Opgroeien in Oorlog en Geweld: Wat is de Relatie tussen Veerkracht en het niet ontwikkelen van PTSS door Oorlog(sgeweld) bij Kinderen tussen de 1 en 18 jaar oud?
Bachelorscriptie Pedagogische Wetenschappen Ilvy van der Steen
11060573
Universiteit van Amsterdam Ernst Mulder
5409 woorden 16 december 2018
Inhoudsopgave
Samenvatting ... 3
Opgroeien in Oorlog en Geweld: Wat is de Relatie tussen Veerkracht en het niet ontwikkelen van PTSS door Oorlog(sgeweld) bij Kinderen tussen de 1 en 18 jaar oud? ... 4
Leeftijd en de Veerkracht van het Kind ... 7
Ouderlijke Steun en de Veerkracht van het Kind ... 11
Geslacht en de Veerkracht van het Kind ... 14
Conclusies en discussie ... 17
Samenvatting
Wereldwijd groeien miljoenen kinderen op tussen oorlog en geweld. Ervaringen met oorlog(sgeweld) hebben nadelige consequenties voor het psychisch welzijn van kinderen, zoals het ontwikkelen van PTSS. Veerkracht wordt vaak genoemd als verklaring waarom sommige kinderen geen PTSS ontwikkelen. Daarom is in dit literatuuronderzoek gekeken naar de bijdrage en samenhang van de factoren leeftijd, ouderlijke steun en geslacht aan de veerkracht van kinderen in tijden van oorlog(sgeweld). De onderzoeksvraag luidt: Wat is de relatie tussen veerkracht en het niet ontwikkelen van PTSS door oorlogsgeweld bij kinderen tussen de 1 en 18 jaar oud? De resultaten tonen aan dat ouderlijke steun en het mannelijk geslacht als veerkrachtfactoren kunnen dienen bij kinderen. Tussen leeftijd en veerkracht bestaat mogelijk een moderatie-effect. Voor vervolgonderzoek wordt aangeraden om ook individuele factoren die verband houden met veerkracht te onderzoeken, evenals de bredere context, zoals vrienden. Daarnaast is longitudinaal onderzoek een pre.
Trefwoorden: PTSS, kinderen, oorlog, veerkracht, leeftijd, ouderlijke steun, geslacht, protectieve factoren, risicofactoren
Opgroeien in Oorlog en Geweld: Wat is de Relatie tussen Veerkracht en het niet ontwikkelen van PTSS door Oorlog(sgeweld) bij Kinderen tussen de 1 en 18 jaar oud?
Wereldwijd groeien miljoenen kinderen op tussen gewapende conflicten, oorlog en geweld (Attanayake, 2009). Volgens de VN Vluchtelingenorganisatie United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR) waren er eind 2017 wereldwijd 68,5 miljoen mensen op de vlucht voor oorlog en geweld. Sinds de Tweede Wereldoorlog is dat het hoogste aantal ooit waargenomen (VluchtelingenWerk Nederland, 2018). Ervaringen met oorlog(sgeweld) zijn verstorend voor de levensloop en hebben nadelige consequenties voor het psychisch welzijn van kinderen (Mooren & Schoorl, 2009). Zo kan het psychisch welzijn van deze kinderen gevaar lopen ten gevolge van een chronisch trauma, ook wel trauma type II genoemd (Terr, 1991; Van IJzendoorn, 2009; Van Willigen, 2009; Visser &
Lamers-Winkelman, 2009). Blootstelling aan traumatische gebeurtenissen kan bij kinderen gedrags- en emotionele problemen veroorzaken, zoals het ontwikkelen van posttraumatische
stressstoornis (hierna: PTSS) (Dimitry, 2012).
PTSS kan veroorzaakt worden door onverwachte en extreme traumatische stress ten gevolge van een traumatische gebeurtenis, zoals oorlog (Friedman, 2013; Javidi &
Yadollahie, 2012). Oorlog wordt zelfs als een van de meest intense vormen van stress gezien die een mens kent (Javidi & Yadollahie, 2012). PTSS-symptomen kunnen onderverdeeld worden in drie groepen, namelijk: herbeleving, vermijding/verdoving en hyperarousal. Deze symptomen kunnen het leven verstoren, waardoor dagelijkse activiteiten moeilijker worden (Javidi & Yadollahie, 2012). Ondanks dat er sprake is van een beperkt aantal vergelijkbare internationale onderzoeken, is bekend dat grote delen van de bevolking in verschillende landen over de hele wereld worden blootgesteld aan terrorisme en oorlogs(geweld). Dit wijst erop dat wereldwijd de algemene prevalentie van blootstelling aan traumatische
PTSS wordt in de meeste onderzoeken in deze literatuurstudie vastgesteld aan de hand van DSM-IV-criteria (Diagnostic and Statisical Manual of Mental Disorders), waar de
stoornis valt onder Angststoornissen. Sinds 2013 is de DSM-5 uit, waar PTSS onder Trauma- en Stressor-gerelateerde stoornissen valt (Jongedijk, 2015). Een ander verschil tussen de DSM-IV en DSM-5 zijn de symptoomclusters. In de DSM-IV zijn drie belangrijke symptoomclusters (herbeleving, vermijding/afstomping en verhoogde prikkelbaarheid), terwijl in de DSM-5 sprake is van vier symptoomclusters door de opsplitsing van vermijding en afstomping. Aangezien de meeste onderzoeken de DSM-IV aanhalen, worden hier kort de criteria genoemd. Volgens de DSM-IV kan PTSS worden vastgesteld wanneer er wordt voldaan aan de volgende diagnostische criteria: (A) Betrokkene is blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis. (B) Betrokkene herbeleeft traumatische gebeurtenis. (C)
Betrokkene vermijdt prikkels gerelateerd aan traumatische gebeurtenis of er is sprake van afstomping van de reactiviteit. (D) Betrokkene heeft last van verhoogde prikkelbaarheid. Daarbij geldt dat de stoornis, criteria B, C en D, langer dan één maand moeten aanhouden. Ook moet er sprake zijn van lijdensdruk of beperkingen in het beroepsmatig of sociaal
functioneren of op andere belangrijke terreinen (Olff, 2013). Of een kind daadwerkelijk PTSS ontwikkelt, hangt onder andere af van de veerkracht van het kind (Attanayake et al., 2009).
Veerkracht wordt gezien als een dynamisch ontwikkelingsproces en kan worden gedefinieerd als het vermogen om weerstand te bieden aan, of te herstellen van belangrijke uitdagingen die de stabiliteit, ontwikkeling of levensvatbaarheid bedreigen (Masten &
Narayan, 2012). Hierbij zijn twee kritieke condities van belang. Als eerste moet er sprake zijn van blootstelling aan een ernstig trauma of aanzienlijke bedreiging. Ten tweede moet er sprake zijn van het bereiken van positieve aanpassing, ondanks grote tegenspoed rondom het ontwikkelingsproces (Cicchetti, 2010). Veerkracht speelt een rol bij het wel of niet
ontwikkelen van PTSS bij kinderen in oorlogsgebieden. In dit literatuuronderzoek wordt gekeken uit welke factoren die veerkracht is opgebouwd.
Om te beginnen kan de leeftijd waarop kinderen en adolescenten oorlog(sgeweld) hebben meegemaakt een rol spelen bij de mate van veerkracht. Jonge kinderen lijken minder emotionele en cognitieve middelen te bezitten om met gevaar om te kunnen gaan en zijn daarom afhankelijk van de reacties en het gedrag van hun ouder(s) (Halevi, Djalovski, Vengrober, & Feldman, 2016). Dit geeft weer dat ook ouderlijke steun van invloed kan zijn op de uiting van de veerkracht van het kind (Tol, Song, & Jordans, 2013). Betancourt en Khan (2008) hebben verschillende onderzoeken vergeleken van sociale ondersteuning bij kinderen die zijn blootgesteld aan oorlogstrauma’s. Hieruit is naar voren gekomen dat sociale
ondersteuning, waaronder ouderlijke steun, in verband staat met minder PTSS-symptomen bij kinderen in de loop van de tijd. Ook geslacht speelt een rol bij de veerkracht van het kind. Volgens enkele onderzoeken rapporteren meisjes vaker PTSS-symptomen dan jongens, maar volgens andere onderzoeken is er geen verschil in het percentage PTSS tussen jongens en meisjes (Masten & Narayan, 2012). Deze uiteenlopende resultaten tonen het belang aan hier verder onderzoek naar te doen.
Vanwege de vele traumatische gebeurtenissen waarmee kinderen uit oorlog(sgeweld) worden geconfronteerd, zou er meer aandacht geschonken moeten worden aan PTSS en de vroege behandeling ervan (Javidi & Yadollahie, 2012). Wanneer deze stoornis onbehandeld blijft, kan dit gepaard gaan met langdurige problemen (Javidi & Yadollahie, 2012). In deze literatuurstudie wordt gekeken naar kinderen tussen de 1 en 18 jaar oud, omdat relatief veel onderzoeken verschillende leeftijdscategorieën gebruiken. Veerkracht wordt vaak aangevoerd als verklaring waarom sommige kinderen geen PTSS ontwikkelen. Als kinderen PTSS
ontwikkelen, dan wordt het niet in even sterke mate ontwikkeld. Kennis over veerkracht kan doeltreffend zijn bij het ontwikkelen van interventies voor kinderen. Alhoewel de laatste jaren
relatief veel onderzoek is gedaan naar veerkracht, is er weinig bekend over de rol van factoren die verband houden met veerkracht. Daarom wordt in dit literatuuronderzoek gekeken naar de bijdrage en samenhang van bovengenoemde factoren (leeftijd, ouderlijke steun en geslacht) aan datgene dat veerkracht wordt genoemd. Mogelijk kunnen er preventieve en gerichte interventies worden opgezet, waarmee de schade die PTSS aanricht bij kinderen uit oorlog(sgeweld) beperkt kan blijven.
In dit literatuuronderzoek staat daarom de volgende hoofdvraag centraal: Wat is de relatie tussen veerkracht en het niet-ontwikkelen van PTSS door oorlog(sgeweld) bij kinderen tussen de 1 en 18 jaar oud? Daarnaast wordt er ook antwoord gegeven op de volgende
deelvragen: (1) Wat is de relatie tussen leeftijd en de veerkracht van kinderen? (2) Wat is de relatie tussen ouderlijke steun en de veerkracht van kinderen? (3) Wat is de relatie tussen geslacht en de veerkracht van kinderen? Op basis van een eerste literatuurverkenning wordt verwacht dat een hoge mate van ouderlijke steun zorgt voor veerkracht, met name bij jonge kinderen en meisjes (Kuterovac-Jagodíc, 2003). Ook wordt verwacht dat oudere kinderen en jongens over het algemeen veerkrachtiger zijn (Furr, Comer, Edmunds, & Kendall, 2010; Masten & Narayan, 2012).
Leeftijd en de Veerkracht van het Kind
In de inleiding is beschreven dat de leeftijd waarop kinderen oorlog(sgeweld) hebben meegemaakt, een rol speelt bij de mate van veerkracht. Dit wordt wel verklaard doordat jonge kinderen minder emotionele en cognitieve middelen bezitten om met gevaar om te kunnen gaan en zij daarom afhankelijk zijn van de reacties en het gedrag van hun ouder(s) (Halevi et al., 2016). In deze paragraaf wordt de relatie tussen de leeftijd van het kind en zijn/haar veerkracht behandeld.
Feldman en Vengrober (2011) hebben in hun cross-sectionele studie de risico’s voor de ontwikkeling van PTSS bij Israëlische kinderen in kaart gebracht en daarbij ook gekeken naar de invloed van hun moeders. Zij hebben de focus gelegd op de verschillen tussen kinderen die blootgesteld zijn aan oorlogstrauma’s en PTSS hebben ontwikkeld, en kinderen die geen PTSS ontwikkelden, maar wel blootgesteld zijn aan hetzelfde soort trauma. Deze laatste groep zijn de zogeheten veerkrachtige kinderen (Exposed-No-PTSD). Aan het
onderzoek hebben 232 Israëlische kinderen tussen de 1,5 en 5 jaar oud deelgenomen, waarvan er 148 in de buurt van de Gazastrook leefden die dagelijks te maken hebben gehad met oorlog en terrorisme. Zij zijn vergeleken met een groep van 84 kinderen die niet te maken hebben gehad met oorlog. In dit onderzoek zijn de PTSS-symptomen van kinderen gediagnosticeerd middels de zero-to-three beoordeling van de diagnostische classificatie (DC: 0-3R) door clinici die getraind zijn in de ontwikkeling van de vroege kinderjaren en psychopathologie bij kinderen. De veerkrachtige kinderen vertoonden de hoogste mate van veilige gedragsbasis naar hun moeder toe, wat wil zeggen dat zij hun moeder als veilige basis ervaarden. De kinderen in de controlegroep scoorden lager en de kinderen die daadwerkelijk PTSS ontwikkelden, scoorden het laagst. Daarnaast vertoonden de kinderen met PTSS het meest vermijdend gedrag, de veerkrachtige kinderen minder en de controlegroep vertoonden weinig tot geen vermijdend gedrag. Een onafhankelijke voorspeller van het vermijdende gedrag van het kind is onder andere de leeftijd van het kind. Hoe ouder het kind, hoe groter de kans op vermijdend gedrag. De leeftijd van het kind speelt daarom een rol bij het wel of niet ontwikkelen van PTSS. Zo is de kans op het ontwikkelen van PTSS bij kleuters (3-5 jaar) blootgesteld aan oorlogstrauma’s bijna twee keer zo groot als die kans bij peuters (1,5-3 jaar). Een verklaring hiervoor kan het vermijdende gedrag van het kind zijn, dat toeneemt naarmate ook de leeftijd toeneemt (Feldman & Vengrober, 2011). Deze verklaring lijkt te verschillen van de eerder omschreven verklaring.
De meta-analyse van Trickey, Siddaway, en Meiser-Stedman (2012) toont andere resultaten dan het onderzoek van Feldman en Vengrober (2011). Trickey en collega’s (2012) hebben de risicofactoren voor PTSS bij kinderen tussen de 6 en 18 jaar oud onderzocht. In hun meta-analyse zijn 64 studies geïncludeerd tussen 1980 en 2009 waarin verschillende traumatische ervaringen zijn meegenomen, waaronder die in oorlog en terrorisme. PTSS is bij de onderzoeken op verschillende manieren gemeten (vragenlijsten, interviews en middels de DSM-IV-index). Er is een kleine, niet significante, effectgrootte gevonden van het effect van jongere leeftijd op PTSS bij kinderen in 18 studies naar jongere leeftijd. Deze effectgrootte is gemiddeld genomen van de 18 studies. Hoewel gegevens over deze factor op zich geen ondersteuning bieden voor een bepaald effect van leeftijd op PTSS, kunnen ze helpen bij het identificeren van kinderen met een hoog risico op het ontwikkelen van PTSS na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis. De kleine effectgrootte voor jongere leeftijd betekent dat met voorzichtigheid kan worden geïnterpreteerd dat jongere kinderen meer risico lopen op het ontwikkelen van PTSS dan oudere kinderen. Desondanks wordt er voor de 18 studies geen specifieke leeftijdsgroep genoemd, maar gebruiken alle onderzoeken in de meta-analyse gemiddelden. Toch kan voorzichtig worden geconcludeerd dat een oudere leeftijd wellicht als veerkrachtfactor dient voor kinderen die een traumatische gebeurtenis, zoals oorlog(sgeweld), hebben meegemaakt. Welke leeftijd(sgroep) de onderzoekers bedoelen, is echter niet bekend (Trickey et al., 2012).
Resultaten van de meta-analyse van Trickey en collega’s (2012) komen overeen met de resultaten van de meta-analyse van Alisic, Jongmans, Van Wesel en Kleber (2011). Alisic en collega’s (2011) hebben een meta-analyse uitgevoerd met 40 longitudinale studies met een leeftijdsrange van 1 tot 18 jaar oud. Het voordeel van longitudinale studies is dat zij
veranderingen over tijd kunnen waarnemen en processen hierdoor nauwkeurig beschreven kunnen worden (Maruyama & Ryan, 2014). In deze meta-analyse is gekeken naar korte en
lange termijn voorspellers voor PTSS-symptomen in verschillende settingen, waaronder oorlog, rampen en terrorisme (Alisic et al., 2011). Studies zijn meegenomen wanneer participanten blootgesteld zijn aan een trauma volgens de criteria van de DSM-IV. Ook moesten studies twee of meerdere meetmomenten hebben gebruikt, de eerste meting plaatsvinden binnen drie maanden na de traumatische gebeurtenis en de laatste meting minimaal drie maanden na de traumatische gebeurtenis. Een andere vereiste was dat de kinderen jonger dan 19 jaar oud moesten zijn bij het PTSS-meetmoment volgens de DSM-IV-criteria. Uit 29 studies komt een kleine, niet significante, negatieve effectgrootte naar voren. Dit betekent dat met voorzichtigheid kan worden gezegd dat jongere kinderen meer risico lopen op PTSS dan oudere kinderen, maar dat de leeftijd van een kind niet significant verband houdt met PTSS en PTSS-reacties, zoals slapeloosheid door herbeleving van het trauma. Ook hier is geen leeftijd verbonden aan jongere leeftijd. Concluderend kan worden gesteld dat volgens dit onderzoek leeftijd geen voorspeller is voor lange termijn PTSS-reacties bij kinderen, maar dat het wel een rol lijkt te spelen.
Een recent cross-sectioneel onderzoek van Thabet en Thabet (2017) naar de relatie tussen trauma, mentale gezondheid en coping strategieën bij kinderen in het zuiden van de Gazastrook toont blijkbaar afwijkend van bovenstaande meta-analyses aan dat oudere kinderen meer PTSS ontwikkelden. Zij hebben dit middels een gerandomiseerde steekproef van 317 kinderen (161 jongens en 156 meisjes) tussen de 9 en 16 jaar oud onderzocht. Kinderen zijn geïnterviewd door middel van de Gaza Traumatic Events Checklist, de Child Post Traumatic Stress Reaction Index en de Adolescent Coping Orientation. Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat oudere kinderen (13-16 jaar) significant meer PTSS ontwikkelden dan de jongere groep (9-12 jaar). Concluderend kan worden gesteld dat de oudere kinderen (13 en 16 jaar) kwetsbaarder zijn voor PTSS en dat de jongere kinderen (9 en 12 jaar) veerkrachtiger zijn.
Uit bovenstaande onderzoeken kan worden opgemaakt dat de resultaten over de relatie tussen leeftijd en de veerkracht van het kind uiteenlopen. De hypothese dat oudere kinderen veerkrachtiger zijn dan jongere kinderen kan daarom niet worden bevestigd. Een aantal onderzoeken omvat een andere leeftijdsrange dan dit literatuuronderzoek en sommige onderzoeken duiden geen specifieke leeftijd aan. Desondanks lijkt leeftijd wel een rol te spelen en bestaat de mogelijkheid van leeftijd als moderator. Zo kan de leeftijd van een kind mogelijk de PTSS-symptomen versterken en/of aanwakkeren of het kind beschermen tegen het ontwikkelen van PTSS.
Ouderlijke Steun en de Veerkracht van het Kind
In de inleiding is omschreven dat het gedrag en de steun van de ouder(s) een rol spelen bij de uiting van de veerkracht van het kind (Masten & Narayan, 2012). Over het algemeen zijn ouders namelijk de primaire ondersteuning voor kinderen tijdens rampen en oorlogen (Gewirtz, Forgatch, & Wieling, 2008). Wat de relatie tussen ouderlijke steun en de veerkracht van het kind is, wordt in deze paragraaf beschreven.
Zoals bij de voorgaande paragraaf al genoemd, hebben Feldman en Vengrober (2011) de risico’s voor de ontwikkeling van PTSS bij Israëlische kinderen in kaart gebracht en daarbij ook gekeken naar de invloed van hun moeders. De moeder-kindrelatie is geobserveerd in hun thuissituatie en moederlijke steun is gemeten aan de hand van zelfrapportages. Uit het geobserveerde gedrag van de moeders is naar voren gekomen dat moeders van kinderen met PTSS significant minder sensitief gedrag vertoonden dan de moeders van de veerkrachtige kinderen. Resultaten tonen aan dat grote aantallen jonge kinderen blootgesteld aan
oorlogstrauma’s symptomen van PTSS vertonen en de meer veerkrachtige kinderen actief ondersteuning van hun moeder vragen. Het sensitief gedrag van moeders, hun welzijn, ondersteuning en ondersteunende netwerk(en) dienen als veerkrachtfactoren voor baby’s en
kinderen blootgesteld aan oorlog. Wanneer deze veerkrachtfactoren ontbreken, is de kans aanwezig dat moeder het gedrag van het kind vermijdt. Indien moeders de neiging vertonen om het gedrag van het kind in hun reactie te vermijden, vormt dit een risicovolle factor voor het kind (Feldman & Vengrober, 2011).
Punamäki, Quota, Miller en El-Sarraj (2011) hebben de prevalentie van veerkracht bij kinderen in militair geweld onderzocht en ook gekeken naar de rol van gezinskenmerken. Dit cross-sectionele onderzoek is uitgevoerd in de Gazastrook middels een gerandomiseerde steekproef van 640 kinderen tussen de 6 en 16 jaar oud, hun ouder(s) en leraren. Traumatische gebeurtenissen zijn gemeten middels de War Traumatic Questionnaire die zowel kinderen, als hun ouders hebben ingevuld over het kind. Daarnaast zijn ouders en leraren geïnterviewd om eventuele emotionele en gedragsstoornissen bij de kinderen vast te stellen. Verder is
veerkracht gemeten volgens de definitie van Werner en Smith (1982), die verwijst naar kinderen die zijn blootgesteld aan ernstig trauma, maar die geen psychopathologie
vertoonden. Ouderschapskenmerken zijn onderzocht middels een schaal van negen items, waaronder bijvoorbeeld begeleiding van het kind. Ouders beoordeelden hun eigen gedrag en kinderen beoordeelden het gedrag van hun ouder(s). Resultaten van dit onderzoek tonen aan dat een kenmerk van de groep veerkrachtige kinderen onder andere de ouderlijke steun betreft. Ouderlijke steun kan daarom dienen als veerkrachtfactor.
Dat steunende ouders mogelijk een protectieve rol vervullen, bleek ook uit een review naar verschillende onderzoeken in Gazastrook van 1987 tot heden bij kinderen tussen de 6 en 18 jaar oud (Quota, Punamäki, & El Sarraj, 2008). Quota en collega’s (2008) hebben gekeken naar de relatie tussen blootstelling aan traumatische gebeurtenissen en de mentale gezondheid van kinderen. Ook hebben ze in hun review onderzoek gedaan naar familiale factoren die de mentale gezondheid van kinderen beschermen of beschadigen. Relevante onderzoeken bevestigen dat, ondanks blootstelling aan oorlogsgeweld, ouderlijke steun voor betere
psychologische aanpassing zorgt bij kinderen en dat deze kinderen geen PTSS-symptomen vertoonden. Echter, het is onduidelijk met welke meetinstrumenten is gemeten.
Ouderlijke steun dient niet alleen als protectieve factor voor jonge kinderen, maar ook voor adolescenten. Zo hebben Thabet, Ibraheem, Shivram, Winter, en Vostanis (2009)
gekeken naar de protectieve rol van ouderfactoren bij de mentale gezondheid van kinderen blootgesteld aan oorlogstrauma’s en de relatie tussen ‘positive parenting support’ en PTSS-symptomen bij kinderen. Dit hebben zij gedaan middels een gerandomiseerde steekproef bij 412 kinderen tussen de 12 en 16 jaar oud in de Gazastrook. Om traumatische gebeurtenissen te meten, hebben de kinderen de Gaza Traumatic Events Checklist ingevuld. Daarnaast hebben zij de Perceived Parenting Support Scale ingevuld om de mate van ouderlijke steun te meten. PTSS is gemeten aan de hand van de Structured Clinical Interview for DSM-IV. Uit het cross-sectionele onderzoek is gebleken dat ouderlijke steun als protectieve factor kan dienen voor Palestijnse kinderen die blootgesteld zijn aan verschillende type oorlogstrauma’s.
Bevindingen van een cross-sectioneel onderzoek naar mentale problemen bij kinderen in oorlogsgebieden en hun verschillen in gevoeligheid tot het ontwikkelen van psychische problemen sluiten aan bij bovenstaande resultaten (Diab, Palosaari, & Punamäki, 2018). Diab en collega’s (2018) hebben eveneens onderzoek gedaan naar Palestijnse kinderen in de Gazastrook. Aan het onderzoek hebben 303 kinderen tussen de 10 en 13 jaar oud en hun ouders deelgenomen. Middels willekeurige selectie zijn er 2 jongens- en 2 meisjesklassen geselecteerd en hun ouders benaderd. Kinderen hebben op school de Child Post-traumatic Symptoms, de Strenghts and Difficulties Questionnaire en de Gaza Traumatic Event Checklist ingevuld over zichzelf en de Multicultural Parenting Scale over hun ouder(s). Ouders hebben thuis de Strenghts and Difficulties Questionnaire ingevuld over hun kind en de Multicultural Parenting Scale over zichzelf. De resultaten van deze studie tonen onder andere aan dat onder andere familiale factoren, zoals ouderlijke steun, bijdragen aan de mentale gezondheid van
kinderen in oorlogsgebieden. Ook volgens hen dienen ouders een belangrijke ondersteuning te zijn voor kinderen in oorlog.
Uit voorgaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat ouders een belangrijke rol vervullen in het leven van kinderen in oorlogsgebieden en ouderlijke steun als protectieve factor kan dienen voor kinderen met oorlogstrauma’s. Dit sluit aan bij de verwachting die luidde dat een hoge mate van ouderlijke steun zorgt voor veerkracht. Aangezien meer ouderlijke ondersteuning vooral werd waargenomen bij meisjes, is ook de vraag van belang hoe geslacht verband houdt met de veerkracht van het kind (Kuterovac-Jagodić, 2003). Op deze vraag wordt in de volgende paragraaf ingegaan.
Geslacht en de Veerkracht van het Kind
Uit de review van Masten en Narayan (2012) is naar voren gekomen dat geslacht een complexe rol speelt bij extreme tegenspoed en er uiteenlopende resultaten zijn over het verband tussen jongens, meisjes en PTSS. In deze paragraaf wordt daarom gekeken naar de relatie tussen het geslacht van het kind en zijn/haar veerkracht.
In het eerdergenoemde onderzoek van Diab en collega’s (2018) naar factoren die van invloed zijn op traumatische oorlogsgebeurtenissen en PTSS-symptomen bij kinderen is ook gekeken naar de invloed van geslacht op PTSS. Hieruit is gebleken dat jongens meer
oorlogstrauma’s rapporteerden dan meisjes. Een interessante bevinding is dat Palestijnse ouders vooral op hun dochters letten, waardoor zij misschien minder worden blootgesteld aan oorlogstrauma’s. Ondanks dat jongens meer oorlogstrauma’s dan meisjes rapporteerden, lieten de analyses in deze studie geen verschil zien in PTSS-symptomen bij jongens of meisjes (Diab et al., 2018).
In 2017 is eveneens een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd in de Gazastrook naar de relatie tussen traumatische ervaringen, PTSS en veerkracht bij adolescenten (Dawwas &
Thabet, 2017). Middels een gerandomiseerde steekproef zijn 400 studenten (200 meisjes en 200 jongens) tussen de 15 en 18 jaar oud onderzocht. Om de variabelen te kunnen meten, is gebruik gemaakt van Gaza Traumatic Event Checklist, de checklist DSM-IV-TR en de Resilience Scale for Adolescents (zelfrapportageschaal voor veerkracht). Uit het onderzoek is gebleken dat jongens veerkrachtiger zijn dan meisjes. Echter is dit verschil niet significant en sluiten de bevindingen daarmee aan bij het voorgaande onderzoek van Diab en collega’s (2018).
De bevindingen van eerdergenoemde meta-analyses (Alisic et al., 2011; Trickey et al., 2012) tonen andere resultaten dan bovenstaande onderzoeken. De meta-analyse van Trickey en collega’s (2012), die bij de paragraaf over leeftijd aan bod is gekomen, heeft gekeken naar de risicofactoren voor PTSS bij kinderen en adolescenten. Hieruit is een kleine tot matige effectgrootte naar voren gekomen bij 29 studies voor het effect van het vrouwelijk geslacht op PTSS. Dit betekent dat vrouwelijk geslacht mogelijk als risicofactor dient voor het
ontwikkelen van PTSS. Deze effectgrootte is een gemiddelde van de 29 studies. Resultaten van de meta-analyse van Alisic en collega’s (2011) met longitudinale studies naar de korte en lange termijn voorspellers voor PTSS-symptomen sluiten hierbij aan. Zij hebben een kleine, maar wel significante, effectgrootte gevonden in 31 onderzoeken voor meisjes als voorspeller van PTSS. Dit betekent dat vrouwelijk geslacht mogelijk in verband staat met lange termijn PTSS-reacties bij kinderen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat meisjes meer risico lopen op PTSS dan jongens en het mannelijke geslacht als veerkrachtfactor kan dienen tegen het ontwikkelen van PTSS.
Daarnaast hebben Thabet en Thabet (2017), ook aan bod gekomen bij voorgaande paragraaf, cross-sectioneel onderzoek gedaan naar de relatie tussen trauma, mentale
gezondheid en coping strategieën bij kinderen in het zuiden van de Gazastrook. Zij hebben in hun onderzoek gevonden dat meisjes meer PTSS ontwikkelden dan jongens. Alhoewel
jongens aan meer traumatische gebeurtenissen waren blootgesteld dan meisjes, ontwikkelden meisjes meer PTSS dan jongens. Dit is in lijn met de resultaten van bovenstaande meta-analyses dat jongens mogelijk veerkrachtiger zijn dan meisjes.
Tevens hebben Quota en collega’s (2008) in hun review naar de relatie tussen
blootstelling aan traumatische gebeurtenissen en de mentale gezondheid van kinderen, dat in voorgaande paragraaf aan bod is gekomen, onderzocht wie de veerkrachtige kinderen zijn in tijden van oorlog en militair geweld. Hierbij is gekeken naar politieke omwentelingen van hoop op vrede en intensieve oorlog en geweld: The First Intifada (1987-1993), The
Palestinian Authority (1994-) en The Second Al Aqsa Intifada (2001-). Quota en collega’s hebben veerkracht en geslacht onderzocht door de klassieke definitie van veerkracht (Werner & Smith, 1982), die weinig tot niet afwijkt van de gebruikte definitie in deze literatuurstudie, toe te passen op de data. Deze data zijn geclassificeerd naar de ernst van de traumatische gebeurtenissen. Vervolgens zijn hieruit vier groepen naar voren gekomen. De eerste groep bestond uit veerkrachtige kinderen (blootgesteld aan ernstig oorlogsgeweld, maar vertoonden lage mate van psychische nood). De tweede groep uit getraumatiseerde kinderen
(blootgesteld aan ernstig oorlogsgeweld en vertoonden zeer hoge mate van psychische nood). De derde groep bestond uit kwetsbare kinderen (blootgesteld aan minder ernstig
oorlogsgeweld, maar vertoonden hoge mate van psychische nood), en de vierde en laatste groep uit gespaarde kinderen (blootgesteld aan minder ernstig oorlogsgeweld en vertoonden weinig tot geen psychische spanningen). Daarna zijn kinderen tussen de 8 en 15 jaar oud uit steekproeven van twee gemeenschappen toegepast op de vier groepen, om te kijken hoe de groepen zich ten opzichte van elkaar verhouden. De eerste steekproef is in een relatief vredige tijd uitgevoerd na het Oslo Agreement en tijdens de Palestinian Authority in 1995. De tweede steekproef is verricht tijdens een intensief gewelddadige tijd in 2002, namelijk de Al Aqsa Intifada. Aan de veerkrachtige groep zijn vooral jongens toegewezen. Daarmee kan worden
geconcludeerd dat jongens mogelijk veerkrachtiger zijn dan meisjes. Deze bevinding sluit aan bij voorgaande meta-analyses (Alisic et al., 2011; Trickey et al., 2012) en het onderzoek van Thabet en Thabet (2017).
Bovendien bevestigt het cross-sectionele onderzoek van Thabet, EL-Buhaisi en Vostanis (2014) de uitkomst dat meisjes mogelijk sneller PTSS ontwikkelen dan jongens en jongens daarmee veerkrachtiger lijken te zijn dan meisjes. Het onderzoek van Thabet en collega’s (2014) was gericht op verschillende soorten traumatische gebeurtenissen met betrekking tot PTSS van Palestijnse adolescenten ten gevolge van oorlog in de Gazastrook. Aan hun onderzoek hebben 358 adolescenten tussen de 15 en 18 jaar oud (158 jongens en 200 meisjes) deelgenomen. Verschillende vragenlijsten zijn afgenomen door middel van
zelfrapportages, zoals de socio-demografische schaal, Gaza Traumatic Event Checklist, PostTraumatic Stress Disorder DSM-IV-TR schaal en Adolescent-Coping Orientation for Problem Experiences Scale. Uit dit onderzoek is gebleken dat meisjes meer PTSS
ontwikkelden dan jongens.
Concluderend kan worden gesteld dat, alhoewel jongens meer oorlogstrauma’s
rapporteerden dan meisjes, zij in tijden van oorlog en geweld veerkrachtiger lijken te zijn dan meisjes. Deze bevinding sluit aan bij de eerdergenoemde hypothese die stelde dat jongens meer veerkracht bezitten dan meisjes.
Conclusies en discussie
In deze literatuurstudie werd getracht een antwoord te geven op de volgende vraag: Wat is de relatie tussen veerkracht en het niet ontwikkelen van PTSS door oorlog(sgeweld) bij kinderen tussen de 1 en 18 jaar oud? Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat ouderlijke steun en het mannelijk geslacht als veerkrachtfactoren kunnen dienen bij kinderen in tijden van oorlog(sgeweld). Zo werd aangetoond dat ouderlijke steun als protectieve factor
kan dienen voor kinderen en weinig ouderlijke steun daarentegen kan leiden tot meer PTSS bij kinderen. Ook werd duidelijk dat er mogelijk een wisselwerking bestaat tussen ouderlijke steun en de veerkracht van het kind. Ondanks dat jongens in sommige onderzoeken meer oorlogstrauma’s rapporteerden dan meisjes, lijken zij veerkrachtiger te zijn dan meisjes, aangezien meisjes meer PTSS ontwikkelden. Onderzoeken over het verband tussen veerkracht en de leeftijd van het kind toonden uiteenlopende resultaten.
Tussen leeftijd en het wel of niet ontwikkelen van PTSS bestaat mogelijk een moderatie-effect. Zo kan de leeftijd van het kind de kans op of de uiting van PTSS verzwakken of versterken. Oudere kinderen ervaren meer tegenslag dan jongere kinderen (Masten & Osofsky, 2010). Wanneer oudere kinderen worden blootgesteld aan rampen en oorlog(sgeweld), kan deze blootstelling bijdragen aan meer bewustzijn van de situatie. Naarmate kinderen ouder worden, kunnen zij zich namelijk steeds beter inleven in de gevoelens van anderen (Van Beemen, 2001). Dit bewustzijn kan zowel begrip als onbegrip voor de situatie creëren en daarmee de kans op PTSS verzwakken of versterken (Masten & Narayan, 2012). Daarnaast blijkt dat jonge kinderen minder emotionele en cognitieve
middelen bezitten om met gevaar om te kunnen gaan (Halevi et al., 2016). Hierdoor maken zij oorlog(sgeweld) wellicht minder bewust mee en/of begrijpen ze de situatie minder goed. Misschien ondervinden jonge kinderen minder last van de situatie, waardoor zij geen of minder PTSS ontwikkelen dan oudere kinderen. Deze verschillende verklaringen tonen aan dat het nog onduidelijk is of leeftijd een positieve of negatieve moderator is: versterkt of verzwakt het de kans op PTSS?
Een andere opvallende bevinding in dit literatuuronderzoek is dat jongens meer oorlogstrauma’s rapporteerden dan meisjes, terwijl meisjes daarentegen meer PTSS ontwikkelden dan jongens. Een verklaring hiervoor kan zijn dat jongens en meisjes
Narayan, 2012). Zo kwam in het onderzoek van Quota en collega’s (2008) naar voren dat ouders in extreme situaties meisjes beschermen en regels opleggen, terwijl jongens soms worden aangemoedigd actief deel te nemen aan een conflict, zoals bijvoorbeeld in de Gazastrook. Dit zorgt wellicht voor verschillende blootstellingen aan trauma’s met daarbij verschillende risico’s (Masten & Narayan, 2012). Daarnaast blijkt dat jongens over het algemeen meer externaliserende problemen ontwikkelen en meisjes meer internaliserende problemen, vooral vanaf de adolescentie (Van der Valk, Spruijt, de Goede, Maas, & Meeus, 2004). Mogelijk is het daarom bij jongens duidelijker zichtbaar wanneer zij last ondervinden van oorlogstrauma’s, dan bij meisjes. Wanneer oorlogstrauma’s bij meisjes laat worden gerapporteerd, omdat PTSS voor het grootste deel internaliserende problemen betreft, komt hulp wellicht te laat.
Daarnaast werd in het onderzoek van Feldman en Vengrober (2011) een opvallende bevinding gedaan, namelijk dat de meer veerkrachtige kinderen actief ondersteuning van hun moeder vroegen. Dit laat zien dat er mogelijk een verband is tussen ouderlijke steun en kindkenmerken. Wellicht zijn veerkrachtige kinderen in staat om die steun van hun moeder te vragen. Misschien is ‘om steun vragen’ een kenmerk wat de veerkracht kan vergroten. Ook kan dit een aanwijzing zijn voor een mogelijke wisselwerking tussen ouderlijke steun en het vermogen van kinderen om die ouderlijke steun op te wekken.
Tevens werd in de inleiding duidelijk dat er een samenhang is tussen de factoren leeftijd, ouderlijke steun en geslacht. Ouderlijke steun kwam in dit literatuuronderzoek als protectieve factor naar voren tegen het ontwikkelen van PTSS bij kinderen. Vooral jonge kinderen en meisjes ontvangen meer ouderlijke steun vergeleken met oudere kinderen en jongens (Attanayake, 2009). Het zou daarom logisch zijn wanneer jonge kinderen
veerkrachtiger zijn dan oudere kinderen, ongeacht geslacht. Alhoewel jongens veerkrachtiger lijken te zijn dan meisjes, kan ouderlijke steun deze veerkracht bij meisjes compenseren. Dit
lijkt echter in tegenspraak met de bevindingen van deze literatuurstudie. Jongens lijken namelijk veerkrachtiger te zijn dan meisjes en de rol van leeftijd is onduidelijk. Hierdoor kan worden geconcludeerd dat er sprake is van een rare samenhang, welke wellicht deels kan worden verklaard door de verschillende leeftijdssteekproeven in de onderzoeken en de leeftijdsrange van dit literatuuronderzoek. Misschien is er een duidelijkere samenhang wanneer wordt gekeken naar eenzelfde en kleinere leeftijdscategorie.
Hoewel in deze literatuurstudie is gepoogd een duidelijker beeld te scheppen over de veerkracht van kinderen in tijden van oorlog(sgeweld) en daarmee het wel of niet ontwikkelen van PTSS, zijn er enkele kanttekeningen. Ten eerste werd in de meta-analyse van Trickey en collega’s (2012) een opvallend facet van het onderzoek gevonden. Zij doelden namelijk op de veerkracht van ‘oudere kinderen’, maar hadden hier geen leeftijd aan verbonden. De
leeftijdsrange van de onderzoeken in deze meta-analyse was 6-18 jaar. Alsnog is het
onduidelijk welke leeftijd de onderzoekers bedoelen bij oudere en jongere kinderen. Hetzelfde geldt voor de meta-analyse van Alisic en collega’s.
Ten tweede werd in het onderzoek van Thabet en Thabet (2017) gesproken over een jongere groep (9-12 jaar) en een oudere groep (13-16 jaar). Hierbij kan men zich afvragen in hoeverre een dergelijk onderscheid kan worden gemaakt tussen deze groepen, aangezien de leeftijden dichtbij elkaar liggen. Bovendien blijkt uit de review van Masten en Narayan (2012) dat er in de ontwikkeling sensitieve perioden zijn waarbij sommige gebeurtenissen en ervaringen, zoals het meemaken van oorlog(sgeweld), een grote impact hebben op de
ontwikkeling vanwege de kwetsbaarheid van de persoon. Wellicht is het daarom beter om de leeftijdsindeling te baseren op de ontwikkelingsfasen van kinderen, zoals Feldman en
Vengrober (2011) in hun onderzoek met peuters en kleuters hebben gedaan.
Ten derde hebben relatief veel onderzoeken gebruik gemaakt van zelfrapportages en interviews. Deze kunnen resulteren in een onder- of overschatting van de PTSS-diagnose,
bijvoorbeeld omdat de kans bestaat op sociaal wenselijke antwoorden (Drenth & Sijtsma, 2006; Maruyama & Ryan, 2014).
Ten vierde zijn relatief veel onderzoeken in deze literatuurstudie gericht op kinderen in de Gazastrook. Enerzijds is dat logisch, aangezien in dat gebied al jaren oorlog speelt en het als het ware een laboratorium is voor onderzoekers. Anderzijds brengt dit ook de externe validiteit van de onderzoeksresultaten in gevaar. Hierdoor kan sprake zijn van een geringe generaliseerbaarheid van de bevindingen naar andere oorlogsgebieden. Wel komen de
onderzoeken uit de Gazastrook overeen wat betreft meetinstrumenten en hun bevindingen. Zo hebben de meeste onderzoeken gebruik gemaakt van de Gaza Traumatic Events Checklist en de DSM-IV. Daarnaast zijn de omstandigheden in de Gazastrook vergelijkbaar met elkaar. Dit betekent waarschijnlijk dat dergelijke resultaten een grote representativiteit
vertegenwoordigen voor de Gazastrook.
Dit literatuuronderzoek heeft slechts een aantal factoren die in verband staan met de veerkracht van kinderen in oorlog(sgeweld) onderzocht. Voor vervolgonderzoek wordt aangeraden om ook andere factoren die verband houden met veerkracht te onderzoeken. Hierbij kan worden gedacht aan individuele factoren, zoals cognitieve vaardigheden, zelfregulatie vaardigheden, zelfstandig-, zelfredzaam-, persoonlijkheid,
acculturatievaardigheden en neurobiologische processen (Masten & Narayan 2012). Daarnaast is het van belang om ook naar de bredere context te kijken, zoals de familie, vrienden, gemeenschap, school en andere kind-verzorgende instituties. Zo werden in de onderzoeken over ouderlijke steun vaak andere vormen van sociale steun meegenomen, waaronder steun van leeftijdgenoten. Deze vorm van sociale steun kan vooral van belang zijn bij oudere kinderen, omdat ondersteuning van leeftijdgenoten vanaf de adolescentie een steeds belangrijkere rol speelt (Bijstra & Doornenbal, 2014).
Desalniettemin kan worden gesteld dat dit literatuuronderzoek heeft bijgedragen aan de informatie over veerkracht bij kinderen in tijden van oorlog(sgeweld). Wellicht kunnen er preventieve en gerichte interventies worden opgezet om bijvoorbeeld ouderlijke steun te stimuleren. Dit stipt eveneens het belang aan om risicovolle groepen, zoals meisjes, in het oog te houden. Zoals eerdergenoemd, zijn er factoren die wellicht in verband staan met de
veerkracht van kinderen die nog onderzocht zouden kunnen worden. Tot slot is, mede volgens meerdere onderzoekers, longitudinaal onderzoek een pre.
Literatuur
Alisic, E., Jongmans, M. J., van Wesel, F., & Kleber, R. J. (2011). Building child trauma theory from longitudinal studies: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31(5), 736-747. doi:10.1016/j.cpr.2011.03.001
Attanayake, V., McKay, R., Joffres, M., Singh, S., Burkle Jr, F., & Mills, E. (2009).
Prevalence of mental disorders among children exposed to war: a systematic review of 7,920 children. Medicine Conflict and Survival, 25(1), 4-19.
doi:10.1080/13623690802568913
Betancourt, T. S., & Khan, K. T. (2008). The mental health of children affected by armed conflict: Protective processes and pathways to resilience. International Review of Psychiatry, 20(3), 317-328. doi:10.1080/09540260802090363
Bijstra, J., & Doornenbal, J. (2014). Relaties met leeftijdgenoten. In Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp. 167-186). Bohn Stafleu van Loghum, Houten. doi:10.1007/978-90-368-0495-0_7
Cicchetti, D. (2010). Resilience under conditions of extreme stress: a multilevel perspective. World Psychiatry, 9(3), 145-154. doi:10.1002/j.2051-5545.2010.tb00297.x
Dawwas, M. K., & Thabet, A. A. M. (2017). The Relationship between Traumatic Experience, Posttraumatic Stress Disorder, Resilience and Posttraumatic Growth among Adolescents in Gaza Strip. JOJ Nursing & Health Care, 5(1), 1-10. Retrieved from
https://www.researchgate.net/profile/Abdel_Aziz2/publication/320948248_JOJ_Nurse _Health_Care_The_Relationship_between_Traumatic_Experience_Posttraumatic_Stre ss_Disorder_Resilience_and_Posttraumatic_Growth_among_Adolescents_in_Gaza_St
rip/links/5a043abea6fdcc1c2f5b82e0/JOJ-Nurse-Health-Care-The-Relationship- between-Traumatic-Experience-Posttraumatic-Stress-Disorder-Resilience-and-Posttraumatic-Growth-among-Adolescents-in-Gaza-Strip.pdf
Diab, S. Y., Palosaari, E., & Punamäki, R. L. (2018). Society, individual, family, and school factors contributing to child mental health in war: the ecological-theory
perspective. Child Abuse & Neglect, 84, 205-216. doi:10.1016/j.chiabu.2018.07.033 Dimitry, L. (2012). A systematic review on the mental health of children and adolescents in
areas of armed conflict in the Middle East. Child: Care, Health and Development, 38(2), 153-161. doi:10.1111/j.1365-2214.2011.01246.x Drenth, P. J. D., & Sijtsma, K. (2006). Testtheorie: Inleiding in de theorie van de
psychologische test en zijn toepassingen. (4th ed.). Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum.
Feldman, R., & Vengrober, A. (2011). Posttraumatic stress disorder in infants and young children exposed to war-related trauma. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(7), 645-658. doi:10.1016/j.jaac.2011.03.001
Friedman, M. J. (2013). Finalizing PTSD in DSM-5: Getting here from there and where to go next. Journal of Traumatic Stress, 26(5), 548-556. doi:10.1002/jts.21840
Furr, J.M., Comer, J.S., Edmunds, J.M., & Kendall, P.C. (2010). Disasters and youth: a meta-analytic examination of posttraumatic stress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(6):765–80. doi:10.1037/a0021482
Gewirtz, A., Forgatch, M., & Wieling, E. (2008). Parenting practices as potential mechanisms for child adjustment following mass trauma. Journal of Marital and Family
Therapy, 34(2), 177-192. doi:10.1111/j.1752-0606.2008.00063.x
Halevi, G., Djalovski, A., Vengrober, A., & Feldman, R. (2016). Risk and resilience trajectories in war-exposed children across the first decade of life. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(10), 1183-1193. doi:10.1111/jcpp.12622
Javidi, H., & Yadollahie, M. (2012). Post-traumatic stress disorder. The International Journal of Occupational and Environmental Medicine, 3(1), 2-9. Retrieved from
http://theijoem.com/ijoem/index.php/ijoem/article/view/127
Jongedijk, R. (2015, March 30). Posttraumatische Stressstoornis in de DSM-5. Retrieved from
https://www.boompsychologie.nl/actueel-item/80-1743_Whitepaper-Posttraumatische-Stressstoornis-in-de-DSM-5
Kuterovac-Jagodić, G. (2003). Posttraumatic stress symptoms in Croatian children exposed to war: A prospective study. Journal of Clinical Psychology, 59(1), 9-25.
doi:10.1002/jclp.10114
Maruyama, G., & Ryan, C. S. (2014). Research methods in social relations (8th ed.). Chichester, UK: Wiley.
Masten, A. S., & Narayan, A. J. (2012). Child development in the context of disaster, war, and terrorism: Pathways of risk and resilience. Annual Review of Psychology, 63. doi:10.1146/annurev-psych-120710-100356
Masten, A. S., & Osofsky, J. D. (2010). Disasters and their impact on child development: Introduction to the special section. Child Development, 81(4), 1029-1039.
doi:10.1111/j.1467-8624.2010.01452.x
Mooren, T., & Schoorl, M. (2009). Omgaan met problemen. Beter beginnen, 57-65. doi:10.1007/978-90-313-6318-6_7
Olff, M. (2013). De posttraumatische stressstoornis. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 157(26), 1-6. Retrieved from
https://www.ntvg.nl/system/files/publications/a5818.pdf
Punamäki, R. L., Qouta, S., Miller, T., & El-Sarraj, E. (2011). Who are the resilient children in conditions of military violence? Family-and child-related factors in a Palestinian
community sample. Peace and Conflict: Journal of Peace Psychology, 17(4), 389-416. doi:10.1080/10781919.2011.610722
Qouta, S., Punamäki, R. L., & El Sarraj, E. (2008). Child development and family mental health in war and military violence: The Palestinian experience. International Journal of Behavioral Development, 32(4), 310-321. doi:10.1177/0165025408090973
Terr, L.C. (1991). Childhood Traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10–20. doi:10.1007/978-1-4899-1034-9_18
Thabet, A. A., Ibraheem, A. N., Shivram, R., Winter, E. A., & Vostanis, P. (2009). Parenting support and PTSD in children of a war zone. International Journal of Social
Psychiatry, 55(3), 226-237. doi:10.1177/0020764008096100
Thabet, A. A. M., & Thabet, S. S. (2017). Coping with trauma among children in South of Gaza Strip. Psychology and Cognitive Sciences - Open Journal, 3(2), 36-47. doi:10.17140/ PCSOJ-3-122
Thabet, A., El-Buhaisi, O., & Vostanis, P. (2014). Trauma, PTSD, Anxiety, and coping strategies among Palestinians adolescents exposed to War on Gaza. The Arab Journal of Psychiatry, 25(1), 71-82. doi:10.12816/0004117
Tol, W. A., Song, S., & Jordans, M. J. (2013). Annual research review: Resilience and mental health in children and adolescents living in areas of armed conflict–a systematic review of findings in low-and middle-income countries. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(4), 445-460. doi:10.1111/jcpp.12053
Trickey, D., Siddaway, A. P., Meiser-Stedman, R., Serpell, L., & Field, A. P. (2012). A meta-analysis of risk factors for post-traumatic stress disorder in children and
adolescents. Clinical Psychology Review, 32(2), 122-138. doi:10.1016/j.cpr.2011.12.001
Van Beemen, L. (2001). Ontwikkelingspsychologie. Groningen: Wolters-Noordhoff Van der Valk, I. E., Spruijt, E. P., de Goede, M., Maas, C., & Meeus, W. (2004).
Gezinsstructuur en internaliserend en externaliserend probleemgedrag van adolescenten en jongvolwassenen. Kind en Adolescent, 25(2), 92.
doi:10.1007/BF03060910
Van IJzendoorn, M. (2009). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51(7), 491-491. Retrieved from http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/issues/412/articles/7544
Van Willigen, L. H. M. (2009). Zorg voor gevluchte kinderen. Bijblijven, 25(4), 23-30. doi:10.1007/BF03087641
Visser, M., & Lamers-Winkelman, F. (2009). Traumatische ervaringen. In Psychiatrische stoornissen (pp. 242-258). Bohn Stafleu van Loghum, Houten. doi:10.1007/978-90-313-9322-0_14
VluchtelingenWerk Nederland (2018, July 19). Vluchtelingen in getallen. Retrieved from https://www.vluchtelingenwerk.nl/sites/public/u10237/Vluchtelingen%20in%20getal en%202018%20definitief%20klikbare%20inhoudsopgave%2029072018.pdf
Werner, E., & Smith, R. (1982). Vulnerable but invincible: A longitudinal study of resilient children and youth. New York: McGraw-Hill.
