Motivatie tekorten bij kinderen met ADHD; de constructvaliditeit van
de motivatie index van de Chessboardtask
Masterthese Klinische Neuropsychologie
Student: Sanne Francken, BSc.
Datum: 07-12-2016
Studentnummer: 5940605
Begeleider: Dr. S. Dovis
Tweede beoordelaar: Dr. H. Tamminga
2
Inhoudsopgave
Abstract 3 Achtergrond 4 Methode 6 Deelnemers 6 Inclusie criteria 6 Procedure 7 Chessboardtask 7 Motivatie indexen 10 Vragenlijsten 10 IQ test 12 Data analyse 12 Resultaten 13 Discussie 17 Referenties 20 Bijlagen Telefonische intake 23 Testboekje 363
Abstract
Achtergrond
Onderzoek suggereert dat tekorten in het executief functioneren (EF) en motivatie onderliggende oorzaken kunnen zijn van de symptomen inattentie, hyperactiviteit en impulsiviteit bij kinderen met ADHD. Onderzoek naar de constructvaliditeit van EF suggereert dat scores op cognitietaken vaak slecht overeenkomen met de scores van EF vragenlijsten. Hoe construct validiteit van motivatietaken overeenkomen met de scores op motivatie vragenlijsten is echter grotendeels onbekend. Dit is de focus van deze studie.
Methode
Binnen dit onderzoek zijn 51 kinderen met de leeftijd van 8 tot en met 12 jaar getest met behulp van de Chessboardtask. Deze taak is ontworpen om tekorten in zowel het visuo-spatiëel werkgeheugen als in motivatie te meten. Hierbij werden twee taken (simpel en complex) voor het meten van het visuo-spatiële werkgeheugen met een standaard versie (no-feedback) en met een game versie aangeboden. De verschilscore tussen de taken geeft het percentage in onderpresteren aan bij de game ten opzichte van de standaard versie, dit is de motivatie index. Vervolgens is de constructvaliditeit van deze motivatie index onderzocht door deze te correleren met twee motivatie vragenlijsten: de SPSRQ-C en de CHEXI. De SPSRQ-C meet de gevoeligheid voor beloning. De CHEXI is een EF vragenlijst welke met een standaard versie en met een versie met een beloningsvraag werd aangeboden. Vervolgens werd er een verschilscore berekend tussen beide versies, zoals werd gedaan bij de Chessboardtask, die het percentage in onderpresteren aangeeft.
Resultaten
Er werden significante verschillen gevonden tussen standaard werkgeheugentaken en
werkgeheugentaken die werden aangeboden als game. Hierbij scoorden de kinderen hoger op de game versie vergeleken met de standaard versie. Er werden geen significante correlaties gevonden tussen de motivatie index en de scores op de SPSRQ-C en de CHEXI.
Conclusie
Dit onderzoek ondersteunt voorgaand onderzoek, waarin wordt gesuggereerd dat bekrachtiging interacteert met prestaties op werkgeheugentaken bij kinderen met ADHD. De resultaten van dit onderzoek suggereren dat de vragenlijsten niet hetzelfde construct van motivatie meten als wordt gemeten met behulp van de Chessboardtask. Wellicht dat ouders/verzorgers van kinderen met ADHD niet goed in staat zijn om in te schatten of hun kind motivatie tekorten heeft aan de hand van de vragenlijsten. Dit gegeven vergroot het belang van de Chessboardtask, omdat de taak mogelijk meer inzicht kan bieden aan ouders/verzorgers en leerkrachten in het verklaren van de gedragssymptomen van kinderen met ADHD.
4
Achtergrond
Attention Deficit Hyperactivity Disorder ofwel Aandachtstekort-Hyperactiviteitstoornis (ADHD) is
een neurobiologische stoornis. Deze stoornis wordt meestal gediagnosticeerd in de kinderleeftijd. Er wordt geschat dat ADHD bij ongeveer 5% van de kinderen voorkomt, daarnaast komt de stoornis vaker voor bij jongens dan bij meisjes (Faraone et al., 2015). Symptomen van ADHD zijn inattentie, hyperactiviteit en impulsiviteit (American Psychiatric Association, 2013). De diagnose wordt gesteld op basis van deze gedragssymptomen. Echter, er wordt gedacht dat onderliggend aan deze symptomen een neurobiologisch proces ligt.
De afgelopen jaren heeft veel onderzoek zich gericht op de theorie dat de ondervonden cognitie- en gedragsproblemen bij kinderen met ADHD het gevolg zouden zijn van tekorten in het executief functioneren (EF) (Boonstra, Oosterlaan, Sergeant & Buitelaar, 2005). Voornamelijk het (visuo-spatiële) werkgeheugen zou bij deze kinderen zijn verminderd (Burgess et al., 2010; Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson, & Tannock, 2005; Raiker, Rapport, Kofler, & Sarver, 2012; Rapport et al., 2008; Willcutt et al., 2012). Bij veel van deze onderzoeken werd gekeken naar verbetering op groepsniveau, in plaats van op individueel niveau. Onderzoek op individueel niveau suggereert dat tekorten in het visuo-spatiële werkgeheugen slechts bij 58% van de kinderen met ADHD voorkomen (Dovis, Van der Oord, Huizenga, Wiers, & Prins, 2015).
De theorie van Haenlein en Caul (1987) geeft een andere verklaring voor de cognitie- en gedragsproblemen van kinderen met ADHD. Zij suggereren dat kinderen met ADHD een verhoogde drempel voor beloning hebben. Hierdoor zouden zij meer bekrachtiging nodig hebben om in gelijke mate gemotiveerd te raken als kinderen zonder ADHD. Dit bekent dat kinderen met ADHD een hogere mate van beloning nodig hebben dan kinderen zonder ADHD om optimaal te kunnen presteren. Ondersteuning voor deze theorie komt van onderzoek waarbij het effect van bekrachtiging wordt gemeten aan de hand van de fysiologische respons. Hierbij wordt aangetoond dat kinderen met ADHD een kleinere verandering hebben in de hartslag en huidgeleiding als reactie op motivationele prikkels dan kinderen zonder ADHD (Crone, Jennings, & Van der Molen, 2003; Iaboni, Douglas, & Ditto, 1997).
Onderzoek van Dovis, Van der Oord, Wiers en Prins (2012) vond dat de prestatie op werkgeheugen significant verbeterde bij kinderen met ADHD wanneer kinderen sterk gestimuleerd werden. Vergeleken met een ‘feedback-only’ taak scoorden de kinderen met ADHD significant hoger wanneer er een beloning van 10 euro kon worden verdiend. Ditzelfde effect werd gevonden wanneer kinderen de werkgeheugentaak in de vorm van een spel kregen aangeboden (gamification) (Dovis et al., 2012). Bij kinderen zonder ADHD had beloning geen effect op hun prestatie. Recent onderzoek laat zien dat ook motivatietekorten slechts bij een deel van de kinderen met ADHD een rol spelen (Dovis et al., 2015). Ditzelfde onderzoek suggereert dat kinderen met ADHD vaak óf tekorten in werkgeheugen óf tekorten in motivatie hebben.
Het onderzoek van Dovis et al. (2012) toont aan dat gamification bij kinderen met ADHD een vergelijkbaar motiverend effect heeft als een sterke externe bekrachtiger (10 euro). Het idee van
gamification is dat een computerspel in staat is een visueel aantrekkelijke taak te creëren die door de
dynamiek langdurig stimulerend is (Shaw, Grayson, & Lewis, 2005). Aangezien kinderen met ADHD voornamelijk baat hebben bij directe beloning (Luman, Oosterlaan, & Sergeant, 2005) maakt dit
gamification een geschikte vorm van beloning. Onderzoek toont aan dat computerspellen zorgen voor
het vrijkomen van dopamine in het corpus striatum (Kühn et al., 2011) wat leidt tot verbetering in motivatie en leervermogen.
5 Er is tot op heden nog weinig onderzoek gedaan naar het in kaart brengen van
motivatietekorten met behulp van vragenlijsten. Hoewel algemeen wordt aangenomen dat
vragenlijsten en cognitietaken hetzelfde construct meten, is dit echter niet altijd zo vanzelfsprekend. Onderzoek naar het construct ‘EF’ toont aan dat de prestatie op cognitietaken vaak niet overeenkomen met de scores op de vragenlijst (Bodnar, Prahme, Cutting, Denckla, & Mahone, 2007; Mahone et al., 2002). Onderzoek van Toplak, Bucciarelli, Jain en Tannock (2009) vond wel samenhang tussen cognitietaken en een EF vragenlijst. Deze samenhang was echter niet specifiek voor elk van de verschillende EF functies. Het is hierdoor interessant om de constructvaliditeit van motivatie te onderzoeken. Er kan zo meer inzicht worden verkregen in hoeverre ouders/verzorgers en leerkrachten zich bewust zijn van mogelijke motivatietekorten bij kinderen met ADHD. Daarnaast kan een lage constructvaliditeit tussen vragenlijsten en cognitietaken mogelijk een argument kunnen zijn voor het vaker inzetten van cognitietaken bij het meten van motivatietekorten, vanwege de objectieve
meetmethode die cognitietaken kunnen bieden.
Een van de meest gebruikte vragenlijsten om motivatieproblemen in kaart te brengen is de Mate van Gevoeligheid van Kinderen voor Beloning en Straf’ (Sensitivity to Punishment and
Sensitivity to Reward Questionnaire for Children [SPSRQ-C]). Deze vragenlijst is ontwikkeld om de
gevoeligheid van kinderen voor straf en beloning te meten (Colder & O'Connor, 2004). Aangezien motivatietekorten waarschijnlijk samenhangen met een verminderde gevoeligheid voor beloning is de SPSRQ-C mogelijk een geschikte vragenlijst om de constructvaliditeit van motivatie te onderzoeken. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD op deze vragenlijst afwijkend scoren in vergelijking met kinderen zonder ADHD (Luman, Van Meel, Oosterlaan, & Geurts, 2012). In onderzoek van Fosco, Hawk, Rosch en Bubnik (2015) werd gevonden dat kinderen met een hogere score op de sub-schaal
Reward Responsivity meer verbetering in prestatie lieten zijn bij de cognitietaken waarbij zij extra
werden bekrachtigd.
Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te verkrijgen in het motivatieconstruct bij kinderen met ADHD. Om dit te onderzoeken zijn kinderen met ADHD van 8 tot en met 12 jaar oud getest om inzicht te krijgen in de invloed van bekrachtiging op het werkgeheugen. Het nieuwe meetinstrument, de Chessboardtask, is ontwikkeld om het visuo-spatiële werkgeheugen te meten. Deze taak worden afgenomen met een standaard (no-feedback) versie als met een spel (game) versie. Door het verschil in de scores van de twee taken (no-feedback & game) te berekenen ontstaat een maat voor onderpresteren; de motivatie index. Vervolgens wordt er onderzocht of de werkgeheugentaken en de SPSRQ-C hetzelfde construct voor motivatie meten. Daarnaast wordt een EF vragenlijst, de CHEXI, exploratief gebruikt als tweede methode voor het onderzoeken van het motivatieconstruct.
Een voorwaarde voor het onderzoeken van het motivatieconstruct is dat er bij de
Chessboardtask een effect wordt gevonden van motivatie op de werkgeheugen scores. Hierbij dient er
hoger te worden gescoord bij de game versie van de werkgeheugentaken in vergelijking met de standaard versie (Dovis et al., 2012; Dovis et al., 2015). Vervolgens is de verwachting dat er significante correlaties worden gevonden tussen de SPSRQ-C en de CHEXI met de motivatie index van de Chessboardtask (Fosco et al., 2015).
6
Methode
Deelnemers
In totaal hebben 51 kinderen met ADHD in de leeftijd 8 tot en met 12 deelgenomen aan het onderzoek. Deelnemers zijn geworven via negen tweedelijns GGZ-instellingen binnen de provincies Noord-Holland, Utrecht en Flevoland in Nederland. Voor steekproefkarakteristieken zie tabel 1.
Tabel 1 Steekproefkarakteristieken, scores op
werkgeheugentaken & vragenlijsten.
G SD n=51 Geslacht (J:M) 42:9 Medicatie (ja:nee) 40:11 Leeftijd 10.3 1.19 FSIQ 102.65 12.38 IQ performaal 95.88 15.15 IQ verbaal 108.63 10.63 VvGK AT 18.73 4.44 Hyp/Imp 17.57 4.40 ODD 9.41 5.43 CD 2.51 2.86 PDISC-IV AT 15.84 1.94 Hyp/Imp 15.04 2.28 Geen ODD:ODD 30:21
Noot: G=gemiddelde, SD=standaarddeviatie, J:M=Jongens:Meisjes, FSIQ=Full Scale IQ, VvGK=Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen, AT=Aandachtstekort, Hyp/Imp=Hyperactiviteit/Impulsiviteit, ODD=Oppositional Defiant Disorder, PDISC-IV=Diagnostic Interview Schedule for Children, parent version.
Inclusie criteria
Voor de deelnemers golden de volgende inclusie criteria: (a) een klinische diagnose ADHD
gecombineerde type, gediagnosticeerd door een psycholoog of psychiater volgens de DSM-IV-TR of DSM-V criteria (American Psychiatric Association, 2001), (b) een score binnen het klinische of subklinische bereik op de ADHD schalen van de ouder bij de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK; Oosterlaan, Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000), (c) voldoen aan de criteria van ADHD gecombineerde type op basis van de (Nederlandse) ouderversie van de Diagnostic
Interview Schedule for Children version IV (PDISC-IV; Schaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, &
Schwab-Stone, 2000), (d) afwezigheid van Conduct Disorder (CD) op basis van de PDISC-IV (Schaffer et al., 2000), (e) afwezigheid van een stoornis in het Autisme Spectrum op basis van een diagnose van een psycholoog of psychiater, als vermeld door ouders, (g) een geschatte IQ score gelijk aan of boven de 80, gemeten aan de hand van de verkorte versie van de Nederlandse Wechsler Intelligence Scale for
Children version III (WISC-III-NL; Kort et al., 2002), (h) afwezigheid van een neurologische
aandoening, sensorische of motorische tekortkomingen, als vermeld door de ouders, (i) geen gebruik van medicatie anders dan methylfenidaat en dexamfetamine. (j) deelnemers moeten bereid zijn om 24 (methylfenidaat) of 48 (dexamfetamine) uur voor de testafspraak te kunnen stoppen met medicatie (Greenhill, 1998) om zeker te zijn van een volledig wash-out effect van de medicatie. (k) een leeftijd van 8 tot en met 12 jaar.
7
Procedure
Vanuit de negen deelnemende GGZ-instellingen werd een uitnodiging verstuurd aan ouders/verzorgers met een kind van 8 tot en met 12 jaar met de diagnose ADHD. Op basis van deze brief konden ouders zich aanmelden voor het onderzoek. Aan de hand van een telefonische intake (bijlage 1) werd het onderzoek nader besproken met de ouders/verzorgers. De demografische kenmerken werden genoteerd en, indien relevant, het medicatiegebruik van het kind. Vervolgens vulden zowel een ouder/verzorger, als een leerkracht van het kind de VvGK online in. Indien een kind aan de criteria van de vragenlijst voldeed vulde een ouder/verzorger de CHEXI online in. Vervolgens werd het kind samen met een ouder/verzorger uitgenodigd voor de testdag.
De testdag nam ongeveer 120 minuten in beslag en vond plaats op de GGZ-instelling waar het kind stond ingeschreven. Op de testdag werd gecontroleerd of het kind, afhankelijk van het type medicatie, 24 of 48 uur van te voren geen medicatie had gebruikt. Vervolgens werd het ‘informed
consent’ getekend door de ouders/verzorgers. Bij de ouders/verzorgers werd in een aparte ruimte de
P-DISC afgenomen. Tot slot vulden zij op papier de SPSRQ-C in.
Het kind begon tijdens de testdag met de vier computertaken. De volgorde van de aanbieding van de taken was vastgesteld via counterbalance. Vervolgens maakte het kind de twee sub-tests ‘Blokpatronen’ en ‘Woordkennis’ van de WISC- III-NL (WISC-III; Kort et al., 2002). Tussen de taken in was er tijd voor pauzes van ongeveer 5 minuten. De scores van alle onderdelen werden genoteerd in het testboekje (bijlage 2). Deelnemers kregen geen financiële compensatie voor hun medewerking aan het onderzoek. Wel was er de mogelijkheid voor ouders/verzorgers om na het onderzoek geïnformeerd te worden over de prestaties van hun kind.
De Chessboardtask
De ‘Chessboardtask’ bestaat uit twee soorten werkgeheugentaken: de ‘Simple Chessboardtask’ en de ‘Complex Chessboardtask’. Beide taken meten het visuo-spatiële werkgeheugen en zijn gebaseerd op de taken, ‘Corsi Block Tapping Task’ (CBTT) (Corsi, 1972) en de sub-test ‘Letter-Number
Sequencing’ van de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III; Wechsler, 1997). Beide taken
(simpel en complex) worden op twee manieren aangeboden: met de ‘no-feedback’ versie en met de ‘game’ versie. Dit resulteert in vier soorten werkgeheugentaken. Elk van de vier taken begint met oefentrials met feedback, waarbij wordt gecontroleerd of het kind de instructies goed heeft begrepen. De vier werkgeheugentaken worden binnen het onderzoek aangeboden met acht verschillende volgordes volgens het counterbalance schema (zie tabel 2).
Tabel 2 Counterbalance. De acht volgordes van aanbieding van de vier werkgeheugentaken.
1. No-Feedback Simpel Complex Game Simpel Complex
2. Game Simpel Complex No-Feedback Simpel Complex
3. No-Feedback Complex Simpel Game Complex Simpel
4. Game Complex Simpel No-Feedback Complex Simpel
5. No-Feedback Simpel Complex Game Complex Simpel
6. Game Simpel Complex No-Feedback Complex Simpel
7. No-Feedback Complex Simpel Game Simpel Complex
8 Een beschrijving en visuele representatie van de simpele en complexe Chessboardtask is weergegeven in figuur 1 en 2. De simpele taak werd reeds in voorgaand onderzoek gebruikt (Dovis, Van der Oord, Wiers & Prins, 2011; Dovis et al., 2012; Dovis et al., 2015). De taak bestaat uit 25 trails en heeft een moeilijkheidsgraad die wordt aangepast op elke individuele deelnemer. De eerste trial begint met een sequentielengte van 3 stimuli die moeten worden onthouden. Wanneer het kind twee opeenvolgende trials correct uitvoert wordt de moeilijkheidsgraad met 1 sequentielengte verhoogd. Indien het kind een trial incorrect uitvoert wordt de moeilijkheidsgraad direct met 1 sequentielengte verlaagd.
De complexe taak is een uitbreiding van de simpele taak door de toevoeging van een extra onderdeel (de rectangle trial). Bij dit onderdeel dient aangeboden stimuli voor langere tijd worden vastgehouden, wat de taak complexer maakt. De taak bestaat uit 28 trials. Hierbij zijn 21 trials gelijk aan de trials van de simpele taak en 7 trails zijn de rectangle trials (Dovis, Van der Oord,
Boendermaker, & Prins, 2014).
Fig. 1. Een experimentele trial op de no-feedback versie van de simple Chessboard taak.
(a) Een trial wordt gestart door te klikken op de knop met de pijl in de rechter benedenhoek. (b) Daarna wordt het focusscherm, een klein zwart scherm met een klein wit kruis in het midden, gepresenteerd. (c) Er verschijnt een 4x4 raster dat groene en blauwe vierkanten weergeeft welke geordend zijn in een schaakformatie. Vervolgens wordt een reeks van stimuli (vierkanten die oplichten) één voor één gepresenteerd. Elke stimuli licht op per 900ms en wordt gevolgd door een inter-stimuli interval van 500ms. (d) Nadat de stimulus-reeks is gepresenteerd reageert de deelnemer middels het klikken met de muis op de vierkanten. Om correct te reageren moeten de stimuli gereproduceerd worden op een gereorganiseerde manier: De groene stimuli moeten gereproduceerd worden vóór de blauwe stimuli; waarbij beide kleuren in dezelfde volgorde worden gereproduceerd zoals gepresenteerd (figuur d laat een voorbeeld zien van een correcte reorganisatie). (e) Na de respons wordt geen feedback gegeven; er verschijnt enkel een zwart scherm. (A) Vervolgens kan de deelnemer een volgende trial beginnen door het klikken op de knop met de pijl in de rechter benedenhoek.
9 Fig. 2. Vier experimentele trials op de no-feedback versie van de complexe Chessboard taak.
(a) De groene herinneringsknop verschijnt en de knop met de pijl in de rechter benedenhoek wordt aangeklikt om de
rectangle trial te starten. (b) Het focusscherm wordt gepresenteerd. (c) De eerste reeks van stimuli (twee delen van een
rechthoek die oplichten) wordt gepresenteerd. (d) Vervolgens kan de knop met de pijl worden aangeklikt om de eerste
chessboard trial te starten, (e) Het focusscherm wordt gepresenteerd. (f) Er verschijnt een 4x4 raster met groene en
blauwe vierkanten die geordend zijn in een schaakformatie. Vervolgens wordt een reeks van stimuli (vierkanten die oplichten) één voor één gepresenteerd. Elke stimuli licht op per 900ms en wordt gevolgd door een inter-stimuli interval van 500ms. (g) De deelnemer reageert middels het klikken met de muis op de vierkanten. Om correct te reageren moeten de stimuli gereproduceerd worden op een gereorganiseerde manier: De groene stimuli moeten gereproduceerd worden vóór de blauwe stimuli; beide kleuren in dezelfde volgorde zoals gepresenteerd. (h) Na de respons wordt geen feedback gegeven. (i)(n) Vervolgens start de deelnemer een tweede en derde chessboard trial door te klikken op de knop met de pijl. (s) Na deze derde trial wordt het raster grijs en verschijnt de rectangle trial weer; de deelnemer dient te klikken op de groene knop die links bovenin het scherm bevind voordat de deelnemer de
rechthoeken reproduceert. (t) Vervolgens dient de deelnemer de stimulus weergave van de rechthoeken reproduceren, in dezelfde volgorde als tijdens de representatie (zie (c)). (u) Na deze reactie kan de deelnemer op de knop met de pijl klikken in de rechter benedenhoek en doorgaan naar (a).
10
Bekrachtiging
Tijdens de ‘no-feedback’ versie krijgen kinderen geen directe feedback op hun prestatie. In de game wordt de simpele en complexe taak in de vorm van een computer spel aangeboden. Hierbij speelt het kind dat het de manager is van een pizzeria. Hierbij dient het kind de gasten in de pizzeria goed te bedienen door de juiste gasten drankjes of pizza te brengen (figuur 3a). Bij de complexe versie heeft als uitbreiding dat het kind ook pizza aan huis bezorgt en deze bestellingen moet onthouden. Door taken goed uit te voeren verdient het kind sterren, welke kunnen worden gebruikt voor het upgraden van de pizzeria (figuur 3b). Ook wordt er feedback gegeven, waardoor een kind kan zien of een gegeven antwoord correct of incorrect is.
Fig. 3. Game versie van de Chessboardtask; a) gasten worden, in de juiste volgorde, bediend aan tafel.
b) sterren die in de game worden verdiend kunnen worden uitgegeven aan upgrades (Dovis, Van der Oord, Boendermaker, & Prins, 2014).
Motivatie indexen
De motivatie index geeft het percentage van verbetering aan op de game in vergelijking met de
No-feedback taak. Deze index is apart berekend voor de twee simpele en twee complexe
werkgeheugentaken. Vervolgens is er een totale motivatie index berekend.
De formule voor het berekenen van de ‘Motivatie index Simpel’:
[(Simpel Game – Simpel NF) x 100] / Simpel Game
De formule voor het berekenen van de ‘Motivatie index Complex’:
[(Complex Game – Complex NF) x 100] / Complex Game
De formule voor het berekenen van de ‘Motivatie index Totaal’.
(Motivatie index Simpel + Motivatie index Complex) / 2
Vragenlijsten
De Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij kinderen (VvGK ) (Oosterlaan et al., 2000) is de
Nederlandse vertaling van de Disruptive Behavior Disorders Rating Scale (DBDRS; Pelham, Gnagy, Greenslade, & Milich, 1992). De vragenlijst meet aan de hand van 42 items in welke mate symptomen van de gedragsstoornissen ADHD, Oppositional Defiant Disorder (ODD) en Conduct Disorder (CD) aanwezig zijn bij kinderen van 6 tot en met 17 jaar. De items zijn gebaseerd op de DSM-IV en zijn onderverdeeld in vier sub-schalen; Aandachtstekort (9 items), Hyperactiviteit/impulsiviteit (9 items), ODD (8 items) en CD (16 items). De items worden beantwoord op een vier-punt Likertschaal van 0 (helemaal niet) tot 3 (heel veel). Een voorbeeld van een item uit de Hyperactiviteit/impulsiviteit-sub-schaal is: “Beweegt onrustig met handen of voeten, of zit op de stoel te draaien”. Aan de hand van
11 cutoff scores worden de ruwe scores verdeeld in subklinisch en klinisch, waarbij er aparte cutoff scores worden gehanteerd voor jongens en meisjes. De vragenlijst heeft een goede begripsvaliditeit en is voldoende betrouwbaar (Oosterlaan et al., 2000). Binnen dit onderzoek werd een Cronbach’s alpha gevonden van .79 voor Aandachtstekort, .75 voor Hyperactiviteit/impulsiviteit, .92 voor ODD en .72 voor CD.
De Sensitivity to Punishment and Sensitivity to Reward Questionnaire for children (SPSRQ-C) meet de gevoeligheid van kinderen voor straf en beloning (Colder & O'Connor, 2004). De lijst bestaat uit 33 items, die onderverdeeld zijn in vier subschalen: Punishment Sensitivity scale (15 items), Reward
Responsivity (7 items), Impulsivity/Fun-Seeking (7 items) en Drive (4 items). Items worden gescoord
op een vijf-punt Likertschaal, van 0 (volkomen mee oneens) tot 4 (volkomen mee eens). Een
voorbeeld van een item uit de Reward Responsivity sub-schaal is: “Uw kind doet in het algemeen het liefst dingen waar een onmiddellijke beloning tegenover staat”. De vragenlijst is vertaald naar het Nederlands, en gevalideerd voor kinderen tussen de 6 en 13 jaar oud (Luman et al., 2012). De afname van de vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. Cronbach’s alpha bedroeg .87 voor Punishment
Sensitivity, .69 voor Reward Responsivity, .76 voor Impulsivity/Fun-seeking en .73 for Drive (Colder
& O'Connor, 2004). Binnen dit onderzoek werd respectievelijk een Cronbach’s alpha gevonden van .87, .69, .60 en .53.
De Inventaris voor het Executieve Functioneren van Kinderen (Dovis, De Vrie, Lobel, Prins, & Sergeant, 2015) is de Nederlandse vertaling van de Childhood Executive Functioning Inventory (CHEXI) vragenlijst (Thorell, & Nyberg, 2008). De vragenlijst meet het executief functioneren bij kinderen van 4 tot en met 15 jaar. De vragenlijst bestaat uit 24 items welke zijn onderverdeeld in vier sub-schalen: Werkgeheugen (9 items), Plannen (4 items), Regulatie (5 items) en Inhibitie (6 items). Een voorbeeld van een item uit de Werkgeheugen sub-schaal is: “Heeft moeite met het begrijpen van verbale instructies tenzij hem/haar ook wordt getoond hoe iets gedaan moet worden”. De items worden gescoord aan de hand van een vijf-punt Likertschaal (Zeker niet waar, Niet waar, Deels waar, Waar, Zeker waar). Er wordt voor de sub-schalen een goede betrouwbaarheid gevonden (Catale, Meulemans & Thorell, 2013). Er is binnen dit onderzoek gekozen voor de CHEXI vragenlijst omdat de SPSRQ-C mogelijk niet instaat is om onderpresteren direct te meten. De CHEXI vragenlijst is als standaard versie aangeboden en als versie met beloningsvraag. Hierbij werden de ouders/verzorgers gevraagd hoe het kind zich zou gedragen indien het sterk beloond zou worden om het beschreven gedrag zo min mogelijk te laten voorkomen. Vervolgens werd er voor elke sub-schaal op dezelfde manier als bij de motivatie indexen van de Chessboardtask het percentage van onderpresteren berekend tussen de twee vragenlijsten:
[(CHEXI beloningsvraag – CHEXI standaard) x 100] / CHEXI beloningsvraag
Bij het invullen van de vragenlijsten dienden ouders/verzorgers zich voor te stellen hoe het kind zich gedraagt wanneer het geen medicatie heeft gebruikt. Aan het eind van de vragenlijsten werd een vraag toegevoegd waarmee werd gecontroleerd of ouders/verzorgers de vragenlijsten werkelijk zonder medicatie hadden ingevuld. Bij de tweede versie werd een tweede vraag toegevoegd waarmee werd gecontroleerd of ouders/verzorgers het gedrag van hun kind hadden ingeschat als het sterk beloond zou worden. Binnen dit onderzoek werd een Cronbach’s alpha gevonden van .81 voor werkgeheugen, .59 voor planning, .71 voor regulatie en .60 voor inhibitie bij de standaard versie en respectievelijk .90, .75, .87 en .77 voor de versie met de beloningsvraag.
12 Het Diagnostic Interview Schedule for Children, parent version (PDISC-IV) is een semigestructureerd interview, gebaseerd op de DSM-IV (Schaffer et al, 2000). In het onderzoek wordt de module
Gedragsstoornissen afgenomen, deze bestaat uit drie onderdelen: Aandachtstekort/Hyperactiviteit, Oppositional Defiant Disorder (ODD) en Conduct Disorder (CD). Een voorbeeld van een item uit het onderdeel ODD is: “Het afgelopen jaar, heeft uw kind toen een woede-uitbarsting gehad?”. Uit
onderzoek van Schaffer et al. (2000) is gebleken dat de DISC-IV een voldoende betrouwbaarheid heeft voor de schalen ADHD, ODD en CD (respectievelijk r = .79, r = .54 en r = .43) en een voldoende validiteit (specificiteit range = .73 tot 1). De ouder/verzorger kan de stamvragen beantwoorden met ‘ja’ en ‘nee’ antwoorden. Daarnaast wordt er vaak om voorbeelden gevraagd om de antwoorden te controleren. De onderzoeksassistenten zijn getraind in de afname van het interview. De afname van de module Gedragsstoornissen duurt ongeveer 1.5 uur.
IQ-test
De sub-tests ‘Blokpatronen’ (Performaal) en ‘Woordkennis’ (Verbaal) van de WISC-III-NL worden afgenomen om het totaal IQ (FSIQ) in te schatten (WISC-IIII, Kort et al., 2002). Deze samengestelde score heeft een hoge betrouwbaarheid (r=0,91) en correleert hoog met de totale IQ score van de WISC-III-NL (r=0.86) (Sattler, 2001).
Data Analyse
De analyses zijn uitgevoerd in IBM SPSS 23.0 (Norušis, 2014). Er is gekeken of de data de normaalverdeling volgt met de Shapiro-Wilk’s toets (p > .05) (Shapiro, Sanford &Wilk, 1965)
Met een Pearson Correlatie is getoetst welke van de steekproefkarakteristieken (leeftijd, IQ, mate van inattentieve symptomen en mate van hyperactieve symptomen) correleerde met de vier
werkgeheugentaken. Vervolgens is er twee maal een Mixed ANOVA uitgevoerd waarbij de scores van de twee simpele werkgeheugentaken (no-feedback en game) en de twee complexe werkgeheugentaken (no-feedback en game) werden vergeleken. Hierbij werd gecontroleerd voor een mogelijk effect van ‘leeftijd’ en ‘IQ’. Er werd met behulp van een Pearson Correlatie getoetst of er een samenhang was tussen de motivatie indexen van de Chessboardtask en de scores op de SPSRQ-C. Hierbij werd zowel naar de vier sub-schalen van de SPSRQ-C gekeken als naar de items van de sub-schaal ‘Reward
Responsivity’. Tot slot werd aan de hand van een Pearson Correlatie getoetst of er een samenhang was
tussen de motivatie indexen van de Chessboardtask en de vier indexen van de sub-schalen van de CHEXI.
13
Resultaten
Van de 55 geteste kinderen voldeden er vier niet aan inclusiecriterium (c): ADHD gecombineerde type op basis van de (Nederlandse) ouderversie van de Diagnostic Interview Schedule for Children version
IV (PDISC-IV). Hierdoor bleven er 51 kinderen over die konden worden meegenomen in de analyses.
Bij elke variabele van de dataset is een meetwaarde verwijderd indien het meer dan 3 standaarddeviaties afweek van het gemiddelde. Op basis van dit criterium is één meetwaarde
verwijderd van de variabelen ‘Chexi Index Werkgeheugen’, ‘Chexi Index Planning’ en ‘Chexi Index Inhibitie’. Twee meetwaardes zijn verwijderd voor de variabele ‘Chexi Index Regulatie’. Dit komt neer op 5 meetwaardes die zijn verwijderd, die aan twee deelnemers toebehoorden.
Tabel 3 Scores op werkgeheugentaken, de motivatie indexen & vragenlijsten.
G SD n=51 Werkgeheugen No-Feedback Simple 4.36 1.17 Game Simple 5.20 1.01 No-Feedback Complex 6.19 1.50 Game Complex 7.20 1.16
Motivatie index Simple 16.14 16.53
Motivatie index Complex 13.42 18.62
Motivatie index Totaal 14.91 15.24
SPSRQ-C Punishment Sensitivity 2.52 .66 Impulsivity/Fun-Seeking 3.16 .54 Reward Responsivity 3.51 .62 Drive 3.16 .79 CHEXI
CHEXI Index Werkgeheugen 13.64 17.23
CHEXI Index Planning 18.38 25.66
CHEXI Index Regulatie 39.93 57.06
CHEXI Index Inhibitie 25.65 41.43
Noot: G=gemiddelde, SD=standaarddeviatie, SPSRQ-C=Sensitivity to Punishment and Sensitivity to Reward Questionnaire for children, CHEXI=Childhood Executive Functioning Inventory.
Er is gecontroleerd voor een mogelijke invloed van de volgorde waarin de vier werkgeheugentaken werden aangeboden aan de hand van One-way Anova’s voor elke
werkgeheugentaak. Hierbij werden per taak de vier mogelijke volgordes met elkaar vergeleken. Geen van de groepen van volgordes verschilde significant in de gemiddelde score bij de vier
werkgeheugentaken (all p>.05). Dit houdt in dat er geen significant verschil werd gevonden aan de hand van de volgorde van de aanbieding van de vier werkgeheugentaken.
Aan de hand van een Pearson Correlatie werd gekeken welke steekproefkarakteristieken invloed hadden op de vier werkgeheugentaken (tabel 3). Hieruit bleek dat leeftijd (r=.330) en het totaal IQ (r=.433) significant correleerden met de simpele No-Feedback taak. Het totaal IQ (r=.398) correleerde daarnaast ook significant met de complexe Game taak. Er werden geen significantie correlaties gevonden tussen de prestaties op de vier werkgeheugentaken en de VvGK schalen ‘aandachtstekort’ en ‘hyperactiviteit/impulsiviteit’, wat suggereert dat deze ADHD symptomen niet samenhingen met de prestaties op de vier werkgeheugentaken.
14 Tabel 4 Correlaties tussen de vier werkgeheugentaken met de steekproefkarakteristieken ‘leeftijd’, ‘Totaal IQ’, ‘ADHD inattentief symptomen’ en ‘ADHD hyperactief symptomen’.
NF simpel Game simpel NF complex Game complex
Leeftijd (in jaren) Totaal IQ VvGK AT symptomen VvGK Hyp/Imp symptomen NF simpel 1 Game simpel .659** 1 NF complex .766** .486** 1 Game complex .716** .662** .537** 1 Leeftijd (in jaren) .330 * .221 .253 .233 1 Totaal IQ .433** .269 .272 .398** -.096 1 P-VvGK AT symptomen .034 .193 .093 .224 -.125 .017 1 P-VvGK Hyp/Imp symptomen -.252 -.072 -.248 -.201 -.126 .030 .245 1
**. Correlatie is significant op het 0.01 level (2-tailed). *. Correlatie is significant op het 0.05 level (2-tailed).
Noot: AT=Aandachtstekort, Hyp/Imp=Hyperactiviteit/Impulsiviteit, gemeten met de P-DISC.
Vervolgens is er een Mixed ANOVA uitgevoerd, waarbij de within subjects methode de twee simpele werkgeheugentaken (No-Feedback en Game) was en IQ en leeftijd de between subjects variabelen. Er werd een significant hoofdeffect gevonden van motivatie op het werkgeheugen bij de simpele taken, F(1,35)=31.09, p<.001, ηp²=.47. Dit effect hield stand wanneer werd gecontroleerd voor een mogelijk effect van de steekproefkarakteristieken ‘leeftijd’ en ‘IQ’, F(1,35)=1.6, p<.001, ηp²=.29. Er werd hoger gescoord op de Game versie (M=5.11, SD=.15) van de werkgeheugentaken in vergelijking met de
No-feedback versie (M=4.35, SD=.16). Cohen’s effectgrootte (d=.72) toonde een medium hoog effect.
Ook voor de twee complexe taken (No-Feedback en Game) is er een Mixed ANOVA uitgevoerd, waarbij de within subjects methode de twee simpele werkgeheugentaken was en IQ en leeftijd de
between subjects variabelen. Er werd een significant hoofdeffect gevonden van motivatie op het
werkgeheugen bij de complexe taken, F(1,35)=21.37, p<.001, ηp²=.38. Dit effect hield stand wanneer werd gecontroleerd voor een mogelijk effect van de steekproefkarakteristieken ‘leeftijd’en ‘IQ’, F(1,35)=3.80, p=.002, ηp²=.49. Er werd hoger gescoord op de Game versie (M=7.09, SD=.21) van de werkgeheugentaken in vergelijking met de No-feedback versie (M=6.25, SD=.17). Cohen’s
effectgrootte (d=.67) toonde een medium effect. Uit deze analyses blijkt dat zowel bij de simpele als de complexe taken er significant hoger wordt gescoord op de Game versies van de werkgeheugentaken in vergelijking met de No-feedback versies. Dit effect wordt ook gevonden wanneer er gecontroleerd wordt op de steekproefkarakteristieken 'leeftijd’ en ‘IQ’.
Met een Pearson Correlatie is gekeken naar de relatie tussen de motivatie indexen en zowel de sub-schalen (tabel 5) en de items van de sub-schaal Reward Responsivity (tabel 6) van de SPSRQ-C. Zowel bij de vier sub-schalen als bij de items van de sub-schaal Reward Responsivity werden geen significante correlaties gevonden en er werd geen verschil gevonden tussen de simpele en complexe motivatie index. Dit resultaat toont geen aanwijzingen voor een gedeeld construct tussen de
15 Tabel 5 Correlaties tussen de motivatie indexen en de vier sub-schalen van de SPSRQ-C
Motivatie Index Simple Motivatie Index Complex Motivatie Index Totaal Punishment Sensitivity Impulsivity/Fun-Seeking Reward Responsivity Drive
Motivatie Index Simple 1
Motivatie Index Complex .422** 1
Motivatie Index Totaal .822** .863** 1
Punishment Sensitivity .055 -.195 -.092 1
Impulsivity/Fun-Seeking -.184 .121 -.026 -.137 1
Reward Responsivity -.011 .033 .014 .097 .521** 1
Drive -.091 .118 .024 -.114 .505** .373** 1
**. Correlatie is significant op het 0.01 level (2-tailed).
Tabel 6 Correlaties met de motivatie indexen en de items van de sub-schaal Reward Responsivity van de SPSRQ-C
Motivatie Index Simple Motivatie Index Complex Motivatie Index Totaal 1 3 4 6 8 10 13 Motivatie Index Simple 1 Motivatie Index Complex .422** 1 Motivatie Index Totaal .822** .863** 1 1 -.187 -.088 -.159 1 3 .126 .064 .110 .010 1 4 -.014 .025 .007 .173 .266 1 6 .107 .045 .088 -.039 .434** .291* 1 8 .036 .052 .053 .268 .209 .054 .089 1 10 .019 -.241 -.141 .070 .564** .468** .607** .313* 1 13 -.069 .121 .037 .378** .218 .077 .055 .377** .198 1
**. Correlatie is significant op het 0.01 level (2-tailed). *. Correlatie is significant op het 0.05 level (2-tailed).
Noot: Nummers komen overeen met de item nummers uit de SPSRQ-C
Er werd met een Pearson Correlatie gekeken naar de relatie tussen de motivatie indexen en de indexen van de CHEXI sub-schalen. Er werden geen significante correlaties gevonden (tabel 7) en er werd geen verschil gevonden tussen de simpele en complexe motivatie index. Dit resultaat toont geen aanwijzingen voor een gedeeld construct tussen de cognitietaken en de CHEXI.
16 Tabel 7 Correlaties met de motivatie indexen en de vier indexen van sub-schalen van de CHEXI
Motivatie Index Simple Motivatie Index Complex Motivatie Index Totaal CHEXI Index Werkgeheugen CHEXI Index Planning CHEXI Index Regulatie CHEXI Index Inhibitie Motivatie Index Simple 1 Motivatie Index Complex .422 ** 1 Motivatie Index Totaal .822 ** .863** 1 CHEXI Index Werkgeheugen .236 -.017 .121 1 CHEXI Index Planning -.155 -.236 -.235 .574 ** 1 CHEXI Index Regulatie -.131 -.196 -.196 .541 ** .536** 1 CHEXI Index Inhibitie .064 .044 .063 .567 ** .553** .635** 1
**. Correlatie is significant op het 0.01 level (2-tailed).
Tot slot werd er met een Pearson Correlatie gekeken naar de relatie tussen de vier sub-schalen van de SPSRQ-C en de indexen van de CHEXI sub-schalen. Hierbij correleerde de
Impulsivity/Funseeking sub-schaal van de SPSRQ-C significant met de index van de CHEXI voor het werkgeheugen. De Reward Responsivity sub-schaal van de SPSRQ-C correleerde significant met zowel de Werkgeheugen als de Planning index van de CHEXI. En de Drive sub-schaal van de SPSRQ-C correleerde significant met alle vier indexen van de CHEXI.
Tabel 8 Correlaties met de vier sub-schalen van de SPSRQ-C en de vier indexen van sub-schalen van de CHEXI
Punishment Sensitivity Impulsivity/Fun-Seeking Reward Responsivity Drive CHEXI Index Werkgeheugen CHEXI Index Planning CHEXI Index Regulatie CHEXI Index Inhibitie Punishment Sensitivity 1 Impulsivity/Fun-Seeking -,137 1 Reward Responsivity ,097 ,521 ** 1 Drive -,114 ,505** ,373** 1 CHEXI Index Werkgeheugen ,142 -,400** -,460** -,321* 1 CHEXI Index Planning ,107 -,270 -,461 ** -,306* ,695** 1 CHEXI Index Regulatie ,239 -,145 -,243 -,292 * ,728** ,727** 1 CHEXI Index Inhibitie ,212 -,029 -,138 -,343 * ,662** ,493** ,747** 1
**. Correlatie is significant op het 0.01 level (2-tailed). *. Correlatie is significant op het 0.05 level (2-tailed).
17
Discussie
Dit onderzoek is uitgevoerd om meer inzicht te krijgen in het motivatieconstruct bij kinderen met ADHD. Er is gebruikt gemaakt van de Chessboardtask, waarmee voor elke deelnemer een motivatie index is berekend die de maat van onderpresteren aangeeft. Vervolgens is onderzocht of de
vragenlijsten ‘SPSRQ-C’ en ‘CHEXI’ hetzelfde construct meten als de Chessboardtask. Uit de resultaten bleek dat de kinderen met ADHD significant hoger scoorden op de game taken van de
Chessboardtask in vergelijking met de no-feedback taken. Dit was in de lijn van verwachting met
voorgaand onderzoek (Dovis et al., 2012; Dovis et al., 2015). Tegen verwachting in werden er geen significatie correlaties gevonden tussen de SPSRQ-C en de CHEXI indexen met de motivatie indexen van de Chessboardtask.
In dit onderzoek wordt wederom het effect van bekrachtiging gevonden bij kinderen met ADHD. Zowel bij de simpele- als complexe werkgeheugentaken scoorden de kinderen significant hoger op de game taken in vergelijking met de no-feedback taken. Dit suggereert dat deze kinderen bij een standaard werkgeheugentaak niet maximaal presteren en dat verbetering mogelijk is indien de kinderen voldoende worden bekrachtigd. Dit resultaat ondersteund de theorie van Haenlein en Caul (1987), waarin wordt gesuggereerd dat kinderen met ADHD een verhoogde drempel voor beloning hebben. Ook geven de resultaten binnen dit onderzoek ondersteuning aan het idee dat gamificatie een geschikte manier is van bekrachtigen. Zo vond onderzoek van Dovis et al. (2013; 2015) dat kinderen met ADHD zowel bij een beloning met geld als met het spelen van een game taak een gelijke mate van verbetering lieten zien.
Er wordt binnen dit onderzoek geen aanwijzing gevonden voor het bestaan van een gedeeld construct tussen de SPSRQ-C en de motivatie indexen (simpel, complex en totaal). Zowel op sub-schaalniveau als op itemniveau van de Reward Responsivity sub-schaal zijn geen significante correlaties gevonden. Dit is in tegenstelling tot het onderzoek van Fosco et al. (2015) waarin werd gevonden dat de mate van gevoeligheid voor bekrachtiging samenhing met de mate van verbetering op de cognitietaken (visuo-spatiëel werkgeheugen, inhibitie en volgehouden aandacht) met bekrachtiging. De score voor de mate van gevoeligheid was bij het onderzoek van Fosco et al. (2015) een
samengestelde score van de SPSRQ-C die werd ingevuld door de ouders/verzorgers en een score op basis van zelfrapportage van het kind. Er werd binnen het onderzoek van Fosco et al. (2015) enkel de samengestelde score vermeld, waardoor mogelijk een verschil tussen de versie van de
ouders/verzorgers en het kind niet kan worden nagegaan. Mogelijk zorgde de zelfrapportage voor een betere methode voor het meten van gevoeligheid voor bekrachtiging. Dit kan verklaren waarom er binnen het huidige onderzoek geen verband wordt gevonden tussen de SPSRQ-C en de motivatie indexen, aangezien in dit onderzoek enkel gebruik werd gemaakt van de rapportage door de ouders/verzorgers. In vervolgonderzoek zou het interessant zijn om te onderzoeken of een
zelfrapportage van gevoeligheid voor bekrachtiging bij kinderen beter overeenkomt met verbetering op cognitietaken dan de rapportage van ouders/verzorgers.
Uit de resultaten lijkt ook de CHEXI niet eenzelfde construct voor motivatie te meten als wordt gemeten met de motivatie indexen van de Chessboardtask. De CHEXI is op twee manieren aangeboden; als standaard versie en als versie met beloningsvraag. Hiermee kon op eenzelfde manier als bij de werkgeheugentaken van de Chessboardtask een index worden berekend welke het
percentage in onderpresteren weergaf bij bekrachtiging. Daarnaast meet één van de sub-schalen van de CHEXI het werkgeheugen, net als dat de Chessboardtask het (visuo-spatiële) werkgeheugen meet. Desondanks worden er geen significante correlaties gevonden tussen de index scores van de CHEXI en de motivatie indexen van de werkgeheugentaken. Op groepsniveau wordt er bij de werkgeheugen index van de CHEXI een score van 13.64 gevonden. Dit houdt in dat ouders/verzorgers gemiddeld verwachten dat hun kind 13.64% beter presteren op werkgeheugen taken wanneer de kinderen
18 daarvoor beloond worden. Bij de motivatie index van de Chessboardtask worden indexen gevonden van 16.14, 13.42 en 14.91 voor respectievelijk de simpele, complexe en totale index. Deze indexen geven het percentage van onderpresteren op de no-feedback taak ten opzichte van de game taak. De gemiddelde motivatie indexen van de Chessboardtask, met name de motivatie index complex, komen sterk overeen met de CHEXI werkgeheugen index, hetzelfde geldt voor de standaarddeviaties (tabel 3). Dit doet vermoeden dat er geen sprake is van onderschatting of overschatting van de
ouders/verzorgers bij de CHEXI. Ondanks dat op groepsniveau de indexen sterk overeenkomen worden er geen significantie correlaties worden gevonden tussen de motivatie indexen van de
Chessboardtask met de CHEXI indexen. Dit suggereert dat er op individueel niveau geen correcte
inschatting wordt gemaakt door de ouders/verzorgers over het bestaan van onderpresteren op werkgeheugen taken bij hun kind.
De Chessboardtask
zou
een objectieve methode zijn voor het meten van de gevoeligheid voor bekrachtiging. Aangezien er geen aanwijzingen worden gevonden bij zowel de SPSRQ-C als de CHEXI voor een gedeeld construct met de cognitietaak doet dit vermoeden dat ouders/verzorgers met behulp van deze vragenlijsten niet goed in staat zijn geweest om de gevoeligheid voor bekrachtiging van hun kind te beoordelen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de ouders/verzorgers bij het invullen van de vragenlijsten dienden uit te gaan van hoe hun kind zich gedraagt wanneer het geen medicatie heeft geslikt. Echter slikten 40 van de 51 deelnemers wel medicatie, waarbij het gebruik in medicatie per kind sterk verschilde in de dosering en het aantal jaar sinds het kind met medicatie begon. Dit maakt de groep in dit opzicht zeer heterogeen. Ook betekent dit dat het merendeel van de ouders/verzorgers een inschatting moest maken van het gedrag van hun kind wanneer het geen medicatie gebruikte, terwijl in het dagelijks leven hun kind wel medicatie gebruikt. Dit kan de betrouwbaarheid van de vragenlijsten mogelijk hebben beïnvloed. Aan het eind van de vragenlijsten werd een controlevraag gebruikt om te controleren of ouders/verzorgers bij het invullen van de vragenlijsten werkelijk uit waren gegaan van het gedrag van hun kind zonder medicatie. Er werd echter niet gevraagd in hoeverre ouders/verzorgers hier moeite mee hadden. Dit zou invervolgonderzoek een extra controlevraag kunnen zijn. Ook is het een mogelijkheid om in
vervolgonderzoek ouders/verzorgers te verzoeken hun kind gedurende één of meerdere dagen geen medicatie te geven en gedurende deze periode het gedrag van het kind te observeren aan de hand van de vragenlijsten.
Dit onderzoek had enkele beperkingen, waardoor resultaten voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden. Binnen dit onderzoek zijn enkel kinderen met ADHD getest en geen kinderen zonder ADHD als controlegroep. Ondanks dat de kinderen op groepsniveau significant beter op de game werkgeheugentaken scoorden in vergelijking met de no-feedback taken is het mogelijk dat op
individueel niveau niet alle kinderen in dezelfde mate onderpresteren. Er is in dit onderzoek een totale motivatie index bij de Chessboardtask gevonden van 14.94, met een standaarddeviatie van 15.24. Dit houdt in dat binnen dit onderzoek bij een deel van de kinderen geen onderprestatie bij de
werkgeheugentaken is gemeten. Door het ontbreken van een controle groep kunnen hier echter geen sterke uitspraken over worden gedaan. Wel is dit resultaat in lijn met voorgaand onderzoek waarin wordt gesuggereerd dat motivatietekorten slechts bij een deel van kinderen met ADHD voorkomt. In onderzoek van Dovis et al. (2015) werden deze tekorten bij 22% van kinderen met ADHD en ADD gevonden. Een tweede limitatie is dat er in dit onderzoek gebruik is gemaakt van slechts één vorm van bekrachtiging, namelijk gamification. Het is mogelijk dat kinderen verschillend reageren op
verschillende soorten van bekrachtiging. Voorgaand onderzoek, waaronder ook het onderzoek van Fosco et al. (2015) gebruikte geld als vorm van bekrachtiging. Een andere verklaring voor het ontbreken voor een onderliggend construct tussen de SPSRQ-C en de CHEXI met de motivatie indexen is dat de Chessboardtask mogelijk niet in staat is om de motivatietekorten van alle geteste kinderen in kaart te brengen. Echter is deze verklaring minder aannemelijk aangezien in onderzoek
19 van Dovis et al. (2012) werd gevonden dat zowel het spelen van een game als het krijgen van een geldbeloning voor een gelijke mate van verbetering van prestatie op de cognitietaken zorgden. Desondanks zou het interessant zijn om de Chessboardtask te vergelijken met een andere objectieve methode voor het meten van motivatietekorten, namelijk door het meten van de fysiologische respons als gevolg van bekrachtiging. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen met ADHD bij bekrachtiging een lagere fysiologische response hebben dan kinderen zonder ADHD (Crone et al., 2003; Iaboni et al., 1997). Door deze objectieve methode te vergelijken met de Chessboardtask zou meer inzicht verkregen kunnen worden in het motivatieconstruct.
Het ontbreken van een gedeeld construct voor motivatie tussen de Chessboardtask met de SPSRQ-C en de CHEXI vergroot het belang van de Chessboardtask. Deze taak gebruikt een
objectieve methode voor het meten van onderpresteren, wat momenteel niet mogelijk lijkt met behulp van de gebruikte vragenlijsten. Dit onderzoek ondersteunt voorgaand onderzoek, waarin wordt gesuggereerd dat bekrachtiging interacteert met prestaties op werkgeheugentaken bij kinderen met ADHD. Dit is een belangrijk gegeven voor zowel ouders/verzorgers als leerkrachten, aangezien motivatietekorten interacteren met onder andere de schoolprestaties. Mogelijk zal in de toekomst zowel in de thuissituatie als op scholen meer gebruikt worden gemaakt van beloningssystemen, waardoor kinderen met ADHD en motivatietekorten mogelijk beter zullen presteren.
De resultaten van dit onderzoek suggereren dat de vragenlijsten niet hetzelfde construct van motivatie meten als wordt gemeten met behulp van de Chessboardtask. Wellicht dat ouders/verzorgers van kinderen met ADHD niet goed in staat zijn om in te schatten of hun kind motivatie tekorten heeft aan de hand van de vragenlijsten. Dit gegeven vergroot het belang van de Chessboardtask, omdat de taak mogelijk meer inzicht kan bieden aan ouders/verzorgers en leerkrachten in het verklaren van de gedragssymptomen van kinderen met ADHD.
20
Referenties
American Psychiatric Association. (2013). DSM 5. American Psychiatric Association.
Bodnar, L. E., Prahme, M. C., Cutting, L. E., Denckla, M. B., & Mahone, E. M. (2007). Construct validity of parent ratings of inhibitory control. Child Neuropsychology, 13(4), 345-362.
Boonstra A. M., Oosterlaan J., Sergeant J. A., & Buitelaar J. K. (2005). Executive functioning in adult ADHD: A meta-analytic review. Psychological Medicine, 35, 1097–1108.
Burgess, G. C., Depue, B. E., Ruzic, L., Willcutt, E. G., Du, Y. P., & Banich, M. T. (2010). Attentional control activation relates to working memory in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 67(7), 632-640.
Catale, C., Meulemans, T., & Thorell, L. B. (2013). The Childhood Executive Function Inventory: Confirmatory factor analyses and cross-cultural clinical validity in a sample of 8-to 11-year old children. Journal of Attention Disorders, 19(6), 489-495.
Colder, C. R., & O'Connor, R. M. (2004). Gray's reinforcement sensitivity model and child
psychopathology: Laboratory and questionnaire assessment of the BAS and BIS. Journal of
Abnormal Child Psychology, 32(4), 435-451.
Corsi, P. M. (1972). Human memory and the medial temporal region of the brain, Dissertation
Abstracts International, 34, 819B.
Crone, E. A., Jennings, J. R. & Van der Molen, M. W. (2003). Sensitivity to interference and response contingencies in attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 44, 214-226.
Dovis, S., De Vries, M., Lobel, A., Prins, P.J.M., & Sergeant, J.A. (2015). Inventaris voor het
Executieve Functioneren van Kinderen (CHEXI; Dutch Translation of the Childhood
Executive Functioning Inventory).
Dovis, S., Van der Oord, S., Boendermaker W. J., & Prins, P. J. M. (2014). Chessboardtask D. Theoretical Background and Parameters. Amsterdam: University of Amsterdam.
Dovis, S., Van der Oord, S., Huizenga, H.M., Wiers, R.W., & Prins, P.J.M. (2015). Prevalence and diagnostic validity of motivational impairments and deficits in visuospatial short-term memory and working memory in ADHD subtypes. European Child & Adolescent Psychiatry, 24(5), 575-590.
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. M. (2012). Can motivation normalize
working memory and task persistence in children with attention-deficit/hyperactivity disorder? The effects of money and computer-gaming. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 669 -681.
Faraone, S. V., Asherson, P., Banaschewski, T., Biederman, J., Buitelaar, J. K., Ramos-Quiroga, J. A., … Franke, B. (2015). Attention deficit/hyperactivity disorder. Nature Reviews Disease Primers, 1,
21 Fosco, W. D., Hawk, L. W., Rosch, K. S., & Bubnik, M. G. (2015). Evaluating cognitive and
motivational accounts of greater reinforcement effects among children with attention deficit/hyperactivity disorder. Behavioral and Brain Functions, 11(1), 1-9.
Greenhill, L.L. (1998). Childhood ADHD: Pharmacological treatments. In: Nathan, P.E., & Gorman, J. (Eds.). A guide to treatments that work. Oxford University Press, New York, 42–64.
Haenlein, M., & Caul, W. F. (1987). Attention Deficit Disorder with Hyperactivity: A Specific Hypothesis of Reward Dysfunction. Journal of American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry 26(3), 356-362.
Iaboni, F., Douglas, V. I., & Ditto, B. (1997). Psychophysiological response of ad/hd children to reward and extinction. Psychophysiology, 34, 116-123.
Kort, D. W., Compaan, E. L., Bleichrodt, N., Resing, W. C. M., Schittekatte, M., Bosmans, M., ... Verhaeghe, P. (2002). WISC-III-NL handleiding. Dutch Manual. Amsterdam: NIP.
Kühn, S., Romanowski, A., Schilling, C., Lorenz, R., Mörsen, C., Seiferth, N., ... Gallinat, J. (2011). The neural basis of video gaming. Translational Psychiatry, 1(11), 1-5.
Luman, M., Oosterlaan, J., & Sergeant, J. A. (2005). The impact of reinforcement contingencies on AD/HD: A review and theoretical appraisal. Clinical Psychology Review, 25(2), 183-213.
Luman, M., van Meel, C. S., Oosterlaan, J., & Geurts, H. M. (2012). Reward and punishment
sensitivity in children with ADHD: Validating the sensitivity to punishment and sensitivity to reward questionnaire for children (SPSRQ-C). Journal of Abnormal Child Psychology, 40(1), 145-157.
Mahone, E. M., Cirino, P. T., Cutting, L. E., Cerrone, P. M., Hagelthorn, K. M., Hiemenz, J. R., ... Denckla, M. B. (2002). Validity of the behavior rating inventory of executive function in children with ADHD and/or Tourette syndrome. Archives of Clinical Neuropsychology, 17(7), 643-662.
Martinussen, R., Hayden, J., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta-analysis of working memory impairments in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(4), 377-384.
Norušis, M. J. (2014). IBM SPSS statistics 23.0 guide to data analysis.
Oosterlaan, J., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2000). Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). Nederlandse bewerking van de DBD Rating Scale
[Dutch translation of the DBD Rating Scale].
Pelham, W. E., Jr., Gnagy, E. M., Greenslade, K. E., & Milich, R. (1992). Teacher ratings of
DSM-III-R symptoms for the disruptive behavior disorders. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 210-218.
Raiker, J. S., Rapport, M. D., Kofler, M. J., & Sarver, D. E. (2012). Objectively-measured impulsivity and attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): testing competing predictions from the working memory and behavioral inhibition models of ADHD. Journal of Abnormal Child
22 Rapport, M. D., Bolden, J., Kofler, M. J., Sarver, D. E., Raiker, J. S., & Alderson, R. M. (2009).
Hyperactivity in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): a ubiquitous core symptom or manifestation of working memory deficits? Journal of Abnormal Child
Psychology, 37(4), 521-534.
Sattler, J. M. (2001). Assessment of children; Cognitive applications . La Mesa, CA: Sattler, J.M.
Schaffer, D., Fisher, P., Lucas, C. P., Dulcan, M. K., & Schwab-Stone, M. E. (2000). NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): Description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(1), 28-38.
Shapiro, S. S., & Wilk, M. B. (1965). An Analysis of Variance Test for Normality (Complete Samples). Biometrika, 52(3/4), 591-611.
Shaw, R., Grayson, A., & Lewis, V. (2005). Inhibition, ADHD, and computer games: the inhibitory performance of children with ADHD on computerized tasks and games. Journal of Attention
Disorders, 8(4), 160–168.
Thorell, L. B., & Nyberg, L. (2008). The Childhood Executive Functioning Inventory (CHEXI): A new rating instrument for parents and teachers. Developmental Neuropsychology, 33(4), 536 -552.
Toplak, M. E., Bucciarelli, S. M., Jain, U., & Tannock, R. (2009). Executive functions: performance based measures and the behavior rating inventory of executive function (BRIEF) in
adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Child Neuropsychology : A
Journal on Normal and Abnormal Development in Childhood and Adolescence, 15(1), 53–72.
Wechsler, D. (1997). Manual for the Wechsler adult intelligence scale-(WAIS-III). San Antonio, Tex,
Psychological Corporation.
Willcutt, E. G., Nigg, J. T., Pennington, B. F., Solanto, M. V., Rohde, L. A., Tannock, R., & Lahey, B. B. (2012). Validity of DSM-IV attention deficit/hyperactivity disorder symptom dimensions and subtypes. Journal of abnormal psychology, 121(4), 991-1010.
23 Bijlage 1: Telefonische intake
NA A M K I N D: PR O E F P E R S O O N N U M M E R: TE L E F O N I S C H E I N T A K E G E D A A N D O O R: C H E X I 2 V E R S I E S V E R S T U U R D?
V V GK 2 V E R S I E S O U D E R V E R S T U U R D?
V V GK L E E R K R A C H T V E R S T U U R D?
I N G E V U L D I N P R O E F P E R S O O N B E S T A N D?
C HE X I 2 V E R S I E S T E R U G?
V V GK 2 V E R S I E S O U D E R T E R U G?
V V GK L E E R K R A C H T T E R U G?
AF G E B E L D/I N T A K E AF S P R A A K G E M A A K T?
OP M E R K I N G E N/B I J Z O N D E R H E D E N:24 AL S O U D E R S Z I C H T E L E F O N I S C H A A N M E L D E N: HE E L E R G B E D A N K T V O O R U W I N T E R E S S E I N H E T O N D E R Z O E K. IK B E N (M A A R E E N K E E R V O O R S T E L L E N) _ _ _ _ _ _ _ _ _ E N I K B E N O N D E R Z O E K S A S S I S T E N T E B I J H E T O N D E R Z O E K N A A R D E N I E U W E N E U R O P S Y C H O L O G I S C H E T E S T V O O R K I N D E R E N M E T A D H D . KO M T H E T U O P D I T M O M E N T G E L E G E N A L S I K U W A T M E E R U I T L E G O V E R H E T O N D E R Z O E K E N U E E N P A A R V R A G E N S T E L? HE T Z A L O N G E V E E R T W I N T I G M I N U T E N D U R E N. ZO J A: M A G I K N O G E E N K E E R V R A G E N W A T U W N A A M I S? (L E T O P:S P E L L I N G) W A T I S D E N A A M V A N U W Z O O N O F D O C H T E R?(L E T O P:S P E L L I N G) E N W A T I S Z I J N/H A A R G E B O O R T E D A T U M? BI J W E L K E G G Z I N S T E L L I N G K O M T H I J/Z I J? ZO N E E: IN D A T G E V A L Z O U I K U G R A A G E E N V A N D E K O M E N D E D A G E N W I L L E N T E R U G B E L L E N O M W A T M E E R O V E R H E T O N D E R Z O E K U I T T E L E G G E N E N W A T V R A G E N T E S T E L L E N. WA N N E E R K O M T U D A T H E T B E S T E U I T? M A G I K N O G E E N K E E R V R A G E N W A T U W N A A M I S? W A T I S D E N A A M V A N U W Z O O N O F D O C H T E R? WA T I S U W T E L E F O O N N U M M E R W A A R O P U H E T B E S T T E B E R E I K E N B E N T? I N H E T G E V A L D A T U N I E T O P D I T N U M M E R B E R E I K B A A R B E N T, H E E F T U D A N N O G E E N A N D E R T E L E F O O N N U M M E R W A A R O P U O O K T E B E R E I K E N B E N T? WA T I S U W E-M A I L A D R E S? BE D A N K T V O O R H E T B E L L E N E N I K B E L U Z O S N E L M O G E L I J K T E R U G. TE L E F O N I S C H E I N T A K E P R O C E D U R E W A N N E E R O U D E R S T E R U G G E B E L D W O R D E N. GO E D E M I D D A G/ A V O N D. U S P R E E K T M E T _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ V A N D E UN I V E R S I T E I T V A N AM S T E R D A M. U H A D Z I C H E E N P A A R D A G E N G E L E D E N A A N G E M E L D V O O R H E T O N D E R Z O E K N A A R D E N I E U W E N E U R O P S Y C H O L O G I S C H E T E S T M E T A L S D O E L O M D E O N D E R L I G G E N D E O O R Z A K E N V A N A D H D T E B E P A L E N.IK Z O U U N O G E V E N T E R U G B E L L E N O P E E N M O M E N T W A A R H E T U W A T B E T E R U I T K W A M. IK W I L D E U W A T M E E R V E R T E L L E N O V E R H E T O N D E R Z O E K E N U E E N P A A R V R A G E N S T E L L E N D I E B E L A N G R I J K Z I J N V O O R O N S O N D E R Z O E K. KO M T D A T O P D I T M O M E N T U I T? HE T
25 D U U R T O N G E V E E R 2 0 M I N U T E N. A C H T E R G R O N D WE E T U A L I E T S O V E R D I T O N D E R Z O E K? (ZO J A, L A A T O U D E R V E R T E L L E N W A T H I J/Z I J A L W E E T E N V U L A A N) Z O N I E T: DA N Z A L I K E E R S T E V E N W A T V E R T E L L E N O V E R D E A C H T E R G R O N D V A N D I T O N D E R Z O E K. IN D I T O N D E R Z O E K O N D E R Z O E K E N W E E E N N I E U W E N E U R O P S Y C H O L O G I S C H E T E S T. HE T D O E L V A N D E Z E T E S T I S O M D E O O R Z A A K V A N D E A D H D P R O B L E M E N V A N E E N K I N D T E B E P A L E N, Z O D A T V O O R L I C H T I N G E N B E H A N D E L I N G B E T E R K U N N E N W O R D E N A F G E S T E M D O P D E I N D I V I D U E L E B E H O E F T E N V A N H E T K I N D. WE W E T E N U I T O N D E R Z O E K D A T E E N D E E L V A N D E K I N D E R E N M E T A D H D P R O B L E M E N H E E F T M E T Z E L F C O N T R O L E E N D A N M E T N A M E M E T W E R K G E H E U G E N. (D I T Z A L I K Z O E V E N U I T L E G G E N) E N E E N A N D E R D E E L H E E F T V O O R N A M E L I J K P R O B L E M E N M E T M O T I V A T I E.IK Z A L U I T L E G G E N W A T E R B E D O E L T W O R D T M E T H E T W E R K G E H E U G E N. WE R K G E H E U G E N S T A A T V O O R H E T V E R M O G E N O M R E L E V A N T E I N F O R M A T I E A C T I E F I N H E T G E H E U G E N V A S T T E H O U D E N E N D E Z E I N F O R M A T I E A L S H E T N O D I G I S T E M A N I P U L E R E N O F T E R E O R G A N I S E R E N (E R M E E T E ‘W E R K E N’ ).BE P E R K I N G E N I N H E T W E R K G E H E U G E N Z O R G E N E R B I J V O O R B E E L D V O O R D A T E E N K I N D M O E I T E H E E F T Z I C H T E H E R I N N E R E N W A A R M E E H I J O F Z I J B E Z I G W A S, W A T H I J O F Z I J A A N H E T V E R T E L L E N W A S O F I N G E D A C H T E N H A D, O F W A T H I J O F Z I J N O G M O E T D O E N O M Z I J N O F H A A R H U I D I G E D O E L T E H A L E N (B I J V. A A N K L E D E N O M O P T I J D N A A R S C H O O L T E G A A N, B I J H E T A F M A K E N V A N E E N W E E K T A A K, B I J H E T O P R U I M E N V A N H U N K A M E R, E T C. ). DA A R N A A S T L I J K E N A D H D S Y M P T O M E N S A M E N T E H A N G E N M E T E E N A F W I J K E N D E M O T I V A T I E. ( DI T K A N P R E C I E S D E Z E L F D E S Y M P T O M E N Z O A L S E E R D E R G E N O E M D B I J H E T W E R K G E H E U G E N V E R K L A R E N) . BE L O N I N G E N H E B B E N M I N D E R E F F E C T O P D E H E R S E N E N V A N K I N D E R E N M E T A D H D D A N O P D E H E R S E N E N V A N K I N D E R E N Z O N D E R A D H D . OM E V E N G E M O T I V E E R D T E R A K E N A L S K I N D E R E N Z O N D E R A D H D H E B B E N K I N D E R E N M E T A D H D D A A R O M R E L A T I E F K R A C H T I G E R E B E L O N I N G E N N O D I G. IN H E T D A G E L I J K S E L E V E N K R I J G E N K I N D E R E N M E T A D H D E C H T E R Z E L D E N V O L D O E N D E B E L O N I N G O M E V E N G E M O T I V E E R D T E R A K E N A L S K I N D E R E N Z O N D E R A D H D , W A A R D O O R Z I J R E L A T I E F E E R D E R H U N A A N D A C H T E N I N T E R E S S E V E R L I E Z E N E N S L E C H T E R G A A N F U N C T I O N E R E N. DE M E E S T E K I N D E R E N M E T A D H D H E B B E N O F W E L T E K O R T E N I N H E T W E R K G E H E U G E N, O F W E L A F W I J K I N G E N I N M O T I V A T I E; K I N D E R E N Z I J N Z E L D E N B E P E R K T O P B E I D E G E B I E D E N. DI T S U G G E R E E R T D A T A D H D S Y M P T O M E N B I J E E N D E E L V A N D E K I N D E R E N M E T A D H D V O O R T K O M E N U I T T E K O R T E N I N W E R K G E H E U G E N, T E R W I J L Z E B I J E E N A N D E R D E E L V A N D E K I N D E R E N M E T A D H D H E T G E V O L G Z I J N V A N M O T I V A T I O N E L E B E P E R K I N G E N. OM G O E D E, O P H E T I N D I V I D U E L E K I N D G E R I C H T E V O O R L I C H T I N G E N B E G E L E I D I N G/B E H A N D E L I N G M O G E L I J K T E M A K E N I S H E T B E L A N G R I J K O M D E O O R Z A K E N V A N H E T A D H D G E D R A G T E K E N N E N. HE T M A A K T B I J V O O R B E E L D V E E L U I T O F E E N K I N D P R O B L E M E N
26 H E E F T O P S C H O O L O M D A T H E T O N V O L D O E N D E G E M O T I V E E R D W O R D T O F O M D A T M E N H E T W E R K G E H E U G E N O N V O L D O E N D E O N D E R S T E U N T. OM I N Z I C H T T E K R I J G E N I N D E Z E O N D E R L I G G E N D E O O R Z A K E N H E B B E N W I J E E N N I E U W E NE U R O P S Y C H O L O G I S C H E T E S T O N T W I K K E L D.HE T D O E L V A N D I T O N D E R Z O E K I S O M D E K W A L I T E I T V A N D E Z E N E U R O P S Y C H O L O G I S C H E T E S T T E B E P A L E N E N O M D E N E U R O P S Y C H O L O G I S C H E T E S T T E N O R M E R E N Z O D A T D E Z E S T A N D A A R D G E B R U I K T K A N W O R D E N I N D E K L I N I S C H E P R A K T I J K. OO K K U N T U A L S U D A T W I L, M E E R I N Z I C H T K R I J G E N O V E R D E A C H T E R G R O N D V A N D E K L A C H T E N B I J U W E I G E N K I N D (D I T B E N A D R U K K E N! ! ) HE E F T U H I E R T O T N U T O E V R A G E N O V E R? HE E F T U T O T N U T O E N O G S T E E D S I N T E R E S S E I N H E T O N D E R Z O E K? B E P A A L W A T B E L A N G R I J K I S U I T B O V E N S T A A N D S T U K, O M H E T O P E E N N A T U U R L I J K E M A N I E R O V E R T E B R E N G E N V E R T E L W A T D E O U D E R S A A N D I T O N D E R Z O E K H E B B E N, Z E K U N N E N M E E R T E W E T E N K O M E N/ M E E R I N Z I C H T T E K R I J G E N O V E R D E A C H T E R G R O N D V A N D E K L A C H T E N V A N H U N K I N D + B I J D R A G E N A A N D E N O R M E R I N G. PR A K T I S C H E U I T V O E R I N G DA N Z A L I K U N U W A T M E E R V E R T E L L E N O V E R H O E H E T O N D E R Z O E K E R V O O R U E N U W K I N D U I T Z O U Z I E N. WE V R A G E N U E E R S T O M T W E E K O R T E V R A G E N L I J S T E N I N T E V U L L E N O V E R H E T G E D R A G V A N U W K I N D, D E Z E K U N T U T H U I S I N V U L L E N.DA A R N A A S T V R A G E N W E D E L E E R K R A C H T V A N U W K I N D O O K O M D R I E K O R T E V R A G E N L I J S T E N I N T E V U L L E N. OP B A S I S V A N D E Z E V R A G E N L I J S T E N K U N N E N W E B E P A L E N O F U E N U W K I N D A A N H E T O N D E R Z O E K K U N N E N D E E L N E M E N. AL S U K U N T D E E L N E M E N M A K E N W E M E T U E E N T E S T A F S P R A A K O P D E I N S T E L L I N G E N V R A G E N W E U V O O R A F G A A N D A A N D I E A F S P R A A K O M T H U I S N O G E E N A A N T A L V R A G E N L I J S T E N I N T E V U L L E N. OV E R D E V R A G E N L I J S T E N Z A L I K Z O N O G W A T M E E R V E R T E L L E N.DE T E S T A F S P R A A K Z A L O N G E V E E R T W E E U U R D U R E N. TI J D E N S D E Z E A F S P R A A K Z A L U W K I N D Z E S T A K E N W A A R V A N V I E R O P D E C O M P U T E R W E L K E O N D E R D E E L Z I J N V A N D E N E U R O P S Y C H O L O G I S C H E T E S T E N T W E E Z O N D E R C O M P U T E R. TE G E L I J K E R T I J D Z A L E R M E T U A L S O U D E R E E N I N T E R V I E W W O R D E N A F G E N O M E N W A A R I N W E N O G W A T V R A G E N Z U L L E N S T E L L E N O V E R H E T G E D R A G V A N U W K I N D .NA D E T E S T A F S P R A A K K U N T U E E N T E L E F O N I S C H E A F S P R A A K M A K E N M E T D E V E R A N T W O O R D E L I J K E O N D E R Z O E K E R O M D E R E S U L T A T E N V A N U W K I N D D O O R T E S P R E K E N. HE B I K H E T E E N B E E T J E D U I D E L I J K U I T G E L E G D Z O/H E E F T U N O G V R A G E N? HE E F T U N O G S T E E D S I N T E R E S S E?
