn geschikt bij jongeren met een (vroege) psychose ter bevordering van cognitie?

3. Welke interventies zijn effectief in het verbeteren van cognitieve flexibiliteit?

Ter beantwoording van de drie deelvragen hebben de projectleden literatuurstudies geschreven, op basis waarvan conclusies zijn getrokken aangaande de hoofdvraag.

De opdrachtgever vond het belangrijk om bij het beantwoorden van de hoofdvraag niet alleen literatuur te betrekken, maar ook de mening van de cliëntpopulatie. Gebrek aan therapietrouw is bij deze doelgroep een veel voorkomend probleem (Veling et al. 2013). Om de therapietrouw te bevorderen zal de interventie moeten aansluiten bij de belevingswereld, de wensen en mogelijkheden van de cliëntpopulatie. De interventie zal daarom getoetst en geëvalueerd worden in een pilotstudie.

L

ITERATUURONDERZOEK

M

ETHODE

Werkwijze literatuuronderzoek

Drie individuele literatuurstudies zijn geschreven om antwoord te vinden op de deelvragen. Hiervoor zijn gezamenlijk zoektermen opgesteld, over deze zoektermen is consensus bereikt met de opdrachtgever en de coach. Per deelvraag zijn individueel zoekstrengen en in- en exclusiecriteria opgesteld met deze zoektermen. Deze zijn peer-reviewed door de projectleden en waar nodig aangepast. De aangepaste zoekstrengen zijn ingevoerd in de geselecteerde databanken, en passende limits zijn gekozen naar aanleiding van de in- en exclusiecriteria. In bijlage 2 zijn de gebruikte zoekstrengen en databanken opgenomen, dit verbetert de reproduceerbaarheid van dit literatuuronderzoek.

De gevonden hits zijn met behulp van RefWorks verzameld en duplicaten zijn verwijderd. Op basis van titel is een eerste selectie gemaakt van relevante artikelen. Hierna heeft een tweede selectie plaatsgevonden op basis van abstract. Het selectieproces van relevante artikelen is peer-reviewed, waarna overeenstemming is bereikt over de te includeren artikelen.

De artikelen zijn door middel van McMasters beoordelingsformulieren voor kwantitatief onderzoek nauwkeurig geanalyseerd (Law et al., 1998). Op basis hiervan zijn samenvattingen van de geïncludeerde artikelen gemaakt in tabelvorm.

Na kritische afwegingen met betrekking tot betrouwbaarheid en validiteit, zijn conclusies geschreven die antwoord geven op de deelvragen.

Samenvoegen literatuur

Gedurende het uitvoeren van literatuuronderzoek hebben de projectleden elkaar op de hoogte gehouden van relevante informatie voor het beantwoorden van de centrale vraag. Het delen van informatie had het vermijden van inconsistent gebruik van termen, uitkomstmaten en beoordelingscriteria als doel. Daarnaast leidde deze informatieoverdracht tot meer inhoudelijke kennis bij de projectleden. Dit is niet alleen in het belang van het groepsproject geweest, maar deze werkwijze is ook de diepgang van de individuele literatuurstudies ten goede gekomen. Naast het onderling delen van kennis heeft de projectgroep ook gezamenlijk onderzoek gedaan naar CF, wat tot een meer complete begripsafbakening van de term CF heeft geleid.

R

ESULTATEN

Definiëring cognitieve flexibiliteit

Voordat ingegaan wordt op de resultaten met betrekking tot de deelvragen, zal de term CF nader worden toegelicht. De projectleden hebben namelijk allen ondervonden dat inconsistentie bestaat in het gebruik van de term CF. Dit heeft tot de volgende projectvraag geleid: Wat is cognitieve flexibiliteit? Gezamenlijk is door middel van een extra studie naar een eenduidige antwoord hierop gezocht.

In de gevonden literatuur worden verschillende termen/synoniemen voor CF gebruikt: cognitive flexibility, mental flexibility, task switching, set-shifting en category switching. Voor het meten van de CF zijn de volgende meetinstrumenten gebruikt: Trail Making Test-B (TMT-B), Wisconsin Cart Sorting Test (WCST), Stroop Colour and Word Test (SCWT) en de sorting test van Delis Kaplan Executive Functioning System (DKEFS). Deze meetinstrumenten meten allen het vermogen om te kunnen schakelen tussen verschillende taken of opdrachten (Bakker, 2007; Pattanayak, Sagar & Mehta, 2012). Dit wordt in de meeste onderzoeken als set-shifting beschreven, de projectgroep zal deze term vanaf nu hanteren wanneer gesproken wordt over het vermogen om te schakelen tussen taken.

De projectgroep is echter van mening dat CF meer is dan set-shifting alleen. De volgende definitie wordt door de projectgroep gehanteerd in deze bachelor thesis:

CF is een combinatie van cognitieve functies die mensen in staat stelt om snel en accuraat gedrag aan te passen aan veranderende situaties in het dagelijks leven.

(Dennis et al., 2010; Farreny, 2012; Ionescu, 2012; Prins et al., 2011; Veling et al., 2013), zie bijlage 1 voor een toelichting. Deze definitie sluit bij het ergotherapeutische doel van deze bachelor thesis, namelijk het mogelijk maken van participatie in studie en werk.

De projectgroep maakt onderscheid tussen cognitieve functies en overkoepelende cognitieve domeinen. De projectgroep ziet CF dan ook als cognitief domein, waar verschillende cognitieve functies zoals set-shifting onder vallen. Om de samenhang tussen CF en de gebruikte cognitieve functies uit alle drie de literatuurstudies weer te geven, is een overzicht opgesteld. De functies zijn onderverdeeld in drie categorieën: overlap met CF, onderdeel van CF en overig (zie bijlage 3).

Bevindingen m.b.t. de deelvragen

1. Wat is de invloed van beperkingen in de CF op participatie in studie en werk?

Het antwoord dat gegeven wordt op deze vraag is gebaseerd op gemeten correlaties tussen verschillende variabelen gericht op participatie en cognitieve functies. Om die reden wordt niet gesproken over causale verbanden, maar over samenhang tussen factoren (Wonnacott & Wonnacott, 1990).

Gebleken is dat beperkingen in set-shifting van invloed zouden kunnen zijn op participatie in studie en werk (Alekseev & Rubchev, 2013; Bozikas et al., 2006; Miguélez-Pan, Pousa, Cobo & Duño, 2014; Pattanayak et al., 2012; Perlick, Rosenheck, Kaczynski, Binghem & Collins, 2007; Vaskinn, Sundet, Hultman, Friis & Andreassen, 2007; Wegener et al., 2005). Het vermoeden van de opdrachtgever wordt hiermee ondersteund. Set-shifting hangt samen met het hebben van een baan (Perlick et al., 2007), waar al dan niet specifieke ervaring en opleiding voor vereist is (Miguélez-Pan et al., 2014), het kunnen deelnemen aan dagelijkse activiteiten (Alekseev et al., 2013; Pattanayak et al., 2012) en het vervullen van (sociale) rollen (Alekseev et al., 2013; Bozikas et al., 2006; Perlick et al., 2007; Wegener et al., 2005). Ook is een samenhang waargenomen met het vermogen om problemen op te lossen in de sociale context (Vaskinn et al., 2007).

Deze verbanden laten zien dat mensen met een beperking in set-shifting meer problemen ervaren in participatie in studie en werk. Als zelfs set-shifting op zich samenhangt met participatie dan is het aannemelijk dat CF, waar set-shifting deel van uit maakt, ook samenhangt met participatie. Deze deelvraag is slechts in beperkte mate beantwoord, omdat niet met zekerheid te zeggen is wat de invloed van CF op participatie is. Slechts een samenhang tussen participatie en een onderdeel van CF is gevonden.

Verder is gebleken dat naast set-shifting ook andere cognitieve functies samenhangen met participatie, namelijk: verbale en non-verbale fluency verbale capaciteiten, visuele aandacht, psychomotorische snelheid, plannen, geheugen, motoriek, visiospatiëel vermogen en verbaal leren (Alekseev et al., 2013; Bozikas et al., 2006; Miguélez-Pan et al., 2014; Pattanayak et al., 2012; Perlick et al., 2007; Vaskinn et al., 2007; Wegener et al., 2005).

2. Welke interventies zijn geschikt bij jongeren met een (vroege) psychose ter bevordering van cognitie?

Gebleken is dat cognitieve remediatie (CR) verschillende cognitieve domeinen kan verbeteren bij mensen met een vroege psychose. Cognitieve remediatie is een overkoepelende term voor verschillende methoden die het bevorderen van cognitieve functies als doel hebben. Dit wordt ook wel cognitieve revalidatie genoemd (Veling et al., 2014). In de geïncludeerde onderzoeken wordt het

effect van verschillende CR-methoden op cognitieve domeinen gemeten. Significante verbeteringen op de cognitieve functies en domeinen worden per CR-methode weergegeven in tabel 1.

Tabel 1: CR-methode en significante verbeteringen op cognitie NEAR (Lee et al., 2014) CCT (Mendella et al., 2015) NEUROCOM (Østergaard-Christensen et al., 2014) GPP (Restek-Petrović et al., 2014) X-Cog (Trapp et al., 2014) CCT (Twamley et al., 2012) CRT (Wykes et al., 2007) Gerichte aandacht *1 Geheugen *1 *2 *3 Probleem- oplossend-vermogen Informatie- verwerkings-snelheid Verbaal leren Set-shifting Perceptueel redeneren Ruimtelijk oriëntatie-vermogen Algemene cognitie *4

GROEN: verbetert wel, ROOD: verbetert niet Nota bene:

*1 Significant effect op de cognitieve functies: gerichte aandacht en werkgeheugen. *2 Significant effect op de cognitieve functie: werkgeheugen.

*3 Significant effect op de cognitieve functies: verbaal geheugen en prospectief geheugen. *4 Een trend wordt gemeten (p=0.06), geen significantie.

In slechts één van de gevonden onderzoeken wordt set-shifting verbeterd (Wykes et al., 2007) en is dus mogelijk geschikt voor de ZVP. Gezien het feit dat deze methode een cursus, die veel tijd en geld kost, voor de therapeuten vereist, is implementatie van deze methode niet haalbaar.

Op basis van deze literatuurstudie kan worden geconcludeerd dat Compensatory Cognitive Training (CCT) (Mendella et al., 2015) en X-Cog (Trapp et al., 2014) ook geschikt zijn voor de ZVP. Het cognitief domein (probleem-oplossend-vermogen) dat hiermee verbeterd wordt, toont namelijk sterke overlap met CF (zie bijlage 3). Bovendien is CCT gratis verkrijgbaar en uit te voeren door een

ergotherapeut. X-Cog is daarentegen niet gratis, maar is voor een relatief laag bedrag ($150) te koop en tevens makkelijk uitvoerbaar.

3. Welke interventies zijn effectief in het verbeteren van cognitieve flexibiliteit?

Uit de geïncludeerde onderzoeken blijkt dat Cognitive Remediation Therapy (CRT) de basis vormt voor veel therapieën die set-shifting significant verbeteren. De CRT-handleiding is in 2002 gepubliceerd door Delahunty, Reeder, Wykes, Morice & Newton en in 2007 getest door Wykes et al. bij de doelgroep vroege psychose. CRT is hiermee de enige therapie die effectief is gebleken ter verbetering van set-shifting bij de doelgroep vroege psychose en dus mogelijk geschikt voor implementatie op de ZVP.

Wykes et al. hebben alleen een significante verbetering op set-shifting geboekt. Deze CRT is ontworpen om ook planning en geheugen te verbeteren, maar in dit onderzoek wordt hier geen significante verbetering op gemeten. De cognitieve domeinen planning en geheugen hebben naar inzien van de projectgroep echter sterke overlap of zijn onderdeel van CF (bijlage 3). Om deze reden voldoet deze interventie niet aan de voorwaarde voor implementatie bij de ZVP. Bovendien is CRT, zoals eerder is geconcludeerd, om pragmatische redenen niet geschikt.

Een tweede keus is het online Lumosity programma (www.Lumosity.com), welke onderzocht is door Kesler, Lacayo & Jo (2011) en Kesler et al. (2013). Deze is onderzocht bij kinderen en vrouwen met kanker die een chemokuur of bestralingsbehandeling hebben ondergaan. Kesler vindt in beide onderzoeken een significante verbetering op zowel set-shifting als op andere cognitieve functies. Dit wordt niet alleen ondersteund met verbetering op meetinstrumenten voor deze functies, maar ook met toename van activiteit in de prefrontale giri, wat geassocieerd wordt met cognitief vermogen. De gevonden cognitieve verbetering op de meetinstrumenten correleert met de gevonden toename van hersenactiviteit bij de fMRI-scans.

Samenvoegen literatuur

De projectgroep heeft geconstateerd dat beperkingen in set-shifting kunnen leiden tot beperkingen in participatie bij mensen met een psychiatrische aandoening, waaronder jongeren met een vroege psychose. Het is daarmee aannemelijk dat wanneer CF verbetert, dit ook tot verbetering in participatie zal leiden bij de cliëntpopulatie van de ZVP. In het kader van de brede definitie van CF die in deze bachelor thesis word gehanteerd, is ook gekeken naar de invloed van andere cognitieve domeinen en functies die samenhangen met CF.

Probleem-oplossend-vermogen is een cognitief domein dat sterke overlap vertoont met CF (zie bijlage 3). De projectgroep verwacht dat verbetering op dit domein, participatie in studie en werk zal bevorderen. Bij beantwoording van deelvraag 2 blijkt dat twee interventies een significante verbetering op dit domein bewerkstelligen. Zoals in tabel 1 te zien is zijn dit: X-Cog (Trapp et al., 2014) en CCT (Mendella et al., 2015).

X-Cog is een computerspel waarbij meerdere cognitieve domeinen worden getraind. Deze interventie is relatief eenvoudig uit te voeren door de projectgroep. Een demoversie van dit spel is gedownload om te beoordelen of deze zou kunnen aansluiten bij de cliëntpopulatie. Geconcludeerd werd dat dit niet het geval is, de projectgroep is van mening dat het spel te ouderwets is. De grafische vormgeving en spelervaring zijn niet meer van deze tijd en heeft daardoor niet de voorkeur om gebruikt te worden in de pilotstudie.

CCT, leert cliënten cognitieve strategieën toe te passen, om zo hun cognitieve beperkingen te compenseren. CCT heeft het aanleren van nieuwe gedragsgewoontes als doel, deze gewoontes worden gegeneraliseerd naar betekenisvolle uitvoering in het echte leven (Mendella et al., 2015; Twamley et al., 2012). CCT is ontwikkeld door E. W. Twamley, de handleiding is in 2011 gepubliceerd. Allereerst is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CCT bij mensen met schizofrenie (Twamley et al., 2012), waarna in 2015 Mendella et al. onderzoek deden naar de effectiviteit van CCT bij mensen met een vroege psychose. Aangezien de doelgroep van Mendella et al. (2015) overeenkomt met de cliëntpopulatie van het ZVP, zijn de uitkomsten uit dit onderzoek het meest representatief. Dit onderzoek is echter gebaseerd op een kleine steekproef (n=27). Aangezien Twamley et al. (2012) een grotere steekproef hebben gebruikt (n=69), worden deze resultaten ook als relevant beschouwd. Resultaten uit de onderzoeken naar de effectiviteit van CR bij mensen met schizofrenie gelden namelijk ook voor de doelgroep jongeren met een vroege psychose (Barlati et al., 2012; Franck, 2010; Lecardeur et al., 2009).

Ook deze interventie is beoordeeld op aansluiting bij de cliëntpopulatie en uitvoerbaarheid door de projectgroep. Zowel de cliënt- als de therapeuthandleiding zijn via www.cogsmart.com gratis gedownload. Bovendien is voor toe- en aanpassing van de handleiding in het kader van onderzoek vooraf toestemming gegeven door E. W. Twamley. In deze interventie is de ergotherapeutische visie en werkwijze te herkennen. Gewerkt wordt met praktijkgerichte voorbeelden waarbij participatie in studie, werk en sociale situaties centraal staat. Tevens worden huiswerkoefeningen gegeven, waarbij nieuwe strategieën direct in de eigen situatie van de cliënten worden toegepast. Daarnaast nodigen de oefeningen uit tot het bevorderen van eigen regie, de therapeut heeft hierin een ondersteunde rol. Dit sluit aan bij de ergotherapeutische visie en vaardigheden (Townsend & Polatajko, 2007).

Verwacht wordt dat de oefeningen en voorbeelden die worden gegeven, aansluiten bij cliëntpopulatie. Implementatie van CCT zal van toegevoegde waarde zijn op de ZVP. Cognitieve problemen worden momenteel niet structureel aangepakt, maar met deze therapie wordt in twaalf sessies structureel aan verschillende cognitieve domeinen (prospectief geheugen, gerichte aandacht, verbaal leren, geheugen, CF, probleem-oplossend-vermogen, planning en fluency) gewerkt (Twamley, 2011). Uit het onderzoek naar de samenhang tussen cognitieve functies en participatie, is gebleken dat de volgende cognitieve functies en domeinen samenhangen met participatie in studie en werk:

- verbaal leren (Vaskinn et al., 2007; Wegener et al., 2005) - plannen (Alekseev et al., 2013)

- fluency (Bozikas et al., 2006; Vaskinn et al., 2007), - geheugen (Perlick et al., 2007).

Naar aanleiding van het bovenstaande is bij de projectgroep de voorkeur ontstaan om deze interventie te toetsen in de pilotstudie.

CCT is een compensatietherapie, die niet direct gericht is op verbetering van specifieke cognitieve functies. Uit de meta-analyse van Wykes et al. (2011) blijkt dat de beste resultaten op participatie worden geboekt wanneer compensatietherapie wordt gecombineerd met ‘drill and practice’. Om die reden wil de projectgroep in de pilotstudie naast deze compensatietherapie ook een ‘drill and practice’ interventie toetsen, omdat geen geschikte interventie is gevonden die beide methoden combineert. ‘Drill and practice’ is wel direct gericht op het verbeteren van cognitieve functies. Door het herhalen van een steeds moeilijker wordende taak en het gebruik van de ‘trail and error’ strategie verbeteren cognitieve functies (Paquin, Larouche Wilson, Cellard, Lecomte & Potvin, 2014).

Twee ‘drill and practice’ interventies zijn gevonden die effectief zijn in het verbeteren van set-shifting: Lumosity (Kesler et al., 2011; Kesler et al., 2013) en een aangepaste computerversie van de WCST (Soveri, Waris & Laine, 2013). WCST is in dit onderzoek aanpast om als ‘drill and practice’ interventie te functioneren, maar wordt niet als bruikbaar beschouwd voor de pilotstudie, omdat deze alleen set-shifting verbetert. Lumosity daarentegen richt zich naast set-shifting op meerdere cognitieve functies en domeinen (fluency, psychomotorische snelheid, geheugen, gerichte aandacht en probleem-oplossend-vermogen), waarvan de volgende functies en domeinen samenhangen met participatie:

- verbale en non-verbale fluency (Bozikas et al., 2006; Vaskinn et al., 2007) - visuele aandacht (Bozikas et al., 2006; Pattanayak et al., 2012)

- geheugen (Perlick et al., 2007)

- fluency (Bozikas et al., 2006; Vaskinn et al., 2007).

Lumosity is een computerspel, waarvan een demoversie gratis verkrijgbaar is. De projectgroep heeft de interventie beoordeeld op basis van deze demo. De verwachting is dat Lumosity goed aansluit bij de cliëntpopulatie, want de grafische vormgeving is aantrekkelijk en de spelervaring is positief, het spel is van deze tijd. Lumosity is relatief goedkoop verkrijgbaar door de projectgroep (€12 voor een maandabonnement) en kan door de projectleden als therapie worden gegeven. De successen die Lumosity boekt op set-shifting en andere cognitieve functies en domeinen, gecombineerd met de positieve ervaring van de projectgroep met het spel, resulteren in een voorkeur om Lumosity toe te passen in de pilotstudie.

Momenteel wordt de effectiviteit van Lumosity bij jongeren met een vroege psychose onderzocht in Boston door Dr. M. Friedman aan het Beth Israel Diaconis Medical Center (The Human Cognition Project, z.j.), een vooraanstaand academisch ziekenhuis in Boston (Harvard University). Het feit dat dit onderzoek gedaan wordt, geeft aan dat deze onderzoekers verwachten dat Lumosity de cognitie bij jongeren met een vroege psychose verbetert. Dit is tevens de hypothese van de projectgroep.

Conclusie literatuuronderzoek

Uit dit literatuuronderzoek is gebleken dat CF daadwerkelijk invloed heeft op participatie in studie en werk. CCT en Lumosity zijn beide effectief in het verbeteren van cognitieve functies en domeinen die samenhangen met CF of onderdeel zijn van CF. Tevens zijn deze interventies geschikt voor implementatie bij de ZVP. In welke mate deze interventies ook goed aansluiten bij de cliëntpopulatie van de ZVP is in een pilotstudie getoetst.

P

ILOTSTUDIE

M

ETHODE

Design

Het doel van de pilotstudie is het achterhalen van de meningen van cliënten over de interventies CCT en Lumosity, zodat de aansluiting van de interventies bij de cliëntpopulatie geoptimaliseerd kan worden. Vijf jongeren met een vroege psychose hebben deelgenomen aan de pilotstudie. Allereerst voert de cliënt, in het bijzijn van twee projectleden, de interventie uit (75 minuten). Eén projectlid fungeert als therapeut, de ander observeert en noteert eventuele afwijkingen van de werkwijze. Na afloop van de interventie vertrekt de therapeut uit de ruimte en voert het andere projectlid een semigestructureerd evaluatiegesprek met de deelnemer (15 minuten). Drie weken na het laatste evaluatiegesprek is een focusgroep gehouden (45 minuten), waarin de deelnemers in gesprek zijn gegaan over de onderwerpen uit de evaluatiegesprekken.

Deelnemers

Samen met de opdrachtgever heeft de projectgroep inclusiecriteria opgesteld voor de deelnemers. De deelnemers:

- zijn gediagnosticeerd met een psychose - zijn klinisch stabiel

- beschikken over reflectief vermogen - ervaren cognitieve problemen

- ervaren problemen in studie en/of werk

- zijn gemotiveerd om deel te nemen aan het onderzoek.

Aan de hand van bovenstaande criteria heeft de opdrachtgever vijf cliënten geselecteerd en gevraagd naar de bereidheid voor deelname. Alle cliënten die hebben toegezegd te willen deelnemen, zijn vervolgens telefonisch benaderd door de projectgroep. Eén deelnemer is per mail benaderd gezien deze niet telefonisch bereikbaar is.

De vijf cliënten voldoen allen aan de criteria, in onderstaande tabel zijn de demografische gegevens vastgelegd.

Tabel 2: demografische gegevens deelnemers

Geslacht Man: 4 Vrouw: 1 Gemiddelde leeftijd 22.8 Opleiding HBO-opleiding: 2 Universitaire studie: 3*

*waarvan 1 deelnemer recent de studie heeft afgebroken i.v.m. cognitieve problemen

In

behandeling

ZVP: 4

Vroeg Interventie Psychose (VIP): 1

Behandelfase Outpatient

- dagbehandeling: 2 - poliklinisch: 3

De pilot vond plaats op de afdeling ergotherapie van de ZVP. Allen hebben een written informed consent ondertekend. In verband met privacy zijn deze in bewaring gegeven bij de opdrachtgever. Het ontwerp van de pilotstudie is goedgekeurd door opdrachtgever en coach. De deelnemers zijn gewezen op hun recht om op ieder moment af te zien van deelname, zowel telefonisch als face-to-face voorafgaand aan de interventie. De verkregen data zijn anoniem vastgelegd.

Interventie

Om de interventies aan te laten sluiten bij de deelnemers, zijn aanpassingen gemaakt.

- CCT is een groepsinterventie, tijdens de pilotstudie is deze echter individueel aangeboden. Hier is voor gekozen zodat een veilige en controleerbare omgeving kan worden gecreëerd. Bovendien kunnen de deelnemers op deze manier een mening vormen over de interventie zonder dat deze door de andere deelnemers wordt beïnvloed.

- Passend bij huidige levenssituatie/rollen en gewoontes van de deelnemers

o Handleiding is oorspronkelijk Engelstalig, voor toepassing in de pilotstudie is een vertaling naar het Nederlands gemaakt (zie bijlage 4).

o In de CCT zijn enkele aanpassingen gemaakt zodat gebruikte praktijkvoorbeelden beter aansluiten bij de leeftijd van de doelgroep (zie bijlage 5 voor de exacte aanpassingen).

- Tijdsduur: totaal niet langer dan anderhalf uur, omdat dit overeenkomt met de tijdsduur van groepstherapiesessies bij de ZVP.

o CCT-sessie is ingekort, van twee uur naar 45 minuten. Dit is bewerkstelligd doordat het groepsaspect en het bespreken van de huiswerkopdrachten zijn weggelaten. Wanneer om logistieke redenen (te laat komen) minder dan 45 mintuten beschikbaar was voor de CCT, is gekozen om één brainstormoefening te laten vervallen, zodat de andere oefeningen volledig ervaren konden worden.

o Voor Lumosity zijn 25 minuten ingepland, binnen deze tijd kunnen vijf spellen beoordeeld worden.

CCT

CCT is een therapie die in 12 sessies over 12 weken is verdeeld. In blokken van 3 à 4 sessies wordt in groepsverband een cognitieve functie of domein behandeld. Deze therapie is in het Engels en in het Spaans verkrijgbaar. In sessie 9, 10 en 11 worden onder andere ‘cognitive flexibility’ en ‘problemsolving’ behandeld. Van de behandelde cognitieve functies en domeinen liggen deze het dichtst bij CF.

1. Deze sessies zijn gezamenlijk doorgelezen, zowel de therapeut- als de cliënthandleiding. 2. Sessie 9 is gekozen, omdat dit de eerste sessie van de reeks is waarin CF behandeld wordt.

De andere sessies sluiten aan op deze sessie en zijn daardoor minder makkelijk toe te passen zonder voorkennis uit sessie 9.

3. De cliënthandleiding van sessie 9 is vertaald, middels de volgende stappen: a. Eerste vertaling van Engels naar Nederlands is gemaakt door RJS. b. WB heeft handleiding terugvertaald naar het Engels.

c. LMG heeft de vertaling van WB vergeleken met het origineel en gecontroleerd op tegenstrijdigheden.

d. Gezamenlijk is nogmaals gehele vertaling doorgenomen en gecontroleerd op inhoud en taal.

e. Aanpassingen zijn gemaakt zoals beschreven in bijlage 5

4. De vertaalde en aangepaste versie is door de opdrachtgever gecontroleerd en goedgekeurd. 5. Ter voorbereiding op de pilotstudie is de uitvoer van sessie 9 geoefend.

a. Alle projecteden hebben eenmaal de rol van therapeut, deelnemer en observator (tevens evaluator) op zich genomen.

b. Alle projectleden hebben de rol van therapeut nogmaals geoefend bij proefpersonen zonder psychiatrische aandoening of therapeutische achtergrond.

Lumosity

1. Een maandabonnement is aangeschaft die toegang biedt tot alle spellen van Lumosity. 2. De projectgroep heeft gezamenlijk alle spellen uit de categorie ‘flexibility’ gespeeld en heeft

een inschatting gemaakt van de moeilijkheidsgraad.

3. De spellen uit de categorie ‘flexibility’ zijn gecontroleerd op bruikbaarheid bij de doelgroep. Spellen die een beroep doen op de Engelse woordenschat, vielen af. De spellen uit de subcategorie ‘fluency’ zijn hierdoor geëxcludeerd.

4. De projectgroep heeft op basis van eigen ervaring met Lumosity besloten dat de deelnemers ieder spel drie keer moeten spelen zodat zij hier een mening kunnen geven. De eerste keer spelen wordt gebruikt voor uitleg en bijsturing door de therapeut. Door het spel een tweede keer te spelen krijgt de deelnemer de besturing van het spel in de vingers. Een derde keer is nodig om een gefundeerde mening over het nut, niveau en spelbeleving te kunnen vormen. 5. Een inschatting is gemaakt van de tijdsduur van de diverse geschikte spellen. Besloten is vijf

spellen te selecteren voor de pilotstudie waarbij rekening is gehouden met voldoende variatie in typen spel en moeilijkheidsgraad, dit zijn:

a. Ebb and flow b. Brainshift c. Disillusion d. Colour match e. Robotfactory

De eerste drie spellen komen uit de categorie ‘task switching’, de laatste twee komen uit de categorie ‘response inhibition’. De bovenstaande volgorde is tot stand gekomen op basis van het gradingprincipe. Per categorie is begonnen met een spel van een makkelijk instapniveau waarna de moeilijkheidsgraad geleidelijk aan hoger werd. De kans op succeservaring vergrootte hierdoor, wat motiverend effect kan hebben gehad (Townsend et al., 2007). 6. De geselecteerde spellen zijn door opdrachtgever uitgeprobeerd en goedgekeurd.

7. De projectgroep heeft het uitleggen van de vijf spellen gezamenlijk besproken en geoefend om inconsistentie te voorkomen.

a. Uitleg en spellen zijn getoetst op begrijpelijkheid en inhoud bij derden.

b. Tijdsduur van uitleg en spellen is gemeten, dit duurde inderdaad ongeveer 25 minuten.

Werkwijze

De indeling van de pilot is erop gericht om een informele sfeer te creëren, zodat de deelnemers zich op hun gemak voelen, en zij open en eerlijke antwoorden zullen geven tijdens de evaluatie.

De ruimte waar de therapie plaats vond, is bekend bij de cliënten. Hier stellen alle projectleden zich voor aan de deelnemer en wordt uitleg gegeven over de loop van therapiesessie. Eén van de projectleden geeft vervolgens therapie, een tweede observeert de uitvoering van de therapie en voert later het evaluatiegesprek. Ter bevordering van de informele sfeer was koffie en thee beschikbaar voor de deelnemer.

Om consistente uitvoering van de pilotstudie te bevorderen heeft projectgroep de werkwijze voor de therapiesessies en evaluatie vooraf vastgelegd. De onderstaande tabel geeft de werkwijze van de interventie en individuele evaluatie stapsgewijs weer, tevens is de verantwoording voor gemaakte keuzes weergegeven.

Tabel 3: werkwijze Tijdsverloop

(minuten)

Verrichte handelingen Verantwoording

00-05 De projectgroep leden stellen zich allen voor.

Het was van belang dat de deelnemers alle projectleden hebben gezien, zodat zij zich vrij voelen hun mening te geven tijdens de focusgroep.

- Verloop en doel van de therapiesessie wordt uitgelegd. - Methode van evaluatie wordt uitgelegd (individueel en focusgroep).

Dit werd gedaan als onderdeel van het verkrijgen van informed consent. Daarnaast heeft het de deelnemers voorbereid op wat van hen verwacht werd en wat zij van de projectleden hebben kunnen verwachten.

Informed consent wordt doorgenomen en ondertekend door

deelnemer en

therapeut.

De projectgroep vindt een ethische werkwijze zeer belangrijk. Daarom is van alle deelnemers informed consent verkregen. Deze zijn bij de opdrachtgever in bewaring gegeven (Kuiper, Verhoef, Cox & Louw, 2008).

05-30 Lumosity spellen worden gespeeld.

Gekozen is om Lumosity eerst uit te voeren. Dit is de meest laagdrempelige interventie die bovendien kan dienen als opwarming voor de CCT. Lumosity activeert de cliënten op een interactieve manier, de verwachting was dat dit ook tot betere interactie bij CCT zal leiden.

30-40 Pauze De deelnemers kregen de mogelijkheid de ruimte te verlaten tijdens de pauze om iets te drinken te halen, een sigaret te roken of even de benen te strekken.

40-75 CCT De deelnemers voeren de CCT uit onder begeleiding van het projectlid, de therapeut. De therapeut houdt zich aan de CCT-handleiding voor therapeuten, hierin staat beschreven op welke momenten uitleg, instructie en motivatie gegeven dient te worden. Doordat strikt aan de handleiding is vastgehouden, is de kans op een therapeutbias verkleind. Ook het feit dat de projectleden telkens een andere rol aannamen, heeft de kans op deze bias verkleind (Law et al., 1998). De evaluator heeft tijdens de uitvoering van de interventie gecontroleerd op afwijkingen van de werkwijze.

75-90 Individueel evaluatiegesprek

Nadat de therapeut de ruimte heeft verlaten, voert de evaluator, een evaluatiegesprek met de deelnemer. Gekozen is om de therapeut te laten vertrekken, zodat de deelnemers zich ook vrij voelden om hun mening te geven over de therapeut. Sociaal wenselijke antwoorden zijn hier hopelijk mee vermeden.

Individuele evaluatiegesprekken

Zoals in de inleiding is toegelicht, speelt de mening van de cliëntpopulatie een grote rol in het implementeren van een nieuwe interventie. De vijf geselecteerde cliënten zijn representatief voor het gedeelte van de cliëntpopulatie die deze interventie in de toekomst zal ontvangen. Voor het verzamelen van kwalitatieve data, zoals in deze pilotstudie het geval is, kan gebruik worden gemaakt van verschillende typen interviews (Kuiper et al., 2008). Een eerste evaluatie van de mening van de deelnemers is gemaakt met behulp van een semigestructureerd interview. Een semigestructureerd interview biedt de mogelijkheid om op meerdere vragen een grote diversiteit aan antwoorden te krijgen (Emans, 2007). Meer structuur is aangebracht dan gebruikelijk bij een semigestructureerd interview, op deze manier is zorg gedragen voor het behandelen van alle belangrijke thema’s. Tevens bood de interviewmethode voldoende ruimte voor de deelnemers om hun mening te geven zonder dat deze gestuurd werd door de interviewer (Emans, 2007).

Dataverzameling

De projectgroep heeft een lijst opgesteld met onderwerpen waarover de mening van deelnemers wenselijk is. De verkregen informatie zal bijdragen aan het succesvol implementeren van de nieuwe interventies bij de ZVP. Op basis van deze informatie zouden eventuele aanpassingen kunnen worden doorgevoerd, zodat de interventies beter aansluiten op de behoeften en wensen van de cliëntpopulatie.

Passend bij een semigestructureerd interview zijn open vragen opgesteld die richting geven aan de evaluatie (Nayar & Stanley, 2015) betreffende:

- Lumosity spellen - CCT

- Tijdsduur van beide interventies en combinatie - Mogelijkheden toepassen in groepsverband. Voor volledige weergave van de vragenlijst, zie bijlage 6.

Data-analyse

De gegeven antwoorden zijn tijdens het semigestructureerde interviews schriftelijk vastgelegd door de evaluator. De evaluator heeft telkens gecontroleerd of hij/zij de antwoorden van de deelnemers goed heeft begrepen. Antwoorden zijn vastgelegd in woorden van de deelnemers, wanneer hier onduidelijkheid over bestond hebben de evaluator en deelnemers samen gezocht naar een andere bewoording. Nadat alle evaluatiegesprekken zijn gevoerd, heeft de projectgroep de schriftelijke aantekeningen gedigitaliseerd. Eén bestand is gemaakt waarin per vraag of onderwerp, de individuele antwoorden zijn ondergebracht. Vervolgens zijn deze antwoorden verdeeld in vier categorieën: overeenstemming, tegenstelling, onverwachte antwoorden en nieuwe informatie (welke niet direct voortvloeide uit een van de vragen of onderwerpen). Overwogen is om de gesprekken op te nemen en te transcriberen. Gekozen is om dit niet te doen aangezien de mening van de deelnemers belangrijk is in het kader van deze bachelor thesis, transcriptie is hiervoor niet noodzakelijk (Nayar et al., 2015).

Focusgroep

Naast de individuele evaluatiegesprekken heeft de projectgroep een gezamenlijk evaluatiegesprek georganiseerd. Gekozen is om dit in de vorm van een focusgroep te doen. Een focusgroep is veelzijdig in haar toepassingmogelijkheden voor verduidelijking van een breed scala aan onderwerpen (Ketelaar, Hentenaar & Kooter, 2011). Dit past bij het doel van de focusgroep, namelijk duidelijkheid verschaffen over eventuele aanpassingen aan de interventie, om betere aansluiting bij de cliëntpopulatie te vinden. De verbale antwoorden van de deelnemers zijn voor zowel de onderzoeker als de opdrachtgever gemakkelijk te begrijpen en op basis daarvan kunnen beslissingen worden genomen (Ketelaar et al., 2011).

Een focusgroep geeft tevens ruimte voor membercheck, wat de geloofwaardigheid van het onderzoek vergroot, dit leidt ertoe dat de resultaten representatief zijn voor de alle deelnemers (Kuiper et al., 2008). Meningen waarover tijdens de focusgroep consensus is bereikt, zullen een hogere representatieve waarde hebben voor de gehele cliëntpopulatie (Ketelaar et al., 2011).

Aan de hand van de gecategoriseerde informatie uit de individuele evaluatiegesprekken zijn stellingen en vragen geformuleerd, zie bijlage 7 voor een voorbeeld van dit proces. De stellingen en vragen, zijn gebruikt om discussie opgang te brengen en te komen tot praktische oplossingen.

Dataverzameling

De focusgroep heeft plaatsgevonden op woensdag 14 mei 2015, één van de deelnemers heeft hier niet bij aanwezig kunnen zijn. De focusgroep vond plaats in een groepsbehandelruimte in het AMC, deze vertouwde locatie heeft geleid tot een veilige sfeer. De groepsbehandelruimte is niet dezelfde ruimte als waar de interventies en individuele evaluatiegesprekken hebben plaatsgevonden. Dit is gedaan om ervoor te zorgen dat de deelnemers zich vrijer voelen in het geven van een kritische mening over de interventies.

De focusgroep bestond uit een aantal fasen, namelijk: 1. Opening

2. Voorstelronde

3. Bespreken van de stellingen

a. Controle: hebben de deelnemers nog steeds dezelfde mening over bepaalde zaken als tijdens de individuele gesprekken of willen zij iets veranderen/toevoegen.

b. Verduidelijking: met name met betrekking tot nieuwe informatie, hoe zien de andere deelnemers dit?

c. Oplossingen: de deelnemers hebben een aantal problemen geconstateerd, de projectgroep is met de deelnemers in gesprek gegaan om hier oplossingen voor te zoeken die aansluiten bij hen.

d. Samenvatten: de verschillende meningen van de deelnemers werden op het whiteboard samengevat waarna gecontroleerd is op juistheid, eventuele aanpassingen zijn gemaakt.

Tijdens de focusgroep heeft ieder lid van de projectgroep één van de volgende hoofdtaken op zich genomen:

- Gespreksleider, bespreekt de stellingen en zorgt voor evenredige input van de deelnemers (WB).

- Checker, vat antwoorden samen op het whiteboard en checkt of dit de ook de mening van andere deelnemers vertegenwoordigd (LMG).

- Notulist, schrijft mee met het gehele gesprek en schrijft hierbij belangrijke observaties en reacties op (RJS).

Waar nodig is, was ruimte voor aanvulling van andere projectleden, zo is de taak van gespreksleider dynamisch ingevuld door de drie leden van de projectgroep. De notulen zijn aangevuld met geluidsopname van het gesprek. Daarnaast zijn foto’s van het whiteboard gemaakt die in de analyse zijn meegenomen.

Data-analyse

Nadat de focusgroep is gehouden, heeft de projectgroep de geluidsopname beluisterd en zijn de whiteboard foto’s nogmaals bestudeerd. De notulen zijn met deze informatie aangevuld. De antwoorden, stellingen en meningen van de deelnemers werden gecategoriseerd, geturfd werd hoe vaak bepaalde meningen werden gegeven. De projectleden hebben individueel conclusies getrokken aan de hand van deze informatie. De individuele conclusies zijn onderling vergeleken en bediscussieerd, vervolgens is gezamenlijk een in een conclusie geschreven hoe de interventies het best geïmplementeerd zouden kunnen worden zodat deze aansluiten bij de cliëntpopulatie.

R

ESULTATEN

De resultaten van de individuele evaluatiegesprekken hebben gediend als voorbereiding voor de focusgroep. Meningen van de deelnemers die in de focusgroep naar voren zijn gekomen, worden hier beschreven als resultaat van de pilotstudie. Per stelling of vraag is kort de mening van de deelnemers weergegeven, het aantal deelnemers dat deze mening deelt is tussen haakjes aangegeven.

“Ik zou komen voor de spelletjes, maar blijven voor de therapie.”

Deze stelling is een letterlijk citaat uit één van de individuele evaluatiegesprekken. De mening van de deelnemers over deze stelling bood inzicht in de motivatie voor de twee componenten van de interventie.

- Eens met de stelling (1x)

- Juist voor de therapie komen, spelletjes kunnen ook thuis (2x) - Beide componenten zijn belangrijk (2x)

Ook werd aangegeven dat concentratie een belangrijk aandachtspunt van zowel spellen als CCT zou moeten zijn. Hier is later verder op in gegaan.

“Wat zou de motivatie om naar de therapie te komen verder bevorderen?”

De volgende punten zijn naar voren gekomen die motivatie kunnen bevorderen: - Het ervaren van cognitieve problemen (1x)

- Tijdstip van de therapie, niet in de ochtend in verband met gebrek aan concentratie (2x) door medicatie (1x)

“Wat vonden jullie van de tijdsduur?”

- Het was niet te lang, maar een pauze is nodig (4x)

Over de manier waarop de pauze wordt ingevuld, zijn de meningen verdeeld: - Lichamelijke inspanning (2x)

- Roken (1x)

- Iets te drinken halen (1x) - Neutraal (1x)

“De interventie zal in groepsverband worden gegeven, wat zien jullie als voor- en nadelen?”

Voordelen:

- Band met anderen in de groep is fijn, als je een band hebt met groepsleden. Dit is belangrijk voor het motiverende karakter van groepstherapie (1x)

- Brainstormen in groep werkt stimulerend, (1x) - Als team kom je tot meer oplossingen (2x)

- Het op elkaar reageren kan gezien worden als oefening op zich (1x)

Nadelen:

- Met pech geen leuke mensen in de groep (1x)

- Sommige mensen hebben een andere mind-set (3x), groepsleden moeten wel in dezelfde fase zitten zodat deze dezelfde problemen herkennen (1x)

- Mensen haken mogelijk af of slechts enkelen zijn actief (1x)

De volgende ideeën zijn door de deelnemers benoemd als oplossing voor bovenstaande nadelen: - Voor brainstormoefening, eerst iedereen een lijst laten maken, daarna gezamenlijke lijst (1x) - Per oefening eerst iedereen alleen brainstormen, daarna gezamenlijk (3x)

- Je zou verschillende versies kunnen testen, verschil in volgorde individueel etc. (2x)

“Computerspelletjes hebben alleen zin als je het iedere dag doet”

- Eens met de stelling (2x), want:

o ik merk verbetering over de dagen als ik het langer doe (1x) o kan makkelijk een gewoonte worden om te doen (1x)

o het is een toevoeging op de therapie, geeft ook houvast en structuur (in dagelijkse gewoonte) (1x)

o maar niveau verschil binnen de spelletjes zal daar wel bij helpen (1x) - Iedere dag is teveel voor mij, drie keer per week is haalbaar (1x)

- Als de makers zeggen dat het werkt als je de spelletjes iedere dag doet, denk ik dat het goed is om te doen, maar voor mij zal het saai worden omdat er geen niveau verschil is (1x)

Nadat over het nut van de spellen is gesproken, gingen de deelnemers verder in op de inhoud van Lumosity:

- Het soort spel maakt niet uit, als het de concentratie maar verbetert, dat je gefocust met één taak bezig kan zijn (1x)

- De spellen moeten wel uitdagend blijven, Lumosity wordt niet uitdagender, je haalt alleen hogere scores (3x)

- Het behalen van hogere scores werkt wel motiverend (2x)

- De vraag is in hoeverre je cognitie nog verbetert, wanneer je steeds beter wordt in het spel op zich (2x)

“ Computer gedeelte als app op je eigen telefoon zou het beste werken.”

- Ik doe niet veel met mijn telefoon, ik heb de voorkeur voor de computer, maar is geen reden om het niet te doen (1x)

- Ik zou de app wel doen, maar niet voor 12 weken, dat is te lang (2x)

- Als het werkt zou ik het wel doen, maar ook andere gebieden trainen dan met deze spelletjes (3x)

- Drie spellen per dag, wat kan met de gratis versie van de app, is niet genoeg (2x)

Conclusie pilotstudie

Alleen werken aan CF is niet genoeg, uit de focusgroep blijkt unaniem dat concentratie als het grootste cognitieve probleem wordt gezien. Mogelijkerwijs geldt dit voor een groot deel van de cliëntpopulatie van de ZVP. Daarnaast worden geheugen, reactievermogen en aandacht/focus benoemd als belangrijke aandachtspunten.

Alhoewel Lumosity over het algemeen als positief ervaren is, vinden alle deelnemers dat een oplopend niveau binnen de spellen noodzakelijk is. Dit zou het effect van de interventie en motivatie voor dagelijks gebruik, in hun ogen bevorderen.

Ook over CCT zijn alle deelnemers positief, allen zien de CCT als het meest nuttige onderdeel. Zij zeggen namelijk de oefeningen uit CCT direct in het dagelijks leven te kunnen implementeren. De deelnemers zijn enthousiast over de nadruk op het brainstormen, maar geven wel aan behoefte te hebben aan het leren van meerdere technieken hiervoor. In andere sessies van de CCT komen meerdere brainstormoefeningen naar voren, wellicht zijn deze afdoende.

Tot slot, uit de focusgroep is gebleken dat de samenstelling van de groep als belangrijk wordt gezien. Ze zouden een dergelijke therapie in een homogene groep gegeven willen zien worden. Hier verstaan de deelnemers onder dat de cliënten die de interventie zullen doen in dezelfde fase van herstel zitten. Daarnaast vinden de deelnemers het belangrijk dat alle cliënten die zullen gaan deelnemen aan de interventie, gemotiveerd zijn hun cognitieve problemen te verbeteren. De deelnemers van de focusgroep geven aan dat het bewust zijn van eigen cognitieve problemen een belangrijke voorwaarde is voor motivatie.

D

ISCUSSIE

Het doel van dit project was het vinden van een effectieve interventie ter verbetering van CF. Dit is gebaseerd op de hypothese van de opdrachtgever dat dit zal leiden tot verbetering in participatie in studie en werk. Uit deze bachelor thesis blijkt dat deze hypothese zeer aannemelijk is. In de gevonden literatuur worden echter uitspraken gedaan over de cognitieve functie set-shifting, niet over het cognitieve domein CF. De projectgroep is van mening dat CF moeilijk meetbaar is, omdat dit cognitieve domein uit meerdere cognitieve functies bestaat. De functie set-shifting is een op zichzelf staande functie en kan, onder andere door de WCST als meetbare eenheid worden onderzocht (Berg, 1948). Dit zou kunnen verklaren waarom in de gevonden literatuur geen uitspraken over CF worden gedaan. Aangezien set-shifting één van de cognitieve functies is die dicht in de buurt ligt van CF, acht de projectgroep het aannemelijk dat verbetering in set-shifting samenhangt met verbetering in CF, wat tot verbetering in participatie zal leiden.

Uit Wykes et al. (2011) blijkt dat een combinatie van een ‘drill and practice’ interventie en een compensatietherapie de beste resultaten op participatie bewerkstelligd. De interventies die deze beide componenten bevatten, waren niet beschikbaar of geschikt voor implementatie op de ZVP. Daarom heeft de projectgroep ervoor gekozen zelf deze twee componenten te combineren. Het effect van de combinatie van de twee geselecteerde interventies, CCT en Lumosity, is voor zover bekent nog niet onderzocht. Daarom is het van belang dat vervolgonderzoek gedaan wordt naar het effect van deze combinatie op cognitie en participatie.

De twee geselecteerde interventies boeken echter geen verbetering op CF, maar op set-shifting (Lumosity) en probleem-oplossend-vermogen (CCT). Toch zijn deze geschikt voor implementatie bij de ZVP, omdat set-shifting een groot onderdeel van CF is en probleem-oplossend-vermogen sterke overlap met CF vertoont. Daarnaast verbeteren CCT en Lumosity meerdere cognitieve functies en domeinen waarvan is bewezen dat deze samenhangen met participatie, zoals beschreven in het hoofdstuk ‘Samenvoegen literatuur’. Het is daarom aannemelijk dat deze interventies participatie zullen bevorderen.

Doordat in het literatuuronderzoek gericht gezocht is naar de invloed van CF op participatie en niet naar de invloed van cognitie in het algemeen, is mogelijk een incompleet beeld ontstaan van cognitieve functies en domeinen die samenhangen met participatie. Als een andere onderzoeksvraag gebruikt was, zou mogelijk zijn gebleken dat andere cognitieve functies en domeinen een sterkere samenhang hebben met participatie. In dat geval was een andere interventie mogelijk geschikter geweest.

Interventies

Lumosity

Aangezien Lumosity niet bewezen effectief is bij de doelgroep jongeren met een vroege psychose, kan niet met zekerheid gezegd worden dat deze de gewenste verbeteringen zal opleveren bij de cliëntpopulatie. Daarnaast is niet bij alle Lumosity spellen sprake van een opbouw in moeilijkheidsgraad, dit sluit niet volledig aan op de ‘drill and practice’ methode (Paquin et al., 2014). Ook in de focusgroep is naar voren gekomen dat de deelnemers behoefte hebben aan deze opbouw. Zij geven aan dat het gebrek aan deze opbouw een negatief effect heeft op hun motivatie om Lumosity dagelijks te blijven spelen. Uit de focusgroep is wel gebleken dat de deelnemers vertrouwen hebben in de werking van Lumosity en zij het een prettige manier vinden om aan cognitieverbetering te werken.

CCT

CCT bestaat in totaal uit twaalf sessies terwijl in de pilot studie slechts één sessie is getoetst. Of de mening van de deelnemers over deze sessie ook geldig is voor de andere sessies is op basis van de pilotstudie niet vast te stellen. De projectgroep heeft opgemerkt dat de sessies oplopen in het trainen van basale functies naar steeds complexere cognitieve domeinen, verdeeld in blokken van 2 à 3 sessies. De projectgroep heeft ervoor gekozen de eerste sessie van het laatste blok te toetsen in de pilotstudie. Deze sessie voldoet aan de wens van de opdrachtgever om CF te verbeteren, maar is wel

uitvoerbaar zonder voorkennis uit eerder CCT-sessies. Uit de focusgroep blijkt dat deze sessie goed aansloot bij het niveau van de deelnemers, de projectgroep concludeert hieruit dat de sessie één tot en met acht ook aansluiten. Het is echter niet waarschijnlijk dat de sessies te makkelijk zijn voor de cliëntpopulatie aangezien Twamley et al. (2012) hebben vastgesteld dat de drop-outs een significant lager educatie niveau hebben dan degenen die de CCT hebben afgemaakt.

Tot slot, de projectgroep heeft de CCT-handleiding zelf vertaald van het Engels naar het Nederlands. Ondanks dat de vertaling geverifieerd is door deze terug te vertalen naar het Engels, kan niet met zekerheid gezegd worden dat de validiteit van de training behouden is.

Pilotstudie

Allereerst moet gezegd worden dat de pilotstudie is uitgevoerd met een te klein aantal deelnemers om een betrouwbare focusgroep te organiseren, idealiter zijn dit zes tot acht personen (Ketelaar et al., 2011). Slechts vijf cliënten hebben deelgenomen aan de pilotstudie, waarvan vier hebben deelgenomen aan de focusgroep. De uitkomsten zijn hierdoor minder representatief voor de cliëntpopulatie.

De opdrachtgever heeft cliënten benaderd voor deelname aan de pilotstudie. De projectgroep heeft dit aan de opdrachtgever overgelaten, omdat zij als behandelaars het best kunnen beoordelen of de cliënten voldoen aan de inclusiecriteria. Om een selectiebias te voorkomen, was het echter beter geweest wanneer de projectgroep dit zelf had gedaan, de steekproef was dan mogelijk meer representatief voor de cliëntpopulatie (Law et al., 1998). Om rijke informatie uit de focusgroep te verkrijgen, was het gewenst dat de deelnemers over een sterk reflectievermogen beschikken, de projectgroep heeft dit niet kunnen beoordelen.

Tijdens de uitvoering van de pilotstudie is enkele malen afgeweken van de vooraf opgestelde werkwijze, dit is vastgesteld en genoteerd door de observator. Afwijkingen waren minimaal, zoals aanvullende speluitleg bij de tweede speluitvoering. De vastgestelde afwijkingen hebben niet geleid tot een bias in de uitkomsten van de evaluatiegesprekken en focusgroep, omdat de deelnemers ondanks de afwijkingen nog steeds een goed beeld hebben gekregen van de interventies. Dit blijkt uit het feit dat de deelnemers tijdens de focusgroep in staat zijn geweest gefundeerde meningen te geven over de interventies.

Om een therapeutbias te voorkomen heeft de projectgroep de interventie en het evaluatiegesprek in wisselende samenstelling uitgevoerd. Vervolgens zijn afwijkingen van de werkwijze besproken met de gehele projectgroep, om herhaling te voorkomen.

Uit de evaluatiegesprekken is veel nuttige informatie gekomen die verwerkt is in stellingen en vragen voor de focusgroep. Dit is mogelijk te danken aan het feit dat de gevolgde werkwijze consequent is geëvalueerd binnen de projectgroep.

Aanvankelijk was de focusgroep binnen een week na het laatste individuele evaluatiegesprek gepland, door miscommunicatie is dit echter niet gelukt. De focusgroep vond drie weken na het laatste gesprek plaats. Dit kan ertoe geleid hebben dat de deelnemers zich de interventies minder goed konden herinneren, waardoor relevante informatie mogelijk verloren is gegaan.

Tijdens het uitvoeren van de focusgroep is een informele sfeer gecreëerd. Deze sfeer is echter later dan wenselijk op gang gekomen, mogelijk is dit te wijten aan de rommelige start. Hierdoor is onder andere de voorstelronde erbij ingeschoten, dit was wel opgenomen in de werkwijze voor de focusgroep. Dankzij de rustige benaderingswijze van de projectleden is deze informele sfeer alsnog gecreëerd. Duidelijk is aangegeven dat de mening van deelnemers van grote waarde is voor het implementeren van een nieuwe interventie en dat al hun ideeën en meningen van toegevoegde waarde zijn. Hiermee is getracht de deelnemers te stimuleren om kritische informatie te verschaffen.

Praktische overwegingen implementatie

Lumosity is niet gratis verkrijgbaar, voor de pilotstudie is een maandabonnement aangeschaft. Dit heeft de mogelijkheid gegeven de pilotstudie uit te voeren, maar is niet afdoende om meerdere mensen gedurende een langere periode gebruik te laten maken van Lumosity. Met een maandabonnement kunnen slechts de scores van één persoon worden bijgehouden, hierdoor is het onmogelijk om de vorderingen van meerdere individuele cliënten te volgen. De deelnemers van de focusgroep hebben ervaren dat het motiverend werkt wanneer zij vooruitgang kunnen zien in hun scores. Bij de ZVP is geen budget om een abonnement te kopen met meerdere accounts.

Ondanks dat Lumosity heel positief is ontvangen door de deelnemers, zou geen van hen dagelijks naar de ZVP komen om de spellen te spelen. Dagelijks gebruik is wel de frequentie waarop Lumosity effectief is gebleken. De mogelijkheid bestaat om Lumosity te spelen middels een app op de telefoon, zodat cliënten niet dagelijks naar de ZVP hoeven te komen, maar ook dit brengt dezelfde financiële beperkingen met zich mee.

Lumosity is dus mogelijk toch niet geschikt voor implementatie op de ZVP. Gezien het huidige aanbod van spellen die cognitie verbeteren, die volgens de ‘drill and practice’ methode kunnen worden toegepast, is Lumosity relatief eenvoudig vervangbaar. Wel moet rekening gehouden worden met het feit dat geschikte evidence-based alternatieven ook hoge kosten met zich mee kunnen brengen.

CCT daarentegen, is geschikt voor implementatie op de ZVP. Het is, in tegenstelling tot veel andere compensatietherapieën, gratis verkrijgbaar en uitvoerbaar door een ergotherapeut zonder dat een

cursus nodig is. Voordat de CCT geïmplementeerd kan worden op de ZVP, zal toestemming moeten worden gevraagd aan de ontwikkelaar (E.W. Twamley), dit hoefde niet voor de pilotstudie omdat dat een onderzoek betrof. Daarnaast moet een valide vertaling worden geschreven.

CCT sluit aan bij de ergotherapeutische visie, omdat het een strategietraining is die problemen in het dagelijks handelen, veroorzaakt door cognitieve problemen, aanpakt. Deze interventie zal naar het beste weten van de projectgroep voor het eerst door ergotherapeuten in de praktijk worden geïmplementeerd. Dit project heeft op die manier bijgedragen aan de bevordering van de ergotherapie in de psychiatrisch beroepspraktijk. In de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie wordt ergotherapie ter verbetering van functioneren niet aanbevolen (Alphen et al., 2012). Mogelijk kan deze gestructureerde ergotherapeutische interventie hier verandering in brengen.

C

ONCLUSIE

De centrale vraag van deze bachelor thesis is:

Wat is de meest effectieve interventie om cognitieve flexibiliteit te verbeteren bij jongeren (16-30 jaar) met een psychose (zodat in vervolg onderzoek het effect op participatie kan worden gemeten)?

Op basis van gevonden literatuur kan niet worden geconstateerd welke interventie het meest effectief is in het verbeteren van CF. Desalniettemin zijn Lumosity en CCT geschikt bevonden voor implementatie op de ZVP. CCT, omdat het effectief is bevonden bij de doelgroep en onder andere het cognitieve domein probleem-oplossend-vermogen verbetert wat sterke overlap vertoont met CF. Lumosity, omdat het set-shifting verbetert, wat een belangrijk onderdeel van CF is. Bovendien verbeteren beide interventies meerdere cognitieve functies en domeinen die samenhangen met participatie. Nota bene blijkt uit een meta-analyse dat de combinatie van een compensatietherapie, en ‘drill and practice’ interventies, het beste effect heeft op participatie (Wykes et al., 2011). De combinatie van CCT en Lumosity, zoals gemaakt door de projectgroep, voldoet aan deze bevinding.

Het doel van de pilotstudie was het toetsten de interventie op aansluiting bij de cliëntpopulatie. Beide interventies zijn positief beoordeeld door de deelnemers van de pilotstudie. Zij hebben wel aangegeven het belangrijk te vinden ook aan andere cognitieve functies en domeinen dan CF te werken. Zowel CCT als Lumosity bieden de mogelijkheid om aan meerdere cognitieve functies en domeinen te werken.

Op het moment ziet de projectgroep voldoende aanleiding voor de implementatie van CCT, maar in mindere mate voor Lumosity. Of het nodig is om CCT te combineren met een andere ‘drill and