Jurisprudentieonderzoek naar richtlijnen en protocollen in het tuchtrecht

In de volgende paragraaf wil ik op basis van een aantal recente uitspraken kijken hoe medische tuchtcolleges omgaan met richtlijnen en protocollen en of dit op een adequate manier gebeurt. In de inleiding heb ik de methode van onderzoek aangegeven. De tuchtrechter zal bij zijn overwegingen gebruik maken van richtlijnen en protocollen, maar uiteindelijk zelf oordelen of een verweerder aan de norm heeft voldaan. Het is de bedoeling dat dankzij tuchtrechtuitspraken richtlijnen en normen moeten worden aangescherpt of ontwikkeld.93

5.2.1 Interpretatie van een richtlijn

Er kunnen problemen optreden bij het bepalen van de toepasselijke richtlijn door de rechter. De rechter zou bijvoorbeeld de aanbevelingen die zijn opgenomen in een richtlijn verkeerd kunnen interpreteren of de richtlijnen bevatten onvoldoende of onjuiste informatie waardoor deze misleidend kan zijn. In de volgende zaak uit 2008 wordt de NHG-standaard Kinderen met koorts verschillend geïnterpreteerd door het Regionaal tuchtcollege en het Centraal tuchtcollege. Een huisarts zou volgens het RTG niet nalatig zijn geweest toen hij een baby 91 M.J.A.M. Buijsen, ‘Richtsnoeren voor artsen: hun toepassing in de rechtspraak’, TvGR 2000, p. 20. CMT Groningen, 25 november 1987, TvGr 1990/13.

92 P.P.M. van Reijsen, Medisch-professionele autonomie en gezondheidsrecht, Lelystad: Koninklijke Vermande 1998, p. 239-240.

93 R.P. Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, (diss. Rotterdam EUR), Den Haag: BJu 2013, p. 68.

met een week koorts niet heeft verwezen naar een kinderarts. Op basis van de richtlijn moet er wel verwezen worden. De huisarts verweerde zich door te stellen dat de koorts en het niet kunnen drinken werd veroorzaakt door een oorontsteking. Het CTG oordeelde juist dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld, omdat het kind al 8 dagen last had van hevige koorts en niet wilde drinken. Op dat moment was de moeder al twee keer op consult geweest met haar kind. Bij de derde consultatie is erytromycine voorgeschreven, maar ondanks deze antibiotica bleef het kind kampen met hevige koorts. Daarnaast was er ook sprake van een loopoor. Volgens het CTG behoorde de huisarts tenminste een kinderarts te consulteren op het moment dat de moeder (klaagster) met haar kind voor de vijfde keer op consult kwam.94

In deze zaak oordeelde het CTG anders dan het RTG, omdat de arts niet volgens de richtlijn zou hebben gehandeld door na te laten het kind te verwijzen naar een kinderarts. Hierbij lijkt het alsof de CTG haar aandacht volledig legt op de richtlijn, maar in feite bekijkt het alle omstandigheden van het geval waarbij het meest opvalt dat de moeder al voor de vijfde keer op consult geweest is en de klachten niet minder waren geworden. Een kinderarts is in zo’n geval logischerwijs nodig. Bij het interpreteren van de richtlijn werd door de tuchtrechter ook rekening gehouden met de bijzondere omstandigheden. In een eerder stadium zou het waarschijnlijk minder verwijtbaar zijn geweest dat de huisarts niet volgens de richtlijn gehandeld had.

Problemen bij het interpreteren van richtlijnen door de rechter kunnen ook optreden als totaal verschillende richtlijnen naast elkaar bestaan. Er zijn bijvoorbeeld op dit moment in de Nederlandse spoedzorg drie richtlijnen voor volwassen patiënten met licht traumatisch hoofd-/hersenletsel, maar deze sluiten matig op elkaar aan. Ze zijn gebaseerd op dezelfde literatuur, maar verschillen in de weging en interpretatie van risicofactoren. Het is niet duidelijk welke het meest geschikt is. Men pleit voor het ketenbreed opstellen van richtlijnen, naar voorbeeld van de Britse NICE-richtlijnen.95

5.2.3 Volgen van een richtlijn

In 2015 werd een huisarts berispt, omdat hij een NHG-richtlijn niet had gevolgd. In deze zaak was er sprake van een minderjarige patiënt die bij de huisarts (verweerder) kwam vanwege pijn aan de rechtertestikel. Verweerder heeft een lichamelijk onderzoek gedaan en daar kwam uit dat de jongen een teelbalontsteking had. Hij schreef medicatie voor en gaf het advies dat 94 I. Meganck, De invloed van richtlijnen op de aansprakelijkheid van artsen en ziekenhuizen, (masterscriptie Universiteit Gent), 2012. CTG, MC 2008, 21, 914.

de patiënt bijtoename van de pijn direct naar de Spoedeisende Hulp moet gaan. Daarbij gaf hij een verwijzing voor het maken van een echo mee. Na het weekend bleek de rechterteelbal van de jongeman te zijn afgestorven vanwege een torsio testis (gedraaide zaadstreng). De moeder diende een klacht in bij het RTG wegens het niet verwijzen voor een spoedecho. De NHG-richtlijn schrijft voor dat bij twijfel over de diagnose er een verwijzing naar een uroloog dient plaats te vinden. Bij kinderen en jongvolwassenen dient direct te worden verwezen naar een uroloog. Dit in verband met een mogelijke torsio testis. Het RTG legde een berisping op. 96

In de NHG-richtlijn is uitgewerkt wat als een redelijke bekwame beroepsuitoefening moet worden gezien. In hoger beroep concludeerde de CTG dat de huisarts onterecht van deze norm is afgeweken. De arts verweerde met de argumenten dat “de klachten en het beeld van de testis anders waren dan hij eerder had gezien bij gevallen van een torsio testis”. Maar volgens het CTG is het uitgangspunt dat torsio testis moet worden uitgesloten, omdat het ernstige consequenties met zich mee kan brengen.97 _{In deze zaak heeft de huisarts het}

afwijken van een richtlijn onvoldoende gemotiveerd. Onder de publicatie van deze opvallende zaak in Medisch Contact gaf een andere huisarts een reactie waarin hij vertelde dat hij geen weet had van deze richtlijn, maar dat hij het had gegoogled en dat een dergelijke richtlijn wel zeker bestaat. Op basis van deze uitspraak zal hij voortaan met spoed verwijzen voor een echo indien hij te maken krijgt met patiënten met matige acute scrotale pijn.98

Bovenstaande reactie van de andere huisarts is een voorbeeld van een ontwikkeling die tuchtcolleges met hun uitspraken teweeg zouden willen brengen. Op basis van deze uitspraak worden andere huisartsen gewezen op de belangrijke NHG-richtlijn om soortgelijke situaties in de toekomst te voorkomen. Het bevordert de kwaliteit van de zorg.

5.2.4 Afwijken van een richtlijn

5.2.4.1 NHG-standaard Mammarcinoom

In de volgende zaak heeft een huisarts een waarschuwing opgelegd gekregen wegens het niet afwijken van de NHG-richtlijn. Patiënte komt jaarlijks langs bij de huisarts voor een borstkankeronderzoek, omdat ze sinds 1993 lijdt aan een borstkankerfobie en nalaat 96 CTG, 10 februari 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:55. MC 2015, ‘Huisarts volgt NHG-richtlijn niet:

berisping’, MC 3 maart 2015.

97 CTG, 10 februari 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:55. MC 2015, ‘Huisarts volgt NHG-richtlijn niet: berisping’, MC 3 maart 2015.

98 MC 2015, ‘Huisarts volgt NHG-richtlijn niet: berisping’– reactie R. Hage, huisarts Groningen, MC 3 maart 2015.

zelfonderzoek uit te voeren. In maart 2008 wordt er een erfelijkheidsonderzoek gedaan en hieruit blijkt dat er inderdaad sprake is van een verhoogd risico. Ondanks dat wordt er niet overgegaan tot verdere screening, omdat de NHG-standaard Mammarcinoom hier geen reden voor geeft. Hierna volgen jaarlijks onderzoeken door middel van palpatie. Uiteindelijk wordt er in december 2010 borstkanker geconstateerd en dient patiënte een klacht in bij het RTG omdat er geen mammografie is geadviseerd en de kanker te laat is ontdekt. Op basis van bijzondere omstandigheden, psychologische en familiaire, had de huisarts van de richtlijn moeten afwijken. Daarnaast heeft de huisarts nagelaten de patiënte te vertellen dat het palpatoir onderzoek maar van beperkte waarde was. Hiermee werd patiënte hoop gegeven, zeker in verband met haar fobie.

In deze zaak neemt het college in overweging dat de NHG-standaard in beginsel bindend, maar daarnaast richtinggevend is en er dus, waar nodig, van afgeweken kan worden. De arts moet namelijk altijd handelen als een redelijk bekwaam beroepsbeoefenaar in elk individueel geval. Op basis van de omstandigheden van het geval wordt bepaald of en hoe een richtlijn wordt gebruikt. In deze omstandigheden kunnen factoren liggen die invloed hebben op het wel of niet afwijken van een richtlijn, indien dit in het gezondheidsbelang van de patiënt is. De arts moet de afwijking motiveren en opnemen in het medisch dossier. Daarnaast moet de motivering van de afwijking de kwaliteit van de patiëntenzorg bevorderen. Het college oordeelt dat de huisarts op basis van de bijzondere omstandigheden waarvan in deze zaak sprake is had moeten afwijken van de richtlijn.99

In deze zaak hanteert de tuchtrechter mijns inziens op een juiste wijze de NHG-standaard Mammarcinoom door de arts de ruimte te geven persoonsgericht te werk te gaan en de aandacht te verleggen naar de bijzondere omstandigheden. De arts laat dit afweten en besluit de richtlijn blind te volgen waarna de tuchtrechter hem hierop aanspreekt en hem een waarschuwing oplegt. Gelet op paragraaf 4.3.1 zou deze NHG-standaard zomaar een voorbeeld kunnen zijn van een richtlijn waarbij met de drie pijlers evidence, vakkennis en de wensen van de patiënt serieus rekening moet worden gehouden. Een richtlijn die onzekerheden moet kunnen aantonen en een indicatie kan geven of de handelingen van de arts, op basis van de richtlijn, afgestemd kunnen of moeten zijn op de persoon van de patiënt. Misschien was de fout van de huisarts dan wel voorkomen.

99 CTG, 13 augustus 2013, C2012.380. Y. Drewes & H. van Santen, ‘Waarschuwing voor volgen richtlijn’, MC 1 oktober 2013.

5.2.4.2 ‘Patty’ achtergelaten in operatiegebied

In een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege op 23 maart 2017 wordt geconcludeerd dat een arts niet verwijtbaar heeft gehandeld wanneer hij afwijkt van een protocol. Bij de operatie van een tienjarig kind wordt door een neurochirurg een hersentumor uit de achterste schedelgroeve verwijderd. Na een tien uur durende ingreep wil de chirurg de bovenste huidlaag dichtmaken, maar een operatieassistent wijst hem er op dat er bij de telling van de patties (een soort gaas), één mist. Bij de twee tellingen die eerder plaatsvonden was dat niet opgemerkt. Ondanks dat, besluit de neurochirurg de wond te dichten. Na het maken van een röntgenfoto blijkt er toch nog een patty te zijn achtergebleven in het operatiegebied. Deze wordt op dezelfde avond verwijderd.

De chirurg doet melding van een calamiteit en legt aan de ouders van het kind uit wat er precies aan de hand was. De ouders schakelen de IGZ in en de arts stelt zich tegenover hun toetsbaar op. De inspectie stapt echter wel naar de tuchtrechter en beklaagt zich over het handelen van de neurochirurg nadat hij gehoord had dat er een gaas miste. Het protocol schrijft namelijk voor dat er in een dergelijke situatie beter gewacht kan worden met het sluiten van een wond, tot duidelijk gemaakt is waar de patty gebleven is. De chirurg motiveerde het afwijken van het protocol met de verklaring dat hij het kind niet overbodig lang in buikligging wilde laten en dat een tweede operatie (verwijderen van het gaas) de patiënt niet extra zou belasten.100

In rechtsoverweging 4.8 stelt het CTG voorop dat richtlijnen en protocollen niet moeten worden beschouwd als bindende voorschriften, maar als aanbevelingen die landelijk gelden en op basis van vakkennis zijn gegeven. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren. De aanbevelingen worden gevormd op basis van de ‘gemiddelde patiënt’ en daarom mogen zorgverleners, indien nodig, afwijken van richtlijnen en protocollen op basis van hun professionele autonomie. Deze afwijking moet op een zorgvuldige manier worden gemotiveerd en gedocumenteerd.101 _{De chirurg heeft bij het}

afwijken van het protocol niet verwijtbaar gehandeld, maar heeft deze afwijking daarnaast onvoldoende gemotiveerd en gedocumenteerd. Ondanks dat besteedt het college daar geen aandacht aan, omdat het geen deel van de klacht van de inspectie was.102

100 S. Broersen & A. Rube, ‘Telling gazen klopt niet, wond toch gesloten’, MC 15 mei 2017. 101 CTG, 23 maart 2017, ECLI:ECLI:NL:TGZCTG:2017:108, r.o. 4.8.

Dit is de meest recente uitspraak waarbij het gaat om het wel of niet conform een richtlijn handelen. Het is een goed voorbeeld van een mijns inziens adequate werkwijze van de tuchtrechter ten aanzien van een medische richtlijn, omdat hij de arts in zijn waarde laat en belang hecht aan het feit dat hij naar eer en geweten en in het gezondheidsbelang van de patiënt heeft gehandeld. Daarnaast vertrouwde de arts op zijn eigen deskundigheid. De professionele autonomie van de arts werd niet aangetast. Ondanks een onvoldoende gemotiveerde en gedocumenteerde afwijking, had de tuchtrechter geen reden om de arts daar op af te rekenen.