Het bevorderen van afhankelijkheid in relatie tot angst en autisme : een onderzoek naar het bevorderen van afhankelijkheid door ouders van een kind met een angststoornis, ouders van een kind met een autisme spectrum sto

HET BEVORDEREN VAN AFHANKELIJKHEID

IN RELATIE TOT ANGST EN AUTISME

Een onderzoek naar het bevorderen van afhankelijkheid door ouders van een kind met een angststoornis, ouders van een kind met een autisme spectrum stoornis en een comorbide

angststoornis en een niet-klinische controlegroep.

Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische Wetenschappen en Onderwijskundige Wetenschappen

Universiteit van Amsterdam

Student E.S. (Emma) Verwey

Studentnummer 11026413

Begeleider Dr. F.J.A. (Bonny) van Steensel

Tweede beoordelaar G.E. (Liesbeth) Telman, MSc.

2

HET BEVORDEREN VAN AFHANKELIJKHEID

IN RELATIE TOT ANGST EN AUTISME

Een onderzoek naar het bevorderen van afhankelijkheid door ouders van een kind met een angststoornis, ouders van een kind met een autisme spectrum stoornis en een comorbide

angststoornis en een niet-klinische controlegroep.

Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische Wetenschappen en Onderwijskundige Wetenschappen

Universiteit van Amsterdam

Student E.S. (Emma) Verwey

Studentnummer 11026413

Begeleider Dr. F.J.A. (Bonny) van Steensel

Tweede beoordelaar G.E. (Liesbeth) Telman, MSc.

1

Inhoud

1.2 Autisme Spectrum Stoornissen ... 4

1.3 Bevorderen van afhankelijkheid in relatie tot angst ... 5

1.4 Bevorderen van afhankelijkheid in relatie tot ASS ... 8

1.5 Probleemstelling: maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie ... 9

1.6 Onderzoeksvraag en hypothesen ... 10 Methode ... 10 2.1 Proefpersonen ... 10 2.2 Procedure ... 12 2.3 Instrumenten ... 12 Resultaten ... 14 3.1 Data analyse ... 14 3.2 Beschrijvende gegevens ... 15

3.3 Uitkomsten statistische analyses ... 16

Discussie ... 18 4.1 Onderzoeksvraag en hypotheses ... 18 4.2 Beperkingen en aanbevelingen ... 21 4.3 Implicaties ... 22 Literatuur ... 24 Bijlage A ... 30 6.1 Illustratie verantwoording ... 30

2

‘Reinforcement of dependency related to anxiety and autism’

Abstract

In this study the reinforcement of dependency was compared between families which have a child with an anxiety disorder (n = 90), which have a child with an autism spectrum disorder (ASD) and a comorbid anxiety disorder (n = 60) and a non-clinical control group (n = 88). The aim of this study was to investigate the association between reinforcement of

dependency, fear and ASD. Reinforcement of dependency was measured using the Child Development Questionnaire (Zabin & Melamed, 1980). A distinction between low- and high-scoring parents was made. Analyses were performed at a disorder- and symptom level. The results indicate that fathers who encourage much dependency have children with more anxiety and more ASD-symptoms in comparison to fathers who encourage less dependency. In

contrast, mothers who encourage much dependency have children with more ASD-symptoms than mothers who encourage less dependency, but no difference between mothers was found for anxiety symptoms. The findings indicate that it is important to make parents aware of the consequences of reinforcing the dependency and to do more research with regard to the specific role of the father and mother in the development- and treatment of anxiety, especially of the child with ASD and comorbid anxiety.

3

‘Het bevorderen van afhankelijkheid in relatie tot angst en autisme’

Samenvatting

In dit onderzoek werd het bevorderen van afhankelijkheid vergeleken in gezinnen met een kind met een angststoornis (n = 90), gezinnen met een kind met een autisme spectrum stoornis (ASS) en een comorbide angststoornis (n = 60) en een niet-klinische controlegroep (n = 88). Het doel van het huidige onderzoek was de associatie tussen het bevorderen van

afhankelijkheid, angst en ASS te onderzoeken. Het bevorderen van afhankelijkheid is

gemeten middels de Child Development Questionnaire (Zabin & Melamed, 1980) waarbij een onderscheid is gemaakt tussen laag- en hoog-scorende ouders. De analyses zijn uitgevoerd op stoornis- en symptoomniveau. Uit de resultaten blijkt dat vaders die veel afhankelijkheid bevorderen angstigere kinderen en kinderen met meer ASS-symptomen hebben dan vaders die weinig afhankelijkheid bevorderen. In tegenstelling tot moeders die veel afhankelijkheid bevorderen; zij hebben kinderen met meer ASS-symptomen in vergelijking met moeders die weinig afhankelijkheid bevorderen, er is echter geen verschil tussen moeders gevonden voor angstklachten. Dit impliceert dat het belangrijk is om ouders bewust te maken van de

gevolgen van het bevorderen van afhankelijkheid en meer onderzoek te doen naar de

specifieke rol van de vader en moeder in de angstontwikkeling en –behandeling, specifiek van het kind met ASS en comorbide angst.

4

Inleiding 1.1 Angst

In de kindertijd is angst een normaal verschijnsel en beschermt het tegen allerlei gevaren (Peijnenburg, Jongerden, & Bögels, 2014). In het algemeen wordt angst dan ook gezien als een adaptieve emotie, omdat het onder bedreigende omstandigheden nuttig is om bang te zijn. Als er sprake is van overdreven en aanhoudende angst waardoor het dagelijks functioneren belemmerd wordt, kan er sprake zijn van een stoornis. De DSM-5 onderscheidt zeven

verschillende angststoornissen die in de kindertijd kunnen voorkomen: separatieangststoornis, selectief mutisme, specifieke fobie, sociale angststoornis, paniekstoornis, agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis (American Psychiatric Association (APA), 2013).

Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen en blijken stabiel en problematisch te zijn over de tijd heen (Benjamin, Costello, & Warren, 1990). Op basis van een review is vastgesteld dat angststoornissen bij 2-27% van de kinderen voorkomt (Costello, Egger, & Angold, 2005). Dit komt overeen met Nederlands onderzoek waaruit wordt geconcludeerd dat ruim 10% van de Nederlandse jongeren van 13 tot en met 17 jaar een angststoornis heeft (NJI, 2016a). Meisjes blijken naar verhouding vaker een angststoornis te hebben dan jongens. Kinderen herstellen meestal niet spontaan van een angststoornis (Keller et al., 1992). Dit zorgt bij naar schoolgaande kinderen voor

moeilijkheden in de sociale interactie (Weeks, Coplan, & Kingsbury, 2009), terwijl interactie met leeftijdsgenoten belangrijk is voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van een kind (Hartup, 1996). Gedurende de jongvolwassenheid is een angststoornis gerelateerd aan een verhoogde kans op middelengebruik en depressie en eveneens aan een verminderd

academisch presteren (Woodward & Fergusson, 2001). Uit een onderzoek naar het vroegtijdig verlaten van school blijkt dat voor 24% van de jongeren hun onbehandelde angststoornis de primaire reden is om school vroegtijdig te verlaten (Van Ameringen, Mancini, & Farvolden, 2003). Tevens zorgt een onbehandelde angststoornis voor hoge kosten voor de samenleving (Bodden, Dirksen, & Bögels, 2008).

1.2 Autisme Spectrum Stoornissen

Een autisme spectrum stoornis (ASS) is een aangeboren neurobiologische stoornis (Steerneman, Smits, & Schalken, 2014). Stoornissen binnen het autismespectrum worden gekenmerkt door gebrekkige sociale, communicatieve en verbeeldende vaardigheden en een beperkt repertoire van activiteiten en interesses (Begeer & Albrecht, 2015). In de DSM-5 is er gekozen voor één categorie van ASS, in plaats van de DSM-IV subtypes; de autistische

5

stoornis, het syndroom van Asperger, de niet verder gespecificeerde pervasieve

ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS), de stoornis van Rett en de desintegratieve stoornis van de kindertijd (APA, 2000; APA, 2013). De symptomen komen in twee kerndomeinen voor, waarvan het een gekenmerkt wordt door sociale communicatie en het ander door

herhalingsgedrag en beperkte belangstelling. ASS komt voor bij één op de 100 kinderen en de verhouding tussen jongens en meisjes is ongeveer vier op één (NJI, 2016b).

Angststoornissen komen voor bij ongeveer 40% van de kinderen met ASS, wat duidt op een verhoogd risico op het ontwikkelen van angst en angststoornissen voor kinderen met ASS (Van Steensel, Bögels, & Perrin, 2011). De meest voorkomende DSM-IV comorbide angststoornissen bij ASS zijn specifieke fobie, obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) en sociale angststoornis. Adolescenten met ASS en comorbide angst hebben significant vaker negatieve gedachten, gedragsproblemen en verstoringen in het leven dan adolescenten met alleen angst (Farrugia & Hudson, 2006). Daarnaast wordt de kwaliteit van leven van adolescenten met ASS op een negatieve wijze beïnvloed door de comorbide angst (Van Steensel, Bögels, & Dirksen, 2012).

1.3 Bevorderen van afhankelijkheid in relatie tot angst

Angststoornissen bij kinderen ontstaan door multifactoriële overerving, wat inhoudt dat afwijkingen in verschillende genen in combinatie met bepaalde omgevingsfactoren leiden tot de expressie van de stoornis (Plomin & Rutter, 1998). Ook spelen belastende

levensgebeurtenissen een rol, waarbij gevaar en een gebrek aan veiligheid een angststoornis in de hand werken (Brown, Harris, & Eales, 1993). Daarnaast kunnen kinderen verschillen in de gevoeligheid voor opvoeding. Volgens Belsky (1997) zijn kinderen met een moeilijk of angstig temperament sensitiever voor de effecten van opvoeding dan kinderen met een makkelijk temperament. Het model van Rapee (2001) gaat er vanuit dat de wederkerige relatie tussen het opvoedingsgedrag van ouders en de angst van het kind gedeeltelijk verantwoordelijk is voor de ontwikkeling en voortzetting van angststoornissen. Volgens dit model vertonen kinderen met een genetische kwetsbaarheid voor angst hogere niveaus van opwinding en emotionaliteit. Ouders reageren hierop met verhoogde betrokkenheid en bescherming om de stress van het kind te verminderen en te voorkomen. Bij een

overbetrokken opvoedingsstijl wordt er weinig beroep gedaan op de autonomie van het kind, hetgeen de kans om coping mechanismen ten opzichte van vreesaanjagende stimuli te

ontwikkelen verkleint (Boer & Lindhout, 2001). Onderzoek naar de associatie tussen emoties en psychische stoornissen onder 108 kinderen bevestigt dat er bij kinderen wiens ouders een

6

hoge mate van emotionele betrokkenheid tonen significant vaker sprake is van een angststoornis (Stubbe, Zahner, Goldstein, & Leckman, 1993).

Excessief controlegedrag van ouders wordt gekenmerkt door een patroon van overmatige regulatie van de activiteiten van het kind, hoge mate van waakzaamheid en bemoeienis door de ouders en de ontmoediging van zelfstandig problemen oplossen (Bögels & Brechman-Toussaint, 2006). Ouders van kinderen met een angststoornis tonen meer excessief controlegedrag, waardoor de autonomie van het kind in mindere mate wordt

bevorderd, dan ouders van kinderen zonder een angststoornis (Rapee, 2001) en dit leidt tevens tot een beperkt gevoel van persoonlijke bekwaamheid en opvattingen over de omgeving als oncontroleerbaar (Bögels & Brechman-Toussaint, 2006). Uit een meta-analyse van 47 studies blijkt dat ouderlijke controle positief samenhangt met angst bij het kind (McLeod, Wood, & Weisz, 2007). Moeders van kinderen met een angststoornis zijn meer geneigd om zich op te dringen en de regie over te nemen (overbeschermend gedrag) dan moeders van kinderen zonder angststoornis (Hudson & Rapee, 2001). Het kind wordt zo de kans ontnomen om zelf een oplossing te verzinnen in een moeilijke of stressvolle situatie. Een meta-analyse met retrospectief onderzoek onder volwassenen met een angststoornis laat zien dat zij een opvoedingsstijl hebben ervaren met weinig warmte en veel controle (Gerlsma, Emmelkamp, & Arrindell, 1990).

Het model van Rapee (2001) gaat er tevens van uit dat ouders van angstige kinderen zelf ook vaak angstiger zijn, met als gevolg dat de overbetrokken opvoedingsstijl verergert. Angstige ouders zijn het minder eens met hun kind en belonen het ook minder wanneer het een moeilijke taak moet volbrengen dan ouders van een controlegroep zonder angststoornis (controleouders), mogelijk doordat angstige ouders zich bezig houden met het reguleren van hun eigen stress en zo weinig ruimte over hebben om hun kind op adequate wijze te assisteren (Woodruff-Borden, Morrow, Bourland, & Cambron, 2010). Nederlands onderzoek onder 36 angstige ouders laat zien dat deze ouders een significant minder warme en meer controlerende opvoedingsstijl rapporteren in vergelijking met de 36 controleouders (Lindhout et al., 2006). De kinderen van de angstige ouders rapporteerden niet meer afwijzing of minder warmte, maar wel significant meer overbescherming dan de kinderen van de controleouders. Deze bevindingen gelden zowel voor angstige moeders als vaders. Uit onderzoek van Whaley, Pinto en Sigman (1999) blijkt voorts dat moeders met angststoornissen minder warm zijn, de autonomie van hun kind minder bevorderen en situaties sneller als gevaarlijk beoordelen dan controlemoeders.

7

Angstige ouders en ouders van angstige kinderen tonen minder warmte en meer controle in hun manier van opvoeden (Boer & Bögels, 2002). De minder warme houding wordt over het algemeen gevonden bij ouders van kinderen met psychopathologie, en is daarmee niet specifiek voor ouders van kinderen met angststoornissen. De meer controlerende en overbeschermende houding lijkt specifiek vaker voor te komen bij angststoornissen. Het model van Rapee (2001) beschrijft een maladaptief patroon wat de kwetsbaarheid voor angst versterkt door de perceptie over bedreigingen van het kind te vergroten, het waargenomen gevoel van controle over de bedreiging te verminderen en uiteindelijk het vergroten van vermijden van gevaar. Er moet echter wel worden uitgegaan van een wederkerig model, waarbij overbescherming en excessief controlegedrag de angst van het kind kan versterken alsmede het gedrag van het kind meer overbescherming en excessief controlegedrag door de ouder kan oproepen, omdat de meeste onderzoeken geen richting van het effect aangeven. De houding, gedragingen en disciplineringstechnieken van ouders spelen een grote rol in de ontwikkeling van afhankelijk (angstig) of onafhankelijk (coping) gedrag van het kind (Zabin & Melamed, 1980). Het bevorderen van afhankelijkheid behoort tot een categorie van opvoedingsstijlen van ouders en wordt gedefinieerd door acties waarbij de ouder toegeeft aan de wens van zijn of haar kind en het voor het kind mogelijk is om de ongewenste situatie te vermijden. Het is een methode die vaak gebruikt wordt om met het vermijdingsgedrag van het kind om te gaan, een voorbeeld: ‘Vertel de dokter maar dat we een andere keer terugkomen’. Uit een onderzoek naar communicatiepatronen tussen 66 ouders en hun kinderen van 7 tot 14 jaar met een angststoornis, blijkt dat deze kinderen in ambigue hypothetische situaties geneigd zijn om dergelijke situaties angstig te interpreteren en te kiezen voor een vermijdende reactie (Dadds, Barrett, Rapee, & Ryan, 1996). Deze ouders beïnvloeden hun kinderen om

voorzichtiger te zijn en zijn minder geneigd om autonomie toe te staan en te belonen dan controleouders. In tegenstelling zelfs; de ouders van angstige kinderen spreken twijfels uit over de competentie van het kind en belonen het vermijdingsgedrag van het kind door het kind extra steun te geven wanneer het besluit om bijvoorbeeld niet met andere kinderen mee te gaan spelen. Het bevorderen van afhankelijkheid is gecorreleerd met meer angst bij het kind (Zabin & Melamed, 1980). Ouders die echter de onafhankelijkheid van hun kind bevorderen door het aan te moedigen om met moeilijke situaties om te gaan verkleinen juist het risico op het ontwikkelen van een angststoornis bij hun kind (Rapee, 2001). Wanneer ouders positieve bekrachtiging, modeling en overtuiging gebruiken om hun kind aan te moedigen, dan tonen kinderen weinig angst in de daadwerkelijk gevreesde situatie (Zabin & Melamed, 1980).

8

1.4 Bevorderen van afhankelijkheid in relatie tot ASS

ASS is een ontwikkelingsstoornis die zich in elke ontwikkelingsfase anders manifesteert en doordringt in het sociaal, emotioneel, cognitief en motorisch functioneren van het kind (Van Lieshout, 2009). De ouders van een kind met ASS worden geconfronteerd met meerdere uitdagingen tijdens het opvoeden van hun kind (Maljaars, Boonen, Lambrechts, Van

Leeuwen, & Noens, 2014). De gebreken in communicatie en sociale interactie waar ASS door wordt gekenmerkt vermoeilijken de relatie tussen ouders en kind (Seltzer, Krauss, Orsmond, & Vestal, 2001). Daarnaast hebben kinderen met ASS een grotere kans op het ontwikkelen van psychopathologie en gedragsproblemen in vergelijking met kinderen zonder ASS. Uit onderzoek blijkt dat 70% van de kinderen met ASS een comorbide DSM-IV diagnose heeft, zoals een angststoornis, ADHD, of OCS (Simonoff et al., 2008). Internaliserende (Mazurek & Kanne, 2010) en externaliserende problemen (Kanne & Mazurek, 2011) komen ook vaker voor bij kinderen met ASS. Gedragsproblemen bij kinderen met een ontwikkelingsstoornis vormen een belangrijke bron van stress bij ouders (Estes et al., 2009). Tevens blijkt specifiek voor moeders de gebreken wat betreft de zelfregulatie van het kind (zoals eten, slapen en emotie-regulatie) een bron van stress te zijn, omdat moeders over het algemeen meer

betrokken zijn in de dagelijkse verzorging van het kind (Davis & Carter, 2008). Voor vaders zijn dit de externaliserende gedragingen waar moeilijk mee om is te gaan en die mogelijk negatieve aandacht kunnen trekken in een publieke omgeving. Wanneer de stress ouders te veel wordt kan het vermogen om het kind tegemoet te komen en adequaat te reageren op het gedrag van het kind verminderen (Osborne & Reed, 2010). Dit vormt een zware belasting voor het gezin.

Wanneer kinderen ouder worden ontwikkelen zij additionele vaardigheden en groeit de onafhankelijkheid, wat zorgt voor veranderingen in de opvoedstijl van ouders (Maljaars et al., 2014). Tevens verandert de relatie tussen ouders en kind doordat leeftijdsgenoten steeds belangrijker worden (Laible, Carlo, & Raffaelli, 2000). Kinderen met ASS hebben echter kwalitatief en kwantitatief andere ondersteuning nodig en blijven voor een langere tijd afhankelijk van ondersteuning uit de omgeving dan kinderen die zich normaal ontwikkelen (Seltzer et al., 2001). Ouders van kinderen tussen de 8 en 18 jaar met ASS stimuleren meer expliciet de ontwikkeling van hun kind en maken meer aanpassingen in de omgeving dan ouders van kinderen zonder ASS (Lambrechts, Van Leeuwen, Boonen, Maes, & Noens, 2011). Adolescenten met ASS zijn meer afhankelijk van de begeleiding en betrokkenheid van hun moeder, daar waar moeders van adolescenten zonder ASS minder direct betrokken zijn bij het probleem oplossen van hun kind (Maljaars et al., 2014). Daarnaast laat onderzoek

9

onder Taiwanese kinderen met ASS zien dat zij meer overbeschermd worden door hun ouders in vergelijking met hun broertjes en zusjes zonder ASS en normaal ontwikkelende kinderen (Gau et al., 2010). Er is vooralsnog geen empirisch onderzoek gedaan naar de relatie tussen ASS, comorbide angst en het bevorderen van afhankelijkheid. Gezien de tekorten van ASS, de verminderde zelfstandigheid en zelfredzaamheid, in combinatie met mogelijke

(dysfunctionele) cognities van ouders zoals ‘mijn kind met ASS is kwetsbaar’ en de stress die ouders ervaren, is het denkbaar dat ouders de afhankelijkheid van hun kind met ASS meer bevorderen omdat daar vanuit het kind ook behoefte aan is.

1.5 Probleemstelling: maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie

Gegeven de hoge prevalentiecijfers van angststoornissen, de negatieve consequenties, de huidige ontwikkelingen in de jeugdzorg waarbij gemeenten verantwoordelijk zijn voor de financiering en toegang tot de jeugdhulp en de associatie tussen het bevorderen van

afhankelijkheid door de ouders en angst bij het kind is het van groot belang om meer inzicht te krijgen in de rol die ouders spelen in de ontwikkeling en instandhouding van angst bij het kind. Door het verhoogde risico op het ontwikkelen van angst en angststoornissen voor kinderen met ASS, de negatieve consequenties hiervan en de associatie tussen het bevorderen van afhankelijkheid en ASS bij het kind is het van belang om ook hierin de rol van de ouders te onderzoeken. Wanneer blijkt dat het bevorderen van afhankelijkheid geassocieerd is met angst en/of ASS bij het kind kunnen dit mogelijk belangrijke interventiedoelen zijn, zowel in preventieve als curatieve zin. Er kan extra aandacht worden besteed aan het belang van ouderlijk opvoedingsgedrag bij een vermoeden van een angststoornis en eventueel comorbide ASS en er kunnen mogelijk aanpassingen worden gemaakt aan de behandeling van

angststoornissen. Tevens kunnen interventies die gericht zijn op gezinsinteracties effectiever zijn wanneer rekening wordt gehouden met de bijdrage van beide leden van de dyade, in plaats van dat er alleen gekeken wordt naar de symptomen van het kind (Whaley et al., 1999). De ouder wordt actief betrokken bij het vergoten van de coping vaardigheden van het kind, zodat de ouder deze zelf ook kan oefenen (Boer & Bögels, 2002). Zo kan een passieve gen-omgevingscorrelatie alsnog ongedaan gemaakt worden. Dit is een situatie waarbij kinderen, die op basis van erfelijke factoren een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van een angststoornis, zich vaker in een omgeving zullen bevinden waarin een ouder angstig is en waarbij het gedrag van deze ouder als voorbeeld dient voor het kind. Bovendien is ouderlijke betrokkenheid mogelijk van belang wanneer er sprake is van comorbiditeit. Hoewel de behandeleffectiviteit niet lijkt te worden verhoogd door ouderlijke betrokkenheid in de

10

behandeling van angststoornissen bij kinderen (Reynolds, Wilson, Austin, & Hooper, 2012), zijn er wel aanwijzingen dat een gezinsgerichte cognitieve gedragstherapie effectiever is voor kinderen met veel ASS-symptomen dan een therapie met het kind alleen (Puleo & Kendall, 2011).

1.6 Onderzoeksvraag en hypothesen

In dit onderzoek worden ouders die veel afhankelijkheid bevorderen vergeleken met ouders die weinig afhankelijkheid bevorderen. Al deze ouders hebben een kind met een

angststoornis, een kind met ASS en een comorbide angststoornis of een kind zonder klinische diagnose. De onderzoeksvraag ‘Is er bij kinderen van ouders die veel afhankelijkheid

bevorderen vaker sprake van angstklachten en/of ASS-symptomen dan bij kinderen van ouders die weinig afhankelijkheid bevorderen?’ staat centraal. Op basis van de literatuur zijn er twee hypotheses opgesteld.

Hypothese 1: De ouders die veel afhankelijkheid bevorderen hebben angstigere kinderen dan de ouders die weinig afhankelijkheid bevorderen (Rapee, 2001).

Hypothese 2: De ouders die veel afhankelijkheid bevorderen hebben kinderen met meer ASS-symptomen dan de ouders die weinig afhankelijkheid bevorderen (Maljaars et al., 2014; Seltzer et al., 2001).

Methode 2.1 Proefpersonen

Aan dit onderzoek hebben kinderen van 8 tot 18 jaar met ASS (DSM-IV subtypes: autistische stoornis, Asperger of PDD-NOS) en comorbide angststoornissen (n = 60) deelgenomen en kinderen van 8 tot 18 jaar met uitsluitend angststoornissen (n = 90) (Van Steensel & Bögels, 2015). Daarnaast vormde een niet-klinische groep kinderen met dezelfde leeftijden de controlegroep (n = 88). Voor het huidige onderzoek is een onderscheid gemaakt in twee groepen: ouders die veel afhankelijkheid bij hun kind bevorderen en ouders die weinig afhankelijkheid bij hun kind bevorderen. Dit is gedaan voor moeders en vaders apart en is gebaseerd op het gemiddelde van de CDQ-subschaal ‘bevorderen van afhankelijkheid’. Het gemiddelde op deze schaal was 45.56 voor moeders en 45.93 voor vaders. Moeders en vaders die onder het gemiddelde scoorden zijn ingedeeld in de groep ‘laag bevorderen

afhankelijkheid’ en degene die boven het gemiddelde scoorden zijn ingedeeld in de groep ‘hoog bevorderen afhankelijkheid’. In Tabel 1 zijn de demografische gegevens van de groepen gepresenteerd.

11 Tabel 1

Demografische gegevens van de variabelen uitgesplitst naar laag en hoog scorend op bevorderen van afhankelijkheid.

Totaalgroep Moeders (n = 231) Vaders (n = 161)

Laag bevorderen afhankelijkheid (n = 109) Hoog bevorderen afhankelijkheid (n = 122) Laag bevorderen afhankelijkheid (n = 76) Hoog bevorderen afhankelijkheid (n = 85) Kind variabelen Jongen n = 135 (56.7%) n = 67 (61.5%) n = 64 (52.5%) n = 48 (63.2%) n = 45 (52.9%) Meisje n = 103 (43.3%) n = 42 (38.5%) n = 58 (47.5%) n = 28 (36.8%) n = 40 (47.1%) Leeftijd M = 12.35 SD = 2.904 M = 11.97 SD = 2.983 M = 12.61 SD = 2.801 M = 12.05 SD = 3.033 M = 12.82 SD = 2.709 Diagnose Angst n = 90 (37.8%) n = 36 (33.0%) n = 52 (42.6%) n = 28 (36.8%) n = 42 (49.4%) Angst + ASS n = 60 (25.2%) n = 29 (26.6%) n = 31 (25.4%) n = 18 (23.7%) n = 28 (32.9%) Controle n = 88 (37.0%) n = 44 (40.4%) n = 39 (32.0%) n = 30 (39.5%) n = 15 (17.6%) Ouder variabelen Leeftijd M = 42.22 SD = 5.427 M = 43.06 SD = 4.953 M = 45.26 SD = 5.147 M = 45.56 SD = 5.348 Opleiding M = 5.81 (HAVO) SD = 2.016 M = 5.57 (HAVO) SD = 2.008 M = 6.21 (MBO) SD = 1.989 M = 6.04 (MBO) SD = 2.027 Inkomen M = 5.41 (€1250 – €1500) SD = 3.737 M = 5.46 (€1250 – €1500) SD = 3.250 M = 11.70 (€2750 – €3000) SD = 2.751 M = 10.80 (€2500 – €2750) SD = 3.844

12

2.2 Procedure

De klinische groepen zijn onderdeel van een longitudinaal onderzoek (Van Steensel &

Bögels, 2015) waarbij de kinderen de individuele cognitieve gedragstherapie ‘Denken + Doen = Durven’ (Bögels, 2008) volgen en onderzoek wordt gedaan naar de effecten van deze therapie. Deze behandeling bestaat uit 15 sessies en is effectief volgens goede aanwijzingen bevonden voor de behandeling van angstklachten (NJI, 2016c). De metingen van de

angstklachten, ASS-symptomen en het ouderlijk opvoedingsgedrag vonden plaats

voorafgaand, tijdens en vlak na de therapie en op drie follow-up momenten (drie maanden, één jaar en twee jaar na afloop van de therapie). Het huidige onderzoek is cross-sectioneel doordat er gebruik gemaakt is van de voormeting gegevens (Van Steensel & Bögels, 2015). Voor het onderzoek golden twee inclusiecriteria. Ten eerste moesten de kinderen ten minste één angststoornis hebben welke is vastgesteld met de Anxiety Disorder Interview Schedule-Child/Parent version (ADIS-C/P; Silverman & Albano, 1996). Ten tweede moest ten minste één ouder deelnemen aan het onderzoek. Bij voorkeur namen beide ouders deel aan het onderzoek. Kinderen konden niet deelnemen als zij voldeden aan één van de volgende

exclusiecriteria: IQ <70, psychotische stoornis, acute suïcidaliteit of huidig seksueel of fysiek misbruik. Tot slot mochten de kinderen geen andere behandelingen volgen naast de cognitieve gedragstherapie, uitgezonderd medicatie waarvan de dosis ten minste één maand voor het begin van en tijdens de cognitieve gedragstherapie stabiel moest zijn. De kinderen die tot de controlegroep behoorden zijn via scholen, kinderdagverblijven en convenience sampling geworven. Voor deze kinderen gold dat zij niet mochten deelnemen indien zij een DSM-IV diagnose hadden, of als zij op dat moment bij een centrum voor de geestelijke gezondheid voor angstproblematiek of andere gedrags- dan wel emotionele problematiek aangemeld waren of behandeling ontvingen (Van Steensel, Bögels, & Wood, 2013).

2.3 Instrumenten

Angstklachten van het kind. Dit is gemeten middels een angstsymptomenvragenlijst

(SCARED-71; Bodden, Bögels, & Muris, 2009). Deze vragenlijst is een screeningsinstrument voor angststoornissen bij kinderen van 8 tot 18 jaar en bestaat uit 71 items verdeeld over negen subschalen. De subschalen zijn: (1) paniekstoornis, (2) piekeren, (3) sociale fobie, (4) separatieangst, (5) obsessieve-compulsieve stoornis, (6) posttraumatische stressstoornis, (7) specifieke fobie voor dier, (8) specifieke fobie voor bloed en (9) specifieke fobie voor situatie. De items worden met een 3-punts Likertschaal beantwoord met de antwoordmogelijkheden ‘Bijna of nooit’, ‘Soms’ of ‘Vaak’. Een voorbeelditem is: ‘Ik maak me zorgen of anderen me

13

wel aardig vinden’. Door de COTAN (Egberink, Janssen, & Vermeulen, 2016) zijn de betrouwbaarheid en criteriumvaliditeit beoordeeld als voldoende en de begripsvaliditeit als goed. De discriminante validiteit is berekend door de totaalscores van de klinisch-angstige groep kinderen te vergelijken met die van de controlegroep (Bodden et al., 2009). De

klinische groep rapporteert significant meer angstsymptomen dan de controlegroep. Dit komt overeen met de scores van de ouders; ouders van kinderen in de klinische groep rapporteren meer angstsymptomen bij hun kinderen dan de ouders van de kinderen in de controlegroep. In het huidige onderzoek is gebruik gemaakt van de ouderversie, welke de perceptie van de ouders over de angstklachten van hun kind weergeeft. De SCARED-71 is in de huidige studie betrouwbaar (α =.96 voor de moederversie en α = .96 voor de vaderversie).

ASS-symptomen van het kind. Dit is gemeten middels de Vragenlijst voor

Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen (VISK; Luteijn, Minderaa, & Jackson, 2002). Deze vragenlijst inventariseert sociaal probleemgedrag bij kinderen met (milde) pervasieve ontwikkelingsstoornissen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar en bestaat uit 49 items verdeeld over zes subschalen. De subschalen zijn: (1) niet goed afgestemd zijn op de sociale situatie, (2) neiging tot terugtrekken, (3) oriëntatieproblemen in tijd, ruimte en plaats, (4) niet snappen van sociale informatie, (5) stereotiep gedrag en (6) angst voor en weerstand tegen veranderingen. De items worden met een 3-punts Likertschaal beantwoord met de antwoordmogelijkheden ‘Niet’, ‘Soms’ en ‘Duidelijk van toepassing’. De vragenlijst wordt ingevuld door ouders. Een voorbeelditem is: ‘Herhaalt letterlijk de woorden of zinnen die zojuist door iemand anders zijn gebruikt’. Door de COTAN (Egberink et al., 2016) zijn de betrouwbaarheid en

begripsvaliditeit als voldoende beoordeeld en de criteriumvaliditeit als onvoldoende, doordat hier geen onderzoek naar is gedaan. Met de VISK kunnen kinderen met ASS

(hoog-functionerend autisme en PDD-NOS) worden onderscheiden van andere klinische en niet-klinische groepen (Hartman, Luteijn, Serra, & Minderaa, 2006). De VISK is in de huidige studie betrouwbaar (α = .97 voor de moederversie en α = .96 voor de vaderversie).

Ouderlijk opvoedingsgedrag. Ouderlijk opvoedingsgedrag wat betreft het omgaan

met angst van kinderen is gemeten middels de Child Development Questionnaire (CDQ; Zabin & Melamed, 1980). Deze vragenlijst is voor kinderen van 4 tot 12 jaar en bestaat uit 14 items die hypothetische situaties weergeven waarin kinderen vaak angstig worden en

weigeren om te participeren in de gevreesde situatie. Een voorbeelditem is: ‘Als mijn kind bang zou zijn voor onweer en bij mij in bed zou willen komen liggen, dan zou ik

waarschijnlijk…’ a) hem vertellen dat onweer slechts geluiden en licht in de verte zijn die hem niet kunnen pijn doen als hij in zijn bed ligt, b) hem terugbrengen naar zijn kamer, hem

14

in bed leggen en de deur sluiten, c) hem vertellen dat hij zich gedraagt als een baby als hij niet in zijn eigen bed gaat slapen, d) hem vertellen dat hij de volgende avond later op mag blijven als hij nu terug gaat naar zijn eigen bed, e) hem bij mij laten slapen, f) anders, namelijk…’. Ouders worden gevraagd om individueel antwoord te geven over hoe hij of zij zou reageren in die hypothetische (angstige) situatie als het met zijn of haar kind zou gebeuren. De mate van modeling en geruststellen, positieve bekrachtiging, straf, dwang en het bevorderen van afhankelijkheid worden in kaart gebracht. Om de predictieve validiteit van deze vragenlijst te berekenen hebben Melamed en Siegel (1975) de disciplineringstechnieken van de ouder gecorreleerd met de angstscores van de kinderen gedurende een ziekenhuisopname. De correlaties duiden op relaties waarbij het gebruik van straf en het bevorderen van afhankelijkheid positief samenhangen met angst, terwijl het gebruik modeling en

geruststelling, positieve bekrachtiging en geleidelijke blootstelling aan de gevreesde stimulus negatief samenhangen met angst. Aanvullend onderzoek naar de validatie van de vragenlijst heeft een directe en significante relatie tussen het bevorderen van afhankelijkheid en angst bij het kind aangetoond (Zabin & Melamed, 1980). Er zijn geen COTAN beoordelingen van de CDQ. De CDQ-subschaal ‘bevorderen van afhankelijkheid’ is in de huidige studie

betrouwbaar (α = .86 voor de moederversie en α = .89 voor de vaderversie).

Resultaten 3.1 Data analyse

Allereerst is een Missing Value Analysis uitgevoerd. De p-waarde van de Little’s MCAR test is niet significant [X2(37) = 47.158, p = .122], wat inhoudt dat het patroon van de missende waarden willekeurig is. De missende waarden op de CDQ, SCARED en VISK zijn als gevolg hiervan opgevuld met het groepsgemiddelde van die variabele. Door middel van Z-waarden is gekeken naar mogelijke uitbijters. Geen enkele Z-waarde viel buiten het bereik van -3.29 en +3.29, dus er was geen sprake van significante uitbijters. De Chi-kwadraat toetsen zijn

gebruikt om te kijken of hoog-afhankelijk bevorderende ouders vaker angstige kinderen en/of vaker kinderen met ASS hebben dan laag-afhankelijk bevorderende ouders (analyse op stoornisniveau). Vervolgens is door middel van ANOVA’s getoetst of de kinderen van hoog-afhankelijk bevorderende ouders meer angstklachten en/of meer ASS-symptomen hebben dan de kinderen van laag-afhankelijkheid bevorderende ouders (analyse op symptoomniveau). De analyses voor de angstklachten en ASS-symptomen zijn zowel voor de totaalgroep als voor de drie groepen apart uitgevoerd. In totaal zijn er dus voor zowel moeders als vaders vier

15

ANOVA’s uitgevoerd; één voor de totaalgroep, één voor de angstgroep, één voor de Angst + ASS groep en één voor de controlegroep.

3.2 Beschrijvende gegevens

De beschrijvende gegevens voor de gehele steekproef zijn gepresenteerd in Tabel 2. De gegevens van moeders en vaders zijn onderverdeeld in laag- en hoog-scorend op het

bevorderen van afhankelijkheid. Middels de Kolmogorov-Smirnov toets is de normaliteit van de verdeling getoetst. Alle verdelingen zijn scheef naar rechts verdeeld, wat betekent dat de meeste mensen een lage score hebben. De gepiektheid van de verdelingen vertoont meer variatie. De verdelingen van alle moeders op de SCARED, de hoog-scorende moeders op de VISK en de laag-scorende vaders op de SCARED hebben een negatieve waarde, waaruit blijkt dat deze verdelingen vlakker zijn dan de normaalverdeling. De verdelingen van alle vaders op de VISK, de hoog-scorende vaders op de SCARED en de laag-scorende moeders op de VISK hebben een positieve waarde, wat betekent dat deze verdelingen scherper gepiekt zijn dan de normaalverdeling. Bij de Kolmogorov-Smirnov toets is de nulhypothese dat de variabele normaal verdeeld is. Op basis van de p-waarden van deze toets is slechts één verdeling normaal verdeeld, namelijk de hoog-scorende vaders op de SCARED. Bij een variantieanalyse geldt de veronderstelling dat een variabele als normaal verdeeld mag worden beschouwd als alle groepen minimaal 30 cases hebben (De Vocht, 2011). Dit betekent dat de data in het huidige onderzoek als normaal verdeeld mag worden beschouwd.

Tabel 2

Beschrijvende gegevens van de groepen.

Bevorderen van afhankelijkheid Variabele n M SD Z Skewness Z Kurtosis Kolmogorov-Smirnov p-waarden Moeders Laag SCARED 109 34.62 25.748 2.792 -1.063 .008 VISK 109 18.47 17.050 5.010 1.804 .000 Hoog SCARED 122 39.62 25.463 1.205 -1.961 .045 VISK 122 21.89 20.186 4.132 -.579 .000 Vaders Laag SCARED 76 31.18 23.926 2.645 -.150 .038 VISK 76 17.46 16.608 4.174 .967 .000 Hoog SCARED 85 42.24 22.487 1.322 0.207 .200 VISK 85 23.01 18.661 4.207 1.286 .000

16

3.3 Uitkomsten statistische analyses

In Tabel 3 zijn de groepen gepresenteerd waartoe de ouders op basis van de stoornis van hun kind behoren, uitgesplitst naar laag- en hoog-scorende moeders en vaders op het bevorderen van afhankelijkheid. Deze waarden zijn berekend middels de Chi-kwadraat toetsen. Het verschil tussen moeders die laag of hoog scoren op het bevorderen van afhankelijk en de stoornisgroep waar hun kind toe behoort is niet significant [χ2(2) = 2.553, p = .279]. Moeders die hoog scoren op het bevorderen van afhankelijkheid hebben niet vaker angstige kinderen of kinderen met ASS dan moeders die laag scoren op het bevorderen van afhankelijkheid.

Ditzelfde verschil is voor vaders wel significant [χ2(2) = 9.500, p = .009]. Vaders die hoog scoren op het bevorderen van afhankelijkheid hebben vaker angstige kinderen en hebben ook vaker kinderen met ASS dan vaders die laag scoren op het bevorderen van afhankelijkheid. Tabel 3

Overzicht van moeders en vaders per groep waar zij op basis van de stoornis van hun kind behoren, uitgesplitst naar laag- en hoog-scorend op het bevorderen van afhankelijkheid, berekend middels de Chi-kwadraat toetsen.

Bevorderen van

afhankelijkheid Angst Angst + ASS Controle

Moeders Laag 36 (15.6%) 29 (12.6%) 44 (19.0%)

Hoog 52 (22.5%) 31 (13.4%) 39 (16.9%)

Vaders Laag 28 (17.4%) 18 (11.2%) 30 (18.6%)

15 (9.3%)

Hoog 42 (26.1%) 28 (17.4%)

De uitkomsten van de ANOVA’s zijn gepresenteerd in Tabel 4 (zie Tabel 2 voor gemiddelden). Wanneer de kinderen van hoog-afhankelijkheid bevorderende moeders vergeleken worden met de kinderen van laag-afhankelijk bevorderende moeders op hun angstklachten en ASS-symptomen, dan zijn er geen verschillen gevonden in de totaalgroep. Bij de Levene’s test bleek de p-waarde bij de moeders in de totaalgroep op de VISK

significant. Daarom is een aparte t-toets uitgevoerd en is er gekozen voor de p-waarde waarbij niet wordt uitgegaan van de gelijkheid van varianties. De p-waarde blijft echter niet

significant (t = -1.396, p = .164). Dit betekent dat de kinderen van hoog-afhankelijkheid bevorderende moeders in het algemeen niet meer angstklachten en ASS-symptomen hebben dan de kinderen van laag-afhankelijkheid bevorderende moeders. Nadere analyses binnen de

17

diagnostische groepen laten zien dat de groepen laag- en hoog-scorende moeders niet van elkaar verschillen wat betreft de mate van angstklachten bij hun kinderen. Dit houdt in dat er geen verschillen zijn gevonden in angstklachten tussen de kinderen van laag-afhankelijkheid bevorderende moeders en de kinderen van hoog-afhankelijkheid bevorderende moeders. Binnen de Angst+ASS groep is een significant verschil gevonden op de VISK (Tabel 4; zie Tabel 2 voor gemiddelden). Binnen deze groep hebben de kinderen van hoog-afhankelijkheid bevorderende moeders meer ASS-symptomen dan de kinderen van laag-afhankelijkheid bevorderende moeders.

Wanneer de kinderen van hoog-afhankelijkheid bevorderende vaders vergeleken worden met de kinderen van laag-afhankelijk bevorderende vaders op hun angstklachten en ASS-symptomen, dan zijn er wel verschillen gevonden in de totaalgroep. In Tabel 4 is te zien dat het verschil tussen de vaders die laag en hoog scoren op het bevorderen van

afhankelijkheid in de totaalgroep significant is op de SCARED en op de VISK (zie Tabel 2 voor gemiddelden). Dit betekent dat de kinderen van hoog-afhankelijkheid bevorderende vaders in het algemeen meer angstklachten en ASS-symptomen hebben dan de kinderen van laag-afhankelijkheid bevorderende vaders. Nadere analyses binnen de diagnostische groepen laten zien dat de groepen laag- en hoog-scorende vaders niet van elkaar verschillen wat betreft de mate van angstklachten en ASS-symptomen bij hun kinderen. Dit houdt in dat er binnen de diagnostische groepen geen verschillen zijn gevonden in angstklachten en ASS-symptomen tussen de kinderen van laag-afhankelijkheid bevorderende vaders en de kinderen van hoog-afhankelijkheid bevorderende vaders.

Tabel 4

Resultaten van de One-Way ANOVA’s voor moeders en vaders.

n SCARED VISK

Moeders

Totaalgroep 231 F(1,229) = 2.190 p = .140 F(1,229) = 1.912 p = .168 Angstgroep 88 F(1,86) = .188 p = .665 F(1,86) = .128 p = .721 Angst + ASS groep 60 F(1,58) = 3.575 p = .064 F(1,58) = 3.805 p = .056 Controlegroep 83 F(1,81) = .127 p = .723 F(1,81) = .185 p = .669

Vaders

Totaalgroep 161 F(1,159) = 9.123 p = .003 F(1,159) = 4.060 p = .046 Angstgroep 70 F(1,68) = .680 p = .412 F(1,68) = .625 p = .432 Angst + ASS groep 46 F(1,44) = .466 p = .498 F(1,44) = .060 p = .807 Controlegroep 45 F(1,43) = .484 p = .490 F(1,43) = .308 p = .582

18

Discussie 4.1 Onderzoeksvraag en hypotheses

Het doel van het huidige onderzoek was ouders die veel afhankelijkheid bevorderen te

vergelijken met ouders die weinig afhankelijkheid bevorderen. Door een analyse uit te voeren op stoornisniveau werd gekeken of hoog-afhankelijkheid bevorderende ouders vaker angstige kinderen en/of vaker kinderen met ASS hadden dan laag-afhankelijkheid bevorderende ouders. Vervolgens is middels een analyse op symptoomniveau gekeken of de kinderen van hoog-afhankelijkheid bevorderende ouders meer angstklachten en/of meer ASS-symptomen hadden dan de kinderen van laag-afhankelijkheid bevorderende ouders. De eerste hypothese stelt dat ouders die veel afhankelijkheid bevorderen angstigere kinderen hebben dan ouders die weinig afhankelijkheid bevorderen (Rapee, 2001). Voor moeders is deze hypothese niet bevestigd, omdat er geen significant verschil is gevonden. De moeders die hoog scoorden op het bevorderen van afhankelijkheid hadden dus geen angstigere kinderen dan de moeders die laag scoorden op het bevorderen van afhankelijkheid. Deze hypothese is echter wel bevestigd door de vaders in de totaalgroep. De vaders die hoog scoorden op het bevorderen van

afhankelijkheid hadden angstigere kinderen dan de vaders die laag scoorden op het bevorderen van afhankelijkheid.

De tweede hypothese stelt dat ouders die veel afhankelijkheid bevorderen kinderen met meer ASS-symptomen hebben dan ouders die weinig afhankelijkheid bevorderen (Maljaars et al., 2014; Seltzer et al., 2001). Deze hypothese is voor moeders slechts deels bevestigd. Voor moeders is er alleen een significant verschil gevonden in de Angst+ASS groep. De moeders uit de Angst+ASS groep die hoog scoorden op het bevorderen van afhankelijkheid hadden kinderen met meer ASS-symptomen dan de moeders uit dezelfde groep die laag scoorden op het bevorderen van afhankelijkheid. Voor vaders is deze

hypothese eveneens bevestigd door de vaders in de totaalgroep. De vaders die hoog scoorden op het bevorderen van afhankelijkheid hadden kinderen met meer ASS-symptomen dan de vaders die laag scoorden op het bevorderen van afhankelijkheid. De gevonden resultaten in de huidige studie zijn deels in overeenstemming met de vooraf opgestelde hypothesen.

Opvallend is dat beide hypothesen enkel voor de vaders in de totaalgroep zijn bevestigd en dat alleen de tweede hypothese slechts binnen één diagnostische groep voor moeders is bevestigd. Voor moeders zijn er geen significante verschillen gevonden in angstklachten tussen de kinderen van laag-afhankelijkheid bevorderende moeders en de kinderen van hoog-afhankelijkheid bevorderende moeders. Binnen de Angst+ASS groep is een significant verschil gevonden op de VISK. Dit betekent dat binnen deze diagnostische groep de kinderen

19

van hoog-afhankelijkheid bevorderende moeders meer ASS-symptomen hadden dan de kinderen van laag-afhankelijkheid bevorderende moeders. Dit kan enerzijds verklaard worden door de perceptie van moeders. Onderzoek naar de perceptie van moeders over de impact van het hebben van een kind met ASS laat zien dat moeders een verstoord gezinsfunctioneren rapporteren (Meirsschaut, Roeyers, & Warreyn, 2010). Dit uit zich in minder flexibiliteit en spontaniteit in het gezinsleven, stress rondom de partnerrelatie, aanpassingen wat betreft werk en carrière om voor hun kind te zorgen en minder tijd over voor persoonlijke sociale

activiteiten. Moeders van kinderen met ASS laten een verhoogd stressniveau zien in vergelijking met vaders (Dabrowska & Pisula, 2010), moeders van normaal ontwikkelende kinderen en moeders van kinderen met andere beperkingen (Meirsschaut et al., 2010). Moeders van kinderen met ASS maken zich meer zorgen over de afhankelijkheid van het kind, over de effecten van het kind op de rest van de familie en zijn meer bezorgd over het ontvangen van de juiste ondersteuning (Seltzer et al., 2001). Een diagnose leidt niet per definitie tot het ontvangen van de juiste ondersteuning (Dabrowska & Pisula, 2010). Dit kan mogelijk tot (dysfunctionele) cognities leiden zoals ‘mijn kind met ASS is kwetsbaar’ en tot meer overbescherming (Gau et al., 2010). Anderzijds hebben kinderen met ASS kwalitatief en kwantitatief andere ondersteuning nodig en zijn langer afhankelijk van ondersteuning uit de omgeving (Seltzer et al., 2001), wat het aannemelijk maakt dat het bevorderen van

afhankelijkheid meer voorkomt bij kinderen met ASS in vergelijking met de

controlekinderen. Daarnaast zijn moeders over het algemeen meer betrokken bij de opvoeding en educatie van het kind dan vaders (Benson, Karlof, & Siperstein, 2008). Door de combinatie van deze factoren is het denkbaar dat moeders van kinderen met ASS de afhankelijkheid meer bevorderen.

Voor vaders zijn er significante resultaten gevonden in angstklachten en

ASS-symptomen tussen de kinderen van laag-afhankelijkheid bevorderende vaders en de kinderen van hoog-afhankelijkheid bevorderende vaders. De significante resultaten voor vaders bij beide hypotheses kunnen worden verklaard door de traditionele rol van de vader. In de kindertijd is de betrokkenheid van de vader spel-georiënteerd en uitdagend, waarbij de betrokkenheid van de moeder meer zorg-georiënteerd is (Bögels & Phares, 2008). In een actieve vader-kind relatie, wat zich middels fysiek spel ontwikkelt, wordt een kind

gestimuleerd om te geloven in zijn eigen kracht om met bedreigingen om te gaan en risico’s te nemen in een omgeving waar het kind verzekerd is van bescherming tegen potentieel gevaar (Paquette, 2004). Vaders dragen op deze manier bij aan de ontwikkeling van de autonomie en exploratie van het kind. De rol van de vader kan worden gekarakteriseerd door spel,

20

uitdaging, het bevorderen van onafhankelijkheid en het stellen van grenzen (Bögels & Phares, 2008). Dit laatste draagt bij aan het gevoel van veiligheid, zolang het niet de ontwikkeling van de autonomie inperkt (Paquette, 2004). Later in de ontwikkeling helpt de vader het kind bij met het maken van de overgang naar de buitenwereld (Bögels & Phares, 2008).

Waarschijnlijk is er sprake van een wederkerige relatie: speelse vaders dragen bij aan de groei van sociale competentie en de preventie van angst in kinderen, en sociaal competente en zelfverzekerde kinderen dragen bij aan de positieve betrokkenheid van de vader in de vorm van spel. Wanneer vaders geen grenzen stellen, wat afbreuk kan doen aan het gevoel van veiligheid, en de autonomie van het kind niet bevorderen, wat overeenkomt met het

bevorderen van afhankelijkheid, ontstaat er een verhoogd risico op het ontwikkelen van angst. Er is bekend dat ouders van angstige kinderen zelf ook vaak angstiger zijn (Rapee, 2001). Verondersteld wordt dat de rol van de vader in de preventie van angst bij het kind meer door de eigen angsten van de ouder wordt beïnvloed dan de rol van de moeder (Bögels & Phares, 2008). Een angstige vader kan bijvoorbeeld minder in staat om zijn kind uit te dagen, aan te moedigen om risico’s te nemen en deel te nemen aan fysiek spel. Een angstige moeder daarentegen kan even effectief zijn in het verzorgen en beschermen van het kind. Daarnaast zijn angstige kinderen minder sociaal competent en zelfverzekerd wat een negatieve impact kan hebben op de betrokkenheid van de vader in de vorm van spel, hetgeen een belangrijke rol speelt bij de preventie van angst.

Tot slot is het denkbaar dat vaders van kinderen met ASS de onafhankelijkheid minder bevorderen middels fysiek spel door de gebreken in de communicatie en sociale interactie, hetgeen de stoornis van hun kind kenmerkt. Deze gebreken vermoeilijken de relatie tussen ouder en kind (Seltzer et al., 2001) waardoor het moeilijker wordt om de ontwikkeling van de autonomie en exploratie te stimuleren. Van de wederkerige relatie tussen sociale competentie en zelfverzekerdheid van het kind en positieve betrokkenheid van de vader in de vorm van spel zoals hierboven beschreven staat is dus waarschijnlijk minder sprake bij kinderen met angst en ASS (Bögels & Phares, 2008). De onderzoeksvraag ‘Is er bij kinderen van ouders die veel afhankelijkheid bevorderen vaker sprake van angstklachten en/of ASS-symptomen dan bij kinderen van ouders die weinig afhankelijkheid bevorderen?’ wordt zodoende voor vaders bevestigd en wordt voor moeders slechts deels bevestigd aangezien er wel een significant verschil is gevonden in ASS-symptomen, maar niet in angstklachten.

21

4.2 Beperkingen en aanbevelingen

Er zijn een aantal beperkingen aan de huidige studie. Doordat er gebruik gemaakt is van cross-sectionele data, kan er geen uitspraak worden gedaan over de causaliteit. In dit

onderzoek wordt ervan uitgegaan dat hoog-afhankelijkheid bevorderende ouders meer angst en ASS-symptomen teweeg brengen. Mogelijk beïnvloedt het angstige kind met eventuele ASS de ouderlijke opvoedingsstijl of is er sprake van een wederkerig verband. Met dit onderzoek is daar geen uitspraak over te doen. Voor vervolgonderzoek wordt aanbevolen om ook longitudinale data te gebruiken. In dit onderzoek is niet gekeken naar het geslacht en de leeftijd van het kind. Omdat vaders en moeders mogelijk verschillende effecten kunnen hebben op hun zonen en dochters in het omgaan met angst en dit mogelijk ook kan verschillen per ontwikkelingsstadium (Bögels & Phares, 2008), wordt aanbevolen om dit in

vervolgonderzoek mee te nemen. Daarnaast is ook de gezinsdynamiek niet meegenomen in huidig onderzoek. Moeders en vaders beïnvloeden de angst van het kind mogelijk op een andere manier (Bögels & Phares, 2008). Vaders stellen over het algemeen vaker grenzen voor het kind en moeders zorgen voor bescherming. Wanneer deze grenzen of bescherming

ontbreken, kan er angst bij het kind ontstaan. Dit proces kan er voor zorgen dat een kind een verhoogd risico loopt op het ontwikkelen van angst, als de ene ouder niet in staat is om het dysfunctionele gedrag van de andere ouder te compenseren.

In het huidige onderzoek is de ouderlijke angst niet meegenomen. Het is bekend dat ouders van angstige kinderen zelf ook vaak angstiger zijn (Rapee, 2001). Angstige ouders zijn het minder eens met hun kind en belonen het minder wanneer het een moeilijke taak moet volbrengen in vergelijking met controleouders (Woodruff-Borden et al., 2010). Tevens bevorderen moeders met een angststoornis de autonomie van hun kind minder en beoordelen zij situaties sneller als gevaarlijk dan controlemoeders (Whaley et al., 1999). Vaders met een angststoornis hebben naast een minder warme ook een meer conflictueuze relatie met hun kind (Bögels & Phares, 2008). Daarnaast wordt er verondersteld dat de rol van de vader in de preventie van angst bij het kind meer door de eigen angsten van de ouder wordt beïnvloed dan de rol van de moeder. In vervolgonderzoek kan deze passieve gen-omgevingsrelatie verder worden onderzocht (Boer & Bögels, 2002). Tot slot komen de kenmerken van het

meetinstrument in het huidige onderzoek niet volledig overeen met de kenmerken van de steekproef. De CDQ (Zabin & Melamed, 1980) is gebruikt om de mate van het bevorderen van afhankelijkheid in kaart te brengen. Deze vragenlijst is bedoeld voor kinderen met een leeftijd van 4-12 jaar. In de huidige studie hadden de kinderen een leeftijd van 8-18 jaar. Voor

22

vervolgonderzoek kan worden gekeken of en hoe de CDQ kan worden aangepast naar de leeftijd van 12-18 jaar.

4.3 Implicaties

Uit huidig onderzoek is gebleken dat de vaders die veel afhankelijkheid bevorderden

angstigere kinderen en kinderen met meer ASS-symptomen hadden dan de vaders die weinig afhankelijkheid bevorderden. Bij moeders is er in het huidige onderzoek slechts bij één diagnostische groep een significant verschil gevonden. De moeders uit de Angst+ASS groep die veel afhankelijkheid bevorderden hadden kinderen met meer ASS-symptomen dan de moeders uit diezelfde groep die weinig afhankelijkheid bevorderden. Doordat in de huidige studie alleen gebruik is gemaakt van cross-sectionele data valt er geen uitspraak te doen over de richting van het verband. In het huidige onderzoek is er vanuit gegaan dat het ouderlijk opvoedgedrag de angstklachten en ASS-symptomen oproept bij het kind. Het gevonden verschil tussen laag- en hoog-scorende moeders binnen de Angst + ASS groep kan mogelijk een aanwijzing zijn dat meer ASS-symptomen in combinatie met de comorbide angststoornis meer overbescherming en afhankelijkheid bevorderen oproept bij deze moeders dan bij moeders van kinderen met uitsluitend een angststoornis en bij moeders van de

controlekinderen. Daarnaast kan het niet gevonden verschil tussen laag- en hoog-scorende vaders binnen de diagnostische groepen een aanwijzing zijn dat het bevorderen van

afhankelijkheid een coping mechanisme is van vaders bij angstige kinderen en kinderen met ASS. Middels vervolgonderzoek kan de causaliteit worden onderzocht.

Het bevorderen van afhankelijkheid speelt in preventieve zin een belangrijk interventiedoel. Er wordt aanbevolen om extra aandacht te besteden aan het belang van ouderlijk opvoedingsgedrag bij een vermoeden van een angststoornis en eventueel comorbide ASS. Door ouders meer bewust te maken van de mogelijke gevolgen van het bevorderen van afhankelijkheid en handvaten te bieden hoe om te gaan met moeilijke situaties (Rapee, 2001), kan er in preventieve zin al iets worden bereikt. Zo blijkt uit onderzoek dat overbetrokkenheid en overcontrole positief samenhangen met angst bij het kind (Boer & Lindhout, 2001;

McLeod et al., 2007), en dat het gebruik van modeling en geruststelling, positieve

bekrachtiging en geleidelijke blootstelling aan de gevreesde stimulus negatief samenhangen met angst bij het kind (Melamed & Siegel, 1975). Daarnaast is de betrokkenheid van vaders in de opvoeding in de laatste decennia gegroeid (Pleck, 2010). Door de vader aan te moedigen om betrokken te zijn bij de opvoeding en van psycho-educatie te voorzien over de rol die zij spelen bij de angstontwikkeling van het kind kan mogelijk het risico op het ontwikkelen van

23

een angststoornis worden verkleind (Bögels & Phares, 2008).

Het bevorderen van afhankelijkheid speelt ook in curatieve zin een belangrijk

interventiedoel. Door ouders actief te betrekken bij de behandeling krijgen zij de mogelijkheid om net als hun kind hun coping vaardigheden te oefenen (Boer & Bögels, 2002). Door deze vaardigheden te oefenen zullen ouders beter in staat zijn om als rolmodel te functioneren voor hun kind, waardoor een passieve gen-omgevingscorrelatie ongedaan kan worden gemaakt. Daarnaast geven veel ouders van kinderen met ASS aan dat zij op sommige momenten niet in staat zijn om met het gedrag van hun kind om te gaan (Dabrowska & Pisula, 2010). Door ouders te betrekken bij de angstbehandeling en niet alleen naar de symptomen van het kind te kijken, kan de interventie effectiever worden (Whaley et al., 1999). Tevens zijn er

aanwijzingen dat de behandeleffectiviteit kan worden vergroot bij kinderen met veel ASS-symptomen wanneer het gezin betrokken wordt (Puleo & Kendall, 2011). In de meeste onderzoeken naar angstbehandelingen waarbij een ouder wordt betrokken, is het de moeder (Bögels & Phares, 2008). Er is nog weinig bekend over de specifieke rol die vaders spelen in de angstbehandeling van het kind. Op basis van de rol die vaders spelen in de

angstontwikkeling van het kind, kan worden verwacht dat de rol van de vader ook belangrijk is in de behandeling. Onderzoek naar de specifieke rol van de vader en moeder kan bijdragen aan de preventie en behandeling van angstproblematiek bij kinderen met eventueel comorbide ASS.

24

Literatuur

American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (Text Revised). Arlington, VA: American Psychiatric

Publishing.

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Ameringen, M. A. van., Mancini, C., & Farvolden, P. (2003). The impact of anxiety disorders on educational achievement. Anxiety disorders, 17, 561-571.

Begeer, S., & Albrecht, G. (2015). Diagnostiek van de sociaal-emotionele ontwikkeling. In J. A. Tak, J. D. Bosch, S. Begeer, & G. Albrecht (red.), Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen en adolescenten (pp. 595-659). Utrecht, Nederland: De Tijdstroom.

Belsky, J. (1997). Theory testing, effect-size evaluation, and differential susceptibility to rearing influence: The case of mothering and attachment. Child Development, 64(4), 598-600.

Benjamin, R. S., Costello, E. J., & Warren, M. (1990). Anxiety disorders in a pediatric sample. Journal of Anxiety Disorders, 4, 293-316.

Benson, P., Karlof, K. L., & Siperstein, G. N. (2008). Maternal involvement in the education of young children with autism spectrum disorders. Autism: The International Journal of Research and Practice, 12(1), 47-63.

Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the screen for child anxiety related emotional disorders-71 (SCARED-71). Behavioral Research and Therapy, 47, 418-425.

Bodden, D. H. M., Dirksen, C. D., & Bögels, S. M. (2008). Societal burden of clinically anxious youth referred for treatment: A cost-of-illness study. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 487-497.

Boer, F., & Bögels, S. M. (2002). Angststoornissen bij kinderen: Genetische en gezinsinvloeden. Kind en Adolescent, 23, 167-178.

Boer, F., & Lindhout, I. (2001). Family and genetic influences: Is anxiety all in the family? In W. K. Silverman, & P. D. A. Treffers (eds.). Anxiety disorders in children and

adolescents: Research, assessment and intervention (pp. 235-254), Cambridge, MA: Cambridge University Press.

Bögels, S. M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten met het cognitief gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten,

25 Nederland: Bohn Stafleu van Loghum.

Bögels, S. M., & Brechman-Toussaint, M. L. (2006). Family issues in child anxiety: Attachment, family functioning, parental rearing and beliefs. Clinical Psychology Review, 26, 834-856.

Bögels, S. M., & Phares, V. (2008). Father’s role in the etiology, prevention and treatment of child anxiety: A review and new model. Clinical Psychology Review, 28(4), 539-558. Brown, G. W., Harris, T. O., & Eales, M. J. (1993). Aetiology of anxiety and depressive

disorders in an inner-city population. 2. Comorbidity and adversity. Psychological Medicine, 23(1), 155- 165.

Costello, E. J., Egger, H. L., & Angold, A. (2005). The developmental epidemiology of anxiety disorders: Phenomenology, prevalence, and comorbidity. Child Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14, 631-648.

Dabrowska, A., & Pisula, E. (2010). Parenting stress and coping styles in mothers and fathers of pre-school children with autism and Down syndrome. Journal of Intellectual Disability Research, 54(3), 266-280.

Dadds, M. R., Barrett, P. M., Rapee, R. M., & Ryan, S. (1996). Family process and child anxiety and aggression: An observational analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 24(6), 715-734.

Davis, N. O., & Carter, A. S. (2008). Parenting stress in mothers and fathers of toddlers with autism spectrum disorders: Associations with child characteristics. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 1278-1291.

Egberink, I. J. L., Janssen, N. A. M., & Vermeulen, C. S. M. (2016). COTAN Documentatie (www.cotandocumentatie.nl). Amsterdam, Nederland: Boom test uitgevers.

Estes, A., Munson, J., Dawson, G., Koehler, E., Zhou, X., & Abbott, R. (2009). Parenting stress and psychological functioning among mothers of preschool children with autism and developmental delay. Autism, 13(4), 375-387.

Farrugia, S., & Hudson, J. (2006). Anxiety in adolescents with Asperger syndrome: Negative thoughts, behavioral problems, and life interference. Focus on Autism and other Developmental Disabilities, 21(1), 25-35.

Gau, S. S., Chou, M., Lee, J., Wong, C., Chou, W., Chen, M., Soong, W., & Wu, Y. (2010). Behavioral problems and parenting style among Taiwanese children with autism and their siblings. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 64, 70-78.

Gerlsma, C., Emmelkamp, P. M. G., & Arrindell, W. A. (1990). Anxiety, depression, and perception of early parenting: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 10,

251-26 277.

Hartman, C. A., Luteijn, E., Serra, M., & Minderaa, R. (2006). Refinement of the children’s social behavior questionnaire (CSBQ): An instrument that describes the diverse problems seen in milder forms of PDD. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36(3), 325-342.

Hartup, W. (1996). The company they keep: Friendships and their developmental significance. Child Development, 67(1), 1-13.

Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2001). Parent-child interactions and anxiety disorders: An observational study. Behaviour Research and Therapy, 39, 1411-1427.

Kanne, S. M., & Mazurek, M. O. (2011). Aggression in children and adolescents with ASD: Prevalence and risk factors. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41, 926-937.

Keller, M. B., Lavori, P. W., Wunder, J., Beardslee, W. R., Schwartz, C. E., & Roth, J.

(1992). Chronic course of anxiety disorders in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescents Psychiatry, 31(4), 595-599.

Laible, D. J., Carlo, G., & Raffaelli, M. (2000). The differential relations of parent and peer attachment to adolescent adjustment. Journal of Youth and Adolescence, 29(1), 45-59. Lambrechts, G., Leeuwen, K. van., Boonen, H., Maes, B., & Noens, I. (2011). Parenting

behavior among parents of children with autism spectrum disorder. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(3), 1143-1152.

Lieshout, T. van. (2009). Pedagogische adviezen voor speciale kinderen. Houten, Nederland: Bohn Stafleu van Loghum.

Lindhout, I., Markus, M., Hoogendijk, T., Borst, S., Maingay, R., Spinhoven, P., Dyck, R. van., & Boer, F. (2006). Childrearing style of anxiety-disordered parents. Child Psychiatry & Human Development, 37, 89-102.

Luteijn, E., Minderaa, R., & Jackson, S. (2002). Vragenlijst voor inventarisatie van sociaal gedrag bij kinderen, handleiding. Lisse, Nederland: Swets & Zeitlinger.

Maljaars, J., Boonen, H., Lambrechts, G., Leeuwen, K. van., & Noens, I. (2014). Maternal parenting behavior and child behavior problems in families of children and

adolescents with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44, 501-512.

Mazurek, M. O., & Kanne, S. M. (2010). Friendship and internalizing symptoms among children and adolescents with ASD. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40, 1512-1520.

27

McLeod, B. D., Wood, J. J., & Weisz, J. R. (2007). Examining the association between parenting and childhood anxiety: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, 155-172.

Meirsschaut, M., Roeyers, H., & Warreyn, P. (2010). Parenting in families with a child with autism spectrum disorder and a typically developing child: Mothers’ experiences and cognitions. Research in Autism Spectrum Disorders, 4, 661-669.

Melamed, B. G., & Siegel, L. J. (1975). Reduction of anxiety in children facing

hospitalization and surgery by use of filmed modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43(4), 511-521.

NJI (2016a). Verkregen op 2-2-2016 via: http://www.nji.nl/nl/Databank/Cijfers-over-Jeugd-en-Opvoeding/Cijfers-per-onderwerp-Angststoornissen

NJI (2016b). Verkregen op 18-1-2016 via: http://www.nji.nl/Autisme-Probleemschets-Cijfers NJI (2016c). Verkregen op 16-05-2016 via:

http://www.nji.nl/nl/Databank/Databank-Effectieve-Jeugdinterventies/Erkende-interventies/Denken--Doen—Durven

Osborne, L. A., & Reed, P. (2010). Stress and self-perceived parenting behaviors of parents of children with autistic spectrum conditions. Research in Autism Spectrum Disorders, 4, 405-414.

Paquette, D. (2004). Theorizing the father-child relationship: Mechanisms and developmental outcomes. Human Development, 47, 193-219.

Peijnenburg, D., Jongerden, L., & Bögels, S. (2014). Denken + Doen = Durven:

Groepsbehandeling voor kinderen en jongeren met angststoornissen. In C. Braet & S. Bögels (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten (pp. 373-403). Amsterdam, Nederland: Boom.

Pleck, J. H. (2010). Paternal involvement: Revised conceptualization and theoretical linkages with child outcomes. In M. E. Lamb (ed.), The role of the father in child development (pp. 58–93), 5th edition. Hoboken, NJ: Wiley & Sons.

Plomin, R., & Rutter, M. (1998). Child development, molecular genetics, and what to do with genes once they are found. Child Development, 69(4), 1223-1242.

Puleo, C. M., & Kendall, P. C. (2011). Anxiety disorders in typically developing youth: Autism spectrum symptoms as a predictor of cognitive-behavioral treatment. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41, 275-286.

Rapee, R. M. (2001). The development of generalized anxiety. In M. W. Vasey & M. R. Dadds (eds.), The developmental psychopathology of anxiety (pp. 481-503). New York, NY: Oxford University Press.

28

Reynolds, S., Wilson, C., Austin, J., & Hooper, L. (2012). Effects of psychotherapy for anxiety in children and adolescents: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 32, 251-262.

Seltzer, M. M., Krauss, M. W., Orsmond, G. I., & Vestal, C. (2001). Families of adolescents and adults with autism: Uncharted territory. International Review of Research in Mental Retardation, 23, 267-294.

Silverman, W. K., & Albano, A. M. (1996). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV Child Version, Parent Interview Schedule. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.

Simonoff, E., Pickles, A., Charman, T., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, G. (2008). Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(8), 921-929.

Steensel, F. J. A. van., & Bögels, S. M. (2015). CBT for anxiety disorders in children with and without autism spectrum disorders. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 83(3), 512-523.

Steensel, F. J. A. van., Bögels, S. M., & Dirksen, C. D. (2012). Anxiety and quality of life: Clinically anxious children with and without autism spectrum disorders compared. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 41(6), 731-738.

Steensel, F. J. A. van., Bögels, S. M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 14, 302-317.

Steensel, F. J. A. van., Bögels, S. M., & Wood, J. J. (2013). Autism spectrum traits in

children with anxiety disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43, 361-370.

Steerneman, P., Smits, K., & Schalken, L. (2014). ToM-training: Protocollaire behandeling bij kinderen met autismespectrumstoornissen. In C. Braet & S. Bögels (red.),

Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten (pp. 373-403). Amsterdam, Nederland: Boom.

Stubbe, D. E., Zahner, G. E. P., Goldstein, M. J., & Leckman, J. F. (1993). Diagnostic specificity of a brief measure of expressed emotion: A community study of children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34(2), 139-154.

Vocht, A. de. (2011). Basishandboek SPSS 19: IBM SPSS statistics 19. Utrecht, Nederland: Bijleveld Press.

29

Weeks, M., Coplan, R. J., & Kingsbury, A. (2009). The correlates and consequences of early appearing social anxiety in young children. Journal of Anxiety Disorders, 23, 965-972. Whaley, S. E., Pinto, A., & Sigman, M. (1999). Characterizing interactions between anxious

mothers and their children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(6), 826-836.

Woodruff-Borden, J., Morrow, C., Bourland, S., & Cambron, S. (2010). The behavior of anxious parents: Examining mechanisms of transmission of anxiety from parent to child. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 31(3), 364-374. Woodward, L. J., & Fergusson, D. M. (2001). Life course outcomes of young people with

anxiety disorders in adolescence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(9), 1086-1093.

Zabin, M. A., & Melamed, B. G. (1980). Relationship between parental discipline and children’s ability to cope with stress. Journal of Behavioral Assessment, 2(1), 17-38.