FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Afdeling Pedagogiek en Onderwijskunde
Communicatie en gedrag van begeleiders in de MO met cliënten met LVB
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam H. Braamhaar 10472924 Eerste beoordelaar: dhr. Prof. dr. X.M.H. (Xavier) Moonen
Tweede beoordelaar: mw. dr. F.B. (Floor) van Rooij Amsterdam, juli 2017
Inhoudsopgave
Samenvatting 3
Abstract 4
Theoretische Achtergrond en Maatschappelijke Relevantie 5
Methode 14 Data analyse 17 Resultaten 19 Deelvraag 1 19 Deelvraag 2 22 Dankwoord 48 Referenties 50 Bijlagen 56
Bijlage 1: Informatiebrief hulpverleners 56
Bijlage 2: Interviewvragen hulpverleners onderzoek Screener voor intelligentie en licht
verstandelijke beperking (SCIL) 57
Bijlage 3: beschrijving van de locaties waar de geïnterviewde medewerkers werkzaam waren. 59 Bijlage 4: Tabel 8: citaten per interview onderwerp aan de hand van de Richtlijn Effectieve
Interventies LVB 63
Bijlage 5: Tabel 9: citaten per interview onderwerp niet afkomstig uit de Richtlijn Effectieve
Samenvatting
In deze masterthesis is getracht om zicht te krijgen op de vraag hoe er binnen de maatschappelijke opvang in de dagelijkse begeleiding van cliënten wordt ingegaan op het herkennen van en het omgaan met mensen met (of die functioneren op het niveau van) Licht Verstandelijke Beperkingen (LVB) en in welke mate begeleiders hun communicatie en gedrag aanpassen conform de belangrijkste uitgangspunten van de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit, Moonen, & Douma, 2011). 37 semigestructureerde interviews zijn geanalyseerd waaruit bleek dat getrainde respondenten in de minderheid waren. Een opvallende bevinding hierbij was dat getrainde respondenten zich weinig aandachtspunten herinnerden van de training over het begeleiden van mensen met LVB. Getrainde respondenten zeggen meer vaardigheden in te zetten in hun begeleiding waarvan ongetrainde respondenten juist aangeven dat ze deze vaardigheden graag zouden willen leren. Hulpverleners zeggen rekening te houden met het verstandelijk niveau van functioneren van hun cliënten. Ze zeggen dat observatie door middel van herkennen en signaleren, aansluiting vinden bij de cliënt, het inzetten van tools en aanpassingen in de begeleiding naar de cliënt op het gebied van communicatie en taal van essentieel belang zijn. Resultaten laten zien dat begeleiders zeggen LVB te herkennen, maar dat ze ook graag willen leren hoe hun herkenning, signalering, ondersteuning en begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB verbeterd kan worden. Daarnaast zeggen begeleiders dat ze communicatie en gedrag aan het niveau van cliënten aanpassen, maar ongetrainde begeleiders zeggen ook dat er ruimte voor verbetering is over hoe ze op het gebied van taal beter kunnen aansluiten bij de cliënt met (of die functioneert op het niveau van) LVB.
Sleutelwoorden: Maatschappelijke opvang, Licht verstandelijke beperkingen, LVB, Richtlijn
Abstract
This study was done to answer the question how care providers in social care recognize clients with (or those who are functioning at the level of) mild intellectual disabilities (MID) and how they support these clients and in what way they adapt their communication and behaviour in accordance to the Guidelines for Effective Interventions MID (De Wit, Moonen, & Douma, 2011). 37 semi structured interviews were analysed, and it was found that only a few of the care providers actually were trained. When asked without prompting, trained care providers were only partial able to provide information learned in the training but when asked in a specifically about the aspects of the training, they were able to talk about support skills trained. Whereas untrained care providers said they wanted to learn these skills. The participants in this study said that they wanted to take into account the level of intellectual functioning of their clients. They said that they wanted to pay attention to verbal and non-verbal communication when supporting these clients. They said it was important to recognize MID, to be able to connect to their clients, supporting and guiding them, adapting support tools and adjusting support to meet the needs of their clients. Results show that care providers say they are able to recognize MID, but, and that counts especially for the untrained care providers, they want to improve their ability to recognize, signalize, support and guide clients with (or those who are functioning at the level of) MID.
Keywords: Social care, Mild intellectual disabilities, MID, Guideline Effective Interventions
Inleiding
Maatschappelijke ontwikkelingen waarin steeds hogere eisen worden gesteld aan individuen dragen bij aan de stijging van de zorg voor mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB. Daarbij is er in deze tijd sprake van een ruimere toegang tot zorg en een groter zorgaanbod, wat leidt tot een toename van zorgvragen van mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB (Didden, Troost, Moonen, & Groen, 2016) in de zorg, bij justitie en in de maatschappelijke opvang. In de Nederlandse bevolking is er volgens cijfers van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) bij ongeveer 142.000 mensen sprake van een IQ-score beneden de 70 en bij ongeveer 2.2 miljoen mensen sprake van een IQ-score tussen de 70 en 85, waarvan slechts een klein deel hulp voor (het functioneren op het niveau van) LVB ontvangt (Woittiez, Putman, Eggink, & Ras, 2014). De Screener voor Intelligentie en Licht Verstandelijke Beperking (SCIL) (Kaal, Nijman, & Moonen, 2013; Nijman, Kaal, Van Scheppingen, & Moonen, 2017) is een instrument dat op indicatie wordt ingezet bij een vermoeden van (L)VB. Dit betrouwbare en valide screeningsinstrument heeft een zeer hoge interne consistentie en voorspelt met een zekerheid van tenminste 85% de aan- of afwezigheid van (het functioneren op het niveau van) LVB (Kaal et al., 2013; Kaal, Nijman, & Moonen, 2015; Platform VG Haaglanden & MEE Zuid-Holland Noord, 2014). Door het gebruik van de SCIL is het herkennen van LVB in de maatschappelijke opvang toegenomen. Maar ook het bewustzijn dat communicatie en gedrag aan die LVB moeten worden aangepast.
Theoretische Achtergrond en Maatschappelijke Relevantie
Er wordt classificerend gesproken over verstandelijke beperkingen bij een significante beperking in de intelligentie en van het adaptief gedrag (Schalock et al., 2010), waarbij er met de introductie van de DSM -5 meer aandacht uit gaat naar het niveau van adaptief functioneren (Ponsioen & Plas, 2014). In Nederland wordt, indien de IQ-score lager is dan 85, gesproken over LVB indien er ook sprake is van beperkingen in het sociaal
aanpassingsvermogen en van bijkomende problematiek (Douma, Moonen, Noordhof, & Ponsioen, 2012). Mensen waarbij sprake is van (of die functioneren op het niveau van) LVB kunnen problemen ondervinden in de informatieverwerking (begrip en geheugen), regulerende functies (aandacht, inhibitie en planning), probleemoplossend vermogen (metacognitie en perspectief nemen) en de generalisatie van kennis (De Wit et al., 2011).
Kenmerkend voor mensen met LVB is dat hun beperkingen niet altijd duidelijk zichtbaar zijn. Dit wordt bijvoorbeeld pas duidelijk wanneer zij complexe taken moeten verrichten die een beroep doen op de zogenaamde executieve functies, in complexe sociale situaties en bij complexe sociale dilemma’s waarbij ze dan vaak beneden verwachting presteren (Collot d’Escury, 2007). De combinatie van (het functioneren op het niveau van) LVB, emotionele- en gedrags- en psychische problemen brengt vergaande gevolgen met zich mee, zoals in participatie in het onderwijs, problemen met en in het werk en bij sociale contacten (Didden, 2006; Reiss, 2011). Mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB hebben in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder LVB te maken met meer risicofactoren in vergelijking met beschermende factoren en hebben een grotere kans om emotionele- en gedrags- en psychische problemen te ontwikkelen (Emerson, 2003; Dekker, Koot, van der Ende, & Verhulst, 2002; Didden et al., 2016). Indien dit het geval is hebben ze doorgaans één of meerdere psychiatrische stoornissen (Emerson & Hatton, 2007). Naast biologische factoren spelen hierbij ook psychosociale factoren een rol (Emerson, 2003). Naast een grotere kans op psychische stoornissen bij mensen met LVB, is de prevalentie van somatische en genetische afwijkingen onder mensen met LVB hoger, waarvan bewezen is dat deze bijdragen aan de ontwikkeling van psychische stoornissen (Didden et al., 2016).
De groep mensen met (of die functioneert op het niveau van) LVB is zeer divers kijkend naar hun mogelijkheden, moeilijkheden en beperkingen (De Wit et al., 2011).
Herkennen en erkennen van (het functioneren op het niveau van) LVB is van belang omdat passende ondersteuning hierbij belangrijk is (Moonen, de Wit, & Hoogeveen, 2011).
Bij het inzetten van passende ondersteuning voor mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB, achten De Wit et al., (2011) een aantal bevindingen belangrijk. Zo zijn er diagnostisch gezien zijn er een aantal punten van belang: 1) er moet aandacht zijn voor het
in kaart brengen van de cognitieve sterke en zwakke kanten van een individu, 2) een inschatting van het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau is van belang, en 3) er moet rekening worden gehouden met de interactie tussen aanwezige kenmerken van LVB en de gedragsproblemen (De Wit et al., 2011). Met mensen met (of die functioneren op het niveau
van) LVB ontstaat er vaak miscommunicatie, daarom is het volgende van belang: 1)
vereenvoudigen van taalgebruik, 2) check of het besprokene begrepen is, en 3) gebruik visuele ondersteuning (De Wit et al., 2011). Het hebben van (of functioneren op het niveau van) LVB
zorgt bij veel mensen voor beperkingen in het abstract denken. Bij het concreet maken van dingen is het daarom van belang dat: 1) voorbeelden moeten aansluiten bij de
belevingswereld, 2) er visuele ondersteuning is, en 3) er geleerd kan worden door ervaren
(De Wit et al., 2011). Mensen waarbij sprake is van (of die functioneren op het niveau van) LVB ondervinden moeite bij het structureren van aangeboden informatie en het onderscheid maken tussen hoofd- en bijzaken. Daarom is hierbij het volgende van belang: 1) meer externe
sturing bieden, 2) meer structuur hanteren, 3) vereenvoudigen, doseren en ordenen van de aangeboden informatie, en 4) meer tijd bieden (De Wit et al., 2011). Omdat mensen met (of
die functioneren op het niveau van) LVB blijvende ondersteuning nodig hebben om goed te kunnen functioneren in de maatschappij is het belangrijk dat ze geholpen worden door anderen (professionele en netwerk ondersteuning).
Mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB zijn sterk vertegenwoordigd in de Maatschappelijke Opvang (MO) (Hamming & Rodenburg, 2014; Van den Broek, 2012),
echter is in veel gevallen ook niet bekend of er sprake is van (het functioneren op het niveau van) LVB (Van den Broek, 2012). Daarnaast schiet passende hulpverlening regelmatig tekort, wat lijkt samen te gaan met het feit dat (het functioneren op het niveau van) LVB vaak niet of laat herkend wordt (Didden et al., 2016).
De MO omvat “activiteiten bestaande uit het tijdelijk bieden van onderdak,
begeleiding, informatie en advies aan personen die, door een of meerdere problemen, al dan niet gedwongen de thuissituatie hebben verlaten en niet in staat zijn zich op eigen kracht te handhaven in de samenleving” (Tielen, 2009). Binnen de MO zijn er bij cliënten veel
overeenkomsten in die zin dat er meerdere, elkaar beïnvloedende problematieken aanwezig zijn. Zo komen dak- en thuis- en werkloosheid, geweldsproblematiek, financiële- en opvoedingsproblemen, psychiatrische- somatische en/ of verslavingsproblemen vaak structureel en in combinatie voor. Dit maakt dat hulpvragen van deze cliënten zeer complex zijn, waarbij vaak meerdere instanties en/ of hulpverlening aanwezig zijn uit diverse maatschappelijke sectoren (Ketenregisseur MO/BW, 2017). Voor toelating tot de MO moet er aan vijf eisen worden voldaan: 1) minimale leeftijd van 23 jaar, 2) een geldig verblijfstitel, 3) regiobinding, 4) noodzaak tot opvang en 5) OGGZ-problematiek (Hamming & Rodenburg, 2014).
De MO is een gemeentelijke taak en valt onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). De Wmo wordt uitgevoerd door gemeenten, biedt zorg en ondersteuning en heeft als doel ‘participatie van alle burgers mogelijk maken en bevorderen
aan de samenleving’ (Jager-Vreugdenhil, 2012; Ketenregisseur MO/BW, 2017). Gemeenten
zijn verantwoordelijk voor MO en hebben een taak om te zorgen dat deze mensen mee kunnen komen in de samenleving (Zorgwijzer.nl, 2017, Ketenregisseur MO/BW, 2017). Burgers worden gestimuleerd om zo lang mogelijk thuis in hun eigen vertrouwde omgeving woonachtig te kunnen zijn, waarbij er indien nodig ondersteuning in de zelfredzaamheid van
een individu geboden wordt. Zo ook in de gemeente Amsterdam. De Wmo fungeert als een vangnet voor Amsterdammers die zichzelf of met behulp van hun netwerk niet meer redden (Zorgwijzer.nl, 2017, Ketenregisseur MO/BW, 2017). Maar Amsterdamse burgers met multi problematiek zijn soms aangewezen op de MO.
Binnen de gemeente Amsterdam is de toegang tot de MO georganiseerd via de Centrale Toegang Maatschappelijke Opvang (CTMO) (Ketenregisseur MO/BW, 2017). Doelstelling van het CTMO is het centraal coördineren van hulpverlening (Hensen & De Wit, 2014). Toegang tot de MO in Amsterdam kan aan iemand verleend worden wanneer die binding heeft met de regio Amsterdam (Ketenregisseur MO/BW, 2017). In de MO zijn diverse aanbieders en partnerorganisaties actief. Professionals kunnen iemand aanmelden bij het CTMO, de aanmelding loopt via de instroomtafel. Het doel van het CTMO is een betrouwbare probleeminventarisatie richting zorg op maat voor het individu (Ketenregisseur MO/BW, 2017). Voornaamste redenen voor aanmelding voor de MO zijn huisuitzetting, conflicten met medebewoners en het niet beschikken over een woning bij binnenkomst in Nederland (Van Bergen et al, 2012). Daarnaast is er een klein percentage aanmeldingen bij de MO die bestaat uit ex-gedetineerden (Tuynman & Planije, 2011). Wat opvalt binnen de MO, is de stijging in prevalentie van mensen met psychische stoornissen (Planije & Van Hoof, 2016). Er lijken daarnaast meer daklozen bij te komen waarbij geen sprake is van verslavingsproblematiek en/of psychiatrische stoornissen (Planije & Tuynman, 2015). Waar hulpverleners in de begeleiding van dak- en thuislozen tegenaan kunnen lopen is dat bij cliënten die recent dakloos zijn, er nog wel een sterke motivatie is om de dakloosheid te beëindigen. Echter bij langdurig daklozen ontbreekt deze motivatie vaak (Snoek, Van der Poel, & Van de Mheen, 2008).
Er zijn binnen de MO diverse vormen van wonen en begeleiding (Ketenregisseur MO/BW, 2017). Zo werkt de MO met een clusterindeling, die gebaseerd is op basis van
cliëntprofielen (met name op basis van de mate van zelfredzaamheid). De clusters zijn:
nachtopvang, (individueel) begeleid wonen, groepswonen, 24-uurszorg en meerzorg (Buster
& Runtuwene, 2015; Ketenregisseur MO/BW, 2017). Nachtopvang is bedoeld voor daklozen die geen andere alternatieven tot hun beschikking hebben, cliënten kunnen daar in de avond en nacht terecht. Overdag is de nachtopvang gesloten. Nachtopvang is geen permanente woonplek, men kan er slechts een aantal nachten gebruik van maken om te slapen, douchen of eten (Gemeente Amsterdam, 2017). Binnen begeleid wonen kan een cliënt een individuele woning aangewezen krijgen die hij of zij uiteindelijk over kan nemen. Een andere optie is een woning waarbij de MO-instelling eigenaar blijft van de woning. Een laatste variant is een woning op eigen naam. Een groepswoning betreft een woonvorm met een gezamenlijke ingang, douche en keuken waar tussen de 2 en maximaal 10 cliënten woonachtig zijn. 24-uurs zorg biedt een groepspand aan waar meerde bewoners woonachtig zijn. Meerzorg bestaat uit zowel opvang en begeleiding, als verzorging en / of verpleging aan cliënten waarbij sprake is van langdurige ziekte (Buster & Runtuwene, 2015). Binnen de genoemde clusters richt begeleiding zich naast ondersteuning op praktische, sociale gebieden, ook op zelfredzaamheid en zelfstandigheid (Runtuwene, & Buster, 2014).
Tevredenheidsonderzoek over de hulpverleners in de intramurale MO laat zien dat vier van de vijf cliënten positief gestemd zijn over de werkrelatie met hun hulpverleners. Ongeveer driekwart van de cliënten beschrijft de aangeboden opvang en hulp als positief, waarbij twee derde tevreden is over het behaalde resultaat naar aanleiding van geboden hulp (Tuynman & Planije, 2016).
De uitstroom uit de MO is gericht op (begeleid) zelfstandig wonen of naar 24-uurs zorg. Bij een uitstroomtafel kan een cliënt een aanvraag voor urgentie van een woning doen. Indien er sprake is van een stabiele situatie bij een cliënt, krijgt deze een plek op de wachtlijst voor een woning. Het is hierbij van belang dat de betreffende cliënt middels de instroomtafel
is binnen gekomen (Ketenregisseur MO/BW, 2017). Een volledige beëindiging van zorg is mogelijk in uitzonderlijke gevallen. Bij uitstroom uit de MO heeft de trajecthouder van de woonvoorziening gedurende zes maanden de verantwoordelijkheid over de cliënt en blijft bij hem of haar betrokken. Mogelijke scenario’s van uitstroom zijn: 1) de cliënt krijgt een zelfstandige woonvorm (wijkzorg/dagbesteding), 2) de cliënt gaat weg en komt later weer terug, of 3) de cliënt gaat vanuit negativiteit (bijvoorbeeld agressie) weg (Ketenregisseur MO/BW, 2017).
Het Leger des Heils en HVO-Querido zijn twee ook in Amsterdam werkzame organisaties die vallen onder MO en die 24-uurs opvang bieden. Binnen het Leger des Heils en HVO-Querido werken begeleiders met een MBO niveau 4 of HBO Bachelor opleiding. Om een goede opvang voor hun cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB te kunnen bieden, dienen hulpverleners te weten hoe ze deze mensen 1) kunnen herkennen, 2) moeten bejegenen en 3) kunnen begeleiden (Van den Broek, 2012). Beide organisaties bieden werknemers de mogelijkheid zich aan te melden voor een training ‘omgaan met en herkennen
van mensen met een licht verstandelijke beperking’. Deze training wordt vier keer per jaar bij
medewerkers op open inschrijving aangeboden. Dit betekent dat niet iedereen die in de instellingen werkt de training (al) gevolgd heeft. HVO-Querido en het Leger des Heils hebben daarnaast de mogelijkheid om MEE in te zetten voor casuïstiek of (teamgerichte) herhaling van theorie. Daarnaast is er een workshop in ontwikkeling ‘hoe leg ik een proces uit aan
iemand met LVB?’. De training ‘omgaan met en herkennen van mensen met een licht verstandelijke beperking’ bestaat uit twee dagdelen met theorie en praktijk: 1) verstandelijke beperking, niveaus van communiceren, waarbij de nadruk wordt gelegd op oefenen, adviezen
en tips en 2) sociaal emotioneel functioneren, waarbij de nadruk ligt op het oefenen van eigen casuïstiek, adviezen en tips door middel van een trainingsacteur. Gedurende de training worden de volgende onderwerpen behandeld: 1) Hoe stel je een (licht) verstandelijke
beperking vast? 2) Wat zijn de oorzaken? 3) Welke IQ- normen hanteren wij in Nederland? 4) Verdieping in de verschillende facetten van intelligentie, 5) de verschillende denkniveaus in relatie tot de IQ- score en de effecten op het dagelijkse leven en 6) hoe kun je het beste inspelen op de beperkingen van de betreffende cliënt? Na de training gevolgd te hebben worden de medewerkers geacht voldoende toegerust te zijn om met mensen met LVB om te kunnen gaan, maar dit wordt niet regelmatig meer getoetst.
De training ‘omgaan met en herkennen van mensen met een licht verstandelijke
beperking’ die aanboden wordt binnen HVO-Querido en het Leger des Heils maakt gebruik
van de Richtlijn Effectieve Interventies LVB. Daarin staat onder andere dat 1) het netwerk
nauw betrokken moet zijn, 2) het sociaal netwerk vergroot en verstevigd wordt, en 3) aandacht moet uitgaan naar het vasthouden en generaliseren van hetgeen een persoon geleerd heeft (De Wit et al., 2011). Doordat mensen met (of die functioneren op het niveau
van) LVB veelal een negatief zelfbeeld hebben en een gebrek aan inzicht hebben in hun eigen gedrag is het van belang dat 1) gewerkt wordt aan hun motivatie, 2) gewerkt wordt aan het
vergroten van zelfvertrouwen, en 3) aan het creëren van een veilige en positieve (leer)omgeving (De Wit et al., 2011). Echter wordt er in de training niet expliciet aandacht
besteed aan het (sociaal) netwerk, het generaliseren van het geleerde, het hebben van een negatief zelfbeeld en het gebrek aan inzicht in (de gevolgen van het) eigen gedrag. Tijdens de training gaat de aandacht wel uit naar het onderwerp ‘hoe kun je het beste inspelen op de
beperkingen van de betreffende cliënt?’. ‘De beperkingen’ betreft een breed en ingewikkeld
gebied wat de vraag oproept in hoeverre de genoemde onderwerpen die worden behandeld tijdens de training dit voldoende dekken?
Probleemstelling
Bovenstaande betekent dat ten eerste niet iedereen die in de instellingen werkt de training (al) gevolgd heeft, ten tweede dat niet duidelijk is of medewerkers alle belangrijke
onderwerpen die in de Richtlijn Effectieve Interventies LVB besproken worden kennen en toepassen in hun dagelijks werk.
Om zicht te krijgen op de vraag hoe er binnen de Maatschappelijke Opvang (MO), respectievelijk op locaties van HVO-Querido en het Leger des Heils in de dagelijkse begeleiding van cliënten wordt ingegaan op het herkennen van en het omgaan met mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB, is er in opdracht van HVO Querido door de Universiteit van Amsterdam in huidig onderzoek gekeken naar de vraag in welke mate begeleiders hun communicatie en gedrag naar cliënten waarbij sprake is van (of die functioneren op het niveau van) LVB conform de hiervoor vermelde aandachtspunten aanpassen aan de belangrijkste uitgangspunten van de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al, 2011).
Om de hierboven genoemde redenen is de volgende centrale onderzoeksvraag geformuleerd: In hoeverre zijn begeleiders in de maatschappelijke opvang, die
geconfronteerd worden met cliënten waarbij sprake is van (of die functioneren op het niveau van) licht verstandelijke beperkingen, in staat deze te herkennen? En op welke manier passen ze hun communicatie en gedrag aan, aan de specifieke kenmerken van mensen met LVB?
Om een antwoord te kunnen geven op bovenstaande onderzoeksvraag, komen de volgende deelvragen aan bod:
1. Welke kennis heeft de hulpverlener opgedaan in de training, gericht op het omgaan met en herkennen van cliënten met LVB?
2. In hoeverre houden hulpverleners rekening met de aanbevelingen van de Richtlijn Effectieve Interventies LVB in hun dagelijkse begeleiding van cliënten waarbij sprake is van (of die functioneren op het niveau van) licht verstandelijke beperkingen?
Methode
Voorafgaand aan dit onderzoek is toestemming verkregen van de Medisch-Ethische Toestemmingscommissie (METC) van de afdeling psychologie van de UvA voor afname van dit onderzoek.
In dit descriptief kwalitatieve onderzoek zijn gegevens verzameld aan de hand van de probleemstelling en centrale onderzoeksvraag. Hiervoor is een topiclijst gemaakt (zie figuur 1) (Reulink et al., 2005). De uiteindelijk topiclijst is tot stand gekomen nadat twee proefinterviews zijn afgenomen. Hierbij is gekeken of de topics / onderwerpen voldoende scherp geformuleerd waren en of op alle onderzoeksvragen antwoord gegeven werd.
Figuur1: Topiclijst semigestructureerd interview:
1. Bij aanvang van het semigestructureerd interview worden eerst gestructureerde vragen gesteld betreft persoonsgegevens, zoals leeftijd, werkervaring op locatie, werkervaring in de MO en hoogst behaalde opleiding. Deze vragen worden voor gestructureerd, zodat deze in ieder geval gesteld worden.
2. Gestart wordt met makkelijke vragen in de vorm van feiten en / of persoonsgegevens. Vervolgens komen specifieke, ingewikkeldere onderwerpen aan bod: Wat staat de respondent bij van trainingen aangaande LVB? Wat valt de respondent op in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB en waar lopen respondenten tegenaan? Wat willen de respondenten nog leren en hoe gebruiken ze taal als ze in contact zijn met mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB? Door te starten met makkelijke vragen, kunnen de onderzoeker en de onderzoeker wennen aan elkaar en aan de setting.
3. Ten eerste komen neutrale en / of algemenere onderwerpen aan bod, om vervolgens de complexere onderwerpen te bespreken. De algemenere onderwerpen gaan voor, omdat de onderzoeker daarmee went en ingespeeld raakt op de respondent en er eventueel een vertrouwensrelatie tot stand kan komen.
4. De onderwerpen van het interview zijn op logische volgorde gestructureerd, wat zorgt voor enige structuur tijdens het gesprek. Echter kan tijdens het interview van de structuur worden afgeweken door bepaalde onderwerpen eerder te behandelen als deze ter sprake komen.
5. Indien de respondent een overduidelijke mening heeft over het onderwerp LVB, is het aan de onderzoeker om breed te beginnen. Zo kan er bij een respondent met een duidelijke mening worden ingespeeld op de vraag of hij of zij regelmatig met LVB in aanraking komt. Bij deze persoon vraagt de onderzoeker wat zijn of haar ervaringen daarmee zijn. Vervolgens kan de onderzoeker toe werken naar smallere onderwerpen, zoals of hij /zij getraind is, door wie, wanneer en hoe lang. Indien een respondent geen duidelijk standpunt inneemt over het onderwerp, wordt juist smaller begonnen. Bij deze respondent wordt niet gelijk naar zijn of haar ervaringen gevraagd, maar bijvoorbeeld eerst hoeveel jaar deze al met LVB werkt,
om vandaaruit te verbreden aan de hand van luisteren, samenvatten en doorvragen (LSD). Dit wordt gedaan door uiteindelijk toe te werken naar open vragen te stellen aan de respondent.
Design
Gekozen is voor het verzamelen van informatie met behulp van semigestructureerde interviews. Hierin liggen onderwerpen op voorhand vast maar is er ruimte om door te vragen (Reulink et al., 2005). Het interview startte met een aantal vragen naar persoonsgegevens. Vervolgens zijn door middel van het stellen van open vragen over de genoemde onderwerpen, de respondenten uitgedaagd hun antwoord (spontaan) toe te lichten en argumenten aan te dragen. Middels open vragen werd tevens getracht te voorkomen dat respondenten te voorzichtig antwoorden. Daarna werden er ter bevestiging of ontkenning van een uitspraak gesloten vragen gesteld. Gedurende de afname van de interviews werd getracht sociaal wenselijke antwoorden te voorkomen. Indien de mate van het geven van sociaal wenselijke antwoorden klein wordt gehouden, draagt dat bij aan een vergroting van de interne validiteit van het onderzoek. Dit is nagestreefd door een objectieve houding van de onderzoeker waarbij de onderzoeker probeerde de respondent niet te sturen in hun antwoorden. Een transparante en neutrale houding van de interviewer daarbij levert meer betrouwbare informatie op (Boon & Odinot, 2016). Door middel ‘luisteren, samenvatten, doorvragen’ (LSD) is tijdens het interview ingegaan op wat de respondent deelde met de onderzoeker. Middels LSD stelde de onderzoeker zich open om zo zorgvuldig en bewust mogelijk naar de respondent te luisteren (Reekers & Spijkerman, 2010). De antwoorden werden regelmatig door de onderzoeker geparafraseerd of samengevat en er werd een non-verbale luisterhouding gehanteerd, waarbij hij verbale stimulatie gaf (Evers & de Boer, 2007).
Respondenten
De respondenten zijn door contactpersonen van de betreffende instanties benaderd om aan het onderzoek mee te werken. De contactpersonen hebben voorafgaand aan de interviews
een informatiebrief ontvangen, die respondenten bij aanvang van de interviews nogmaals is voorgelegd (zie bijlage 1). In de maanden mei en juni 2017 zijn 37 medewerkers van Het Leger des Heils en HVO-Querido in Amsterdam, werkzaam op diverse locaties van deze instellingen, op locatie geïnterviewd. Doordat de interviews zijn afgenomen op rustige en vertrouwde (werk)plekken, is er rekening gehouden met de omstandigheden en / of toevalsbronnen gedurende het interview en is er een veilige sfeer gecreëerd waarin respondenten open konden praten (Epstein, Stevens, McKeever, & Baruchel, 2006).
De semigestructureerde interviews namen gemiddeld 15 tot 20 minuten in beslag. De geïnterviewde werknemers waren allen (ambulant) begeleiders, zowel mannen als vrouwen van verschillende leeftijden. Kijkend naar het opleidingsniveau waren medewerkers voornamelijk hbo en mbo geschoold. Een klein deel had school niet afgemaakt en was in het bezit van certificaten (zie tabel 1).
Tabel 1: Locaties, geslacht en leeftijd van de geïnterviewde medewerkers
Geslacht Opleidingsniveau
Locaties
Aantal
interviews Man Vrouw WO HBO MBO Niet afgerond
Domus 2 2 1 1
Herstart 1 1 1
Het Instroomhuis 4 2 2 1 3
Alexanderkade 5 2 3 3 2
Vroege Interventie bij Psychose 4 2 2 1 3
Beschermd Wonen Nieuw-West 1 1 1
De Varik 1 1 1
De Veste 5 1 4 5
De Vaart 4 1 3 2 1 1
Wilhelminastraat 5 3 2 1 2 2
37 14 23 1 22 11 3
Data analyse
Ter vergroting van de (procedurele) betrouwbaarheid van het onderzoek, is ervoor gekozen om de interviews digitaal op te nemen en verbatim uit te werken. Deze zijn beschikbaar voor secundaire analyse. De betrouwbaarheid van deze procedure is geverifieerd door een aantal geluidsfragmenten naderhand door een onafhankelijke beoordelaar nogmaals te laten beluisteren en de kwaliteit van de verbatim descripties daarna te beoordelen.
Vooraf werd verondersteld dat op grond van het gestelde in Guest, Bunce, en Johnson (2006) er met een beperkt aantal interviews saturatie bereikt zou kunnen zijn in de met de interviews verkregen data. De contactpersonen van de organisaties droegen echter veel meer interviewkandidaten aan. Daar er op voorhand geen reden was om hier keuzes in te maken is besloten om alle kandidaten te interviewen, deze interviews verbatim uit te werken en daarna een steekproef te trekken uit de 37 interviews. Dit is gedaan middels een randomizer (Urbaniak & Plous, 2015). Na 10 interviews bleek dat er geen aanvullende informatie meer verkregen werd. Hierna zijn er nog twee interviews ter controle uit geanalyseerd. Verdere codering was niet nodig, omdat er geen aanvullende nieuwe informatie kwam uit deze twee controle interviews en er dus sprake was van saturatie (Fusch & Ness, 2015).
Ieder interview is opeenvolgend geanalyseerd. De interviews zijn in thema’s gecategoriseerd en gecodeerd middels open-, axiaal- en selectief coderen (Boeije, 2014; Wester, 2004).
Bij het open coderen zijn alle verzamelde gegevens accuraat gelezen en ingedeeld in fragmenten. Belangrijke fragmenten zijn met elkaar vergeleken en gecodeerd. Open codering betreft een cyclisch proces waarbij de tot dan toe verzamelde gegevens worden geanalyseerd.
Dit resulteerde binnen huidig onderzoek in het ontdekken van nieuwe codes bij het analyseren van volgende / nieuwe interviews. Bij het ontdekken van nieuwe codes, werd het noodzakelijk reeds gecodeerde interviews nogmaals te analyseren kijkend naar deze nieuwe codes. Nadat er 10 interviews zijn geanalyseerd, bleek er sprake van saturatie. Het open coderen resulteerde in 54 codes. Vervolgens is er door middel van axiaal coderen, getracht codes te integreren in centrale thema’s. Dit werd gedaan door te codes te ordenen en onder te verdelen in hoofd- en subcodes. Bij het maken van deze verdiepingsslag werd achterhaald welke thema’s van belang waren en is de betekenis van begrippen beschreven. Voor de beantwoording van de onderzoeksvraag is alleen de daartoe geschikte informatie geanalyseerd. Het axiaal coderen leverde 23 hoofdcodes en 52 subcodes op. De hoofdcodes waren: ‘informatieverwerking, regulerende functies, probleemoplossend vermogen, in kaart
brengen van de cognitieve sterke en zwakke kanten, een inschatting van het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau, de interactie tussen aanwezige kenmerken van LVB en de gedragsproblemen, vereenvoudigen van taalgebruik, check of het begrepen is, gebruik visuele ondersteuning, voorbeelden moeten aansluiten bij de belevingswereld, visuele ondersteuning, geleerd kan worden door ervaren, meer externe sturing bieden, meer structuur hanteren, vereenvoudigen en doseren en ordenen van de aangeboden informatie, meer tijd bieden, het netwerk nauw betrokken, het sociaal netwerk vergroot en verstevigd wordt, vasthouden en generaliseren van geleerde, gewerkt wordt aan hun motivatie, gewerkt wordt aan het vergroten van zelfvertrouwen, gewerkt wordt aan het creëren van een veilige en positieve (leer)omgeving’ (De Wit et al., 2011) en ‘kennis van LVB’. De laatste fase van coderen betrof
het selectief coderen. In deze fase van coderen kwam de nadruk te liggen op het groeperen en integreren van gegevens waarbij verbanden werden gelegd tussen de hoofd- en subcodes uit de vorige fasen. Deze werden onderverdeeld naar zes thema’s overeenkomend met de gegeven aanbevelingen uit de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011): ‘1)
uitgebreide diagnostiek, 2) afstemmen van communicatie, 3) concreet maken van oefenstof, 4) voorstructureren en vereenvoudigen, 5) netwerk en generalisatie en 6) veilige en positieve leeromgeving’.
Ter vaststelling van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zijn de coderingen van drie interviews door de onderzoeker at random vergeleken met die door een onafhankelijke beoordelaar. Deze was op de hoogte van het onderzoeksopzet en het doel van het onderzoek. 27 coderingen werden gevonden waarvan 22 overeenkomend waren. Ter beoordeling van de kappawaarde is de volgende formule gebruikt: ‘aantal overeenkomsten minus het aantal
verschillen gedeeld door het aantal overeenkomsten plus het aantal verschillen’. Dit gaf een
kappa van .63. Bij een kappawaarde van 0,6 en <0,8 kan geconcludeerd worden dat er sprake is van een betrouwbaar onderzoek (Altman, 1990).
De coderingen zijn binnen huidig onderzoek geordend in tekstfragmenten passend bij de aanbevelingen afkomstig uit de Richtlijn Effectieve Interventies (De Wit et al., 2011). Vervolgens is getracht vanuit de geordende aanbevelingen de vertaalslag te maken naar de onderzoeksvraag, door de gegeven antwoorden van hulpverleners uit te werken per onderdeel uit de Richtlijn Effectieve Interventies (De Wit et al., 2011).
Resultaten Deelvraag 1
Welke kennis heeft de hulpverlener opgedaan naar aanleiding van de gegeven training, gericht op het omgaan met en herkennen van mensen met een licht verstandelijke beperking?
In de 12 geanalyseerde interviews benoemden vijf geïnterviewden getraind te zijn middels de aangeboden training ‘omgaan met en herkennen van mensen met een licht
verstandelijke beperking’ binnen HVO-Querido en het Leger des Heils. Een overzicht van
2. Er werd aangegeven dat tijdens de training naar voren kwam dat er verschil in de gradaties van LVB zijn en dat bij mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB en dat de informatieverwerking anders verloopt. Een kenmerkend citaat: “Wat ik daar, wat me het
meeste is blijven hangen, ja, je hebt verschillende vormen en wat me ervan bijstaat is dat mensen met een licht verstandelijke beperking vaak een heel andere manier hebben van informatieverwerking”. Het merendeel van de getrainde hulpverleners benoemt dat
oppervlakkig gezien een cliënt met (of die functioneert op het niveau van) LVB zich vaak wel lijkt te redden, maar dat hij of zij zich doorgaans snel overschat wordt. Een kenmerkend citaat: “Ja, maar er komt op een dag zo veel informatie binnen en omdat ze dus eigenlijk
altijd wel zo mondig zijn en zich altijd wel lijken te redden, denk ik ook wel vaak dat ze wat hoger worden ingeschat”. Wanneer cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB
wordt gevraagd of ze iets begrijpen, zeggen ze meestal ‘ja’ zonder het daadwerkelijk te begrijpen. Dit ‘liegen’ maakt volgens een hulpverlener dat er overheen gekeken wordt. Ze komen al gauw met de handen in het haar te zitten. Uit de antwoorden van de geïnterviewden blijkt dat mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB zich doorgaans wel lijken te redden, doordat ze nogal streetwise zijn en ze meestal hoger worden ingeschat dan hun daadwerkelijke niveau. “Ja, wat ik denk is, wat je veel hier bij cliënten in de doelgroep zit, is
nogal streetwise zijn. Waardoor ze zich altijd wel redden. Moeten redden”.
Mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB hebben volgens de geïnterviewden moeite om verbanden en / of oorzaak-gevolg relaties in te kunnen zien en ervaren ze daardoor problemen in het begrijpen van dagelijkse informatie. “LVB’ers hebben
een andere manier van denken, dat ze niet altijd verbanden kunnen leggen, dat ze niet zelf in staat zijn om oorzaak-gevolg in te kunnen zien”.
In de training kwam naar voren dat mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB problemen ervaren in regulerende functies zoals op het gebied van planning en
aandacht. Hierop verkijkt de hulpverlening zich doorgaans, doordat ze organisatorisch goed lijken en dit niet zijn. “Op vlak organisatorisch of weet ik veel wat, zijn ze stukken minder.
LVB’ers kunnen minder goed hun aandacht erbij houden en plannen”.
Tevens is in de training aan bod gekomen dat visuele ondersteuning bij en het vereenvoudigen van informatie van belang is bij mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB. Hierdoor wordt informatie voor hen inzichtelijk gemaakt. Daarnaast wordt door de geïnterviewden aangegeven dat bejegening van mensen met (of die functioneren op het niveau van) LVB ook belangrijk is. “Dat je ervoor zorgt dat je het gewoon visueel maakt
in de zin van en ook duidelijk stellen en ja, voor mij dan, traag praten en eenvoudige woorden gebruiken”.
Er wordt in de training benadrukt dat het concreet en simpel maken van taal van belang is, om het eenvoudig te houden. Daarnaast wordt aangegeven dat het geven van concrete voorbeelden ook belangrijk is. “Het zo concreet mogelijk maken, altijd concreet en
voorbeelden geven. In de zin van, maar dat is natuurlijk dan wel op specifiek voor die activiteit wel”. Concluderend is volgens hen van belang taal eenvoudig te houden, gedoseerd
en geordend aan te bieden.
Ten slotte komt er in de training aan bod dat er gelet moet worden op non-verbaal gedrag. Aan lichaamstaal valt veel te herkennen, bijvoorbeeld door een houding of blik van iemand. Een citaat: “En dat je vaak gewoon naar de lichaamstaal moet kijken van hebben ze
het door. En dat kan je gewoon herkennen door een blik of, heb ik de indruk”.
Er wordt aangegeven dat men zich graag zelf zou willen oriënteren en een opleiding of een grotere training zou willen volgen, om meer diepgang te vinden. Hetgeen ze zouden leren willen ze uitdragen naar het team.
Ten slotte wordt er volgens de ondervraagden tijdens de training veel informatie gegeven in een, te klein tijdsbestek. Een citaat: “Ja. Wat ik heel jammer vond, want ik vind het
heel interessant, het is heel cruciaal in het begeleiden vind ik, maar door er zoveel informatie wordt gegeven, dat het een beetje zijn doel voorbij schiet”.
Tabel 2: Wie heeft wat onthouden van de training ‘omgaan met en herkennen van mensen met een licht verstandelijke beperking’
Respondenten
Thema's 1 2 3 4 5
Overvragen x x x x
Taal eenvoudig, gedoseerd en geordend aanbieden x x x x Visueel ondersteunen bij en het vereenvoudigen van informatie x x x Moeite verbanden leggen en oorzaken-gevolg snappen (begrip) x x
Streetwise/overschatten niveau x x
Informatieverwerking verloopt anders x
Liegen x
Non-verbaal x
Problemen in regulerende functies (aandacht en planning) x
Verschil in gradaties x
Overig (zelfstudie en tijdsbestek cursus) x x
Deelvraag 2
In hoeverre houden hulpverleners rekening met de aanbevelingen van de Richtlijn Effectieve Interventies LVB in hun dagelijkse begeleiding van cliënten waarbij sprake is van (of die functioneren op het niveau van) licht verstandelijke beperkingen?
Aan de hand van een aantal vraagstellingen is getracht een overzicht te creëren in hoeverre hulpverleners rekening houden met de aanbevelingen uit de Richtlijn Effectieve
Interventies (De Wit et al., 2011). Dit is onderzocht door te kijken naar hoe de hulpverlener rekening houdt met het verstandelijk niveau van zijn cliënten (tabel 3), wat hen opvalt (tabel 4) en waar ze tegenaan lopen in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB, wat daarin moeilijk of onoplosbaar (tabel 5) is, wat de hulpverleners (nog) willen weten en / of leren over het begeleiden van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB (tabel 6) en op welke wijze de hulpverleners taal gebruiken in gesprek met cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB (tabel 7). De resultaten zijn samen gevoegd in een overzicht (tabel 8, bijlage 4) die per onderwerp van de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) aangeeft in hoeverre hulpverleners daar rekening mee houden. Onderdelen die door drie of minder respondenten zijn benoemd, zijn in tabel 3, 4, 5, 6 en 7 samengevoegd als Rest.
Kijkend naar het onderdeel informatieverwerking wordt door hulpverleners aangegeven dat cliënten problemen ervaren in de informatieverwerking, het reactievermogen en het begrijpen van informatie. Deze cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB hebben namelijk meer tijd nodig om informatie tot zich te nemen, te verwerken, verbanden te leggen en te begrijpen, of om over te gaan tot actie. Daar moet je volgens hen goed op letten en rekening mee houden, omdat het tempo van denken lager ligt (zie tabel 8, bijlage 4). Een citaat: “Soms is het ook gewoon, weetje, klanten met dat niveau, deze zijn
gewoon trager hoor, met alles te verwerken, dat duurt gewoon langer”. Dat cliënten met (of
die functioneren op het niveau van) LVB problemen ervaren in de informatieverwerking, maakt dat deze cliënten hulpverleners soms niet begrijpen en daarnaast hoofd en bijzaken niet van elkaar kunnen onderscheiden, dat is iets waar hulpverleners tegenaan lopen (zie tabel 8, bijlage 4). Bij het onderdeel regulerende functies werd door hulpverleners aangegeven dat het bij cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB opvalt, dat deze problemen ervaren in de regulerende functies (zie tabel 8, bijlage 4). Problemen voortkomend uit
problemen in de regulerende functies zoals agressie en frustratie zijn dingen waar hulpverleners tevens tegenaan lopen en waar ze meer over willen weten, hoe daar beter mee om te gaan. Frustratie en agressie worden nader toegelicht bij het onderdeel interactie tussen
LVB en gedragsproblemen (zie tabel 8, bijlage 4).
Bij probleemoplossend vermogen zeggen hulpverleners dat hen opvalt dat cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB problemen ondervinden in het probleemoplossend vermogen. Zo gaan cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB vaak dingen uit de weg gaan en vermijden daarmee verplichtingen. Problemen in het probleemoplossend vermogen is ook iets waar de hulpverleners tegenaan lopen in de begeleiding (zie tabel 8, bijlage 4).
Kijkend naar het onderdeel in kaart brengen van de cognitieve sterke en zwakke
kanten benoemen alle hulpverleners rekening te houden met het verstandelijk niveau van
cliënten door te proberen cliënten niet te overvragen. Dit doen ze door goed te observeren wat sterke en wat zwakke punten zijn van de cliënt en op tijd in te grijpen en ondersteuning te bieden. Door de cliënt een beetje los te laten en af te tasten hoe de cliënt ergens mee om gaat, vallen al gauw een aantal dingen op. Er wordt geobserveerd op zelfstandigheid van taken. Het valt hulpverleners op dat er bij cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB vaak sprake is van overvraging, zo begrijpen ze vaak iets niet wanneer ze opdrachten krijgen, iets zelfstandig moeten doen of zich moeten inleven in een ander. Op die momenten valt het op dat er bij cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB duidelijk sprake is van tekorten in vaardigheden. Het valt hulpverleners tevens op dat school vaak niet is afgemaakt en op maatwerk begeleiding moet worden gegeven. Aan de hulpverleners dan de taak om aan te sluiten bij de belevingswereld van de cliënt met (of die functioneert op het niveau van) LVB. Daarnaast valt het hulpverleners op dat cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB eigenwijs kunnen zijn, de schuld buiten zichzelf leggen en weinig zelfinzicht
hebben. Daarin zouden hulpverleners graag willen leren of en hoe ze cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB zelfinzicht kunnen aanleren. Het merendeel van de hulpverleners is geïnteresseerd in de denkwijzen van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB waarbij de hulpverleners graag willen leren hoe het neurologisch bij cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB werkt. Tenslotte merken hulpverleners een andere manier van communiceren dan bij gemiddeld begaafde cliënten, moeten ze situaties duidelijk kaderen of laagdrempelig aansluiten bij het cognitieve niveau van de cliënt met (of die functioneert op het niveau van) LVB (zie tabel 8, bijlage 4).
Bij het onderwerp inschatting van het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau benoemen hulpverleners dat cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB een achterstand lijken te hebben in hun sociaal-emotionele ontwikkeling. Zij merken dat ze daarin de benadering moeten aanpassen aan de cliënt. Hulpverleners lopen ook tegen het lager sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau aan (zie tabel 8, bijlage 4).
Hulpverleners achten rekening houden met interactie tussen LVB en de
gedragsproblemen belangrijk. Kijkend naar dit onderdeel valt het hen verder op dat cliënten
met (of die functioneren op het niveau van) LVB snel overvraagd worden, doordat ze iets niet begrijpen. De overvraging heeft ook vaak negatief gedrag (frustratie, agressie en boosheid) tot gevolg, waarbij wordt aangevuld dat cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB zich vaak vergrijpen aan middelengebruik. Hierbij werd benoemd dat het effect van inzetten van sancties vaak klein is. Daarnaast valt het op dat cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB vaak vragen om (negatieve) aandacht en weinig geduld hebben. Dit leidt wederom vaak tot frustratie of agressie, die voor hun lastig is te reguleren. Het rekening houden met interactie tussen LVB en de gedragsproblemen is iets waar hulpverleners tegenaan lopen en meer over zouden willen weten en / of leren. (zie tabel 8, bijlage 4).
Bij het vereenvoudigen van taalgebruik geven alle geïnterviewde hulpverleners aan rekening te houden het verstandelijk niveau van cliënten door hun taal aan te passen. Zo worden zinnen aangepast en niet te lang gemaakt, om de cliënt niet af te laten dwalen. Kort en bondig zijn is volgens hen van belang. Het geven van te veel informatie is een valkuil, het geven van niet te veel informatie is belangrijk. Bij iemand met (of die functioneert op het niveau van) LVB is ook vaak sprake is van een taalachterstand. Bij het rekening houden met verstandelijk niveau is van belang dat doelen niet te groot worden gemaakt (zie tabel 8, bijlage 4). Het valt hulpverleners op dat ze voorzichtig moeten zijn met de manier van communiceren naar cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB. Daarbij moet een hulpverlener bedacht zijn op het negatief interpreteren van wat hij of zij een cliënt met (of die functioneert op het niveau van) LVB zegt. Hulpverleners zeggen zich bewust te zijn van de woorden die ze gebruiken. Alle geïnterviewde hulpverleners benoemden dat er bijzondere aandacht uitgaat naar taal in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB. Het vereenvoudigen van taal is essentieel. Hulpverleners moeten moeilijke en / of lange zinnen vermijden. Ze moeten simpel en duidelijk zijn naar cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB en eventueel wat langzamer praten. Er dienen geen spreekwoorden gebruikt te worden bij cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB en dat hulpverleners open moeten staat voor vragen (zie tabel 8, bijlage 4).
Bijna alle hulpverleners geven aan dat ze rekening houden met het verstandelijke niveau door bij cliënten te checken of het begrepen is. Dit gebeurt door de cliënt na te vragen, terug te vragen of te laten herhalen wat er is gezegd of afgesproken. Parafraseren wordt ingezet om tegelijkertijd te checken of diegene het begrijpt en een boodschap aankomt, maar ook door op hetzelfde niveau aan te sluiten als de cliënt. In de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB valt het hulpverleners op, dat het van belang is om vaak te checken of iets begrepen is. Dit om overvraging en onbegrip te voorkomen of te
minimaliseren. Bij de wijze waarop taal wordt gebruikt door de hulpverleners, geven hulpverleners aan regelmatig te verifiëren of de cliënt hen snapt. Dit om overvraging en onbegrip te voorkomen of te minimaliseren (zie tabel 8, bijlage 4).
Kijkend naar voorbeelden moeten aansluiten bij de belevingswereld wordt er rekening gehouden met het verstandelijk niveau van een cliënt door ondersteuning te bieden in de vorm van uitleg geven, welke moet aansluiten bij de belevingswereld van de cliënt. Er wordt aangegeven dat taal ondersteund kan worden door gebruik te maken van visuele ondersteuning in de vorm van pictogrammen en / of plaatjes. Op het gebied van taal is het volgens hulpverleners van belang om aan te sluiten op het niveau en de belevingswereld van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB met de juiste bejegening. Door op het gebied van taal goed aan te sluiten krijg je tevens een vertrouwensband wat goed is voor de werkrelatie (zie tabel 8, bijlage 4).
Hulpverleners houden rekening met het verstandelijke niveau door bij het aanbieden van informatie visuele ondersteuning te bieden aan de cliënten. Door visuele ondersteuning beklijft informatie beter bij cliënten. Daarnaast valt het hulpverleners op dat visuele ondersteuning bij cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB helpt om informatie beter te begrijpen (zie tabel 8, bijlage 4).
Kijkend naar het onderdeel meer externe sturing bieden houden hulpverleners rekening met het verstandelijke niveau van cliënten door, wanneer iets met uitleggen alleen niet lukt, er advies bij te geven. Indien nodig wordt fysieke hulp ingezet en helpen ze de cliënt bij de structurering en uitvoering van het probleem. Het valt hulpverleners op dat cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB af en toe meer externe sturing geboden moet worden en ze ondersteuning geboden moet worden door hen letterlijk te instrueren wat precies te doen of zelfs soms terug te gaan naar hand in hand begeleiding. Een citaat: “Dat je
simpele dingen, paspoorten, banken, internetbankieren, nou dat soort dingen daar loop je al tegen aan”. Meer dan de helft van de geïnterviewden benoemen dat sturing in de vorm van
herhaling belangrijk is. Hulpverleners benoemden het lastig te vinden dat cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB moeite ondervinden bij planning vaardigheden en dat het doorbreken van dagstructuur een lastig punt is. Een zekere levensstijl van de cliënt kan lastig zijn in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB (zie tabel 8, bijlage 4).
Kijkend naar het onderdeel vereenvoudigen, doseren en ordenen van de aangeboden
informatie benoemen hulpverleners rekening te houden met het verstandelijke niveau door
informatie gedoseerd en geordend aan te bieden aan cliënten, in plaats van alles tegelijk. Het valt hulpverleners op dat het maken van kleine doelen zorgt voor het gedoseerd aanbieden van informatie en er geen té groten stappen worden gemaakt. Hiermee wordt geprobeerd de kans op teleurstelling zo klein mogelijk te houden. Er wordt door hulpverleners het belang van communicatie benadrukt en ze willen leren hoe de dagelijkse communicatie met cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB verbeterd en overzichtelijker gemaakt kan worden. Wanneer hulpverleners gevraagd wordt op welke wijze ze taal gebruiken naar cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB benoemen ze kort, bondig en simpel taalgebruik te hanteren (zie tabel 8, bijlage 4).
Hulpverleners houden rekening met het verstandelijk niveau van hun cliënten door hen
meer tijd te bieden. Volgens hen hebben cliënten met (of die functioneren op het niveau van)
LVB meer tijd nodig met dingen en hebben ze tevens moeite met de oriëntatie van waar dingen zijn. Het valt hulpverleners op dat naast herhaling bieden, geduld ook een opvallend punt in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB blijkt. Hulpverleners moeten meer tijd bieden aan cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB. De hulpverleners gaven aan het lastig te vinden dat cliënten met (of die
functioneren op het niveau van) LVB vaak meer tijd nodig hebben om iets te regelen of uit te leggen. Dat hebben van geduld voor de cliënt blijkt voor deze hulpverleners lastig. In het hebben van geduld valt volgens de hulpverleners nog een hoop te leren. Op het gebied van taal benoemen de hulpverleners cliënten soms meer tijd te geven bij het stellen van een vraag, zodat ze beter uit hun woorden kunnen komen en tot een beter antwoord komen (zie tabel 8, bijlage 4).
Pratend over het sociale netwerk zeggen hulpverleners er tegenaan te lopen dat cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB beïnvloedbaar zijn. Een negatief sociaal netwerk is bij hen een veel voorkomend probleem. Een citaat: “Nou dat ze, het is ook
wel een beetje een rotwoord, ik vind het best wel een beetje zwakke broeders. Ook qua beïnvloedbaarheid rondom hun vaak negatieve netwerk waar ze inzitten”. Het is voor
hulpverleners van belang dat er een veilig netwerk is en dat er gewerkt wordt aan het creëren van een veilige en positieve (leer) omgeving. Hulpverleners willen leren hoe om te gaan met cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB en het hebben van relaties (zie tabel 8, bijlage 4).
Volgens hulpverleners moet er aandacht uitgaan naar het vasthouden en
generaliseren van het geleerde. De hulpverleners houden rekening met het verstandelijk
niveau van de cliënten door te kijken naar de leerbaarheid van een cliënt. Leerbaarheid is een belangrijk punt. Cliënten moeten oefenen met taken, om te leren door te ervaren en om te bevorderen dat de het geleerde aanhoudt en gegeneraliseerd wordt naar het dagelijks leven. Indien iets de cliënt niet lukt, krijgen ze hulp geboden. Het valt hulpverleners in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB op dat het lang duur voordat ze vaardigheden onder de knie krijgen, onthouden en generaliseren naar het dagelijks leven. Kijkend naar de leerbaarheid vonden hulpverleners het lastig dat ze cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB continue moeten blijven helpen herinneren
aan dingen. Daarnaast proberen hulpverleners zo veel mogelijk inzicht te geven en skills aan te leren bij cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB. Echter beklijft het geleerde vaak onvoldoende en wordt het niet gegeneraliseerd naar het dagelijks leven. Hulpverleners willen graag weten wat de leerbaarheid van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB is (zie tabel 8, bijlage 4).
Wat betreft het onderdeel werken aan motivatie houden hulpverleners rekening met het verstandelijk niveau van een cliënt door te onderzoeken wat een cliënt kan en wil, wat zijn of haar motivatie is (zie tabel 8, bijlage 4).
Wat betreft het onderdeel werken aan het vergroten van zelfvertrouwen houden hulpverleners rekening met het verstandelijk niveau van een cliënt door te onderzoeken met wat voor persoon ze te maken hebben, wat de persoon aan kan en hoe sterk diegene erin staat (zie tabel 8, bijlage 4).
Overig
Door de hulpverleners zijn een aantal aanvullende onderwerpen benoemd, welke niet specifiek in de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) staan (zie tabel 9, bijlage 5). Zo vertelden hulpverleners dat ze in gesprek met cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB rekening met hen houden door te letten op de non-verbale signalen.
Vervolgens wordt aangegeven dat hulpverleners rekening houden met het verstandelijk niveau van cliënten door expliciet aandacht uit te laten gaan naar het opbouwen van een werkrelatie. Onder de geïnterviewden werd opgemerkt dat cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB belang hebben bij een goede werkrelatie met de hulpverlener. Hierdoor kan vertrouwd individueel contact plaatsvinden. Eén op één gesprekken met persoonlijk begeleiders kan volgens hun rust en vertrouwen geven bij cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB. Wat betreft taal benoemen hulpverleners
dat je qua taal op de juiste manier kunt aansluiten, wat zou bijdragen aan een vertrouwensband en werkrelatie met de cliënt (zie tabel 9, bijlage 5).
Hulpverleners lopen er tegenaan dat ze onvoldoende kennis hebben. Alle hulpverleners gaven aan meer kennis te willen hebben over cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB, om het beter herkennen en op tijd signaleren om er vervolgens beter op in te kunnen spelen en verwachtingen van de hulpverlener naar de cliënten eventueel daarop kunnen aanpassen. Ze achten zichzelf onvoldoende geschoold. Handvatten hoe om te gaan met cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB en weten wat wel werkt en aankomt waren erg welkom bij de hulpverleners. Een citaat: “We zijn volgens mij wel een
beetje op de goede weg, maar het zou wel goed zijn als we daar iets meer handvaten in krijgen”. Er wordt aangegeven dat ze cliënten met (of die functioneren op het niveau van)
LVB soms niet begrijpen. Volgens de geïnterviewden zou het mooi zijn als de hulpverleners hetgeen meer ‘begrijpelijk’ zouden kunnen maken voor cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB. Regelmatig begrijpen cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB iets niet, mist de hulpverlener tools om nog wat in te zetten of om door te dringen tot cliënten en sluit het niet voldoende aan bij de belevingswereld van de cliënt. De hulpverleners proberen duidelijk te zijn, maar vaak ontstaat er alsnog onduidelijkheid. De geïnterviewden hebben de vraag om meer kennis over welke gradaties er zijn binnen LVB en welke samenhang er met (middelen) gebruik is. Kennis betekent voor volgens hulpverleners ook het aanleren van tools en trucs om beter uitleg te kunnen geven aan cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB. Hoe maak je informatie concreet zodat het beter blijft hangen? Daarbij staan hulpverleners open voor nieuwe methodieken in de behandeling en benadering van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB (zie tabel 9, bijlage 4).
Een ander punt waar hulpverleners tegenaan lopen is dat het intellectueel niveau een vast gegeven is. Het is onveranderbaar en hulpverleners vinden het in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB lastig, dat van tevoren vaak niet bekend is of er wel of niet sprake is van (het functioneren op het niveau van) LVB. Hulpverleners vonden dat het onderzoeken waar de beperking ligt veel beter moet. Een ander punt wat daardoor naar voren kwam waar hulpverleners tegenaan lopen is dat het goed zou zijn, dat alle cliënten bij binnenkomst een screening/intelligentieonderzoek zouden moeten doen, om een duidelijk beeld te krijgen van de intelligentie. Op dit moment gebeurt dat onvoldoende. Een SCIL afname zou heel veel kunnen helpen bij aanvang van het traject, zodat direct een inschatting van het functioneren van een cliënt wordt gemaakt (zie tabel 9, bijlage 5).
Hulpverleners geven tevens aan dat ze ertegenaan lopen dat er te weinig aandacht is
voor LVB. Deze vinden dat er aparte locaties moeten komen voor LVB problematiek (zie
tabel 9, bijlage 4).
Ten slotte benoemen hulpverleners dat ervaringen uitwisselen met collega’s een belangrijk punt is. Hulpverleners zouden namelijk graag ervaringen uit willen wisselen met en willen leren van collega’s van andere locaties en / of van buiten HVO-Querido. Een teamopleiding(sdag) wordt gewenst geacht, om teamgericht te werken aan een veilige en positieve leeromgeving van de cliënt. Tevens is het van belang dat de hulpverleners ook kritisch naar zichzelf en elkaar blijven kijken en situaties te evalueren (zie tabel 9, bijlage 5).
Tabel 3: Hoe houdt de hulpverlener rekening met het verstandelijke niveau van cliënten? Respondenten
Thema's 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Aanpassen van taal x x x x x x x x x x x x
Observatie op overvraging x x x x x x x x x x x x Observatie op sterke / zwakke punten x x x x x x x x x x x x
Checken x x x x x x x x x x x
Vereenvoudigen x x x x x x x x x
Moeite met begrijpen x x x x x x x
Problemen in informatieverwerking x x x x x x x
Problemen in het reactievermogen x x x x x x x
Kort en bondig x x x x x
Meer externe sturing x x x x x
Zelfstandigheid x x x x x
Rest (meer tijd bieden, kleine doelen, doseren en
bejegening, probleemoplossend vermogen, visuele ondersteuning, werkrelatie, werken aan motivatie, werken aan zelfvertrouwen)
Tabel 4: Wat valt de hulpverlener op in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB?
Respondenten
Thema's 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Checken x x x x x x x x x x x
Aanpassing in taalgebruik x x x x x x x x
Vaak sprake van overvraging x x x x x x x x
Begrip x x x x x x x Herhaling x x x x x x x Informatieverwerking x x x x x x x Anders communiceren x x x x x x Duidelijkheid kaderen x x x x x x Laagdrempelig aansluiten x x x x x x
School niet afgerond x x x x x x
Leerbaarheid x x x x x x
Meer externe sturing x x x x x x
Meer tijd x x x x
Rest x x x x x x x
Tabel 5: Waar loopt de hulpverlener in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB tegenaan, wat is daarin moeilijk of onoplosbaar?
Respondenten
Thema's 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Overvraging van cliënten met LVB x x x x x x x x
Begripsniveau van cliënten met LVB x x x x x x x
Informatieverwerkingsproblemen x x x x x x x
Leerbaarheid x x x x x
Onvoldoende kennis van LVB x x x x x
Hulpverlener mist tools in geven van uitleg x x x x
Meer tijd nodig x x x x
Overig x x x x x x x x x
Tabel 6: Wat zou de hulpverlener willen weten en / of leren over het begeleiden van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB?
Respondenten
Handvatten hoe om te gaan met LVB x x x x x x x x x x x x
Kennis van LVB x x x x x x x x x x x x
Denkwijzen van mensen met LVB x x
x x x x x
Geven van zelfinzicht x
x x x
Beter uitleg kunnen geven aan LVB x
x
x Uitwisselen ervaringen LVB met collega's
x x x
Overig x x x x x x x x
Tabel 7: Op welke wijze gebruikt de hulpverlener taal in gesprek met cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB?
Respondenten
Thema's 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Makkelijke, korte zinnen, simpel en duidelijk x x x x x x x x x x x x Speciale aandacht naar taal bij LVB x x x x x x x x x x x x
Checken x x x x x x x x x x x
Aansluiten aan niveau met juiste bejegening x
x x x x Ter bevordering van de werkrelatie x x x x x
Rest x x x x
x
Discussie
In deze masterthesis is getracht zicht te krijgen op de wijze van begeleiding van hulpverleners naar cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB in de Maatschappelijke Opvang, waarbij onderzocht is hoe (het functioneren op het niveau van) LVB herkend wordt en hoe hulpverleners gebruik maken van communicatie en gedrag, kijkend naar de Richtlijn Effectieve Interventies LVB. Er werd verwacht dat vrijwel alle hulpverleners geschoold zouden zijn, vanwege de mogelijkheid tot volgen van deze training
‘omgaan met en herkennen van mensen met een licht verstandelijke beperking’.
Concluderend kan gesteld worden dat een meerderheid van de hulpverleners niet getraind is in het herkennen en omgaan met mensen met LVB. In de training wordt gebruik gemaakt van de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011), echter herinneren getrainde hulpverleners zelfstandig slechts een zeer beperkt aantal onderwerpen die tijdens de training aan bod zijn gekomen (zie tabel 7, bijlage 4). Wanneer hulpverleners vervolgens specifiek gevraagd wordt hoe zij in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB hun communicatie en gedrag aanpassen, kunnen ze daar wel meer over vertellen. Dit is opmerkelijk en het roept de vraag op waarom hulpverleners zich mogelijk betrekkelijk weinig herinneren van de cursus en dat ze in eerste instantie niet spontaan zelf op belangrijke aspecten zijn gekomen. Volgens de getrainde hulpverleners werd er tijdens de training veel informatie over (het functioneren op het niveau van) LVB gegeven, maar komt de training in de knel vanwege het korte tijdsbestek. Het korte tijdsbestek zou ten grondslag kunnen liggen aan het niet beklijven van informatie gegeven tijdens de training. Naast dat getrainde hulpverleners weinig aandachtspunten van de trainingsdag kunnen terug halen benadrukken ze daarentegen wel de wens en het belang van een aantal andere punten, zoals de noodzaak van verbreding van kennis over LVB. Getrainde hulpverleners gaven tevens aan behoefte te hebben aan verdere (zelf)studie.
Opvallend is dat ongetrainde hulpverleners een aantal aanbevelingen uit de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) benoemen en hanteren in de dagelijks begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB. Daarbij geven ongetrainde begeleiders tevens aan dat ze er meer van willen weten en dat ze open staan voor meer kennis.
Kijkend naar aanbevelingen uit de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) in relatie tot de interviewonderwerpen waarmee een antwoord wordt gegeven op onderzoeksvraag twee, is in dit onderzoek gebleken dat hulpverleners rekening houden met het verstandelijk niveau van cliënten (tabel 7, bijlage 4). Observatie speelt daarin een belangrijk onderdeel, het is van belang dat de kans op overvraging bij cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB geminimaliseerd wordt. Het merendeel van de aanbevelingen uit de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) wordt echter niet gehanteerd bij het rekening houden met het verstandelijk niveau van cliënten. Enerzijds lijkt dit verklaarbaar, de getrainde groep is namelijk klein. De ongetrainde groep is niet getraind volgens de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011), ervan uitgaande dat voor hen handelen volgens de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) een moeilijk gegeven wordt. Echter hanteert de ongetrainde groep dus wel onderdelen die kloppend zijn in relatie tot de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011). Dit roept de vraag op hoe zij tot die informatie zijn gekomen, hoe ze zich dit eigen hebben gemaakt. Dit kan bijvoorbeeld zijn door aantal jaren werkervaring, vooropleiding of bijscholing in de vorm van zelfstudie.
Uit huidig onderzoek is gebleken dat het hulpverleners in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB veel onderdelen opvalt, kijkend naar de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011). Slechts enkele onderdelen uit de
Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) worden niet benoemd. Gegeven het feit dat het overgrote deel van de groep ongetraind is, roept dit de vraag op of slechts getrainden alle uit de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) benoemde onderdelen opvalt, of dat de ongetrainden hier ook een aandeel in hebben gespeeld. Vergelijkend met de eerste deelvraag, worden bij deelvraag twee meer onderdelen van de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) benoemd. Dit bekrachtigt de theorie dat de ongetrainden voor deze aanvulling zorgen. Een kanttekening hierbij is dat deelvraag twee ten opzichte van de eerste deelvraag een aantal sturende vragen betreft. Dit roept de vraag op of ze er spontaan ook op zouden zijn gekomen.
Kijkend naar de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) benoemen hulpverleners tegen veel van de onderdelen aan te lopen. Echter wordt nog steeds het merendeel van de onderdelen uit de Richtlijn Effectieve Interventies LVB (De Wit et al., 2011) niet benoemd als obstakel. Dit kan betekenen dat de hulpverleners dusdanig veel ervaring hebben, voldoende geschoold zijn, er simpelweg geen last van hebben of zich er niet bewust van zijn.
Alle hulpverleners staan open voor extra deskundigheid op het gebied van LVB. Dit betekent dat getrainden naast de training die ze al hebben gehad, open staan voor nog meer kennis. Dit is positief, ze zijn geïnteresseerd en gemotiveerd kijkend naar de doelgroep LVB. Dubieus is dat de training ‘omgaan met en herkennen van mensen met een licht verstandelijke
beperking’ een vrijwillig kader heeft en ongetrainde hulpverleners ervoor hebben gekozen
deze training niet te volgen. In deze training komt daarentegen juist die deskundigheid op het gebied van LVB aan bod die ongetrainden graag zouden willen leren.
In huidig onderzoek werd duidelijk dat hulpverleners bijzondere aandacht besteden aan taal in de begeleiding van cliënten met (of die functioneren op het niveau van) LVB, dit
