Eye Movement Desensitization
and Reprocessing (EMDR) bij
Post-traumatische Stress
Stoornis (PTSS): (Hoe) Werkt
het?
Floor Nederveen
Studentnummer: 10187529 Begeleider: Renée Visser
Abstract
In dit literatuuroverzicht werd onderzocht of en hoe eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) werkt bij post-traumatische stress stoornis (PTSS). Een behandeling van PTSS is exposure therapie welke werkt via extinctie. Mensen
worden net zolang blootgesteld aan de beangstigende stimuli tot de angst daalt. Een nieuw geheugenspoor wordt gecreëerd waardoor terugval kan optreden. Bij
verstoring van reconsolidatie wordt het oude geheugenspoor veranderd, waardoor terugval niet optreedt. Toediening van propranolol kan reconsolidatie verstoren. EMDR lijkt een langdurig, positief effect te hebben op PTSS klachten. EMDR lijkt niet te werken via extinctie maar mogelijk wel via verstoring van reconsolidatie. Een mogelijke verklaring is het werkgeheugenmodel welke stelt dat visuele herinneringen en visuele taken concurreren voor beperkte capaciteit van het werkgeheugen.
Introductie
Post-traumatische stress stoornis (PTSS) is volgens de DSM-V een trauma- en stressgerelateerde stoornis. De stoornis wordt veroorzaakt door het ervaren of waarnemen van een traumatische ervaring. Mensen met PTSS herbeleven het trauma, vermijden situaties waarin ze geconfronteerd worden met de herinneringen of vermijden de gedachtes zelf, hebben negatieve cognities en een verhoogde arousal. Met een prevalentie van 3,8% (Bronner et al., 2009) en een lifetime
prevalentie van 7,4% (De vries en Olff, 2009) is PTSS een relatief veelvoorkomende psychische stoornis in de Nederlandse samenleving. In ons land voldoen veel
mensen ooit in hun leven aan de criteria van PTSS. Door de grote impact die PTSS heeft op het dagelijks functioneren zijn effectieve behandelingen noodzakelijk.
De huidige standaardbehandeling voor PTSS is exposure therapie, en deze is effectief gebleken (Powers et al., 2002). Er is echter kritiek op exposure therapie. Tijdens de behandeling ervaart de patiënt voor langere tijd veel angst wat belastend is voor zowel de patiënt als therapeut (Scott en Stradling, 1997, aangehaald in
Tarrier, Liversidge en Gregg, 2006, maar zie Olutunji, Deacon en Abramowitz, 2006). Een tweede kritiekpunt is de contextafhankelijkheid van de resultaten. Exposure werkt via extinctie. Bij extinctie verdwijnt een geleerde angstreactie als een stimulus herhaaldelijk wordt aangeboden zonder de bekrachtiger. De reactie verdwijnt niet omdat het originele geheugenspoor wordt verwijderd, maar omdat er een nieuw, inhiberend geheugenspoor wordt gecreëerd (Bouton, 2002). Vaak is er echter sprake van terugkeer van angst (Effting en Kindt, 2007). Aangezien terugval niet gewenst is, is het belangrijk te onderzoeken of er andere behandelingen zijn met positievere resultaten op langere termijn.
Naast extinctie is ook verstoring van reconsolidatie een mechanisme om angstgeheugen te veranderen. Reconsolidatie is het proces waarbij met behulp van eiwitsynthese een gereactiveerde herinnering weer wordt opgeslagen (Nader, Schafe & LeDoux, 2010, aangehaald in Muravieva & Alberini, 2010). Herinneringen worden veranderd op het moment dat er nieuwe, relevante informatie wordt aangeboden tijdens het ophalen van een herinnering. Na eiwitsynthese wordt de herinnering veranderd opgeslagen. Als er geen relevante informatie wordt aangeboden wordt de herinnering onveranderd opgeslagen. Een manier om reconsolidatie te verstoren is het toedienen van de bètablokker propranolol. Dit middel verstoort namelijk de eiwitsynthese die ervoor zorgt dat herinneringen worden opgeslagen (Cahill, Prins, Weber en McGaugh, 1994). Dit mechanisme is anders dan extinctie aangezien hier het oude geheugenspoor wordt veranderd in plaats van het creëren van een nieuw geheugenspoor. Hierdoor is het effect niet contextafhankelijk.
Naast exposure is ook eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) een eerste keus behandeling in Nederland (Trimbos Instituut, 2013). EMDR is een gestructureerde behandeling met acht fases. In deze acht fases wordt het meest beangstigende beeld van de traumatische herinnering bepaald. Ook worden de negatieve en, tegenovergestelde, positieve cognitie bepaald. De patiënt geeft aan in welke mate hij vindt dat de negatieve cognitie bij hem past, hoe hoog de
emotionele spanning is die het beeld oproept en waar hij lichamelijke sensaties voelt. De patiënt moet zich ongeveer 24 seconden tegelijkertijd focussen op een aspect van de traumatische herinnering, de negatieve cognitie en de lichamelijke sensaties en een aandachtstaak doen (bijvoorbeeld de vingers van de therapeut volgen). De associaties die na die 24 seconden opkomen worden de focus van de volgende set. Dit gaat net zo lang door tot er geen emotionele spanning meer is. Daarna wordt
tijdens sets met bijvoorbeeld oogbewegingen de positieve cognitie gekoppeld aan het beangstigende beeld. De aanname is dat het koppelen van de positieve cognitie aan de traumatische herinnering leidt tot herverwerking van de herinnering doordat de positieve gedachtes eerder voor waar worden aangenomen. Verder worden eventueel overgebleven lichamelijke sensaties gedesensitiseerd. Als laatste volgt de afsluiting van de sessie (Mevissen, 2008). Hoe het koppelen van de positieve
cognities aan de herinnering gebeurd is nog onduidelijk. Daarnaast is het ook onbekend of EMDR even effectief is als er alleen gericht wordt op de negatieve cognities.
Hoewel EMDR in Nederland een eerste keus behandeling is en regelmatig wordt toegepast, is de behandeling in de wetenschap nog niet volledig geaccepteerd. Dit komt deels doordat de werkende mechanismes nog onbekend zijn (Schubert en Lee, 2009, aangehaald in Jeffries en Davis, 2012). Hoewel er verschillende studies zijn uitgevoerd naar de werkende mechanismes van EMDR bij PTSS, is een
overzicht van de huidige stand van zaken nog niet beschikbaar. In dit
literatuuroverzicht zal gekeken worden naar het effect van EMDR op PTSS klachten. Ook zal er gekeken worden naar de werkende mechanismes van deze therapie.
In de eerste deelparagraaf zal gekeken worden of EMDR effectief is en of er sprake is van terugval. Als er sprake is van terugval werkt EMDR mogelijk via extinctie en wordt er een nieuw, inhiberend geheugenspoor gecreëerd. Verstoring van reconsolidatie, wat gedaan kan worden door toediening van propranolol, wordt ook gebruikt om angstgeheugen te beïnvloeden. Doordat het oude geheugenspoor wordt veranderd is er geen sprake van terugval. Dit zal in de tweede deelparagraaf besproken worden. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het mechanisme van EMDR wat leidt tot scepticisme bij wetenschappers. Mocht EMDR net als propranolol
het oude geheugenspoor veranderen in plaats van een nieuw, inhiberend
geheugenspoor creëren, dan zou EMDR op lange termijn, door een lagere terugval, beter moeten werken dan exposure therapie. In de derde deelparagraaf zal
Het Effect van Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) op Post-traumatische Stress Stoornis (PTSS)
EMDR is een therapievorm die in de praktijk is ontstaan. Hoewel EMDR in de praktijk veel wordt toegepast is er in de wetenschap nog veel discussie over deze behandeling (Schubert en Lee, 2009, aangehaald in Jeffries en Davis, 2012). In deze deelparagraaf zal besproken worden of het terecht is dat EMDR nog niet
wetenschappelijk geaccepteerd is door te kijken naar het effect op PTSS klachten. Er is gebleken dat EMDR een effectieve behandeling is voor PTSS en dat het even goed werkt als verlengde exposure (Rothbaum, Astin, Marsteller, 2005). De onderzoekers voerden een onderzoek uit waaraan 60 volwassen vrouwen
deelnamen die seksueel misbruikt waren en PTSS hadden ontwikkeld. Hiervan kregen twintig deelnemers EMDR therapie, twintig prolonged exposure therapie en twintig zaten in een wachtlijst controleconditie. PTSS werd gemeten met de
Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS). Dit is een gestructureerd interview voor de
frequentie en ernst van de zeventien DSM-IV PTSS symptomen, waarbij er gekeken wordt naar de drie symptoomclusters intrusies, vermijding en hyperarousal.
Daarnaast werd er gebruik gemaakt van de PTSD Symptom Scale-Self-Report (PSS-SR). Dit is een zelfrapportagelijst over de aanwezigheid en ernst van de PTSS klachten. Uit de resultaten bleek dat na de behandeling 75% van de deelnemers die EMDR had ontvangen en 95% uit de exposureconditie niet meer voldeed aan de diagnose. Vrijwel alle deelnemers die op de wachtlijst hadden gestaan hadden nog wel de PTSS diagnose. Ook hadden de deelnemers uit de actieve
behandelingcondities lagere scores op de PSS-SR direct na de behandeling dan de deelnemers uit de wachtlijstconditie. De deelnemers uit de EMDR en verlengde exposure condities verschilden onderling niet op de CAPS en PSS-SR. Op een
follow-up zes maanden later bleken de positieve resultaten behouden te zijn gebleven en was er hierbij geen verschil tussen deelnemers die met verlengde exposure of met EMDR behandeld waren. Geconcludeerd werd dat EMDR en verlengde exposure beide langdurig effectief zijn. Hoewel er sprake was van een verbetering in klachten was er geen duidelijkheid over de mate van terugval bij EMDR.
PTSS kan zich verschillend uiten bij volwassenen en kinderen. Zo hebben kinderen vaak minder intrusies, iets wat bij volwassenen een zeer belangrijk symptoom is. Hoewel symptomen verschillen is EMDR ook effectief gebleken bij kinderen (Rodenburg et al., 2009). In deze meta-analyses zijn er zeven studies meegenomen die keken naar de effectiviteit van EMDR bij kinderen tot 18 jaar ten opzichte van een controleconditie met een wachtlijst of een andere actieve
behandeling. De effectgrootte werd berekend voor het verschil in PTSS klachten na de behandeling in de EMDR en de controlecondities. Er werden alleen scores
meegenomen die kwamen van testen die vooral gebruikt worden voor het meten van PTSS klachten. Als studies meerdere nametingen hadden werd de laatste gebruikt voor het berekenen van de effectgrootte. Er is niet specifiek gekeken naar terugval. Er werd een medium effectgrootte gevonden van EMDR, d = .56, p < .001. Er werd geconcludeerd dat EMDR een effectieve behandeling is voor kinderen met PTSS. Dit duidt erop dat de effectiviteit van EMDR niet alleen opgaat voor volwassenen.
Het grootste nadeel aan exposure therapie is de terugval na behandeling. Rothbaum, Astin en Marsteller (2005) hadden laten zien dat zes maanden na de behandeling de positieve resultaten van EMDR nog steeds aanwezig waren. Een follow-up van zes maanden is echter een relatief korte tijd en het is belangrijk om te weten of de resultaten van een behandeling echt behouden blijven. Ook was het
onduidelijk of er helemaal geen sprake van terugval was. Högberg et al. (2008) lieten zien dat de positieve resultaten van EMDR therapie ook over langere tijd behouden blijven. Zij rapporteerden een studie waaraan twintig werknemers deelnamen uit de openbaar vervoer sector die PTSS hadden ontwikkeld na mishandeld te zijn op hun werk of doordat iemand voor de trein was gesprongen. PTSS diagnose werd
vastgesteld met behulp van de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I
Disorders (SCID-I). Na behandeling voldeden twaalf deelnemers niet meer aan de
criteria voor de PTSS diagnose, na acht maanden waren twee zo verbeterd dat in totaal veertien niet meer de diagnose hadden. Na 35 maanden was er één door een crisis teruggevallen, uiteindelijk hadden dertien mensen na 35 maanden niet meer de diagnose PTSS. Het grotendeel van de mensen die direct na de behandeling geen PTSS meer had was na drie jaar weer volledig in staat om te werken. Het lijkt erop dat niet iedereen profiteert van EMDR therapie maar dat de positieve resultaten die behaald worden wel over tijd behouden blijven. Er is nog wel replicatieonderzoek nodig om te concluderen dat terugval niet voorkomt bij EMDR.
Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat EMDR een effectieve behandeling is voor PTSS voor zowel volwassen als kinderen. EMDR leidt tot een daling in aantal PTSS diagnoses, verbetert het functioneren in het dagelijks leven en deze effecten lijken behouden te blijven over tijd. Het lijkt erop dat de resultaten bij EMDR op korte termijn even goed behouden blijven over tijd als bij exposure therapie. Of de
resultaten op langere termijn bij EMDR beter behouden blijven dan bij exposure is niet te beantwoorden. In het onderzoek van Högberg et al. (2008) is geen gebruik gemaakt van een controlegroep met exposure therapie waardoor de twee
behandelingen niet te vergelijken zijn. Langere follow-up studies zijn nodig om te controleren of er minder terugval is bij EMDR dan bij exposure.
Hoewel de effectiviteit van EMDR bewezen is, is er nog steeds weerstand tegen de behandeling. Dit komt grotendeels doordat de werkende mechanismes nog onbekend zijn. Er zijn twee belangrijke mechanismes om angstgeheugen te
veranderen. Als eerste extinctie, waarop exposure therapie gebaseerd is, en ten tweede verstoring van reconsolidatie. Hoewel er onderzoek is gedaan naar beide mechanismes, is er nog weinig onderzoek gedaan of EMDR op een van deze mechanismes gebaseerd is. Mogelijk is er minder terugval bij verstoring van reconsolidatie wat gunstig zou zijn voor de behandeling van PTSS klachten. In de volgende paragraaf zal verstoring van reconsolidatie daarom verder uitgediept worden.
Het Effect van Verstoring van Reconsolidatie met behulp van Propranolol op Emotioneel Geheugen
De eerste vier weken na de traumatische gebeurtenis kan er nog niet
gesproken worden van PTSS. Tijdens de behandeling van PTSS is de herinnering aan het trauma al geconsolideerd. Daarom zal de behandeling altijd gericht moeten worden op gereactiveerde herinneringen. In tegenstelling tot vroeger, wordt er nu gedacht dat herinneringen weer beïnvloed kunnen worden na reactivatie. Een manier om gereactiveerde herinneringen te beïnvloeden is het verstoren van reconsolidatie. Dit proces is afhankelijk van eiwitsynthese welke verstoord kan worden door de bètablokker propranolol. Daarom zal er in deze deelparagraaf gekeken worden wat het effect van verstoring van reconsolidatie met behulp van propranolol is op het angstgeheugen. Bij PTSS is er sprake van een overactief angstgeheugen waardoor verstoring van reconsolidatie mogelijk ook toepasbaar kan zijn bij de behandeling.
Kindt, Soeter en Vervliet (2009) lieten zien dat het toedienen van propranolol voor het ophalen van aversieve herinneringen leidt tot het verdwijnen van de
gedragsexpressie van het angstgeheugen terwijl mensen zich de situatie nog wel kunnen herinneren. Aan hun onderzoek deden 60 deelnemers mee. Van de deelnemers kregen er twintig propranolol toegediend voor reactivatie van de herinnering, twintig kregen propranolol zonder reactivatie en twintig kregen een placebo toegediend. De beangstigende stimulus was een spinnenplaatje met een schok, de controle stimulus was een spinnenplaatje niet gevolgd door een schok. Een toename van oogknipperen (uiting van een schrikreflex) bij het horen van een hard geluid tijdens het zien van een spinnenplaatje gevolgd door een schok ten opzichte van een spinnenplaatje dat niet werd gevolgd door een schok werd gezien als de mate van angst die de beangstigende stimulus opriep. Op een nameting, 48
uur na het aanleren van de angstassociatie, was bij de deelnemers die propranolol met reactivatie hadden ontvangen het verschil in schrikreflex op het harde geluid tussen de beangstigende en de controle stimulus verdwenen. Bij de deelnemers die een placebo of propranolol zonder reactivatie hadden ontvangen, was de sterkere schrikreflex op het harde geluid bij de beangstigende stimulus weer terug. Bij de deelnemers die propranolol met reactivatie hadden ontvangen kwam na blootstelling de schrikreflex niet terug. Geconcludeerd werd dat het toedienen van propranolol kan leiden tot het verdwijnen, en wegblijven, van de affectieve component. Hierbij wordt de declaratieve component van de herinnering niet veranderd of verwijderd. Het reactiveren van de herinnering is echter noodzakelijk voor het effect van propranolol op reconsolidatie.
Hoewel bij een geconditioneerde angstassociatie aangeleerd in een
onderzoek en PTSS in het dagelijks leven beide klachten ontstaan door angst zijn er grote verschillen. Bij PTSS zijn de symptomen complexer en hebben een veel
grotere impact op het functioneren. Hoewel de klachten complexer zijn, is gebleken dat propranolol ook reconsolidatie verstoort bij PTSS (Brunet et al., 2008). Aan hun onderzoek namen negentien deelnemers met chronische PTSS deel. Hiervan kregen negen deelnemers meteen na reactivatie van de herinnering en twee uur later
propranolol toegediend. De andere tien deelnemers kregen meteen na reactivatie en twee uur later een placebo toegediend. Een week later moesten de deelnemers luisteren naar de scripts over hun traumatische gebeurtenis. De hartslag en
huidgeleiding was veel lager voor de deelnemers die propranolol hadden gehad, dan voor de deelnemers die de placebo hadden gehad. Geconcludeerd werd dat
het reactiveren van traumatische herinneringen. Dit is belangrijk voor de behandeling van PTSS aangezien hyperarousal een van de hoofdsymptomen van de stoornis is.
Hoewel uit sommige onderzoeken blijkt dat propranolol effectief is, vinden niet alle onderzoeken dit resultaat (Tollenaar, 2009, aangehaald in Muravieva en Alberini, 2010). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat propranolol niet een algemeen effect heeft op het reconsolidatieproces maar alleen op reconsolidatie van bepaalde vormen van angstconditionering (Muravieva en Alberini, 2010). De onderzoekers voerden een onderzoek uit met ratten die werden getraind op een pavloviaanse angstconditionering of op inhibitoire vermijding, een vorm van operante
conditionering. Het verschil in deze paradigma’s is dat bij inhibitoire vermijding de schok pas gegeven wordt als de rat de kamer binnen is gegaan, bij
angstconditionering krijgt de rat de schok onafhankelijk van zijn gedrag. Uit de resultaten bleek dat de ratten die na reactivatie propranolol hadden ontvangen minder angstreactie vertoonden als ze getraind waren op de pavloviaanse
angstconditionering. Dit resultaat werd niet gevonden bij de ratten die getraind waren op inhibitoire vermijding. Deze ratten wachtten voor en na het toedienen van
propranolol nog steeds even lang met het binnengaan van de kamer die
geassocieerd was met de schok. Geconcludeerd werd dat propranolol alleen de reconsolidatie van bepaalde type herinneringen verstoord. De auteurs stelden voor dat dit mogelijk komt doordat angstconditionering en inhibitoire vermijding afhankelijk zijn van verschillende neuronale circuits. Net als de bovenstaande onderzoeken laat dit onderzoek zien dat het toedienen van propranolol kan leiden tot een vermindering van angst door het verstoren van het reconsolidatieproces. Het lijkt erop dat de angst wel daalt maar de vermijding van beangstigende situaties niet. Dit is ongewenst
aangezien vermijding ook een van de hoofdsymptomen van PTSS is en mensen ernstig kan beperken in hun dagelijks functioneren.
Er zijn tegenstrijdige resultaten of oudere en sterkere herinneringen minder gevoelig zijn voor verandering na reactivatie dan jongere en zwakkere herinneringen. Dit is relevant om te weten aangezien de effectiviteit van EMDR mogelijk afhankelijk is van kenmerken van de traumatische herinneringen. Milekic en Alberini (2002) lieten zien dat oude herinneringen minder veranderbaar zijn dan jonge herinneringen. In dit onderzoek waren de ratten echter getraind op inhibitoire vermijding en niet op pavloviaanse conditionering. Verstoring van reconsolidatie lijkt niet in te werken op vermijdingsgedrag. Propranolol blijkt bij pavloviaanse conditionering wel hetzelfde effect te hebben ongeacht leeftijd en sterkte van de beangstigende herinnering (Taherian et al., 2014). In hun onderzoek werden ratten geconditioneerd met twee schokken (wat leidde tot een zwakke herinnering) of vijf schokken (wat leidde tot een sterke herinnering). De ratten werden één of 36 dagen na het aanleren van de angst blootgesteld aan dezelfde context om de angstherinnering te reactiveren, waardoor er een sprake was van jonge of oude herinneringen. Meteen na reactivatie kregen de ratten propranolol of placebo toegediend en op de drie daarop volgende dagen werd het percentage tijd waarin de ratten niet bewogen bepaald. Uit de resultaten bleek dat de ratten die propranolol hadden ontvangen na reactivatie minder lang niet bewogen dan de ratten die de placebo hadden ontvangen. Dit was ongeacht de sterkte of leeftijd van de angstherinnering. Er werd geconcludeerd dat sterkte of leeftijd van de herinnering geen invloed heeft op het effect van propranolol.
Propranolol is effectief in het verstoren van het reconsolidatieproces. Dit betekent dat het invloed heeft op het angstgeheugen door de fysiologische
verstoring van reconsolidatie blijven behouden over tijd. Dit kan toegeschreven worden aan het feit dat het veranderen van het oude geheugenspoor niet
contextafhankelijk is. Verstoring van reconsolidatie lijkt echter niet altijd te werken aangezien het afhankelijk is van het soort herinnering. Hoewel het de angst en hyperarousal verlaagt, verlaagt het niet het vermijdingsgedrag. Waarom verstoring van reconsolidatie niet van invloed is op vermijdingsgedrag moet nog verder
onderzocht worden. Als EMDR werkt via verstoring van reconsolidatie is het namelijk mogelijk dat mensen na behandeling nog steeds vermijding vertonen.
Bij verstoring van reconsolidatie is er geen sprake van terugval. Eerder is aangegeven dat ook EMDR een eerste keus behandeling is in Nederland. Ook daar lijken de effecten op lange termijn goed te zijn. De effecten van propranolol en EMDR zijn dus langdurig. Het is bekend hoe propranolol werkt, bij EMDR is dit nog
onduidelijk. Er is een overeenkomst in behandeleffect op lange termijn. Mogelijk werkt EMDR via hetzelfde mechanisme, namelijk verstoring van reconsolidatie. Het is belangrijk om te weten wat de werkende mechanismes zijn van EMDR. Als EMDR net als propranolol het oude geheugenspoor verandert in plaats van een nieuw, inhiberend geheugenspoor creëert is het mogelijk dat de resultaten van EMDR langer behouden blijven dan de resultaten van exposure therapie. Dit zal zich uitten in minder terugval wat gewenst is bij een behandeling. Daarom zal in de volgende paragraaf gekeken worden naar de werkende mechanismes van EMDR therapie bij PTSS.
De Werkende Mechanismes van EMDR bij de Behandeling van Post-traumatische Stress Stoornis
Net als bij veel andere psychologische interventies is er nog onduidelijkheid over hoe EMDR precies werkt. Er is discussie over de mechanismes van de behandeling en of EMDR niet een vorm is van exposure (Schubert en Lee, 2009, aangehaald in Jeffries en Davis, 2012). Als de oogbewegingen niet relevant zijn, is EMDR mogelijk gewoon een vorm van exposure. Een andere mogelijke theorie van EMDR is het adaptieve informatie verwerkingsmodel (AIP). Deze stelt dat stressvolle gebeurtenissen bevroren in tijd en in een eigen neuraal netwerk worden opgeslagen. Hierdoor zijn ze niet in staat om connecties te maken met andere netwerken die adaptieve informatie bevatten. EMDR zou er voor zorgen dat dit neuraal netwerk contact gaat maken met andere netwerken waardoor adaptieve informatie
geïntegreerd kan worden (Solomon en Shapiro, 2008).
De component van EMDR is de oogbewegingen en in de wetenschap is er sceptisch gedacht over de effectiviteit hiervan (Schubert en Lee, 2009, aangehaald in Jeffries en Davis, 2012). Dit was deels gebaseerd op resultaten uit een meta-analyse (Davidson en Parker, 2001). Zij rapporteerden een analyse van 34 onderzoeken waarin de effectiviteit van EMDR vergeleken werd met de effectiviteit van een andere of geen behandeling en werd gekeken naar de toevoegende waarde van
oogbewegingen. Er werd geen significant effect gevonden voor oogbewegingen. Zij concludeerden dat oogbewegingen niet noodzakelijk zijn voor het effect van EMDR. Er is echter veel kritiek geweest op de methodologische kwaliteiten van deze studie. Uit een recente meta-analyse bleek dat oogbewegingen wel noodzakelijk zijn voor het effect van EMDR (Lee en Cuijpers, 2013). In deze meta-analyse werden
en met oogbewegingen. Hierbij waren vijftien onderzoeken in klinische setting uitgevoerd en elf onderzoeken in experimentele setting. Bij de studies in klinische setting werd er een medium effectgrootte gevonden, d = 0.41. Bij de studies in experimentele setting werd er een medium tot grote effectgrootte gevonden, d = 0.74. Er werd geconcludeerd dat oogbewegingen noodzakelijk zijn voor het effect van EMDR. In beide meta-analyses zijn studies meegenomen die zich naast PTSS ook op andere soorten angststoornissen richten. Uit een subgroep analyse bleek echter dat ook als er alleen werd gekeken naar het effect bij PTSS er sprake was van een medium effectgrootte, d = 0.60. Deze meta-analyse laat zien dat oogbewegingen relevant zijn voor het behandeleffect van EMDR. Hierdoor kan geconcludeerd
worden dat EMDR niet werkt via gewone extinctie. Wel is het mogelijk dat er sprake is van een extra component waarbij de oogbewegingen de extinctie versterken. Hierdoor zou iemand sneller een inhiberend geheugenspoor vormen.
Er is echter gebleken dat de vermijding van de beangstigende herinnering die de oogbewegingen veroorzaken effectief is bij EMDR. Een belangrijk aspect aan exposure therapie is de blootstelling, het is dan ook onmogelijk om dit tijdens behandeling te vermijden. Een daling van angst is ook mogelijk als tijdens de behandeling afstand genomen wordt van de traumatische herinnering. Dit lijkt zelfs geassocieerd te zijn met een sterkere verbetering dan bij herbeleving (Lee, Taylor en Drummond, 2006). Aan dit onderzoek deden 44 deelnemers met PTSS mee. PTSS werd gemeten met een gestructureerd interview, de Structured Interview for PTSD, en een zelfrapportagelijst, de Impact of Events Scale. Uit de resultaten bleek dat de mensen die stimuli beschreven alsof het niet nu gebeurde, afstand namen,
gemiddeld lager scoorden op de IES. Het herleven van herinnering, stimuli
IES score. Er werd geconcludeerd dat het afstand nemen van de traumatische
herinnering tijdens EMDR behandeling leidt tot betere resultaten dan het herbeleven. Vermijding bij een behandeling gebaseerd op extinctie leidt niet tot een vermindering in angst. Omdat bij EMDR afstand nemen wel leidde tot betere resultaten werd geconcludeerd dat het mechanisme van EMDR niet hetzelfde is als het mechanisme van exposure. Hiermee kan echter niet aangetoond worden dat verstoring van
reconsolidatie het werkende mechanisme is.
Naast extinctie zijn er nog meerdere mechanismes onderzocht, één daarvan was verhoging van interhemisferische communicatie. Er is gebleken dat mensen met chronische PTSS beperkingen hebben in episodisch geheugen (Gilberston et al., 2001, aangehaald in LaGarde, Doyon en Brunet, 2010). De increased hemispheric
communication account (IHC account) stelt dat horizontale oogbewegingen de
interhemisferische communicatie verhoogt en dat mensen zich daardoor nare herinneringen beter kunnen herinneren zonder negatief aroused te zijn. Dit is relevant voor PTSS aangezien verhoogde arousal één van de hoofdsymptomen is. Bilaterale horizontale oogbewegingen verhogen inderdaad de communicatie tussen de linker en rechter hemisfeer (Brunyé, Mahoney, Augustyn en Taylor, 2009). Zij rapporteerden een onderzoek waaraan 72 studenten deelnamen. Interhemisferische communicatie werd gemeten met een herkenningstaak. Deelnemers moesten een landkaart met objecten leren. Daarna moesten ze aangeven of ze objecten wel of niet herkenden en of deze op dezelfde of op een andere locatie stonden dan op de geleerde landkaart. Het ophalen van dit soort informatie is afhankelijk van de mate van interhemisferische communicatie. De deelnemers kregen horizontale, verticale of geen oogbewegingen aangeboden. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers die horizontale oogbewegingen hadden gekregen beter waren in het herkennen van
objecten en hun locatie dan de deelnemers die verticale of geen oogbewegingen hadden ontvangen. Geconcludeerd werd dat horizontale oogbewegingen de interhemisferische communicatie verhogen. Er bleek dat het herinneren van de declaratieve component van de herinnering, namelijk objecten en hun locatie, beter was. Interhemisferische communicatie kan dus het ophalen van herinneringen faciliteren. De interhemisferische communicatie kan echter niet de affectieve component van de herinnering beïnvloeden (Gunter en Bodner, 2008). Aan hun experiment namen 36 studenten deel. Achttien deelnemers kregen horizontale oogbewegingen aangeboden en achttien verticale oogbewegingen. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers met horizontale en verticale oogbewegingen ongeveer dezelfde daling in levendigheid en emotionaliteit van herinneringen lieten zien. Geconcludeerd werd dat horizontale en verticale oogbewegingen even effectief zijn. Dit is tegenstrijdig met de IHC account die stelt dat alleen horizontale
oogbewegingen leiden tot een toename in interhemisferische communicatie. Toename in interhemisferische communicatie kan de daling in de angst niet verklaren. Mocht EMDR werken via verstoring van reconsolidatie dan kan de IHC account ook hiervoor geen verklaring zijn.
Een verklaring waar wel bewijs voor is gevonden is het werkgeheugen model. Deze stelt dat tijdens reactivatie visuele herinneringen en oogbewegingen
concurreren voor de beperkte capaciteit van het werkgeheugen. Van den Hout, Bartelski en Engelhard (2013) voerden een onderzoek uit waarin bleek dat oogbewegingen tijdens reactivatie subjectieve en objectieve levendigheid van herinneringen vermindert. Aan hun onderzoek deden 32 deelnemers mee, zestien kregen oogbewegingen aangeboden en de andere zestien niet. De deelnemers die oogbewegingen kregen aangeboden tijdens reactivatie van het plaatje gaven daarna
aan dat ze de plaatjes die ze opgehaald hadden tijdens de oogbewegingen zich minder levendig voor de geest konden halen dan de plaatjes die ze tijdens de oogbewegingen niet hadden opgehaald. De deelnemers moesten aangeven of ze een aangeboden plaatje eerder hadden gezien. Deelnemers uit de
oogbewegingconditie waren minder snel in staat dit aan te geven als ze de herinnering tijdens de oogbewegingen hadden opgehaald in vergelijking met het plaatje wat ze niet tijdens oogbewegingen hadden opgehaald. Het subjectieve en objectieve niveau van levendigheid was bij de deelnemers die geen oogbewegingen aangeboden hadden gekregen bij beide plaatjes nog steeds even hoog.
Geconcludeerd werd dat reactivatie met oogbewegingen leidt tot vermindering van levendigheid van herinneringen.
Als het effect afhankelijk is van de concurrentie tussen de herinnering en oogbewegingen kan verwacht worden dat bij meer belasting van het werkgeheugen de levendigheid van herinneringen sterker daalt. Maxfield, Melnyk en Hayman (2008) lieten zien dat de kwaliteit van herinneringen verminderd bij visuele aandachtstaken die meer belasting voor het werkgeheugen veroorzaken. Aan hun onderzoek namen 25 studenten deel. Uit de resultaten bleek de levendigheid van de mentale beelden en de helderheid van de gedachten lager waren in de langzame en snelle
oogbewegingen conditie dan in de geen oogbewegingen conditie. Ook bleek dat de levendigheid van de mentale beelden en de duidelijkheid van de gedachten lager waren in de snelle dan in de langzame oogbewegingen conditie. Geconcludeerd werd dat oogbewegingen zorgen voor vermindering in levendigheid van
herinneringen en dat dit effect sterker wordt naarmate de oogbewegingen sneller gaan. Deze resultaten zouden de werkgeheugen theorie ondersteunen aangezien de theorie zegt dat een meer belastende taak grotere effecten heeft. In bovenstaande
onderzoek was echter niet onderzocht of snellere oogbewegingen echt meer belastend zijn dan langzame oogbewegingen. Engelhard, Van Uijen en Van den Hout (2010) voerden een vergelijkbaar onderzoek uit maar voegden hier een Tetris conditie aan toe. Aan het onderzoek deden 60 studenten mee die allemaal drie condities doorgingen: alleen reactivatie, met oogbewegingen of met Tetris. Er werd gekeken naar levendigheid, emotionaliteit en schrikreflex. Tetris bleek meer
belastend te zijn voor het werkgeheugen dan oogbewegingen, en beide waren meer belastend dan geen visuele taak uitvoeren. Tetris en oogbewegingen hadden
dezelfde resultaten op emotionaliteit, schrikreflex en levendigheid en de daling van deze drie kenmerken was sterker dan bij alleen reactivatie. Dit patroon van was vergelijkbaar bij negatieve en positieve herinneringen. Er werd geconcludeerd dat belastende visuele taken effectiever zijn dan geen taken voor zowel positieve als negatieve herinneringen, dit is in overeenstemming met het werkgeheugenmodel. Er werd echter ook geconcludeerd dat er geen sprake is van een lineair verband tussen mate van belasting van een taak op het werkgeheugen en effect op herinneringen. Dit bleek uit het feit dat Tetris niet beter werkte dan oogbewegingen. Dit is niet in overeenstemming met het werkgeheugenmodel. Mogelijk is er sprake van een u-curve waarbij taken, zoals Tetris, die te belastend zijn geen extra effect hebben. Hoe de relatie tussen belasting van werkgeheugen en effectiviteit precies werkt en of snelle oogbewegingen belastender zijn dan langzame oogbewegingen, moet nog verder onderzocht worden. Wel is gebleken dat oogbewegingen niet de enige visuele taak is die gebruikt kan worden bij EMDR, wat wel weer in overeenstemming is met de werkgeheugen theorie.
Een mogelijke verklaring voor het feit dat taken die te belastend zijn niet
denken aan de herinnering. Propranolol bleek geen effect te hebben op het angstgeheugen als de herinnering niet gereactiveerd werd. Ook bij EMDR blijkt reactivatie van de herinnering noodzakelijk te zijn voor het effect. Het uitvoeren van een aandachtstaak heeft geen effect tenzij er ondertussen aan de herinnering wordt gedacht (Gunter en Bodner, 2008). Zij rapporteerden een experiment waaraan 36 studenten deelnamen. Hiervan bleven achttien deelnemers denken aan hun nare herinnering tijdens de behandeling met en zonder oogbewegingen. De andere achttien deelnemers bleven niet denken aan hun nare herinnering. Uit de resultaten bleek dat de daling in levendigheid, emotionaliteit en volledigheid van de nare
herinneringen groter was bij oogbewegingen dan bij zonder oogbewegingen. Dit was echter alleen het geval voor de deelnemers die tijdens de behandelingen aan hun herinnering waren blijven denken. Bij de mensen die niet tijdens de behandeling aan hun herinnering waren blijven denken werd geen daling in levendigheid,
emotionaliteit en volledigheid gevonden en was er geen verschil tussen de oogbewegingen en geen oogbewegingen trials. Geconcludeerd werd dat het noodzakelijk is dat er tijdens het uitvoeren van de aandachtstaak gedacht moet worden aan de nare herinnering voordat EMDR hier een effect op heeft.
Geconcludeerd kan worden dat EMDR niet op dezelfde manier werkt als exposure. Oogbewegingen zijn noodzakelijk voor de effectiviteit van de behandeling. Ze zijn in staat om de levendigheid van herinnering te verminderen, maar alleen als ze tegelijkertijd met reactivatie van de herinnering aangeboden worden. Naast oogbewegingen werken andere visuele taken, zoals Tetris, ook. Hoe de relatie tussen belasting van het werkgeheugen en behandeleffect werkt, is nog niet bekend. Wel lijkt het erop dat visuele taken die te belastend zijn geen extra effect hebben. Op basis van de resultaten kan niet gezegd worden of EMDR werkt via verstoring van
reconsolidatie. Om dit als mechanisme aan te tonen moet uit verder onderzoek blijken dat de behandeleffecten niet contextafhankelijk zijn en dat er geen sprake is van terugval en herstel van de symptomen na het ervaren van beangstigende cues.
Conclusie
EMDR is een effectieve behandeling voor PTSS, en het lijkt erop dat de resultaten over tijd behouden blijven. De relevantie van oogbewegingen suggereert dat EMDR niet alleen blootstelling is aan de beangstigende stimulus en extinctie dus niet het mechanisme is. Daarnaast leidt afstand nemen van de herinnering bij EMDR tot betere resultaten dan herbeleving terwijl afstand nemen bij extinctie niet zou leiden tot positieve resultaten. Levendigheid van herinneringen worden verminderd wat belangrijk kan zijn in de klinische praktijk aangezien flashbacks hebben een hoofdsymptoom is. Doordat verticale oogbewegingen net zo effectief zijn als horizontale kan verbeterde interhemisferische communicatie niet het werkende mechanisme zijn. Mogelijk is het behandeleffect wel te verklaren met behulp van het werkgeheugen model. Hierbij is het idee dat tijdens reactivatie visuele taken en visuele herinneringen concurreren voor beperkte capaciteit van het werkgeheugen.
Het lijkt erop dat EMDR net als propranolol werkt door verstoring van reconsolidatie. Er zijn echter drie criteria die aangetoond moeten worden om te kunnen concluderen dat dit het werkende mechanisme is. Op basis van dit literatuuronderzoek kunnen deze criteria niet beantwoord worden en vervolgonderzoek is nodig om hier meer duidelijkheid over te krijgen.
Het eerste criterium is dat er geen sprake is van contextafhankelijkheid. Hierbij moet gekeken worden of de angst terugkomt in andere contexten. Als het oude geheugenspoor veranderd is, zoals bij verstoring van reconsolidatie met propranolol, maakt het niet uit in welke context iemand zit. Als er sprake is van twee
geheugensporen is de context echter bepalend voor welke geactiveerd wordt. Dit kan onderzocht worden door na het aanleren van een angstassociatie EMDR toe te
passen. Als de angst in een andere context dan de behandelcontext terugkomt is er sprake van contextafhankelijkheid.
Verder moet er replicatieonderzoek gedaan worden om te kijken of er echt geen sprake is van terugval bij EMDR. Als EMDR werkt via het verstoren van reconsolidatie zou er geen sprake moeten zijn van terugval. In het enige relatief langdurige onderzoek is er één iemand teruggevallen. De auteurs gaven aan dat dit kwam door een ernstige levenscrisis. Hoewel er ook twee deelnemers verbeterd zijn is er geen onderzoek wat duidelijk laat zien dat er echt geen sprake is van terugval bij EMDR. Dit moet in een follow-up onderzoek laten zien worden.
Als laatste criterium moet onderzocht worden of klachten weer terugkeren na blootstelling aan beangstigende cues. Bij EMDR zou er geen sprake moeten zijn van reïnstatement als het werkt via verstoring van reconsolidatie doordat het oude
geheugenspoor veranderd wordt. Dit kan onderzocht worden door mensen een angstassociatie aan te leren en ze na reactivatie met EMDR te behandelen. Hierna kan er gekeken worden of de angst terugkomt na het aanbieden van beangstigende cues.
Verder is er in dit overzicht geen aandacht besteedt aan de relevantie van het sensitiseren van de positieve cognitie bij EMDR. In elke sessie wordt er gekeken naar een positieve cognitie die het tegenovergestelde is van de negatieve cognitie waar de cliënt mee zit. Bij behandeling met verstoring van reconsolidatie wordt er juist geen positieve cognitie gekoppeld aan de traumatische herinnering. Dit zou leiden tot een vermindering van het behandeleffect. Om een herinnering te veranderen moet de nieuwe informatie zo relevant zijn dat het geheugenspoor geopend wordt om de informatie te integreren. Positieve cognities toevoegen zorgen ervoor dat de nieuwe informatie minder relevant wordt doordat de tegenstrijdigheid
tussen wat mensen verwachten en wat er werkelijk gebeurd kleiner is. Hierdoor wordt het oude geheugenspoor minder effectief veranderd. Er is echter gebleken dat de effecten van visuele taken hetzelfde zijn voor negatieve en positieve herinneringen. Mogelijk verzwakken visuele taken deze positieve cognities zo sterk dat deze niets meer toevoegen en dus niet interfereren met het behandeleffect. Verstoring van reconsolidatie zou dan nog steeds het mechanisme van EMDR kunnen zijn. Verder onderzoek is nodig om te laten zien of positieve cognities opgeslagen worden en of deze dan interfereren met het behandeleffect.
EMDR is een effectieve behandeling voor PTSS. Er is dus wetenschappelijke onderbouwing voor het toepassen van EMDR als een eerste keus behandeling bij PTSS. Hoe dit behandeleffect wordt veroorzaakt is echter nog onbekend en meer onderzoek moet uitgevoerd worden naar de werkende mechanismes.
Vervolgonderzoek is niet alleen noodzakelijk om meer duidelijkheid te krijgen in de wetenschap, maar ook omdat therapeuten de behandeling beter kunnen aanpassen aan hun cliënten als bekend is hoe de behandeling werkt.
Literatuurlijst
Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity, and unlearning: Sources of relapse after behavioral extinction. Society of Biological Psychiatory, 52, 976-986.
Bronner, M.B., Peek, N., De Vries, M., Bronner, A.E., Last, B.F., & Grootenhuis M.A. (2009). A community-based survey of posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 1, 74-78
Brunet, A., Orr, S. P., Tremblay, J., Robertson, K., Nader, K., & Pitman, R. K. (2008). Effect of post-retrieval propranolol on psychophysiologic responding during subsequent script-driven traumatic imagery in post-traumatic stress disorder.
Journal of Psychiatric Research, 42, 6, 503-506.
Brunyé, T. T., Mahoney, C. R., Augustyn, J. S., & Taylor, H. A. (2009). Horizontal saccadic eye movements enhance the retrieval of landmark shape and location information. Brain and Cognition, 70, 279-288.
Cahill, L., Prins, B., Weber, M., & McGaugh, J. L. (1994). β-Adrenergic activation and memory for emotional events. Nature, 371, 702-704.
Davidson, P. R., & Parker, K. C. H. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 69, 305-316.
De Vries, G-J., & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress,
22, 4, 259-267.
Effting, M., & Kindt, M. (2007). Contextual control of human fear associations in a renewal paradigm. Behaviour Research and Therapy, 45, 2002-2018.
working memory on negative and positive memories. European Journal of
Psychotraumatology, 1.
Högberg, G., Pagani, M., Sundin, Ö, Soares, J, Åberg-Wistedt, A., Tärnell, B., et al. (2008). Treatment of post-traumatic stress disorder with eye movement desensitization and reprocessing: Outcome is stable in 35-month follow-up.
Psychiatry Research, 159, 101-108.
Gunter, R. W., & Bodner, G. E. (2008). How eye movements affect unpleasant memories: Support for a working-memory account. Behaviour Research and
Therapy, 46, 913-931.
Jeffries, W., & Davis, P. (2012). What is the role of eye movements in eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for post-traumatic stress disorder (PTSD)? A review. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 41, 3, 290-300. Kindt, M., Soeter, M., & Vervliet, B. (2009). Beyond extinction: Erasing human fear
responses and preventing the return of fear. Nature Neuroscience, 12, 256-258.
LaGarde, G., Doyon, J., & Brunet, A. (2010). Memory and executive dysfunctions associated with acute posttraumatic stress disorder. Psychiatry Research,
177, 144-149.
Lee, C. W., & Cuijpers, P. (2013). A meta-analysis of the contribution of eye
movements in processing emotional memories. Journal of Behavior Therapy
and Experimental Psychiatry, 44, 2, 231-239.
Lee, C. W., Taylor, G., & Drummond, P. D. (2006). The active ingredient in EMDR: Is it traditional exposure or dual focus of attention? Clinical Psychology and
Psychotherapy, 13, 97-107.
the effects of eye movements in EMDR. Journal of EMDR Practica and
Research, 2, 247-261.
Mevissen, L. (2008). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Behandeling bij mensen met een autismespectrum stoornis en stressklachten gerelateerd aan ingrijpende gebeurtenissen. Wetenschappelijk Tijdschrift
Autisme, 3, 123-135.
Milekic, M. H., & Alberini, C. M. (2002). Temporally graded requirement for protein synthesis following memory reactivation. Neuron, 36, 521-525.
Muravieva, E. V., & Alberini, C. M. (2010). Limited efficacy of propranolol on the reconsolidation of fear memories. Learning Memory, 17, 306-313.
Olatunji, B. O., Deacon, B. J., & Abramowitz, J. S. (2009). The cruelest cure? Ethical issues in the implementation of exposure-based treatments. Cognitive and
Behavioral Practice, 16, 172-180.
Powers, M. B., Halpern, J. M., Ferenschak, M. P., Gillihan, S. J., & Foa, E. B. (2010). A meta-analytic review of prolonged exposure for posttraumatic stress
disorder. Clinical Psychology Review, 30, 635-641.
Rodenburg, R., Benjamin, A., De Roos, C., Meijer, A. M., & Stams, G. J. (2009). Efficacy of EMDR in children: A meta-analysis. Clinical Psychology Review,
29, 599-606.
Rothbaum, B. O., Astin, M. C., & Marsteller, F., (2005). Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for PTSD rape victims. Journal of Traumatic Stress, 18, 6, 607-616.
Solomon, R. M., & Shapiro, F. (2008). EMDR and the adaptive information processing model. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 315-325. Taherian, F., Vafaei, A. A., Vaezi, G. H., Eskandarian, S., Kashef, A., & Rashidy-
Pour, A. (2014). Propranolol-induced impairment of contextual fear memory reconsolidation in rats: A similar effect on weak and strong recent and remote memories. Basic and Clinical Neuroscience, 5, 3, 231-239.
Tarrier, N., Liversidge, T., & Gregg, L. (2006). The acceptability and preference for the psychological treatment of PTSD. Behaviour Research and Therapy, 44, 1643-1656.
Van Balkom, A.L.J.M., Van Vliet, I.M., Emmelkamp, P.M.G., Bockting, C.L.H., Spijker, J., Hermens, M.L.M., & Meeuwissen, J.A.C. (2013). Multidisciplinaire richtlijn angststoornis. Trimbos Instituut, 176.
Van den Hout, M. A., Bartelski, N., & Engelhard, I. M. (2013). On EMDR: Eye
movements during retrieval reduce subjective vividness and objective memory accessibility during future recall. Cognition and Emotion, 27, 1, 177-183.
Verwerking van feedback op de eerste versie
Ik vond het best lastig om de feedback op de eerste versie te verwerken. Als ik zo lang ergens aan zit merk ik dat ik op een gegeven moment geen alternatieven meer weet. Ik heb daarom geprobeerd om het zo structureel mogelijk aan te pakken om overzicht te behouden. Ik heb dit keer geprobeerd dingen die niet lekker liepen hardop uit te leggen en dit dan net te verwoorden. Ik heb ook geprobeerd alles uit te schrijven zodat er nergens ‘stapjes’ missen. Soms ga ik er onbewust vanuit dat iemand die dit leest weet wat ik bedoel en dat moet ik voorkomen. Er waren onderzoeken die ik best lastig vond en ook moest aanpassen. Deze heb ik geprobeerd zo duidelijk mogelijk in tabellen uit te schrijven. Ik vond dat lastig
aangezien in sommige onderzoeken zoveel werd onderzocht dat ik moeite had met bepalen wat relevant was. Ik ben er op tijd mee begonnen en heb het even laten rusten. Toen ik er later weer mee begon merkte ik dat ik wel enigszins een frisse kijk had op het stuk. Toch ben ik tot vrij laat bezig geweest met aanpassingen maken, ik wist niet zo goed wanneer wat ik schreef nou echt goed was.
Ik heb bepaalde dingen/zinnen verwijderd, delen opnieuw geschreven en een aantal dingen laten staan. Zo heb ik punt 56 en 43 niet veranderd omdat ik na het opnieuw lezen van de artikelen niet snapte wat ik fout had gedaan.
Als laatste heb ik bij de inleiding de format van VRT losgelaten en het enigszins omgegooid. Ik vond die vorm niet fijn lopen en heb vooral de uitleg van begrippen geïntegreerd in plaats van het een los blok te laten.
