4. Discrepantie tussen theorie en praktijk
4.3 Oplossingen voor de problemen met informed consent
4.3.1 Literatuur
In de literatuur zijn meerdere artikelen en onderzoeken te vinden die ingaan op het informeren van patiënten, met als doel het verkrijgen van informed consent. Hierin worden de problemen hiermee aangekaart en de oplossingen die zij aanraden. In deze paragraaf worden de
oplossingen uit de literatuur uiteengezet in verschillende alineakoppen.
147
Zie bijlage 3 t/m 11.
148 Leclercq, Keulers, Houterman, Veerman, Legemaate, Scheltinga, Patient safety in surgery 2013, Vol.7(1), p.4; Appelbaum, N Engl J Med.
2007, Vol.357(18), p.1834-40; Graham, Brookey, Perm J. 2008 , Vol. 12(3), p. 67–69.
149 Zie bijlage 3, 5,6, 7.
150 Kessels, Soc Med. 2003, Vol. 96(5), p. 219–222. 151
McGuire, Exp Aging Res. 1996, Vol. 22(4), p. 403-428
42
Communicatieve vaardigheden hulpverleners
Patiënten hebben soms moeite met alle informatie begrijpen en onthouden. Een arts moet ervoor zorgen dat de informatie bij de patiënt doorkomt en dit ook controleren. Artsen moeten beter worden getraind om te communiceren met patiënten en om de competentie van een patiënt in te kunnen schatten.153 Een omgeving moet worden gecreëerd waar een patiënt vragen kan stellen.154 Een aangeraden communicatiemiddel wordt ook wel de “Ask me 3” genoemd. Artsen moeten patiënten aanmoedigen drie vragen te stellen. Deze drie vragen zijn: 1. Wat is mijn probleem? 2. Wat moet ik doen? 3. Waarom is het belangrijk voor mij dat ik dit doe?155 De arts structureert de informatie op een manier dat de drie vragen door de patiënt kunnen worden beantwoord aan het einde van het gesprek. Als een patiënt over deze vragen na moet denken, dan hebben zij het idee dat zij actief worden betrokken bij hun
gezondheidszorg.
Naast de drie vragen wordt het aangeraden om de repeat-back methode te gebruiken.156 Bij deze methode vraagt de arts aan de patiënt of hij de informatie in zijn eigen woorden zou kunnen herhalen. Als de patiënt kan terug vertellen wat de arts heeft verteld, dan is dat een goed controlemiddel om te kijken of de informatie bij de patiënt is doorgekomen.157 Daarnaast moeten artsen open en duidelijk communiceren met patiënten. Bij mondelinge informatie moeten artsen en hulppersoneel vooral kernpunten benoemen en niet teveel excessieve informatie geven. Het is belangrijk dat artsen langzaam praten en medisch jargon moet vermeden worden. Het beste kunnen ze analogieën gebruiken bij moeilijke termen. Zoals gewrichten vergelijken met scharnieren. Een patiënt zou dit mogelijk beter begrijpen. Een arts kan ook folders samen lezen met de patiënt en belangrijke informatie
onderstrepen.158
Geschreven en visueel materiaal
Folders en ander geschreven materiaal met informatie moet voldoende aanwezig zijn voor de patiënt. Op 29 januari 2013 is een burgerinitiatief ingediend. Hierin wordt verzocht dat
wettelijk verplicht moet worden dat artsen niet alleen mondelinge informatie geven, maar ook standaard schriftelijke informatie meegeven over het voorgenomen onderzoek en de
153 Legemate & Legemaate, NTvG 2010; 154:A2492. 154 Graham, Brookey, Perm J. 2008 , Vol. 12(3), p. 67–69.
155 Partnership for Clear Health Communication, Ask Me 3, National Patient Safety Foundation 2007; BD Weiss,Health literacy and patients
safety: Manual for clinics, second edition, American Medical Association Foundation and American Medical Association 2007, p. 34
156 Davis, Williams, Marin, Parker, Glass, CA Cancer J Clin 2002, Vol. 52(3), p. 134–149
157
Fink, Prochazka, Henderson, Bartenfeld, Nyirenda , Webb, Berger, Itani, Whitehill, Edwards, Wilson, Karsonovich, Parmelee, Ann Surg. 2010, Vol. 252(1), p.27-36.
43
voorgestelde behandeling.159 Geschreven informatie blijft beter hangen bij de patiënt dan alleen mondelinge informatie.160 Deze informatie moet op een patiëntvriendelijke manier zijn geschreven. Dit houdt in: simpele woorden, korte en duidelijke zinnen, niet teveel medisch jargon, geen onnodige informatie, een hoop wit regels en eventueel relevante plaatjes.161 Dit geldt ook voor informatie op eventuele informed consent formulieren. Deze formulieren zouden op deze manier kunnen worden verduidelijkt en verbeterd.162 Een standaard Surgical Informed Consent (SIC) formulier is al succesvol geïmplementeerd in landen als Australië en Het Verenigd Koninkrijk.163 Aangeraden wordt dat Nederland ook meer gebruik gaat maken van SIC formulieren die artsen en patiënten kunnen begeleiden bij het SIC proces.164
Striptekeningen kunnen worden gebruikt om patiënten te informeren. Dit werkt het beste bij laag opgeleide mensen. Zij begrijpen de informatie op deze manier beter.165 Ook pictogrammen zijn handig om te gebruiken. Door het gebruik van pictogrammen wordt 80% van de informatie correct onthouden. Deze pictogrammen zijn het meest effectief als ze simpel zijn en er een duidelijke link is tussen het plaatje en zijn betekenis.166
Digitaal materiaal
Het gebruik van digitaal materiaal wordt steeds meer aangeraden in de literatuur. Het werken met interactieve computer programma’s kan artsen bijstaan in het communiceren met- en informeren van patiënten.167 Een computer programma kan bijvoorbeeld helpen om een patiënt thuis of in het ziekenhuis meer informatie op te laten vragen. Een computer programma kan structuur brengen in het informed consent proces, kwaliteit verbeteren, consultatie tijd verminderen en patiënten stimuleren om actief mee te denken.168 Een
voorbeeld is een speciaal ontwikkeld computer programma, wat kan helpen met de vereisten van informed consent bij operatieve procedures. 169 Dit programma kan online worden geraadpleegd door patiënten zowel thuis als in het ziekenhuis. Het kan worden gebruikt om artsen te helpen bij het screenen van patiënten wat betreft hun competentie om informatie te begrijpen. Daarnaast krijgt de patiënt via dat programma alle basis informatie te zien die van toepassing is op hun specifieke operatie. Deze informatie wordt gegeven aan de hand van
159 Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 898, nr. 1
160 Blinder, Rotenberg, Peleg, Taicher, Int J Oral Maxillofac Surg. 2001, Vol. 30(3), p. 216-219.
161 BD Weiss,Health literacy and patients safety: Manual for clinics, second edition, American Medical Association Foundation and
American Medical Association 2007, p. 35-37
162 Jefford, Moore, The Lancet Oncology 2008, Vol. 9(5), p. 485-493 163
Chen, Leff, Simpson, Chadwick, McDonald, Ann R Coll Surg Engl. 2006 , Vol. 88(5), p. 482-485.
164 Leclercq, Keulers, Houterman, Veerman, Legemaate, Scheltinga, Patient safety in surgery 2013, Vol.7(1), p.4 165 Delp, Jones, Acad Emerg Med. 1996, Vol. 3(3), p. 264-270.
166 Houts, Bachrach, Witmer, Tringali, Bucher, Localio, Patient Educ Couns. 1998, Vol. 35(2), p. 83-88. 167 Legemate & Legemaate, NTvG 2010; 154:A2492.
168
Leclercq, Keulers, Houterman, Veerman, Legemaate, Scheltinga, Patient safety in surgery 2013, Vol.7(1), p.4
44
tekst, audio berichten en filmpjes. Woorden waar meer uitleg over kan worden gegeven, worden onderstreept en kunnen worden geselecteerd voor meer informatie. Patiënten kunnen ook kiezen voor extra informatie over logistieke, medische en legale vraagpunten. Na het informatie gedeelte, wordt de kennis van de patiënt over deze informatie gecheckt. Als blijkt dat de patiënt niet genoeg van de informatie heeft onthouden dan wordt het proces herhaald. De patiënt moet namelijk voldoende op de hoogte zijn om toestemming te kunnen geven. Zodra het hele proces doorlopen is en alle vragen van de patiënt zijn beantwoord, wordt alle belangrijke informatie over de procedure, risico’s en alternatieven samengevat en uitgeprint. Dan kan de patiënt toestemming geven voor de behandeling door een handtekening te zetten.
Interactieve en informatieve computer programma’s zijn effectief gebleken in het informeren van patiënten op een manier dat de informatie begrepen wordt.170 Helaas is ontwikkeling van deze programma’s niet ver gevorderd in Europa. Aangeraden wordt dat er meer onderzoek wordt gedaan naar deze online interactieve programma’s en dat ze op een grotere schaal worden geïntroduceerd in Europa.171
Digitale informatie over medische zaken die toegankelijk is voor patiënten, kan moeilijk te begrijpen zijn voor patiënten met weinig verstand van medische zaken. Een onderzoek heeft aangetoond dat deze informatie het best kan worden gepresenteerd in audiovisuele vorm, zoals animaties.172 Gesproken animaties zijn een goed hulpmiddel om ingewikkelde medische informatie over te brengen aan patiënten met weinig verstand van medische zaken. Deze animaties hebben daarnaast geen negatieve invloed bij het informeren van patiënten met veel verstand van medische zaken. Aangeraden wordt dan ook om meer gebruik te maken van gesproken animaties bij het informeren van patiënten.
Geluidsopname van het gesprek met de arts
Een andere oplossing die is aangekaart, is dat patiënten de gesprekken met hun artsen in beginsel altijd zouden mogen opnemen, zodat ze later thuis kunnen worden teruggeluisterd. Gesteld wordt dat patiënten niet alles onthouden van een gesprek bij de arts en op deze manier de informatie weer kunnen herhalen. Dit voorstel heeft minister Schippers ingediend via een kamerbrief naar de Tweede Kamer.173 Deze brief is naar aanleiding van een debat over het burgerinitiatief voor een schriftelijke informatieplicht van artsen.
170 Tait, Voepel-Lewis, Moscucci, Brennan-Martinez, Levine, Hanson, Arch Intern Med. 2009, Vol.169(20), p. 1907-1914.
171 Leclercq, Keulers, Houterman, Veerman, Legemaate, Scheltinga, Patient safety in surgery 2013, Vol.7(1), p.4; Schenker, Fernandez,
Sudore, Schillinger, Med Decis Making 2011, Vol. 31(1), p. 151-173.
172
Meppelink, van Weert, Haven, Smit, J Med Internet Res. 2015, Vol. 17(1).
45 4.3.2 Artsen
In de interviews hebben de artsen aangegeven welke oplossingen voor de problemen, bij het verkrijgen van informed consent van patiënten, zij aanraden.174 Deze oplossingen worden hieronder uiteengezet.
Foldermateriaal
Alle artsen hebben aangegeven dat folder materiaal en andere schriftelijke informatie een heel goed hulpmiddel zijn om patiënten extra te informeren.175 Folder materiaal met informatie over onderzoeken en behandelingen kan door patiënten mee naar huis worden genomen en daar nog eens extra worden bestudeerd, waardoor informatie vaak beter blijft hangen. Extra folder materiaal wordt als een goede oplossing gezien door de artsen.
Extra hulppersoneel
De Cardioloog, Orthopeed en Gynaecoloog gaven het inzetten van meer hulppersoneel, als verpleegkundigen en assistenten, als oplossing om patiënten beter te informeren.176 Personeel is vaak schaars. Op sommige afdelingen zoals interne geneeskunde en neurologie heb je al verpleegkundig specialisten. Het zou voor andere afdelingen ook kunnen bijdragen aan de informatievoorziening voor patiënten als er meer hulppersoneel was om ze nog een keer te informeren. Deze verpleegkundigen moeten wel goed worden opgeleid, zodat ze op een goede manier de patiënt kunnen informeren. Het is helaas wel erg kostbaar om nieuw personeel aan te nemen en op te leiden.
Patiënten nabellen of extra afspraak maken
De Plastisch Chirurg, Cardioloog en Internist geven als oplossing dat de arts vaker telefonisch contact moet hebben met de patiënt om te controleren of de patiënt alle informatie goed begrepen heeft en of er nog vragen zijn. Mocht het nodig zijn dan kan er ook een extra afspraak worden gemaakt.177 Dit gebeurd nu nog weinig. Deze oplossing is alleen wel moeilijk te realiseren in verband met tijd en geld gebrek.
174 Zie bijlage 3 t/m 11. 175 Zie bijlage 3 t/m 11. 176 Zie bijlage 4,9,11. 177 Zie bijlage 3,4,6.
46
Digitale informatie
Alle artsen behalve de plastisch chirurg hebben uitdrukkelijk aangegeven dat het gebruik van digitale informatie goed kan helpen om patiënten te informeren.178 Daarnaast kan het tijd schelen in het consult als een patiënt al van tevoren digitaal informatie opgestuurd heeft gekregen. Digitaal materiaal kan bestaat uit: websites, computer programma’s, animaties en filmpjes. Op dit moment zijn websites vaak nog niet up to date. De artsen geven aan dat er meer websites moeten worden gemaakt en onderhouden met duidelijke informatie, filmpjes en links voor patiënten.
De gynaecoloog heeft als enige aangegeven dat ze bezig zijn met een programma ontwikkelen om ervoor te zorgen dat een patiënt actief mee kan doen bij de
informatievergaring.179
De artsen geven aan dat ze het informeren met filmpjes en animaties een hele goede oplossing vinden om patiënten te informeren over een behandeling of onderzoek.
Behandelingen zijn vaak duidelijker uit te leggen met beelden. Op het moment wordt er nog niet zoveel mee gewerkt en er zijn nog niet genoeg filmpjes over allerlei aandoeningen en behandelingen voorhanden. De artsen willen graag dat informatiefilmpjes en animaties verder worden ontwikkeld.
Voorlichtingsmiddag
De orthopeed ziet een voorlichtingsmiddag voor patiënten als een hele goede oplossing om patiënten extra te informeren.180 Op zo een voorlichtingsmiddag geven artsen,
verpleegkundigen en fysiotherapeuten extra informatie en ze beantwoorden vragen. Hierdoor weten patiënten beter waar ze aan beginnen en de informatie blijft beter hangen. In het Beatrix ziekenhuis hebben ze getoetst of de voorlichtingsmiddag werkte om patiënten beter geïnformeerd te krijgen. Het bleek dat patiënten die naar de dag waren geweest beter wisten hoe ze om moesten gaan met de behandeling en beter voorbereid waren dan patiënten die niet waren geweest. De orthopeed is van mening dat een voorlichtingsmiddag voor veel
voorkomende behandelingen en onderzoeken op andere afdelingen ook heel veel baat zou hebben. Een nadeel blijft de bekostiging van een en ander.
Informed consent formulieren
178 Zie bijlage 4 t/m 11. 179
Zie bijlage 11.
47
Behalve de anesthesist en de gynaecoloog, ziet geen van de artsen iets in een informed consent formulier waar patiënten een handtekening moeten zetten om aan te geven dat ze geïnformeerd zijn en toestemming geven voor een behandeling of onderzoek.181 Dit wordt enkel als nuttig gezien voor het legaal indekken van de arts. Aan de hand van zo een formulier kan je namelijk nog steeds niet opmaken of alle informatie wel echt is gegeven.182
Ook over informed consent formulieren waar alle informatie nog een keer opstaat en die de patiënt kan nalezen en afvinken, zijn de artsen sceptisch. Ze stellen dat je nog steeds niet weet of de patiënt de informatie daadwerkelijk goed gelezen heeft en begrijpt en of ze een weloverwogen beslissing heeft gemaakt. Zij denken dat veel patiënten die behandeld willen worden toch wel snel zullen tekenen. Dan heeft een informed consent formulier alsnog weinig zin.
Geluidsopname van het gesprek met de arts
Alle artsen hebben aangegeven dat een geluidsopname zou kunnen helpen bij het informeren van patiënten als ze alle informatie nog eens kunnen naluisteren. De artsen zijn alleen wel bang voor de risico’s.183 Zij stellen dat deze gesprekken makkelijk openbaar kunnen worden gemaakt door ze op internet te zetten en ze kunnen worden gemanipuleerd door er stukken uit te knippen. Zo kan een gesprek uit zijn verband worden getrokken en mensen zouden het gesprek anders kunnen interpreteren dan hoe het bedoeld was. Patiënten mogen dit niet doen, maar er is geen garantie hiervoor.
Daarnaast geven de artsen aan dat het heel goed mogelijk is dat artsen zich anders gaan gedragen in een gesprek als ze weten dat het gesprek wordt opgenomen. Hierdoor kunnen ze het idee hebben dat ze minder informeel mogen doen en meer op hun woorden moeten letten, omdat ze niet willen dat dingen in het gesprek verkeerd kunnen worden opgevat. Ze kunnen dan minder vrij spreken. Ook zien artsen het soms als een teken van wantrouwen van de patiënt. Artsen kunnen dan achterdochtiger en defensiever worden. Dit schaadt de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt.
De meerderheid van de artsen zou geen probleem mee hebben met een geluidsopname, als ze maar meer zekerheid hadden dat de opname door de patiënt voor geen andere
doeleinden zouden worden gebruikt dan het thuis nog een keer naluisteren.
181 Zie bijlage 8 en 11. 182
Zie bijlage 3 t/m 7 en 9, 10.
48 4.4 Beschouwing
Uit de enquête is gebleken dat de patiënten een aantal problemen hebben ervaren bij de informatievoorziening door hun arts.
De meerderheid van de patiënten heeft aangegeven dat zij niet of redelijk zijn geïnformeerd over de risico’s en gevolgen van een behandeling en over alternatieve methodes van
onderzoek of behandeling die in aanmerking zouden kunnen komen. De informatie over de risico’s werd door de grote meerderheid wel als zeer belangrijk ervaren. Hieruit concludeer ik dat de meerderheid van de patiënten zich mogelijk niet voldoende geïnformeerd voelde over de risico’s en gevolgen van een behandeling of onderzoek.
De informatie over de alternatieve methodes voor behandeling of onderzoek zou kunnen ontbreken, omdat bij sommige aandoeningen maar één mogelijkheid is. Deze informatie werd door de meerderheid van de patiënten ook niet als heel belangrijk gezien. Toch miste ook hier een deel van de patiënten deze informatie, terwijl ze die wel belangrijk vonden om te weten. Dit is naar mijn mening zorgwekkend.
Van de vierentwintig patiënten die deelnamen aan de enquête, hebben veertien ingevuld dat er problemen waren geweest bij de informatievoorziening. De problemen die het meest waren aangegeven, waren het gebrek aan tijd door de arts en te weinig specifieke informatie. Hieruit concludeer ik dat er door de patiënten problemen worden ervaren in de informatievoorziening en dat de informatievoorziening verbetert kan worden.
De artsen hebben ook een aantal problemen met betrekking tot de informatieplicht aangegeven. De problemen waren: tijd tekort, de patiënt wordt angstig van veel informatie, de patiënt begrijpt de informatie niet en de informatie blijft grotendeels niet hangen bij de
patiënt. Deze problemen spelen op het moment in de praktijk en belemmeren artsen om goed te kunnen voldoen aan de informatieplicht.
De literatuur heeft meerdere oplossingen aangehaald voor de verschillende problemen met de informatieplicht. Aanpassingen zijn denkbaar bij: de communicatieve vaardigheden van de hulpverleners, geschreven en visueel materiaal, het gebruik van digitaal materiaal en het laten opnemen van het gesprek door patiënten. Deze oplossingen kunnen naar mijn
mening de informatievoorziening verbeteren voor patiënten. Vooral meer werken met digitaal materiaal kan uitkomst bieden in deze tijd.
De artsen hebben op hun beurt ook over oplossingen nagedacht. Het gebruik van meer folders en ander schriftelijk materiaal en het gebruik van digitaal materiaal komt overeen met de oplossingen die in de literatuur zijn aangehaald. De meerderheid van de artsen wil graag meer gaan werken met digitaal materiaal en ik ben van mening dat dit een goede oplossing
49
zou kunnen zijn om patiënten beter te informeren. Andere oplossingen waren: extra
hulppersoneel inzetten, patiënten nabellen en een voorlichtingsmiddag organiseren. Ook voor deze oplossingen valt veel te zeggen. Patiënten kunnen op die manieren extra en uitgebreid geïnformeerd worden, waardoor ze beter een weloverwogen beslissing kunnen maken. Het gebruiken van standaard informed consent formulieren en het gesprek laten opnemen door patiënten, wordt door de meerderheid van de artsen niet gezien als goede oplossingen. In de literatuur wordt dit wel aangeraden, maar de artsen denken dat het in de praktijk minder goed werkt.
De problemen die worden aangegeven door de patiënten en de artsen geven aan dat de regels in de theorie betreffende de informatieplicht niet altijd even goed uitpakt in de praktijk. Als niet aan de informatieplicht wordt voldaan, dan is er geen sprake van informed consent bij de patiënt. Oplossingen worden bedacht in de literatuur en door de artsen zelf, maar ook daar komt theorie niet altijd overeen met wat in de praktijk wordt ervaren. Ik concludeer dus dat er enige discrepantie is tussen de theorie en de praktijk wat betreft het verkrijgen van informed consent bij de patiënt.
50 5. Conclusie
De informatieplicht en het toestemmingsvereiste zijn uitgewerkt in de wet en jurisprudentie. In art. 7:448 BW en art. 7:450 BW zijn de algemene regels beschreven. In de rechtsspraak zijn deze regels nader uitgewerkt en ingevuld, vooral over wat wordt verstaan onder de informatieplicht. Bijvoorbeeld over welke risico’s en gevolgen de artsen dienen te informeren -en dat informatie betreffende behandeling of onderzoek duidelijk moet worden verteld. In de jurisprudentie is te lezen dat artsen zich in bepaalde gevallen er van moeten vergewissen dat de patiënt de informatie begrepen heeft. Dit staat echter niet letterlijk in de wet. Het vereiste dat artsen moeten controleren of de patiënt de informatie begrepen heeft moet worden gelezen