De effectiviteit van The Happiest Babymethode in case- based time-series onderzoek Depressieve klachten bij moeders verminderen en hun huilende baby’s (0 – 4 maanden)
kalmeren
The Efficacy of The Happiest Baby method in case- based time-series studies Reduce depressive symptoms by mothers and to calm crying babies (0- 4 months)
FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
Masterscriptie Orthopedagogiek, Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen
Universiteit van Amsterdam M. Haakman
Begeleiding: Dr. R. Rodenburg Tweede beoordelaar: Dr. R. Fukkink Amsterdam, maart 2018
2
Abstract
This study investigated the efficacy of the happiest baby method on depressive symptoms by mothers (N = 12) of crying babies (0 - 4 months) from a hospital and university setting with case-based time series design. This study also investigated the efficacy of this method by 3 babies and mothers from a hospital setting on crying, sleep and competence in caring for the baby. Also, this study investigated if crying of the baby, sleep, depressive symptoms and competence by mothers were related. Daily diaries and questionnaires were administered to mothers before the start of the happiest baby method and after the start of the method. Results show that 3 mothers from the university setting had significant meaningful lower depressive symptoms. Also 3 babies from the hospital setting significantly cried less after the method. One of the mothers experienced significantly more competence and 2 mothers experienced more competence in caring for their baby when the crying decreased. Because many mothers experience depressive symptoms in the postnatal period and because they’re related to excessive crying an effective evidence-based intervention is necessary.
3
Samenvatting
De effectiviteit van the happiest babymethode op depressieve klachten van moeders (N = 12) van huilende baby’s (0 - 4 maanden) in een ziekenhuis- en universitaire setting werd
onderzocht door middel van case- based time-series onderzoek. Daarnaast werd de
effectiviteit bij 3 baby’s in een ziekenhuissetting onderzocht op (dagelijks) huilen en slaap. En bij moeders op (dagelijks) slaap, perceptie huilen en mate van competentie in de zorg voor de baby. Ook werd samenhang gemeten tussen huilen baby, slaap -, neerslachtigheid en
competentie bij moeders. Moeders vulden hiertoe dagelijks dagboekjes in en een vragenlijst voor aanvang van the happiest baby en na afloop. Bij 3 moeders in een universitaire setting was de afname van depressieve klachten klinsich relevant. Bovendien was het huilen bij 3 baby’s in een ziekenhuissetting significant afgenomen. Daarnaast was de dagelijkse mate van competentie in de zorg voor de baby bij 1 moeder toegenomen en bleek de mate van
competentie bij 2 moeders toe te nemen wanneer het huilen van hun baby’s op dezelfde dag afnam.
4
Inleiding
Huilen is een middel van alle baby’s om opgepakt en getroost te worden door hun verzorger (s) (Zeifman, 2001). Baby’s kunnen ook huilen vanuit het niets, als ze honger hebben, als ze een vieze luier hebben, om zich te uiten (Lasham, 2014; Karp, 2003). Ook kunnen baby’s huilen door pijn en fysiek ongemak zoals het koud hebben (Zeifman, 2001). Ten slotte kan huilen een zichzelf in stand houdend, versterkend karakter hebben (Zeifman, 2001). Huilen is daarnaast onderdeel van normaal gedrag: iedere baby heeft hetzelfde huilpatroon (Lasham, 2014). Vanaf de tweede levensweek begint het huilen en huilen gezonde baby’s ongeveer 1 uur tot 1.5 uur per dag. Rond de zesde en achtste week huilen baby’s het meest, zo’n 2.5 uur per dag en daarna neemt het huilen weer af. Wanneer baby’s zo’n drie tot vier maanden oud zijn is het huilen stabiel (Lasham).
Sommige baby’s daarentegen huilen (meer) excessief, ook wel huilbaby’s genoemd (in het Engels colic; Lasham, 2014). Wessel en collega’s definiëren excessief huilen als de baby meer dan drie uur per dag, minimaal drie dagen per week over een periode van drie weken achtereen huilt (Wessel, Cobb, Jackson, Harris, & Detwiller, 1954). Deze auteurs leggen ook nadruk op het ontroostbare karakter van de baby ondanks dat de ouders al hun troosttechnieken inzetten. De Nederlandse praktijk definieert excessief huilen wanneer de ouder het huilen van de baby (subjectief) als excessief en problematisch ervaart (Lasham, 2014). Vanwege verschillende definities en criteria lopen de prevalentiecijfers van excessief huilen wereldwijd uiteen van 5% tot 19 % bij alle baby’s (Lucassen et al., 2001). Als de subjectieve definitie gebruikt wordt blijkt dat 20.3 % van Nederlandse moeders het huilen van hun baby als problematisch en excessief ervaren (Van der Wal, Van den Boom,
Pauw-plompe, & De Jonge, 1998). Verder blijkt 22% van de ouders in Nederland hulp te zoeken voor het excessief huilen van hun baby’s (Lasham, 2013).
Ouders van huilbaby’s denken veelal dat het huilen komt door verkeerde voeding, door te weinig voeding, door lucht of door darmkrampjes (Lasham, 2014). Ouders van baby’s die veel huilen maken zich hierover dikwijls zorgen. Huilbaby’s zijn echter vaak gezonde baby’s: bij 95% van de baby’s is er geen onderliggende medische oorzaak voor het huilen (Lasham, 2014). Er is dus bij 5% van de baby’s wel een medische oorzaak voor het huilen. Er zijn dan vaak symptomen dat er iets lichamelijks aan de hand is zoals koorts, een
groeiachterstand, weigering van voedsel, ontlasting/diarree met bloed en/of slijm, vaak en veel spugen en/of huiduitslag na de voeding.
5
Onderliggende medische oorzaken van excessief huilen (die gemakkelijk door lichamelijk onderzoek zijn vast te stellen) kunnen zijn: een oorontsteking, eczeem, een fractuur, en/of een beklemmende liesbreuk (Lasham, 2014). Andere medische oorzaken (die niet makkelijk door lichamelijk onderzoek zijn vast te stellen) van excessief zijn: gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ), en koemelkeiwitallergie (KMEA; Lasham, 2014). Bij GORZ stroomt zure maaginhoud na de voeding terug naar slokdarm wat pijn geeft waardoor de baby gaat huilen. Wanneer de baby niet goed groeit en minimaal 5 keer per dag grote hoeveelheden spuugt en/of melk weigert dan kan er sprake zijn van GORZ. Bij KMEA komen de klachten door de voeding: diarree, huiduitslag en groeiachterstand zijn symptomen hiervan. Deze diagnosen kunnen door een echo, röntgenfoto of bloedonderzoek worden vastgesteld.
In de literatuur en wetenschap worden verschillende verklaringen van de niet- medische oorzaken van excessief huilen beschreven. Zo zijn er bijvoorbeeld twee verklaringsmodellen van excessief huilen bij baby’s. Het ontwikkelingsmodel stelt dat excessief huilen verklaard kan worden door een nog niet voldoende gevormd neurologisch regulatiesysteem. De baby kan biologische prikkels, zoals honger en moeheid en te weinig of te veel prikkels uit de omgeving zoals geluid onvoldoende reguleren en dit kan leiden tot overmatig huilgedrag (De Clerk, Vansteenkiste, Baeck, & Vercruysse, 2013). Het
interactioneel model daarentegen stelt dat excessief huilen verklaard kan worden door een verstoorde interactie in de opvoedingsrelatie. Huilen is hierin een uiting van een minder goede afstemming van de omgeving (ouders) op de signalen en behoeften van de baby (Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, & Stutz, 2011; De Wel et al., 2008). Emotionele stress, een postnatale depressie en vermoeidheid kunnen bij de ouders interfereren met een effectieve afstemming. Zo ook een lage sociaalemotionele status, armoede en kennis van opvoed- en troostvaardigheden.
Een missend vierde trimester theorie zou ook het excessief huilen kunnen verklaren (Karp, 2003). Volgens deze theorie hebben baby’s die excessief huilen tot drie maanden de sensaties van de baarmoeder nodig om rustig te worden want ze kunnen zichzelf nog niet reguleren. Deze baby’s kunnen door een onrijp zenuwstelsel en een moeilijk temperament (nog) niet omgaan met de omgeving. Deze baby’s zijn gevoelig voor allerlei sensorische prikkels in de omgeving: geluiden, beweging, voor prikkels in hun eigen lichaampje (buikrampjes), reflexen en tactiele prikkels. Ze schrikken vaak van hun ongecontroleerde bewegingen en reflexen. Baby’s bezitten echter ook over een troostreflex (Karp). Excessief huilende baby’s zouden een omgeving nodig hebben die de baarmoeder nabootst om de
6
troostreflex in werking te stellen. Karp stelt dus dat baby’s eigenlijk drie maanden te vroeggeboren worden: een missende vierde trimester.
Verschillende onderzoeken ondersteunen het bestaan van dit missende vierde
trimester. Van Puyvelde en collega’s (2015) ontdekten dat baby’s van 2 maanden, die op hun moeders buik lagen, zich fysiek aanpasten aan de hartslag en aan de ademhaling van de moeder maar dat baby’s van 3 maanden zich niet meer fysiek aanpasten aan de hartslag en ademhaling van de moeder. Dit kan worden verklaard door een intra-uteriene effect. In de eerste drie maanden postpartum maken baby’s bovendien nog een motorische en sensorische ontwikkeling door voordat ze helemaal geschikt lijken om te overleven in een omgeving buiten de baarmoeder (Prechtl, 1984, in Einspieler, Marschik, & Prechtl, 2008). Einspieler en collega’s stellen dan ook dat er bij pasgeboren baby’s een vertraagde schift van de intra-uteriene omgeving naar de extra-intra-uteriene omgeving plaats vindt.
Excessief huilen heeft veel nadelige gevolgen voor de baby en zijn/haar omgeving. Moeders van baby’s die veel huilen bijvoorbeeld stoppen eerder met het geven van
borstvoeding (Howard, Lanphear, Lanphear, Eberly, & Lawrence, 2006). Ook het risico dat de ouders de baby letsel toebrengen, zoals het kind hard schudden, is groter. Dit wordt ook het shakenbabySyndroom (SBS) genoemd met als mogelijk gevolg ernstig hersenletsel, bot- en/of ribfracturen (Barr, Trent, & Cross, 2006). In Nederland heeft 5.6 % van de ouders hun zes maanden oude baby weleens geslagen, gesmoord of geschud als reactie op het huilen (Reijneveld, Van der Wal, Brugman, Hira Sing, & Verloove-Vanhorick, 2004). Daarnaast hebben baby’s die excessief huilen een grotere kans op het ontwikkelen van internaliserend en externaliserend probleemgedrag, lichamelijke problemen zoals obesitas en cognitieve
achterstanden (Hemmi, Wolke, & Schneider, 2011; Wolke, Rizzo, & Woods, 2002; Karp, 2003; Rao, Brenner, Schisterman, Vik, & Mils, 2004).
Ouders van baby’s die excessief huilen ervaren vaak stress, spanning,
schuldgevoelens, angst om de baby iets aan te doen, vermoeidheid en/of uitputting (fatigue; Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, & Stutz, 2011; Long & Johnson, 2001). Ernstige
vermoeidheid of fatigue komt door een verstoring tussen slaap en rust en de slaap valt niet zomaar in te halen. Het is overweldigend, het verstoord het dagelijks leven en het heeft een negatief effect op het welzijn (Taylor & Johnson, 2010). Daarnaast is het gezinsleven vaak ontwricht en hebben ouders vaak relatieproblemen wanneer hun baby veel huilt (Long & Johnson, 2001).
Ook voelen moeders zich vaker minder competent in de zorg voor hun baby (Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, & Stutz, 2011). Een verminderde competentie betekent dat de
7
moeder zich minder zelfverzekerd en bekwaam voelt in de omgang met de baby. Een gevolg daarvan kan zijn dat de moeder minder sensitief reageert op de baby en dit kan de
ontwikkeling van een veilige gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind negatief beïnvloeden (Stifter & Bono, 1998). Ten slotte ervaren ouders vaker psychologische problemen zoals angsten en (postnatale) depressies (Van der Wal, Van Eijsden & Bonsel, 2007; Van den Berg et al., 2009; Wake et al., 2006; Vik et al., 2009; Smart & Hiscock, 2007).
Een depressie kenmerkt zich door een depressieve stemming ofwel verlies van interesse of plezier en tenminste vier van de volgende symptomen: duidelijke
gewichtsverandering, slapeloosheid of extreme behoefte aan slaap, agitatie of remming, moeheid of verlies van energie, verminderde concentratie of besluiteloosheid, terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten of een specifiek suïcide plan (American Psychiatric Association, 2014). Daarnaast geldt dat de symptomen langer dan 2 weken moeten aanhouden om van een depressie te kunnen spreken.
In onderzoek en in de literatuur spreekt men van vaak van een postnatale depressie (PND) wanneer de moeder tot een jaar na de geboorte van haar kind een depressie ontwikkelt (O’ Hara & McCabe, 2013). Gemiddeld ontwikkelt 13 % tot 19 % van de vrouwen een PND in het eerste jaar na de geboorte van hun kind (O’ Hara & McCabe, 2013). Daarnaast kunnen ook vaders na de geboorte van hun kind een PND ontwikkelen (Paulson & Bazemore, 2010). Gemiddeld ontwikkelt 10% van de vaders een PND in het eerste jaar na de geboorte van hun kind. Vaders lopen een twee keer zo hoog risico op een PND wanneer hun partner, de moeder van hun baby, een PND heeft (Paulson & Bazemore, 2010; Goodman, 2004).
Ouders met een depressie hebben een langdurige negatieve invloed op de ontwikkeling van het kind (Goodman et al., 2011).Kinderen van een of beide ouders met een PND hebben zowel vaker internaliserende als externaliserende problemen en ook vaker een
psychopathologische stoornis (Ramchandani et al., 2005; Ramchandani et al., 2008). Zo hebben kinderen vaker depressies, fobieën en alcoholverslavingen (Golombok, 2000;
Weissman, Warner, Wickramaratne, Moreau, & Olfson, 1997). Verder blijken deze kinderen later meer problemen te hebben op het werk, in het huwelijk en in het gezin (Ramchandani et al., 2008).
Vooral het ervaren van de moeder dat ze haar baby niet kan troosten speelt mogelijk een grotere rol in de ontwikkeling van een PND dan de hoeveelheid en frequentie van het huilen van de baby (Radesky et al., 2013). Zo kan de moeder onmacht ervaren wanneer ze haar baby niet kan troosten. Na herhaalde mislukte pogingen om haar baby te troosten kan er een learned helplesness reactie, ook wel aangeleerde hulpeloosheid, ontstaan. Daardoor
8
ontbreekt het bij iemand aan effectief gedrag (Pryce et al., 2011). Dit is een belangrijk concept voor het ontstaan en in het in stand houden van een depressie. Het is een emotionele, motivationele en cognitieve reactie en men denkt geen invloed of controle op dezelfde in het verleden ervaarde negatieve toekomstige situaties te hebben.
Moeders hebben daarnaast vaker een laag zelfvertrouwen wanneer het troosten van hun baby niet lukt en een laag zelfvertrouwen speelt een rol in de ontwikkeling van een PND (Cutrona & Troutman, 1986). Bij stress ervaren mensen met een laag zelfvertrouwen
namelijk sneller angst en/of depressieve gevoelens (Bandura, 1982). Een laag zelfvertrouwen heeft ook een negatief effect op de doeltreffendheid en/of volhoudendheid van iemand in zijn gedrag (Bandura, 1982). Dus bij moeders met een laag zelfvertrouwen kan dit een negatief effect hebben op het efficiënt troosten van hun baby.
Een transactioneel model van Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, en Stutz (2011) beschrijft hoe excessief huilen van baby’s, een lage competentie en vermoeidheid een rol kunnen spelen in het ontstaan van een postnatale depressie bij de moeder. Wanneer de baby veel huilt en de moeder weinig kan uitrusten kan er vermoeidheid bij de moeder ontstaan waardoor de moeder de baby minder effectief kan troosten. Vervolgens is het een vicieuze cirkel geworden: de baby gaat nog meer huilen, de moeder raakt uitgeput, de competentie in de zorg voor haar baby wordt nog lager en de moeder loopt het risico door de vermoeidheid op een postnatale depressie. Vermoeidheid blijkt namelijk een voorspeller voor het
ontwikkelen van een PND (Bozoky & Corwin, 2002).
Zowel excessief huilen bij baby’s als depressieve klachten bij ouders zijn aanzienlijke problemen die aandacht vereisen en waarin ouders ondersteund moeten worden. Bovendien blijken beiden problemen aan elkaar gerelateerd. Een effectieve behandelmethode voor het huilen is dus uiterst noodzakelijk. Op dit moment ontbreekt echter nog bewijs voor een behandelmethode om huilbaby’s snel te troosten en/of te kalmeren (op het moment dat de huilbaby ontroostbaar huilt). Juist bij ouders met depressieve gevoelens is zo’n methode belangrijk omdat het mogelijkerwijs direct gevoelens van onmacht zou kunnen verminderen en competentiegevoelens zou kunnen vergroten.
Hoewel bewijs ontbreekt voor een behandelmethode om huilbaby’s snel te troosten staan in De Multidisciplinaire Richtlijn Excessief huilen van het Nederlands Centrum voor Jeugdgezondheid (NCJ) verschillende, uit onderzoek effectief gebleken, aanbevelingen in de begeleiding en behandeling van huilbaby’s (Le Haye et al., 2013). In de zorg voor de baby wordt voorspelbaarheid, prikkelreductie en regelmaat aanbevolen. Uit onderzoeken blijkt dat baby’s hierdoor minder huilen (Keefe, Barbosa, Froese-Fretz, Kotzer, & Lobo, 2005; Van
9
Sleuwen et al., 2006). Wanneer het huilen excessief blijft wordt inbakeren aanbevolen. Uit onderzoek blijkt dat baby’s hierdoor minder huilen, beter slapen en minder bewegingsonrust hebben (Van Sleuwen et al., 2006; Van Sleuwen et al., 2007).
Een in Nederland relatief nieuwe methode die gebruikt wordt bij baby’s die langdurig huilen is The Happiest Baby (THB) methode van de Amerikaanse kinderarts Harvey Karp (2003), gebaseerd op de eerdergenoemde hypothese van het missende vierde trimester. Deze methode maakt gebruikt van vijf opeenvolgende technieken waarmee de troostreflex wordt getriggerd: (1) de baby inbakeren, (2) de baby op zijn zij/ buik laten liggen bij de ouder in de armen of op schoot, (3) luid sussen in het oor van de baby, (4) de baby wiegen, en (5) de baby laten zuigen op een speen of een pink. De gedachten achter de vijf stappen zijn dat deze zo veel mogelijk de sensaties uit de baarmoeder nabootsen. Dit idee past bij de aannames over het bestaan van een intra-uteriene effect (Einspieler, Marschik, & Prechtl, 2008; Van Puyvelde et al., 2015). De THB veronderstelt dat bij huilbaby’s de vijf stappen op een integrale manier moeten worden uitgevoerd. Ook moeten de stappen sneller, harder en luider bij huilende baby’s worden uitgevoerd en zachter bij ontspannen baby’s (Karp, 2003). Daarnaast is de volgorde van de stappen essentieel wil de methode werken bij het laten stoppen van het huilen bij huilbaby’s (Karp).
De eerste stap: het inbakeren van de baby zorgt voor de nabootsing van de baarmoeder doordat er weinig ruimte is voor de baby om te bewegen. Uit onderzoek van Van Sleuwen en collega’s (2006) bleek dat inbakeren bij baby’s jonger dan 8 maanden het huilen doet
afnemen. Het inbakeren zorgt ervoor dat de armpjes niet meer alle kanten op kunnen bewegen waardoor de baby minder snel kan schrikken.
De tweede stap: het draaien van de baby op de zij/buik zorgt ervoor dat de baby de foetushouding aanneemt, dezelfde houding als in de baarmoeder. Eenmaal op de zij of buik voelen baby’s zich fijner en veiliger en wordt de Moro- reflex tegen gegaan (Karp, 2003). Bij de Moro- reflex schrikt de baby, strekt hij zijn armpjes, spreidt hij zijn handen en vingers waarna hij de armpjes voor zijn borst klemt zodat hij iemand kan vasthouden en gaat hij huilen. Uit onderzoek blijken baby’s rustiger als ze gedragen worden in een babydoek (Esposito et al., 2013; Hunziker & Barr, 1985). In andere culturen worden baby’s in een halfzittende houding gedragen en niet plat op hun rug (Karp, 2003).
De derde stap: het sussen vlakbij in het oortje zorgt voor nabootsing van de hartslag van de moeder die de baby (vanaf week 28) in de baarmoeder continu heeft gehoord. Naast sussen kan ook witte ruis ofwel white noise worden gebruikt. White noise lijkt op het geluid van het bloed dat van de baarmoeder naar de baby stroomde en bestaat uit continue lage
10
monotone frequentietonen. Uit onderzoek blijkt dat 75% baby’s in een white noise conditie in 5 minuten in slaap vielen tegen 25% van de baby’s in een controle conditie (Spencer, Moran, Lee, & Talbert, 1990). Ook blijkt dat white noise positief werkt op pijn en baby’s sneller in slaap vallen (Kawakami, Takai-Kawakami, Kurihara, Shimizu, & Yanaihara, 1996).
De vierde stap: het wiegen van de baby zorgt ervoor dat de baby ritmische bewegingen voelt wat hem doet denken aan de bewegingen die hij in de baarmoeder voelde. Baby’s die worden vastgehouden door hun moeder en tegelijk worden gewiegd blijken een grotere daling van de hartslag te hebben en minder te huilen dan baby’s die alleen door hun moeders worden vastgehouden (Esposito et al., 2013). Ook uit ander onderzoeken bleek dat wiegen het huilen bij baby’s laat afnemen en dat de slaap verbetert (Woodward, Tauber, Spielman, & Thorpy, 1990; Yilmaz & Arikan, 2015).
De vijfde stap: de baby op een speen of pink laten zuigen zorgt ervoor dat de baby zichzelf kan troosten. Baby’s huilen minder als ze op een speen zuigen (Gunnar, Fisch, & Malone, 1984). Ook blijkt dat het zuigen op een vinger de pijnscores verlaagd en dat het huilen afneemt (South, Strauss, South, Boggess, & Thorp, 2005).
De afzonderlijke stappen van de methode van de THB blijken dus op zekere hoogte effectief in het laten afnemen van het huilen bij baby’s. Er zijn enkele onderzoeken naar de effectiviteit van THB als integrale methode gedaan. Zo werd in onderzoek van Harrington et al. (2012) een positief effect gevonden van THB op huilduur en pijnscores na vaccinatie van twee en vier maanden oude baby’s. In dit onderzoek werden vier groepen baby’s vergeleken: een controlegroep, waarin baby’s water kregen en werden getroost door de ouder of
verpleegkundige, met drie interventiegroepen. De eerste interventiegroep baby’s kreeg sucrose en troost van de ouder/verpleegkundige, de tweede groep kreeg water en de vijf stappen van THB en de derde groep kreeg sucrose en de stappen van de THB. De baby’s in de THB-groepen huilden minder lang en hadden lagere pijnscores dan de baby’s in de
controlegroep en dan de baby’s die alleen sucrose kregen. In de onderzoeken van (Paul et al., 2011; Paul et al., 2016) bleken baby’s uit een risicogroep voor overgewicht na de THB-methode na éénjaar minder zwaar dan baby’s uit een risicogroep voor overgewicht die geen THB hadden gekregen. Ook bleek uit beide studies dat baby’s na de THB-methode zowel overdag als in de nacht minder voedingen nodig hadden en langer sliepen.
Daarentegen vonden Mc Rury en Zolotor (2010 in een gerandomiseerd controle studie (RCT) geen effect van THB op het huilen en slapen bij baby’s. In dit onderzoek werden pasgeboren baby’s en moeders willekeurig in twee groepen onderverdeeld. Moeders in de controlegroep kregen standaardaanbevelingen voor de zorg voor hun baby op een video te
11
zien. Moeders in de interventie groep kregen de THB op een video te zien. Bij vier, zes, acht en 12 weken werden het aantal uren huilen en slapen van de baby gemeten. Baby’s uit de THB-interventiegroep bleken niet minder te huilen en niet meer te slapen dan de baby’s uit de controlegroep.
Uit een kleinschalig case- based time- series onderzoek naar de effectiviteit van THB bleek echter dat bij drie baby’s het huilen significant verminderde na het toepassen van de THB-methode (Stikkelorum, 2013). Een N = 3 wijst op een potentieel effectieve behandeling echter voor evidentie van effectiviteit is een grotere N vereist (> 9; Chorpita et al., 2012). In vervolgonderzoek moet de effectiviteit van THB dus bij meer baby’s worden onderzocht door case-based time-series onderzoek.
Het voordeel van case- based time- series onderzoek is dat er naar aanleiding van klinische individuele gegevens (observaties van het probleemgedrag) onderzocht kan worden of, wanneer en hoe therapeutische methoden en/of interventies werken (Borckardt et al., 2008). Er wordt door klinisch onderzoek in feite geprobeerd antwoord te geven op twee vragen: (1) Is er door de interventie een verbetering waar te nemen in het probleemgedrag en is deze verbetering groot genoeg om van significantie te spreken? Doordat de effect size (op level niveau) berekend wordt tussen de scores van het probleemgedrag in de baselinefase en in de interventiefase kan antwoord worden gegeven hoe waarschijnlijk het is dat het
probleemgedrag in de interventiefase veranderd is door de interventie. (2) Hoe ziet de verbetering eruit? Doordat de effect size (op slope niveau) berekend wordt van de scores van het probleemgedrag in de interventiefase kan antwoord worden gegeven hoe waarschijnlijk het is het probleemgedrag volgens een systematisch patroon verandert over de tijd. Daarnaast is in pediatrische populaties case-based onderzoek geschikt voor het vaststellen van de bruikbaarheid, toepasbaarheid en effectiviteit van mogelijke nieuwe werkzame interventies waardoor deze interventies tot evidence –based practice kunnen leiden (Drotar, 2009).
In dit vervolgonderzoek zal de effectiviteit van de happiest babymethode ook worden onderzocht bij baby’s door middel van een case-based time-series design. Het hoofddoel van dit onderzoek is de effectiviteit van de THB-methode te onderzoeken bij baby’s in een ziekenhuis- en universitaire setting op ouders met depressieve klachten. Daarbij zal
onderzocht worden wat het effect van THB is op (1.1) de mate van depressiviteit en op (1.2) de dagelijkse neerslachtigheid bij ouders. De onderzoekshypotheses hierbij zijn: na THB (1.1) ervaren ouders een lagere mate van depressiviteit en (1.2) ervaren ouders dagelijks minder neerslachtigheid.
12
Het secundaire doel van dit onderzoek is de effectiviteit van THB-methode te
onderzoeken bij baby’s in een ziekenhuissetting. Daarbij zal onderzocht worden wat het effect van THB is op (2.1) het dagelijkse huilen en slapen van de baby, (2.2) de dagelijkse slaap en dagelijkse competentie in de zorg voor de baby van ouders, (2.3) de perceptie van ouders op het huilen van de baby, (2.4) het slaapgedrag van de baby (2.5) de mate van chronisch slaaptekort van de ouders, (2.6) de mate van competentie van de ouders. Is er na THB-samenhang tussen: (2.7) het huilen van de baby en de slaap van de moeder, (2.8) het huilen van de baby en de neerslachtigheid van de moeder, (2.9) het huilen van de baby en de competentie van de moeder? De onderzoekshypotheses hierbij zijn: Na THB (2.1) neemt het dagelijks huilen van de baby af en neemt het dagelijks slapen van de baby toe, (2.2) slapen ouders dagelijks langer en ervaren ouders dagelijks een hogere mate van competentie, (2.3) hebben ouders een minder negatieve perceptie van het huilen van hun baby’s, (2.4) gaan baby’s meer slapen, (2.5) ervaren ouders minder chronisch slaaptekort, (2.6) ervaren ouders een hogere mate van competentie, (2.7) hangt een afname van het huilen samen met een toename van de slaap van de moeder, (2.8) hangt een afname van het huilen samen met een afname van de dagelijkse neerslachtigheid en (2.9) hangt een afname van het huilen samen met een toename van de mate van competentie in de zorg voor de baby.
Methode Participanten
Vanaf mei 2016 tot en met augustus 2016 werden ouders van baby’s gevraagd mee te doen met het onderzoek die zich hadden aangemeld via de poliklinieken Kindergeneeskunde van het Tergooi ziekenhuis te Blaricum, van het Alrijne ziekenhuis te Leiderdorp in
samenwerking met Cardea, een jeugdzorginstelling in Leiden of via werving door het Family lab van de Universiteit van Amsterdam. De inclusiecriteria voor dit onderzoek waren baby’s tot vier maanden die in de beleving van de ouder veel huilt. De exclusiecriteria voor dit onderzoek waren baby’s ouder dan vier maanden die een medische oorzaak voor het huilen hadden. Eén baby was aangemeld via het Alrijne ziekenhuis en twee baby’s via het Tergooi ziekenhuis. Negen baby’s waren aangemeld via het Family lab.
Design en procedure
Dit onderzoek had een case- based time- series design, met een baselineperiode van minimaal 3 dagen en een interventieperiode van 14 dagen. Ouders vulden dagelijks (digitale) dagboekjes in. Ook werd een voor- en nameting uitgevoerd op vier of vijf vragenlijsten.
13
Op het spreekuur van de kinderarts op de poliklinieken van het Alrijne - en Tergooi ziekenhuis werd ingegaan op het huilen van de baby: wanneer is het begonnen, hoe ziet het eruit, hoe lang duurt het? Ook werden de baby’s medisch onderzocht. Wanneer de
kinderartsen geen medische oorzaken vonden werden de ouders gevraagd mee te doen met het onderzoek. Wanneer ouders niet wilden deelnemen kregen ze alsnog de reguliere behandeling en adviezen van Cardea, het Alrijne- en Tergooi ziekenhuis hoe om te gaan met het huilen van de baby.
De kinderarts van het Alrijne ziekenhuis gaf na het spreekuur de ouders informatie over het onderzoek als ouders open stonden voor deelname. Diezelfde dag belde de onderzoekster de ouders met de vraag of ouders mee wilden doen met het onderzoek. Zo nodig werd uitleg en/of informatie aan ouders gegeven. De ouders tekenden voor
toestemming voor deelname een informed consent en stuurden dit terug naar Cardea in een bijgesloten antwoordenveloppe. Daarna begon de voormeting waarbij de ouders online vragenlijsten, papieren- en online dagboekjes invulden. Beide ouders werd gevraagd om de vragenlijsten in te vullen. Drie dagen daarna kwamen de ambulant hulpverlener van Cardea en de onderzoekster van de UvA op huisbezoek om de THB-methode uit te leggen. De ambulant hulpverlener bracht een bakerdoek, een instructie dvd van de THB-methode en een Cd-speler mee. Hiermee konden de ouders de witte ruis van de dvd af laten spelen. Na uitleg van de methode vulden de moeders zeven dagen interventiedagboekjes in, waarin ook werd gevraagd of ouders/moeders de technieken van de THB-methode die dag hadden toegepast.
Vervolgens belde de onderzoekster na twee dagen de moeders op om te vragen hoe het ging met het uitvoeren van de methode. Zo nodig gaf de onderzoekster feedback of advies. Na zeven dagen kwamen de ambulant hulpverlener en de onderzoekster op een tweede
huisbezoek voor een boostersessie waarin werd gekeken of de ouders de methode goed uitvoerden. De moeders deden de vijf stappen van de THB-methode bij hun baby, als de baby sliep dan werd de methode op een door de onderzoekster meegebrachte pop gedaan. Zo nodig gaf de ambulant hulpverlener de moeders opnieuw uitleg over de methode of deed instructies voor.
De nameting vond zeven dagen na de boostersessie plaats. Ouders vulden dezelfde vragenlijsten in als bij de voormeting. Ten slotte nam de onderzoekster op een derde
huisbezoek de dagboekjes mee en vroeg naar de ervaringen van de ouders met de methode en met het onderzoek. De tijdslijn van dit onderzoek is te zien in Figuur 1.
14
BEZOEK
KINDERARTS BASELINE 3 DGN INTERVENTIE PERIODE I 7 DGN
HUISBEZOEK: THB DOOR CARDEA INTERVENTIE PERIODE II 7 DGN HUISBEZOEK: BOOSTERSESSIE AFSLUITINGSHUISBEZOEK VOORMETING NAMETING START ONLINE DAGBOEKJE DAGBOEKJE DAGBOEKJE
Figuur 1. Tijdslijn voor het case- based time- series onderzoek naar effectiviteit van THB-methode via het Alrijne ziekenhuis en Cardea.
De procedure bij het Tergooi ziekenhuis verliep anders. Ouders vulden vooraf het spreekuur met de kinderarts bij de polikliniek kindergeneeskunde de vragenlijsten van de voormeting in. Daarna deed de kinderarts de stappen van de THB-methode voor bij de baby’s en oefenden de ouders samen met de kinderarts de stappen bij hun baby.
Bij het UvA Family lab daarentegen werden de baby’s vooraf het onderzoek niet eerst lichamelijk onderzocht door een kinderarts en werd de THB-interventie ditmaal voorgedaan en uitgevoerd door de twee hoofdonderzoeksters van de UvA. Verder verliep was het design van het onderzoek hetzelfde. De tijdslijn van het onderzoek in het Tergooi ziekenhuis en het Family lab is te zien in figuur 2.
BASELINE
MIN. 3 DGN THB METHODE Kinder arts
OF Family lab
INTERVENTIE
PERIODE I 7 DGN INTERVENTIE PERIODE II 7 DGN
HUISBEZOEK: BOOSTERSESSIE
AFSLUITINGSHUISBEZOEK
VOORMETING NAMETING
START ONLINE
DAGBOEKJE DAGBOEKJE DAGBOEKJE
Figuur 2. Tijdslijn voor het case- based time- series onderzoek naar de effectiviteit van de THB-methode via het Tergooi ziekenhuis en via het UvA Family lab.
Meetinstrumenten
Voor dit onderzoek werd bij het Tergooi ziekenhuis gebruik gemaakt van vier vragenlijsten voor de voor- en nameting. Bij het Alrijne ziekenhuis en het UvA Family lab werd gebruik gemaakt van vijf vragenlijsten voor de voor- en nameting. De vragenlijst naar de mate van depressiviteit was niet ingesloten in de meting van het onderzoek via Tergooi.
15
Dit kwam omdat het onderzoek via het Tergooi ziekenhuis al bezig was. Het onderzoek bij het Alrijne ziekenhuis werd opgestart en daardoor kon een nieuwe vragenlijst (EPDS) makkelijker worden toegevoegd.
Bij beide ziekenhuizen en ook bij het UvA Family lab werd een anamnese afgenomen (Lasham, 2013; zie bijlage 1). Deze vragenlijst vraagt onder andere naar persoonlijke
gegevens van ouders, het verloop van de zwangerschap, bevalling, kraambed en naar gegevens van de baby.
De Sleep Index (SI; slaap index; Wolke, Söhne, Riegel, Ohrt, & Österlund, 1998; zie bijlage 2) werd bij de ouders afgenomen om het slaapgedrag van de baby te meten. Deze vragenlijst bestaat uit 14 vragen naar onder andere hoeveel de baby slaapt, hoelang de baby slaapt, waar de baby slaapt en of de ouders de baby op vaste tijden naar bed brengen. De Cronbach’s alpha (α) en de standaarddeviatie (SD) zijn niet bekend.
Daarnaast werd de Cry Perception Scale (CPS; huilperceptie schaal; Lester, Boukydis, Garcia-Coll, Hole, & Peucker, 1992; zie bijlage 3) bij de ouders afgenomen. Deze bestaat uit 8 items en bevat twee schalen: de kwaliteit van het huilen van baby’s; het gevoel wat het huilen de ouders geeft. De items worden gescoord op een 7-punts Likertschaal. Een voorbeeld van een item is: stel u voor dat u baby huilt, hoe zal u het huilen van uw baby beoordelen. Het huilen van mijn baby klinkt: 1 = dringend, 7 = niet dringend. De Cronbach’s alpha en de SD zijn niet bekend. Een hoge score op de vragenlijst betekent een meer negatieve perceptie en een meer negatieve gevoel van de ouder op het huilen van hun baby. Ook zijn vier items toegevoegd die specifiek vragen naar het gevoel van de ouder op het huilen van hun baby. Een voorbeeld van een item is: Hoe verdrietig maakt het huilen van uw baby u? 1 = helemaal niet, 7= extreem. Op de laatste item werd aan de ouders gevraagd wat meestal de reden is van het huilen van hun baby. Ouders selecteerden een eerste, tweede en derde mogelijke reden uit een lijst van 11 en/of vulden zelf een andere reden in. Voorbeelden van antwoorden zijn: hij/zij moe is, hij/zij honger heeft.
Verder werd de Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ; chronisch slaaptekort vragenlijst; Meijer, 2008; zie bijlage 4) bij de ouders afgenomen. Deze vragenlijst bestaat uit 20 items waarop die gescoord worden op drie-punts categorieën. Deze vragenlijst is
ontwikkeld voor chronisch slaaptekort bij jongeren maar voor dit onderzoek is de vragenlijst aangepast tot een versie voor volwassenen. Een voorbeeld van een item is: Heeft u gedurende de dag genoeg energie om overal aan mee te doen? 1 = nee, 2 = soms, 3 = ja. De vragen 2, 5, 11 en 17 worden omgescoord. De Cronbach’s alpha van deze vragenlijst is .84 en de SD is 6.71 (Dewald, Short, Gradisar, Oort, & Meijer, 2012). De minimale score is 20 en de
16
maximale score is 60, waarbij geldt hoe hoger de score hoe meer chronisch slaaptekort de ouder ervaart.
Ook werd de Parenting Sense of Self Efficacy Scale (PSSES; competentielijst; Johnston & Mash, 1989; zie bijlage 5) bij de ouders afgenomen om de competentie van de ouder te meten. Deze vragenlijst bestaat uit 8 items die gescoord worden op een 6-punts Likertschaal. Een voorbeeld van een item is: Ik ben op de juiste manier met mijn baby omgegaan: 0 = totaal niet tot 5 = heel erg. De vragen 5, 6, 7 en 8 worden omgescoord. De Cronbach’s alpha van deze vragenlijst is .84 en de SD is 6.91 (Meijer & van den Wittenboer, 2007). De minimale score is 0 en maximale score is 40, waarbij geldt hoe hoger de score hoe hoger de mate van competentie in de zorg voor de baby de ouder ervaart.
Bovendien werd de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS; postnatale depressie schaal; Cox, Holde, & Sagovsky, 1987; zie bijlage 6) afgenomen bij de ouders om de mate van depressiviteit te meten. Deze vragenlijst bestaat uit 10 items die gescoord worden op vier- punts response categorieën. Een voorbeeld van een item is: Ik heb kunnen lachen en de zonnige kant van de dingen kunnen inzien: 0 = zoveel als ik altijd kon, 1 = niet zo veel nu als anders, 2 = zeker niet zoveel nu als anders, 3= helemaal niet. De vragen 3, 5 tot en met 10 worden omgescoord. De Cronbach’s alpha van deze vragenlijst is .82 en de SD is 4.03 (Pop, Komproe, & van Son, 1992). De minimale score is 0 en de maximale score is 30. Een score van 12/13 wordt aangeraden aan te houden voor het signaleren van klinische depressieve klachten, echter in klinisiche populaties en in onderzoek wordt een score van 9 aangeraden voor het signaleren van depressive (klinische) klachten (Cox, Holde, & Sagovsky, 1987). In dit onderzoek werd dan ook een score van 9 gehanteerd voor het signaleren van mogelijke klinische depressie klachten.
Ten slotte werd het dagelijks huilen en het slapen van de baby’s gemeten door 24 uurs digitale baseline- en interventiedagboekjes (zie bijlagen 7 en 8). Als voorbeeld voor de dagboekjes is het model van Barr, Kramer, Boisjoly, McVey-White en Pless (1988) gebruikt. Ouders van het Alrijne ziekenhuis ontvingen tevens een legenda hulpmiddel bij het invullen van de dagboekjes (zie bijlage 9). Daarnaast werd ook de dagelijkse slaap, competentie, spanning, vermoeidheid, veerkracht, neerslachtigheid, en onzekerheid gemeten door 24 uurs digitale baseline- en interventiedagboekjes. Deze laatste vier variabelen zijn afkomstig uit de Profile of Mood States (POMS; Baker, Denniston, Zabora, Polland, & Dudley, 2002). Ook zijn er items van de vragenlijsten dagelijks gemeten: (item (7) uit de competentielijst, item (6) uit de huilperceptielijst en item (12) uit de slaap index) om de mate van competentie, het tegen staan van het huilen en de gespannenheid bij de ouders te meten. Bovendien werd in de
17
interventiedagboekjes gevraagd of, zo ja welke en wanneer de ouders dagelijks de vijf
technieken van de THB hadden toegepast, bijvoorbeeld het toepassen van white noise overdag tijdens de slaap.
Data-analyse
De hoofdonderzoeksvraag en secundaire onderzoeksvraag zijn onderzocht met Simulation Modeling Analyses (SMA) voor alle dagelijkse scores en door het berekenen van een Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991) voor de scores op de voor- en nameting. Met Simulation Modeling Analysis (SMA) voor tijdreeksanalyses (Borckardt et al., 2008) werd onderzocht of er interventie effecten waren na introductie van THB en werd het veranderproces in de interventiefase onderzocht. Hiervoor werd het verschil in gemiddelden tussen de baseline- en de interventiefase uitgedrukt in een (significante) effect size. Ook werd een patroon in de interventiefase uitgedrukt in een (significante) effect size. Hierbij corrigeert SMA automatisch voor autocorrelatie, dit is de samenhang die de data onderling met elkaar hebben in de tijd. Wanneer autocorrelatie genegeerd wordt is de kans aanwezig dat een gevonden effect eigenlijk geen behandeleffect is, ook wel een vals positief. Met SMA wordt eerst de autocorrelatie van de data in de baselinefase berekend, daarna de autocorrelatie van de data in de interventiefase. Daarna worden van beide fasen het aantal dagen (N)
geregistreerd. Op basis van de deze vier parameters berekent SMA duizenden gesimuleerde steekproeven met een gemiddelde van 0 (geen effectgrootte). Wanneer de effectgrootte afwijkt van 0 wordt berekend of dit waarschijnlijk of toevallig is.
Door het berekenen van Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991) kon worden onderzocht of er individuele significante veranderingen hebben plaats gevonden in het gedrag van baby en moeders en van de klachten van moeders. De RCI werd berekend door de score op de vragenlijsten van de voormeting op af te trekken van de score op de vragenlijsten van de nameting. Deze verschilscore wordt vervolgens door twee standaardmeetfouten gedeeld. De formule hiervoor is Sdif: Sdif = √(2Se²). Daarvoor moest eerst een (Se) standaardmeetfout worden berekend. De formule daarvoor is (Se): Se = SD √(1-rxx). Dit resulteert in een RCI, waarbij geldt dat z > 1.96 of < 1.96 duidt op een betekenisvolle verandering op de nameting ten opzichte van de voormeting.
De secundaire onderzoeksvraag werd eveneens onderzocht door crosscorrelaties (cc) via SMA te berekenen. Zo werd antwoord gegeven op de (laatste drie) vragen of en hoe het gedrag van de baby samenhangt met het gedrag van de moeder. Op deze manier werd inzicht verkregen in twee veranderingsprocessen die op gang komen na toepassing van de interventie. Zo wordt duidelijk in welke volgorde het gedrag van de baby het gedrag van de moeder
18
beïnvloed en op welke manier.
Resultaten
In totaal hebben 12 ouders en hun baby’s deelgenomen aan dit onderzoek. De biografische gegevens van alle deelnemende ouders en hun baby’s zijn weergegeven in Tabel 1. Voor de data- analyses naar de mate van depressiviteit zijn de gegevens van de moeder van het Alrijne ziekenhuis en van negen moeders van het Family lab gebruikt. Voor de data-analyses naar de dagelijkse neerslachtigheid zijn de gegevens van de drie moeders van de ziekenhuizen en de negen moeders van het Family lab gebruikt. Voor alle andere data-analyses zijn alleen de gegevens van de drie moeders en hun baby’s van de ziekenhuizen gebruikt.
Uit de gegevens bleek dat de moeder van baby 1 twee dagen in de interventie
dagboekjes het aantal minuten slaap van haar zelf niet had ingevuld. Ook bleek data te missen van het huilen van baby 2 want op drie dagen huilt deze baby helemaal niet. Van baby 2 was bovendien het berekenen van individuele verandering op de uitkomstmaten niet mogelijk omdat er iets mis was gegaan met het digitaal versturen van de T2 vragenlijsten. Van baby 2 en de moeder zijn alleen hierdoor alleen de gegevens van de T1 in de tabellen vermeld.
Daarnaast zijn voor de Cry Perception Scale (CPS) en de Sleep index (SI) geen standaarddeviaties en Cronbach’s alpha’s bekend waardoor er voor de baby’s geen individuele verandering (RCI) op de uitkomstmaten berekend kon worden en dus worden deze resultaten beschrijvend weergegeven. Bovendien zijn twee items (gezond/ ziek en niet doordringend/ doordringend van de Cry Perception Scale (CPS) bij baby 1 en baby 2 niet afgenomen. Tot slot hadden de drie baby’s van de ziekenhuizen in tegenstelling tot een baselineperiode van drie dagen een baselineperiode van één dag. Dit kwam doordat ouders zo graag hulp wilden dat ze snel gezien moesten worden.
Vervolgens is van alle baby’s van de ziekenhuizen gekeken in hoeverre de moeders dagelijks in de interventieperiode de vijf onderdelen van de THB toepasten in het troosten van hun baby’s. De moeder van baby 1 bakerde haar baby s ’nachts, s ’avonds en overdag
grotendeels in behalve één dag omdat haar baby een vaccinatie had gekregen. De moeder heeft de white-noise alleen overdag tijdens de slaapjes van haar baby toegepast, het wiebelen van het hoofdje twee van de 14 dagen, de zij/buikligging ongeveer in de helft van de 14 dagen en het shhh- en bij het oortje dagelijks.
19
Tabel 1
Biografische gegevens baby’s
Noot. Leeftijd baby is in dagen bij aanvang van het onderzoek. Geslacht: M = meisje, J = jongen. Duur zwangerschap is in weken. Registratie dagboekje: M = moeder. Setting: 1= Ziekenhuis Cardea, 2= Ziekenhuis Tergooi, 3= Family lab UvA
De moeder van baby 2 bakerde haar baby, behalve drie dagen, dagelijks in tijdens de slaapjes en tijdens het troosten overdag. Moeder 2 gebruikte zowel overdag als s ‘nachts geen white-noise. De baby sliep de gehele nacht waardoor de moeder s ’nachts geen THB toe paste. Gegevens baby 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Leeftijd dagen (weken) (± 8) 58 (± 9) 65 (± 6) 45 (± 9) 67 96 (± 14) 43 (± 6) (± 8) 55 (± 7) 51 102 (± 14) 71 (± 10) 62 (± 9) 53 (± 8) Geslacht M J M J M J M M M J M J Nationaliteit ouders NL NL NL NL NL NL NL NL NL NL NL NL Afgeronde opleiding
moeder WO WO MBO HAVO HBO HBO HBO WO PhD WO HBO HBO
Afgeronde opleiding
vader WO WO MBO VWO HBO MBO MBO HBO PhD WO MBO HBO
Kind in de kinderrij 3e 2e 2e 1e 1e 1e 1e 2e 1e 1e 2e 2e Duur zwangerschap 39 40 40 38 38 40 39 37 39 42 39 40 Apgar score 9 9 9 10 10 10 9 10 10 9 10 10 Voeding (bor
st/kunst) kunst borst kunst kunst borst kunst borst borst borst kunst beide kunst Registratie
dagboekje M M M M M M M M M M M M
Setting
20
Het shhh-en bij het oortje paste moeder dagelijks toe tijdens het troosten, het zachtjes wiebelen van het hoofdje zes van de 14 dagen niet.
De moeder van baby 3 bakerde haar baby dagelijks in zowel met de slaapjes als tijdens het troosten van haar baby. Op een dag (was de baby bij de oppas en) zijn de onderdelen van de THB niet toegepast. Moeder 3 paste de eerste vier van de 14 dagen geen white-noise toe en het shhh- en bij het oortje van haar baby vijf van de 14 dagen niet. Verder zijn alle onderdelen dagelijks toegepast voor het troosten van haar baby.
Om de effectiviteit van THB op depressieve klachten te onderzoeken werd als eerste onderzocht of (1.1) na THB de mate van depressieve klachten bij de moeders was
verminderd. In Tabel 2 is een overzicht te zien van individuele veranderingen op de mate van depressieve gevoelens van moeder van baby 1 van het Alrijne ziekenhuis en van 9 moeders (baby’s 4 t/m 10) van het UvA Family lab.
Tabel 2
Resultaten mate van depressieve klachten voor- en nameting Mate van depressieve klachten
Baby Voor Na Verschil RCI
1 12 15 3 -1.24 4 10 8 -2 .83 5 4 3 -1 1.24 6 18 12 -6 2.48* 7 10 5 -5 2.07* 8 14 6 -8 3.31* 9 6 8 2 -.83 10 14 13 -1 .41 11 14 7 -7 2.89* 12 11 9 -2 .83 Noot. * - 1.96 < z < 1.96, p < .05
De mate van depressieve gevoelens was bij moeders van baby 4, 5, 7, 8, 10 en 12 afgenomen maar niet significant. Daarentegen bleek voor de moeder van baby 6 de afname (RCI) significant (z = 2.48 > 1.96). Ook voor de moeder van baby 7 was de RCI significant (z = 2.07 > 1.96), eveneens voor de moeder van baby 8 was de RCI significant (z = 3.31 > 1.96) en tot slot voor de moeder van baby 11 was de RCI ook significant (z = 2.89 > 1.96). Dit
21
betekent er met 97.6 % zekerheid uitgegaan kan worden dat de afnames van de scores op de EPDS van deze moeders niet op toeval berusten maar dat de afnames toe te schrijven zijn aan gebruik van de THB-methode. Bovendien zijn de afnames bij de moeders van baby 7, 8 en 11 tevens klinische relevant. Deze moeders hadden namelijk in klinische mate last van
depressieve klachten voor THB (9 of hoger; Cox, Holde, & Sagovsky, 1987) en na THB niet meer. De moeder van baby 6 bleef ondanks de significante afname van de mate van
depressiviteit na THB in klinische mate last houden van depressieve gevoelens. Samenvattend blijken na THB drie moeders (30%) een betekenisvolle (RCI) afname te hebben in
depressieve klachten.
Daarna werd onderzocht of (1.2) na THB moeders dagelijks een mindere mate van neerslachtigheid ervaren. Hiervoor zijn de gemiddelden dagelijkse neerslachtigheid van de moeders van de baby’s van de ziekenhuizen en van de moeders van de baby’s van het Family lab in de baseline- en interventieperiode berekend. In Tabel 3 zijn daarnaast de effectgrootten op level en slope niveau weergegeven, deze effectgrootten zijn berekend via Simulation Modeling Analysis (Borckardt et al., 2008). Uit deze tabel is af te lezen dat bij alle moeders geen significante effect sizes zijn gevonden, zowel op level als op slope niveau niet.
Vervolgens werd onderzocht of na introductie van THB baby’s (2.1) dagelijks minder huilen en dagelijks meer slapen. Hiervoor werden de gemiddelden aantal minuten huilen en slapen van de ziekenhuis baby’s in de baseline- en interventieperiode berekend. In Tabel 4 zijn naast de gemiddelden eveneens de effectgrootten op level en slope niveau weergegeven, deze effectgrootten zijn berekend via Simulation Modeling Analysis (Borckardt et al., 2008). Voor alle gevonden significante effect sizes is gecontroleerd voor autocorrelatie, alle
autocorrelaties bleken niet significant
Baby 1 huilde in de baseline periode 305 minuten gemiddeld en in de interventie periode 232 minuten gemiddeld. Deze afname was niet significant op level niveau maar wel op slope niveau (r = -.667, p = .030). Dit betekent dat het huilen nog steeds aan het afnemen was gedurende de periode dat moeder THB toepaste bij haar baby. Baby 2 huilde in de
baseline periode 80 minuten gemiddeld en in de interventieperiode 18.62 minuten gemiddeld. Deze afname was niet significant op slope niveau maar wel op level niveau (r = -.681, p = .007). Dit bekent dat sinds de introductie van THB baby 2 dagelijks gemiddeld minder is gaan huilen. Baby 3 huilde in de baseline periode gemiddeld 86 minuten en in de interventie
periode 80.21 minuten gemiddeld. Deze afname was tevens significant op slope niveau (r = .571, p = .032). Dit betekent dat het huilen nog steeds aan het afnemen was gedurende de
22
periode dat moeder THB toepaste bij haar baby. Dus bij alle baby’s werden significante effect sizes op een afname van het huilen gevonden.
Tabel 3
Effect sizes voor dagelijkse neerslachtigheid voor moeders van ziekenhuis baby’s en UvA Family lab baby’s
Neerslachtigheid M Baseline M Interventie r (Level) p r (Slope) p
Baby 1 1.00 1.87 .398 .128 .150 .619 Baby 2 1.00 1.38 .207 .472 .157 .518 Baby 3 1.00 1.00 - - - - Baby 4 1.43 1.23 -.169 .531 .297 .279 Baby 5 1.00 1.71 .418 .310 .677 .077 Baby 6 2.20 1.71 -.229 .399 -.306 .249 Baby 7 1.33 1.23 -.087 .647 -.070 -.120 Baby 8 1.33 1.71 .174 .653 -.402 .389 Baby 9 1.00 1.29 .169 .454 -.046 .827 Baby 10 1.75 1.93 .079 .784 -.103 .720 Baby 11 2.00 1.86 -.189 .597 -.161 .703 Baby 12 2.00 2.00 - - - -
Noot. - neerslachtigheid bij moeder baby 3 en 12 was een constante, geen SMA-berekening mogelijk
Als vervolgens gekeken wordt naar het slapen dan sliep baby 1 in de baseline periode 725 minuten gemiddeld en in de interventieperiode 771 minuten gemiddeld. Deze toename was zowel op level als op slope niveau niet significant. Baby 2 sliep in de baselineperiode 930 minuten gemiddeld en in de interventie periode 837.5 minuten gemiddeld. Deze afname was zowel op level als op slope niveau niet significant. Baby 3 sliep in de baselineperiode 840 minuten gemiddeld en in de interventieperiode 904.28 minuten gemiddeld. Deze toename was
23
op level niveau niet significant en op slope niveau niet significant (r = .364, p = .051). Dus bij alle baby’s zijn geen significant effect sizes gevonden voor wat betreft de slaap.
Tabel 4
Effect sizes voor dagelijks huilen en dagelijks slapen van baby 1, 2 en 3 Variabelen M Baseline M Interventie r (Level) p r (Slope) p Dagelijks huilen Baby1 305 232 -.213 .429 -.667 .030* Baby 2 80 18.62 -.681 .007** .388 .098 Baby3 86 80.21 -.021 .943 .571 .032* Dagelijks slapen Baby 1 725 771 .076 .778 .319 .246 Baby 2 930 837.69 -.101 .739 -.207 .600 Baby 3 840 904.28 .181 .477 .364 .051 Noot. * p < .05. ** p < .01. .
Verder werd voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag of THB-methode een effect heeft op (2.2) de dagelijkse slaap van de ouders en op de dagelijks mate van
competentie in de zorg voor hun baby de gemiddelden aantal minuten slaap en competentie in de baseline periode en interventieperiode berekend. In Tabel 5 zijn naast de gemiddelden ook de effectgrootten op level en slope niveau weergegeven. Deze effectgrootten zijn berekend via Simulation Modeling Analysis (Borckardt et al., 2008). Voor alle gevonden significante effect sizes is gecontroleerd voor autocorrelatie, alle autocorrelaties bleken niet significant.
24
Tabel 5
Effect sizes voor dagelijks slapen en competentie moeders van baby 1,2 en 3 Variabelen M Baseline M Interventie r (Level
niveau) p r (Slope niveau) p Slapen Baby 1 360 360.2 .00 1.00 .153 .477 Baby 2 500 397.69 -.194 .511 -.105 .819 Baby 3 360 389.64 .074 .804 .102 .683 Competentie in de zorg voor de baby Baby 1 6.00 3.33 -.816 0.0001** .009 .960 Baby 2 4.00 5.62 .568 .030* .498 .178 Baby 3 5.00 4.64 -.149 .581 -.327 .179 Noot. * p < .05. *** p < .01
Moeder 1 sliep gemiddeld zowel 360 minuten in de baseline periode als in de en interventie periode. Er was dus geen toe- of afname van gemiddeld uren slaap bij moeder 1 na introductie van THB. Moeder 2 sliep gemiddeld 500 minuten in de baseline periode en in de interventie periode 397.69 minuten. Deze afname van slaap was zowel op level als op slope niveau niet significant. Moeder 3 sliep gemiddeld 360 minuten in de baseline periode en in de interventie periode 389.64 minuten. Deze toename van slaap was zowel op level- en slope niveau niet significant. Op de slaap van alle moeders zijn geen significant effect sizes gevonden.
Als gekeken wordt of THB een effect heeft op de dagelijkse mate van competentie in de zorg voor haar baby dan nam bij moeder 1 deze van een score van 6 naar 3.33 significant af op level niveau (r = -.816, p = 0.0001). Dit betekent dat sinds de introductie van THB moeder van baby 1 zich dagelijks gemiddeld minder competent in de zorg voor haar baby is gaan voelen. Daarentegen nam de mate van competentie in de zorg voor de baby bij moeder van baby 2 van een score van 4 naar 5.62 significant toe op level niveau (r = .568, p = .0302). Dit betekent dat sinds de introductie van THB moeder van baby 2 zich dagelijks gemiddeld meer competent in de zorg voor haar baby is gaan voelen. Bij moeder 3 is de afname van een
25
score van 5.00 naar 4.64 in de competentie in de zorg voor de baby niet significant. Dus bij een moeder is een significant effect size op de gemiddeld dagelijkse mate van competentie gevonden.
Verder werd voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag of THB-methode een effect heeft op (2.3) negatieve perceptie op het huilen van hun baby zijn van baby 1 en 3 de totaalscores van de voor- en nameting op de Cry Perception Scale (CPS; Lester, Boukydis, Garcia-Coll, Hole, & Peucker, 1992) uitgerekend en is het verschil tussen de totaalscores uitgedrukt (Tabel 6). De moeder van baby 1 had bij de voormeting van het onderzoek een score van 38 punten en bij de nameting een score van 28 punten op de CPS. De moeder van baby 3 had bij de voormeting een score van 23 op de CPS en bij de nameting een score van 21 op de CPS. De negatieve perceptie was dus bij beide moeders iets afgenomen.
Tabel 6
Resultaten perceptie van het huilen op voor- en nameting
Baby Voor Na Verschil
1 38 28 -10
2 37 - -
3 23 21 -2
Noot. Bij baby 1 en baby 3 wel nameting, voor baby 2 geen nameting.
Daarnaast werd onderzocht of (2.4) baby’s na THB langer zijn gaan slapen. Hiervoor zijn van baby 1 en 3 de totaalscores op de Sleep Index (SI; Lester, Boukydis, Garcia-Coll, Hole & Peucker, 1992) gebruikt en is het verschil tussen de totaalscores uitgerekend (Tabel 7). Baby 1 sliep gemiddeld 630 minuten per 24 uur bij de voormeting en bij de nameting gemiddeld 870 minuten per 24 uur. Dit betekent dat na introductie van THB baby 1 gemiddeld 240 minuten meer is gaan slapen. Baby 3 sliep gemiddeld 780 minuten bij de voormeting en 840 minuten bij de nameting. Dit betekent dat na introductie van THB baby 3 gemiddeld 60 minuten meer is gaan slapen. Daarnaast was bij de nameting de tijd om in slaap te vallen bij baby 1 met 20 minuten afgenomen en de langste periode slaap met 250 minuten toegenomen ten opzichte van de voormeting. Daarentegen was bij de nameting de tijd om in slaap te vallen bij baby 3 met 15 minuten toegenomen en de langste periode slaap met 210 minuten afgenomen ten opzichte van de voormeting.
26
Tabel 7
Resultaten Slaap Index op voor- en nameting
Voor Na Voor Na Voor Na Voor Na
Baby Slaap gemiddeld Wakker tijdens nacht gemiddeld Tijd in slaap vallen Langste periode slaap 1 630 870 2 x 2 x 20 2 90 360 2 900 - 2 x - 10 - 420 - 3 780 840 2 x 2 x 15 30 300 90
Noot. Slaap gemiddeld en Tijd in slaap vallen is in minuten per 24 uur. Langste periode slaap is in minuten en gemiddelde van afgelopen 2 weken. - = geen gegevens van nameting.
Verder werd onderzocht of na THB (2.5) de mate van chronisch slaaptekort bij de moeders is verminderd en (2.6) of de mate van competentie in de zorg voor de baby is toe genomen. Hiervoor zijn van baby 1 en 3 de totaalscores gebruikt en is het verschil tussen de totaalscores uitgerekend. In tabel 8 is een overzicht te zien van de individuele veranderingen op chronisch slaaptekort en competentiegevoelens van de moeders van baby 1 en 3.
Tabel 8
Resultaten competentie in de zorg voor de baby en chronisch slaaptekort voor- en nameting chronisch slaaptekort competentie in de zorg voor de baby Baby Voor Na Verschil RCI Voor Na Verschil RCI
1 36 40 4 - 1.06 21 20 -1 .26
2 44 - - - 28 - - -
3 35 28 -7 1.84* 26 29 3 - .77
Noot. - = geen gegevens van nameting,
* eenzijdige toetsing met een significant resultaat: p = < .025
De moeder van baby 1 had in de voormeting op de CSRQ een score van 36 en in de nameting een score van 40. Deze toename van de mate van chronisch slaaptekort was niet significant. De moeder van baby 3 had in de voormeting op de CSRQ een score van 35 en in de nameting een score van 28. Deze afname van de mate van chronisch slaaptekort is
27
significant bij een eenzijdige toetsing (z = 1.84 < 1.64 bij α = .025). De verwachting was ook dat chronisch slaaptekort positief zou veranderen dus kon hiervoor eenzijdig worden getoetst. Er is echter niet sprake van een klinisch relevante verbetering, omdat deze moeder niet in klinische mate chronisch slaaptekort had. Daarnaast had de moeder van baby 1 in de
voormeting op de PSSES een score van 21 en in de nameting een score van 20. Deze afname van de mate van competentie in de zorg voor haar baby was niet significant. De moeder van baby 3 had in de voormeting op de PSSES een score van 26 en in de nameting een score van 29. Deze toename van de mate van competentie was eveneens niet significant. Dus zowel op de CSRQ als PSSES zijn geen betekenisvolle veranderingen gevonden.
Tot slot werd de mate van samenhang onderzocht tussen de babyvariabelen en de moedervariabelen. Deze samenhang werd berekend door crosscorrelaties (cc), via Simulation Modeling Analyses (SMA) op (2.7) het verminderen van het huilen samenhangt met een toegenomen slaap van de moeder, of (2.8) het verminderen van het huilen samenhangt met een afgenomen mate van neerslachtigheid, en of (2.9) het verminderen van het huilen samenhangt met een toegenomen mate van competentie in de zorg voor de baby. In Tabel 9 zijn de crosscorrelaties weergegeven tussen huilen baby en slaap moeder; neerslachtigheid moeder; competentie in de zorg voor de baby.
De variabelen van moeder en baby 1 bleken niet samen te hangen. Bij moeder en baby 2 was er daarentegen een samenhang op de variabelen huilen baby en competentie moeder (cc = -.73, z = -2.74, p < .05) op lag 0 (Figuur1). Dat betekent dat wanneer het huilen van de baby afnam op dezelfde dag de mate van competentie in de zorg voor haar baby bij de moeder toenam. Verder bleken de andere variabelen van baby en moeder 2 niet samen te hangen. Ook bij moeder en baby 3 bleek eveneens dat er een significante samenhang was op de variabelen huilen baby en mate van competentie in de zorg voor haar baby (cc = .89, z = -3.45, p < .05) op lag 0 (Figuur 2). Op de andere variabelen van moeder en baby 3 werd geen samenhang gevonden. Dus bij twee moeders werden significante crosscorrelaties tussen het huilen van de baby en de mate van competentie in de zorg voor de baby bij de moeder gevonden. Dit betekent dat sinds de introductie van THB de mate van competentie in de zorg voor de baby bij twee moeders direct toenam wanneer het huilen van de baby afnam.
28
Tabel 9
Cross-correlaties baby en moeder variabelen
Baby 1 Baby 2 Baby 3
Samenhang variabelen
Cross-correlatie z Cross-Correlatie z Cross-Correlatie z Huilen baby/slaap moeder .38 1.26 .15 .56 -.05 1.78 Huilen baby/neerslachtigheid moeder .17 .68 .17 .65 - - Huilen baby/Competentie moeder .08 .30 -.73 -2.74* -.89 -3.45*
Noot. - neerslachtigheid bij moeder baby 3 was een constante, geen cc-berekening mogelijk. Alle significante waardes zijn gevonden bij lag 0.
* p < .05
Discussie
De hypothese dat na THB moeders een lagere mate van depressiviteit ervaren blijkt op te gaan voor drie moeders (30%) van de universitaire setting. Deze resultaten geven dus wat ondersteuning voor de hypothese. Bovendien bleek dat alle drie baby’s van de
ziekenhuissetting dagelijks minder huilden. Deze resultaten ondersteunen de hypothese dat na THB baby’s dagelijks minder huilen. Bij één moeder bleek daarnaast dat de dagelijkse mate van competentie in de zorg voor haar baby was toegenomen. Dit resultaat geeft wat
ondersteuning voor de hypothese dat na THB de dagelijkse mate van competentie toeneemt. Ook bleek dat bij twee moeders de mate van competentie was toegenomen op dezelfde dag wanneer het huilen van de baby was afgenomen. Deze resultaten geven wat ondersteuning voor de hypothese dat na een afname van het huilen van de baby de mate van competentie in de zorg voor de baby toeneemt bij de moeder.
In totaal hadden acht van de tien (50%) moeders in dit onderzoek bij de voormeting mogelijk een depressie (score van 9 of hoger). Dit aantal is hoger dan uit onderzoek blijkt, want bij gemiddeld 13% tot 19% van de moeders ontwikkeld in het eerste jaar na de geboorte van hun baby een PND (O’ Hara & McCabe, 2013). Dit resultaat komt wel overeen met de bevindingen uit de literatuur dat moeders van baby’s die excessief huilen een hoge mate van depressieve klachten ervaren (Wake et al., 2006; Vik et al., 2009; Smart & Hiscock, 2007).
29
Het lijkt dus zo dat THB positief bijdraagt op de mate van depressieve klachten bij moeders. Wanneer moeders door THB effectieve vaardigheden aangereikt krijgen in het troosten en omgaan met hun baby’s wordt mogelijk de relatie tussen aangeleerde
hulpeloosheid, een laag zelfvertrouwen, lage mate van competentie in de zorg voor de baby en depressieve klachten ten positieve veranderd. Onmacht, een lage competentie en weinig zelfvertrouwen spelen namelijk een rol in het ontstaan en het in standhouden van een
depressie (Pryce et al., 2011; Radesky, et al., 2013; Cutrona, & Troutman, 1986). Een andere mogelijke verklaring is dat door het aanreiken van effectieve vaardigheden van THB de negatieve cirkel doorbroken wordt die Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, en Stutz (2011) in hun transactioneel model beschrijven: Wanneer moeders (ondanks hun moeheid) in staat zijn om effectieve troosttechnieken toe te passen in de zorg voor de baby, zou het huilen van de baby’s kunnen afnemen, kunnen moeders meer uitrusten en nemen eventuele depressieve gevoelens af.
Dat alle drie baby’s in dit onderzoek dagelijks minder huilden is in overeenstemming met de resultaten van het onderzoek van Harrington et al. (2012) waaruit bleek dat baby’s na THB minder lang huilden. Bovendien zijn de resultaten in overeenstemming met de
ervaringen van de moeders. In de evaluatiegesprekken met de onderzoekster gaven alle moeders aan dat hun baby’s minder huilden. De resultaten zijn tevens in overeenstemming met de theorie van een missende vierde trimester (Karp, 2003). Volgens Karp (2003) wordt door THB de troostreflex in werking gezet bij huilbaby’s en stopt het huilen. Het lijkt dus zo dat een combinatie van stimuli (inbakeren, zij/buikpositie, geluid, beweging en zuigen) positief bijdraagt aan het verminderen van het huilen van de baby. Deze resultaten kunnen duiden op het concept van het missende vierde trimester waarbij baby’s de sensaties van de intra-uteriene omgeving nodig hebben voor regulatie (Karp, 2003; Prechtl, 1984, in
Einspieler, Marschik, & Prechtl, 2008).
Bij een moeder was de dagelijks mate van competentie in de zorg voor de baby toegenomen. Dit komt overeen met het evaluatiegesprek dat de onderzoekster met de moeder heeft gehad. Daarin vertelde de moeder dat ze meer zelfvertrouwen heeft gekregen omdat ze haar baby makkelijker kon troosten met de THB. Het lijkt dus zo dat THB positief inspeelt op de dagelijkse mate van competentie van deze moeder. Mogelijk is dit gekomen doordat de baby minder is gaan huilen. Dit wordt verder ondersteund want bij twee moeders bleek dat de mate van competentie in de zorg voor de baby toenam op dezelfde dag nadat het huilen van de baby afnam. Het lijkt er dus op dat direct nadat het huilen afneemt de competentie toeneemt. Een samenhang tussen huilen en competentie komt overeen met het onderzoek van Cutrona
30
en Troutman (1986) waaruit blijkt dat moeders van baby’s die veel huilen minder
zelfvertrouwen hebben. Ook Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, en Stutz (2011) stellen in hun transactioneel model dat competentie in de zorg voor de baby en het huilen van de baby samenhangen. Competentie is belangrijk want als de moeder minder competent is kan de baby nog meer gaan huilen. Mogelijk hebben de moeders in dit onderzoek door THB effectieve vaardigheden aangereikt gekregen in het troosten en omgaan met hun baby’s en is daardoor de mate van competentie toegenomen.
Twee moeders hadden een minder negatieve perceptie van het huilen van hun baby’s. Deze resultaten lijken ondersteuning te geven voor de hypothese dat na THB moeders een minder negatieve perceptie van het huilen van hun baby hebben. Echter de negatieve perceptie is gemeten met de Cry Perception Scale (CPS) waar geen standaarddeviatie en Cronbachs alpha van bekend is. Een significante afname van de negatieve perceptie kon dus niet worden berekend. Een afname kan daarentegen wel iets uitmaken want een meer negatieve perceptie van het huilen kan de kwaliteit van de interactie tussen moeder en baby negatief beïnvloeden (Lester, Boukydis, Garcia-Coll, Hole, & Peucker, 1992).
Verder bleek dat de slaap bij twee baby’s gemiddeld per 24 uur was toegenomen. Dit komt overeen met de resultaten van de onderzoeken van Paul et al. (2011) en Paul et al. (2016). Hieruit bleek dat de slaap bij baby’s na THB was toegenomen. Deze resultaten lijken ondersteuning te geven voor de hypothese dat na THB baby’s langer slapen. Echter was de slaap van de baby’s gemeten met de Sleep index (SI) waar geen standaarddeviatie en
Cronbachs alpha van bekend is. Een significante toename kon dus niet worden bereken. Een toename van slaap kan mogelijk wel iets uitmaken omdat de moeder dan meer kan uitrusten. Wanneer een moeder niet in staat is om uit te rusten kan ze namelijk minder goede zorg geven aan haar baby geven en loopt ze risico op depressieve gevoelens (Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, & Stutz, 2011).
Tegenstrijdig aan de verwachting is dat de dagelijkse mate van neerslachtigheid bij de moeders niet is afgenomen. De dagelijkse mate van neerslachtigheid was bij alle moeders zowel in de baseline- als interventieperiode laag. Ook bij de moeders die bij de voormeting op de EPDS in klinische mate depressieve klachten ervaarden. Mogelijk geeft de EPDS een meer betrouwbare weergave van de mate van depressieve klachten dan de dagelijkse mate van neerslachtigheid. In vervolgonderzoek moet de dagelijkse neerslachtigheid dus beter worden geoperationaliseerd. In een N = 1 studie bijvoorbeeld van Elsenga (1988) werd de dagelijkse depressiviteit gemeten door het gemiddelde te nemen van een depressieschaal bestaande uit 28 items. Bovendien werd de depressieschaal 2 keer op een dag ingevuld. Mogelijk leent het
31
meten van de dagelijkse neerslachtigheid zich niet zo goed door 1 item te gebruiken 1 keer per dag. In dit onderzoek werd 1 item uit de schaal depressiviteit van de POMS gebruikt voor het meten van de dagelijkse neerslachtigheid. In vervolgonderzoek zouden meer items of zelfs alle acht items van de POMS gebruikt kunnen worden.
Een andere mogelijke verklaring voor de bovenstaande tegenstrijdige resultaten is dat de moeders met een hoge score op de EPDS niet zozeer een hoge mate van depressieve klachten ervaarden maar veelal een hoge mate van angstklachten. De EPDS meet namelijk niet alleen depressie maar ook angst (Brouwers, van Baar, & Pop, 2001).
Een ander resultaat dat in strijd is met de hypothese is dat de slaap van alle drie baby’s na THB dagelijks niet is toegenomen. Dit resultaat staat haaks op resultaten van onderzoeken waar wel een toename van de slaap bij baby’s na gebruik van THB is gevonden (Paul et al., 2011; 2016). Bij twee baby’s bleek weliswaar een gemiddelde toename maar die was niet significant. Een toename van slaap kan mogelijk wel iets uitmaken omdat de moeder dan meer kan uitrusten.Wanneer een moeder namelijk niet in staat is om uit te rusten kan ze minder goede zorg geven aan haar baby geven en loopt ze risico op depressieve gevoelens (Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, & Stutz, 2011).
Alle drie moeders zijn ook dagelijks niet meer gaan slapen. Dit resultaat geeft geen ondersteuning voor de hypothese dat na THB moeders dagelijks langer slapen. Voor één moeder was de slaap echter gemiddeld wel toegenomen maar niet significant. Dit kan wel iets uitmaken omdat ze mogelijk meer uitgerust is. Daardoor kan ze betere zorg toepassen en loopt ze minder risico op depressieve klachten (Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, & Stutz, 2011).
Bij één moeder bleek de mate van chronisch slaaptekort significant te zijn afgenomen. Echter was dit geen klinisch relevante verbetering omdat deze moeder op de voormeting niet in klinische mate chronisch slaaptekort had. Dus dit resultaat geeft geen ondersteuning voor de hypothese dat de mate van chronisch slaaptekort na THB afneemt. De moeders bleken niet in hoge mate chronisch slaaptekort te ervaren. Dit staat haaks op onderzoek waaruit blijkt dat moeders van baby’s die veel huilen vaak vermoeid zijn (Kurth, Kennedy, Spichiger, Hösli, & Stutz, 2011).
Bij twee moeders bleek dat de mate van competentie in de zorg voor de baby’s niet significant was toegenomen. Er werd dus geen ondersteuning gevonden voor de hypothese dat na THB de mate van competentie in de zorg voor de baby toeneemt. Een moeder had
weliswaar een toename maar die was niet significant. Deze moeders had een vrij hoge mate van competentie op de voormeting. Dus verwacht kon worden dat deze niet betekenisvol zou toenemen. Echter de andere moeder had een vrij lage mate van competentie en na THB nam
