4. Wat houdt professionele autonomie in en wat is de relatie tussen professionele autonomie en
4.3 Professionele autonomie en haar verhouding tot richtlijnen en protocollen
De arts heeft dus voldoende ruimte nodig om te kunnen oordelen wat het beste is voor de individuele patiënt en zo het gezondheidsbelang van de patiënt te dienen. Op grond van art. 7:446 BW verbindt de patiënt de hulpverlener tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunde. Dit is de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Deze overeenkomst vindt plaats na overleg met en toestemming van de patiënt. Indien er sprake is van wilsonbekwaamheid bij de patiënt, kan de hulpverlener besluiten alsnog een behandeling te starten zonder diens toestemming. Uiteraard kan dit ook alleen gebeuren als het gezondheidsbelang van de patiënt er mee wordt gediend. De hulpverlener heeft de mogelijkheid een behandeling te weigeren indien hij of zij van mening is dat deze schadelijk is voor de patiënt. Volgens de KNMG moet een arts goede zorg bieden die gericht is op de patiënt, efficiënt wordt uitgevoerd en op één lijn gebracht is met de behoeften van de patiënt.74 Omdat een arts moet beschikken over de deskundige kennis om als arts werkzaam
te zijn, kan hij of zij niet onbeperkt overleggen met de patiënt en daarnaast voor alles verantwoording afleggen. Een patiënt zal er dus van uit moeten gaan dat de arts zorgvuldig zal handelen na het sluiten van een geneeskundige behandelingsovereenkomst. De beroepsgroep doet aan zelfregulering om de professionele autonomie op een redelijke manier tot haar recht te laten komen. Deze regels moeten in dienst van het gezondheidsbelang van de patiënt worden opgesteld. Richtlijnen en protocollen zijn onderdeel van zelfregulering en de beroepsgroep geniet bij het opstellen van deze voorschriften geen volledige vrijheid om te bepalen wat het gezondheidsbelang van de patiënt is.75
72 KNMG, Manifest Medische professionaliteit, Utrecht: KNMG april 2007, p. 10.
73 J.K.M. Gevers, Medische professionaliteit en recht – Rede, Vossiuspers UvA, 18 juni 2010, p. 14 – 15. 74 KNMG, Manifest Medische professionaliteit, Utrecht: KNMG april 2007, p. 10.
4.3.1 Inperking?
Hoofdzakelijk bij multidisciplinaire protocollen kan de inperking van de professionele autonomie problematisch zijn. Zulke protocollen moeten er voor zorgen dat de zorg tussen de diverse takken, die bij het behandelen van een patiënt betrokken zijn, georganiseerd verloopt. Het is hierbij soms lastig om de verantwoordelijkheden van de verschillende hulpverleners af te bakenen en hun specialisaties te onderkennen.76 De professionele autonomie van de
beroepsbeoefenaar zou hier aangetast kunnen worden. De mate van professionele autonomie verschilt per beroepsgroep, zo ook tussen artsen en bijvoorbeeld paramedici.77 De arts
verwijst zijn of haar patiënten naar een paramedicus nadat hij of zij de patiënt heeft onderzocht en heeft bepaald dat de paramedicus de behandeling over kan nemen. De autonomie van de arts is dus van grotere omvang. Vroeger ervaarden artsen (specialisten) meer vrijheid, omdat er toen zelden in teams werd gewerkt. Een inperking van de professionele autonomie in deze beroepsgroep zal dus het meest voelbaar zijn.78
Patiënten ervaren autonomie wanneer ze een geneeskundige behandelingsovereenkomst sluiten en hierbij zelf beslissingen kunnen nemen over hun behandeling en voldoende geïnformeerd worden. Protocollen en richtlijnen kunnen deze autonomie echter beperken indien ze gebruikt worden als strikt zorgplan waarbij de volgorde van besluitvorming en behandeling vast ligt.79 Doordat dit zorgplan niet specifiek gericht is op de individuele patiënt
kan dit ten koste gaan van de kwaliteit van de zorg, zoals geconcludeerd in het rapport van de RVS.80
Uit onderzoek blijkt dat in de huisartsgeneeskunde richtlijnen hebben geholpen bij de communicatie tussen arts en patiënt op het gebied van efficiëntie, maar dat de relatie hierdoor wel minder persoonlijk en invoelend is geworden. Patiënten hechten juist veel waarde aan een empathische relatie met hun huisarts, maar huisartsen gebruiken richtlijnen soms om discussies uit de weg te gaan. De onderhandelingsruimte is daardoor versmald en dit leidt tot standaardisatie.81
76 H. ten Have e.a., Medische ethiek, vierde, herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013, p. 199. 77 Een paramedicus is iemand die voor zijn beroep medische behandelingen doet, maar geen arts of tandarts is. 78 H. ten Have e.a., Medische ethiek, vierde, herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013, p. 199. 79 H. ten Have e.a., Medische ethiek, vierde, herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2013, p. 199. 80 Zie paragraaf 3.5.2.
81 L. Butalid, Changes in doctor-patient communication in general practice, (diss. UU), Utrecht: NIVEL 2014, p. 171-176. W.G. Brands & J.M. van der Ven, ‘Evidencebased klinische praktijkrichtlijnen in de mondzorg 5. Richtlijnen: professionele autonomie en zelfbeschikkingsrecht’, NTvT juni 2015, p. 332.
Burgers betoogt dat het concept shared decision-making moet worden geïntroduceerd in de spreekkamer. Een behandelplan moet niet alleen op basis van bewijs, maar ook klinische bedrevenheid van de beroepsbeoefenaar en de waarden en voorkeuren van de patiënt worden opgesteld. Patiënten hebben een verantwoordelijkheid tot het geven van voldoende informatie betreffende hun wensen en richtlijnontwikkelaars moeten voorkomen dat deze informatie leidt tot standaardzorg.82 Want indien een behandeling heeft bewezen goed aan te slaan en de
wensen van de patiënten zijn eenduidig is er behoefte aan duidelijke standaarden. Maar wanneer het bewijs gebrekkig is en de voorkeuren van de patiënten zijn niet makkelijk af te bakenen, dan kan standaardisatie tot problemen leiden.83 Richtlijnen zijn dus het meest
betrouwbaar wanneer ze onzekerheden kunnen aantonen en een indicatie kunnen geven of de handelingen van de medische beroepsbeoefenaar, op basis van de richtlijnen, afgestemd kunnen of moeten zijn op de persoon van de patiënt.84
Om dit te bewerkstelligen moeten artsen wel voldoende ruimte krijgen om behandelplannen op te stellen op basis van evidence, vakkennis en behoeften van de patiënt. De professionele autonomie van de beroepsbeoefenaar dient gerespecteerd te worden. Volgens Bal wordt het nog een hele klus om een goede balans tussen deze drie pijlerste vinden en de ruimte voor de arts te creëren en te beschermen. Standaardisatie en verantwoording hebben namelijk een zeer grote rol gekregen in de gezondheidszorg waarbij toezichthouders ook invloed kunnen uitoefenen op welke zorg aangeboden moet worden.85
4.4. Tussenconclusie
Richtlijnen en protocollen worden opgesteld door de beroepsgroep zelf en daarmee zouden ze geen beperking, maar een uitdrukking van de medisch-professionele autonomie zijn. Artsen en andere hulpverleners dienen verstandig om te gaan met de vrijheid van oordeelsvorming en moeten hierover verantwoording kunnen afleggen. Deze vrijheid is niet volledig. Een arts moet goede zorg bieden die is gericht op de patiënt en dient in zijn of haar gezondheidsbelang te worden uitgevoerd. Vooral op het gebied van multidisciplinaire protocollen kan de inperking van de professionele autonomie problemen met zich meebrengen, omdat de 82 J.S. Burgers, ‘Opschudding over evidence based medicine: van reductionisme naar realisme in de toepassing van richtlijnen’, NTvG, 159(A8367) 2015, p.1-5.
83 B. Djulbegovic & G.H. Guyatt, ‘Evidence-based practice is not synonymous with delivery of uniform health care’, JAMA, 312(13) 2014, p.1293-1294.
84 M. Felder & W.J. Meerding, Een toekomst voor Evidence-based Medicine? Achtergrondstudie bij het advies
“Zonder Context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg”, Den Haag: Raad voor de
Volksgezondheid & Samenleving juni 2017, p. 22-23.
85 R. Bal, ‘Evidence-based policy als reflexieve praktijk. Wat kunnen we leren van evidencebased medicine?’,
verschillende verantwoordelijkheden moeilijk af te bakenen zijn. Artsen stellen regels op om de professionele autonomie op een redelijke manier tot haar recht te laten komen en ook deze regels moeten op de patiënt gericht zijn. Uit recente onderzoeken blijkt echter, dat deze richtlijnen vaak onvoldoende aansluiten bij de patiënt en dat dit de kwaliteit van de zorg niet bevordert. Deze kloof zou kunnen leiden tot een aantasting van de professionele autonomie en angst bij de medische beroepsroep voor afrekening, op basis van deze richtlijnen, vanuit de tuchtcolleges en de inspectie. Deze instanties zouden niet adequaat met richtlijnen en protocollen omgaan. Hier wil ik in de volgende hoofdstukken op in gaan.
5. Hoe verhoudt de (tucht)rechter zich tot de medische beroepsgroep op
het gebied van richtlijnen en protocollen?
5.1 Inleiding
Van Reijsen en Hubben hebben onderzoek gedaan naar alle gepubliceerde jurisprudentie waarin op enigerlei wijze is gerefereerd aan protocollen en richtlijnen over de periode van 1945 tot 1 januari 1996.86 Hieruit is gebleken dat sinds 1980 de betekenis van richtlijnen en
protocollen in de rechtspraak zowel in absolute zin als relatieve zin is toegenomen. In de verschillende vormen van rechtspraak, zoals het civiele recht, strafrecht en bestuursrecht, is er sprake van een toename geweest. Echter is het in het tuchtrecht het meest zichtbaar. Ondanks deze toename is er in absolute zin nog weinig sprake van rechterlijke beslissingen waarin aan protocollen en richtlijnen wordt gerefereerd.87
In een zaak uit 1976 is bepaald dat een behandeling, die met grote zorgvuldigheid en op wetenschappelijk verantwoorde wijze is uitgevoerd, niet kan leiden tot wantrouwen in de medisch beroepsbeoefenaar.88 Dit oordeel van het centraal medisch tuchtcollege is een
onderbouwing van de stelling dat van protocollen (en richtlijnen) kan worden afgeweken op basis van goed hulpverlenerschap (art. 7:453 BW). De afwijking moet medisch zijn geïndiceerd met het oog op een concreet behandelingsdoel en zij moet volgens de regels van de kunst (lege artis) worden uitgevoerd. De medisch-professionele autonomie krijgt op deze manier de ruimte om tot uiting te komen en het laat zien dat de medisch-professionele autonomie onder andere wordt begrensd door de professionele standaard. Van een protocol en/of richtlijn mag worden afgeweken als dit in het belang is van een goede patiëntenzorg. Het moet een voldoende onderbouwde afwijking zijn die in dienst van de kwaliteit van de patiëntenzorg staat.89
De tuchtrechter is van mening dat specifieke procedures in een schriftelijke richtlijn of protocol niet mogen ontbreken.90 Wanneer er wordt geconstateerd dat opgestelde protocollen
niet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen kan de tuchtrechter zelf aangeven welke procedure 86 P.P.M. van Reijsen en J.H. Hubben, Jurisprudentie-onderzoek protocollen in de gezondheidszorg, Nijmegen: Reeks Gezondheidsrecht nr. 7 1997.
87 P.P.M. van Reijsen, Medisch-professionele autonomie en gezondheidsrecht, Lelystad: Koninklijke Vermande 1998, p. 237-238.
88 CMT 18 november 1976, Stcr 1977, 51.
89 P.P.M. van Reijsen, Medisch-professionele autonomie en gezondheidsrecht, Lelystad: Koninklijke Vermande 1998, p. 237-238.
90 Regieraad Kwaliteit van Zorg, Richtlijn voor richtlijnen, herziene druk, Den Haag: Regieraad, maart 2012, p. 13.
in het protocol zou moeten worden opgenomen. Bijvoorbeeld in een zaak waarin een arts- assistent chirurgie werd aangeklaagd vanwege het nalaten van het raadplegen van een deskundige. Ze stelde een diagnose louter op grond van röntgenfoto’s. De tuchtrechter oordeelde dat richtlijnen, met betrekking tot de omstandigheden waaronder arts-assistenten in elk geval een bevoegde specialist dienen te raadplegen, moeten worden vastgelegd.91
Misverstanden over welke werkwijze het meest geschikt is, worden voorkomen door protocollen of richtlijnen op schrift te stellen. Daarnaast kan door de aanwezigheid van een protocol of richtlijn, indien er sprake is van zorgvuldig medisch handelen, verwijtbaar gedrag worden voorkomen.92
Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat er in de twintigste eeuw een ontwikkeling in de rechtspraak heeft plaatsgevonden op het gebied van medische richtlijnen en protocollen. Ze zijn eigenlijk niet meer weg te denken uit de medische praktijk. In de jaren daarna werd meer duidelijk door de uitspraken in de Protocol-arresten.