Richtlijnen en protocollen in de gezondheidszorg: gaan de tuchtcolleges en de IGZ hier adequaat mee om? : Een onderzoek naar het fenomeen 'Protocolziekte'.

(1)

FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID

UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM

Richtlijnen en protocollen in de gezondheidszorg: gaan de tuchtcolleges en

de IGZ hier adequaat mee om?

Een onderzoek naar het fenomeen ‘Protocolziekte’.

Samuel Boelhouwers 10219668

Masterscriptie Publiekrecht: Gezondheidsrecht

Begeleider: dhr. prof. dr. J. Legemaate Tweede lezer: dhr. mr. dr. W. I. Koelewijn

(2)

Abstract

Richtlijnen en protocollen in de gezondheidszorg worden ontwikkeld met het doel de kwaliteit van het handelen van de beroepsbeoefenaar te beschermen en te verbeteren en daarnaast te dienen als handelingsinstructie. Richtlijnen en protocollen zijn een vorm van zelfregulering en onderdeel van evidence-based medicine. Bij de ontwikkeling van deze richtlijnen zal mede rekening moeten worden gehouden met het patiëntenperspectief. Richtlijnen en protocollen zijn een uitdrukking van de professionele standaard die voortvloeit uit de norm van goed hulpverlenerschap op grond van art. 7:453 BW. Op basis van de Protocol-arresten mag een arts van deze voorschriften afwijken indien hij of zij dit met voldoende argumenten omkleedt en het in overeenstemming met het handelen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener is. Richtlijnen bestaan uit aanbevelingen en normatieve uitspraken voor het medisch handelen en daardoor hebben ze juridische betekenis. Richtlijnen spelen op het gebied van aansprakelijkheid op verschillende niveaus een belangrijke rol.

Sommige medische beroepsbeoefenaars hebben het idee zich in een keurslijf geperst te weten. Ze zijn beducht op afrekening door de medische tuchtcolleges en de IGZ op basis van richtlijnen en protocollen. Deze instanties zouden te weinig ruimte over laten voor de autonomie van de professional en meer neigen naar zogeheten ‘kookboekgeneeskunde’. Daarnaast blijkt dat richtlijnen vaak onvoldoende aansluiten bij de patiënt en dat dit de kwaliteit van de zorg niet bevordert. In deze scriptie heb ik door middel van een literatuur- en jurisprudentieonderzoek getracht een antwoord te vinden op de hoofdvraag: ‘Wat is de medische en juridische betekenis van richtlijnen en protocollen en hoe gaan (tucht)rechters en toezichthouders hier mee om?’ Concluderend kan ik stellen dat tuchtrechters zorgvuldig om lijken te gaan met richtlijnen en protocollen. Zij beogen zich te concentreren op de zorgvuldigheid in het handelen van een medisch beroepsbeoefenaar en leggen hun aandacht niet volledig bij de richtlijnen. De tuchtrechter oordeelt uiteindelijk zelf of een verweerder aan de norm heeft voldaan en wil door middel van uitspraken kijken of richtlijnen en normen moeten worden aangescherpt of ontwikkeld. Voorts wordt er mijns inziens voldoende rekening gehouden met de professionele autonomie van de arts. De beroepsgroep hoeft evenmin te vrezen voor een zogeheten ‘afrekencultuur’ vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De IGZ maakt gebruik van de ruimte tot interpretatie van ‘goede zorg’ om zo zelf normen te stellen en tracht hier bij zich zo veel mogelijk aan afspraken met de beroepsgroep te houden.

(3)

De oorzaak van de spanning tussen de beroepsgroep enerzijds en de tuchtcolleges en de inspectie anderzijds lijkt te liggen bij de basis van richtlijnen en protocollen, de evidence-based medicine. De kloof tussen deze basis en persoonsgerichte zorg veroorzaakt een ontwikkeling die de zorg niet ten goede komt. De beroepsgroep is mede hierdoor bang voor eventuele tuchtrechtelijke afrekening op basis van deze richtlijnen en protocollen. De houding van de IGZ en de tuchtrechters lijkt niet zozeer veranderd te hoeven worden. Het probleem ligt veelal bij de richtlijnontwikkelaars en de basis van de zorg zelf. De verbetering zal vooral hier moeten plaatsvinden.

(4)

Voorwoord

De keuze voor de master Gezondheidsrecht is ontstaan doordat ik ben opgegroeid in een familie van artsen, maar wel bewust de juridische richting heb bewandeld. Deze studie was voor mij daarom de perfecte combinatie. Het perspectief van de arts binnen het gezondheidsrecht heb ik, door de achtergrond van mijn ouders, altijd erg interessant gevonden. De term ‘Protocolziekte’ in een artikel in de Volkskrant trok dan ook direct mijn aandacht. Onder veel artsen leeft de gedachte dat zij in steeds mindere mate gewoon hun werk kunnen uitvoeren en zich aan steeds meer regels moeten houden. Dit lijkt iets dat past bij een almaar ontwikkelende geneeskunde in Nederland.

Op 9 mei 2017 was ik aanwezig bij de jaarlijkse Mertensdag van het Radboud UMC. Dit is een netwerkdag voor Eerstelijnsgeneeskunde met dit jaar als onderwerp: ‘Balans tussen persoonsgerichte zorg en protocol – koorddansen voor professionals’. Ik had besloten mij aan te melden voor deze dag, omdat het goed aansloot bij het onderwerp van deze scriptie. Tijdens deze dag heb ik een workshop gevolgd die tot doel had de door vele artsen ervaren kloof tussen de medische beroepsgroep en de Inspectie voor de Gezondheidszorg te overbruggen. Dr. Zwietering, inspecteur en tevens oud-huisarts, probeerde een overvloed aan kritische vragen te beantwoorden en wat mij hierbij opviel is dat van de aanwezige beroepsbeoefenaren, de meesten vrij weinig kennis hadden van de werkwijze en speerpunten van de IGZ. Enkele deelnemers van de workshop namen ook lang de tijd om hun ontevredenheid over de tuchtcolleges en de IGZ te tonen. Hierdoor werd de genoemde kloof echt duidelijk voor mij en tevens de relevantie en actualiteit van mijn scriptie-onderwerp bevestigd.

Graag zou ik, naast het uiteenzetten van de keuze voor mijn onderwerp, hierbij ook de gelegenheid willen nemen mijn scriptiebegeleider, prof. mr. Johan Legemaate te bedanken voor zijn feedback en commentaar. Het was duidelijk en beknopt, waardoor ik goed wist hoe ik aan de slag moest met mijn scriptie. Daarnaast wil ik hem ook bedanken voor de ruimte en tijd die hij mij gegund heeft, rekening houdend met mijn persoonlijke omstandigheden.

(5)

Inhoud

Abstract...2

Voorwoord...3

Lijst van gebruikte afkortingen...6

1. Inleiding...8

1.1 Aanleiding en achtergrond...8

1.2 Probleemstelling...9

1.3 Opbouw onderzoek...9

2. Wat zijn protocollen en richtlijnen in de gezondheidszorg en hoe komen ze tot stand?...11

2.1 Richtlijnen...11

2.2 Protocollen...12

2.3 Historische ontwikkeling...13

2.4 Evidence-based...13

2.5 Patiëntenparticipatie...14

2.6 Implementatie van richtlijnen...14

2.6.1 ‘Registerrichtlijnen’...15

2.7 Tussenconclusie...16

3. Wat is de juridische status van medische protocollen en richtlijnen?...17

3.1 Inleiding...17 3.2 Normschending...17 3.2.1 Protocol I...19 3.2.2 Protocol II...20 3.2.3 Causaal verband...21 3.2.4 Toerekening...22

3.4 Juridische beoordeling van richtlijnen...22

3.5 Voor- en nadelen van protocollen en richtlijnen in de gezondheidszorg...23

3.5.1 Voordelen...23

3.5.2 Nadelen...24

4. Wat houdt professionele autonomie in en wat is de relatie tussen professionele autonomie en richtlijnen en protocollen?...27

4.1 Inleiding...27

4.2 Professionele autonomie...27

4.3 Professionele autonomie en haar verhouding tot richtlijnen en protocollen...29

4.3.1 Inperking?...30

(6)

5. Hoe verhoudt de (tucht)rechter zich tot de medische beroepsgroep op het gebied van richtlijnen en

protocollen?...33

5.1 Inleiding...33

5.2 Jurisprudentieonderzoek naar richtlijnen en protocollen in het tuchtrecht...34

5.2.1 Interpretatie van een richtlijn...34

5.2.3 Volgen van een richtlijn...35

5.2.4 Afwijken van een richtlijn...36

5.3 Visie tuchtcolleges...39

6. Hoe verhoudt de Inspectie voor de Gezondheidszorg zich tot de medische beroepsgroep op het gebied van richtlijnen en protocollen?...41

6.1 Inleiding...41

6.2 De Inspectie voor de Gezondheidszorg en veldnormen...42

6.3 Normstelling door de IGZ...43

6.3.1 Intensive Care- richtlijn...43

6.4 Tussenconclusie...45 7. Conclusie...46 7.1 Inleiding...46 7.2 Conclusie...46 7.3 Aanbevelingen...48 8. Literatuurlijst...50

(7)

Lijst van gebruikte afkortingen.

Art. Artikel

BW Burgerlijk Wetboek

CBO Centraal Begeleidingsorgaan

CMT Centraal Medisch Tuchtcollege (oud)

CTG Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg CVZ College van Zorgverzekeringen

diss. dissertatie e.a. en anderen

EUR Erasmus Universiteit Rotterdam

HR Hoge Raad

H & W Huisarts & Wetenschap IC Intensive Care

IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg

KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst KNMP De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. kvdl Kennedy – van der Laan

Kzi Kwaliteitswet Zorginstellingen MC Medisch Contact

NHG Nederlands Huisartsen Genootschap NIH The National Institute of Health

nr. nummer

(8)

NTvG Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde NTvT Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde NVVA Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen

p. pagina

PW Pharmaceutisch Weekblad

RTG Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg RVS Raad voor Volksgezondheid en Samenleving Stcr Staatscourant

TGE Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek TvGr Tijdschrift voor Gezondheidsrecht

TLP Tijdschrift Letselschade in Praktijk TvP Tijdschrift voor Psychiatrie

UvA Universiteit van Amsterdam UU Universiteit Utrecht

WGBO Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst Wkcz Wet klachtrecht cliëntenzorgsector

Wkkgz Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg ZiN Zorginstituut Nederland

(9)

1. Inleiding

1.1 Aanleiding en achtergrond

Protocollen, richtlijnen, standaarden en gedragsregels zijn afkomstig van organisaties van medici en kunnen als nadere uitwerking van de medisch-professionele standaard worden beschouwd. Professionaliteit is ook het vermogen van de arts om voorbij deze protocollen adequaat te reageren in bijvoorbeeld een acute situatie. Artsen hebben de plicht zo nodig te beslissen of afgeweken moet worden van protocollen en richtlijnen en als dit gebeurt zal hij of zij zich daarover moeten kunnen verantwoorden. De uitspraken in de Protocol-arresten zijn hier van grote betekenis voor geweest.1

Deze verantwoordingsplicht is erg duidelijk en logisch, maar ondanks dat zijn er nog steeds veel artsen die klagen dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de medische tuchtcolleges hen te vaak afrekenen op regels en protocollen. Vooral onder de huisartsen heerst de gedachte dat dit ten koste gaat van de zorg aan patiënten. Protocollen en richtlijnen, die gemaakt zijn om artsen te ondersteunen in het dagelijkse werk, moeten gezien worden als hulpmiddel. Echter zouden deze alleen gebruikt worden om de kwaliteit van het handelen van de arts te toetsen. In de media wordt gezegd dat “protocollen in veel tuchtzaken en procedures leidend zijn en dit zorgt er voor dat artsen hun verstand laten varen en protocollen als het ware laten zegevieren.”2_{De medisch professionele autonomie van de}

beroepsbeoefenaar lijkt aangetast door het grote belang dat gehecht wordt aan richtlijnen en protocollen. Er wordt gesproken over een zogeheten ‘protocolziekte’. Afwijken van protocollen en richtlijnen door artsen wordt als te riskant gezien vanwege eventuele consequenties vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de tuchtcolleges. Voor de beroepsgroep is de IGZ een overheidsorgaan dat op een grote afstand van het veld te werk gaat. Daarnaast wordt er ook veel geklaagd over het feit dat deze protocollen en richtlijnen in veel gevallen niet aan zouden sluiten bij de medische praktijk.3

In juni 2017 is het rapport van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving genaamd ‘Zonder Context geen Bewijs’ verschenen waarin de medische beroepsgroep in Nederland haar ongenoegen laat blijken over de toepasbaarheid van richtlijnen en protocollen. Deze

1 HR 2 maart 2001, NJ 2001, 649, ECLI:NL:HR:2001:AB0377. HR 1 april 2005, NJ 2006, 377,

ECLI:NL:HR:2005:AS6006.

2 M. Effting, ‘Huisartsen: inspectie en tuchtcolleges lijden aan ‘protocolziekte’’, Volkskrant 30 november 2016. 3 M. Effting, ‘Huisartsen: inspectie en tuchtcolleges lijden aan ‘protocolziekte’’, Volkskrant 30 november 2016.

(10)

zouden namelijk niet meer in overeenstemming zijn met persoonsgerichte zorg. Het verschil is groot, wat de kwaliteit van de zorg niet ten goede komt.4

Het fenomeen ‘protocolziekte’ lijkt vooral te bestaan in de (niet altijd goed onderbouwde) opvattingen van bepaalde artsen, en is niet een fenomeen dat enigszins geobjectiveerd uit onderzoek naar voren komt. Daarnaast blijkt er dus wel een grote kloof te bestaan tussen evidence-based medicine, op basis van richtlijnen en protocollen, en persoonsgerichte zorg.

1.2 Probleemstelling.

Middels de volgende hoofdvraag hoop ik weer te geven wat de positie is van medische richtlijnen en protocollen binnen het recht en kan ik hopelijkduidelijkheid scheppen voor de medische beroepsgroep om ze van het idee ‘protocolziekte’ af te helpen:

‘Wat is de medische en juridische betekenis van protocollen en richtlijnen en hoe gaan (tucht) rechters en toezichthouders hiermee om?’

1.3 Opbouw onderzoek.

Om tot beantwoording van de hoofdvraag te komen heb ik 5 deelvragen geformuleerd. Hierbij hanteer ik de klassiek juridische methode door op basis van literatuur, wetgeving en jurisprudentie onderzoek te doen. De deelvragen zijn:

1. Wat zijn protocollen en richtlijnen in de gezondheidszorg en hoe komen ze tot stand? Deze deelvraag is belangrijk om tot beantwoording van de hoofdvraag te kunnen komen, omdat daardoor helder wordt wat richtlijnen en protocollen precies zijn en hoe ze tot stand zijn gekomen. Aan de hand van een literatuuronderzoek zal ik bespreken waar richtlijnen en protocollen vandaan komen, welke eisen er aan gesteld worden, met welk doel ze gebruikt worden in de gezondheidszorg en de historische ontwikkeling die ze hebben doorgemaakt.

2. Wat is de juridische status van medische protocollen en richtlijnen?

Vervolgens komt het tweede deelonderwerp aan bod. In dit hoofdstuk zal ik aangeven op welke wetgeving het gebruik van richtlijnen en protocollen gebaseerd is, welke arresten van belang zijn bij de uitleg van de juridische status, hoe aansprakelijkheid op basis van richtlijnen tot stand komt, hoe richtlijnen en protocollen in het recht beoordeeld worden en welke voor- en nadelen er aan deze voorschriften kleven.

4 Raad voor Volksgezondheid & Samenleving, Zonder Context geen bewijs, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving, juni 2017, p. 9.

(11)

3. Wat houdt professionele autonomie in en wat is de verhouding tussen professionele autonomie en richtlijnen en protocollen?

In dit hoofdstuk gebruik ik deze deelvraag om uit te leggen wat de medisch-professionele autonomie van de beroepsbeoefenaar precies inhoudt en wat hun relatie is tot richtlijnen en protocollen. Ik wil bekijken in welke mate sprake is van een aantasting van de professionele autonomie door het gebruik van richtlijnen en protocollen en hoe hier mee omgegaan kan worden.

4. Hoe verhoudt de (tucht)rechter zich tot de medische beroepsgroep op het gebied van richtlijnen en protocollen?

Bij dit deelonderwerp probeer ik door middel van een klein jurisprudentieonderzoek de houding van de tuchtrechter ten opzichte van richtlijnen en protocollen weer te geven en te kijken of hij of zij er adequaat mee om gaat. Ik wil graag weten of de beroepsgroep beducht moet zijn voor tuchtrechtelijke afrekening op basis van richtlijnen en protocollen. Ik ben tot de selectie van de onderstaande uitspraken gekomen door op de website van Medisch Contact te zoeken in het overzicht van ‘Opvallende uitspraken’. Daarbij heb ik de zoekterm ‘richtlijn en/of protocol’ gebruikt. Via deze weg heb ik een aantal relevante zaken gevonden die op een manier refereerden aan richtlijnen en protocollen en waarbij de beroepsgroep een kritische beschouwing geeft. Daarnaast heb ik ook op

http://tuchtrecht.overheid.nl/nieuw/gezondheidszorg de termen richtlijn en/of protocol ingevuld om zo enkele uitspraken te vinden.

5. Hoe verhoudt de Inspectie voor de Gezondheidszorg zich tot de medische beroepsgroep op het gebied van richtlijnen en protocollen?

Bij deze laatste deelvraag zal ik laten zien hoe de IGZ om gaat met normen die vervat liggen in richtlijnen en protocollen en op basis waarvan zij toezicht houden op de beroepsgroep. Daarnaast wil ik weten hoe de balans tussen de inspectie en de beroepsgroep hersteld kan worden.

Bovenstaande in ogenschouw genomen zal ik tot besluit in de conclusie antwoord kunnen geven op mijn hoofdvraag en zullen er enkele aanbevelingen gedaan worden.

(12)

2. Wat zijn protocollen en richtlijnen in de gezondheidszorg en hoe

komen ze tot stand?

2.1 Richtlijnen

Landelijke richtlijnen hebben een belangrijke positie ingenomen op het gebied van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Richtlijnen worden gebruikt om er voor te zorgen dat de kwaliteit van het handelen van de professionele beroepsbeoefenaar gewaarborgd blijft en wordt verbeterd.5

De Regieraad Kwaliteit van Zorg omschrijft een richtlijn als volgt6_:

“Een richtlijn is een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg , berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers.

a. De volgende kenmerken van kwaliteit van zorg worden onderscheiden: effectiviteit, veiligheid, patiënt-cliëntgerichtheid, doelmatigheid, tijdigheid, gelijkheid.

b. Onder zorgprofessionals worden verstaan: artsen, apothekers, fysiotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen, verpleegkundigen en overige professionele zorgverleners en zorgmedewerkers. c. Onder zorggebruikers worden verstaan: patiënten, cliënten, familie van patiënten en

cliënten, en mantelzorgers.”

Een richtlijn wordt in het Handboek Gezondheidsrecht omschreven als “enigerlei handelingsinstructie voor zorgvuldig professioneel handelen in de zorg”.7

In richtlijnen wordt nu steeds meer de focus gelegd op het toepassen en implementeren van de aanbevelingen in de dagelijkse praktijk. De richtlijnen worden voor en door de beroepsgroep ontwikkeld en toegepast en zij vullen daarmee de professionele standaard in.8

De redenen om richtlijnen te ontwikkelen lopen uiteen.

5 J.J.E. van Everdingen, e.a., Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling: een leidraad voor de praktijk, Bohn Stafleu van Loghum 2014, p. 4.

6 Regieraad Kwaliteit van Zorg, Een visie op richtlijnontwikkeling in Nederland, Den Haag: Regieraad april 2010, p. 5.

7 H.J.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, zesde druk, Den Haag: Bju 2014, p. 66.

8 Regieraad Kwaliteit van Zorg, Richtlijn voor richtlijnen, herziene druk Den Haag: Regieraad maart 2012, p. 13.

(13)

Het waarborgen van de kwaliteit van de zorg is de belangrijkste reden om een richtlijn te ontwikkelen en dit doel kan het snelste worden bereikt door op een efficiënte, doelmatige en doeltreffende manier aan de slag te gaan met dit proces. Daarnaast zijn richtlijnen essentieel voor de beroepsbeoefenaar bij het uitvoeren van het dagelijkse werk, omdat het door de grote hoeveelheid beschikbare informatie en de hoge werkbelasting voor hun moeilijk is alle wetenschappelijke ontwikkelingen bij te houden. De patiënt en de zorgverzekeraar krijgen door richtlijnontwikkeling meer inzicht in de zorg en overheidsinstanties als de Inspectie voor de Gezondheidszorg kunnen richtlijnen gebruiken als norm.9

Er zijn zowel mono- als multidisciplinaire richtlijnen, ze kunnen door één of meerdere beroepsgroepen worden ontwikkeld. Dit gebeurt meestal landelijk en ze betreffen de inhoud, uitvoering en organisatie van de zorg.10

2.2 Protocollen

Naast richtlijnen bestaan protocollen die vaak van richtlijnen zijn afgeleid en zich richten op de specifieke situatie. Deze protocollen zijn gedetailleerder uitgewerkt. Het Centraal Begeleidingsorgaan omschrijft een protocol als “een geëxpliciteerde vorm van consensus over de (multidisciplinaire) aanpak van een bepaald probleem”.11_{Er wordt nadruk gelegd op}

de term consensus. Er moet overeenstemming worden bereikt over de manier waarop een bepaald (medisch) probleem moet worden aangepakt. Een protocol geeft een algemeen geldige benadering weer van een gezondheidsprobleem. Deze benadering moet tot een gemiddeld genomen resultaat leiden voor de patiënt en/of gezondheidszorg en daarbij wordt in het protocol ook de volgorde van benadering van tevoren afgesproken. Het geeft simpel gezegd de handelwijze weer. Deze protocollen worden voornamelijk opgesteld door beroepsverenigingen zoals de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en het Centraal Begeleidingsorgaan (CBO) of door ziekenhuizen zelf. Door middel van samenwerking tussen het medisch personeel, maatschappen en het ziekenhuismanagement worden deze protocollen in het leven geroepen.12

9 J. Burgers, e.a., Eindrapportage Knelpunten, behoeften en wensen voor het ontwikkelen en implementeren van

richtlijnen, Den Haag: Regieraad november 2009, p. 10.

10 Regieraad Kwaliteit van Zorg, Een visie op richtlijnontwikkeling in Nederland, Den Haag: Regieraad april 2010, p. 47.

11 H. ten Have, R.H.J. ter Meulen & E. van Leewen, Medische ethiek, vierde, herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2009, p. 182.

12 P.P.M. van Reijsen, Medisch-professionele autonomie en gezondheidsrecht, Lelystad: Koninklijke Vermande 1998, p. 6.

(14)

2.3 Historische ontwikkeling

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw heeft de systematische en gestructureerde richtlijnontwikkeling in de gezondheidszorg zijn toevlucht genomen. The National Institute of Health (NIH), dat gevestigd is in de Verenigde Staten, ontwikkelde sindsdien honderden consensus statements (landelijke richtlijnen).13_{Het CBO is in 1982 begonnen met de}

ontwikkeling van consensus-based richtlijnen. Het CBO is het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Veel van de inmiddels ontwikkelde richtlijnen van het CBO zijn vele malen herzien.14_{In 1989 besloot het Nederlandse Huisartsen Genootschap een zogeheten}

NHG-standaard te publiceren over diabetes mellitus. Dit was de eerste van velen. In de loop van de jaren negentig werden ook de meeste wetenschappelijke verenigingen actief op het gebied van richtlijnontwikkeling. Bijvoorbeeld de NVVA (Beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters) stelde in 1999 de eerste richtlijn over hartfalen op en hierop volgend zijn steeds meer mono- en multidisciplinaire richtlijnen ontwikkeld.15

2.4 Evidence-based

Op basis van consensus onder de betrokken beroepsbeoefenaren werden de eerste richtlijnen opgesteld, maar daarmee was het moeilijk te bepalen wat de werkelijke waarde van de richtlijn is. Alleen door middel van de combinatie van wetenschappelijke kennis en klinische vakkundigheid kunnen richtlijnen worden ontwikkeld die van voldoende kwaliteit zijn. De methode van richtlijnontwikkeling waar men naar op zoek was, was meer evidence-based. Op deze manier was er sprake van wetenschappelijke onderbouwing en waren de richtlijnen, zoals bij consensus-based richtlijnontwikkeling, minder vatbaar voor persoonlijke interpretatie. De huisartsen gebruikten wetenschappelijke noten om hun NHG-standaarden te onderbouwen en in de richtlijnen van het CBO werden bepaalde niveaus van bewijsvoering weergegeven en uitgewerkt. De Cochrane Collaboration werd in 1992 opgericht en is sindsdien erg belangrijk geweest voor de evidence-based richtlijnontwikkeling. De Cochrane Collaboration is een wereldwijd samenstel van instanties en personen die nastreefden alle gecontroleerde onderzoeken op een rij te zetten. In Nederland werd the Dutch Cochrane Centre opgericht en op deze manier kon al het beschikbare wetenschappelijke onderzoek systematisch geïnventariseerd en beoordeeld worden.16

13 B. Lo & M.J. Field, Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice, Washington: National Academies Press 2009, p. 190-191.

14 N. Boluyt & J.S. Burgers, ‘De kwaliteit van CBO-richtlijnen en NHG-Standaarden beoordeeld met het AGREE-instrument’, Huisarts & Wetenschap 47(9) augustus 2004, p. 152.

15 J.J.E. van Everdingen, e.a., Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling: een leidraad voor de praktijk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2014, p. 12.

(15)

Er is niet altijd sprake van voldoende wetenschappelijke kennis om de ontwikkeling van een richtlijn goed te onderbouwen. Dit geldt voornamelijk voor vakgebieden die nog in de kinderschoenen staan. Echter moet er van de evidence-based kennis die aanwezig is, wel gebruik worden gemaakt. Daarnaast moet bij de ontwikkeling van richtlijnen rekening worden gehouden met de patiënt, de zorgverzekeraar en moet er gekeken worden of de richtlijn überhaupt uitvoerbaar is in de praktijk. Een evidence-based basis van een richtlijn hoeft namelijk niet te garanderen dat de richtlijn ook bruikbaar is in de praktijk. Veel financiële en juridische aspecten spelen hierbij mee.17

2.5 Patiëntenparticipatie

Om kwaliteit te garanderen kunnen patiënten en/of hun vertegenwoordigers nauw betrokken worden bij richtlijnontwikkeling en het overige beleid in de gezondheidszorg. De kennis die een patiënt heeft op basis van voorkeuren en ervaring draagt bij aan de evidence die voortvloeit uit de wetenschap. Patiënten kunnen verschillende rollen aannemen bij de ontwikkeling van richtlijnen. Deze zijn afhankelijk van het onderwerp en het doel van de richtlijn. Patiënten treden op als informatiebron, maar ook als adviseur en/of regisseur. De aanbevelingen in een richtlijn die betrekking hebben op de patiënt kunnen gaan over communicatie met hulpverleners, behoefte aan ondersteuning voor de omgeving, zingevingsvraagstukken, mogelijkheden voor zelfhulp of bijwerkingen van medicijnen. Daarnaast worden patiënten van tevoren zorgvuldig geïnformeerd over de achtergronden van richtlijnen en wordt er van patiënten verwacht dat ze een actieve houding aannemen, artikelen kritisch lezen en doorwerken in kleinere (sub)groepen.18

2.6 Implementatie van richtlijnen

Oorspronkelijk betekende richtlijnontwikkeling enkel het opstellen van een richtlijn. De richtlijn werd vervolgens via digitale weg en vakbladen onder de betrokkenen verspreid. Hierbij bestaat het risico dat de richtlijn ongebruikt in de lade blijft liggen en de verwachte implementatie in de praktijk niet plaatsvindt. Vanwege dit risico is implementatie en het evalueren van richtlijnen vereist om deze op een juiste manier te ontwikkelen.19_{Vanaf het}

moment dat het richtlijnontwikkelingstraject start wordt er veel aandacht besteed aan de

17J.J.E. van Everdingen, e.a., Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling: een leidraad voor de praktijk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2014, p. 13.

18 J.J.E. van Everdingen, e.a., Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling: een leidraad voor de praktijk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2014, p. 41-53.

19 A.J.L.M. van Balkom & D.B. Oosterbaan, ‘Leiden richtlijnen tot een betere klinische praktijk?’, TvP 2008, p. 323-328.

(16)

implementatie en de problemen die hier eventueel bij kunnen optreden.20_{Voorbeelden van}

deze problemen zijn21_:

- de wetenschappelijke basis van de voorgestelde vernieuwing is onvoldoende - beroepsbeoefenaren en patiënten zijn onvoldoende of te laat betrokken - met de belangen van de gebruikers is onvoldoende rekening gehouden - er is geen vertrouwen in de uitkomsten en onvoldoende steun van bovenaf - financieel en organisatorisch gezien is het niet ideaal

Vanwege deze problemen is het essentieel dat het draagvlak voor de vernieuwing wordt bepaald en de belangen, wensen en doelen van betrokkenen worden geïnventariseerd voordat de ontwikkeling van een richtlijn aanvangt. Elke richtlijn is afhankelijk van verschillende omstandigheden en factoren waar per onderdeel rekening mee gehouden moet worden. Er moet sprake zijn van samenwerking waarbij informatie-uitwisseling, feedback en het bespreken van voor-en nadelen veelvuldig aan de orde komt. Dit moet vervolgens nauwkeurig gedocumenteerd worden.22

2.6.1 ‘Registerrichtlijnen’

Op 1 april 2014 is het College van Zorgverzekeringen (CVZ) omgezet in het Zorginstituut Nederland (ZiN)23_{en daarbij heeft het meer taken gekregen op het gebied van}

kwaliteitsbevordering. Op dat zelfde moment is de procedure voor het opstellen van richtlijnen opgenomen in de artikelen 66b, 66c en 66e van de Zorgverzekeringswet. Hiermee wordt aangegeven dat de richtlijnen die zijn opgesteld op basis van consensus tussen organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars, in een register moeten worden opgenomen die door het ZiN wordt bijgehouden.24_{Dit geldt dus alleen voor richtlijnen die op}

aanbevelen van eerder genoemde organisaties zijn opgesteld. Het register geeft een houvast voor alle partijen in de zorg dat deze richtlijnen een weergave zijn van wat op nationaal niveau als goed hulpverlenerschap wordt gezien. Indien het niet lukt binnen afzienbare tijd een gezamenlijke richtlijn op te stellen kan het ZiN zijn ‘doorzettingsmacht’ gebruiken op 20 N. Nauta e.a., ‘Werken met professionele richtlijnen’ Psychopraxis februari 2007, p. 61-62.

23 Het Zorginstuut Nederland bevordert de kwaliteit van de gezondheidszorg en adviseert over de inhoud van de verplichte zorgverzekeringen.

24 J. Legemaate, ‘Positie van richtlijnen onder nieuwe wet: consequenties van de nieuwe wet over het kwaliteitsinstituut’, NTvG 2014;158:A7380, p. 2.

(17)

grond van art. 66c Zvw. Het ZiN kan dan deels of geheel de ontwikkeling van een richtlijn overnemen door de Kwaliteitsraad25_{te vragen de inhoud van het gevraagde}

kwaliteitsinstrument in overleg met de relevante organisaties van cliënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars te ontwikkelen.26_{Het is niet verplicht via deze procedure richtlijnen op te}

stellen, tenzij het op basis van de doorzettingsmacht wordt uitgevoerd. Het zou dus voor kunnen komen dat de beroepsgroep inhoudelijke bezwaren heeft tegen een opgestelde richtlijn. Legemaate stelt de vraag of de juridische betekenis verandert door invoering van het ZiN-register en deze kan negatief beantwoord worden. Richtlijnen die door de beroepsgroep zijn opgesteld en genoemde ‘registerrichtlijnen’27_{zijn juridisch gezien hetzelfde en kunnen}

naast elkaar bestaan.28

2.7 Tussenconclusie

Medische richtlijnen en protocollen worden ontwikkeld om de kwaliteit van het handelen van de medisch beroepsbeoefenaar te waarborgen en te blijven verbeteren. Ze worden ook wel gebruikt als handelingsinstructie. Dit is een vanzelfsprekend gevolg van de al maar groeiende kennis binnen de geneeskunde. Bij deze richtlijnontwikkeling, die in principe voor en door de beroepsgroep wordt uitgevoerd, moet er gebruik worden gemaakt van evidence-based medicine en rekening worden gehouden met het perspectief van de patiënt. Implementatie van deze richtlijnen verloopt niet zonder problemen, het is belangrijk dat er goed wordt samengewerkt door de verschillende betrokken partijen. Hierbij zijn er ook zogeheten ‘registerrichtlijnen’ die door middel van de doorzettingsmacht van het ZiN kunnen worden opgesteld en de medische beroepsgroep dient deze te accepteren. In dit hoofdstuk wordt duidelijk wat protocollen en richtlijnen precies zijn, maar medische beroepsbeoefenaars worstelen regelmatig met de juridische context van hun professie en hoe deze zich verhoudt tot richtlijnen en protocollen. In het volgende hoofdstuk zal ik de juridische betekenis van richtlijnen en protocollen uiteenzetten.

25 De Kwaliteitsraad is een onafhankelijke commissie die het Zorginstituut gevraagd en ongevraagd adviseert op het gebied van de kwaliteit van gezondheidszorg.

26 ‘Doorzettingsmacht’, www.zorginstituutnederland.nl (zoek op Doorzettingsmacht) laatst geraadpleegd op 17 juli 2017.

27 I. Smeding, Doelmatigheidsoverwegingen in richtlijnen van artsen (masterscriptie EUR), 2016, p. 17-19. 28 J. Legemaate, ‘Positie van richtlijnen onder nieuwe wet: consequenties van de nieuwe wet over het kwaliteitsinstituut’, NTvG 2014;158:A7380, p. 3.

(18)

3. Wat is de juridische status van medische protocollen en richtlijnen?

3.1 Inleiding

Een richtlijn of protocol dient voornamelijk als richtsnoer voor het handelen van een professionele beroepsbeoefenaar, maar kan achteraf ook gebruikt worden als norm ter beoordeling van dat handelen. De beroepsgroep zelf kan de richtlijnen gebruiken om elkaar intern te beoordelen, maar instanties zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg, klachtencommissies, de Regionale en Centrale Tuchtcolleges, de civiele rechter en zorgverzekeraars hebben deze mogelijkheid ook. Richtlijnen bestaan uit aanbevelingen en normatieve uitspraken voor het medisch handelen en daardoor hebben ze juridische betekenis.29

De professionele standaard, die onder meer tot uitdrukking komt in art. 7:453 BW (goed hulpverlenerschap), legt de basis voor richtlijnen. Deze bepaling verplicht de hulpverlener dat hij bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht neemt en daarbij handelt ‘in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard’. De arts dient vanwege haar deskundigheid te bepalen wat nodig is voor een goede medische behandeling van de patiënt.30

Indien de arts deze zorgvuldigheidsnorm schendt, dan is er sprake van een tekortkoming. Op grond van art. 6:74 BW heeft de patiënt recht op vergoeding van schade die door deze tekortkoming is geleden. Wijne zegt dat het misschien lijkt alsof klinische richtlijnen hierbij geen grote rol spelen, maar dat dit toch het geval is.31_{Hier zal ik in het volgende hoofdstuk}

meer over vertellen.

3.2 Normschending

Zoals ik al eerder aan gaf volgt er uit artikel 7:453 BW dat er een verantwoordelijkheid op de medische beroepsbeoefenaar rust die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.

Deze professionele standaard bestaat uit twee categorieën32_:

30 H.J.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, zesde druk, Den Haag: Bju 2014, p. 58.

31 R.P. Wijne & J.P. van der Sluijs, ‘Richtlijnen als medische en juridische leidraad’, TLP 2016, p. 17. 32 H.J.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, zesde druk, Den Haag: BJu 2014, p. 58.

(19)

1. De medisch professionele standaard bestaande uit de medisch-wetenschappelijke inzichten en de ervaring die de beroepsgroep met medische handelingen heeft opgedaan.

2. Patiëntenrechten en maatschappelijke regelingen die op de hulpverlening van toepassing zijn.

In onderdeel 1 gaat het om regels en normen die onder de medische beroepsbeoefenaren als gebruikelijk worden gezien, maar dat betekent niet dat er maar één juiste manier van medisch handelen is.33_{Richtlijnen en protocollen zijn vormen van deze zelfregulering. Daarnaast}

wordt de professionele standaard mede bepaald door de rechten van de patiënt en andere (internationale) regelgeving.

Richtlijnen hebben bepaalde eigenschappen waar in het recht waarde aan wordt gehecht. Ze moeten naast kenbaar, actueel en dwingend ook maatschappelijk gefundeerd en opgesteld door een gezaghebbende instantie zijn. Op basis van deze eigenschappen bepalen juristen of een richtlijn geschikt is om vast te stellen wat door de beroepsgroep als goed hulpverlenerschap kan worden beschouwd.34_{Wanneer een arts onzorgvuldig en dus niet}

volgens de professionele standaard heeft gehandeld kunnen richtlijnen hulp bieden bij het beoordelen of er sprake is van een tekortkoming. De professionele standaard legt de basis voor richtlijnen, maar dit betekent niet dat de arts de richtlijn altijd dient te volgen. Hij of zij kan op grond van de te verwachten zorgvuldigheid een weloverwogen keuze maken om juist van de richtlijn af te wijken. De arts moet dit voldoende gemotiveerd uitvoeren en het moet in het gezondheidsbelang van de patiënt zijn. Daarnaast blijft de norm van goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 BW gelden. Afwijken van een richtlijn kan hieruit voortvloeien.35

Voorgaande is door de Hoge Raad verduidelijkt in het ‘Protocol-I’ en het ‘Protocol-II’ arrest. Na ‘Protocol I’ heerste er angst dat aansprakelijkheidsjuristen misbruik gingen maken van medische richtlijnen. Sommige beroepsgroepen wilden zelfs dat men zich terughoudend zou

33 R.P. Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, (diss. Rotterdam EUR), Den Haag: BJu 2013, p. 203.

34 R.W.M. Giard, Aansprakelijkheid van artsen (diss. Leiden), Den Haag: BJu 2005, p. 157-158. R.P. Wijne & J.P. van der Sluijs, ‘Richtlijnen als medische en juridische leidraad’, TLP 2016, p. 17.

(20)

opstellen bij het ontwikkelen van richtlijnen, indien er een kans bestond dat hun eigen collega’s op basis van deze richtlijnen zouden worden afgerekend.36_{Hieronder de casussen.}

3.2.1 Protocol I

Patiënt heeft in het ziekenhuis (Stichting M.) een arthroscopie aan de linkerknie ondergaan. Hierbij is een deel van de meniscus verwijderd. Een week later wordt trombose in het linkerbeen aangetroffen door de betrokken chirurg P. en twee jaar later wordt dit ook gevonden in het rechterbeen. In een binnen het ziekenhuis vastgesteld protocol staat vast dat bij een arthroscopie van de knie profylactisch een antistollingsmiddel moest worden toegediend met als doel het voorkomen van trombose. Dit is nagelaten. De patiënt heeft de chirurg en het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de door hem opgelopen schade uit hoofde van toerekenbare tekortkoming en/of onrechtmatige daad wegens het niet naleven van het protocol. De schade van de patiënt is verminderde arbeidsgeschiktheid. Deze is nu nog maar 25%. Het Hof oordeelde dat de ongemotiveerde afwijking van het protocol beschouwd moet worden als een tekortkoming in de nakoming in de overeenkomst met de patiënt en dat daarnaast de voorgeschreven anti-stollingstherapie gezien kan worden als een ‘veiligheidsnorm’ die geschonden is. Door deze geschonden norm is er een causaal verband tussen het afwijken van het protocol en de schade gegeven. Stichting M. en P komen in cassatie op tegen deze oordelen.

De Hoge Raad bestrijdt het oordeel van het Hof dat het protocol in kwestie berust op consensus tussen het ziekenhuis en de aan het ziekenhuis verbonden artsen met betrekking tot medisch verantwoord handelen niet. In beginsel is de verwachting dat het ziekenhuis en de chirurg zich houden aan de door henzelf opgestelde regels met betrekking tot verantwoord medisch handelen. Afwijken van een dergelijk voorschrift mag alleen als het in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is. Nu blijkt dat er is afgeweken van het protocol, omdat het toepassen van het protocol simpelweg ‘vergeten’ is, ontbreekt er dus een motivatie en behoefde het Hof geen aandacht meer te schenken aan de stelling van het ziekenhuis en de chirurg dat er verschillend werd gedacht over de in het protocol voorgeschreven behandeling binnen de beroepsgroep. Door de Rechtbank was het causaal verband al aangenomen tussen de behandeling en de trombose en is in de verdere procedures niet meer bestreden. Daarbij wordt er nog weinig aandacht geschonken aan de vraag of er sprake is geweest van een ‘echte’ veiligheidsnorm en of er consensus bestond over de doeltreffendheid 36 B.V.M. Crul & J. Legemaate, ‘Protocol niet heilig’, MC 30 september 2005 60 nr. 4.

(21)

van de anti-stollingsbehandeling.37 De Hoge Raad heeft in deze uitspraak bepaald dat er sprake is van een toerekenbare tekortkoming indien er wordt nagelaten een motivering te geven bij het afwijken van een protocol of richtlijn. Het voldoen aan de handelwijze van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsbeoefenaar, wat in deze omstandigheden had mogen worden verwacht, doet hier geen afbreuk aan. Het protocol geeft gedetailleerd aan wat de patiënt mag verwachten van het ziekenhuis op het gebied van zorg. Het heeft dus zowel interne als externe werking. Het niet gemotiveerd afwijken van dit protocol levert dus een toerekenbare tekortkoming op. Uit het Protocol II-arrest (zie 3.2.2) kan overigens worden afgeleid dat het wel volgen van een protocol niet automatisch betekent dat een arts juist heeft gehandeld. Als een arts zich als een goed hulpverlener gedraagt bij het afwijken van het protocol, mag worden verwacht dat hij of zij van een protocol afwijkt. Bij het opstellen van een protocol of richtlijn moet er rekening mee worden gehouden dat er gebruikt van wordt gemaakt door redelijk bekwame beroepsbeoefenaren en dat niet alle informatie, die deze artsen behoren te weten op grond van hun medische ervaring en kennis, behoeft te worden opgenomen.38

3.2.2 Protocol II

Een gynaecoloog dient het antibioticum Augmentin toe tijdens een keizersnede. Bij deze ingreep werd het ziekenhuisprotocol gevolgd. De gynaecoloog wist ten tijde van de ingreep dat patiënte overgevoelig was voor penicilline. Door een ernstige allergische reactie loopt patiënte hersenletsel op en hierna moet ze langdurig behandeld worden. Het Hof oordeelde dat het protocol ‘ontoereikend’ geacht moest worden, vanwege het ontbreken van een waarschuwing voor het toedienen van Augmentin bij patiënten met overgevoeligheid voor penicilline. Het protocol zou niet voldoen aan de eisen die daaraan redelijkerwijs mochten worden gesteld.

In cassatie werd dit als een te streng oordeel gezien. Hierbij wordt een aantal juridische gevolgen die richtlijnen met zich meebrengen genoemd: er mag alleen gemotiveerd van een protocol worden afgeweken en als er wel volgens het protocol wordt gehandeld, betekent dit niet automatisch dat het juist is. Het protocol moet dus gezien worden als hulpmiddel, niet als bevel. Net zoals in het Protocol I-arrest moet er gehandeld worden volgens de 37 HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB0377, NJ 2001, 649.

38 HR 2 maart 2001, ECLI:NL:HR:2001:AB0377, NJ 2001, 649, m. nt. J.B.M. Franken & F.C.B. van Wijmen (Protocol I).

(22)

professionelestandaard en gaat het erom hoe een redelijk bekwame arts met het protocol of richtlijn omgaat. Indien de protocollen zijn ontwikkeld door medisch specialisten die verbonden zijn aan een ziekenhuis, kan het ziekenhuis niet verantwoordelijk gesteld worden voor deze protocollen.39_{De Hoge Raad vindt dat een ziekenhuis deze deskundigheid niet}

behoort te hebben.40

In deze zaak is er sprake van tegenovergestelde omstandigheden ten opzichte van het Protocol I-arrest. In die zaak werd namelijk aansprakelijkheid aangenomen vanwege het ongemotiveerd niet naleven van het protocol. In het Protocol II-arrest is er niet afgeweken van het protocol, maar is er een fout gemaakt, waarin het protocol niet voorzag. Dit hoeft niet te betekenen dat het protocol onvoldoende informatie bevatte. Net zoals uit Protocol I- arrest kan worden afgeleid dat opstellers van een protocol of richtlijn er rekening mee mogen houden dat het voorschrift wordt gebruikt door redelijk bekwame artsen en dat niet alle informatie die artsen op grond van hun kennis en ervaring behoren te kennen, in het protocol vermeld hoeft te worden. Een protocol moet dienen als een richtsnoer voor de redelijk bekwame arts waar onder omstandigheden van mag worden afgeweken en behoeft dus niet uitputtend te zijn. Het gaat hierom een zaak die zich afspeelde voordat de WGBO werd ingevoerd, zodat het ziekenhuis niet centraal aansprakelijk kan worden gesteld op grond van art. 7:462 BW. In dit geval is het ziekenhuis, volgens de Hoge Raad, dus niet aansprakelijk voor de inhoud van het protocol, terwijl deze is opgesteld door aan het ziekenhuis verbonden medisch specialisten.41

3.2.3 Causaal verband

Richtlijnen spelen volgens Wijne ook een rol op het niveau van het causaal verband.42_Indien

een patiënt een vergoeding wil voor zijn of haar schade moet er een condicio sine qua non -verband zijn tussen de normschending en de opgelopen schade. Zonder de normschending zou de schade nooit kunnen zijn ingetreden. Bij dergelijke situaties kan een patiënt besluiten om gebruik te maken van de ‘omkeringsregel’ om de bewijslast voor zichzelf te verlichten. Deze regel houdt in dat het causaal verband direct wordt aangenomen, indien het gaat om een geschonden norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar en dat specifieke gevaar is ingetreden, tenzij de verweerder (de medisch beroepsbeoefenaar), kan aantonen dat 39 B.V.M. Crul & J. Legemaate, ‘Protocol niet heilig’, MC september 2005, 60 nr. 4.

40 HR 1 april 2005, ECLI:NL:HR:2005:AS6006, NJ 2006, 377.

41 HR 1 april 2005, ECLI:NL:HR:2005:AS6006, NJ 2006, 377, m. nt. W.R. Kastelein en Chr. H. van Dijk (Protocol II).

(23)

deze schade ook was ontstaan zonder de betreffende gedraging.43_{De omkeringsregel houdt}

geen omkering van de bewijslast in, maar betreft een tegenbewijsconstructie. Aan het leveren van tegenbewijs door verweerder worden in het algemeen minder zware eisen gesteld. Het ontzenuwen van het geleverde bewijs van de patiënt door middel van tegenbewijs is immers voldoende.44

Het moet gaan om een geschonden norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar en het specifieke gevaar moet daadwerkelijk zijn ingetreden. Daarom is het noodzakelijk dat de patiënt zo concreet mogelijk omschreven heeft op welke manier verweerder niet als goed hulpverlener heeft gehandeld. De patiënt kan hierbij gebruik maken van een in een richtlijn vastgelegde werkwijze die tot doel heeft dit specifieke gevaar te voorkomen.

3.2.4 Toerekening

Overigens kunnen richtlijnen ook van invloed zijn op de toerekening naar redelijkheid, als bedoeld in art. 6:98 BW. De geformuleerde maatstaf van de ‘maatman’ dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die de redelijk bekwame vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben is een open norm en wordt in algemene bewoordingen weergegeven.45_{Een richtlijn of}

protocol geeft meer concreet weer aan welke norm een hulpverlener zich moet houden. Wanneer een richtlijn tot doel had de patiënt tegen gezondheidsschade te beschermen dan spreekt men van een zogenaamde ‘veiligheidsnorm’. Bij schending van een dergelijk norm zal er sprake zijn van een ruime toerekening van gezondheidsschade. Het oorzakelijk verband tussen de schade en het gewraakte gedrag wordt sneller aangenomen dan dit bij een algemene norm zal zijn.46

3.4 Juridische beoordeling van richtlijnen

De inhoud van de richtlijnen en protocollen is in eerste instantie leidend voor de rechter en hoe gedetailleerder deze is weergegeven, hoe zwaarder de bewijslast voor de arts op het moment dat hiervan wordt afgeweken. In dit geval zou het ook kunnen dat juist de afwijkende manier van handelen meer in overeenstemming is met de betreffende patiënt en

43 HR 19 januari 2001, NJ 2001, 524, ECLI:NL:HR:2001:AB0377. R.P. Wijne, Aansprakelijkheid voor

zorggerelateerde schade, (diss. Rotterdam EUR), Den Haag: BJu 2013, p. 435.

44 HR 2 mei 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF3807, NJ 2003, 468. R.P. Wijne & J.P. van der Sluijs, ‘Richtlijnen als medische en juridische leidraad’, TLP 2016, p. 18.

45HR 9 november 1990, NJ 1991, 26 (Speeckaert/Gradener). Kamerstukken II 1989/1990, 21561, nr. 3, p. 33. 46 R.P. Wijne & J.P. van der Sluijs, ‘Richtlijnen als medische en juridische leidraad’, TLP 2016, p. 18.

(24)

dus meer wordt voldaan aan de professionele standaard.47_{Aanbevelingen, die vervat zijn in}

richtlijnen, hebben een streefniveau (relatieve norm) of er wordt een grens in genoemd waaronder de zorg onvoldoende is (absolute norm). Bij een relatieve norm worden bijvoorbeeld de woorden ‘verdient de voorkeur’ gebruikt. Bij een absolute norm is het meer in de trant van: ‘dient te worden gebruikt’.48

In de praktijk worden richtlijnen soms heel gedetailleerd en strikt geformuleerd en daarmee wordt aangegeven dat van de arts een hoog niveau van handelen volgens de precieze formulering van die richtlijn wordt verwacht.49_{Gevaarlijk is dan wel dat er te veel waarde}

aan wordt gehecht door de rechter of de medisch deskundige en deze als de standaard wordt gezien. Er is soms een meer persoonsgerichte aanpak vereist. Wanneer er wordt besloten om dwingende criteria vast te leggen in een richtlijn kan dit juridisch gezien dus een risico met zich meebrengen.50

De rechter maakt niet in elke zaak gebruik van een medisch deskundige en daarom moet de beroepsgroep daar rekening mee houden bij het opstellen van een richtlijn. Bijvoorbeeld kan er worden uitgelegd dat een bepaald onderdeel geen absoluut criterium is, maar meer wordt gebruikt om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Daarnaast kan een ander onderdeel worden uitgelegd als het absolute minimumniveau van veiligheid.51

3.5 Voor- en nadelen van protocollen en richtlijnen in de gezondheidszorg

3.5.1 Voordelen

In de praktijk is er sprake van zowel voor- als nadelen bij het medisch handelen dat plaatsvindt op basis van protocollen en richtlijnen en hieraan ook getoetst worden.52_{Er zijn}

voordelen voor zowel de maatschappij als de beroepsgroep en de individuele beroepsbeoefenaar. Het belangrijkste voordeel voor de maatschappij is het tegengaan van defensieve geneeskunde en daarmee het bevorderen van de doelmatigheid van de handelingen van de hulpverlener.53

47 F. Sobczak, ‘Bewijsrecht in medische aansprakelijkheidszaken’, beeradvocaten.nl 11 maart 2015, p. 9. 48 J.J.E. van Everdingen, ‘Zorg over richtlijnen’, MC 31 oktober 2006.

49 E. Pans, ‘De juridische status van medische protocollen en richtlijnen. Hoe de open norm van het ‘goed hulpverlenerschap’ in de praktijk wordt ingevuld’, kvdl.nl 8 april 2015, p. 3.

52 M. Berg, ‘Problemen en potenties van het protocol’, MC 1996, p. 366-370.

53 J.J.E. van Everdingen, e.a., Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling: een leidraad voor de praktijk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2014, p. 4.

(25)

De beroepsbeoefenaar krijgt door de ontwikkelingen van richtlijnen en protocollen een overzicht van verschillende keuzemogelijkheden bij het verrichten van een medische ingreep. Richtlijnen en protocollen hebben hierdoor bijvoorbeeld veel invloed op een verantwoorde organisatie van zorg binnen ziekenhuizen.54_{Protocollen en richtlijnen worden gezien als een}

passend middel om kennis over te dragen tussen verschillende beroepsgroepen en beroepsbeoefenaars en elkaar te beoordelen. Omdat deze voorschriften continue ontwikkeld worden behoudt de zorg haar wetenschappelijke waarde.55

3.5.2 Nadelen

Zoals gezegd brengen richtlijnen en protocollen ook nadelen met zich mee. Een veelgenoemd probleem is dat men bang is voor zogeheten ‘kookboekgeneeskunde’ waarbij de zorg wordt gekenmerkt door inflexibiliteit en standaardisering.56_{Het uitgangspunt is dat protocollen en}

richtlijnen niet gedachteloos moeten worden opgevolgd. In iedere situatie moet de gebruiker afwegen of het specifieke voorschrift in de concrete situatie toegepast kan worden. Het is natuurlijk zo dat het volgen van richtlijnen en protocollen de gemiddelde patiënt ter goede komt, maar het kan soms negatief uitpakken voor het enkele individu.57_{Daarnaast is het niet}

zeker of richtlijnen en protocollen altijd op een gepaste manier gebruikt worden, omdat niet alle mogelijkheden van medici vastgelegd zijn.58_{Een gebrek in een richtlijn of protocol kan}

een hulpverlener er ook toe doen besluiten af te wijken van deze voorschriften. Dit doet hij of zij op basis van de medisch-professionele autonomie.59_{Artsen zouden echter in sommige}

gevallen niet af durven wijken van een richtlijn of protocol, omdat zij het idee hebben dat zij daar op afgerekend kunnen worden.60_{De vraag die gesteld kan worden is dan ook in hoeverre}

de autonomie die artsen behoren te hebben, door de in het leven geroepen richtlijnen en protocollen, nog bestaat. In het volgende hoofdstuk zal ik dieper in gaan op deze autonomie.

54 M.J.M.H. Lombarts et al, Consensus over medisch-specialistische richtlijnen, Alkmaar: De Doelenpers 1996, p. 26.

56 J.H. Hubben, ‘Professionele autonomie: grenzen en dynamiek’, in: Gezondheidsrecht en perspectief, J.H. Hubben en H.D.C. Roscam Abbing, Utrecht: De Tijdstroom 1993.

57 M.J.M.H. Lombarts et al, Consensus over medisch-specialistische richtlijnen, Alkmaar: De Doelenpers 1996, p. 26.

59 H. ten Have e.a., Medische ethiek, vierde, herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013, p. 183-185.

60 M. Effting, ‘Huisartsen: inspectie en tuchtcolleges lijden aan ‘protocolziekte’’, Volkskrant 30 november 2016.

(26)

In 2006 werd er gesteld dat het ‘collectieve medische weten’ zich in de laatste decennia goed heeft ontwikkeld, maar dat er nog wel een aanzienlijke afstand bestaat tussen ‘best-evidence-kennis’ en de toepassing ervan.61_{Dit jaar heeft de Raad voor Volksgezondheid en}

Samenleving in haar rapport geconcludeerd dat de kloof tussen evidence-based medicine op basis van richtlijnen en persoonsgerichte zorg zo groot is dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg.62_{Daarnaast worden ziekenhuizen en andere instellingen beoordeeld,}

door bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg, op basis van kwaliteitsindicatoren die vervat liggen in deze richtlijnen. De Raad doet enkele aanbevelingen om dit probleem tegen te gaan63_:

- Bij het ontwikkelen van professionele richtlijnen moet er meer aandacht worden geschonken aan de patiëntgerichtheid door consequent en stelselmatig patiënten en andere belanghebbenden betrokken te laten zijn bij dit proces. Richtlijnontwikkelaars geven ruimte voor patiëntenparticipatie64_{, maar blijkbaar gebeurt dit dus onvoldoende}

of op de verkeerde manier.

- Tevens dient er een ontwikkeling van evidence-based medicine naar een meer context-based practice plaats te vinden. Zonder context zal het bewijs namelijk van mindere waarde zijn. Bewijs (in de vorm van richtlijnen en protocollen) zorgt voor een toevoer van informatie, maar is niet de enige bron. De specifieke context stelt vast hoe deze verschillende bronnen het beste kunnen worden gecombineerd.

Daarnaast moeten medische professionals een eventuele afwijking van een richtlijn voldoende motiveren, maar het is voor hen soms niet duidelijk welke onderbouwing correct is. Argumenten liggen ook voor professionals niet meteen klaar en er is op dit moment nog geen systematiek ontwikkeld die aangeeft hoe men dergelijke argumenten zou kunnen vinden en bekrachtigen. Koerselman en Korsec stellen een checklist voor bij het afwijken van richtlijnen. Dit leidt dan wel tot meer bureaucratie en registratiedruk, maar het zou een verbetering van de kwaliteit van de zorg met zich mee kunnen brengen.65

61 MC 2006, ‘Artsen houden zich nog te weinig aan richtlijnen’, MC 6 juni 2006.

62 Raad voor Volksgezondheid & Samenleving, Zonder Context geen bewijs, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving juni 2017, p. 9.

63 Raad voor Volksgezondheid & Samenleving, Zonder Context geen bewijs, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Samenleving juni 2017, p. 75-76.

64 Zie paragraaf 2.5.

65 G.F. Koerselman & A. Korzec, ‘Voorstel voor een checklist bij het afwijken van richtlijnen’, NTvG 9 augustus 2008, p. 1757-1759.

(27)

3.6 Tussenconclusie

Richtlijnen en protocollen dienen voornamelijk als leidraad voor het handelen van een professionele beroepsbeoefenaar, maar kunnen achteraf ook gebruikt worden als norm ter beoordeling van dat handelen. Beroepsgroepen kunnen op basis van richtlijnen zowel intern als extern beoordeeld worden De juridische betekenis van richtlijnen en protocollen is gebaseerd op aanbevelingen en normatieve uitspraken die in deze richtlijnen vervat liggen. De norm van goed hulpverlenerschap op grond van art. 7:453 BW geldt en de medische beroepsbeoefenaar behoort die zorg te betrachten die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener verwacht mag worden. Richtlijnen en protocollen zijn een uitdrukking van deze professionele standaard. In de Protocol-arresten is duidelijk gemaakt dat artsen alleen van richtlijnen mogen afwijken, indien dit in het gezondheidsbelang van de patiënt is en ze het kunnen onderbouwen met voldoende argumenten. Wanneer de norm van goed hulpverlenerschap het afwijken van een richtlijn vereist, dan moet een arts hier aan voldoen. Het volgen van richtlijnen betekent dus niet dat er automatisch zorgvuldig gehandeld is. Richtlijnen spelen op het gebied van aansprakelijkheid een rol bij het schenden van een norm, het causaal verband en de toerekening. Bij het schenden van een veiligheidsnorm, die vervat kan liggen in een richtlijn, zal aansprakelijkheid sneller aangenomen worden.

Daarnaast kleven er zowel voor- als nadelen aan het toepassen van richtlijnen en protocollen in de gezondheidszorg. Er is sprake van veel discussie ten aanzien van de nadelen die richtlijnen met zich mee brengen. Deze nadelen moeten zo veel mogelijk bestreden worden, want werken op basis van richtlijnen moet niet ten koste van de kwaliteit van de zorg gaan. Eén van die nadelen is dat de medische beroepsbeoefenaar in sommige gevallen niet zou durven afwijken van een richtlijn of protocol, omdat zij het idee heeft dat zij daar op afgerekend kan worden. De professionele autonomie zou worden aangetast. De vraag die gesteld kan worden is dan ook in hoeverre de autonomie die artsen behoren te hebben, door de in het leven geroepen richtlijnen en protocollen, nog bestaat. In het volgende hoofdstuk zal ik dieper in gaan op deze autonomie.

(28)

4. Wat houdt professionele autonomie in en wat is de relatie tussen

professionele autonomie en richtlijnen en protocollen?

4.1 Inleiding

In het vorige hoofdstuk komt naar voren dat richtlijnen en protocollen een uitdrukking zijn van de professionele standaard en dat de arts verplicht is hier naar te handelen. Er mag gemotiveerd van worden afgeweken en dit brengt juridische gevolgen met zich mee. Er moet op grond van het goed hulpverlenerschap gehandeld worden en artsen hebben hierbij een bepaalde vorm van autonomie. In het volgende hoofdstuk wil ik in gaan op deze medisch-professionele autonomie en haar relatie tot richtlijnen en protocollen.

Heden ten dage klaagt de beroepsbeoefenaar nog regelmatig over de druk die staat op de professionele autonomie in de gezondheidszorg. De arts zou zich in een keurslijf geperst weten.66

4.2 Professionele autonomie

.Het woord ‘autonomie’ stamt uit de taal van de oude Grieken. Het is een samenstelling van de termen autos (zelf) en nomos (wet). De bedoeling van de term was om de onafhankelijkheid van de stadstaat aan te duiden en deze een politieke betekenis te geven. In de huidige tijd kunt u autonomie terugzien in de zin van soevereiniteit of zelfbestuur van staten. Sinds enkele eeuwen vallen termen zoals gewetensvrijheid en eigenmachtigheid (eigen wetgeving, eigen rechtspraak) onder de noemer autonomie. Hiermee wordt de autonomie van staten en landen bedoeld. Pas vanaf de zestiende eeuw wordt er gesproken van autonomie van personen. Immanuel Kant, een idealistische filosoof uit Duitsland, omschreef autonomie als het handelen overeenkomstig de morele wet die hij zelf in zich draagt, zichzelf oplegt. Het individu heeft dan dus de vrijheid van de wil om zichzelf te bepalen. Hier tegenover staat de term heteronomie, de eigenschap waarbij men de leefregels van anderen gaat volgen. Uiteindelijk wordt er dus met autonomie bedoeld dat de mens zichzelf de wet kan stellen en daarmee zijn vrije wil kan bepalen. Dit kan zich uiten in zowel onafhankelijkheid als vrijheid en eigenmachtigheid. Autonomie heeft ook een belangrijke 66 H. ten Have e.a., Medische ethiek, vierde, herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013, p. 198.

(29)

betekenis in het uitoefenen van het beroep arts. Hierbij kan gesproken worden van de medisch-professionele autonomie van de beroepsgroep (het collectief) en de klinische autonomie van de beroepsbeoefenaar (het individu).67

Indien de hulpverlener (arts) overeenkomstig de professionele standaard wil kunnen handelen, dan heeft hij hiervoor wel de ruimte nodig. De overheid, de samenleving en de zorginstellingen waarin of waarvoor hij werkzaam is moeten hem deze ruimte bieden. De arts heeft door de jaren heen een bevoorrechte positie verkregen zodat het medische beroep zo goed mogelijk uitgeoefend kon worden. Op deze manier kon de arts zich volledig in dienst van de patiënt stellen zonder bemoeienis van buitenaf die hem daarbij zou kunnen hinderen.68

De arts moet dus altijd zorg verlenen in het gezondheidsbelang van de patiënt.69_{De term}

professionele autonomie moet zo ruim gesteld worden dat een arts ten aanzien van zijn beroepsplichten zelf verantwoordelijk is. De behandelend arts kan zich alleen op medisch-inhoudelijk gebied op zijn professionele autonomie beroepen. Met betrekking tot de rechten van de patiënt en andere maatschappelijke plichten is de arts gebonden aan de daarvoor geldende normen en regels, zoals de beroepenwetgeving, de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de normen van de tuchtrechter, de beperkingen op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv), de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO), enzovoort.70

Zoals ik al aangaf wordt de medisch-professionele standaard vastgesteld door de beroepsgroep en niet door de individuele arts. De arts is dus niet op een dergelijk niveau autonoom dat hij of zij zich niet aan de medisch-professionele standaard hoeft te houden. De vereiste consulten en verwijzing vallen onder de standaard. Richtlijnen, die ook zijn opgesteld door de beroepsgroep als geheel, zijn dus geen beperking van de professionele autonomie, maar juist een uitdrukking hiervan.71

De KNMG omschrijft medisch professionele autonomie gegeven de wettelijke kaders en de professionele standaard als: ’De vrijheid van oordeelsvorming van de arts om, zonder inmenging van derden, in de individuele arts-patiëntrelatie te komen tot diagnosestelling en 67 M.A.J.M. Buijsen, Over artsen en hun autonomie, in: Oude idealen in de nieuwe zorgmarkt, Annalen van het Thijmgenootschap, jaargang 96 (2008), aflevering 1, p. 24-26.

68 H.J.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, zesde druk, Den Haag: BJu 2014, p. 69. 69 KNMG, Manifest Medische professionaliteit, Utrecht: KNMG april 2007, p. 10.

70 H.D.C. Roscam Abbing, ‘Medisch-professionele verantwoordelijkheid en de relatie tussen artsen en

patiënten’, TvGR 1998, p. 213-217. H.J.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, zesde druk, Den Haag: BJu 2014, p. 69.

(30)

advisering over behandeling en/of het verrichten van diagnostische en therapeutische interventies, waarbij inbegrepen het onderzoeken en het geven van raad met als doel de bescherming en/of verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt’.72_{Hier vloeit uit} voort dat de arts op een verstandige manier moet omgaan met deze vrijheid en daarover ook verantwoording aflegt.

Gevers betoogt in zijn afscheidsrede dat de professionele autonomie van artsen de laatste decennia is verminderd en dat professionaliteit en verantwoording tegenwoordig als “twee zijden van dezelfde medaille worden gezien”.73_{Ze kunnen niet zonder elkaar.}

4.3 Professionele autonomie en haar verhouding tot richtlijnen en protocollen

De arts heeft dus voldoende ruimte nodig om te kunnen oordelen wat het beste is voor de individuele patiënt en zo het gezondheidsbelang van de patiënt te dienen. Op grond van art. 7:446 BW verbindt de patiënt de hulpverlener tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunde. Dit is de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Deze overeenkomst vindt plaats na overleg met en toestemming van de patiënt. Indien er sprake is van wilsonbekwaamheid bij de patiënt, kan de hulpverlener besluiten alsnog een behandeling te starten zonder diens toestemming. Uiteraard kan dit ook alleen gebeuren als het gezondheidsbelang van de patiënt er mee wordt gediend. De hulpverlener heeft de mogelijkheid een behandeling te weigeren indien hij of zij van mening is dat deze schadelijk is voor de patiënt. Volgens de KNMG moet een arts goede zorg bieden die gericht is op de patiënt, efficiënt wordt uitgevoerd en op één lijn gebracht is met de behoeften van de patiënt.74_{Omdat een arts moet beschikken over de deskundige kennis om als arts werkzaam}

te zijn, kan hij of zij niet onbeperkt overleggen met de patiënt en daarnaast voor alles verantwoording afleggen. Een patiënt zal er dus van uit moeten gaan dat de arts zorgvuldig zal handelen na het sluiten van een geneeskundige behandelingsovereenkomst. De beroepsgroep doet aan zelfregulering om de professionele autonomie op een redelijke manier tot haar recht te laten komen. Deze regels moeten in dienst van het gezondheidsbelang van de patiënt worden opgesteld. Richtlijnen en protocollen zijn onderdeel van zelfregulering en de beroepsgroep geniet bij het opstellen van deze voorschriften geen volledige vrijheid om te bepalen wat het gezondheidsbelang van de patiënt is.75

72 KNMG, Manifest Medische professionaliteit, Utrecht: KNMG april 2007, p. 10.

73 J.K.M. Gevers, Medische professionaliteit en recht – Rede, Vossiuspers UvA, 18 juni 2010, p. 14 – 15. 74 KNMG, Manifest Medische professionaliteit, Utrecht: KNMG april 2007, p. 10.

(31)

4.3.1 Inperking?

Hoofdzakelijk bij multidisciplinaire protocollen kan de inperking van de professionele autonomie problematisch zijn. Zulke protocollen moeten er voor zorgen dat de zorg tussen de diverse takken, die bij het behandelen van een patiënt betrokken zijn, georganiseerd verloopt. Het is hierbij soms lastig om de verantwoordelijkheden van de verschillende hulpverleners af te bakenen en hun specialisaties te onderkennen.76_{De professionele autonomie van de}

beroepsbeoefenaar zou hier aangetast kunnen worden. De mate van professionele autonomie verschilt per beroepsgroep, zo ook tussen artsen en bijvoorbeeld paramedici.77_{De arts}

verwijst zijn of haar patiënten naar een paramedicus nadat hij of zij de patiënt heeft onderzocht en heeft bepaald dat de paramedicus de behandeling over kan nemen. De autonomie van de arts is dus van grotere omvang. Vroeger ervaarden artsen (specialisten) meer vrijheid, omdat er toen zelden in teams werd gewerkt. Een inperking van de professionele autonomie in deze beroepsgroep zal dus het meest voelbaar zijn.78

Patiënten ervaren autonomie wanneer ze een geneeskundige behandelingsovereenkomst sluiten en hierbij zelf beslissingen kunnen nemen over hun behandeling en voldoende geïnformeerd worden. Protocollen en richtlijnen kunnen deze autonomie echter beperken indien ze gebruikt worden als strikt zorgplan waarbij de volgorde van besluitvorming en behandeling vast ligt.79_{Doordat dit zorgplan niet specifiek gericht is op de individuele patiënt}

kan dit ten koste gaan van de kwaliteit van de zorg, zoals geconcludeerd in het rapport van de RVS.80

Uit onderzoek blijkt dat in de huisartsgeneeskunde richtlijnen hebben geholpen bij de communicatie tussen arts en patiënt op het gebied van efficiëntie, maar dat de relatie hierdoor wel minder persoonlijk en invoelend is geworden. Patiënten hechten juist veel waarde aan een empathische relatie met hun huisarts, maar huisartsen gebruiken richtlijnen soms om discussies uit de weg te gaan. De onderhandelingsruimte is daardoor versmald en dit leidt tot standaardisatie.81

76 H. ten Have e.a., Medische ethiek, vierde, herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013, p. 199. 77 Een paramedicus is iemand die voor zijn beroep medische behandelingen doet, maar geen arts of tandarts is. 78 H. ten Have e.a., Medische ethiek, vierde, herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013, p. 199. 79 H. ten Have e.a., Medische ethiek, vierde, herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013, p. 199. 80 Zie paragraaf 3.5.2.

81 L. Butalid, Changes in doctor-patient communication in general practice, (diss. UU), Utrecht: NIVEL 2014, p. 171-176. W.G. Brands & J.M. van der Ven, ‘Evidencebased klinische praktijkrichtlijnen in de mondzorg 5. Richtlijnen: professionele autonomie en zelfbeschikkingsrecht’, NTvT juni 2015, p. 332.