1
“Dat hoef ik allemaal niet te weten!”: Een verkennend onderzoek naar de verschillen in de informatie- en participatiebehoefte onder Turkse, Marokkaanse & Surinaamse zorgvragers.
Master’s Thesis Persuasive Communication Graduate School of Communication
Student: Diana Sedoc 10000970 Supervisor: De Waal, E.
2
Samenvatting
(Autochtone) huisartsen krijgen in toenemende mate te maken met een cultureel diverse patiëntengroep. Zowel artsen als (niet autochtone) zorgvragers maken echter steeds vaker melding van problemen in de onderlinge relatie. Tijdens een medisch consult is het relevant dat er efficiënte communicatie plaatsvindt tussen de huisarts en de patiënten. Op basis van het betreffende consult wordt immers een (juiste) diagnose en behandeling vastgesteld. Gedegen communicatie vormt tevens de basis voor de ontwikkeling en het behoud van een onderlinge vertrouwensband, therapietrouw, tevredenheid of een betere gezondheidsstatus onder zorgvragers. Met een surveyonderzoek onder 218 Nederlanders met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse herkomst is getracht meer inzicht te krijgen in hun informatie- en participatiebehoefte tijdens een huisartsenconsult. Het blijkt dat deze groepen
zorgvragers uiteenlopende verwachtingen, overtuigingen, normen, percepties en gewoonten hebben, in het kader van ziekte, gezondheid, behandeling en genezing. Dit is van invloed op hun informatie- en participatiebehoefte en het daadwerkelijke gedrag dat zich manifesteert gedurende het medisch huisartsenconsult. Ook speelt de mate van acculturatie onder de zorgvragers hierbij een rol. Huisartsen zouden er goed aan doen hun communicatie tijdens medische consulten structureel in te zetten op het overbruggen van culturele verschillen.
3
Introductie
(Autochtone) huisartsen krijgen in toenemende mate te maken met een cultureel diverse patiëntengroep. Desondanks maken zowel artsen als (niet autochtone) zorgvragers steeds vaker melding van problemen in de onderlinge relatie (Harmsen & Bruijnzeels, 2005; Meeuwesen & Harmsen, 2007; Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010). Een wisselwerking tussen bepaalde sociaal-culturele factoren van huisartsen enerzijds en de patiënten
anderzijds bevordert dergelijke problematiek (Harmsen & Bruijnzeels, 2005; Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010). Zo hebben huisartsen vaak weinig begrip van de context van de zorgvrager. Daarbij beschikken zij doorgaans over onvoldoende vaardigheden voor efficiënte communicatie en omgang met cultureel verschillende patiënten. Voor zorgvragers met een buitenlandse achtergrond gelden veelal taal- en/of cultuurbarrières.
Het aandeel mensen dat de huisarts bezoekt en de frequentie van deze bezoeken, ligt hoger onder personen met een niet-westerse achtergrond, dan bij autochtone
Nederlanders (Kijlstra, Van Wieringen & Schulpen, 2001; Meeuwesen & Harmsen, 2007; Uiters, Deville, Foets & Groenewegen, 2006). Ongeveer 73% van de autochtone bevolking bezoekt de huisarts minimaal eenmaal per jaar. Voor de drie grootste bevolkingsgroepen van niet-westerse komaf, namelijk Turkse, Marokkaanse en Surinaamse zorgvragers, is dit respectievelijk 80%, 77% en 77% (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2010). Daarbij beoordelen allochtone zorgvragers hun gezondheid in sterkere mate als matig tot zeer slecht, in vergelijking met autochtone patiënten (Uiters, Deville, Foets & Groenewegen, 2006). Veelal voelt een allochtone patiënt zich na afloop van een medisch consult onvoldoende begrepen, omdat het gesprek niet soepel is verlopen. Hierdoor is de kans groter dat een nieuwe afspraak met de huisarts wordt gemaakt. Dit verklaart mogelijk waarom deze patiëntengroep de huisarts vaker bezoekt, maar minder tevreden is over de zorgverlening (Harmsen, 2008; Meeuwesen & Harmsen, 2007). Huidig onderzoek legt de focus dan ook op het perspectief van de patiënt.
Diverse studies in de huisartsenpraktijk wijzen uit dat patiënten met een buitenlandse achtergrond, een passievere houding aannemen in vergelijking met autochtone zorgvragers
4
(Gordon, Street Jr, Sharf & Souchek, 2006; Langewitz, Nubling & Weber, 2006; Levinson, Kao, Kuby & Thisted, 2005; Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010; Schouten, Meeuwesen, Tromp & Harmsen, 2007; Young & Klingle, 1996). Dit fenomeen kan worden verklaard aan de hand van de informatie- en participatiebehoefte van de patiënten. Naarmate een patiënt meer behoefte heeft aan informatie en betrokkenheid gedurende het medisch consult (en over voldoende vaardigheden beschikt om dit te uiten), zal deze een actievere rol
aannemen. Tijdens een medisch consult is het relevant dat er efficiënte communicatie plaatsvindt tussen de huisarts en de patiënten. Op basis van het betreffende consult wordt immers een (juiste) diagnose en behandeling vastgesteld. Daarnaast vormt de kwaliteit van de communicatie de basis voor de ontwikkeling en het behoud van een onderlinge
vertrouwensband (Bensing & Verhaak, 2004). Therapietrouw, tevredenheid of een betere gezondheidsstatus, zijn slechts enkele positieve uitkomsten van goede communicatie tussen huisarts en patiënten (Roter & Hall, 2006).
Vanwege tekortkomingen in de communicatie met allochtone patiënten, heeft deze zorgvragersgroep meer kans op slechtere gezondheidsuitkomsten dan autochtone patiënten (Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010). Veel interventies ter verbetering van de
interculturele gezondheidscommunicatie hebben niet geleid tot de gewenste resultaten (Schouten, Meeuwesen & Harmsen, 2005). Dit ligt vermoedelijk aan het gebrek aan gedegen (wetenschappelijke) kennis over determinanten van het moeizame verloop van de huisarts-patiënt communicatie (Schouten & Meeuwesen, 2006). In een surveyonderzoek is getracht meer inzicht te krijgen in de informatie- en participatiebehoeften onder de drie grootste niet-westerse patiëntgroepen in Nederland, zodat het huisartsenconsult hier mogelijk op ingeënt kan worden. De onderzoeksvraag hierbij luidt als volgt:
In hoeverre verschillen Turks-, Marokkaans- en Surinaams-Nederlandse zorgvragers in hun informatie- en participatiebehoefte rondom het huisartsconsult?
5
Theoretisch Kader
In 2012 telde Nederland ruim 16.7 miljoen geregistreerde inwoners, waarvan 21% met een niet-Nederlandse culturele achtergrond (Centraal Bureau voor de Statistiek [CBS], 2013). Iemand met een cultureel diverse herkomst, ofwel een allochtoon, betreft een persoon van wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren. Hierbinnen wordt onderscheid gemaakt tussen mensen met een westerse en niet-westerse achtergrond en/of eerste en tweede generatie allochtonen (CBS, 2014a). Personen met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse culturele achtergrond, vormen de drie grootste niet-westerse herkomstgroepen in Nederland (CBS, 2013). Dergelijke minderheidsgroeperingen laten stapsgewijs bepaalde culturele opvattingen, normen en gewoonten van het land van herkomst los en vervangen deze door de nieuwe Nederlandse cultuur. In meer of mindere mate blijven andere culturele overtuigingen echter bestaan. Dit proces wordt acculturatie genoemd en stelt de
taalbeheersing en het taalgebruik van het Nederlands en de identificatie met de Nederlandse cultuur centraal. De mate van acculturatie blijkt een belangrijke indicator voor de informatie- en participatiebehoefte te betreffen (Harmsen, 2008).
Verklaringsmechanismen
De manier waarop interculturele communicatie (binnen de gezondheidszorg) verloopt, is afhankelijk van een aantal factoren als kennis, attitudes en communicatieve vaardigheden van de communicatiepartners. Ook spelen elementen die samenhangen met het sociaal-cultureel systeem waarvan de factoren deel uitmaken een rol (Shadid, 1998). Denk hierbij aan het geheel aan verwachtingen, overtuigingen, normen, percepties en gewoonten, in het kader van ziekte, gezondheid, behandeling en genezing (Kijlstra, Van Wieringen & Schulpen, 2001). Onderzoek toont aan dat de gemiddelde huisarts een blanke man uit de hogere middenklasse betreft, terwijl er sprake is van een sociaal-cultureel diverse patiëntengroep. Van een zorgverlener wordt echter verwacht dat er een universele communicatiestijl wordt gehanteerd. Dat wil zeggen dat de zorgverlener de verantwoordelijkheid heeft iedere patiënt gelijk te behandelen, ongeacht individuele attributen of persoonlijkheidskenmerken.
6
Desondanks blijkt een aanzienlijke communicatiekloof tussen zorgverleners (cq. huisartsen) en patiënten (Roter & Hall, 2006). Een theorie die hierbij ter grondslag ligt betreft de Co-cultural Communication Theory (CCT, Orbe, 1998), welke voortbouwt op de Standpoint Theory (Wood, 1993) en Muted Group Theory (Ardener, 1978).
De culturele achtergrond die een persoon heeft, is van invloed op de manier waarop de wereld wordt bekeken en begrepen. Hierdoor ontstaan verschillende regels, normen en doelen en geven culturele actoren andere betekenissen aan sociale ervaringen - zoals het huisartsenbezoek. Ook de betekenis van taal is cultureel bepaald. Dominante structuren in de samenleving (autochtone bevolkingsgroepen), zouden echter meer bewegingsruimte hebben om taal en betekenisgeving te ontwikkelen dan co-culturen (allochtone
bevolkingsgroepen). Dit heeft als gevolg dat de co-culturen vaak geen stem in de maatschappij hebben: ze zijn stil aanwezig, worden niet gehoord en/of dienen te
conformeren aan de taal van de dominante cultuur, om niet te worden verzwegen (Orbe, 1998).
Een zestal factoren is van invloed op communicatief gedrag dat co-culturen in de samenleving uiten. Ten eerste de gewenste uitkomsten (welk communicatiegedrag leidt tot het beoogd resultaat?). Een tweede factor betreft de ervaring van de culturele entiteit (welke eerdere interacties met de dominante structuren beïnvloeden het huidig gedrag?). Ten derde spelen de vaardigheden een rol (welke fysieke en psychologische beperkingen zijn er om met de dominante cultuur te communiceren?). Een vierde element heeft betrekking op de situatie waarbinnen er wordt gecommuniceerd met de dominante cultuur. Factor vijf slaat op de waargenomen voor- en nadelen (wat zijn de persoonlijke consequenties van de interactie met een groepslid van de dominante cultuur?). De zesde, en laatste factor, is de
communicatiebenadering (welke systematiek wordt toegepast om de gewenste uitkomst te bereiken?).
De drie communicatiebenaderingen betreffen (1) niet-assertief (individuen zijn geremd en gaan confrontaties niet aan: zij stellen de behoeften van de dominante cultuur voorop), (2) assertief (communicatie is gericht op zichzelf verbeterend en expressief gedrag,
7
dat zowel de behoeften van anderen als zichzelf centraal stelt) en (3) agressief
(communicatie kan als expressief kwetsend en zelf-bevorderend worden ervaren: individuen oefenen controle uit over de keuzes van anderen). De drie communicatie-uitkomsten die samenhangen met de eerder genoemde communicatiebenaderingen, zijn (1) assimilatie (proberen af te komen van de culturele verschillen, om zo binnen de dominante cultuur te passen), (2) accommodatie (de dominante cultuur de regels in de samenleving laten herformuleren, zodat deze in de dagelijkse ervaring van de co-cultuur kunnen worden geïntegreerd) en (3) afzondering (er wordt geen band met de dominante cultuur gevormd en de groepsidentiteit wordt in isolatie van de dominante structuur behouden). Een
wisselwerking tussen deze communicatiebenaderingen en –uitkomsten leidt tot een aantal communicatiestrategieën die de co-culturen hanteren om in te spelen op de dominante cultuurstructuren (zie Figuur 1, p. 7).
Figuur 1 Negen strategische communicatiedimensies (CCT, Orbe, 1998).
Informatie- en Participatiebehoefte
Informatiebehoefte. Een informatiebehoefte is de intrinsieke wens of noodzaak om intellectueel materiaal te vergaren, dat nodig is om een bepaalde situatie te
8
intellectueel materiaal bestaat uit feiten, interpretaties, advies en/of meningen die de huisarts kan bieden teneinde de patiënt beter te informeren over zijn/haar situatie. Een
informatiebehoefte tijdens een medisch consult komt tot uiting door de mate waarin een patiënt waarde hecht aan informatie over onder andere de diagnose, symptomen/oorzaken van een klacht, impact van klachten op het dagelijks leven, betekenis van medische termen, de gang van zaken bij andere hulpverleners en/of alternatieve geneeswijzen (Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010).
Participatiebehoefte. Een participatiebehoefte duidt de mate aan waarin patiënten actieve betrokkenheid kunnen en willen tonen, of de verantwoordelijkheid bij de huisarts leggen, bij de totstandkoming van een (wenselijk) resultaat naar aanleiding van het medisch consult (Street Jr, Gordon, Ward, Krupat & Kravitz, 2005). Daadwerkelijke patiëntparticipatie kan alleen worden verwezenlijkt wanneer de patiënt: (1) het nut van participatie inziet, (2) een intrinsieke behoefte heeft tot betrokkenheid en (3) de Nederlandse taal voldoende machtig is (Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010). Dat betekent dat een zorgvrager met een hoge behoefte aan participatie, geen passieve ontvanger van de boodschap betreft, maar resultaatgericht meedenkt (en beslist) met de huisarts. Deze persoon is zich er van bewust dat het eigen handelen van invloed is op de kwaliteit van de zorgverlening en uiteindelijk op de gezondheid (Speedling & Rose, 1985).
Patiëntparticipatie uit zich onder andere door het stellen van vragen, een assertieve houding en/of het uiten van zorgen (Street Jr, Gordon, Ward, Krupat & Kravitz, 2005). Er wordt binnen de participatiebehoefte onderscheid gemaakt tussen probleemoplossende taken en beslissingstaken (Deber, Kraetschmer, Urowitz & Sharpe, 2007). Bij een
probleemoplossende taak moet de knoop worden doorgehakt over wat ‘het juiste antwoord’ op de situatie van de patiënt betreft en welke alternatieven minder relevant zijn.
Beslissingstaken omhelzen oordelen over het relatieve belang van bepaalde
gezondheidsuitkomsten (risico’s en gevolgen). De participatie kan variëren van passief (beide taken uit handen geven) tot gedeeld (controle over een enkele taaksoort) en autonoom (initiatief nemen bij beide taken).
9
Literatuurreview
In met Nederland vergelijkbare westerse landen, zoals de Verenigde Staten, Canada, het Verenigd Koninkrijk, Zweden en Australië, is veel onderzoek verricht naar patiëntgedrag tijdens het huisartsconsult (o.a. Cooper, Roter, Johnson, Ford, Steinwachs & Powe, 2003; Gordon, Street Jr, Sharf, Kelly & Souchek, 2006; Gordon, Street Jr, Sharf & Souchek, 2006; Gibson & Zhong, 2005; Rosenberg, Richard, Lussier & Abdool, 2006; Roter & Hall, 2006; Saha, Arbelaez & Cooper, 2003; Speedling & Rose, 1985; Ferguson & Candib, 2002; Street Jr, 1991; Street Jr., Gordon, Ward, Krupat & Kravitz, 2005; Young & Klingle, 1996).
Nederlandse studies daarentegen zijn minder omvangrijk (o.a. Harmsen, Bernsen, Bruijnzeels & Meeuwesen, 2008; Meeuwesen, Harmsen, Bernsen & Bruijnzeels, 2006; Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010; Schinkel, Schouten & Van Weert, 2013; Schouten & Meeuwesen, 2006; Schouten, Meeuwesen & Harmsen, 2005; Schouten, Meeuwesen, Tromp & Harmsen, 2007; Suurmond & Seeleman, 2006).
Een algemene trend uit dergelijk onderzoek is dat Afro-Amerikanen, in vergelijking met blanke zorgvragers, om minder informatie vragen en hun participatie tijdens het medisch consult beduidend lager ligt (Gordon, Street Jr, Sharf & Souchek, 2006). Dit geldt ook voor patiënten met een andere culturele achtergrond, als Latino, Aziatisch of Aboriginal. Deze herkomstgroepen participeren minder in de zin van zelfdiagnostisering of het stellen van vragen (Schouten, Meeuwesen, Tromp & Harmsen, 2007). Ook kenmerken zorgvragers met een buitenlandse achtergrond zich als minder assertief. Dit komt tot uiting door het doen van minder verzoeken of het onvoldoende voor henzelf opkomen. Tevens worden minder
persoonlijke gevoelens geuit, breken ze gesprekken minder snel vroegtijdig af en zijn zij het niet openlijk ergens mee oneens. Tot slot wordt de huisarts in mindere mate geïnformeerd over hun symptomen, gevoelens en verwachtingen van het consult (Kim, Klingle, Sharkey, Park, Smith & Cai, 2000; Schouten & Meeuwesen, 2006; Young & Klingle, 1996). Een verklaring hiervoor is dat de buitenlandse zorgvragers het medisch consult geen
10
Verder willen ze zichzelf of de huisarts niet in verlegenheid brengen en de onderlinge harmonie behouden (Hofstede, Hofstede & Minkov, 1995).
Deze globale bevindingen zijn voor een groot deel in lijn met de situatie in Nederland. Allochtone zorgvragers uiten minder zorgen en doen minder aan “sociale praat” (Harmsen, 2003; Van Wieringen, Harmsen & Bruijnzeels, 2002). Wanneer deze conclusies worden toegepast op de Co-cultural Communication Theory (Orbe, 1998), zouden allochtone zorgvragers een ‘niet-assertieve’ communicatiebenadering hanteren, waarbij de
communicatie-uitkomst ‘afzondering’ betreft. Dit leidt uiteindelijk tot vermijdingsgedrag ten aanzien van de dominante Nederlandse cultuur en haar leden en/of het behoud van interpersoonlijke barrières. Toch bestaan er redenen om er van uit te gaan dat er veel variatie binnen en/of tussen allochtone zorgvragersgroepen bestaat.
Zo geldt in de (Surinaams)Nederlandse samenleving dat samenwerking centraal staat. Cultuurleden overleggen en discussiëren gezamenlijk om tot een compromis te komen. In de Turkse cultuur daarentegen speelt het vermijden van conflicten een grote rol. De Marokkaanse cultuur neemt wat dit betreft een middenweg in (The Hofstede Centre, n.d.). Daarnaast blijkt dat Turkse Nederlanders in vergelijking met autochtone Nederlanders over andere onderwerpen geïnformeerd willen worden (Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010). De Turkse patiëntengroep hecht significant meer waarde aan informatie over de prevalentie van een aandoening, het lichamelijk onderzoek, de verklaring van medische termen, alternatieve geneesmiddelen en de procedure bij andere zorgverleners. In ander onderzoek (Schinkel, Schouten & Van Weert, 2013) komt naar voren dat Turkse patiënten minder sterk dan autochtonen geïnformeerd willen worden over de diagnose, maar in meerdere mate over de prevalentie van de klachten.
Een reden voor verschillende waarderingen van onderwerpen waarover zorgvragers geïnformeerd willen worden, valt mogelijk te wijten aan hun visie op gezondheid en ziekte (Bruyninckx & Mortelmans, 1999; Helman, 2001; Van Hemel & Geurden, 2008). De westerse cultuur is van biomedische aard, terwijl niet-westerse culturen doorgaans een holistisch uitgangspunt innemen. De biomedische aanpak is gericht op het individu, waarbij de ziekte
11
wordt benaderd vanuit het oorzaak-gevolg denken. De ziekte bevindt zich hierbij louter in het lichaam van de zorgvrager en het is de taak van de zorgverlener om er voor te zorgen dat het lichaam weer ongestoord kan functioneren. Onderwerpen die hierbij relevant zijn,
betreffen bijvoorbeeld symptomen, lichamelijke oorzaken, of de risico's en voordelen van het (niet) behandelen van een aandoening. Bij een holistische werkwijze staat het individu echter in relatie met zijn/haar omgeving. Zowel lichaam als geest van de mens, zouden in eenheid moeten zijn. Er wordt hierbij erkend dat er niet altijd een automatische verklaring voor ziekte is en dat het lichaam altijd in contact staat met een bredere omgeving. Ziekte, behandeling en genezing zijn dan ook geen isoleerbare processen die zich in het lichaam afspelen. Vanuit deze optiek kunnen onderwerpen als hoe vaak een aandoening voorkomt in de samenleving of de gevolgen van aandoeningen voor het dagelijks leven waardevoller zijn voor zorgvragers.
Opmerkelijke verschillen wat betreft de participatiebehoefte worden door Schinkel, Schouten en Van Weert (2010) niet gevonden. Andere studies daarentegen tonen wel aan dat niet-westerse allochtonen in Nederland lager scoren op zowel de informatie- als de participatiebehoefte, in vergelijking met autochtone Nederlanders (Meeuwesen & Harmsen, 2007; Meeuwesen, Harmsen, Bernsen & Bruijnzeels, 2006). Zij stellen minder vragen en zijn minder snel geneigd een zelfdiagnose te stellen. Daarnaast vallen allochtone zorgvragers bij meningsverschillen eerder stil, dan dat zij aangeven wat zij daadwerkelijk vinden. (Niet-westerse) allochtonen participeren vaak ook minder, omdat zij van de huisarts verwachten dat deze de leiding neemt, vanwege zijn deskundigheid. Tevens wordt er naar minder aanvullende informatie gevraagd, omdat de verwachting is dat de huisarts het beste weet welke informatie het meest relevant is. Zorgvragers met een buitenlandse achtergrond achten zichzelf tot slot onvoldoende in staat gerichte en/of juiste vragen te stellen en hebben het gevoel dat dit ook niet hun taak is (Kijlstra, Van Wieringen & Schulpen, 2001;
Meeuwesen & Harmsen, 2007).
Een reden dat Schinkel, Schouten en Van Weert (2010) geen verschillen hebben gevonden in de algehele participatiebehoefte, ligt mogelijk aan de randvoorwaarden tot
12
participatie. Participatie vereist namelijk het kunnen en willen tonen van betrokkenheid. In dit onderzoek is echter gebleken dat de Turkse patiëntengroep minder begrip heeft van hetgeen in het medisch consult wordt besproken, wat degelijke participatie bemoeilijkt. In ditzelfde onderzoek blijkt dat Turkse Nederlanders bij het bepalen over hoe acceptabel bepaalde risico’s zijn, wel een hogere participatiebehoefte hebben dan Nederlandse patiënten. Om te verkennen hoe de informatie- en participatiebehoefte zich manifesteert onder zorgvragers in Nederland met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse herkomst, is een tweetal sub-onderzoeksvragen geformuleerd. Behalve het in kaart brengen van de algemene informatie- en participatiebehoefte, wordt er ook nagegaan of specifieke zorgvragersgroepen wellicht behoefte hebben aan andere informatieonderwerpen en/of een andere vorm van participatie vertonen afhankelijk van de taak die centraal staat (beslissings- of probleemoplossende taken). De sub-onderzoeksvragen luiden als volgt:
RQ1: Hoe typeert de informatiebehoefte zich onder Turks-, Marokkaans- en Surinaams-Nederlandse zorgvragers?
RQ2: Hoe typeert de participatiebehoefte zich onder Turks-, Marokkaans- en Surinaams-Nederlandse zorgvragers?
Acculturatie onder Turkse, Marokkaanse en Surinaamse Nederlanders
Zoals eerder vermeld behelst acculturatie de concepten taalbeheersing, taalgebruik en cultuuridentificatie. Gezondheidsenquêtes onder de Nederlandse bevolking laten zien dat een meerderheid van de allochtone patiënten van mening is, dat zij de Nederlandse taal onvoldoende machtig zijn, om gedegen met de huisarts te communiceren. Ruim een kwart van de Turkse Nederlanders en een-zesde van de Marokkaanse Nederlanders rapporteren problemen met de beheersing van de Nederlandse taal. Dit geldt voor zowel spreek-, schrijf- en leesvaardigheid. Voor de Surinaamse gemeenschap is dit nog geen twee procent. Ook beroepen Turkse en Marokkaanse Nederlanders zich (in privésferen) vaker op hun
moedertaal dan Surinaamse Nederlanders. Met andere woorden, de Nederlandse taal en/of andere cultureel bepaalde codes en communicatieregels worden doorgaans onvoldoende
13
beheerst en/of gebruikt door Turkse en Marokkaanse Nederlanders. Tot slot identificeren personen met een Turkse achtergrond zich het minst met de Nederlandse cultuur (CBS, 2013; Kijlstra, Van Wieringen & Schulpen, 2001). Daar het acculturatieproces een belangrijke rol lijkt te hebben voor de informatie- en participatiebehoefte en het verst gevorderd schijnt onder Surinaamse Nederlanders, zijn de onderstaande hypothesen geformuleerd (zie Figuur 2, p. 13):
H1: Hoe meer er sprake is van acculturatie onder Turks-, Marokkaans- en Surinaams-Nederlandse zorgvragers, des te hoger ligt (a) de informatie- en (b) de
participatiebehoefte onder deze zorgvragersgroepen.
H2: Surinaams-Nederlandse zorgvragers hebben een significant hogere
informatiebehoefte dan zorgvragers met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. H3: Surinaams-Nederlandse zorgvragers hebben een significant hogere
participatiebehoefte dan zorgvragers met een Turkse of Marokkaanse achtergrond.
Figuur 2 Conceptueel model. Culturele achtergrond zorgvrager: - Turks - Marokkaans - Surinaams Informatie- en participatiebehoefte zorgvrager Acculturatie: - Taalbeheersing - Taalgebruik
14
Methode
Steekproef & Dataverzameling
Er is een surveyonderzoek onder een representatieve steekproef uitgevoerd. Om de representativiteit van de steekproef te waarborgen, zijn diverse methoden van
steekproeftrekking gehanteerd, namelijk een quotasteekproef, een gelegenheidssteekproef en een sneeuwbalsteekproef (Bryman, 2008). Het onderzoek is verricht onder 218
Nederlandse zorgvragers tussen de achttien en achtenzeventig jaar. In totaal hebben 59 Turks-Nederlandse, 77 Marokkaans-Nederlandse en 82 Surinaams-Nederlandse
respondenten deelgenomen aan de studie. Van alle respondenten was 44.5% man en 55.5% vrouw. Het opleidingsniveau binnen de steekproef is als volgt verdeeld: 34.4% laag opgeleid (basisonderwijs t/m vmbo), 40.8% middelbaar opgeleid (havo t/m mbo) en 24.8% hoog opgeleid (hbo en wo).
Omdat er binnen de steekproef veel variatie bestaat in het kader van de meest geschikte benaderingswijze, zijn de respondenten op zowel online als offline kanalen
geworven. Ook is de survey op deze twee manieren beschikbaar gesteld. Online zijn diverse culturele fora (o.a. Mamjo, Kaise, Hababam Community en Marokko Community) en sociale media sites (o.a. Facebook) gebruikt. De offline benadering heeft onder meer
plaatsgevonden via lokale culturele en religieuze ontmoetingsplaatsen.
Metingen
Contextuele variabelen. Er is de respondenten gevraagd naar hun leeftijd, geslacht (man/vrouw) en hoogst voltooide opleiding (variërend van basisonderwijs tot
wetenschappelijk onderwijs). Verder is gekeken naar hoe de respondenten de algemene zorgverlening in Nederland en hun eigen gezondheid beoordelen (“Welk rapportcijfer geeft u de Nederlandse gezondheidszorg/uw eigen gezondheid?”). Ook kregen de respondenten de vraag voorgelegd of en hoe vaak zij in het afgelopen jaar de huisarts hebben bezocht. Als respondenten de huisarts eenmaal of vaker hadden bezocht in het afgelopen jaar, werd hier met vier items op ingespeeld (o.a. de mate waarin de respondenten zich zorgen maakten
15
over de klachten, in hoeverre de besproken informatie begrijpelijk was, of de gewenste informatie werd besproken en in hoeverre er sprake was van een onvervulde
informatiebehoefte na afloop van het medisch consult, Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010).
Onafhankelijke variabelen. De onafhankelijke variabelen binnen dit onderzoek betreffen de culturele achtergrond van de respondenten en de mate van acculturatie (moderator).
Culturele achtergrond. De culturele achtergrond van de respondenten is bepaald door te vragen naar zowel het geboorteland van de respondenten, als dat van hun ouders. Als ten minste één ouder van een potentiele respondent in Turkije, Marokko of Suriname was geboren, kon deze persoon participeren aan het onderzoek. De uiteindelijke
herkomstgroepering van de respondenten is vastgesteld door het geboorteland van de moeder, mits deze van een andere komaf dan Turks, Marokkaans of Surinaams was. In dat geval ging het om het geboorteland van de vader (CBS, 2014b).
Acculturatie. De acculturatieschaal wordt gevormd door drie items, namelijk
taalbeheersing/taalgebruik (“Ik vind dat ik de Nederlandse taal goed beheers” en ”Ik gebruik de Nederlandse taal vaak”, Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010) en cultuuridentificatie (“Ik voel mijzelf verbonden met de Nederlandse cultuur”, Stevens, Pels, Vollebergh &
Crijnen, 2004) op een 5-puntsschaal (1 = heel erg mee oneens, 5 = heel erg mee eens). Een principale componenten factoranalyse (PCA) liet zien dat alle items voldoende informatief (factorladingen > .45) zijn. De items vormden gezamenlijk, conform het Kaiser-criterium (eigenwaarde > 1), een eendimensionale schaal met een totale verklaarde variantie van 74.43%. De schaal bleek erg betrouwbaar (Cronbach’s alpha = .81) en kon niet worden verbeterd. Hoe hoger er wordt gescoord op deze schaal, des meer acculturatie er onder de respondenten heeft plaatsgevonden.
Afhankelijke variabelen. De afhankelijke variabelen in dit onderzoek (informatie- en participatiebehoefte) zijn berust op een vijf-punt Likertschaal, gebaseerd op de studie van Schinkel, Schouten en Van Weert (2010).
16
Informatiebehoefte. Om de informatiebehoefte van de respondenten in kaart te brengen, hebben zij aangegeven in hoeverre zij belang hechten aan het bespreken van 25 onderwerpen tijdens het medisch consult. Dit zijn items zoals de diagnose, de risico’s van het (niet) behandelen en de verdere doorverwijzing (1 = helemaal niet belangrijk t/m 5 = zeer belangrijk). Uit de PCA bleek dat onvoldoende variatie bestond in de antwoorden op de drie items “diagnose”, “prevalentie” en “lichamelijk onderzoek”, en/of de items onvoldoende informatief waren. Deze items zijn niet meegenomen in verdere analyses. De 22 resterende items vormden gezamenlijk een tweedimensionale schaal na een orthogonale (Varimax) rotatie. Het eerste component (bestaande uit 18 items) verklaart 71.07% van de variantie in de informatiebehoefte (Cronbach’s alpha = .98). Component twee dekt vier items, namelijk: andere oorzaken dan lichamelijke, alternatieve geneeswijzen, gevolgen op het dagelijks leven en behandeling zonder medicijnen (Cronbach’s alpha = .86) en heeft een verklaarde variantie van 4.59%. Er is voor de volledige schaal van 22 items sprake van 75.66% totaal verklaarde variantie (Cronbach’s alpha = .98).
Participatiebehoefte. Naar de participatiebehoefte is gevraagd met behulp van veertien items, waaronder de voordelen van behandelingen, de acceptabelheid van risico’s en de mogelijke behandelmethoden (1 = alleen de dokter bepaalt t/m 5 = alleen ik bepaal). Hiervoor zijn twee sub-schalen gehanteerd, met betrekking tot de probleemoplossende taken (8 items) en de beslissingstaken (6 items). Voor de probleemoplossende taken bleken alle items, met uitzondering van het item “oorzaken van de klachten” voldoende informatief. De probleemoplossende taken dekken een enkel component met een verklaarde variantie van 51.12%. De sub-schaal is erg betrouwbaar (Cronbach’s alpha = .84). De items voor de beslissingstaken hebben allen een toereikend informatiegehalte en omhelzen evenzo een enkel component (verklaarde variantie = 65.06%). Deze schaal is ook erg betrouwbaar (α = .89).
Randvoorwaarden participatiebehoefte en kennis & vaardigheden. Om te toetsen of er daadwerkelijk is voldaan aan de drie eerder genoemde criteria voor het uiten van een participatiebehoefte, is de respondenten aanvullend drie items voorgelegd. Deze zijn: “Ik vind
17
het nuttig om een actieve houding aan te nemen tijdens een medisch consult”, “Ik heb de behoefte om betrokkenheid te tonen tijdens een medisch consult” en “Ik ben de Nederlandse taal voldoende machtig om een actieve houding aan te nemen tijdens een medisch consult”. Tot slot is met zes items gekeken naar de mate waarin de respondenten vinden dat zij over genoeg kennis en/of vaardigheden beschikken om te participeren tijdens het medisch consult (o.a. “De huisarts weet het beste welke informatie het meest relevant is”, “Ik stel vragen tijdens een medisch consult” en “Ik kom voor mezelf op tijdens een medisch consult’’). De antwoordcategorieën van de negen items liepen van 1 = heel erg mee oneens t/m 5 = heel erg mee eens.
Resultaten
Achtergrondgegevens
Over het algemeen wordt de Nederlandse gezondheidszorg beoordeeld met een rapportcijfer van 6.3 (SD = 1.86). De eigen gezondheid wordt gewaardeerd met een 6.8 (SD = 1.50). Daarnaast hebben de meeste zorgvragers hun huisarts drie tot vier keer bezocht in het afgelopen jaar. De herkomst van de respondenten blijkt voor de frequentie van de huisartsbezoeken echter geen rol te spelen. Verder rapporteerde het merendeel van de respondenten dat zij zich zorgen maakten over hun klachten, tijdens het laatste bezoek aan hun huisarts (M = 3.70; SD = 1.26). Uit een eenwegsvariantieanalyse blijkt dat dit gegeven afhankelijk is van hun culturele achtergrond, F (2, 217) = 16.02, p < .001. Een
post-hoc meervoudige-vergelijkingentoets (LSD), laat zien dat Turkse Nederlanders beduidend lager scoren op deze variabele dan Marokkaanse (Mverschil = -1.15, p < .001) en Surinaamse (Mverschil = -0.73, p < .001) Nederlanders. Turks-Nederlandse zorgvragers maken zich dus minder zorgen over hun klachten, dan personen met een Marokkaanse of Surinaamse achtergrond.
Gedurende het laatste medisch consult van de zorgvragers, is doorgaans de gewenste informatie besproken (M = 3.98; SD = 1.23) en was de besproken informatie
18
begrijpelijk (M = 3.85; SD = 1.16). Desondanks blijkt de herkomst van de respondenten in relatie te staan met (het rapporteren van) het al dan niet bespreken van de gewenste informatie, F (2, 217) = 3.11, p < .05. Uit de LSD-toets blijken verschillen tussen enerzijds zorgvragers met een Turkse achtergrond en anderzijds zorgvragers met een Marokkaanse (Mverschil = -0.50, p < .05) en Surinaamse (Mverschil = -0.42, p < .05) afkomst.
Turks-Nederlandse personen zijn dus sterker van mening dat de huisarts de gewenste informatie niet heeft besproken, dan Marokkaans- of Surinaams-Nederlandse personen. De
respondenten geven tot slot aan dat zij na het laatste huisartsenbezoek een minimale behoefte hadden aan extra informatie (M = 2.94; SD = 1.23). In Tabel 1 (p. 18) staat de algemene waardering in het kader van zorg en gezondheid nader gespecificeerd, op basis van de herkomstgroeperingen.
Tabel 1 Algemene waardering zorg en gezondheid.
Turks-NL Marokkaans-NL Surinaams-NL Rapportcijfer Nederlandse gezondheidszorg M = 6.07 (SD = 1.81) M = 6.49 (SD = 1.63) M = 6.34 (SD = 2.08)
Rapportcijfer eigen gezondheid M = 6.83 (SD = 1.38)
M = 6.62 (SD = 1.62)
M = 6.94 (SD = 1.48)
Zorgen over klachten M = 3.02 a (SD = 1.08) M = 4.17a (SD = 1.24) M = 3.74a (SD = 1.20)
Gewenste informatie besproken M = 3.64 ab (SD = 1.11) M = 4.14a (SD = 1.22) M = 4.06b (SD = 1.29) Informatie begrijpelijk M = 3.59 (SD = 1.12) M = 3.92 (SD = 1.13) M = 3.04 (SD = 1.36)
Behoefte extra informatie M = 2.98 (SD = 1.22)
M = 2.79 (SD = 1.22)
M = 3.04 (SD = 1.36) Noot: Gemiddelden in rijen met identieke superscripts a b zijn significant verschillend op tenminste p < .05.
19
RQ’s en Hypothesetoetsing
RQ1 en H2. Om na te gaan hoe de informatiebehoefte zich onder Turkse, Marokkaanse en Surinaamse zorgvragers typeert, is een eenwegsvariantieanalyse voor onafhankelijke waarnemingen uitgevoerd. Hieruit blijkt de gemiddelde informatiebehoefte onder de respondenten 3.09 (SD = 1.11) te zijn. Zorgvragers met een Turkse (M = 3.00; SD = 1.05), Marokkaanse (M = 3.22; SD = 1.16) of Surinaamse (M = 3.03; SD = 1.11)
achtergrond, verschillen niet significant in hun algemene informatiebehoefte, F (2, 215) = 0.82, p = .44, wat aanleiding geeft H2 te verwerpen. Wanneer er wordt gekeken naar specifieke informatieonderwerpen, blijken wel significante verschillen te bestaan tussen de respondenten. Het topic ‘oorzaken van de klacht’, heeft een klein, maar significant effect op de informatiebehoefte, F (2, 215) = 3.17, p < 0,05, η2 = .03. De LSD-toets wijst hierbij uit dat Turks-Nederlandse zorgvragers significant verschillen van personen met een Marokkaanse achtergrond (Mverschil = -0.60, p < .05). Het onderwerp ‘andere oorzaken dan lichamelijk’, heeft evenzo een klein doch significant effect op de informatiebehoefte, F (2, 215) = 4.09, p < 0.05, η2 = .04. De verschillen hierbij worden gevonden tussen Turks-Nederlandse personen en Surinaamse-Nederlanders (Mverschil = -0.63, p = .005).
RQ2 en H3. Voor RQ2 is nagegaan hoe de participatiebehoefte onder Turkse, Marokkaanse en Surinaamse zorgvragers tot uiting komt. Uit een eenwegsvariantieanalyse blijkt dat de herkomst van de respondenten een kleine, maar significante invloed heeft op de patiëntparticipatie (randvoorwaarden tot het kunnen uiten van een participatiebehoefte), F (2, 215) = 4.78, p < .01, η2 = .04. Zowel Turkse- (M = 3.05; SD = 0.85), als Marokkaanse- (M = 3.36; SD = 0.92) en Surinaamse- (M = 3.51; SD = 0.87) Nederlanders zijn voldoende in staat hun participatiebehoefte te uiten tijdens een medisch consult. Personen met een Turkse achtergrond scoren echter significant lager op de patiëntparticipatie dan Marokkaanse- (Mverschil =-0.32, p < .05) en Surinaamse-Nederlanders (Mverschil =0.46, p < .01).
Turks-Nederlandse zorgvragers verschillen tot slot ook respectievelijk van Marokkaanse (Mverschil = -0.53, p < .05) en Surinaamse (Mverschil = -0.38, p < .05) Nederlanders, als het gaat om het nut inzien van een actieve houding en het voldoende machtig zijn van de Nederlandse taal om
20
een actieve houding aan te kunnen nemen (Marokkaanse Nederlanders Mverschil = -0.47, p < .05; Surinaamse Nederlanders Mverschil = -0.81, p < .001). Hoe hoger de score op de algehele patiëntparticipatie, des te beter respondenten in staat zijn hun participatiebehoefte te
vertalen naar concrete gedragingen en houdingen.
De gemiddelde participatiebehoefte onder de zorgvragers is 2.51 (SD = 0.80) voor probleemoplossende taken en 2.85 (SD = 0.89) wat betreft beslissingstaken. De herkomst van de respondenten blijkt een kleine, maar significante invloed te hebben op de
participatiebehoefte, voor zowel probleemoplossende taken, F (2, 215) = 0.82, p < .01, η2 = .05, als beslissingstaken F (2, 215) = 0.82, p < .01, η2 = .01. Zorgvragers met een Turkse achtergrond scoren op probleemoplossende taken gemiddeld 2.60 (SD = 1.05) en 2.75 (SD = 0.80) bij beslissingstaken. Marokkaanse Nederlanders scoren gemiddeld 2.28 (SD = .78) bij probleemoplossende taken en 2.65 (SD = 0.93) op beslissingstaken. Surinaamse zorgvragers scoren gemiddeld 2.66 (SD = 0.82) op probleemoplossende taken en op beslissingstaken 3.12 (SD = 0.86).
De LSD-toets voor de probleemoplossende taken toont aan dat Turkse (Mverschil = 0.32, p < .05) en Surinaamse (Mverschil = 0.38, p < .01) Nederlanders significant hoger scoren op deze schaal dan Marokkaanse Nederlanders. Er is hierbij echter geen significant verschil tussen Turks- en Surinaams-Nederlandse personen gevonden. Voor de beslissingstaken geldt dat Surinaams-Nederlandse zorgvragers verschillen van zowel personen met een Turkse (Mverschil = 0.36, p < .05) als Marokkaanse (Mverschil = 0.47, p = .001) achtergrond. Zorgvragers met een Surinaamse achtergrond scoren significant hoger op de
participatiebehoefte, bij beslissingstaken. Er bestaat hierbij geen verschil tussen Turkse en Marokkaanse zorgvragers. Dit geeft reden H3 deels aan te nemen.
Uit de aanvullende vragen gericht op de kennis en/of vaardigheden van de respondenten, ten aanzien van informeren en participeren (zie Tabel 2, p. 35), blijkt dat Marokkaanse Nederlanders zich duidelijk minder in staat achten om gerichte/juiste vragen te stellen tijdens een medisch consult dan Turkse- (Mverschil = -70, p = .001) of Surinaamse- (Mverschil = -1.01, p = .001) Nederlanders. Surinaamse Nederlanders scoren daarnaast hoger
21
op het stellen van vragen dan zowel Turkse (Mverschil = 1.04, p < .001) als Marokkaanse (Mverschil = 0.57, p < .01) zorgvragers. Marokkaanse Nederlanders scoren hier overigens wel significant hoger dan Turkse Nederlanders (Mverschil = 0.47, p < .05).
Marokkaans-Nederlandse zorgvragers laten tevens sterker weten hoe zij zich voelen dan personen met een Turkse (Mverschil = 1.01, p < .05) of Surinaamse (Mverschil = 0.36, p < .05) achtergrond. Surinaamse Nederlanders doen dit echter meer dan Turkse Nederlanders (Mverschil = 0.65, p = .001). Tot slot zijn personen met een Turkse achtergrond duidelijk minder in staat voor zichzelf op te komen dan personen met een Marokkaanse (Mverschil = -1.03, p < .001) of Surinaamse (Mverschil = -0.38, p < .001) herkomst.
H1. In deze hypothese werd verondersteld dat de mate van acculturatie onder Turks-, Marokkaans- en Surinaams-Nederlandse zorgvragers, positief in relatie staat tot hun (a) informatie- en (b) participatiebehoefte. Het blijkt dat Surinaamse Nederlanders (M = 4.24; SD = 0.93) het hoogst scoren op acculturatie, gevolgd door personen met een Marokkaanse (M = 3.63; SD = 1.16) en Turkse (M = 2.97; SD = 1.22) achtergrond.
Informatiebehoefte. Er is een tweewegs-variantieanalyse uitgevoerd, waarbij geen significant interactie-effect van herkomst en de mate van acculturatie op de
informatiebehoefte is gevonden, F (17, 186) = 0.74, p = n.s., waardoor H3a niet is aangenomen.
Participatiebehoefte probleemoplossende taken. Een tweewegs-variantieanalyse toont behalve een significant, klein effect van herkomst, F (2, 186) = 7.93, p < .001, η2 = .05, ook een middelmatig significant effect van acculturatie, F (2, 186) = 2.47, p = .005, η2 = .20, op de participatiebehoefte bij probleemoplossende taken. Daarnaast blijkt een significant, middelmatig interactie-effect tussen herkomst en acculturatie, F (17, 186) = 3.55, p < .001, η2 = .20. Turkse (M = 2.60; SD = 0.73), Marokkaanse (M = 2.28; SD = 0.78) en Surinaamse (M = 2.67; SD = 0.82) Nederlanders, variëren in de gemiddelde scores op de
participatiebehoefte voor probleemoplossende taken. De significante verschillen worden hierbij gevonden tussen Surinaamse en Marokkaanse Nederlanders (Mverschil = -0.38 , p <
22
0.001), maar ook tussen personen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond (Mverschil = -0.32 , p < .01). Deze bevindingen zijn voor een deel in lijn met hypothese 3b.
Participatiebehoefte beslissingstaken. Een tweewegs-variantieanalyse analyse laat behalve een significant, klein effect van herkomst, F (2, 186) = 5.10, p < .01, η2
= .04, ook een middelmatig significant effect van acculturatie zien, F (12, 186) = 2.81, p = .001, η2
= .18, op de participatiebehoefte die geldt voor beslissingstaken. Tevens blijkt een significant, middelmatig interactie-effect tussen herkomst en acculturatie, F (17, 186) = 1.54, p = .001, η2 = .10. Turkse (M = 2.75; SD = 0.80), Marokkaanse (M = 2.65; SD = 0.93) en Surinaamse (M = 3.12; SD = 0.86) Nederlanders variëren in hun gemiddelde scores op de
participatiebehoefte voor beslissingstaken. Surinaams-Nederlandse personen verschillen hierbij significant van Turks-Nederlandse (Mverschil = 0.36 , p = .01) en
Marokkaans-Nederlandse (Mverschil = 0.47 , p < .001) personen. Deze bevindingen ondersteunen hypothese 3b.
Conclusie en Discussie
In dit onderzoek is gekeken naar de informatie- en participatiebehoefte onder Nederlandse zorgvragers, met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse herkomst. Alhoewel de drie herkomstgroeperingen onder de niet-westerse noemer vallen, geven de bevindingen reden om aan te nemen dat zij niet als homogene groep beschouwd kunnen worden. In
tegenstelling tot wat eerder onderzoek aantoont (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2010; Uiters, Deville, Foets & Groenewegen, 2006), waarderen de cultureel diverse zorgvragers de algemene gezondheidszorg, alsmede hun eigen gezondheid, niet met zeer slecht tot matig, maar met een ruime voldoende. Daarnaast worden onder Turkse, Marokkaanse of
Surinaamse zorgvragers geen significante verschillen gevonden, in het kader van de frequentie van hun huisartsbezoeken in het afgelopen jaar.
De zorgvragers maken zich doorgaans zorgen over hun klachten, maar dit blijkt meer betrekking te hebben op Marokkaanse en Surinaamse Nederlanders, dan personen met een Turkse achtergrond. Tevens geven de meeste zorgvragers aan dat de gewenste informatie
23
tijdens een medisch consult wordt besproken door de huisarts en deze informatie begrijpelijk is. Opmerkelijk genoeg zijn Turkse Nederlanders in sterkere mate van mening dat de
gewenste informatie niet wordt aangedragen door de huisarts, terwijl juist deze groep zorgvragers minder behoefte heeft aan extra informatie, in vergelijking met Marokkaans- en Surinaams-Nederlandse personen. Een verklaring hiervoor is dat de Turkse
zorgvragersgroep vaak minder begrip heeft van hetgeen in het medisch consult wordt besproken (Schinkel, Schouten & Van Weert, 2010). Hierdoor kan het zo zijn dat de
gewenste informatie wel degelijk is besproken door de huisarts, maar de Turkse zorgvragers dit niet hebben meegekregen, en omdat zij de informatie onvoldoende begrijpen er ook geen aanvullende informatie van de huisarts wordt verwacht. Kwalitatief onderzoek kan zich verdiepen in deze gevonden verschillen en zodoende de achterliggende motieven van het zorggebruik en de gezondheid(waardering) onder de doelgroep in kaart brengen.
In het kader van de algemene informatiebehoefte, blijken geen verschillen te bestaan tussen Nederlanders met een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse achtergrond. Dit is in overeenstemming met eerder onderzoek van Schinkel, Schouten en Van Weert (2010), waarin is aangetoond dat Turks-Nederlandse zorgvragers niet meer of minder behoefte hebben aan informatie, in vergelijking met autochtone Nederlanders. De meeste
Nederlanders (60%) beschouwen hun gezondheid als belangrijkste waarde in het leven (Kooiker, 1996, in: Kooiker, 2011, p. 14). Het is dan ook niet merkwaardig dat ieder mens – ongeacht de herkomst – min of meer in gelijke mate over zijn/haar gezondheid geïnformeerd wenst te worden.
Alleen ten aanzien van onderwerpen als ‘de oorzaken van klachten’ en ‘andere oorzaken dan lichamelijk’ komt een verschil naar voren. Turkse Nederlanders willen over dergelijke topics minder geïnformeerd worden dan Marokkaanse en Surinaamse
zorgvragers. Voor bepaalde niet-westerse allochtonen rust er een taboe op specifieke oorzaken van klachten, die niet direct betrekking hebben op hun lichaam. Denk hierbij aan psychische of sociale redenen. Schaamtegevoelens, taal- en cultuurbarrières zijn daarnaast belangrijke knelpunten bij het zoeken van hulp. Het blijkt dat vooral Turkse zorgvragers
24
geen, of erg laat, hulp zoeken bij psychische problemen. Motieven hiervoor zijn sociale druk en het gevoel dat groepsleden hen als ‘gek’ zal beoordelen, waardoor de persoonlijke en familie-eer wordt aangetast. Daarbij komt kijken dat deze groep zorgvragers onvoldoende van psychische klachten afweet, waardoor signalen niet worden herkend en zij niet inzien dat hulp benodigd is. Wanneer deze groep zorgvragers wel besluit naar de huisarts te gaan, worden doorgaans onverklaarbare lichamelijke klachten benoemd (Tolk- en Vertaalcentrum Nederland [tcvn], 2014).
Dit onderzoek toont aan dat alle drie de herkomstgroeperingen voldoende in staat zijn hun participatiebehoefte tijdens een medisch consult te concretiseren naar daadwerkelijke gedragingen en houdingen. Deze vaardigheid (nut inzien van een actieve houding, behoefte aan betrokkenheid en de Nederlandse taal voldoende machtig zijn) wordt goed beheerst door personen met een Surinaamse en Marokkaanse herkomst, maar blijkt voor de meeste Turkse Nederlanders een barrière te vormen. Desalniettemin zijn er verschillen merkbaar in de participatiebehoefte onder Turkse, Marokkaanse en Surinaamse zorgvragers. Als het gaat om de vraag wie bepaalt wat het juiste antwoord in een gegeven situatie is
(probleemoplossende taken) of om het bepalen van het relatieve belang van
gezondheidsuitkomsten (beslissingstaken), zien we dat Turkse en Surinaamse Nederlanders (cq. probleemoplossende taken) en Surinaamse Nederlanders (cq. beslissingstaken) veel meer resultaatgericht meedenken (en beslissen) met de huisarts. Zij zijn zich er (deels) van bewust dat het eigen handelen van invloed is op de kwaliteit van de zorgverlening en hun gezondheid (Speedling & Rose, 1985).
In de Turkse en vooral Surinaamse cultuur speelt onzekerheidsvermijding een belangrijke rol. Dat wil zeggen dat men veel waarde hecht aan (ongeschreven) regels, wetten en rituelen, die leiden tot voorspelbare situaties. Individuen uit dergelijke culturen hebben de neiging alles onder controle te willen hebben, terwijl cultuursleden uit landen als Marokko eerder alles op zich af laten komen (Hofstede, Hofstede & Minkov, 1995; The Hofstede Centre, n.d.). Dit verklaart waarom er in mindere mate een bepalende rol aan de huisarts wordt toegeschreven door zowel Turkse als Surinaamse zorgvragers en zij meer
25
neigen naar samenwerking en/of autonomie. Nader onderzoek zou zich kunnen inenten op de motieven tot het al dan niet uit handen geven van de taaksoorten. Ook zou het vizier gelegd kunnen worden op het moreel-ethische element dat hierbij van kracht is: waar ligt de grens om te bepalen over de (acceptabelheid van) risico’s en voordelen op de gezondheid van zorgvragers en welke factoren spelen hierbij een rol? Het feit dat Turks-Nederlandse zorgvragers meer meedenken (en beslissen) met de huisarts bij probleemoplossende taken, maar minder bij beslissingstaken heeft hier vermoedelijk ook mee te maken. Onderwerpen als de kans op risico’s en voordelen, hebben een manifeste aard: ze zijn tastbaar, meetbaar en feitelijk aan te tonen. Topics als de acceptabelheid van risico’s en voordelen daarentegen, zijn minder concreet. Mogelijk bemoeilijkt dit het vormen van een mening en/of het stellen van vragen bij beslissingstaken onder de Turkse zorgvragersgroep.
Opvallend genoeg achten Marokkanen zich minder in staat om gerichte/juiste vragen te stellen aan de huisarts dan Turkse en Surinaamse Nederlanders. Daarentegen stellen personen met een Marokkaanse achtergrond wel meer vragen dan Turkse Nederlanders. Personen met een Surinaams-Nederlandse achtergrond geven echter aan de meeste vragen te stellen. Daarnaast laten Marokkaanse Nederlanders meer weten hoe zich voelen en komen zij, samen met Surinaamse Nederlanders, meer voor zichzelf op dan Turkse
Nederlanders. Hetgeen respondenten rapporteren in surveyonderzoek is echter niet altijd in lijn met hun daadwerkelijk gedrag. Ook kunnen de resultaten zijn beïnvloed door concepten als sociale wenselijkheid of schaamtegevoelens. In een vervolgstudie zou gekeken kunnen worden naar de correlatie tussen enerzijds zelf-gerapporteerd en anderzijds geobserveerd gedrag.
In overeenstemming met maatschappelijke trends (CBS, 2013; Kijlstra, Van Wieringen & Schulpen, 2001), blijkt de mate van acculturatie het verst gevorderd onder Surinaamse Nederlanders, gevolgd door Marokkaanse Nederlanders en Turkse
Nederlanders. Dat betekent dat Surinaams-Nederlandse zorgvragers de Nederlandse taal doorgaans beter beheersen en vaker gebruiken, en zich in sterkere mate identificeren met de Nederlandse cultuur dan Marokkaanse en Turkse Nederlanders. Deze bevindingen vallen
26
hoogstwaarschijnlijk toe te schrijven aan de gedeelde (koloniale) geschiedenis, de gemeenschappelijke (officiële) landstaal en ruime sociale netwerken tussen Suriname en Nederland, waardoor er een basis is gevormd voor een blijvende en sterke verwevenheid tussen laatstgenoemde landen (Eldering, 2011; Minister van Buitenlandse Zaken U. Rosenthal, Kamerbrief, August, 26, 2011). Dergelijke raakvlaken bevorderen het acculturatieproces.
Wanneer rekening wordt gehouden met de mate van acculturatie blijkt dit niet van invloed te zijn op de algemene informatiebehoefte. Dit beaamt de veronderstelling dat ieder mens over het algemeen een gelijke mate van informatievoorziening op prijs stelt, wanneer het gaat om hun eigen gezondheid (Kooiker, 1996, in: Kooiker, 2011, p. 14). Zwaard, Francke en Gamel (2003) stellen echter dat de informatiebehoefte van individuen sterk kan verschillen afhankelijk van specifieke situaties. Denk hierbij aan de aard van een bepaalde ziekte of aandoening, of de fase van het ziekteproces. Ook speelt de persoonlijke behoefte ten aanzien van informatie een rol, alsmede de zorgsetting en demografische factoren. De eerder genoemde auteurs concluderen dat er in de gezondheidszorg veel waarde wordt gehecht aan het bieden van informatie en geïnformeerd zijn. Zorgverleners zijn daarnaast verplicht om zorgvragers te informeren over medische besluitvorming en
behandelingsvoorstellen. Dergelijke informatie is nodig om weloverwogen beslissingen te nemen en kan een rol spelen bij het reduceren van gevoelens van onzekerheid, angst, spanning en verlies, die komen kijken bij diverse ziekten en aandoeningen. Dit is vooral het geval wanneer persoonlijke waarden en de medische mogelijkheden van zorgvragers afgewogen dienen te worden. Het is dan ook noodzaak om in iedere situatie aan te sluiten op de informatiebehoefte van zorgvrager en eventuele andere betrokkenen.
De mate van acculturatie onder zorgvragers blijkt zowel direct als indirect (in relatie tot herkomst) van invloed te zijn op de participatiebehoefte, die geldt voor zowel
probleemoplossende taken als beslissingstaken. Dit betekent dat naarmate zorgvragers sterker zijn geaccultureerd, zij hoger scoren op hun participatiebehoefte en dus meer neigen naar samenwerking of autonomie tijdens het medisch consult – ongeacht hun herkomst. Dit
27
is niet geheel ondenkbaar aangezien personen met een sterke mate van acculturatie, doorgaans beter in staat zullen zijn zich te verwoorden en de juiste zorg te vragen aan de huisarts (Meershoek, Krumeich & Desain, 2004).
Binnen allochtone groeperingen in Nederland wordt doorgaans onderscheid gemaakt tussen mensen die zelf in het buitenland zijn geboren (eerste generatie) en mensen die in Nederland zijn geboren (tweede generatie, CBS, 2014a). Er wordt veelal verondersteld dat de mate van acculturatie hoger ligt onder tweede generatie allochtonen, omdat deze groep betere toegang heeft tot de Nederlandse samenleving. Zij zijn hier immers in opgegroeid en grootgebracht (Arends-Tóth & Van de Vijver, 2003; CBS, 2013). Toch zijn er aanwijzingen om er van uit te gaan dat deze regel niet altijd opgaat. Zo laat Harmsen (2003) in onderzoek zien dat tweede generatie allochtonen de Nederlandse taal beter beheersen, maar meer communicatieproblemen veroorzaken dan de eerste generatie zorgvragers. De tweede generatie allochtonen – die het meest volgens de westerse maatstaven leven – zouden juist de meeste kritiek uiten op de geringe aandacht die hun huisarts heeft voor hun afwijkende achtergrond. Het zou dus relevant kunnen zijn om na te gaan hoe de informatie- en participatiebehoefte zich verhoudt onder eerste en tweede generatie allochtonen.
Al met al blijkt dat Turkse, Marokkaanse en Surinaamse zorgvragers niet over één kam geschoren kunnen worden als het gaat om hun benadering tijdens een medisch consult. Huisartsen zouden er goed aan doen om hun communicatie structureel in te zetten op het overbruggen van culturele verschillen. Hierbij kan de huisarts beroep doen op de
driestappenmethode van Pinto (1994). Ten eerste zou de huisarts zich moeten oriënteren op de eigen culturele positie en/of beroepsmatige normen en waarden ten aanzien van de situatie van de zorgvragers. Ook dient de huisarts hierbij te reflecteren op de eigen
communicatiestijl. Een tweede stap is het in acht nemen van de (culturele) opvattingen die de zorgvragers hebben inzake de gezondheidszorg of hun eigen gezondheid, alsmede de manier waarop zij dit communicatief (zowel non-verbaal, als verbaal) tot uiting brengen. Bij de benadering van zorgvragers, zouden huisartsen er rekening mee kunnen houden dat Turkse zorgvragers minder waarde hechten aan het bespreken van informatie als de
28
oorzaken van de klachten en/of andere oorzaken dan lichamelijk, dan Marokkaanse of Surinaamse Nederlanders. Ook het gegeven dat personen met een Turkse of Surinaamse achtergrond sterker gedreven worden door onzekerheidsvermijding speelt een belangrijke overweging bij de totstandkoming van een efficiënt medisch consult. Omdat Marokkaanse en Surinaamse zorgvragers zich meer zorgen maken over hun klachten dan Turkse personen, zou extra geruststellende informatie jegens de eerstgenoemde zorgvragersgroepen relevant kunnen zijn bij het verminderen van hun angstgevoelens. De derde en laatste stap is het vinden van manieren waarop de ervaren verschillen praktisch overbrugd kunnen worden (Harmsen, 2008; Meeuwesen & Harmsen, 2007).
Als de onderzoeksresultaten worden geplaatst in het licht van de CCT (Orbe, 1998), zien we dat Surinaamse Nederlanders zich doorgaans kenmerken met een assertieve communicatiebenadering, met het oog op accommodatie als communicatie-uitkomst. Het ontwikkelen en behoud van een relatie met de huisarts en/of henzelf communicatief
uitdrukken, zijn hierbij enkele centrale communicatiestrategieën. Voor veel zorgvragers met een Turkse en/of Marokkaanse achtergrond lijkt het er op dat ook communicatiestrategieën als het behoud van interpersoonlijke barrières of het vermijden van confrontaties met de Nederlandse cultuur en/of haar groepsleden een rol spelen bij het omgaan met de dominante cultuurstructuren in de samenleving. Dit refereert naar niet-assertieve communicatie gericht op afzondering. Toekomstige studies zouden het gebruik van deze strategieën en de hieraan verbonden communicatiebenaderingen en –uitkomsten empirisch kunnen toetsen.
Meeuwesen en Harmsen (2007) dragen een drieledig beleid aan dat het proces van het overbruggen van cultuurverschillen kan bevorderen en primaire valkuilen in interculturele communicatie kan vermijden: (1) stel (professionele) tolken beschikbaar, als de huisarts of patiënt hier behoefte aan heeft, (2) bevorder culturele sensitiviteit onder huisartsen en (3) informeer de zorgvrager in toereikende mate over de werking van de Nederlandse
gezondheidszorg. Het systematisch na te leven van het stappenplan van Pinto (1994) evenals het integreren van de drie beleidspunten (Meeuwesen & Harmsen, 2007) in de communicatie binnen de huisartsenpraktijk, leidt tot wederzijds begrip, maar ook een open
29
en respectvolle houding aan weerskanten. Dit leidt tot een onderlinge vertrouwensband tussen huisarts en patiënt en kan de tevredenheid, het vertrouwen en de verbetering van de gezondheid onder de zorgvragers stimuleren (Bensing & Verhaak, 2004; Roter & Hall, 2006). Dit alles is weer van werking op de therapietrouw onder de zorgvragers: het is voor
huisartsen een koud kunstje om zorgvragers informatie begrijpelijk over te dragen, maar dan is het nog aan de patiënt om de aangeboden therapie of leefregels te volgen (Kijlstra, Van Wieringen & Schulpen, 2001). Hiervoor zijn meer diepgaande communicatievormen nodig als sociaal-emotionele interacties, waarbij de zorgverlener geïnteresseerd is in en rekening houdt met de persoonlijke omstandigheden van de zorgvrager (Schouten, Meeuwesen & Harmsen, 2009).
Tot op heden is er nauwelijks tot geen onderzoek gedaan naar de informatie- en participatiebehoefte onder cultureel diverse zorgvragersgroepen in Nederland. Dit is zorgwekkend daar personen met een niet-westerse herkomst, doorgaans vaker en meer gebruik maken van de Nederlandse (huisartsen)zorg, in vergelijking met autochtone zorgvragers. Huidig onderzoek heeft laten zien dat in ieder geval de drie grootste niet-westerste herkomstgroeperingen in Nederland, namelijk Turken, Marokkanen en
Surinamers, uiteenlopende verwachtingen, overtuigingen, normen, percepties en gewoonten hebben, in het kader van ziekte, gezondheid, behandeling en genezing. Dit is van invloed op hun informatie- en participatiebehoefte en het daadwerkelijke gedrag dat zich manifesteert tijdens het medisch huisartsenconsult. Alhoewel dit empirisch getoetst zal moeten worden, geven deze bevindingen vooralsnog reden om aan te nemen dat overige
herkomstgroeperingen in Nederland mogelijk ook een andere benaderingswijze vereisen in het kader van de totstandkoming van een – voor beide partijen – efficiënt medisch consult.
Referenties
Ardener, E. (1978). Some outstanding problems in the analysis of events. In. G. Schwinner, (Ed.), The yearbook of symbolic anthropology (pp. 103-121). London: Hurst.
30 Arends‐Tóth, J., & Van De Vijver, F. J. (2003). Multiculturalism and acculturation: Views of
Dutch and Turkish–Dutch. European Journal of Social Psychology, 33(2), 249-266. Bensing, J. M., & Verhaak, P. F. M. (2004). Communication in medical encounters. In A.
Kaptein & J. Weinman. (Eds.), Health Psychology (pp. 261-282). MA, Oxford: Blackwell Publishing.
Bruyninckx, E., & Mortelmans, D. (1999). Kwaliteit van leven en gezondheidszorg in verandering. Tijdschrift voor Sociologie,20(1), 25-50.
Bryman, A. (2008). Social research methods (3rd ed.). Oxford: University Press.
Centraal Bureau voor de Statistiek (2013). Jaarrapport Integratie 2012. Retrieved April 14, 2014, from
http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/A1B765EE-5130-481A-A826-2DCCD89F81C9/0/2012b61pub.pdf.
Centraal Bureau voor de Statistiek (2014a). Begrippen: Allochtoon. Retrieved March 21, 2014, from
http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/methoden/begrippen/default.htm?ConceptID=37.
Centraal Bureau voor de Statistiek (2014b). Herkomstgroepering. Retrieved April 14, 2014, from http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/methoden/begrippen/default.htm?ConceptID=315. Cooper, L. A., Roter, D. L., Johnson, R. L., Ford, D. E., Steinwachs, D. M., & Powe, N. R.
(2003). Patient-centered communication, ratings of care, and concordance of patient and physician race. Annals of Internal Medicine, 2(139), 907-915.
Deber, R. B., Kraetschmer, N., Urowitz, S., & Sharpe, N. (2007). Do people want to be autonomous patients? Preferred roles in treatment decision‐making in several patient populations. Health Expectations, 10(3), 248-258.
Eldering, L. (2011). Cultuur en opvoeding. Rotterdam: Lemniscaat.
Ferguson, W. J., & Candib, L. M. (2002). Culture, language, and the doctor-patient relationship. Family Medicine, 34(5), 353-361.
Gibson, D., & Zhong, M. (2005). Intercultural communication competence in the healthcare context. International Journal of Intercultural Relations, 29(5), 621-634.
31
Gordon, H. S., Street Jr, R. L., Sharf, B. F., & Souchek, J. (2006). Racial differences in doctors' information‐giving and patients' participation. Cancer, 107(6), 1313-1320. Gordon, H. S., Street Jr, R. L., Sharf, B. F., Kelly, P. A., & Souchek, J. (2006). Racial
differences in trust and lung cancer patients' perceptions of physician communication. Journal of Clinical Oncology, 24(6), 904-909.
Harmsen, H., & Bruijnzeels, M. (2005). Etnisch-cultureel verschillende patiënten op het spreekuur, maakt het wat uit?. Huisarts en Wetenschap, 48(4), 765-770.
Harmsen, J. A. M. (2003). When cultures meet in medical practice: Improvement in intercultural communication evaluated. Rotterdam: University Medical Center Rotterdam (Erasmus MC).
Harmsen, J. A. M. (2008). Interculturele communicatie. Bijblijven, 24(2), 20-25.
Harmsen, J. A. M., Bernsen, R. M. D., Bruijnzeels, M. A., & Meeuwesen, L. (2008). Patients’ evaluation of quality of care in general practice: what are the cultural and linguistic barriers?. Patient Education and Counseling, 72(1), 155-162.
Helman, C. (2001). Culture, Health and Illness. London: Hodder Arnold.
Hofstede, G., Hofstede, G. J., & Minkov, M. (1995). Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen. Amsterdam: Contact.
Kijlstra, M. A., Van Wieringen, J. C. M., & Schulpen, T. W. J. (2001). Cultuur en communicatie. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 69(5), 46-50.
Kim, M. S., Klingle, R. S., Sharkey, W. F., Park, H. S., Smith, D. H., & Cai, D. (2000). A test of a cultural model of patients' motivation for verbal communication in patient‐doctor interactions. Communications Monographs,67(3), 262-283.
Kooiker, S. E. (2011). Nederlanders aan het woord over gezondheid en gezond leven: Achtergrondrapport bij de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010. Van gezond naar beter. Bilthoven/Den Haag: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/SCP. Langewitz, W., Nubling, M., & Weber, H. (2006). Hospital patients' preferences for
32
Levinson, W., Kao, A., Kuby, A., & Thisted, R. A. (2005). Not all patients want to participate in decision making. Journal of General Internal Medicine, 20(6), 531-535.
Meershoek, A., Krumeich, A., & Desain, L. (2004). Arbeidsongeschiktheid, reïntegratie en etniciteit. (Onderzoeksrapport). Universiteit Maastricht. Retrieved from
http://docs.szw.nl/pdf/129/2005/129_2005_3_7058.pdf.
Meeuwesen, L., & Harmsen J. A. M. (2007). Valkuilen in de multiculturele huisartsenpraktijk: Het ‘stille’ gesprek, Modern Medicine, 2, 34-38.
Meeuwesen, L., Harmsen, J. A., Bernsen, R., & Bruijnzeels, M. A. (2006). Do Dutch doctors communicate differently with immigrant patients than with Dutch patients?. Social Science & Medicine, 63(9), 2407-2417.
Nationaal Kompas Volksgezondheid. (2010). Etniciteit. Relatie met volksgezondheid: Etniciteit en zorggebruik. Retrieved May 01, 2014, from
http://www.nationaalkompas.nl/bevolking/etniciteit/allochtonen-en-zorggebruik/. Orbe, M. P. (1998). From The Standpoint(s) of Traditionally Muted Groups: Explicating A Co‐
cuItural Communication Theoretical Model. Communication Theory, 8(1), 1-26. Pinto, D. (1994). Interculturele communicatie: Dubbel perspectief door de
drie-stappenmethode voor het doeltreffend overbruggen van cultuurverschillen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Rosenberg, E., Richard, C., Lussier, M. T., & Abdool, S. N. (2006). Intercultural communication competence in family medicine: Lessons from the field. Patient Education and Counseling, 61(2), 236-245.
Roter, D., & Hall, J. A. (2006). Doctors talking with patients/patients talking with doctors: Improving communication in medical visits (2nd ed.). Westport, CT: Praeger.
Saha, S., Arbelaez, J. J., & Cooper, L. A. (2003). Patient-physician relationships and racial disparities in the quality of health care. American Journal of Public Health, 93(10), 1713-1719.
33
Schinkel, S., Schouten, B. C., & Van Weert, J. (2013). Are GP patients’ needs being met? Unfulfilled information needs among native-Dutch and Turkish-Dutch patients. Patient Education and Counseling, 90(2), 261-267.
Schinkel, S., Schouten, B., & Van Weert, J. (2010). Communicatie met Nederlandse en Turkse patiënten in de huisartsenpraktijk: Een exploratief onderzoek naar verschillen in informatie-en participatiebehoefte. Tijdschrift voor
Communicatiewetenschap, 38(1), 63-79.
Schouten, B. C., & Meeuwesen, L. (2006). Cultural differences in medical communication: a review of the literature. Patient Education and Counseling,64(1), 21-34.
Schouten, B. C., Meeuwesen, L., & Harmsen, H. A. (2005). The impact of an intervention in intercultural communication on doctor–patient interaction in The Netherlands. Patient Education and Counseling, 58(3), 288-295.
Schouten, B. C., Meeuwesen, L., & Harmsen, H. A. (2009). GPs’ interactional styles in consultations with Dutch and ethnic minority patients. Journal of Immigrant and Minority Health, 11(6), 468-475.
Schouten, B. C., Meeuwesen, L., Tromp, F., & Harmsen, H. A. (2007). Cultural diversity in patient participation: The influence of patients’ characteristics and doctors’
communicative behaviour. Patient Education and Counseling, 67(1), 214-223. Shadid, W. (1998). Interculturele communicatie. In Penninx R (Eds.) Etnische minderheden
en de multiculturele samenleving, (pp. 137-168). Groningen: Wolters-Noordhoff. Shenton, A. K., & Dixon, P. (2003). Models of young people’s information seeking. Journal of
Librarianship and Information Science, 35(1), 5-22.
Speedling, E. J., & Rose, D. N. (1985). Building an effective doctor-patient relationship: From patient satisfaction to patient participation. Social Science & Medicine, 21(2), 115-120.
Stevens, G. W., Pels, T. V., Vollebergh, W. A., & Crijnen, A. A. (2004). Patterns of
psychological acculturation in adult and adolescent Moroccan immigrants living in the Netherlands. Journal of Cross-Cultural Psychology,35(6), 689-704.
34
Street Jr, R. L. (1991). Information-giving in medical consultations: the influence of patients' communicative styles and personal characteristics. Social Science & Medicine, 32(5), 541-548.
Street Jr, R. L., Gordon, H. S., Ward, M. M., Krupat, E., & Kravitz, R. L. (2005). Patient participation in medical consultations: Why some patients are more involved than others. Medical Care, 43(10), 960-969.
Suurmond, J., & Seeleman, C. (2006). Shared decision-making in an intercultural context: Barriers in the interaction between physicians and immigrant patients. Patient Education and Counseling, 60(2), 253-259.
The Hofstede Centre. (n.d.). County Comparison. Retrieved May 01, 2014, from http://geert-hofstede.com/countries.html.
Tolk- en Vertaalcentrum Nederland (2014). Allochtonen en de geestelijke gezondheidszorg. Retrieved June 10, 2014, from http://www.tvcn.nl/nl/blog/2014/2/11/allochtonen-en-de-geestelijke-gezondheidszorg/.
Uiters, E., Deville, W. L., Foets, M., & Groenewegen, P. P. (2006). Use of health care services by ethnic minorities in The Netherlands: do patterns differ? The European Journal of Public Health, 16(4), 388-393.
Van Hemel, L. & Geurden, B. (2008). Verpleegkundige concepten en methoden (5th edition). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
Van Wieringen, J. C., Harmsen, J. A., & Bruijnzeels, M. A. (2002). Intercultural
communication in general practice. The European journal of public health, 12(1), 63-68.
Wood, J. T. (1993). Diversity & commonality: Sustaining their tension in communication courses. Western Journal of Communication, 57(3), 367-380.
Young, M., & Klingle, R. S. (1996). Silent partners in medical care: A cross-cultural study of patient participation. Health Communication, 8(1), 29-53.
