1
Hoe verhoudt het leerstuk van “informed consent”
zich tot de praktijk en hoe kunnen het aantal
klachten hierover worden beperkt?
Annemarijn Augustina Josephina Schrickx Studentnummer: 6050107
Master Publiekrecht: Gezondheidsrecht Universiteit van Amsterdam
2
Abstract
Achtergrond
Informed consent houdt in dat patiënten een weloverwogen en geïnformeerde keuze kunnen maken voor een behandeling of onderzoek. Er zijn vandaag de dag veel klachten over het gebrek aan informed consent en dan voornamelijk over de schending van de informatieplicht van de zorgverlener. De praktijk sluit mogelijk niet goed aan op de gewenste situatie geschetst in de theorie. Het doel van dit onderzoek is om te bepalen hoe men in de praktijk met de verplichtingen aangaande informed consent omgaat en hoe het aantal klachten hierover beperkt kan worden.
Methode
Negen specialisten van het Beatrix ziekenhuis te Gorinchem zijn geïnterviewd over de praktijkervaring met het informed consent. Deze specialisten werken op de afdelingen: Gynaecologie, heelkunde, neurologie, interne geneeskunde, anesthesie, orthopedie, intensive care, cardiologie, en plastische chirurgie.
Vierentwintig patiënten hebben een multiple-choice vragenlijst ingevuld betreffende informed consent en de informatievoorziening.
Resultaten
De kennis over informed consent is beperkt. Patiënten missen veel kennis over wat hun rechten betreffende informed consent inhouden. Ook voor de artsen is er onduidelijkheid over de regels betreffende informed consent. De artsen nemen allerlei maatregelen om patiënten goed te kunnen informeren. Dit blijkt echter niet altijd voldoende. Zowel de patiënten als de artsen geven aan dat er nog meerdere problemen zijn met het voldoen aan de informatieplicht (‘tijd tekort arts’, ‘weinig specifieke informatie’, ‘weinig mogelijkheid tot herhalen
informatie’, ‘patiënt begrijpt de informatie niet’, ‘de informatie blijft niet hanger bij de patiënt’). Voor deze problemen hebben de artsen en deskundigen in de literatuur enkele oplossingen aangedragen.
Conclusie
De praktijkbetreffende informed consent sluit nog niet goed aan op de gewenste situatie geschetst in het leerstuk. De problemen liggen vooral in de informatievoorziening van de zorgverleners. Deze problemen kunnen mogelijk worden opgelost door aanpassingen in de wet op te nemen waarbij zorgverleners en zorgaanbieders worden verplicht om de patiënt uitgebreider te informeren over hun rechten en over de behandeling en/of onderzoek.
Daarnaast zijn inde praktijk meerdere verbeteringen aan te raden om patiënten beter te kunnen informeren en ervoor te zorgen dat artsen voldoen aan hun informatieplicht (‘richtlijnen uitwerken’, ‘checklist informed consent’, ‘geluidsopname gesprek’, ‘digitaal materiaal’). Door deze verbeteringen kan de patiëntentevredenheid verhoogd worden en het aantal klachten betreffende informed consent en de informatieplicht wordt mogelijk beperkt.
3 Inhoudsopgave
1. Inleiding
2. Informed consent in de theorie 2.1 Inleiding
2.2 Informatieplicht 2.3 Toestemmingsvereiste
2.4. Klachten- en aansprakelijkheid-procedures 2.5 Beschouwing
3. Informed consent in de praktijk 3.1 Inleiding
3.2 Kennis van informed consent
3.2.1 Patiënten 3.2.2 Artsen
3.3 Maatregelen van zorgverleners ter bevordering van informed consent 3.3.1 Maatregelen om patiënten te informeren
3.3.2 Regels en informatie neergelegd in richtlijnen, beroepsnormen en websites 3.4 Beschouwing
4. Discrepantie tussen theorie en praktijk 4.1 Inleiding
4.2 Problemen met informed consent in de praktijk
4.2.1 Patiënten 4.2.2 Artsen
4.3 Oplossingen voor de problemen met informed consent 4.3.1 Literatuur 4.3.2 Artsen 4.4 Beschouwing 5. Conclusie 6. Aanbevelingen 7. Literatuurlijst
4 1. Inleiding
Zorgverleners hebben van oudsher een informatieplicht ten opzichte van de patiënt. Deze plicht dient er onder meer toe dat patiënten een geïnformeerde keuze kunnen maken voor hun behandeling en hiervoor toestemming kunnen geven, ook wel geduid als informed consent. Als een patiënt niet voldoende is geïnformeerd over de risico’s van een behandeling en er ontstaan tijdens of na de behandeling complicaties waar de patiënt niet van op de hoogte was, dan voelt de patiënt zich vaak gedupeerd. Het kan namelijk zijn dat als de patiënt wel op de hoogte was geweest van die risico’s, hij geen toestemming had gegeven voor de behandeling. Een patiënt heeft dan niet op de door hem gewenste wijze van zijn zelfbeschikkingsrecht gebruik kunnen maken. In sommige gevallen zal de patiënt een klacht indienen tegen of een schadevergoeding eisen van de zorgverlener op grond van schending van zijn
informatieplicht.
In de jurisprudentie is te zien dat het nog steeds veel voorkomt dat een patiënt niet genoeg geïnformeerd is door de zorgverlener.
Het handelen van hulpverleners in strijd met de informatielicht is daarom vaak onderwerp van een civiele of tuchtprocedure.
In de wet en rechtspraak lijkt duidelijk te zijn bepaald wat onder informed consent wordt verstaan, maar toch blijkt het moeilijk voor zorgverleners om aan de informatieplicht te voldoen. Hoe komt dit?
Ik wil daarom onderzoeken wat de redenen voor de gebrekkige informatievoorziening zouden kunnen zijn en hoe de klachten hierover beperkt kunnen worden. Mijn
onderzoeksvraag luidt dan ook:
“Hoe verhoudt het leerstuk van informed consent zich tot de praktijk en hoe kan het aantal klachten hierover worden beperkt?”
Om antwoord te geven op deze vraag analyseer ik in het tweede hoofdstuk de wet en jurisprudentie over de informatieplicht in combinatie met het toestemmingsvereiste. Ik wil hiermee een goed beeld schetsen van het begrip informed consent en hoe het toegepast dient te worden in de praktijk. Daarna ga ik in op de verschillende mogelijkheden van patiënten om een zorgverlener aansprakelijk te stellen op grond van de schending van diens
5
Vervolgens ga ik in het derde hoofdstuk in op de praktijkervaring van zorgverleners en zorggebruikers met het informed consent. Ik richt mij hier vooral op de informatieplicht en de informatieverstrekking van de zorgverleners. Ik onderzoek in dat verband hoeveel
patiënten en zorgverleners weten van hun rechten en plichten en wat er wordt gedaan om de informatieverstrekking te bevorderen. Ik onderzoek de werking in de praktijk aan de hand van interviews van verschillende specialisten en een vragenlijst voor patiënten. Geïnterviewd zijn specialisten die werken op de afdelingen: Gynaecologie, heelkunde, neurologie, interne geneeskunde, anesthesie, orthopedie, intensive care, cardiologie, en plastische chirurgie in het Beatrix ziekenhuis te Gorinchem.
In deze medische beroepsgroepen doen zich veel verschillende risico’s bij zware
behandelingen voor. Ook kan hier vaker een complicatie optreden en de risico’s kunnen heel groot en ernstig zijn. Er zijn over het algemeen vaker klachten van patiënten in deze
specialismes dan in andere.1
In het vierde hoofdstuk onderzoek ik de problemen die worden ervaren door patiënten en zorgverleners met het informed consent. Daarbij onderzoek ik wat voor ideeën er zijn in de literatuur en in het veld zelf over klachtenbeperking met betrekking tot informed consent. Ik richt mij hier vooral op de informatieplicht en de informatieverstrekking van de zorgverleners. Na dit onderzocht te hebben werk ik mijn bevindingen uit in de conclusie en beantwoord ik de hierboven genoemde vraag. Daarna doe ik nog enkele aanbevelingen over hoe de
informatievoorziening beter geregeld zou kunnen worden in de praktijk en hoe daarmee het aantal klachten kan worden verminderd.
Ik beperk mijn onderzoek tot de algemene informatieplicht en het algemene
toestemmingsvereiste. De informatieplicht en het toestemmingsvereiste ten aanzien van minderjarige en meerderjarige wilsonbekwame patiënten laat ik achterwege.
2. Informed consent in de theorie
6 2.1 Inleiding
Voor het beantwoorden van de centrale vraag is het van belang dat wordt uitgelegd wat er onder het begrip informed consent verstaan wordt en hoe het dient te worden toegepast. In paragraaf 2.2 wordt de informatieplicht bestudeerd en wordt uiteengezet wat deze plicht inhoudt. In paragraaf 2.3 wordt het toestemmingsvereiste bestudeerd en uitgelegd. In paragraaf 2.4 wordt er besproken op welke manieren patiënten over zorgverleners kunnen klagen en hoe ze zorgverleners aansprakelijk kunnen stellen als er niet aan deze plichten is voldaan. Om een goed beeld te geven van het begrip informed consent worden voorbeelden uit de jurisprudentie benoemd en uitgelegd. De beschouwing wordt gegeven in paragraaf 2.5.
2.2 Informatieplicht
Met ingang van 1 april 1995 is de geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand gekomen in afdeling 7.7.5 van het Burgerlijk Wetboek. Het doel van deze wet is om de rechten van patiënten te beschermen en waarborgen.2 De bepalingen van afdeling 7.7.5 BW hebben een dwingendrechtelijk karakter. In art. 7:468 BW is namelijk bepaald dat van deze bepalingen niet kan worden afgeweken ten nadele van de patiënt.
Ook de rechten van mensen die geen behandelingsovereenkomst hebben gesloten worden beschermd voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet. Dit is geregeld in de schakelbepaling van art. 7:464 BW.3Dit is onder andere het geval bij mensen in detentie en bij keuringen voor het aangaan van een verzekering of arbeidsovereenkomst, zoals bepaald in art 7:446 lid 4 BW.
De informatieplicht voor hulpverleners is neergelegd in art. 7:448 BW. Deze plicht houdt in dat de hulpverlener voldoende informatie verstrekt ten aanzien van de behandelingen en onderzoeken waar zijn patiënten aan deelnemen. Dit recht op informatie is één van de belangrijkste rechten van de patiënt.4 Het belang van het recht op informatie wordt ook door de Hoger Raad benadrukt.5 In de jurisprudentie is bepaald dat het tekortschieten in de nakoming van de informatieplicht het risico met zich brengt dat de patiënt niet op de door hem gewenste wijze gebruik kan maken van zijn zelfbeschikkingsrecht.6 De grondslag voor
2
Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3. p. 2 (MvT); Sluijters & Biesaart 2005, p. 1.
3 Engberts, Kalkman, Bogerd, Hendriks 2006, p. 16; HR 9 januari 1998, TvGR 1999/6. 4 Legemaate, Advocatenblad 1997, p. 202-207; Legemaate, Advocatenblad 1999, p. 197-200. 5
Legemaate, Patiëntenrechten in wetgeving en rechtspraak. Rapport voor de Inspectie gezondheidszorg , 2006, p. 75-87.
7
het recht op informatie ligt dus met name in het zelfbeschikkingsrecht van patiënten.7 De informatieplicht gaat ook vooraf aan het toestemmingsvereiste en vloeit er ook uit voert. Er moer eerst voldoende informatie zijn verstrekt aan een patiënt, voordat de patiënt
toestemming kan geven.8
De informatieplicht neergelegd in art. 7:448 BW lid 1 luidt: “De hulpverlener licht de
patiënt op duidelijk wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de
behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt.”
In de jurisprudentie is nader uitgewerkt dat de informatieoverdracht moet gebeuren op een manier die ervoor zorgt dat de informatie ook wordt begrepen door de patiënt. In bepaalde gevallen dient de arts te controleren of de informatie bij de patiënt is doorgekomen.9 Hierbij dient de hulpverlener rekening te houden met de geestelijke vermogens van de patiënt en de opleiding.10 Een arts mag niet te snel aannemen dat de informatie wel is doorgekomen.11 Een probleem hiermee is dat patiënten die in stresssituaties verkeren doordat ze bijvoorbeeld een ernstige ziekte blijken te hebben, vaak niet goed in staat zijn om informatie tot zich te
nemen.12 Het geven van goede begrijpbare informatie door hulpverleners die rekening houden met de stress en kennis van de patiënt is iets waar kennis en vaardigheid voor nodig is.13 De arts dient de informatie ook tijdig aan de patiënt te geven. Dat betekent dat de informatie op een zodanig tijdstip wordt gegeven, dat de patiënt nog de mogelijkheid heeft om over zijn beslissing na te denken.14
In art. 7:448 lid 2 BW wordt globaal omschreven waar de hulpverlener de patiënt over dient te informeren.15 Hij moet de patiënt informeren over:
a. de aard en doel van het onderzoek of de behandeling;
b. de te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van de patiënt; c. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; d. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid.
De hulpverlener moet zich hierbij laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten om een beslissing te kunnen nemen over een behandeling of onderzoek.16 Deze regel is
7 Leenen, Dute, Gevers, Legemaate, de Groot, Gelpke, De Jong 2014, p. 104. 8 Leenen, Dute, Gevers, Legemaate, de Groot, Gelpke, De Jong 2014, p. 105.
9Hof Amsterdam 18 juli 1996, TvGR 1998/19; Rb. Zwolle 10 juli 1996, TvGR 1997/30; RTG Den Haag 3 september 1997,
TvGR 1998/18; CTG 19 februari 2004, Medisch Contact 2004, nr. 23, p.960-962.
10
MT Den Haag 23 oktober 1985, TvGr 1986/48.
11 Kastelein, Sluijters, Giesen, van Dijk, Kottenhagen, Gevers 2003, p. 63-82. 12 Giard 2005, p. 133.
13 KNMG, Implementatie van de WGBO – van wet naar praktijk, Deel 2, Informatie en toestemming, Utrecht: KNMG 2004, p. 45. 14 RTG Den Haag 3 september 1997, TvGR 1998/18; Sluijters & Biesaart 2005, p.19; Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 11 (MvT). 15
Kamerstukken II 1993/94, 21561, nr. 21 (Amendement van het lid Kohnstamm).
8
ruim omschreven. Het veld - dat bestaat uit hulpverleners, zorgverenigingen en –instanties - heeft richtlijnen opgesteld over wat zij verstaan onder de regel van art. 7:448 BW.17 Ook in de jurisprudentie is hier uitspraak over gedaan. De lijn in de jurisprudentie is dat de hulpverlener de patiënt niet verplicht is te informeren over algemeen bekende of niet vaak voorkomende risico's.18 Als vuistregel houdt men wel aan dat gevolgen en risico’s die in 1% of meer van de gevallen voorkomen over het algemeen aan de patiënt moeten worden verteld.19
De hulpverlener hoeft een patiënt over het algemeen niet over alle weinig voorkomende risico’s te informeren, omdat de patiënt dan bang kan worden. Dit kan als gevolg hebben dat de patiënt geen weloverwogen toestemming meer kan geven.20
Een uitzondering geldt als het om een risico met zeer ingrijpende gevolgen gaat. In sommige gevallen zal over dat hele kleine risico dan toch geïnformeerd moeten worden. Hoeveel en wat voor informatie er moet worden gegeven hangt af van de aard van de verrichting en van de individuele omstandigheden.
De algemene regel is dat aan de informatieplicht zwaardere eisen worden gesteld naarmate de kans op verwezenlijking van het risico toeneemt en/of het risico ingrijpender is.21
Bij medisch niet-noodzakelijke ingrepen is sprake van een verzwaarde informatieplicht. Patiënten hebben hier namelijk een vrije keuze in het ondergaan van de behandeling. Informatie over sommige risico’s kan nu belangrijker zijn dan in andere gevallen het geval zou zijn. Een voorbeeld hiervan is een niet-noodzakelijke cosmetische ingreep. Hier is de informatieplicht van de arts zeer vergaand.22
Er zijn uitzonderingen op de informatieplicht in het geval van noodsituaties en in het geval van therapeutische exceptie. Ook kan een patiënt aangeven geen informatie te willen ontvangen, volgens art. 7:449 BW. Toestemming zonder informatie verstrekking bij acute noodgevallen mag soms worden verondersteld. In de rechtspraak is tevens bepaald dat aan informatie bij noodzakelijke ingrepen minder hoge eisen worden gesteld dan aan informatie
17 KNMG, Informed consent, 2001 18
Rb. Arnhem 25 juni 1992, TvGR 1993/1, p. 50-55; Rb. Haarlem 9 augustus 1994, TvGR 1996/28; Rb. Amsterdam 28 augustus 1996, TvGR 1998/13;Hof Amsterdam 19 januari 1995, TvGR 1998/21; Kastelein, TvGr 1998/3, p.134-147.
19
Legemate & Legemaate, NTvG 2010; 154:A2492; KNMG, Informed consent, 2001, p. 6.
20 Rb. Alkmaar 3 juli 1997, TvGR 1998/14; Rb. Amsterdam 19 juni 1996, VR 1997/106; Hof Arnhem 27 juli 1999, VR 2001, 21.
21 Rb. Roermond 6 december 2001, LJN AD6905; CTG 31 augustus 2001, Medisch Contact 2002, p. 71-72; Rb. Rotterdam 15 juli 2009, GJ
2009/111; Rb. Maastricht 15 augustus 2002, TvGR 2003/55; CMT 5 december 1996, TvGR 1997/22; Hof Arnhem 27 juli 1999, VR 2001, 21; RTG Zwolle 10 november 1984, TvGr 1985, nr. 28; CTG 12 november 2009, zaaknr. 2008/189; Legemate & Legemaate, NTvG 2010; 154:A2492; Wijne 2013, p. 149.
22 Hof Arnhem 10 juli 1990 en 29 september 1992, TvGR 1993/65; RTG Amsterdam 22 maart 2016, ECLI:NL:TGZRAMS:2016:18; RTG
Den Haag 22 maart 2016, ECLI:NL:TGZRSGR:2016:30; Rb. Alkmaar 29 oktober 2015, ECLI:NL:RBNHO:2015:11082; CTG 30 oktober 2012, ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2377.
9
bij niet-noodzakelijke ingrepen.23 Therapeutische exceptie wil zeggen dat de hulpverlener informatie mag achterhouden voor de patiënt als dit in het belang is van de patiënt en indien het verstrekken van de informatie kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren. Deze informatie moet dan wel aan een ander dan de patiënt worden gegeven. De hulpverlener mag pas gebruik maken van deze bevoegdheid nadat hij daarover een andere hulpverlener heeft geraadpleegd(art. 7:448 lid 3 BW).24
Een hulpverlener moet de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en moet handelen volgens de professionele standaard, zoals is omschreven in art. 7:453 BW. De maatstaf is dat een hulpverlener zich dient te gedragen zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot zich in een overeenkomende situatie zou gedragen. Deze toetsingsnorm wordt verder ingevuld door de professionele standaard. Daar vallen gedragsregels, beroepscodes, standaarden, protocollen en richtlijnen onder.25
Dit geldt ook voor de bepalingen van afdeling 7.7.5 BW over de informatieplicht en het toestemmingsvereiste.26
In art. 10 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg is ook een informatieplicht opgenomen. Dit artikel luidt:
1. De zorgaanbieder verstrekt de cliënt, teneinde hem in staat te stellen een
weloverwogen keuze te maken tussen verschillende zorgaanbieders, op diens verzoek informatie over de door zorgaanbieder aangeboden zorg, waaronder begrepen de tarieven en de kwaliteit, alsmede over de ervaringen van cliënten met die zorg. 2. De zorgaanbieder informeert de cliënt voorts over het al dan niet bestaan van een
wetenschappelijk bewezen werkzaamheid van die zorg alsmede over de wachttijd. 3. De zorgaanbieder doet aan een cliënt, alsmede een vertegenwoordiger van de cliënt
dan wel een nabestaande van de overleden cliënt, onverwijld mededeling van de aard en toedracht van incidenten bij de zorgverlening aan de cliënt die voor de cliënt merkbare gevolgen hebben of kunnen hebben en maakt van de aard en toedracht van incidenten aantekening in het dossier van de cliënt. Tevens wordt aantekening
gemaakt van het tijdstip waarop het incident heeft plaatsgevonden en de namen van de
23
Rb. Dordrecht, 21 juni 1995, TvGR nr. 2/1996, p. 111-115.
24 Kamerstukken II 1993/94, 21561, nr. 41 (Amendement van het lid Willems).
25
HR 9 november 1990, NJ 1991/26.
26
Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 33 (MvT); Sluijters &. Biesaart 2005, p. 38; Tack & Balthazar, tijdschrift CABG 2007, afl. 5-6, p. 2.
10 betrokkenen bij het incident. Daarbij licht de zorgaanbieder de cliënt tevens in over de mogelijkheden om de gevolgen van het incident weg te nemen of te beperken.
4. Op verzoek van de cliënt informeert de zorgaanbieder de cliënt over de rechten die uit deze wet voor hem voortvloeien.
Dit artikel gaat over de informatieplicht van een instelling dan wel een solistisch werkende zorgverlener. Deze informatieplicht heeft als doel de cliënt in staat te stellen een
weloverwogen keuze te maken tussen verschillende zorgaanbieders door voldoende
informatie hierover te geven. Daarnaast heeft de patiënt recht op informatie over de aard en toedracht van incidenten die merkbare gevolgen hebben of kunnen hebben. Met deze informatie kan een patiënt beslissen welke stappen hij wil ondernemen ten aanzien van het incident. Dit kan bijvoorbeeld zijn dat de patiënt toestemming geeft voor een
herstelbehandeling.
Art. 8 EVRM is ook van toepassing op de informatieplicht van hulpverleners. Dit artikel luidt:
1. Een ieder heeft recht op respect voor zijn privé leven, zijn familie- en gezinsleven, zijn woning en zijn correspondentie.
2. Geen inmenging van enig openbaar gezag is toegestaan in de uitoefening van dit recht, dan voor zover bij de wet is voorzien en in een democratische samenleving noodzakelijk is in het belang van de nationale veiligheid, de openbare veiligheid of het economisch welzijn van het land, het voorkomen van wanordelijkheden en strafbare feiten, de bescherming van de gezondheid of de goede zeden of voor de bescherming van de rechten en vrijheden van anderen
Het EHRM heeft bepaald dat het recht op zelfbeschikking mede onder dit artikel valt.27 Dit omdat het recht op respect voor privéleven breed moet worden uitgelegd. De fysieke zowel als de mentale integriteit van een persoon vallen hier onder.28 Bezien vanuit dat licht, stelt het EHRM dat een lidstaat moet zorgen dat er regels zijn voor artsen, waarin is bepaald dat zij een patiënt goed moeten informeren over een behandeling, zodat die patiënt een
weloverwogen keuze kan maken. Als een lidstaat hier niet aan voldoet, en de arts heeft een patiënt niet voldoende geïnformeerd met schade tot gevolg, dan kan de lidstaat aansprakelijk zijn voor het gebrek aan informatie.29 De aansprakelijkheid van een lidstaat kan worden
27
EHRM 29 april 2002, nr. 2346/02, r.o 61.
28
EHRM 26 maart 1985, nr. 8978/80, r.o 22.
11
aangenomen als er schade is ontstaan door het gebrek aan informed consent bij een patiënt in een publiek ziekenhuis.30
2.3 Toestemmingsvereiste
Het toestemmingsvereiste voor een behandeling is geregeld in art. 7:450 BW. Het vragen van toestemming is een plicht van de hulpverlener. Het uitgangspunt van dit artikel is dat een patiënt uitdrukkelijk toestemming moet geven voor een onderzoek of behandeling. Als er een geneeskundige behandelingsovereenkomst is gesloten tussen hulpverlener en patiënt betekent dat niet zonder meer dat er door de patiënt toestemming is gegeven voor medische
handelingen.31
Het toestemmingsvereiste zoals omschreven in art. 7:450 BW vindt zijn grondslag in art. 11 GW. Het in art. 11 GW omschreven recht op onaantastbaarheid van het lichaam valt samen met het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt.32 Een arts mag een patiënt in beginsel pas onderwerpen aan een behandeling als de patiënt daar toestemming voor heeft gegeven.33
Het recht op informatie en het toestemmingsvereiste hangen nauw samen. De patiënt kan namelijk geen weloverwogen toestemming geven voordat hij voldoende is geïnformeerd. Van toestemming is pas sprake als de patiënt deze uit vrije wil en goed geïnformeerd heeft gegeven.
De toestemming hoeft niet schriftelijk te worden gegeven. In art. 7:450 BW is slechts bepaald dat de toestemming van een patiënt vereist is voor de uitvoering van een
behandelingsovereenkomst. De patiënt kan echter aan de hulpverlener verzoeken de toestemming schriftelijk vast te leggen. De hulpverlener legt dan in ieder geval vast voor welke verrichtingen van ingrijpende aard de patiënt toestemming heeft gegeven (art. 7:451 BW).34
De toestemming mag in bepaalde gevallen worden verondersteld. Dit is bepaald in art. 7:466 BW: “1. Is op grond van artikel 465 voor het uitvoeren van een verrichting uitsluitend de
toestemming van een daar bedoelde persoon in plaats van die van de patiënt vereist, dan kan tot de verrichting zonder die toestemming worden overgegaan indien de tijd voor het vragen
30
EHRM 8 november 2011, nr. 18968/07, r.o 143 t/m 155; EHRM 7 juli 2011, nr. 39229/03, r.o 82 t/m 89; EHRM 18 december 2013, nr. 16761/09, r.o 29t/m 31.
31 Leenen, Dute, Gevers, Legemaate, de Groot, Gelpke, De Jong 2014, p.115. 32 Roscam Abbing, TvGR 1990/5, p. 76.
33 Kamerstukken II 1989/1990, 21561, nr. 3, p. 12-14. 34
Kamerstukken II 1990/91, 21561, nr. 6, p.30 (MvA); Kamerstukken II 1991/92, 21561, nr. 11, p. 21 (Nadere MvA).
12 van die toestemming ontbreekt aangezien onverwijlde uitvoering van de verrichting kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.”
In art. 7:465 lid 3 is bepaald dat een zorgverlener de verplichtingen uit afdeling 7.7.5 BW moet nakomen jegens de persoon die door de patiënt schriftelijk is gemachtigd in zijn plaats op te treden. Ontbreekt zodanige persoon, dan worden de verplichtingen nagekomen jegens de echtgenote of partner en anders jegens een ouder, kind, broer of zus van de patiënt. Tenzij de nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener (art. 7:465 lid 4). In beginsel moet dus toestemming worden gevraagd aan de vertegenwoordiger van de patiënt. Art. 7:466 lid 1 BW is daar een uitzondering op. Men gaat hier uit van veronderstelde toestemming.
“2. Een volgens de artikelen 450 en 465 vereiste toestemming mag worden verondersteld te zijn gegeven, indien de desbetreffende verrichting niet van ingrijpende aard is.”
Er is geen duidelijke richtlijn over wat valt onder verrichtingen van niet-ingrijpende aard. Er moet rekening worden gehouden met de aard en de gevolgen van de handeling.35 Patiënten kunnen iets eerder ervaren als ingrijpend dan hulpverleners.
Een arts kan de toestemming beter niet te snel veronderstellen. De bewijslijst voor de verkregen toestemming rust namelijk op de hulpverlener. Het is dus belangrijk dat de
hulpverlener de toestemming en informatie vastlegt in het dossier met vermelding van datum, tijdstip en plaats.36
Een probleem wat zich kan voordoen op het gebied van het toestemmingsvereiste is dat er, tijdens een operatie waar toestemming voor is gegeven, blijkt dat een andere ingreep nodig is waarvoor geen specifieke toestemming is gegeven.37 Het dilemma waar een
hulpverlener dan voor komt te staan is de volgende: de andere ingreep meteen uitvoeren of de oorspronkelijke operatie voltooien en de patiënt later toestemming vragen voor een nieuwe operatie.38 In een rechtszaak is bepaald dat het meteen ingrijpen van een arts zonder
toestemming van de patiënt verantwoord kan zijn, mits het probleem tijdens de operatie was ontdekt zonder dat dit redelijkerwijs was te voorzien. De ingreep wordt geacht verantwoord te zijn als het ernstig risico voor de patiënt zou opleveren als het wordt nagelaten hetzij als het in het belang van de patiënt is en zonder ingrijpende gevolgen voor de patiënt kan worden
3535
KNMG, Informed consent, 2001, p. 10; Leenen, Dute, Gevers, Legemaate, de Groot, Gelpke, De Jong 2014, p.117; Sluijters & Biesaart 2005, p. 38.
36
Leenen, Dute, Gevers, Legemaate, de Groot, Gelpke, De Jong 2014, p. 116.
37
Rb. Zutphen 6 juli 2011, LJN BR0785.
13
uitgevoerd. Het belang van de patiënt bij informatie vooraf behoort te worden achtergesteld bij het belang dat met die ingreep is gediend.39
2.4 Klachten en aansprakelijkheid procedures voor patiënten
Als een arts heeft gehandeld in strijd met zijn informatieplicht en dientengevolge ontbrak de toestemming voor een behandeling, dan kan de patiënt een klacht indienen bij de
zorgaanbieder. Over de klachtenafhandeling bij de zorgaanbieder gaat de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.40
Elke zorgaanbieder moet een schriftelijke regeling treffen voor een effectieve en
laagdrempelige behandeling van klachten over een gedraging van hem of van voor hem werkzame personen jegens een cliënt (art. 13 Wkkgz).
Zorgaanbieders mogen zelf beslissen hoe ze de klachtenregeling invullen, zolang klachten maar zorgvuldig worden onderzocht en binnen de termijn van zes weken met eventuele verlenging van vier weken (art. 17 Wkkgz).
De zorgaanbieders zijn verplicht een klachtenfunctionaris aan te stellen die een klager gratis van advies dient met betrekking tot de indiening, formulering en oplossing van een klacht (art. 15 Wkkgz). De patiënt kan advies en informatie vragen aan de klachtenfunctionaris en deze probeert op zijn beurt een oplossing te zoeken en te bemiddelen tussen de patiënt en de aangeklaagde. De behandeling van een klacht is gericht op het bereiken van een voor de klager en zorgaanbieder bevredigende oplossing (art. 16 Wkkgz).
Zorgaanbieders moeten zich ook aansluiten bij een geschilleninstantie. De geschilleninstantie kan een bindende uitspraak doen over een geschil en een schadevergoeding toekennen tot in elk geval € 25000 (art. 18-20 Wkkgz).
Als een patiënt het idee heeft dat de arts is tekortgeschoten in zijn informatieplicht, dan kan de patiënt ook besluiten om een klacht in te dienen bij het tuchtcollege. De regels van het
tuchtrecht zijn te vinden in de Wet BIG, het Tuchtrechtbesluit BIG en de door de
tuchtcolleges zelf opgestelde reglementen. Volgens art. 47 Wet BIG in samenhang gelezen met artikel 3 Wet BIG zijn aan het wettelijk tuchtrecht onderworpen: de arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige.
39
CMT 26 mei 1977, TvGR 1978/39; Wijne 2013, p. 147-148.
14
Het doel van het tuchtrecht is het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. In het tuchtrecht gaat het niet primair om het belang van de klager. Een aangeklaagde hulpverlener legt geen verantwoording af aan de klager, maar aan het
tuchtcollege.41 Het tuchtcollege kent geen schadevergoeding toe aan de patiënt.
Een klacht van de patiënt over een arts die niet de vereisten van de informatieplicht in acht heeft genomen valt onder de eerste tuchtnorm als bedoeld in art. 47 lid 1 sub a Wet BIG. Er is namelijk sprake van handelen van de arts in strijd met de zorg die hij in de hoedanigheid van arts behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt.
De patiënt dient een schriftelijke klacht op te stellen en in te dienen bij het Regionaal Tuchtcollege. Bevoegd is het tuchtcollege van het ambtsgebied waarin de aangeklaagde persoon zijn woonplaats heeft.
Het Regionale Tuchtcollege kan de zaak zonder zitting afdoen. Dit gebeurt als de klager niet-ontvankelijk wordt verklaard of de klacht wordt als kennelijk ongegrond afgewezen. Het Regionaal Tuchtcollege kan de klacht ook gegrond verklaren en een maatregel opleggen.
Als een patiënt het niet eens is met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege dan kan hij in hoger beroep gaan bij het Centraal Tuchtcollege. De klager kan alleen in beroep gaan als in eerste aanleg zijn klacht is afgewezen of als hij niet-ontvankelijk is verklaard. In hoger beroep mag niet een nieuwe klacht worden geformuleerd.42 Bij het Centraal
tuchtcollege wordt de zaak in beginsel altijd ter zitting afgedaan. Het Centraal tuchtcollege kan de klacht ongegrond verklaren of een maatregel opleggen. Dit kan dezelfde maatregel zijn als het Regionaal Tuchtcollege. Alleen als unaniem besloten is, kan een zwaardere maatregel worden opgelegd dan het college in eerste aanleg. De uitspraak van het Centraal Tuchtcollege is definitief. Er is geen hoger beroep meer mogelijk.
Uit het jaarverslag tuchtzaken 2014 is gebleken dat 6% van alle klachten gingen over onvoldoende informatie. Het grootste aantal klachten (49%) ging over een onjuiste
behandeling/verkeerde diagnose.43 Vaak gaan deze twee klachten samen, omdat patiënten over het algemeen pas gaan klagen over de informatievoorziening zodra er iets is misgegaan met de behandeling. Dit is ook te zien aan voorbeelden uit de jurisprudentie.44
41 Leenen, Dute, Gevers, Legemaate, de Groot, Gelpke, De Jong 2014, p. 606
42 CTG 4 februari 2016, ECLI:NL:TGZCTG:2016:69; CTG 21 april 2016, ECLI:NL:TGZCTG:2016:172 43 Jaarverslag Tuchtcolleges voor de gezondheidszorg en het college van medisch toezicht 2014, p. 47
44CTG 12 april 2016, ECLI:NL:TGZCTG:2016:168; RTG Amsterdam 22 maart 2016,ECLI:NL:TGZRAMS:2016:18; RTG Den Haag 22
maart 2016, ECLI:NL:TGZRSGR:2016:30; RTG Zwolle 11 december 2015,ECLI:NL:TGZRZWO:2015:104; RTG Amsterdam 4 augustus 2015, ECLI:NL:TGZRAMS:2015:75
15
Een patiënt kan zich ook wenden tot de civiele rechter. Hij kan de arts aansprakelijk stellen voor de geleden schade en schadevergoeding eisen. Er wordt in het civiele recht gekeken naar of er sprake is van een toerekenbare tekortkoming (art. 6:74 BW) van de hulpverlener als er sprake is van een behandelingsovereenkomst. Is er geen behandelingsovereenkomst dan kan de patiënt zich wenden tot de onrechtmatige daad (art. 6:162 BW). Als de patiënt stelt dat er geen sprake was van informed consent voor de behandeling en dat de schade is ontstaan uit het feit dat de patiënt geen weloverwogen beslissing heeft kunnen maken, dan dient hij dat in beginsel te bewijzen. Dit volgt uit art 150 Rv.
De informatieplicht van de arts strekt er niet toe de patiënt te beschermen tegen de risico's welke aan de voorgestelde behandeling verbonden zijn, maar om deze in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij de voorgestelde behandeling wil ondergaan.45
Bij een claim voor schadevergoeding moet worden gekeken of de patiënt, indien hij op een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over het aan de behandeling verbonden risico, als redelijk handelende patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben gekozen voor deze behandeling, of dat hij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen.46 Om te bepalen wat een redelijk handelende patiënt zou doen in een
bepaalde situatie, moet gekeken worden naar hoe groet het risico was van de behandeling, wat er zou zijn gebeurd als de behandeling niet had plaatsgevonden en of er mogelijk andere minder risicovolle behandelingen mogelijk waren en wat daarvan de kans op succes was.47
2.5 Beschouwing
De informatieplicht en het toestemmingsvereiste hangen nauw samen. Als aan een van beide verplichtingen niet is voldaan, dan is er geen sprake van informed consent. Zonder voldoende informatie weet de patiënt immers niet waarvoor hij toestemming geeft.
Naar mijn mening is de informatieplicht in de wet ruim omschreven. Wat onder deze plicht valt is echter in de rechtspraak nader gedefinieerd. De rechters hebben uitgewerkt en aangegeven wat er onder de informatieplicht wordt verstaan en hoeveel en wat voor informatie een hulpverlener over het algemeen dient te geven aan zijn patiënt. Ook is naar voren gekomen wanneer geen sprake is van informed consent. Er zijn echter geen specifieke regels en ieder geval moet apart worden beoordeeld.
45 Hof Leeuwarden 23 maart 2005, NJF 2005, 253 46
Rb. Utrecht 18 september 2013, ECLI:NL:RBMNE:2013:3761; Hof Amsterdam 24 maart 2015, ECLI:NL:GHAMS:2015:1071
16
Een patiënt kan klagen als naar zijn mening sprake was van schending van de
informatieplicht. Hij kan een klacht indienen bij de zorgaanbieder zelf of het tuchtcollege. Als de patiënt schadevergoeding wil eisen dan kan hij een claim indienen bij de civiele rechter. Het valt op dat er nog steeds veel klachten zijn met betrekking tot de schending van de informatieplicht. Bij de civiele gang is het voor de patiënt lastig te bewijzen dat hij met de juiste informatie nooit toestemming had gegeven voor een behandeling en daarom recht heeft op schadevergoeding voor de geleden schade. Het in de rechtspraak bepaalde
toetsingscriterium is streng. Gekeken wordt of een voldoende geïnformeerd en redelijk handelend patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben gekozen voor de behandeling. Hier spelen verschillende factoren een rol.
3. Informed consent in de praktijk
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt onderzocht hoe wordt omgegaan met de informatieplicht en het toestemmingsvereiste in de praktijk en welke kennis hierover is. Om dit te kunnen onderzoeken zijn verschillende artsen geïnterviewd en is een vragenlijst opgemaakt voor patiënten. In paragraaf 3.2 wordt uiteengezet hoeveel kennis er is over informed consent bij zowel de artsen als de patiënten.
In paragraaf 3.3 wordt onderzocht welke maatregelen door zorgverleners worden genomen om patiënten voldoende te informeren en welke richtlijnen er zijn voor artsen om ze te adviseren hoe kan worden voldaan aan de informatieplicht en het toestemmingsvereiste. De beschouwing wordt gegeven in paragraaf 3.4.
3.2 Kennis van informed consent
3.2.1 Patiënten
Om te onderzoeken hoeveel kennis er is bij patiënten over informed consent, hebben
vierentwintig patiënten een enquête ingevuld met vijftien vragen over de kennis van informed consent.48
17
Als patiënt is het nuttig om te weten wat je rechten zijn en wat ze inhouden. Met deze kennis weet een patiënt namelijk wat de plichten van de arts zijn ten opzichte van hem en dan kan de patiënt zelf in de gaten houden of daaraan wordt voldaan.
Uit de enquête is gebleken dat 33,33% van de aan deze enquête geparticipeerde patiënten niet bekend zijn met het recht op informatie en het toestemmingsvereiste. 41,67% van de patiënten gaf aan een beetje ervan te weten. De overige 25% stelde bekend te zijn met deze rechten.
Een groot deel van de patiënten (45,83%) gaf aan niet te weten wat het recht op informatie en het toestemmingsvereiste inhoudt.
Aan de cijfers uit de enquête valt af te lezen dat het merendeel van deze patiënten niet
voldoende op de hoogte zijn van deze rechten. Maar een klein percentage (16,67%) geeft aan te weten wat deze rechten voor hen inhouden.
Van de patiënten is 70,83% niet bekend met het begrip informed consent.
Van de patiënten die hadden aangegeven bekend of een beetje bekend te zijn met het recht op informatie en het toestemmingsvereiste was 25% hierover geïnformeerd door folders uit het ziekenhuis. 12,5% heeft de informatie van medisch personeel en maar 4,17% is
hierover geïnformeerd door artsen. Informatie op het internet was goed voor 16,67% en 33,33% gaf aan de informatie op een andere manier te hebben verkregen.
Dit toont aan dat de meeste informatie voor patiënten over deze rechten niet van de zorgverleners kwam, maar van andere bronnen.
Aangezien 45,83% van de patiënten heeft aangegeven niet te weten wat het recht op informatie en het toestemmingsvereiste inhouden, zijn een deel van de patiënten bij de inhoudelijke vragen hierover uitgegaan van hun gevoel. Toch was 100% van de participanten van mening dat de arts een patiënt diende te informeren over de risico’s en gevolgen van een behandeling. De meerderheid van de patiënten (66,67%) denkt dat geïnformeerd moet worden over alle risico’s en gevolgen van een behandeling en 87,50% van de patiënten denkt dat de arts op de hoogte moet zijn van alle risico’s die kunnen voorkomen bij een behandeling. Ik concludeer hieruit dat de patiënten veel informatie en kennis verwachten van de artsen. Patiënten lijken veel waarde te hechten aan informatie over de risico’s en gevolgen van een behandeling. Dit is ook te zien in rechtsspraak waar patiënten stellen dat ze niet genoeg
18
geïnformeerd waren over de risico’s en ook geïnformeerd hadden moeten worden over risico’s op complicaties waar een zeer kleine kans op bestond.49
De helft van de participerende patiënten denkt recht te hebben op informatie over de ervaring van een arts met een behandeling en 33,55% weet het niet. Dit recht is echter niet bepaald in de wet of jurisprudentie. De arts dient te patiënt wel te informeren indien hij niet beschikt over de kennis en ervaring opeen bepaald vakgebied en het opereren van een bepaald gedeelte van het lichaam.50 De patiënten missen deze kennis.
Van de patiënten heeft 70,83% aangegeven dat zij altijd geïnformeerd dienen te worden over alternatieve behandelingen of onderzoeken die in aanmerking komen en 20,83% heeft aangegeven dit niet te weten. Dit is een kleiner percentage dan dat aangaande het informeren over de risico’s en gevolgen. Mogelijk wist dit erop dat de patiënten minder waarde hechten aan deze informatie of ze zijn er minder van op de hoogte.
De helft van de patiënten geeft aan dat ze denken dat ze geïnformeerd moeten worden in een noodsituatie. 12,5% denkt dat ze soms geïnformeerd moeten worden in een
noodsituatie en 29,17% weet het niet. Hier is te zien dat kennis over deze vraag mist. Nog meer twijfel is te zien bij de vraag of aan de naasten van de patiënt toestemming dient te worden gevraagd in een noodsituatie als de patiënt niet bij kennis is. Hier denkt 45,83% van niet. 29,17% denkt van wel en 16, 67% denkt dat het soms moet. De rest weet het niet. Volgens de wet moet in beginsel moet toestemming worden gevraagd aan de naaste (art. 7:465 lid 3 BW). Dit is niet zonder meer duidelijk voor patiënten.
54% van de patiënten geeft aan dat een arts geen informatie mag achterhouden als hij/zij denkt dat het in het belang is van de patiënt en 8,33% dacht dat het soms mocht. 25% weet het antwoord op deze vraag niet en 12,5% denkt dat het wel mag. Informatie
achterhouden voor de patiënt mag alleen in extreme uitzonderingssituaties als de informatie kennelijk ernstig nadeel zou opleveren voor de patiënt.51 Het merendeel zat dus goed met het antwoord nee en soms. 37,5% van de patiënten hadden het antwoord verkeerd of wisten het niet. Ook hier mist de kennis bij de patiënt.
Alle patiënten wisten dat je een voorgestelde behandeling altijd mag weigeren. Patiënten weten dus dat zij uiteindelijk te beslissing mogen maken over wel of niet behandelen.
49 Rb. Arnhem 23 november 2011, ECLI:NL:RBARN:2011:BU7458; Rb. Roermond 25 april 2012, 111556 / HA RK 11-146; CTG 8 maart
2012, ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG1913.
50
Rb. Maastricht 13 december 2010, ECLI:NL:RBMAA:2010:BO7650.
19
De helft van de patiënten denkt dat zij recht hebben op door hen gewenste behandeling als de arts andere behandelingen heeft voorgesteld. 25% denkt dat dit soms het geval is en 16,67% weet het antwoord niet. De rest denkt van niet.
Een patiënt mag over het algemeen altijd aangeven welke behandeling de voorkeur geniet, ook al heeft de arts een andere behandeling voorgesteld. Dit is het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Alleen medisch zinloze behandelingen kunnen niet worden afgedwongen. Ook bij deze vraag heeft de helft van de participanten onvoldoende kennis hierover.
Van de patiënten heeft 79,17% aangegeven dat toestemming voor een behandeling zowel mondeling als schriftelijk verleend kan worden. 12,5% denkt alleen schriftelijk en 8,33% alleen mondeling. Hier is te merken dat het merendeel van de patiënten weet dat ze zowel mondeling als schriftelijk toestemming kunnen geven.
3.2.2 Artsen
Artsen moeten volgens de wet en de jurisprudentie voldoen aan de informatieplicht en het toestemmingsvereiste. Om aan deze plichten te kunnen voldoen is voldoende kennis over dit onderwerp vereist bij de artsen. Negen artsen zijn geïnterviewd om een beeld te krijgen van de kennis die er is over informed consent bij artsen en waar ze die vandaan hebben. Deze interviews zijn uitgewerkt en bij de bijlage gevoegd.52 De informatie in deze paragraaf is onderverdeeld in verschillende alineakoppen, gebaseerd op de vragen en antwoorden van de interviews.
Het begrip informed consent
Uit alle interviews kwam naar voren dat de artsen bekend waren met het begrip informed consent. Uit hun uitleg valt op te maken dat de artsen onder informed consent verstaan, dat de patiënt geïnformeerd dient te worden en op basis van die informatie een beslissing kan nemen voor een behandeling. Een voorbeeld is het antwoord van de plastisch chirurg: “Ik ben bekend
met het begrip informed consent. Informed consent is naar mijn mening dat het de patiënt duidelijk wordt wat er aan de hand is en wat de arts voorstelt om te doen. De patiënt moet de informatie begrijpen. En op basis van de informatie moet de patiënt zelf een besluit kunnen nemen voor de behandeling.”53
52
Zie bijlage 3 t/m 11.
20
Informatieplicht
Een arts is verplicht een patiënt voldoende te informeren. Zonder deze informatie kan niet worden voldaan aan de informatieplicht en dan is er geen sprake van informed consent. Van belang is wat er precies onder de informatieplicht valt. De artsen moeten op een duidelijke manier informeren over:
a. de aard en doel van het onderzoek of de behandeling;
b. de te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van de patiënt; c. andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen; d. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid.54
Van de negen artsen hebben zes artsen al deze punten opgenoemd in de interviews.55 De internist, de neuroloog en de intensive care arts hadden het vereiste van informeren over andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen niet opgenoemd. 56
Informeren over gevolgen en risico´s
De antwoorden liepen uiteen toen vragen werden gesteld over de inhoud van de informatieplicht. Er was verschil in mening over hoeveel er precies moest worden
geïnformeerd en het was niet duidelijk over welke risico’s er allemaal geïnformeerd moest worden aan de patiënt.
Alle artsen wisten dat ze over het algemeen boven een bepaald percentage patiënten dienen te informeren over de risico’s en gevolgen van een onderzoek en/of behandeling. Ook waren ze van mening dat een hele kleine kans op een heel ernstig gevolg in sommige gevallen ook gemeld moet worden. Geen van de artsen kon echter vertellen wat precies in de regels bepaald was en de meningen liepen hierover uiteen. 57
Toestemmingsvereiste
Bij de vraag over het toestemmingsvereiste verklaarden de meeste artsen dat sprake is van toestemming als de informatie is gegeven aan de patiënt, de patiënt heeft aangegeven dat hij het begrepen heeft en is akkoord gegaan met de voorgestelde behandeling door een
vervolgafspraak te maken of door een medicijn recept aan te nemen. Er wordt niet altijd expliciet om toestemming gevraagd.
54 Artikel 7:448 BW. 55 Zie bijlage 3,4,5,8,9,11. 56 Zie bijlage 6,7,10. 57 Zie bijlage 3 t/m 11.
21
De cardioloog zou het beter vinden als bij invasieve ingrepen en operaties om schriftelijke toestemming gevraagd zou worden, maar dat is volgens hem technisch niet haalbaar.58 Invasieve ingrepen zijn ingrepen waarbij men met apparatuur of anderszins in het te behandelen of te onderzoeken lichaam binnendringt.
De toestemming wordt vrijwel altijd mondeling verleend en de artsen vinken zelf af in het elektronisch dossier of toestemming is gegeven. 59
Gevallen waarin geen informed consent hoeft te worden verkregen
Alle artsen waren het erover eens dat je in principe altijd moet informeren en toestemming voor een behandeling moet vragen.60 Ze menen wel dat in bepaalde noodsituaties niet altijd informatie kan worden gegeven of toestemming kan worden gevraagd aan de patiënt. Dit kan bijvoorbeeld niet als een patiënt niet bij bewustzijn is. Als een patiënt wel bij bewustzijn is hoeft er volgens hen ook niet altijd om toestemming gevraagd te worden. Als er meteen gehandeld moet worden dan is daar geen tijd voor. Wel moet de patiënt dan achteraf alsnog zo goed mogelijk geïnformeerd worden.
De cardioloog, internist, neuroloog, intensive care arts en de gynaecoloog hebben aangegeven dat je bij bepaalde niet-ingrijpende ingrepen geen toestemming hoeft te vragen.61 Je kan dan uitgaan van veronderstelde toestemming. Dit geldt bijvoorbeeld bij het prikken van bloed bij een behandeling of het testen van bloed op bepaalde ziekten. De artsen waren wel van mening dat er een grijs gebied bestaat over welke ingrepen daar precies onder vallen en welke niet. Dat was niet zonder meer duidelijk.
Heeft de patiënt de informatie begrepen
Uit de interviews is gebleken dat alle artsen vonden dat zij ervoor verantwoordelijk waren dat de informatie duidelijk werd uitgelegd aan de patiënt en dat de patiënt de informatie ook begreep. De artsen gaven aan dat zij moeten controleren of patiënten de informatie begrepen heeft. Bij mensen met een taalbarrière kon een familielid de informatie vertalen of een officiële tolk.62 58 Zie bijlage 4. 59 Zie bijlage 3 t/m 11. 60 Zie bijlage 3 t/m 11. 61 Zie bijlage 4,6,7,10,11. 62 Zie bijlage 3 t/m 11.
22
Richtlijnen informed consent
Aan de artsen is gevraagd of ze wisten of er richtlijnen te vinden waren over het informed consent. De cardioloog, chirurg, internist, neuroloog en anesthesist gaven aan dat ze wisten dat er richtlijnen van de KNMG waren over informed consent.63 De plastisch chirurg, orthopeed, intensive care arts en gynaecoloog wisten wel dat er ergens richtlijnen te vinden zouden zijn, maar konden niet benoemen waar ze die precies konden vinden en wat daarin aanbevolen werd.64
Geen van de artsen heeft de richtlijnen recent nog bestudeerd. De cardioloog had ze voor het laatst twee jaar geleden opgezocht. De rest van de artsen heeft er niet meer naar gekeken sinds de opleiding. De artsen werken voornamelijk op basis van ervaring en wat ze hebben geleerd uit de opleiding.
De chirurg, de anesthesist en de gynaecoloog dachten dat er ook richtlijnen waren over informed consent binnen hun vakgebied. Ze wisten echter ze niet precies hoe ze die moesten vinden en wat daar in was bepaald.65
De artsen hechten niet zoveel waarde aan de richtlijnen. Ze hebben er over het algemeen wel van gehoord en ze zijn behandeld tijdens de opleiding, maar daarna is er niet veel aandacht meer aan besteed. In de praktijk werken ze met informed consent op basis van wat ze jaren geleden hebben geleerd in de opleiding en door ervaring. 66
Rechtspraak informed consent
Door middel van de interviews is onderzocht of de artsen zich wel eens verdiepen in uitspraken over het informed consent.
De internist heeft wel eens specifiek uitspraken over informed consent bij wetenschappelijk onderzoek opgezocht.67
De cardioloog, orthopeed en gynaecoloog informeren zich over informed consent door vaak de tuchtzaken te lezen die voorbij komen in het blad Medisch Contact.68
De plastisch chirurg, de neuroloog en de intensive care arts en chirurg hebben aangegeven dat ze soms het blad Medisch contact lezen en dat daar soms uitspraken van informed consent worden behandeld, maar dat ze zich verder niet in de regels verdiept hebben.69
63 Zie bijlage 4, 5, 6,7,8. 64 Zie bijlage 3, 9, 10, 11. 65 Zie bijlage 5, 8,11. 66 Zie bijlage 3 t/m 11. 67 Zie bijlage 6. 68 Zie bijlage 4,9,11. 69 Zie bijlage 3,7,10.
23
De anesthesist gaf aan zich niet meer verdiept te hebben in uitspraken sinds de opleiding.70 De artsen voelen zich niet erg geneigd om zich te verdiepen in wat is bepaald in uitspraken over de informatieplicht en informed consent. Het blad Medisch contact is in feite de enige bron die wordt aangegeven.
3.3 Maatregelen van zorgverleners ter bevordering van informed consent
3.3.1 Maatregelen om patiënten te informeren
Om aan de informatieplicht te voldoen hebben hulpverleners allerlei maatregelen genomen om de patiënten te informeren.
De geïnterviewde artsen in het ziekenhuis hebben een spreekuur op de polikliniek. Daar krijgt de patiënt mondeling informatie over zijn aandoening, de mogelijke
behandelingen, de voor en nadelen van een behandeling, de risico’s en gevolgen van een behandeling en wat het verwachte resultaat van de behandeling is. Daarnaast krijgt de patiënt op de afdeling nog schriftelijk informatie materiaal mee in de vorm van folders en worden ze, waar mogelijk, ook gewezen op bepaalde websites waar informatie te vinden is. Ook is er een mogelijkheid tot telefonisch contact.
In de spreekkamer kan bij informatievoorziening gebruik worden gemaakt van modellen, animaties, plaatjes en foto’s en filmpjes. Dit verschilt per afdeling.
De informatie in deze paragraaf is onderverdeeld in verschillende alineakoppen, gebaseerd op de vragen en antwoorden van de interviews.
Informeren met plastic modellen en voorbeelden
Op de afdelingen Plastische Chirurgie, Interne Geneeskunde, Orthopedie en Gynaecologie hebben de artsen aangegeven bij het informeren van de patiënt gebruik te maken van plastic modellen en voorbeelden.71 De modellen dienen om makkelijker te kunnen aangeven hoe iets eruit ziet en waar ze precies gaan behandelen. Een voorbeeld is een model van de schildklier die de internist gebruikt om patiënten uit te leggen hoe de schildklier in elkaar steekt en wat er mis mee kan zijn.
70
Zie bijlage 8.
24
Mondeling informeren
Op de afdelingen neurologie en intensive care geven de artsen aan tijdens het gesprek de patiënt slechts mondeling te informeren.72
Informeren met beeldmateriaal
Op de afdelingen Chirurgie, Cardiologie en Gynaecologie geven de artsen aan gebruik te maken van plaatjes en foto’s bij het informeren van de patiënt.73 Er wordt nog niet veel gewerkt met beeldmateriaal. Alleen de Gynaecoloog en de Cardioloog maken gebruik van animaties en filmpjes tijdens het spreekuur.74 De afdelingen Cardiologie, Interne
Geneeskunde en Gynaecologie geven aan dat ze patiënten soms ook verwijzen naar websites voor meer informatie. 75
zeven van negen artsen geven wel aan in de toekomst graag vaker gebruik te maken van digitaal materiaal en filmpjes bij het informeren van de patiënt voor, tijdens en na het spreekuur. Hier kom ik op terug in het volgende hoofdstuk.
Schriftelijk informeren
Alle artsen hebben aangegeven veelvuldig gebruik te maken van foldermateriaal om patiënten te informeren. Elke afdeling heeft verschillende informatiefolders, die kunnen worden
meegegeven aan patiënten. Deze folders bevatten informatie over bepaalde behandelingen en onderzoeken en wat daaronder verstaan wordt. Alle artsen waren van mening dat
informatiefolders meegeven een hele goede manier is om patiënten extra te informeren. Zij hechten veel waarde aan het informeren via foldermateriaal. 76
Hulppersoneel
Naast de informatie die wordt gegeven in het gesprek en in folders, kan ook gebruik worden gemaakt van hulppersoneel zoals verpleegkundigen, secretaresses en assistentes. Veel artsen zijn van mening dat de informatie die wordt gegeven door hulppersoneel kan bijdragen aan de informatievoorziening voor de patiënt. Uit de interviews is gebleken dat alle artsen hier wel eens gebruik van.77 Over het algemeen wordt dit als positief ervaren. De afdelingen
72 Zie bijlage 7 en 10. 73 Zie bijlage 4,5,11. 74 Zie bijlage 4 en 11. 75 Zie bijlage 4, 6,11. 76 Zie bijlage 3 t/m11. 77 Zie bijlage 3 t/m 11.
25
Cardiologie, Chirurgie en Gynaecologie gaven aan niet zoveel gebruik te maken van hulppersoneel.78
De verpleegkundigen kunnen informatie nog een keer herhalen en leggen vaak uit wat een patiënt te wachten staat als ze een behandeling moeten ondergaan en waar ze daarna rekening mee moeten houden. Secretaresses geven vaak de informatiefolders mee en geven soms telefonisch informatie.
Sommige afdelingen hebben een verpleegkundig specialist. De afdelingen Neurologie en Interne Geneeskunde hebben aangegeven vaak gebruik te maken van een verpleegkundig specialist.79 Bij Neurologie is een verpleegkundig specialist die met name mensen met chronische aandoeningen, als Parkinson en Multiple sclerose, informeert over behandelingen en problemen. Bij Interne Geneeskunde is een diabetes verpleegkundig specialist.
De secretaresses en assistentes herhalen vaak informatie en beantwoorden vaak telefonisch vragen. Ook dit is weer een maatregel om patiënten beter te informeren.
Informeren via een voorlichtingsmiddag
Alleen op de afdeling orthopedie werd aangegeven dat patiënten ook nog extra worden geïnformeerd via een voorlichtingsmiddag.80 Die voorlichtingsmiddag is er tot nu toe alleen voor de knie of heup operaties. Op die middag worden de patiënten extra voorgelicht door verpleging, fysiotherapeuten en één van de artsen. Ook krijgen ze daar nog extra schriftelijke informatie mee.
De artsen geven aan allerlei maatregelen te nemen om de patiënt goed te informeren. Daarbij moet de arts zorgdragen dat de informatie duidelijk wordt verteld en dat de patiënt de
informatie begrijpt. De arts dient dit ook te controleren.
Naast de verschillende manieren om informatie te verstrekken aan patiënten, zijn er ook verschillende manieren om ervoor te zorgen dat de informatie doordringt bij een patiënt en om dit te kunnen controleren.
Vragen of de patiënt de informatie begrepen heeft
Acht van de negen artsen geven aan dat ze aan de patiënten vragen of zij de informatie begrepen hebben en of er nog vragen zijn.81 De Cardioloog ziet hier het nut niet zo van in:
78 Zie bijlage 4, 5,11. 79 Zie bijlage 6 en 7. 80 Zie bijlage 9. 81 Zie bijlage 3, 5 t/m11.
26
“Soms vraag ik ze of ze het begrepen hebben. Meestal doe ik het echter niet, omdat je dan
eigenlijk alsnog niet zeker weet of ze het wel begrepen hebben.”82
De artsen stellen dat ze meestal wel kunnen zien, aan gezichtsuitdrukkingen, lichaamstaal en het soort vragen wat wordt gesteld, of de informatie bij de patiënt is doorgekomen. Er is twijfel bij patiënten waar een taalbarrière speelt, die emotioneel of in paniek zijn en die een laag begripsvermogen hebben of ongeletterd zijn. Daar is moeilijk te controleren welke informatie nou precies is doorgekomen.
Patiënten de informatie in eigen woorden laten herhalen
Als er twijfel bestaat of een patiënt de informatie heeft begrepen, dan dienen de artsen door te vragen en dit te controleren. Ze mogen er niet te snel vanuit gaan dat de informatie door de patiënt begrepen is. Een methode om te controleren of de informatie is doorgedrongen, is aan de patiënt vragen of ze de informatie in eigen woorden kunnen herhalen. Dit heet de repeat back methode.83 Deze methode wordt in onderzoeken als heel erg effectief ervaren en ook zeer aangeraden om te kunnen controleren hoeveel van de informatie de patiënt begrepen heeft.84 Uit mijn interviews is gebleken dat vier van de negen artsen deze methode wel eens gebruiken om te controleren of patiënten de informatie hebben begrepen. De Plastisch Chirurg, Orthopeed, Intensive care arts en Gynaecoloog gebruiken deze methode.85 De Cardioloog, Chirurg, Internist, Neuroloog en Anesthesist gebruiken deze methode niet.86
De redenen van de artsen die deze methode gebruiken zijn:
- Bij sommige patiënten is het heel lastig om alleen af te lezen aan hun houding en gezichtsuitdrukking of de informatie echt is doorgekomen.
- Alleen op gevoel en intuïtie controleren is niet altijd genoeg.
- Bij mensen die intellectueel laagbegaafd zijn of waarvoor het moeilijk is om de informatie te bevatten zoals ouderen, kan je uit hun eigen uitleg over de informatie goed opmaken wat ze ervan begrepen hebben.
82
Zie bijlage 4.
83 Fink, Prochazka, Henderson, Bartenfeld, Nyirenda , Webb, Berger, Itani, Whitehill, Edwards, Wilson, Karsonovich, Parmelee, Ann Surg.
2010, Vol. 252(1), p.27-36.
84 National Quality Forum , Safe Practices for Better Healthcare–2010 Update: A Consensus Report, Washington, DC: NQF; 2010;
Schillinger, Piette, Grumbach , Wang , Wilson, Daher,, Leong-Grotz, Castro, Bindman, Arch Intern Med. 2003, Vol. 163(1) p.83-90.
85
Zie bijlage 3, 9,10,11.
27
De redenen van de artsen die deze methode niet gebruiken zijn:
- De informatie blijft hangen in het korte termijngeheugen. Het heeft geen zin om de patiënt de informatie te laten herhalen tijdens het gesprek, omdat de patiënt het meeste ervan weer is vergeten als ze weer weggaan.
- Het kost teveel tijd voor zowel de arts als de patiënt.
- Patiënten kunnen het onprettig vinden om te worden gecontroleerd.
- Het kan denigrerend en kinderachtig overkomen bij patiënten als ze worden overhoord.
De artsen die deze controle methode niet gebruiken gaan voornamelijk uit van hun gevoel en intuïtie bij het bepalen of een patiënt de informatie heeft begrepen. Ze hebben niet
aangegeven dat er nog andere controle mogelijkheden worden gebruikt.
Tijd die wordt genomen om patiënten te informeren
De artsen hebben in de interviews aangegeven dat ze zoveel tijd nemen als nodig is om een patiënt te informeren.87 Bij sommige kan dat langer duren dan bij anderen. Door de
zorgverzekeraars is over het algemeen bepaald dat een arts gemiddeld tien minuten heeft om op het spreekuur een patiënt te ontvangen. Daarbij moet de arts luisteren wat het probleem is van de patiënt en proberen te achterhalen wat er aan de hand is. Dan moet de arts de patiënt nog informeren over alles wat is bepaald in art. 7:448 BW. De Plastisch Chirurg, Cardioloog, Orthopeed en Gynaecoloog geven aan dat een spreekuur wel eens uitloopt.88 Alle artsen hebben aangegeven dat ze een tweede afspraak voor een patiënt inplannen als ze denken dat dat nodig is om een patiënt meer te informeren. Dit gebeurt soms ook als het gesprek te lang duurt en het spreekuur dreigt uit te lopen. Patiënten kunnen ook zelf aangeven een tweede afspraak te willen. In de interviews geven de artsen aan dat een patiënt mag bellen als er nog vragen zijn of als ze meer informatie willen. Het initiatief ligt dan wel bij de patiënt. De arts gaat de patiënt niet achterna bellen.
Patiënten informeren met een taalbarrière
Een arts kan een patiënt die de taal niet of slecht spreekt niet goed informeren. Er is hier een tolk nodig die de informatie kan vertalen. Een tolk kan bestaan uit een kennis of familielid van de patiënt of uit een officiële tolk.89 Uit de interviews is gebleken dat alle artsen over het
87 Zie bijlage 3 t/m 11 88 Zie bijlage 3,4, 9,11. 89
https://www.rivas.nl/beatrixziekenhuis/patienten/rechten-en-verantwoordelijkheden/; KNMG, Implementatie van de WGBO – van wet naar praktijk, Deel 2, Informatie en toestemming, Utrecht: KNMG 2004.
28
algemeen gebruik maken van kennissen en familielieden die de informatie voor de patiënt vertolken. Alleen als die er niet bij is wordt soms de officiële tolk ingeschakeld via de tolkentelefoon. Als een patiënt alleen komt en hij of zij begrijpt de taal niet, dan wordt er meestal een nieuwe afspraak ingepland waarbij de patiënt of zelf iemand meeneemt om te vertalen of er wordt een tolk geregeld door het ziekenhuis. Het is voor een arts nagenoeg niet te controleren of de informatie door een tolk goed vertaald wordt en of de patiënt de
informatie ook echt begrijpt. De artsen hebben aangegeven dat ze daar op goed vertrouwen van uitgaan en dat ze er een goed gevoel bij moeten hebben. 90
3.3.2 Regels en informatie neergelegd in richtlijnen, beroepsnormen en websites
De regels neergelegd in afdeling 7.7.5 BW over de informatieplicht en het
toestemmingsvereiste geven een kader aan voor zorgverleners. De gedachte van de wetgever was dat wetenschappelijke verenigingen en beroepsorganisaties de algemene normen nader zouden invullen en uitwerken.91 Dit kan bijvoorbeeld door het in richtlijnen op te nemen. Richtlijnen zijn een onmisbaar onderdeel geworden van het kwaliteitsbeleid in de geneeskunde. Een richtlijn is: “een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers.”92
In deze paragraaf wordt een aantal richtlijnen en beroepsnormen, waarin de informatieplicht en het toestemmingsvereiste is uitgewerkt door verschillende beroepsgroepen, behandeld. Daarbij wordt de informatie die wordt gegeven op websites ook vermeld.
De Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der geneeskunst
De KNMG heeft regels opgesteld voor artsen omtrent het leerstuk informed consent.93 Dit zijn gedragsregels voor hulpverleners die uitleggen hoe zij dienen om te gaan met de informatieplicht en het toestemmingsvereiste en wat daaronder verstaan wordt. De KNMG heeft een serie rapporten gemaakt over het “Implementatieprogramma WGBO”. In deze rapporten zijn hulpmiddelen beschreven om met de WGBO in de praktijk om te gaan. Het
90 Zie bijlage 3 t/m 11.
91 Legemate & Legemaate, NTvG 2010; 154:A2492. 92
Regieraad Kwaliteit van Zorg, Richtlijn voor Richtlijnen, Den Haag 2012.
29
tweede deelreport bevat hulpmiddelen rond het thema: informatie en toestemming in de WGBO.94
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
De vereniging voor plastische chirurgie heeft een duidelijke website waar zowel artsen als patiënten informatie kunnen opzoeken.95 Daarin wordt ook gewezen naar een link met de richtlijnen voor de plastische chirurgie. De richtlijn over informed consent van het KNMG staat hier ook tussen.96
De richtlijn mammareductie is een voorbeeld van een richtlijn voor plastische chirurgie waarin wordt vermeld welke risico’s op complicaties over het algemeen dienen te worden gemeld aan de patiënt.97
Een ander voorbeeld is de richtlijn “Contourherstellend post-bariatrisch chirurgie”. Hierin is een module opgenomen waarin wordt aanbevolen welke informatie je zou moeten melden aan de patiënt en hoe je dat het beste kan doen. 98
In een internationaal rapport was naar voren gekomen dat plastisch chirurgen hun patiënten zo goed mogelijk dienen te informeren over eventuele complicaties met gescheurde
borstimplantaten. Er werd naar voren gebracht dat informeren hierover heel belangrijk is, omdat een patiënt goed op de hoogte moet zijn van de risico’s voordat ze een weloverwogen beslissing kan maken. Pas dan is er sprake van informed consent.99
De plastisch chirurg doet veel operaties. Voor operaties is de richtlijn Het Preoperatieve Traject van toepassing. Hier staat in vermeld dat een patiënt dient te worden geïnformeerd door zijn behandelaar en informed consent moet worden verkregen van de patiënt.100 Er staat echter niet in uitgewerkt wat er precies onder informatie valt en hoe informed consent kan worden verkregen. Er staat enkel in dat de operateur de patiënt inlicht over de voorgenomen operatie en mogelijke chirurgische complicaties. Die verschillen per operatie.
De plastische chirurgen in Gorinchem hebben geen eigen website met informatie. Er staat informatie over het specialisme zelf en de polikliniek op de algemene site van het Beatrix ziekenhuis.101
94
KNMG, Implementatie van de WGBO – van wet naar praktijk, Deel 2, Informatie en toestemming, Utrecht: KNMG 2004.
95 http://www.nvpc.nl/ 96
http://www.nvpc.nl/stand.php?flag=richt
97 Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Richtlijn: mammareductie, 2009, p. 3.
98 Nederlandse Vereniging voor Plastische chirurgie, Richtlijn: Contourherstellend post-bariatrisch chirurgie, 2014, p. 28-32, 39. 99 Scientific Committee on emerging and newly identified health risks, The safety of poly implant prothèse (PIP) silicone breast implant,
2012, p. 12, 64.
100
Nederlandse vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Richtlijn: Het Preoperatieve Traject, 2010.
30
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en Thoraxchirurgie
De verenigingen voor cardiologie en thoraxchirurgie hebben een website waarop informatie en richtlijnen te vinden zijn.102 Er zijn geen specifieke richtlijnen over informatievoorziening of informed consent bij cardiologie. Wel is er een specifieke richtlijn opgesteld voor
thoraxchirurgie wat betreft informed consent. Hierin is ruimschoots omschreven wat onder informed consent wordt verstaan en wat valt onder de informatieplicht en het
toestemmingsvereiste. De richtlijn is gespecificeerd op informatie bij hart chirurgie. Er is bijvoorbeeld beschreven welke risico’s er over het algemeen dienen te worden besproken: “De te verwachten gevolgen en mogelijke risico’s van de ingreep/behandeling voor de gezondheid van de patiënt.
- Basisprincipe: bespreek de mogelijke negatieve gevolgen en de risico’s die tot de reële mogelijkheden behoren.
- Vuistregel daarbij: risico ≥ 1% bespreken; indien <1% bespreken als de consequenties ernstig zijn (bijvoorbeeld de kans op een CVA).
- De “veronderstelde” algemene bekendheid van een risico is geen reden om het niet te bespreken (bijvoorbeeld het risico op een wondinfectie na iedere incisie).
- Informeer de patiënt over de voorzorgsmaatregelen die getroffen worden ter vermindering van risico’s.”103
De cardiologen in Gorinchem hebben geen eigen website met informatie. Er staat informatie over het specialisme zelf en de polikliniek op de algemene site van het Beatrix ziekenhuis.104
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
De vereniging voor heelkunde heeft een website met informatie en richtlijnen.105 Er zijn geen specifieke landelijke richtlijnen opgesteld over informed consent bij heelkunde.
De richtlijn Het Preoperatieve Traject is wel van toepassing bij heelkunde. Hierin is de noodzaak de patiënt de informeren en om toestemming te vragen voor een operatie kort opgenomen.106
De chirurgen in Gorinchem hebben geen eigen website met informatie. Er staat informatie over het specialisme zelf en de polikliniek op de algemene site van het Beatrix ziekenhuis.107
102 https://www.nvvc.nl/home; http://www.nvtnet.nl/
103 Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie, Richtlijn: Informed Consent, 2013. 104 https://www.rivas.nl/beatrixziekenhuis/patienten/specialismen-paramedici/ 105
http://heelkunde.nl/
