"Als een pompoen die geen vruchten draagt."
Een studie naar onvruchtbaarheid bijMama-vrouwen in Montepuez; Moçambique.
Scriptie ter afronding van de studie Culturele Antropologie aan de Universiteit van Amsterdam en
het doctoraal afstudeervak Voorlichtingskunde aan de Landbouw Universiteit Wageningen
Student: G.J.E. Gerrits
Studentnummer UvA: 9059989 Begeleidsters:
Dr. A.P. Hardon (UvA) Drs. F. Heymann(LUW)
1.
2.
3.
Inhoudsopgave
VOORWOORDLijst met Macua- en Portugese woorden Gebruikte afkortingen
INLEIDING
1.1 Onvmchtbaarheid: rnlevantie
1.2 Probleemstelling en doelen van het onderzoek 1. 3 Indeling van de scriptie
UITGANGSPUNTEN: ENKELE RAAKVLAKKEN TUSSEN (TOEGEPASTE) MEDISCHE ANTROPOLOGIE EN EDUCATIEVE VOORLICHTING
Leefwereldonderzoek en 'emic' benadering
Deconstructie van categorieën, in dialoog met de doelgroep Contextualisering
Van vertellen naar vertalen
SOCIAAL-CULTURELE, BIOMEDISCHE EN EPIDEMIOLOGISCHE
INZICHTEN OVER ONVRUCHTBAARHEID
3.1 Sociaal-culturele aspecten van onvruchtbaarheid in enkele Afrikaanse landen
Bevindingen per land Egypte Kenia Ghana Guinee-Bissau Benin Nigeria Andere landen Bevindingen per thema
Percepties over oorzaken
Hulpzoekgedrag en behandelingen Sociale gevolgen
3.2 Biomedische en epidemiologische inzichten over onvruchtbaarheid
Gebruikte terminologie Prevalentie
Oorzaken
Oorzaken van vrouwelijke onvruchtbaarheid Oorzaken van mannelijke onvruchtbaarheid Onderzoek en behandeling
Preventie
3.3 Het gebruik van culturele, epidemiologische en biomedische inzichten in dit onderzoek
Pag. 1 1 5 7 9 12 12 21 29
4.
METHODOLOGIE 31 OnderzoeksopzetIntroductie in het veld Tolken
Keuze en samenstelling van onderzoeksgroep Wijze van dat verzamelen en vastleggen Ethische overwegingen
Analyse van de veldwerkgegevens
5. ONDERZOEKSLOCATIE 38
5 .1. Mozambique 38
Inleiding
Het Nationale Gezondheidszorg Systeem (SNS) vanaf 1975 Ontwikkelingen in de houding van de moderne ten opzichte van de traditionele gezondheidszorg
5.2. Montepuez 42
6. ENKELE ASPECTEN VAN DE MACUA-CULTUUR 45
6.1 Inleiding over de Macua 45
Verspreiding en subgroepen Verwantschapssysteem
6.2 Belangrijke gebeurtenissen in het leven van de Macua-vrouwen 48 Initiatierites voor meisjes
Initiatierites van de katholieken Huwelijk en echtscheiding Zwangerschap en ntháara Bevalling en ntháara no mwana
6.3 Opvattingen over conceptie en menstruatie 62
Conceptie Menstruatie
7. KENMERKEN VAN DE ONDERZOEKSGROEP 65
7.1 Beschrijving van de situatie van een aantal vrouwen
uit de onderzoeksgroep 65
Onvruchtbare vrouwen Genezen vrouwen
7.2 Biografische gegevens van de geïnterviewde vrouwen
7.3
Reproduk:tieve geschiedenis74
Overzicht van reproductieve geschiedenissenSeksueel overdraagbare aandoeningen en andere klachten
8.
HULPZOEKGEDRAG, OORZAKEN EN BEHANDELINGEN78
8.1
Medische pluraliteit in Montepuez78
Traditionele gezondheidszorg Moderne gezondheidszorg
8.2 Hulpzoekgedrag van de onvruchtbare vrouwen
80
8.3
Traditionele gezondheidszorg en onvruchtbaarheid82
Verklaringen voor onvruchtbaarheid door de traditionele genezers
Bloed Bezetenheid Hekserij Muankoko
Seksueel overdraagbare aandoeningen Andere oorzaken
Traditionele behandelingen van onvruchtbaarheid Kruidendranken
Geestuitdrijving
Mohammedaanse behandelingen Gebeden
Banho cobra
Kosten voor traditionele behandelingen
8.4
Moderne gezondheidszorg en onvruchtbaarheid94
Verklaringen voor onvruchtbaarheid door de moderne genezers
Moderne behandelingen van onvruchtbaarheid Kosten voor moderne behandelingen
8.5
Mogelijkheden van de moderne gezondheidszorg in Montepuez97
Diagnose en behandeling van onvruchtbaarheid in het RZMPreventie van onvruchtbaarheid
Verstrekking van voorbehoedsmiddelen Prenatale zorg en bevallingen
Abortus
8.6
Andere strategieën102
Buitenechtelijke seksuele contacten 'Zorg voor kinderen en anderen
9.
10.
GEVOLGEN VAN ONVRUCHTBAARHEID
9 .1 Reacties op onvruchtbaarheid uit de directe omgeving van de vrouwen
Reacties huidige echtgenoten Reactie van de familie Contact met lotgenoten
9.2 De invloed van onvruchtbaarheid op het leven van betrokkenen Uitsluiting van ceremonies en sociale activiteiten Ontberen van hulp
Dreiging van echtscheiding
Reden voor echtscheidingen in het verleden 9. 3 Samenvatting van de bevindingen van dit hoofdstuk
ANALYSE EN DISCUSSIE
10 .1 Gebruik van moderne versus traditionele gezondheidszorgvoorzieningen
Fysieke bereikbaarheid Kosten
Verklaringen voor onvruchtbaarheid Ervaringen met behandelaars
Interactie en communicatie tussen behandelaar en patiënt Effectiviteit
Conclusie
10.2 Contextuele factoren die de beleving van onvruchtbaarheid beïnvloeden
Matrilineaire verwantschapssysteem
Waarde van kinderen: cultureel en sociaal-economisch Man-vrouw relatie
10.3 Praktijken en opvattingen in Montepuez versus biomedische opvattingen
Seksueel overdraagbare aandoeningen Veel wisselende seksuele contacten Onveilige seksuele contacten
Behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen Postpartum en postabortus infecties
Andere mogelijke risicofactoren Geen geslachtsverkeer tijdens ovulatie
110 110 113
121
123
123
132
137
11. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 11.1 Conclusies
11. 2 Aanbevelingen
BIJLAGEN
Aanbevelingen ter verbetering van de curatieve en preventieve zorg
Aanbevelingen op beleidsniveau
Aanbevelingen op het niveau van de uitvoerende diensten Enkel uitgangspunten voor een voorlichtingsstategie ter
preventie van onvruchtbaarheid Tot slot
144
144
146
1. What is Reproductive Health Care? How can it be implemented? B 1 2. Schematisch overzicht van oorzaken van mannelijke en
vrouwelijke onvruchtbaarheid B2
3. Tabel: Vrouwelijke en mannelijke factoren van onvruchtbaarheid
in verschillende regio's /in percentages van onderzochte echtparen B3
4. Bronnen van informatie tijdens veldwerk B4
5. Vragenlijst voor de interviews met de onvruchtbare vrouwen B5-6
6. Tabellen: Kenmerken van onderzoeksgroep B7-9
Tabel 1: Wijk waar geïnterviewde vrouwen wonen I per categorie Tabel 2: Leeftijd geïnterviewde vrouwen I per categorie
Tabel 3: Scholing geïnterviewde vrouwen I per categorie
Tabel 4: Huwelijkse staat geïnterviewde vrouwen I per categorie Tabel 5: Rangnummer huidige of laatste echtgenoot / per categorie Tabel 6: Leeftijd huidige echtgenoot
Tabel 7: Scholing echtgenoten
Tabel 8: Menstruatie en -klachten I per categorie vrouwen 7. Beschrijving van de wijze waarop de informatie over de seksueel
overdraagbare aandoeningen verkregen is B 10
8. Statistische gegevens gezondheidszorg Montepuez B 11
Tabel 9: Verstrekte voorbehoedsmiddelen door gezondheidscentrum in Montepuez Tabel lO:Aantal bezoeken aan pre- en postnatale consulten in
gezondheidscentrum en aantal bevallingen in kraamkliniek van Montepuez
TABELLEN EN MATRIXEN IN DE HOOFDSTUKKEN
Tabel 1: Overzicht van de reproduktieve geschiedenissen van de onvruchtbare vrouwen 7 4
Tabel 2: Plaats van bevalling /onvruchtbare vrouwen 75
Tabel 3: Seksueel overdraagbare aandoeningen en andere klachten/ onvruchtbare vrouwen 76 Tabel 4: Reden voor echtscheidingen, volgens geïnterviewde vrouwen 119 Matrix 1: Gevolgen van onvruchtbaarheid voor de betrokken vrouwen 115 Matrix 2: Overzicht van factoren die een rol spelen bij de keuze voor traditionele dan wel
KAARTJES
1. Mozambique (Hoofdstuk 5)
2. Provincie Cabo Delgado (Hoofdstuk 5) 3. Plattegrond Montepuez (Hoofdstuk 5) 4. Verspreiding van de Macua (Hoofdstuk 6)
Lijst met Macua- en Portugese woorden (mv. = meervoud; P = Portugees) administrador (P) ahumu ajuda de sal (P) akitjisana akulukano amigo (P) amendoim (P) amwali(mv. Namwali) ananamwali apwiyamwene anamuku ananku (mv .Mananku) banana macaca (P) batuque (P) batuque de magini batuque de mulheres (P) cabaça (P) capulana (P) chotowia conto (mv. contos) el ulo epupa exipapo fa va hernia (P) hospita! (P) lamina (P) machamba magini maleika metical (mv. meticais) mirecha missanga mititira muankoko mu la nankossi nihumu districtsbestuurder
de oudste broer van de moeder; ook: clanleider
letterlijk: hulp van het zout; een uitdrukking die gebruikt wordt om aan te geven dat (tijdelijk) alleenstaande vrouwen seksueel contact hebben met mannen om in hun levensonderhoud te kunnen voorzien letterlijk: Wat neem ik mee? (Uitdrukking van onvruchtbare vrouw, om zichzelf te beklagen.)
kruidengenezer vriend, geliefde
letterlijk: pinda; een seksueel overdraagbare aandoening, waarbij de benen een geluid maken alsof er pinda's gepeld worden
het meisje dat ingewijden wordt tijdens de batuque de mulheres de (toekomstige) echtgenoten van de meisjes die meedoen aan de batuque de mulheres
vrouwelijke clanleider, meestal de oudste zus van de ahumu adviescommittee, bestaande uit oude vrouwen (Martinez 1987) begeleidster van de anamwali tijdens de inititatierites
letterlijk: apenbanaan; 'n kleine soort banaan trommel
ritueel waarbij de geesten uitgedreven worden initiatierites voor meisjes
bakje gemaakt van de helft van een cocosnoot omslagdoek
kruidenbalsem
1000 metical is een conto
vreudekreten, geslaakt door vrouwen
Ziekte waarbij het hele lichaam vol zit met wondjes, incl. de geslachtsdelen
seksueel overdraagbare aandoening (vgl. syfilis)
een wilde bonensoort, die bereidt wordt voor de batuque de mulheres (o.a.) ziekte waarbij de testikels groeien en ze een bepaald geluid ("trrroeh") maken
ziekenhuis
letterlijk: scheermesje; seksueel overdraagbare aandoening waardor de ingewanden kapot gemaakt worden en de urine eruit ziet als bloed akker
spiritueel genezer; ook: geest
geest (soms ook: engel of blanke geest) Mozambikaanse munteenheid
kalebas gevuld met steentjes, gebruikt om de geesten aan te roepen kralensnoeren, gedragen door vrouwen om hun mannen te behagen kruidendrankjes
reumatiek, maar ook een soort bol die bij de vrouw via de vagina naar buiten komt en bj de man via de anus. Kan oorzaak van
onvruchtbaarheid zijn. ?????
adviseuses tijdens batuque de mulheres en de ntháara clan
nikaka nivala norro nrupo (nohara) ntháara ntháara no mwane roupa-roupa servente (P) triagem (P) tsjima unyeula xehe Afkortingen AMETRAMO FRELIMO GEMT HRM/RZM IMF INS OMM PRE RENAMO RHCP SNS UNFPA VN
een ziekte van vrouwen, waardoor haar kinderen steeds sterven omheining, waarbinnen de batuque de mulheres wordt gehouden seksueel overdraagbare aandoening (vgl. gonorroe)
baarmoeder
zwangerschapsceremonie
ceremonie die gehouden wordt na de geboorte van het eerste kind geslachtsgemeenschap
ongeschoolde hulp (in ziekenhuis)
spreekuur in het zieknhuis, waar de patiënten in eerste instantie terecht komen, gehouden door gezondheidwerkers van laag niveau. Zonodig worden patiënten doorgestuurd naar de arts.
een gerecht gemaakt van maïsmeel
de beweging die de vrouw maakt om "haar man te helpen tijdens de seksuele daad", d.w.z. om zijn ejaculatie te bevorderen
Mohammedaanse sjeik
Associatie voor Traditionele Genezers in Mozambique Beweging voor de Bevrijding van Mozambique Kabinet voor Studies naar Traditionele Geneeswijzen Ruraal Ziekenhuis Montepuez
Internationale Monetaire Fonds
Nationaal Onderzoeksinstituut voor Gezondheid Mozambikaanse Vrouwen Organisatie
Economisch Herstel Programma Nationale Verzets Beweging
Reproductive Health Care Programmes Nationale Gezondheidssysteem
United Nations Fund for Population Activities Verenigde Naties
VOORWOORD
Het is alweer ruim twee jaren geleden dat het voorstel om onderzoek te doen naar sociaal-culturele aspecten van onvruchtbaarheid in Mozambique voor het eerst geopperd werd. Sindsdien heb ik met vele mensen gepraat over onvruchtbaarheid, zowel in Nederland als in Mozambique.
Opvallend was dat ik in Mozambique, van mensen die niet in de gezondheidszorg werkzaam zijn (waaronder verschillende niet-Mozambikanen) - regelmatig opmerkingen en vragen hoorde in de trend van "Is onvruchtbaarheid een probleem dan? Ik dacht dat mensen hier juist teveel kinderen kregen?". Ik herinner me dat toen ik in Mozambique werkte (van 1985 tot 1990), ik ook vaak dacht dat het leven van de iokaie bevolking toch wat gemakkelijker zou zijn als ze wat minder monden te voeden zouden hebben. Toen wist ik natuurlijk ook al dat het aantal kinderen dat men hoopt te krijgen, niet alleen of helemaal niet gebaseerd is op financiële afwegingen van ouders. Zoals bekend beïnvloeden sociaal-culturele factoren de waarde die gehecht wordt aan het krijgen van (veel of weinig) kinderen. Diezelfde factoren spelen ook een rol bij de beleving van
onvruchtbaarheid, hetgeen een van de onderwerpen is van deze scriptie. Mijn antwoord aan de mensen die vragen als de hierboven genoemde stelden, begon dan ook met een verwijzing naar de waarde van kinderen in de Mozambikaanse cultuur. Ook noemde ik altijd het belang van het persoonlijke verdriet dat mensen vaak hebben omdat ze geen kinderen kunnen krijgen. De laatste tien à twintig jaar wordt er in westerse landen enorm veel geld gestopt in het bevorderen van de vruchtbaarheid van onvruchtbare mensen, juist vanwege dat persoonlijke verdriet. Is het dan niet reëel en humaan om ook in Derde Wereld-landen te kijken naar mogelijkheden om dit probleem te voorkomen en/of te behandelen, zonder per sé meteen te denken aan kostbare en geavanceerde technieken? Immers, het feit dat de buurvrouw misschien wel meer kinderen heeft dan ze kan onderhouden biedt een Mozambikaanse ongewenst onvruchtbare vrouw net zo min troost als een westerse vrouw, die ongewenst kinderloos is. Tot zover de discussie die het onderwerp opriep bij sommige mensen in Mozambique.
In Nederland verliepen een aantal gesprekken op een hele andere manier, hetgeen te maken had met mijn eigen reproduktieve geschiedenis. Op het moment dat me gesuggereerd werd dit onderzoek te gaan uitvoeren, poogden mijn partner en ik reeds een jaar of vijf tevergeefs om kinderen te krijgen. Deze behoefte domineerde ons leven zeker niet, maar we hebben wel het hele scala onderzoeken en behandelingen die mogelijk zijn in een Nederlands academisch ziekenhuis, doorlopen. Op het moment dat ik voor dit onderzoek naar Mozambique vertrok, stond ik op de wachtlijst voor een in-vitro-fertilisatie-behandeling (IVF). Na lang twijfelen - waarbij de vraag over mogelijke lange-termijn gevolgen van een hormonale behandeling voor mezelf en een eventueel kind én de ethische vraag of je per sé moet willen wat de natuur je niet geeft, centraal stonden - hadden we besloten voor deze behandeling. Mensen uit mijn directe omgeving vroegen me regelmatig of het niet erg confronterend en pijnlijk was om met hetzelfde probleem ook als onderzoekster bezig te zijn. Zo heb ik dat echter nooit ervaren. Wel denk ik dat het mijn betrokkenheid bij het onderwerp sterk heeft vergroot. In het veld heb ik aan mijn tolken en aan een aantal onvruchtbare vrouwen verteld dat ikzelf in een vergelijkbare situatie zat, maar ik realiseerde me dan steeds heel goed dat dat alleen opging voor het feit dat zowel zij als ik graag een kind wilden en dat je dat erg vindt dat dat niet lukt. Ik merkte dat de manier waarop ik mijn onvruchtbaarheid beleefde, heel anders was dan dat zij dat deden. Ik was me er sterk bewust van dat dit - naast persoonlijke omstandigheden - te maken had met de invloed van de sociaal-culturele en economische context, die voor een Mozambikaanse boerin zo anders is dan voor mij. In biomedische termen kan het probleem dan wel hetzelfde zijn, de betekenis en beleving ervan zijn
totaal verschillend. In deze scriptie verwijs ik niet naar mijn persoonlijke reproduktieve
omstandigheden, omdat ik ze niet bewust heb gebruikt als middel om contact met onvruchtbare vrouwen te krijgen of om mijn belangstelling voor dit onderwerp te motiveren. Zoals gezegd heb ik er wel met vrouwen over gepraat (meestal pas op het einde van het interview), maar meer om hen te troosten, of om te laten merken dat ik me enigszins in hun situatie kon inleven. In hoeverre dit invloed heeft gehad op het contact dat ik met de vrouwen had, is moeilijk in te schatten. Ik heb in elk geval niet de indruk dat het mijn onderzoeksbevindingen wezenlijk heeft beïnvloed. 1 Meteen na terugkomst van mijn veldwerk in Nederland heb ik een succesvolle IVF-behandeling ondergaan en ben ik in biijde verwachting van een tweeiingi Sindsdien heeft niemand mij meer gevraagd of mijn 'gewezen onvruchtbaarheid' het werken aan deze scriptie niet bemoeilijkte. En voor het eerst zou mijn antwoord "ja" zijn geweest. En niet omdat m'n gestaag groeiende buik me het schrijven bemoeilijkt! Moeilijk vond ik het vooral om de aanbevelingen ter preventie van onvruchtbaarheid en ter bevordering van eenvoudige behandelingen van onvruchtbaarheid op te schrijven. Door mijn hoofd ging regelmatig de gedachte "Ik heb mooi praten, terwijl ikzelf wel gebruik heb kunnen maken van de allerbeste medische zorg!". Met de constatering van dit
onoplosbare 'Noord-Zuid-dilemma' wil ik dit gedeelte van de inleiding afronden en overgaan naar woorden van dank aan de mensen die me geholpen hebben bij de uitvoering van het onderzoek en het schrijven van de scriptie.
Om te beginnen wil ik mijn begeleidsters Anita Hardon (Universiteit van Amsterdam, Sectie Medische Antropologie) en Fanny Heyman (Landbouw Universiteit Wageningen, Afdeling Voorlichtingskunde) noemen. Beiden hebben me van het begin af aan met veel kennis van zaken, betrokkenheid en enthousiasme gestimuleerd en me ook aangezet om - ondanks bovengenoemd dilemma - de scriptie af te ronden met een aantal zinvolle aanbevelingen. Daarnaast zijn er natuurlijk verschillende mensen in Mozambique, die de realisering van het onderzoek hebben mogelijk gemaakt. Daarvan zijn mijn tolken, Maria Sacuro en Maria Lurdes José, de
allerbelangrijkste. Vanaf de eerste dag dat we elkaar leerden kennen tot en met de laatste dag dat ik uit Montepuez vertrok deelden zij mijn enthousiasme voor het onderzoek. Het gemak waarmee zij contacten legden en de accuraatheid van hun vertaling zijn - naast de sympathie en warmte die ik van hen en hun familieleden heb ontvangen - van onschatbare waarde geweest voor de
resultaten van dit onderzoek. Ook een woord van dank voor Priciliano Luis, de echtgenoot van Lurdes, die er niet genoeg van kreeg zijn kennis en belangstelling voor de Macua-cultuur met me te delen, en die ook de tekeningen voor deze scriptie en de plattegrond van Montepuez voor me heeft gemaakt. Verder wil ik een aantal mensen die werkzaam zijn binnen de Mozambikaanse gezondheidszorg van harte bedanken voor de toestemming die ze me gaven om dit onderzoek uit te voeren en/of voor de praktische ondersteuning die ze me hierbij verleenden. Met name wil ik noemen Dr. Rui Gama, Dr. Jorge Barreto, Dr. Mario Samucidine (met name voor zijn
dynamische introductie in Montepuez!), Vitorino Nhamazao, Mauricio Njompe en Dr. Simöes Gamaliel. Esteväo Jaime (ARPAC, Pemba) wil ik bedanken voor de moeite die hij heeft gedaan om mijn lijst met Macua-woorden te corrigeren. Als ik toch nog spellingsfouten maak, dan ben ik daar zelf verantwoordelijk voor en niet hij.
Dat ik het in Montepuez zo goed naar mijn zin heb gehad, heeft onder andere te maken met het feit dat ik een prettige plek had om te wonen en af en toe een duik kon nemen in het zwembad, waarvoor ik de directie van LOMACO wil bedanken. Niet minder belangrijk waren de
ontspannende contacten die ik had met een aantal mensen (zoals Célia, Sandra en Padre Jacob) en het lekkere eten dat ze me regelmatig voorzetten.
Een woord van dank is ook op zijn plaats voor Annemarie Jurg, die me vanuit Mozambique wees op de behoefte naar onderzoek op dit terrein en die me in de laatste week van het schrijven van de scriptie nog voorzag van enkele voorlopige resultaten van het epidemiologische onderzoek, waarop mijn onderwek een veïvolg is. Anneloes van Staa wil ik bedanken voor de correcties en
aanvullingen op de biomedische inzichten over onvruchtbaarheid, gepresenteerd in Hoofdstuk 3. Hans van den Hoogen, mijn partner, wil ik niet alleen hartelijk danken voor het corrigeren van de voorlaatste versie van deze scriptie, maar ook omdat hij me altijd zo ondersteunt in de dingen waar ik mee bezig ben. Zijn soms kritische en vaak waarderende woorden geven me vaak inspiratie om verder te gaan. Tot slot natuurlijk een woord van dank voor alle vrouwen en mannen in Montepuez, die bereid waren om hun opvattingen en ervaringen met mij te delen. Zonder hun openheid had ik deze scriptie nooit kunnen schrijven. Vooral de onvruchtbare vrouwen wil ik ook heel veel sterkte toewensen voor de toekomst!
1. INLEIDING
Deze scriptie heb ik geschreven ter afronding van m'n studie Culturele Antropologie aan de Universiteit van Amsterdam en het doctoraal afstudeervak Voorlichtingskunde aan de
Landbouw Universiteit Wageningen. De kern van deze scriptie bestaat uit gegevens die ik heb verzameld gedurende een periode van veldwerk in Montepuez, een districtshoofdplaats in de meest noordelijke provincie van Mozambique, in de periode van augustus tot oktober 1993. Via contacten op het ministerie van Gezondheid in Mozambique - waar ik van 1985 tot 1990 heb gewerkt - hoorde ik dat er bij het nationale onderzoeks-instituut van genoemd ministerie (het INS) behoefte bestond aan sociaai wetenschappeiijk onderzoek naar onvruchtbaarheid bij vrouwen. Dit onderzoek zou een vervolg zijn op een epidemiologisch onderzoek naar
"Geslachtsziekte en onvruchtbaarheid bij vrouwen in Montepuez", dat in 1992 uitgevoerd was door onderzoekers verbonden aan het INS, het Rurale Ziekenhuis in Montepuez (RZM) en de Eduardo Mondlane Universiteit in Mozambique (Samucidine et al 1991)1• De resultaten van een dergelijk onderzoek zouden een bijdrage kunnen leveren aan de formulering van
interventies op dit terrein (Barreto 1992). Aangezien het onderwerp "onvruchtbaarheid bij vrouwen" aansloot bij mijn interesse voor medische antropologie in het algemeen en
reproduktieve gezondheidszorg in het bijzonder, en het een onderwerp was dat ik vanuit een voorlichtingskundig perspectief zou kunnen benaderen, heb ik de uitvoering ervan op me genomen.
1.1 Onvruchtbaarheid: relevantie
Mozambikaanse vrouwen ervaren onvruchtbaarheid als een groot probleem. Zoals in vele andere Afrikaanse landen, wordt ook in Mozambique de kinderloosheid van een echtpaar in het algemeen geweten aan de vrouw. Echter, in sommige, met name matrilineaire samenlevingen, wordt de oorzaak ook bij de man gezocht (Belsey 1976). In de literatuur wordt benadrukt dat onvruchtbaarheid kan leiden tot verstoting van de vrouw door de echtgenoot en/of
schoonfamilie en stigmatisering door de samenleving. De enige mogelijkheid voor een
(Afrikaanse) vrouw om aanzien en respect te verwerven, is vaak het baren en grootbrengen van kinderen. Onvruchtbare vrouwen wordt deze mogelijkheid onthouden (o.a. Ebin 1983,
Rutabanzibwa-Ngaiza 1985, Maassen 1986, Martinez 1989). Tegualda (1987) noemt de
ontbinding van het huwelijk en het verdriet vanwege de kinderloosheid als redenen voor het feit dat onvruchtbaarheid door Mozambikaanse vrouwen als een groot probleem wordt ervaren.
In ontwikkelingslanden - en in Afrika i.h.b. - zijn geslachtsziektes (gonorroe en chlamydia) hoogst waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van onvruchtbaarheid. Ook infecties opgelopen bij abortus of bevalling worden genoemd als belangrijke oorzaken (o.a. Dixon-Mueller & Wasserheit 1991; Frank 1983 en 1987; Mtimavalye & Belsey 1987; WHO 1975). Wat betreft de Mozambikaanse situatie zijn geen cijfers bekend over oorzaken van onvruchtbaarheid. Wel is er in Mozambique onderzoek verricht naar de prevalentie van onvruchtbaarheid (Tegualda
1 Op het moment dat ik deze scriptie afrond, is het rapport van dit epidemiologische onderzoek nog niet klaar.
1987). In 1987 is door het Mozambikaanse ministerie van Gezondheid en de United Nations Fund for Population Activities (UNFP A) het eerste kwantitatieve onderzoek uitgevoerd naar het "reproduktieve gedrag van Mozambikaanse vrouwen". Hieruit bleek dat de prevalentie van primaire onvruchtbaarheid van vrouwen tussen de 15 en 49 jaar in de steden en het platteland in Mozambique resp. 3,4 en 4,7% is.2 Als men zich beperkt tot getrouwde vrouwen van 30 tot
45 jaar, dan zijn de percentages resp. 2,5 en 2,7%. Frank (1983) haalt gegevens aan over een onderzoek uitgevoerd in Mozambique in 1950, waaruit blijkt dat 13,8% van de vrouwen in het gehele land kinderloos was. Dit zou volgens hem hebben geleid tot een vermindering van het vruchtbaarheidscijfer per vrouw (i.e. gemiddeld aantal kinderen per vrouw) met 1,2 kind.
Tijdens een antropologisch onderzoek over het reproduktieve gedrag van Mozambikaanse vrouwen, uitgevoerd door Korfker ( 1987) als aanvulling op de hierbovengenoemde
kwantitatieve studie, werd het onderwerp 'onvruchtbaarheid' herhaaldelijk door informanten (zowel mannen als vrouwen) zelf in groepsdiscussies aangekaart. Zij noemden het een groot probleem en bespraken mogelijke oorzaken hiervan. Korfker constateerde behoefte aan informatie over onvruchtbaarheid, met name over mogelijke behandelingswijzen en preventie ervan. Ook tijdens gesprekken, gevoerd in het kader van een onderzoek ter voorbereiding van een scholingsprogramma van traditionele vroedvrouwen in de noordelijke provincie Cabo Delgado, brachten vrouwen zelf regelmatig het onderwerp 'onvruchtbaarheid' ter sprake (Centro de Estudos Africanos 1992). Het belang van het probleem wordt ook nog eens onderstreept door het feit dat in Mozambique de vraag naar medische hulp voor onvruchtbaarheid hoger is dan de vraag naar anticonceptie (Browne 1983).
Ondanks het feit dat onvruchtbaarheid in Afrika als een enorm probleem wordt ervaren door de betrokkenen, m.n. door de vrouwen is het belang van het probleem niet vertaald in veel
aandacht voor onderzoek en programma's ter preventie of bestrijding van het probleem. Zowel vanuit antropologische als epidemiologische, biomedische hoek is dit opgemerkt. De
antropologe Inhorn schrijft in het voorwoord van haar dissertatie over onvruchtbaarheid in Egypte dat " ... comprehensive anthropological studies of infertility, especially in non-western societies, are missing" (Inhorn 1991:7). Wel worden er volgens haar in de antropologische literatuur vaak terloopse opmerkingen gemaakt over het probleem onvruchtbaarheid, die in het algemeen gaan over de sociale problemen die vrouwen hebben vanwege hun onvruchtbaarheid of over de traditionele opvattingen er over. Haar bevindingen hieromtrent bevestigen de magere resultaten van mijn eigen zoektocht naar antropologisch materiaal over onvruchtbaarheid in Afrika, in het kader van deze studie. In hoofdstuk 3 wordt een samenvatting gegeven van de gevonden antropologische literatuur over het onderwerp in andere Afrikaanse landen.
Uit de epidemiologische en biomedische hoek meldt Frank (1983) dat het probleem van uitzonderlijke onvruchtbaarheid wel gedocumenteerd en nauwgezet bestudeerd is in enkele
2 In biomedis'Che termen worden twee soorten onvruchtbaarheid onderscheiden, nl. primaire en secundaire
onvruchtbaarheid. Primaire onvruchtbaarheid wordt vastgesteld als een vrouw, met partner en regelmatig seksueel verkeer gedurende minimaal een of twee jaren, de wens heeft kinderen te krijgen, maar hier al minstens een of twee jaren niet in slaagt. Er is sprake van secundaire onvruchtbaarheid als een vrouw al minstens eenmaal een kind heeft gebaard, maar daarna nooit meer, ondanks de wil en pogingen om weer zwanger te worden (WHO 1975).
gevallen, maar dat de dimensies van het probleem op regionale schaal d.w.z. in Afrika -grotendeels ontkend zijn. In 1975 is - op basis van beperkte informatie - door de WHO Scientific Group on the Epidemiology of Infertility een rapport uitgebracht over de
"Epidemiology of Infertility". In de daaropvolgende jaren heeft het probleem ook aandacht gekregen - in de vorm van overzichtsartikelen en speciale edities - in People (Guest, 1978), van de Population Council (Frank 1983), de UNFPA en de WHO (Belsey 1976; Mtimavalye & Belsey 1987). Tussen 1979 en 1984 is er voor het eerst een, door de WHO gefinancierd, epidemiologisch onderzoek op grote schaal (in 25 landen) uitgevoerd naar onvruchtbaarheid (Cates et al 1985; WHO 1987). Biomedische en epidemiologische inzichten over
onvruchtbaarheid zuilen worden besproken in hoofûstuk 3.
De groeiende interesse uit de biomedische en epidemiologische hoek voor het
onvruchtbaarheidsprobleem in de Derde Wereld lijkt veelal ingegeven te zijn door de gedachte dat onvruchtbaarheid een remmende werking zou hebben op het gebruik van
voorbehoedsmiddelen in deze landen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het Working Paper voor de Population Council (Frap_I( 1983):
en
"It is likely that under present conditions in sub-Saharan Africa, individual parents regard high levels of fertiltiy as desirable and advantageous. For many of them, however, intentions to raise large families are unpredictable thwarted by
injertility. This tends to weaken the conscious equation of intentions and outcome with regard to fertility strategies. To the extent that indit!iduals must first see a strong causa/ link between their reproductive behaviour and the f ertility outcome in order to adopt f ertility regulating practices when conditions favor smaller families, the ability to realize largejamily desires may be a precondition to achieving smaller family goals when conditions change. " (Ibid: 29)
"The implication is that long-term goals for the management of population growth wilt be served not only by policies to address population and development
interrelations, but also by squarely adressing current problems of infertility -although the immediate effect may be a temporary increase in fertility and population growth rat es. To in vest heavily in contraceptive distribution and standard family planning delivery services at present, white ignoring the demand for medica! services (and the needfor public health services) that could ameliorate
infertility, is thus shortsighted and may have the long-term effect of causing further delays in the fertility transition of sub-Saharan Africa. (Ibid: 41)
Frank is overigens niet de enige die deze relatie legt (zie bv. ook Adjei & Adansi-Pipim 1989; O'Reilly 1986). Ook Ravindran (1992) heeft in een onderzoek bij Indiase vrouwen
geconstateerd dat vrouwen die in de "yet to begin stage" zitten w.b. het krijgen van kinderen, angst hebben voor secundaire onvruchtbaarheid en miskramen en daarom afzien van het gebruik van voorbehoedsmiddelen. Als vrouwengezondheidsactiviste rept Ravindran natuurlijk niet over mogelijke negatieve gevolgen voor bevolkingsdoeleinden.
Naast belangstelling voor onvruchtbaarheid vanwege bovengenoemde relatie, lijkt de door de AIDS-epidemie verhoogde belangstelling voor andere seksueel overdraagbare aandoeningen de
aandacht voor het onvruchtbaarheidsprobleem recentelijk ook te vergroten. In het protocol voor genoemd epidemiologisch onderzoek in Mozambique werd de hypothese gesteld dat
onvruchtbaarheid de incidentie van seksueel overdraagbare aandoeningen zou verhogen, omdat door onvruchtbaarheid het aantal buitenechtelijke seksuele contacten en het aantal scheidingen zou toenemen, hetgeen weer zou kunnen leiden tot seksuele contacten met wisselende en/of meer partners (Samucidine et al 1991).
Vrouwengezondheidsactivistes hebben de laatste jaren steeds meer aandacht aan het
onvruchtbaarheidsprobleem gegeven, voornamelijk als onderdeel van hun kritiek op lopende prngramma's in Derde Wereld-landen. Deze prngrarmna's ZûUden slechts een gedeelte van de reproduktieve gezondheidsproblemen aanpakken en belangrijke anderen vergeten. Geen of nauwelijks aandacht wordt besteed aan problemen als ongewenste zwangerschap, seksueel overdraagbare aandoeningen en onvruchtbaarheid. De bestaande programma's zouden zich teveel richten op (aankomende) moeders en vruchtbare vrouwen met stabiele relaties en zien de vrouwen slechts in een bepaalde levensfase: als ze het risico lopen zwanger te worden, als ze het zijn of als moeders van jonge kinderen. Een andere kritiek is dat vrouwen vaak beperkt geïnformeerd worden over zaken die hen en hun lijf aangaan (Germain 1987).
Vrouwengezondheidsactivistes pleiten voor Reproductive Health Care Programmes
(RHCP's).(Zie Bijlage 1: What is Reproductive Health Care? How can it be Implemented?) Aandacht voor preventie en behandeling van onvruchtbaarheid maken deel uit van deze programma's (Germain & Ordway 1989). Niet om een 'hoger doel', zoals het implementeren van bevolkingsbeleid of de preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen, te dienen, maar als doel op zich, omdat onvruchtbaarheid door mensen, en met name door vrouwen, als een groot probleem ervaren wordt. In de context van RHCP's worden termen als 'clients
perspectives' en 'users needs' veelvuldig gebruikt. In deze programmma's staan ervaringen en behoeftes van betrokkenen, de vrouwen (en mannen) voor wie de diensten bedoeld zijn, centraal: wat zijn hun reproduktieve problemen en behoeftes en op welke manier kunnen gezondheids- en voorlichtingsprogramma's hier het beste bij aansluiten (o.a. Germain 1987; Ainsworth 1985; Ravindran 1992)? Onderzoek dat ten doel heeft de cliënt aan het woord te laten en de betekenis van problemen voor betrokkenen te belichten, is een eerste stap naar dit soort programma's. Dit onderzoek is een van die pogingen om betrokkenen aan het woord te laten. Inspiratie voor de opzet en uitvoering ervan heb ik niet enkel gevonden bij
bovengenoemde vrouwengezondheidsactivistes, maar ook in de (toegepaste) medische antropologie en educatieve voorlichting3
• Beide disciplines gaan ervan uit dat educatieve of andere programma's in de gezondheidszorg enkel succesvol kunnen zijn als deze gebaseerd zijn op een analyse van het probleem, waarbij de toekomstige gebruikers zelf intensief betrokken zijn geweest. Dit en andere uitgangspunten voor mijn onderzoek worden besproken in het volgende hoofdstuk. Voordat ik hiertoe overga volgen eerst de probleemstelling, de doelen van het onderzoek en de opzet van deze scriptie.
3 Ook wel 'participatorische voorlichting' genoemd.
1.2 Probleemstelling en doelen van het onderzoek
Probleemstelling
Het probleem kan geformuleerd worden als gebrek aan kennis en inzicht bij de beleidsmakers over kennis, houdingen en gedragingen rondom onvruchtbaarheid van vrouwen in Montepuez en de sociaal-culturele factoren die hierbij een rol spelen, en gebleken behoefte aan preventie en behandeling van onvruchtbaarheid bij (een gedeelte van) de Mozambikaanse bevolking.
Algemene doelen
(1) Het beschrijven van:
*
kennis, houdingen, opvattingen en gedragingen van vrouwen in Montepuez met betrekking tot de oorzaken van onvruchtbaarheid en de strategieën die zij toepassen / toegepast hebben in hun zoekgedrag naar oplossingen voor hun onvruchtbaarheid, en*
sociaal-culturele en economische factoren die hierbij een rol spelen, zoals bijv. lokale opvattingen over ziekte, gezondheid en gezondheidszorg, betekenis van kinderen en onvruchtbaarheid, de verwantschapstructuur, positie van de vrouw, kosten van en ervaring met aangeboden diensten, besluitvormingsprocessen binnen de familie.(2) Het doen van aanbevelingen aan beleidsmakers van de gezondheidszorg (in Montepuez) over de wijze waarop voorlichting en dienstverlening ten behoeve van preventie en behandeling van onvruchtbaarheid aangeboden kunnen worden, uitgaande van de lokale sociaal-culturele en economische situatie en binnen de mogelijkheden van de
gezondheidszorgvoorzieningen van het Nationale Gezondheidszorg Systeem (SNS).
N.B. In navolging van het epidemiologische onderzoek is er voor gekozen ook het antropologische onderzoek in Montepuez uit te voeren. Vanwege beperkingen in tijd is het onderzoek enkel gericht op de grootste bevolkingsgroep in Montepuez, de Macua, en niet op de op een na grootste groep, de Maconde.
Specifieke doelen
M.b.t. algemeen doel 1:
(la) Vaststellen van de lokale namen voor en definitie(s) van onvruchtbaarheid. (lb) Beschrijven van lokale opvattingen over conceptie en menstruatie
(lc) Beschrijven van lokale opvattingen over oorzaken, diagnostiek, preventie en behandeling van onvruchtbaarheid.
(ld) Beschrijven van de betekenis van onvruchtbaarheid in het leven van vrouwen en de
manieï waarop onvrJchtbaarheid hun levens\vijze en levensloop beïnvloedt.
(le) Beschrijven van de mogelijke strategieën en de gedragingen van vrouwen om het probleem van onvruchtbaarheid op te lossen en de moederrol te verwerven.
(lf) Vaststellen van factoren die deze strategieen en gedragingen beïnvloeden. Hierbij is aandacht geschonken aan o.a. de volgende factoren:
*
de toegankelijkheid van moderne en traditionele gezondheidszorgvoorzieningen*
de beschikbaarheid van tijd en geld (voor reis, consult en behandeling) om van dediensten van deze voorzieningen gebruik te maken
*
ervaringen met en opvattingen over de aangeboden diensten (o.a. de kwaliteit en effectiviteit ervan)*
het besluitvormingsproces in de familie*
de positie van de (onvruchtbare) vrouw in de familie en samenleving*
de aanwezigheid van informatie over het onderhavige onderwerp*
communicatie over het onderhavige onderwerpM.b.t. algemeen doel 2:
(2a) Identificeren welke gewoontes en praktijken - uit biomedisch oogpunt - beschouwd kunnen worden als mogelijke oorzaken van onvruchtbaarheid.
(2b) Vaststellen welke diensten het SNS en de traditionele genezers aanbieden ter preventie en behandeling van onvruchtbaarheid.
(2c) Vaststellen in hoeverre deze diensten en de wijze waarop ze aangeboden worden, al dan niet aansluiten bij de behoeftes van de bevolking.
(2d) Vaststellen op welke wijze voorlichting en andere interventies van de
gezondheidsdiensten een (grotere) bijdrage zouden kunnen leveren aan preventie en behandeling van onvruchtbaarheid, uitgaande van de lokale sociaal-culturele en economische situatie en de mogelijkheden van het SNS (in Montepuez).
1.3 Indeling van de scriptie
Zoals reeds gezegd, zal ik in Hoofdstuk 2 de uitgangspunten voor de opzet van het onderzoek en het schrijven van deze scriptie toelichten. In Hoofdstuk 3 wordt vervolgens een overzicht gegeven van sociaal-culturele aspecten van onvruchtbaarheid in een aantal Afrikaanse landen en van de biomedische en epidemiologische inzichten hieromtrent. Ook de wijze waarop ik van inzichten uit beide hoeken gebruik heb gemaakt, zal in dat hoofdstuk besproken worden. Dan volgt het methodologische Hoofdstuk 4, waarin ik de opzet en de uitvoering van het onderzoek bespreek en de wijze waarop ik de data heb geanalyseerd. In Hoofdstuk 5 wordt een korte schets gegeven van het land Mozambique en de onderzoekslocatie Montepuez. Vervolgens worden enkele aspecten van de Macua-cultuur belicht in Hoofdstuk 6. Gekozen is voor een beschrijving van die aspecten die verband houden met het thema "onvruchtbaarheid". In Hoofdstuk 7 worden een aantal kenmerken van de onderzoeksgroep beschreven. Zowel biografische gegevens van de vrouwen als hun reproduktieve geschiedenis komen aan de orde. In Hoofdstuk 8 en 9 wordt het merendeel van de etnografische bevindingen gepresenteerd. In Hoofdstuk 8 gaat het daarbij met name over de opvattingen en ervaringen van de onvruchtbare vrouwen omtrent oorzaken, diagnostiek en behandeling van onvruchtbaarheid. Ook andere strategieën die zij aanwenden om een einde te maken aan hun onvruchtbaarheid (vreemdgaan en zorg voor de kinderen van anderen) worden in dit hoofdstuk gesproken. In Hoofdstuk 9 komen de sociale gevolgen van onvruchtbaarheid voor de vrouwen aan de orde. Beide hoofdstukken eindigen met een korte samenvatting van de bevindingen. 4 De belangrijkste
onderzoeksbevindingen worden in Hoofdstuk 10 bediscussieerd worden. Allereerst (10.1) wordt de invloed van een aantal factoren op het hulpzoekgedrag (bij moderne en traditonele
gezondheidszorg) van de onvruchtbare vrouwen besproken. Daarna (10.2) komen een aantal contextuele factoren aan de orde die een rol lijken te spelen bij de beleving van
onvruchtbaarheid door de vrouwen in Montepuez. In de laatste paragraaf van het hoofdstuk (10.3) worden tenslotte de opvattingen en praktijken in Montepuez vergeleken met
biomedische opvattingen over oorzaken en behandeling van onvruchtbaarheid. Op grond hiervan worden in het laatste hoofdstuk conclusies getrokken en een aantal aanbevelingen gedaan ter verbetering van (cultuurgevoelige) interventies in de gezondheidszorg op dit terrein.
4 De lezer(es) met weinig tijd zou kunnen overwegen om enkel deze samenvattingen te lezen, en de rest van de
2. UITGANGSPUNTEN: ENKELE RAAKVLAKKEN TUSSEN (TOEGEPASTE) MEDISCHE ANTROPOLOGIE EN EDUCATIEVE VOORLICHTING
Bij de uitvoering van het onderzoek en het schrijven van deze scriptie heb ik me laten leiden door het in de inleiding genoemde belang van het verwoorden van de stern van betrokkenen. Inspiratie voor deze manier van kijken vond ik in het werk van (feministische)
vrouwengezondheidsactivistes, educatieve voorlichters en (toegepaste) medisch antropologen. Hieronder wil ik in het kort enkele raakvlakken tussen deze disciplines bespreken, die tevens
belangrijke uitgangspunten voor onderzoek en scriptie zijn geweest.
Lee/wereldonderzoek en 'emic' benadering
In de educatieve voorlichting wordt gepleit voor de uitvoering van een leefwereldonderzoek, als essentieel onderdeel van de voorbereiding voor een voorlichtingsprogramma (Röling 1994). Leden van de doelgroep zélf geven aan welke thema's zij belangrijk vinden, welke betekenis zij hieraan hechten en welke taal zij gebruiken om hun belevingen te verwoorden. De
voorlichtingskundig onderzoeker tracht in de huid van zijn cliënt te kruipen. In de antropologie wordt het begrip emic gebruikt om iets soortgelijks mee aan te duiden: men wil zicht krijgen op hoe mensen hun eigen situatie zien en verwoorden en hoe zij hun problemen oplossen (o.a. Hardon et al 1994). De feministische onderzoekster Schrijvers (1994) onderstreept ook het belang van het perspectief van de betrokken vrouwen:
"As a researcher you have opted to be an intellectual intermediary in this transformational process, by trying to enter the perspectives and the interests of those for whom you have chosen within the given context. You interrogate yourself time and again: in whose interests do I make a choice of perspective out of the heterogeneous reality existing in the research situation and how relevant is the acquired knowledge from their perspective?" (Schrijvers 1994:15).
In mijn onderzoek en scriptie heb ik ervoor gekozen om de betrokken vrouwen zelf aan het woord te laten. Op de eerste plaats blijkt dit uit de wijze waarop ik in dit onderzoek een onvruchtbare vrouw heb gedefinieerd: een vrouw wordt als onvruchtbaar beschouwd als zij graag zwanger wil worden, maar dit niet wordt, ongeacht de lengte van de periode dat zij al poogde zwanger te worden. Bepalend is of de betrokken vrouw haar onvruchtbaarheid als ongewenst beschouwd. Dit betrof ook vrouwen die al eens zwanger waren geweest en/of al een of meerdere kinderen hadden (gehad). Het gebruik van half-gestructureerde interviews is een ander gevolg van de keuze om de vrouwen zoveel mogelijk aan het woord te laten. Bij deze manier van interviewen kan er namelijk op onderwerpen ingegaan worden die de informant zelf aansnijdt, en die van tevoren niet waren voorzien. Er wordt ook zoveel mogelijk gesproken in de termen die de informant gebruikt. Citaten (weliswaar vertaald) van de vrouwen en andere informanten komen in de scriptie terug om zoveel mogelijk recht te doen aan de wijze waarop zij uitdrukking gaven aan hun opvattingen en ervaringen.
Deconstructie van categorieën, in dialoog met de doelgroep
Heyman (in Röling 1994) wijst op het gevaar van al te snelle categorisering van mensen met een overeenkomend - problematisch, achterstands - kenmerk in één enkele doelgroep.
Gebruikte termen en kenmerken zijn constructen van deskundigen, en hoeven niet overeen te komen met de wijze waarop betrokkenen zichzelf zien. Personen met specifieke achtergronden en omstandigheden verdwijnen hierdoor in de anonimiteit van de groep. Terwijl juist deze achtergronden en omstandigheden bepalend zijn voor de behoeften en wensen die zij op een bepaald moment hebben. Bij bovengenoemd leefwereldonderzoek moeten leden van doelgroep dan ook betrokken zijn, om hun visie te iaten horen over hoe hun werkelijkheid eruit ziet. Gezamelijk wordt er gewerkt aan deconstructie van de door professionelen geconstrueerde categorieën. De arts-antropologe Richters zegt hierover:
"Door van een vooraf gedefinieerde toestand uit te gaan, wordt een groep geconstrueerd die vervolgens in de vorm van 'doelgroep' als een geval (een case) behandeld kan worden. Door geen rekening te houden met de factor 'tijd' en daarmee met het verhaal van de tot de doelgroep behorende mensen, worden de structuren en processen waar hun toestand het gevolg van is, buiten
beschouwing gelaten. (.") worden mensen zo losgekoppeld van hun biografie, van het verhaal van de omstandigheden die tot hun huidige situatie geleid hebben." (Richters 1991: 427 /8)
Ook Schrijvers (1994) laat in haar reflectie over een feministische benadering voor onderzoek naar reproduktieve gezondheid soortgelijke geluiden horen. Als we uit willen gaan van de ervaringen van vrouwen, moeten we ons volgens haar bewust zijn van het feit dat er geen "typical woman's life" bestaat. Binnen de groep van 'the vulnerable' of 'the oppressed' bestaat er een enorme heterogeniteit. Zij benadrukt dat het er niet omgaat dat de onderzoeker van bovenaf de concepten, classificaties en interpretaties oplegt. Integendeel, juist in dialoog met mensen ontstaat een beeld van de werkelijkheid:
"The outcome is inter-subjective and negotiated, there is not one 'reality' or 'truth '. (. .. ) This dialogical approach makes room not merely for a plurality of views, but for advocacy and action based on those views which are not part of the dominant discourse." (Schrijvers 1994: 14)
Het belang van bovenstaande gedachtes in het kader van dit onderzoek is dat de groep onvruchtbare vrouwen niet als 'eenheidsworst' (Heyman in Röling 1994) gezien en benaderd mag worden, op basis van de biomedische definitie van de groep. Belangrijk is de vraag hoe de verschillende onvruchtbare vrouwen zelf hun situatie zien en ervaren en welke factoren hierbij een rol spelen. We zullen zien dat onvruchtbaarheid verschillend ervaren wordt door de vrouwen afhankelijk van hun individuele reproduktieve geschiedenis en de cultureelbepaalde -consequenties die dit voor hen heeft. Interventies zullen uit moeten uitgaan van deze verschillen (zie ook Germain 1987: 19).
Contextualisering
Opvattingen, praktijken en behoeftes van mensen ontstaan niet in het luchtledige, maar als gevolg van een interactie tussen henzelf en hun omgeving. De gedachte dat gedrag van mensen niet zonder meer begrepen kan worden, maar dat het noodzakelijk is het te plaatsen in haar "culturele context", is niet alleen een van de bekendste peilers van de antropologie, maar vormt ook een van de uitgangspunten van de educatieve voorlichting (o.a. Heyman in Röling 1994; Hubley 1987 en 1992). In navolging van Helman (1989) wil ik echter benadrukken dat naast de invloed van de culturele context op het gedrag en de opvattingen van mensen, ook andere factoren een rol spelen. 5 Helman noemt individuele factoren (zoals leeftijd, gender, uiterlijk, persoonlijkheid), opleiding (formeel of informeel), sociaal-economische factoren, en bestaande netwerken (voor uitwisseling van informatie, steun, middelen). Het belang van Helman's relativering van de invloed van cultuur is gelegen in het feit dat - in tegenstelling tot hetgeen sommige op westerse leest geschoolde artsen in Derde Wereld landen geneigd zijn te denken -gezondheidsproblemen van een bevolking niet enkel geweten mogen worden aan hun culturele opvattingen en daaruit voortvloeiende handelingen. Er moet ook gekeken worden naar de economische en sociale situatie, inclusief de aanwezigheid en toegankelijkheid van moderne gezondheidszorgvoorzieningen. Het is belangrijk om de werking van al deze factoren inzichtelijk te maken. Richters wijst in dit verband op het gevaar van verwaarlozing van de politiek-economische context van gezondheid, ziekte en gezondheidszorg in de medische antropologie (Richters 1991: 421).
Alhoewel ik bij het uitgevoerde onderzoek en in deze scriptie meer aandacht heb voor culturele context factoren, zoals het matrilineaire verwantschapssysteem en de zwangerschapsceremonies van de Macuas, heb ik getracht in elk geval ook enige aandacht te geven aan andere factoren, zoals de sociaal-economische situatie van de bevolking en de diensten, mogelijkheden en problemen van het Nationale Gezondheidszorg Systeem, zowel landelijk als op het niveau van Montepuez. Politiek-economische achtergronden hiervan worden slechts globaal besproken in het hoofdstuk over Mozambique.
In het kader van de contextualisering komen andere informanten, die deel uit maken van de leefwereld van de onvruchtbare vrouwen, aan het woord.
5 Helman (1984: 2-3) beschrijft cultuur als volgt: " ... culture is a set of guidelines (bath explicit and implicit) which individuals inherit as members of a particular society, and which tells them how to view the world, how to experience it emotionally, and how to behave in it in relation to other people, to supernatural farces or gods, and to the natura/ environment. It also provides them with a a way of transmitting these guidelines to the next generation, by the use of symbols, language, art and ritual. "
Van vertellen naar vertalen
Bovenstaande uitgangspunten betreffen met name de rol van de medisch antropoloog als "verteller" (Richters 1991). In deze scriptie wordt op de eerste plaats inzicht gegeven in de leefwereld van de leden van de doelgroep: opvattingen, praktijken, problemen en behoeftes komen aan de orde. Ik heb me echter bij het schrijven van deze scriptie ook voorgenomen om de rol van "vertaler" op me te nemen, in die zin dat ik op grond van de bevindingen van dit onderzoek aanbevelingen wil doen om preventie en behandeling van onvruchtbaarheid te verbeteren. Enerzijds betreft dit aanbevelingen ter verbetering van een aantal aangeboden preventieve en curatieve diensten. Anderzijds zuiien suggesties gedaan worden over de wijze waarop voorlichting over onvruchtbaarheid het beste aan zou kunnen sluiten bij de kennis en behoeftes van de betrokkenen. Bij het maken van de voorlichtingskundige vertaalslag laat ik me met name leiden door uitgangspunten van de educatieve voorlichting (Röling 1994).
Uitgangspunt hiervan is dat de leden van een doelgroep hun huidige behoeften moeten kunnen herkennen in het aanbod: er wordt uitgegaan van hetgeen voor hen vertrouwd en belangrijk is. Tegelijkertijd wordt er echter een ontwikkelingsperspectief aangeboden: mensen worden gestimuleerd om nieuwe mogelijkheden aan te boren. Óf dit perspectief, d.w.z. de aangeboden zienswijzen en oplossingen, aangegrepen zal worden door de cliënt, is afhankelijk van de mate waarin het aangebodene aansluit op de leefwereld van de cliënt en of de gebruikte materialen en activiteiten voldoende uitnodigend zijn om hem/haar te kunnen motiveren.
3. SOCIAAL-CULTURELE, BIOMEDISCHE EN EPIDEMIOLOGISCHE INZICHTEN OVER ONVRUCHTBAARHEID
Bij de voorbereiding van dit onderzoek heb ik me laten leiden door inzichten uit zowel de antropologische als de biomedisch/epidemiologische hoek. Auteurs uit beide studievelden attendeerden me op verschillende factoren (variabelen) die bestudeerd zouden moeten worden, om de doelen van het onderzoek - onder andere een vergelijking van lokale opvattingen en praktijken omtrent onvruchtbaarheid met biomedische inzichten hierover - te kunnen verwezenlijken. In de eernte paragraaf van dit hoofdstuk geef ik een samenvatting van de sociaal-culturele aspecten van onvruchtbaarheid die gevonden zijn in een aantal Afrikaanse landen. Daarna volgt een samenvatting van de hedendaagse biomedische en epidemiologische inzichten over het onderwerp. In de laatste paragraaf zal ik kort ingaan op de wijze waarop ik inzichten uit beide invalshoeken heb gebruikt.
3.1 Sociaal-culturele aspecten van onvruchtbaarheid in enkele Afrikaanse landen
Antropologen hebben zich meer bezig gehouden met de bestudering van vruchtbaarheid dan van onvruchtbaarheid. Pas recentelijk is laatstgenoemde onderwerp wat meer op de
onderzoeksagenda gekomen. Bij de hiernavolgende bespreking van de resultaten van een aantal onderzoeken is gekozen voor de presentatie van de bevindingen in een aantal Afrikaanse landen om zoveel mogelijk recht te doen aan de specifieke etnografische beschrijvingen en de
invalshoeken van de auteurs. Op het einde van deze paragraaf worden enkele thema's, die ook genoemd worden in de doelstellingen van mijn onderzoek, er uitgelicht en in het kort
besproken.
Bevindingen per land
Egypte
Inhorn's (1991 en 1993) antropologisch-epidemiologisch dissertatie over onvruchtbaarheid in Egypte is - zover mij bekend - de meest omvangrijke studie op dit terrein in Afrika. Vandaar dat ik haar bevindingen tamelijk uitgebreid bespreek. Zij heeft onderzoek gedaan naar de ervaringen van arme, onvruchtbare vrouwen, die een academisch ziekenhuis in Alexandrië bezochten. In dit ziekenhuis komen onvruchtbare vrouwen die doorverwezen worden door lagere echelons uit de omgeving van Alexandrië, maar ook veel vrouwen uit lagere sociaal-economische klassen bezoeken dit ziekenhuis (zonder doorverwijzing), omdat zij zich bezoeken aan duurdere privéklinieken en -artsen niet kunnen veroorloven. Alhoewel er zeker
kanttekeningen te plaatsen zijn bij de hieruitvolgende hospital-bias van Inhorn's onderzoek, is een van de voordelen van deze keuze dat zij naast een groep van 100 onvruchtbare vrouwen ook een controle-groep van 90 vruchtbare vrouwen bij haar studie heeft kunnen betrekken. Daarnaast heeft zij ook met traditonele genezers en gynaecologen gesproken.
Inhorn heeft onder andere de invloed van onvruchtbaarheid op het leven van vrouwen bestudeerd. Volgens de arme Egyptische vrouwen zijn kinderen de belangrijkste band tussen man en vrouw en lopen onvruchtbare huwelijken veel meer kans om op te breken dan vruchtbare. Dit is dan ook vaak hun grootste zorg. Inhorn heeft de huwelijken van zowel de vruchtbare en onvruchtbare vrouwen ingedeeld in vier categorieën: stabiele, beetje onstabiele, erg onstabiele en reeds beëindigde huwelijken. Interessant is dat ze op grond van deze indeling aantoont dat in beide soorten huwelijken - vruchtbare en onvruchtbare - problemen voorkomen, alhoewel van andere aard, en dat de vruchtbare huwelijken zelfs vaker 'erg onstabiel' zijn dan de onvruchtbare. De huwelijken van de onvruchtbare vrouwen houden ook veel langer stand dan men zou verwachten. Factoren die de stabiliteit van de onvruchtbare huwelijken lijken te bevorderen, zijn cousin-marriages (familie-loyaliteit is blijkbaar een sterk bindende kracht); huwelijken uit liefde; Koptisch Christelijke huwelijken (Koptische Christenen mogen niet scheiden); in geval van secundaire infertiliteit (dit geeft hoop) en als er sprake is van mannelijke infertiliteit (vrouwen laten hun mannen meestal niet om deze reden in de steek). Slechte huwelijken, scheidingen of de dreiging daarvan, zijn zeker niet de unieke ervaring van de onvruchtbare vrouw, zegt Inhorn, alhoewel deze wel veel banger hiervoûf zijn.
Opvallend is voorts dat mannen hertrouwen vaak verkiezen boven het ondergaan van een medische behandeling (vanwege de kosten) en/of het ondergaan van een spermatest. Ook is het mogelijk dat de man er een tweede vrouw bijneemt, maar vaak kiest de eerste vrouw er dan voor om bij hem weg te gaan. De mannen worden vaak enorm onder druk gezet door hun eigen, patrilineair georganiseerde, familie - vooral door moeders en zussen - om te scheiden en/of een andere vrouw te trouwen, vanwege hun belang van het voortbestaan en het uitbreiden van de familie. De familie van de man is dan ook de eerste om de onvruchtbare vrouw te stigmatiseren, door het maken van vervelende en denigrerende opmerkingen en dringen al gauw aan op het zoeken van medische hulp, in wat voor vorm dan ook. Inhorn merkt op dat er geen sprake is van solidariteit van vrouw tot vrouw. Vrouwen zijn juist bij uitstek de bewaarsters van de 'norms of being' wat betreft het moederschap.
De familie van de vrouw daarentegen ondersteunt haar op alle mogelijke wijzen. Haar zussen bieden zelfs hun eigen kinderen aan om het gemis van eigen kinderen te verzachten. Opvallend is dat zij hun dochter/zus niet zullen aanzetten tot echtscheiding - ook al is bekend dat de man de oorzaak van de kinderloosheid is - vanuit de overtuiging dat ze beter een (eventueel aardige) man kan hebben dan geen man.
Niet alleen de familie van de man stigmatiseert de onvruchtbare vrouw, ook de samenleving doet hier aan mee, en dan met name de vrouwen in haar directe omgeving. Het komt voor dat vrouwen medelijden hebben met de onvruchtbare vrouw, vaak omdat ze het probleem
herkennen - oftewel omdat ze zelf tijdelijk onvruchtbaar dachten te zijn of omdat ze een nauwe verwante hebben die met het probleem kampt. De meerderheid van de vrouwen ziet de
onvruchtbare vrouw echter als een bedreiging voor hun eigen kinderen. Onvruchtbare vrouwen worden geacht uit jaloezie 'het boze oog' te werpen op andervrouw's kinderen. Onvruchtbare vrouwen worden dan vaak ook krampachtig vermeden. De reacties van onvruchtbare vrouwen op deze angst is tweeledig: een minderheid doet zeer veel moeite om toch sociaal geaccepteerd te worden door vriendschappelijke verhoudingen aan te gaan, op de kinderen van anderen te passen en zeer actief deel te nemen aan de talrijke ceremonies rondom vrouwen en kinderen. De grote meerderheid van de vrouwen echter kruipt als reactie nog meer in haar schulp en sluit zich af voor haar directe omgeving. Zoals Inhorn zegt: "lnfertile women feared this fear and
avoided the accompanying avoidance ... ", omdat ze weten dat - als er iets met een kind in hun omgeving zou gebeuren - zij hiervan beschuldigd zullen worden.
Verklaringen voor de onvruchtbaarheid en hulpzoekgedrag van de vrouwen vormen een ander belangrijk onderwerp van Inhorn's dissertatie. Bij het zoeken naar oorzaken van het
onvruchtbaarheidsprobleem en in het hulpzoekgedrag van de Egyptische onvruchtbare vrouwen neemt de biomedische gezondheidszorg een zeer grote plaats in, maar ook andere
behandelaars - Inhorn spreekt over etnomedische alternatieven - worden bezocht en geraadpleegd.
lï1hûïn bescïijft met behulp van vijf analytische paradigma's op \Velke \Vijze oorzaken van
onvruchtbaarheid in Egypte kunnen worden begrepen. Deze paradigma's zijn biomedisch, etnomedisch, religieus, epidemiologisch en politiek-economisch van aard. Zij bekijkt steeds of deze verklaringen emic of etic van aard zijn en - in navolging van Scheeper-Hughes & Loek (1987) - of de gevonden oorzaken gelocaliseerd worden in de individual body, de social body of de body polities. Aangezien het te ver voert om op deze plek een volledige samenvatting van haar bevindingen en interessante beschouwingen te geven, beperk ik me tot enkele die
interessant zijn in het licht van mijn eigen onderzoek.
Veel kritiek heeft Inhorn op het feit dat de vrouwen zo slecht geïnformeerd worden door artsen over hun probleem, de oorzaak en de te volgen behandeling. Artsen voerden hiervoor als argumenten aan dat ze te weinig tijd hadden, patiënten de vaak belastende informatie toch niet willen weten en ze daarbij ook vaak te dom zijn om het te snappen. Voor het eerste argument toont Inhorn enig begrip. Zij is echter van mening dat vrouwen graag willen weten, maar dat ze - ongeschoolde, arme vrouwen in een patriarchale samenleving - te zeer geïntimideerd zijn om aan de mannelijke artsen in het ziekenhuis vragen te stellen. Ook is haar ervaring dat de vrouwen, alhoewel vaak ongeschoold, beslist niet dom zijn, en zeer leergierig om hun eigen toestand te begrijpen. Aardig is dat Inhorn, als tegenprestatie voor de vele tijd die de
onvruchtbare vrouwen kwijt waren voor de interviews, hun medische dossiers met hen doorgesproken heeft. De vrouwen slepen die vaak met zich mee van de ene arts naar de andere, zonder er veel van te begrijpen.
Een heleboel van dit onbegrip is terug te voeren tot de kennis en opvattingen die de vrouwen (en mannen) uit de lagere sociaal-economische kringen hebben over conceptie, en alles wat daarmee te maken heeft, zoals bijvoorbeeld menstruatie en ovulatie. Vrij algemeen wordt gedacht dat de man de enige (of belangrijkste) rol speelt bij de conceptie. Zij leveren het zaad en de taak van de vrouwen is die van catch and carrier. Menstruatiebloed mengt zich met dit sperma en voorziet in voeding voor de foetus of wordt gezien als een soort bed voor het kind. De opvatting dat de vrouw een eicel levert, leeft zeer weinig bij deze vrouwen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat - zonder extra uitleg - vrouwen niet veel begrijpen van allerlei
biomedische onderzoeken en behandelingen.
Vanwege dit falen van de biomedische verklaringen en de ingrepen voor hun onvruchtbaarheid komen vrouwen volgens Inhorn vaak - uit wanhoop - terecht bij de etnomedische behandelaars. Verklaringen uit deze hoek deelt zij in inproximate en media!. Bij proximate verklaringen wordt de oorzaak gezocht in het niet-functioneren van het individuele lichaam. Genoemd
worden wetness (een soort reumathiek, wat leidt tot gezwollen eileiders en baarmoeder), een open rug (waardoor de vrouw noch sperma, noch menstruatiebloed, noch de foetus kan
vasthouden) en shock (een oorzaak van mannelijke onvruchtbaarheid). Media! oorzaken worden gevonden buiten het individuele lichaam, in de social body, namelijk bij een ander persoon of een niet-menselijk wezen (m.n. geesten worden genemd). Er kan sprake zijn van opzet, in het geval van hekserij. Vaker voorkomend is echter kabsa, (onverwachte aanval). Een persoon in een bepaalde omstandigheid (dit kan zijn na/tijdens contact met bloed, de dood, weelderige zaken, bepaalde groentes of als men ritueel verontreinigd is) komt in contact met een vrouw in een liminale staat, i.e. een vrouw die pas getrouwd is, pas gebaard heeft of recentelijk een miskraam of opgewekte abortus ondergaan heeft. Zo'n onverwacht contact kan ieiden tot onvruchtbaarheid van de vrouw in de liminale staat.
Traditionele behandelingen van diverse aard worden verricht door traditionele vroedvrouwen, kruidengenezers en spirituele genezers. Ook leken met veel ervaring kunnen enkele van genoemde oorzaken bestrijden.
Bij de effectiviteit van zowel biomedische als etnomedische behandelingswijzen zet Inham haar vraagtekens. Ze vermoedt dat de iatrogene effecten van biomedische behandelingen in Egypte waarschijnlijk groter zijn dan die van de etnomedische behandelingen. Alhoewel ze ook het gevaar van de door de traditioneel gebruikte vaginale suppositoria niet wil onderschatten. Volgens de auteur geloven de meeste vrouwen in de effectiviteit van de etnomedische behandelwijze, en daarin ligt dan ook haar kracht. Als de behandelingen onverhoopt niet werken, dan wordt er niet zozeer getwijfeld aan de behandeling of aan de behandelaar, maar wordt geconcludeerd dat de veronderstelde etiologische oorzaak niet op hen van toepassing was. Vaak geven ze dan weer een verklaring op een ander niveau, bijvoorbeeld biomedisch, of wordt het niet-slagen geweten aan de wil van God: zij was nog niet toe aan conceptie!
De rol van het Islamitisch geloof voor de onvruchtbare vrouwen is tweeledig. Enerzijds verzacht de Islam hun leed en versterkt hen in hun verdediging naar buiten toe: het is immers God die het allemaal bepaalt. Hun religieuse overtuiging is een belangrijk deel van hun coping strategy. Anderzijds dreigen de hedendaagse (fundamentalistische), pronatalistische
interpretaties van de Islam de stigmatisering van onvruchtbare vrouwen juist te versterken: het verschil met andere vrouwen (met veel kinderen) en henzelf (zonder kinderen) zal hierdoor groter worden.
Bij bespreking van het epidemiologisch paradigma valt op dat de onvruchtbare vrouwen zelf niet op de hoogte zijn van het bestaan van seksueel overdraagbare aandoeningen, terwijl uit bloedonderzoek is gebleken dat ongeveer eenderde van de vrouwen - onvruchtbare én
vruchtbare - in de onderzoeksgroep besmet was met chlamydia. Inham verbindt deze bevinding met de politiek-economische realiteit in Egypte, die vele mannnen maakt tot arbeidsmigranten, binnen of buiten Egypte, waar ze seksuele contacten hebben met andere vrouwen en vervolgens ziektes mee naar huis terug nemen. Het is zo goed als onmogelijk dat de Egyptische vrouwen zelf deze ziektes bij andere mannen hebben opgelopen, vanwege de rol en positie die zij in hun samenleving innemen.
