Best Value in de zorg
Op zoek naar een nieuwe dynamiek in samenwerking tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder
Student: Marco Hooff (s1598570) Docent: Dr. W.J. van Noort
Tweede lezer: Prof. Dr. F.M. van der Meer Opdracht: Eindscriptie
Opleiding: Master Management van de Publieke Sector
Inhoudsopgave 1. Aanleiding en onderzoeksopzet 3 1.1 Inleiding 3 1.2 Aanleiding 4 1.3 Doelstelling 5 1.4 Centrale vraagstelling 6 1.5 Kernconcepten en begrippen 7 1.6 Relevantie 8 2. Wetenschappelijk referentiekader
2.1 Value Based Health care (VBHC)? 9
2.1.1 VBHC en integrale ketensamenwerking 9
2.1.2 VBHC en het bevorderen van inzicht in kwaliteit 11
2.2 Prestatie-inkoop 13
2.2.1 Inleiding 13
2.2.2 Prestatie-inkoop in relatie tot samenwerking 14 2.3 De Principaal-agenttheorie en de Stewardshiptheorie 17
2.3.1 Inleiding 17
2.3.2 De principaal-agenttheorie 18
2.3.3 De stewardshiptheorie 19
2.3.4 Vergelijking beide theorieën en Best Value Procurement (prestatie-inkoop) 23
2.3.5 Implicaties voor type relatie 24
2.4 Conceptueel model en verwachtingen 25
3. Onderzoeksopzet 26
3.1 Selecteren van cases 26
3.2 Type onderzoek 27
3.2.2 Most similar cases design 27
3.3 De variabelen 28
3.3.1 De onafhankelijke variabele 28
3.3.2 De afhankelijke variabele 28
4. Onderzoeksresultaten en analyse 29
4.1 Inleiding 29
4.2 Hoe gaat prestatie-inkoop in zijn werk? 29
4.2.1 Voorbereidingsfase 30
4.2.2 Beoordelingsfase 30
4.2.3 Concretiseringsfase 31
4.2.4 Uitvoeringsfase 32
4.3 Onderzoeksresultaten deel 1: De motivatie 33
4.3.1 Wat motiveerde de VSV’s om deel te nemen aan de pilot? 33
4.3.2 Analyse deel 1 33
4.4 Onderzoeksresultaten deel 2: De aanloop naar de uitvoering 34 4.4.1 Hoe is de aanloop naar de uitvoeringsfase ervaren? 34
4.4.2 Analyse deel 2 36
4.5 Onderzoeksresultaten deel 3: De uitvoering 37
4.5.1 Betrokken ketenpartners 37
4.5.2 Ketensamenwerking 38
4.5.3 Kwaliteit van zorg versus integrale kosten 40 4.5.4 Transparantie en bereidheid tot het delen van gegevens 42 4.5.5 Verantwoordelijkheid en ruimte tot het nemen van eigen beslissingen 45
4.5.6 Vertrouwen 46
4.5.7 Analyse deel 3 47
5. Conclusie 55
5.1 Inleiding 55
5.2 Belangrijkste bevindingen van het onderzoek 55
5.3 In hoeverre zijn de doelstellingen behaald en hoe valt dit te verklaren? 57
5.4 Aanbevelingen 64
Literatuurlijst
Voorwoord
Na mijn Hbo-opleiding afgerond te hebben in 2009 begon met werken bij Zilveren Kruis Achmea. Ik had bedacht het studeren achter me te laten en mijn ambities te vervullen met werken. Toch werd mijn leergierigheid opnieuw aangewakkerd waardoor de drang om verder te studeren ontstond. Een aantal cursussen via Achmea vond ik niet genoeg en ik besloot om aan de Master Management van de publieke sector te beginnen, naast mijn werk. Na een pre-master en de vakken te hebben afgerond, ligt nu ook eindelijk hier de eindscriptie voor u. De studie heeft mij erg veel voldoening gebracht en daarom vind ik het aan de ene kant jammer om het nu af te ronden. Aan de kant was de periode waaraan ik aan mijn scriptie werkte vaak een lange zware weg in een moeilijke periode en ben ik ook heel blij en trots hierbij mijn scriptie te kunnen te presenteren. Mede mogelijk gemaakt door de steun van mijn familie en vrienden en de inspirerende feedback van Dhr. Dr. W.J. Van Noort (Wim) en daarom gaat mijn dankwoord uit naar hen.
Met deze scriptie rond ik niet alleen mijn studie af, maar ook een episode in mijn leven. Nu ik dit avontuur heb afgerond, begin ik aan een nieuw avontuur en ben ik klaar voor de toekomst. Oegstgeest, maart 2017
1. Aanleiding en onderzoeksopzet 1.1 Inleiding
Uit een onderzoek dat gedaan is door de Boston Consulting Group in 2011, komt naar voren dat in Nederland de zorgkosten over de periode 2000-2009 veel sterker stegen dan het bruto binnenlands product (bbp). Terwijl het bbp met gemiddeld 3,3% per jaar groeide, stegen de totale zorgkosten met gemiddeld 6,5% per jaar. Het merendeel van de groei wordt veroorzaakt door een hogere zorgconsumptie, mede als gevolg van medische ontwikkelingen die er toe leiden dat steeds meer ziektes steeds vroeger en langer kunnen worden behandeld. Als deze groei zich voortzet, dan zullen de ziekenhuiskosten in de komende tien jaar wederom verdubbelen. Dit dreigt de zorg onbetaalbaar te maken, tenzij Nederland bereid is om flink te bezuinigen op andere terreinen zoals onderwijs, de sociale zekerheid of de particuliere consumptie (Kuenen et al., 2011:11).
Deze problematiek rondom gezondheidszorg is nog steeds zeer actueel, maar al sinds enkele tientallen jaren ligt de focus van bestuurskundigen op wat de rol van de overheid moet en kan zijn in de zorgsector. Het debat daarover is wijdverspreid binnen politieke en technische dimensies, variërend van beleidsformulering tot beleidsimplementatie, van innovatie door ondernemerschap en regulerende wetgeving, van kostenbesparing door efficiëntie en sociale gelijkheid, en van publieke of private eigenaarschap. Ondanks deze wijdverbreide discussie is men wel eensgezind over het feit dat de zienswijze op de samenwerking tussen alle betrokken actoren binnen de zorgsector moet veranderen om beleidsdoelstellingen te bereiken aangezien de huidige moderne gezondheidszorg wordt geconfronteerd met bovenstaande uitdagingen die de levensvatbaarheid en duurzaamheid van dit systeem onder druk zetten (Saltman en Davis, 2000:732). Stijgende kosten, betere maar duurdere medicijnen en behandelingen, een steeds ouder wordende bevolking en de toenemende complexiteit die hiermee gepaard gaat, vragen om een nieuwe manier van samenwerken tussen alle betrokken actoren en nieuwe modellen om deze samenwerking vorm te geven. In de literatuur is zeer veel te vinden over verschillende samenwerkingsvormen en ‘samenwerking in de zorg’ is dan ook een veelbesproken onderwerp. Noran en Panetto (2013) bevestigen bovenstaande uitdagingen binnen de gezondheidszorg en beschrijven de noodzaak van nieuwe vormen van samenwerking. Bij deze samenwerking staat interoperabiliteit1 of ketensamenwerking centraal. Dit is echter een grote uitdaging gezien de complexiteit van het 1
Interoperabiliteit is de mogelijkheid van verschillende autonome, heterogene systemen, apparaten of andere eenheden (bijvoorbeeld organisaties of landen) om met elkaar te communiceren en samen te werken.
gezondheidszorgsysteem waardoor het managen hiervan lastig is. Volgens Noran en Panetto (2013) zal interoperabiliteit of ketensamenwerking daarom niet automatisch ontstaan binnen de gezondheidszorg en daarom is het noodzakelijk om instrumenten of modellen bewust in te zetten en aan te leren (Noran en Panetto, 2013:238).
Naast dat zorgaanbieders onderling moeten samenwerken, moeten ook zorgaanbieders met zorgverzekeraars intensiever de samenwerking opzoeken. Dit wordt veroorzaakt door het huidige systeem in Nederland, waarbij zorgverzekeraars zorg inkopen bij zorgaanbieders. Hierdoor ontstaat een opdrachtgever-opdrachtnemer relatie (of verkoper – cliënt relatie), waarbij een contract de basis vormt. De klassieke methode van zorginkoop behelst een onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder, waarbij prijzen en volumes van voorgaande jaren als uitgangspunt worden gebruikt voor het komende jaar. Andere traditionele elementen van zorginkoop zijn een contractduur van een jaar, onderhandelingen op het niveau van het gehele ziekenhuis en het contracteren van alle ziekenhuizen in Nederland.
Inmiddels worden ook andere vormen van leveranciersselectie en contractering toegepast. Eén vorm waar door zorgverzekeraars naar wordt gekeken is de openbare aanbesteding door middel van prestatie-inkoop. Prestatie-inkoop volgt de principes van Best Value Procurement, zoals die door Dean Kashiwagi zijn geformuleerd (Dohmen, 2014:26). Een belangrijk kenmerk van deze manier van inkoop is dat de inkoper niet op de stoel van de expert gaat zitten. Bij Best Value Procurement formuleert de inkoper slechts zijn ‘intent’, oftewel inkoopkader. Een tweede kenmerk is dat de aanbieder nu zelf moet verwoorden waarom hij het beste voldoet aan het kader van de inkopende partij, in plaats van te voldoen aan de voorwaarden die de inkoper van te voren in detail specificeert (Kashiwagi, 2004).
1.2 Aanleiding
Zilveren Kruis heeft als eerste zorgverzekeraar in Nederland prestatie-inkoop toegepast om zorg in te kopen. In mei 2015 is Zilveren Kruis met de pilot prestatie-inkoop binnen Geboortezorg gestart. Daarbij gaat het om de gehele keten van het aanbieden van preventie/ preconceptiezorg, vroegsignalering, alle zorg rondom zwangerschap en bevallen tot het leveren van kraamzorg (Startdocument Zilveren Kruis geboortezorg, 2015).
Prestatie-inkoop is gebaseerd op het nemen van verantwoordelijkheid, het verstrekken van informatie en het meten van prestaties. Prestatie-inkoop verandert de risicoverdeling tussen de
opdrachtgever en de opdrachtnemer niet. Prestatie-inkoop beoogt dus een maximale reductie van risico’s en een maximaal gebruik van de kansen bij de selectie en het leveren van geboortezorg. Door de nadruk te leggen op proactief gedrag van het integrale samenwerkingsverband zijn risico’s binnen de geboortezorg vooraf te identificeren en daarmee beter te beheersen. Ook potentiele kansen binnen de geboortezorg kunnen beter inzichtelijk gemaakt worden en beter worden benut.
Op 1 januari 2016 is officieel met de uitvoeringsfase van de pilot begonnen.
Concreet heeft de pilot prestatie-inkoop Geboortezorg de volgende vier doelstellingen die zijn gebaseerd op Value Based Health care van Porter (2006).
1. Het (verder) faciliteren van een integrale ketensamenwerking tussen zorgaanbieders in de geboortezorg keten door middel van driejarige overeenkomsten gebaseerd op kwaliteitsafspraken en die ruimte bieden tot continue verbetering (bevorderen van partnership in de relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraars).
2. Een andere dynamiek in de relatie tussen zorgaanbieders (integrale geboortezorgketen) en zorgverzekeraar realiseren, waarbij de expertise van de actoren binnen een integrale geboortezorg keten optimaal benut worden, en de zorgverzekeraar faciliteert in het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg
3. Negatieve financiële prikkels te reduceren door budgetzekerheid voor de gehele keten te bieden.
4. Het bevorderen van inzicht in de kwaliteit van de geboortezorg (transparantie) en het sluiten van een overeenkomst gebaseerd op de aangetoonde waarde van geleverde zorg (Value Based Health care)
(bron: startdocument Zilveren Kruis, 2015; Kuenen et al., 2011)
1.3 Doelstelling
Allereerst wordt in aparte hoofdstukken nader ingegaan op de doelstellingen die Zilveren Kruis wilde bereiken met de pilot prestatie-inkoop. Ketensamenwerking, transparantie in kwaliteits- en financiële gegevens, continu verbeteren en Value Based Health care staan centraal binnen deze doelstellingen.
Het hoofddoel echter van deze scriptie is de methodiek prestatie-inkoop, die door Zilveren Kruis als pilot is ingezet om de eerder genoemde doelstellingen te bereiken, onder de loep te nemen en te evalueren. Er wordt onderzocht in hoeverre de doelstellingen die Zilveren Kruis
wilde bereiken met de pilot zijn behaald en hoe de resultaten van de pilot zijn te verklaren vanuit het theoretisch kader. In het theoretisch kader staan twee theorieën centraal, die een opdrachtgever-opdrachtnemer relatie (of cliënt-verkoper relatie) beschrijven. Eén theorie is de principaal-agenttheorie, die uitgaat van een samenwerking tussen opdrachtgever en opdrachtnemer waarbij beide partijen uit zijn op persoonlijk gewin en hun eigen belang nastreven, waarbij de principaal (opdrachtgever) externe prikkels (controle, beloning of straf) inzet om de agent (opdrachtnemer) het juiste gedrag te laten vertonen en daardoor de doelen van de opdrachtgever laat nastreven. De andere theorie is de stewardshiptheorie, waarbij uitgegaan wordt dat men bepaalde activiteiten onderneemt omdat ze er voldoening uithalen, of omdat ze vanuit waarden, zoals altruïsme of solidariteit, bewogen worden bepaald gedrag te vertonen (Snippert et al., 2015).
Beide theorieën lijken geschikt omdat zij lijnrecht tegenover elkaar staan waardoor een spectrum ontstaat waarbij gedragingen van individuen centraal staan. Gedragingen van actoren kunnen daardoor verklaard worden vanuit dit spectrum. De theorieën zijn niet prescriptief en daarom is de ene theorie niet bij voorbaat beter dan de andere. Door te kijken naar de gedragingen van de betrokkenen van de pilot, kunnen de resultaten van de pilot en het al dan niet behalen van de doelstellingen vanuit deze theorieën verklaard worden.
1.4 Centrale vraagstelling
In het onderzoek staat de volgende vraagstelling centraal:
“In hoeverre zijn de resultaten van de pilot prestatie-inkoop te verklaren vanuit de principaal-agenttheorie, dan wel de stewardshiptheorie?”
De volgende deelvragen dragen bij aan het beantwoorden van de centrale vraag:
Deelvragen:
1. Wat is Value Based Health care (VBHC) en hoe verhoudt zich dit tot de doelstellingen?
2. Wat is prestatie-inkoop en hoe wordt beoogd hiermee de doelstellingen te bereiken? 3. Hoe kan samenwerking beschreven worden op basis van de ‘Principaal-agent theorie’
Empirische deelvragen:
Deel 1
4. Wat motiveerden de VSV’s om deel te nemen aan de pilot prestatie-inkoop?
Deel 2
5. Hoe is de aanloop naar de uitvoeringsfase van Prestatie-inkoop ervaren door de VSV’s?
Deel 3
6. Hoe is de uitvoeringsfase van de pilot prestatie-inkoop ervaren door de VSV’s? i. Betrokken ketenpartners
ii. Ketensamenwerking
iii. Kwaliteit van zorg versus integrale kosten iv. Transparantie en prestatiemanagement
v. Verantwoordelijkheden en ruimte tot het nemen van eigen beslissingen vi. Vertrouwen
1.5 Kernconcepten en begrippen
In deze paragraaf worden op basis van de theorie de kernconcepten geoperationaliseerd, waardoor deze meetbaar zijn. De definitie van de concepten kan een samenvoeging zijn van meerdere definities, om deze uiteindelijk beter toepasbaar te maken op het onderzoek. Ook worden in deze paragraaf de belangrijkste begrippen uitgelegd.
Prestatie-inkoop: Een methodiek om zorg in te kopen waarbij uitgegaan wordt van de
principes van Beste Value Procurement, zoals die door Dean Kashiwagi (2004) zijn opgesteld. Toegespitst op de pilot van Zilveren Kruis is houdt dit in dat aan zorgaanbieders in het inkoopproces maximale ruimte geboden wordt om hun onderscheidende waarde en geleverde prestaties te tonen aan Zilveren Kruis. De expertise van de zorgaanbieder is hierin een belangrijk aspect en er is idealiter sprake van een gelijkwaardige, horizontale relatie waarbij men gedrag vertoont die overeenkomen met de veronderstellingen die beschreven worden binnen de stewardship theorie.
Vertrouwen: een mens- en toekomstgericht begrip waarmee individuen of groepen, via
verschillende typen relaties en op uiteenlopende wijzen, de kloof tussen menselijk handelen en de onzekere uitkomst van dat handelen, ofwel een gebrek aan controle, proberen te overbruggen (Lievaart, 2009:22). Bij prestatie-inkoop staat vertrouwen centraal en dit vertrouwen wordt gebaseerd op informatie over in het verleden behaalde resultaten of kwaliteitsgegevens (Snippert et al., 2015:576). Dit vertrouwen wordt ook wel ‘calculus based’ vertrouwen genoemd en staat tegenover relationeel vertrouwen (relational trust). Bij relationeel vertrouwen wordt verondersteld dat vertrouwen tijd nodig heeft om te ontstaan en daarom gedurende een samenwerking ontstaat (Kadefors in Snippert et al. 2015).
Transparantie: het inzicht hebben in en delen van (kwaliteits)informatie en financiële
gegevens in de gehele keten om, door middel van best practices, uiteindelijk de waarde van zorg voor de patiënt te verhogen tegen zo laag mogelijke integrale kosten.
Ketensamenwerking: ketensamenwerking wordt door Peter Dohmen (2016) omschreven als
een samenwerkingsverband met alle betrokken actoren om gezamenlijk de doelstellingen te bereiken en daarbij betrokkenen niet los van elkaar te zien, maar te verenigen in een keten.
Principaal-agenttheorie: Deze theorie gaat ervan uit dat beide partijen uit zijn op persoonlijk
gewin. Problemen die centraal staan hierbij zijn conflicterende doelen tussen de principaal en agent en dat de ene partij meer informatie heeft dan de andere. De principaal (opdrachtgever) zet externe prikkels (controle, beloning of straf) in om de agent (opdrachtnemer) het juiste gedrag te laten vertonen en daardoor de doelen van de opdrachtgever laat nastreven.
Stewardship: stewardship is een benadering, waarbij het algemeen belang voor het eigen
belang gesteld wordt door individuen. De verkoper (vgl. opdrachtnemer) wordt hierbij gezien als een onbaatzuchtig vertrouwenspersoon van de cliënt (vgl. opdrachtgever), die handelt in teken van het algemeen belang. Dit handelen wordt ingegeven vanuit intrinsieke motivatie, waarbij zelfontplooiing en verantwoordelijkheid nemen voor eigen acties in het teken van het overkoepelend doel, centraal staat. Daarom is er minimale controle nodig vanuit de cliënt en heeft deze een regierol gebaseerd op vertrouwen in plaats van een controlerende rol met de daarbij horende controlemechanismen.
1.6 Relevantie
In 2006 is besloten om marktwerking in de zorg te introduceren. De reden hiervan was dat het zorgstelsel steeds meer onder druk kwam te staan door constant stijgende zorgkosten, veroorzaakt door een hogere zorgconsumptie en de ontwikkeling van steeds betere maar ook duurdere behandelingen (Toebes, 2006:105). De zorgverzekeraars (private sector) werden verantwoordelijk voor de uitvoering hiervan. Deze privatisering had tot doel om de zorgkosten te drukken en de kwaliteit te doen stijgen door middel van deze marktwerking. In het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten is beschreven dat burgers recht hebben op een zo goed mogelijke geestelijke en lichamelijke gezondheid. Bovendien is beschreven dat het de taak van de overheid is om de beschikbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van gezondheidszorg te garanderen (Toebes, 2006:104).
Een gevolg van de privatisering van zorg is dat zorgverzekeraars meer bepalend zijn bij de zorginkoop maar zich ook meer gaan richten op de prijsvergelijking, kwaliteitsbewaking en kwaliteitsontwikkeling. Hierdoor neemt de marktwerking in de zorg toe. De zorgverzekeraars krijgen hierbij een publieke functie maar blijven dus staan onder toezicht van de Nederlandse overheid. Daarnaast blijft de overheid bepalen wat in de basisverzekering zit en wat niet (Van Wilgen, 2006).
Zoals in de inleiding beschreven is, nemen de zorgkosten in een snel tempo toe. Daarnaast zijn de kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen in Nederland aanzienlijk. De beperkte lijst publiek beschikbare uitkomstindicatoren laat een grote variatie zien. Deze variatie in medische resultaten wijst erop dat de kwaliteit in veel Nederlandse ziekenhuizen voor verbetering vatbaar is (Kuenen et al., 2011:10). Een nieuwe manier van samenwerking en een andere kijk op opdrachtgever-opdrachtnemer relaties is nodig om deze uitdagingen het hoofd te kunnen bieden. Met prestatie-inkoop probeert Zilveren Kruis een nieuwe manier van samenwerking en een andere relatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer vorm te geven. Kortom, dit onderzoek is bestuurskundig en wetenschappelijk relevant, omdat het onderzoekt in hoeverre de privatisering erin slaagt om tot het beoogde doel van lagere kosten en hogere kwaliteit van zorg te komen, maar ook in hoeverre privatisering een manier is om aan de eisen te kunnen voldoen die benoemd worden in het internationaal verdrag. De rol om deze doelen te behalen is toebedeeld aan de zorgverzekeraars en dit onderzoek richt zich op de werkwijzen van de zorgverzekeraar om deze rol te vervullen. De maatschappelijke relevantie zit daarnaast
in het feit dat de maatschappij gebaat is bij een zo goed mogelijk georganiseerde gezondheidszorg, waarbij betaalbare en toegankelijke gezondheidszorg van hoge kwaliteit gewaarborgd is.
2. Wetenschappelijk referentiekader
2.1 Waarom Value Based Health care?
In dit hoofdstuk wordt Value Based Health care (VBHC) nader uitgelegd en gekoppeld aan de doelstellingen. VBHC vormt namelijk de basis van de doelstellingen die Zilveren Kruis wil bereiken met de pilot prestatie-inkoop.
2.1.1 VBHC en integrale ketensamenwerking
Doelstelling 1 en 2 van de pilot hebben betrekking op het verder faciliteren van een integrale ketensamenwerking tussen zorgaanbieders en het bevorderen van partnership in de relatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraar. Ter verduidelijk hieronder nogmaals doelstelling 1 en 2:
1. Het (verder) faciliteren van een integrale ketensamenwerking tussen zorgaanbieders in de geboortezorg keten door middel van driejarige overeenkomsten gebaseerd op kwaliteitsafspraken en die ruimte bieden tot continue verbetering (bevorderen van partnership in de relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraars).
2. Een andere dynamiek in de relatie tussen zorgaanbieders (integrale geboortezorgketen) en zorgverzekeraar realiseren, waarbij de expertise van de actoren binnen een integrale geboortezorg keten optimaal benut worden, en de zorgverzekeraar faciliteert in het verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg.
In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de doelstellingen en over het belang hiervan. Ook wordt de relatie met Value Based Health care uitgelegd.
In elke sector speelt het hebben van een gezamenlijk doel dat de belangen van alle betrokken actoren verenigt, een belangrijke rol als het gaat om het verbeteren van prestaties en de mate waarin men verantwoordelijkheid neemt om deze doelen te behalen. Zoals in elke sector is er ook in de zorgsector spraken van conflicterende doelen, zoals kwaliteit van zorg en patiënttevredenheid, tegenover kostenbesparing, winst maken en zoveel mogelijk mensen helpen in een zo kort mogelijke tijd. Te weinig transparantie van deze doelen en hoe zij zich
tot elkaar verhouden, heeft geleid tot uiteenlopende tegenstrijdige manieren om deze doelen te bereiken, wat ten koste gaat van verbeteringen in de zorgsector (Porter, 2010: 2478). Volgens Porter (2006) zou Value Based health care daarom centraal moeten staan in de zorg. Bij Value Based health care is het bereiken van de hoogste waarde van zorg het overkoepelende doel waarbij tegelijkertijd alle zorgverleners in de keten verenigd worden. Van der Hijden (2016) omschrijft ‘waarde van zorg’ als voor de klant relevante uitkomsten van gepaste zorg, tegen de laagste integrale kosten. Porter (2009) omschrijft de waarde van zorg als de medische resultaten van de geleverde zorg gedeeld door de kosten ervan (ofwel de prijs-kwaliteitsverhouding van zorg). Deze focus op waardemaximalisatie werd in 2006 beschreven door Harvard-professoren Michael Porter en Elisabeth Teisberg onder de noemer Value Based Health care (VBHC) in hun boek Redefining Healthcare. Efficiëntie is daarom erg belangrijk voor wat betreft het aspect van kostenbesparing. Bij kostenbesparing moet de focus liggen op de uitkomst van de zorg wat voorkomt dat kosten door de keten verschoven worden:
“The focus is often on minimizing the cost of each intervention and limiting services rather than on maximizing value over the entire care cycle. The focus must be on increasing value for patients – the health outcomes achieved per dollar spent.”
Porter (2010) licht dit toe door te stellen dat uitkomst van zorg de optelsom is van kwaliteit die geleverd wordt door de hele keten van zorg heen. Dit kan betekenen dat kosten die gemaakt worden door de ene zorgaanbieder, een besparing oplevert voor de rest van de keten en tegelijkertijd bijdraagt aan de kwaliteit; uit een onderzoek uitgevoerd door Keunen et al. (2011:10) blijkt ook dat betere medische resultaten niet gepaard hoeven gaan met hogere kosten.
2.1.2 VBHC en het bevorderen van inzicht in kwaliteit
Doelstelling 3 en 4 van de pilot beogen dat er meer inzicht komt in de kwaliteit van de geboortezorg en dat driejarige overeenkomsten (contracten) gesloten worden op basis van aangetoonde waarde van de geleverde zorg. In deze paragraaf worden deze doelstellingen nader uitgewerkt en uitgelegd waarom deze van belang zijn. Hieronder nogmaals doelstelling 3 en 4:
3. Negatieve financiële prikkels te reduceren door budgetzekerheid voor de gehele keten te bieden.
4. Het bevorderen van inzicht in de kwaliteit van de geboortezorg (transparantie) en het sluiten van een overeenkomst gebaseerd op de aangetoonde waarde van geleverde zorg (Value Based Health care)
Volgens Porter (2006) is prestatiemanagement een andere voorwaarde van Value Based health care: “Moreover, without comprehensive outcome measurement, it is hard to know what improves value and what does not.” Kwaliteit van zorg dient op een gedegen manier gemeten te worden om zicht te krijgen op waar verbetering mogelijk is. Vervolgens kan dit verbeterpotentieel afgezet worden tegen de kosten om vervolgens de waarde van zorg te bepalen (Porter, 2006).
Een kritieke voorwaarde om de uitdagingen van de sub- optimale medische resultaten en de sterk stijgende zorgkosten het hoofd te bieden is het inzichtelijk maken van de medische resultaten van de geleverde zorg, uitgedrukt in uitkomstindicatoren per aandoening. Ten eerste is dit een noodzakelijke voorwaarde voor het op een verantwoorde manier afremmen van de kostengroei, zonder de kwaliteit van de geleverde zorg aan te tasten. Ten tweede maken uitkomstindicatoren, die de daadwerkelijke medische resultaten van de geleverde zorg meten, het mogelijk om de focus te verleggen van het beperken van de kosten naar het maximaliseren van de ‘waarde’ van zorg, zoals door Porter (2006) is gedefinieerd. Hij geeft verder aan dat in de gezondheidszorg veel verschillende actoren met verschillende belangen betrokken zijn. Belangen lopen uiteen van de toegankelijkheid van zorg, winst, hoge kwaliteit, cost containment, veiligheid en patiënttevredenheid. Daarom zou het overkoepelende doel van prestatiemanagement in de zorg het bereiken van een hoge waarde voor de patiënt moeten zijn. Een hogere waarde van zorg kan bewerkstelligd worden door minder naar het proces en het volume van zorg te kijken, maar meer naar de uitkomsten. Bij geen enkele zorgsoort zegt een enkele uitkomst van één aspect van de zorg iets over het uiteindelijke resultaat. Voor kosten kan gelden dat een investering aan het begin van de zorgketen zich later in de zorgketen terugverdient.
Wanneer specialisten en ziekenhuizen hun handelen kunnen baseren op kwaliteitsinformatie over uitkomsten, kan dit leiden tot betere én beter betaalbare zorg. Zorgaanbieders krijgen inzicht in de relatieve kwaliteit van de door hen geleverde zorg door de kwaliteit onderling te vergelijken. Hierdoor wordt het mogelijk best practices te identificeren en implementeren, waarmee zorgverleners de kwaliteit van hun uitkomsten kunnen verhogen. Dit leidt ook tot lagere kosten, onder andere door het voorkomen van complicaties, heroperaties en
heropnames. Paradoxaal genoeg kan dus een focus op kwaliteitsverbetering ‘automatisch’ ook voor kostenverlaging zorgen. Dit verband bestaat niet andersom: een te nauwe focus op kostenbesparing brengt het risico met zich mee dat de kwaliteit van zorg wordt aangetast (Kuenen et al., 2011:13).
Dankzij kwaliteitstransparantie zijn zorgaanbieders in staat om hun kwaliteit onderling te vergelijken en best practices vast te stellen. Het openbaar maken van deze kwaliteitsinformatie geeft bovendien een extra prikkel aan de zorgverleners om de kwaliteit te verhogen. Daarnaast kan de doelmatigheid van nieuwe behandelingen na verloop van tijd aangetoond worden. Nieuwe (maar ook vaak duurdere) behandelingen, die op langere termijn niet doelmatig blijken te zijn, kunnen geïdentificeerd en gestopt worden (Kuenen et al., 2011: 6).
Een voorbeeld hiervan was het tijdig identificeren van de slechte medische resultaten van een nieuw type heupprothese, zoals weergegeven wordt in het onderstaande kader.
Australië is een van de landen waar de eerste stappen zijn gezet in het transparant maken van kwaliteitsverschillen op basis van uitkomstindicatoren. Dit gebeurt via door specialisten opgerichte en geleide kwaliteitsregistraties die kwaliteitsindicatoren vaststellen en meten.
Een van de kwaliteitsregistraties in Australië is de nationale orthopedische prothese registratie (NJRR), opgericht door de orthopedische wetenschappelijke vereniging. In 2004 lanceerde de Amerikaanse fabrikant DePuy een nieuw type heupprothese dat moest leiden tot betere resultaten voor met name jonge patiënten: de articular surface replacement (ASR). De claim van DePuy was dat door de conische vorm van de ASR er meer heupbot behouden zou blijven bij jonge patiënten. De ASR werd wereldwijd goedgekeurd door de verschillende toezichthouders, waaronder de FDA in de VS en de BSI in Engeland.
De NJRR stelde echter vast dat de ASR in praktijk tot twee maal zoveel heroperaties leidde dan gemiddeld bij andere protheses. Op basis van deze resultaten en onder druk van de toezichthouder besloot DePuy in 2009 om in Australië, als eerste land ter wereld, de ASR-prothese van de markt te halen. In augustus 2010 besloot DePuy om de verkoop van de ASR wereldwijd te staken. The New York Times stelde in december 2010 dat kwaliteit transparantie ervoor zorgde dat de problemen met de ASR in Australië snel werden opgespoord. Dit terwijl Amerikaanse artsen en toezichthouders geen zicht hadden op de wijdverspreide problemen en langer doorgingen met het gebruik van de niet-functionerende ASR.
Bron: Therapeutics Goods Administration van het Australische ministerie van Health & Aging (mei 2011), Australian National Joint Replacement Registry (2011), Meier B (2010), BCG-analyse.
Op basis van bovenstaande kan een eigen afgebakende definitie van het concept transparantie worden geformuleerd: transparantie is het inzicht hebben in (kwaliteits)informatie en
financiële gegevens om uiteindelijk de waarde van zorg voor de patiënt te verhogen tegen zo laag mogelijke integrale kosten, door deze informatie door de gehele keten te delen, waardoor door middel van best practices van elkaar geleerd kan worden.
2.2 Wat is prestatie-inkoop en hoe wordt beoogd de doelstellingen te bereiken?
2.2.1 Inleiding
In eerdere hoofdstukken is uitgelegd dat prestatie-inkoop gebaseerd is op de principes van Best Value Procurement, zoals die door Dean Kashiwagi (2004) zijn opgesteld. Ook is uitgelegd hoe prestatie-inkoop is ingebed in het inkoopbeleid van Zilveren Kruis en zijn de doelstellingen nader toegelicht, vanuit Value Based Health care. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de methodiek van inkoop en de manier waarop men met prestatie-inkoop de doelstellingen wil bereiken.
2.2.2 Prestatie-inkoop
Sinds 2008 is de roep om meer samenwerking in klant-leverancier relaties sterker geworden. Er zijn bedrijven die spreken over virtuele integratie; het nauw samenwerken van twee onafhankelijke bedrijven, alsof ze onderdelen zijn van hetzelfde concern. Bij dit nieuwe coöperatieve denken worden, meestal met vrije informatie uitwisseling, allerlei nieuwe samenwerkingsvormen gecreëerd (Van de Rijt en Santema, 2013).
De gemene deler van deze nieuwe samenwerkingsvormen is het zogeheten prestatiedenken. Samenwerkende partijen proberen bij deze kijk op bedrijfsprocessen voorbij het transactiedenken te komen en samen vast te stellen welke doelen de opdrachtgever wil bereiken en wat het aandeel van de opdrachtnemer daarin is. Dit verbindt de organisaties in de keten en maakt daardoor optimalisatie van werkprocessen mogelijk, met het uiteindelijke doel voor ogen. De expertise van de opdrachtnemer is hierbij essentieel om de bijdrage van die opdrachtnemer aan de doelstellingen te optimaliseren. Bij reguliere manieren van inkopen bestaat het idee dat de opdrachtgever het voor het zeggen heeft; de opdrachtgever stelt immers de eisen op waaraan de opdrachtnemer vervolgens moet voldoen. Prestatie-inkoop kan daarom eerder beschouwd worden als een filosofie voor het creëren en onderhouden van een samenwerking, dan sec een methode om een leverancier te selecteren. (Van de Rijt en Santema, 2013:28). Met deze nieuwe manier van samenwerking probeert Zilveren Kruis een
andere dynamiek in de relatie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraar en een integrale ketensamenwerking te realiseren, zoals in de doelstelling 1 en 2 is beschreven.
In prestatie-inkoop gaat het over een andere wijze van samenwerking tussen klant en leverancier, waarbij vertrouwen onderling en vertrouwen in de expertise van de opdrachtnemer een belangrijk aspect is. Vertrouwen wordt door Lievaart (2009:22) omschreven als “een mens- en toekomstgericht begrip waarmee individuen of groepen, via verschillende typen relaties en op uiteenlopende wijzen, de kloof tussen menselijk handelen en de onzekere uitkomst van dat handelen, ofwel een gebrek aan controle, proberen te overbruggen.”
In veel organisaties wordt prestatiemanagement ontkoppeld van de relatie tussen twee partijen. Oordelen over prestaties zijn dan gebaseerd op gevoel of over de samenwerking op zich. Het komt ook voor dat contracten op basis van persoonlijke relaties met de leverancier gesloten worden en niet gebaseerd zijn op de prestaties van die leverancier. Om de prestaties van een leverancier naar een hoger plan te tillen is allereerst inzicht in die prestaties nodig. Prestatiemanagement speelt daarom ook een grote rol binnen prestatie-inkoop dat bijdraagt aan transparantie. Transparantie wordt bereikt door een goede manier van prestatiemeting waardoor uitkomsten zichtbaar worden. Door de transparantie worden uitkomsten zichtbaar en dit moet zorgverleners triggeren om te verbeteren.
Verder is prestatie-inkoop gebaseerd op verantwoordelijkheid. Prestatie-inkoop beschrijft een aanpak waarbij er een aanbieder gevonden wordt die daadwerkelijk in staat is meetbare waarde toe te voegen aan de keten. Door de aanbieder verantwoordelijk te maken en hem het werk ook met minimale controle en inspectie vanuit de opdrachtgever uit te laten voeren, wordt voorkomen dat uiteindelijk blijkt dat de aanbieder de beloofde prestaties niet kan leveren of alleen prestaties levert indien hem precies wordt voorgeschreven wat en wanneer hij moet presteren en met welke middelen. Het idee hierachter is dat alleen goede aanbieders de opdracht durven aannemen. In reguliere manieren van inkoop (transactie-denken) kunnen aanbieders zich verschuilen achter de diepgaande specificaties die zijn opgesteld door de opdrachtgever, door simpelweg te stellen dat zij hieraan voldoen. De expert kan met summiere richtinggevende specificaties een prestatie neerzetten. Vaak bemoeit de opdrachtgever zich in hoge mate met de opdrachtnemer. Hij wil hem controleren en aansturen. Dit brengt bureaucratie met zich mee en daarmee inefficiëntie in de keten. Doordat het bij prestatie-inkoop gaat over accountability voor het neerzetten van de afgesproken
prestatie, kan het aansturen beperkt blijven tot het aansturen op de afwijkingen en de risico’s (Van de Rijt en Santema, 2013:29).
Zoals hierboven gesteld wordt, kunnen diepgaande specificaties (minimumnormen) negatieve effecten hebben op de kwaliteit van de te leveren prestaties. Er treedt met het definiëren van minimumnormen een paradox op. Doordat de opdrachtgever die normen heeft gedefinieerd gaan de aanbieders zich daarop instellen. Zij zullen hun performance verlagen naar precies dit niveau. Door een minimaal te behalen norm te definiëren, creëert de opdrachtgever een omgeving waarin aanbieders zich niet meer van elkaar kunnen (en gaan) onderscheiden. De paradox is dat het minimale gewenste kwaliteitsniveau plotseling het maximale is geworden dat de aanbieders gaan leveren. Daar waar de opdrachtgever zich wilde beschermen tegen non-performance (door het bepalen van het minimumniveau) krijgt hij plotseling alleen nog aanbieders die precies (of maximaal) dat niveau gaan aanbieden. Door minimumstandaarden juist los te laten, wordt aan leveranciers maximale ruimte geboden zich te onderscheiden en krijgt de opdrachtgever de beste waarde voor zijn geld. Kern van de zaak is om niet (zo weinig mogelijk) voor te schrijven, maar vooral te luisteren naar de aanbieder. Belangrijkste aandachtspunt is zien en horen of de aanbieder daadwerkelijk argumenten heeft waarom hij in staat is het project succesvol te realiseren. De aanbieder moet duidelijk kunnen maken waarom hij de expert is. Het wordt de taak van de opdrachtgever om hierbij dominante verschillen te identificeren tussen de aanbieders. Indien er geen dominante verschillen zijn, kan de opdrachtgever het beste de goedkoopste leverancier kiezen. Alleen bij een daadwerkelijk onderscheid in kwaliteit is het betalen van een hogere prijs gerechtvaardigd. De bewijslast ligt in deze aanpak bij de aanbieders. Het gebrek aan ‘voorschriften, minimumnormen en eisen’ maakt dat er maximale differentiatie kan ontstaan tussen aanbieders, waardoor er meer dominante verschillen te zien zijn door de opdrachtgever. (Van de Rijt en Santema, 2013).
Figuur 1: werken met minimumnormen (bron: Van de Rijt en Santema, 2013: 36)
Contracten worden gesloten op basis van de prestaties van de zorgaanbieder, weliswaar ondersteund met harde cijfers maar die cijfers zijn verkregen door prestatiemetingen uitgevoerd door de zorgaanbieder zelf. Ook hier blijkt dat vertrouwen een belangrijke basis is van prestatie-inkoop (Van de Rijt en Santema, 2013). Gedurende de uitvoeringsfase moeten kwartaal overleggen plaatsvinden om de voortgang aangaande kwaliteitsverbetering te blijven monitoren en onderling te bespreken.
Uiteindelijk wil men hiermee doelstelling 4 bereiken; het bevorderen van inzicht in de kwaliteit van de geboortezorg (transparantie) en het sluiten van een overeenkomst gebaseerd op de aangetoonde waarde van geleverde zorg. Het voordeel van deze manier van zorginkoop is dat de kwaliteit van zorg toeneemt en geleverd kan worden tegen lagere kosten, door deze verantwoordelijkheid te delegeren aan de zorgaanbieder. Prestatie-inkoop vereist een paradigmaverschuiving waarbij er een samenwerking is tussen opdrachtgever en opdrachtnemer, waarbij zij samen een doel willen bereiken waarbij de burger (of klant) centraal staat. Het algemeen belang is hierin een belangrijk aspect. Hieronder worden de verschillen met de reguliere manier van zorginkoop schematisch weer gegeven.
Figuur 2: Hoe verhoudt prestatie-inkoop zicht tot het reguliere inkoopproces? (Zilveren Kruis en Van Raaij, 2015)
Zoals in bovenstaande figuur te zien is, krijgen geselecteerde zorgaanbieders met een aantoonbaar hoog prestatieniveau een contract van drie jaar. Op die manier wordt beoogd doelstelling 3 te behalen, namelijk door het creëren van budgetzekerheid voor de komende drie jaar.
2.3 Hoe kan samenwerking beschreven worden op basis van de ‘Principaal-agent theorie’ en de ‘Stewardship theorie’?
2.3.1 Inleiding
Twee van de vier doelstellingen die men wil bereiken met prestatie-inkoop heeft te maken de samenwerking tussen de betrokken actoren binnen de geboortezorg keten en de dynamiek tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Daarbij staat (keten)samenwerking ook centraal binnen Value Based Health Care. Omdat zorg en de uitkomst daarvan afhankelijk is van interventies van meerdere zorgverleners in de keten, is het van belang dat zij onderling samenwerken met een gezamenlijk doel; een zo hoog mogelijke waarde van zorg tegen zo laag mogelijke integrale kosten (Van der Hijden, 2016). Ketensamenwerking wordt door Peter Dohmen (2016) omschreven als een samenwerkingsverband van alle betrokken actoren om een gezamenlijk doel te bereiken en daarbij betrokkenen niet los van elkaar te zien, maar te verenigen in een keten. Er zijn verschillende samenwerkingsvormen beschreven in de theorie, die dieper ingaan op de relatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer en de relatie tussen opdrachtnemers onderling in een keten. Hieronder worden twee theorieën uiteengezet waarbij deze relatie centraal staat. Ook wordt een koppeling gemaakt tussen prestatie-inkoop
en beide theorieën en hoe een samenwerking volgens de Best Value benadering (prestatie-inkoop) er idealiter uit zou zien. Tot slot worden mogelijke implicaties ten opzichte van elkaar behandeld die optreden als de betrokken partijen gedragingen vertonen uit één van de theorieën.
2.3.2 De principaal-agenttheorie
De principaal-agenttheorie wordt gebruikt om de relatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer te omschrijven. In deze relatie is er één partij (de principaal of de opdrachtgever) die een opdracht delegeert naar een andere partij (de agent of de opdrachtnemer) op basis van een contract (Snippert et al., 2015:571). Deze theorie gaat ervan uit dat beide partijen uit zijn op persoonlijk gewin. Problemen die centraal staan hierbij zijn conflicterende doelen tussen de principaal en agent en dat de ene partij meer informatie heeft dan de andere. Dit kan ertoe leiden dat een partij deze informatie-asymmetrie kan uitbuiten voor persoonlijk gewin. De opdrachtgever kan bij de selectie en het contracteren van een opdrachtnemer informatie achterhouden. De opdrachtnemer kan gedurende het project informatie achterhouden, doordat de opdrachtnemer meer vakinhoudelijke kennis heeft. Met name aan het begin van een project heeft de principaal meer informatie dan de agent. Gedurende het project vindt een verschuiving plaats, waardoor uiteindelijk de agent over meer informatie beschikt dan de principaal. De principaal heeft daardoor geen zicht meer op de werkzaamheden van de agent (hidden actions), waardoor de kans toeneemt dat de agent meer risico’s neemt aangezien door het gebrek aan zicht geen tot weinig controle mogelijk is. Deze toename van risico’s wordt in de theorie omschreven als ‘moral hazard’ (Snippert et al., 2015: 572).
Op basis van deze aspecten kan geconcludeerd worden dat wantrouwen tussen beide partijen een grote rol speelt binnen de principaal-agenttheorie. Door dit gebrek aan vertrouwen, is een managementstijl gebaseerd op controle en monitoring een vereiste om ervoor te zorgen dat de agent de doelen van de principaal nastreeft en niet handelt uit eigen belang (Eisenhardt in Snippert et al., 2015:573). Deze controles worden gedaan aan de hand van monitoring van de agent door de principaal. Daarnaast worden in de contracten beloningen en sancties vastgelegd die bij moeten dragen aan het behalen van de doelen, zoals die door de principaal zijn opgesteld.
In onderstaande figuur worden de verschillende aspecten van deze opdrachtgever-opdrachtnemer relatie schematisch weergegeven.
Bron: Slyke in Snippert et al. (2015:572)
Niskanen doet in Eliassen en Sitter (2008) een aanvulling hierop die betrekking heeft op het financiële aspect van een opdrachtgever-opdrachtnemer relatie binnen de publieke sector. Hij stelt dat men in de publieke sector gebrand is op het vergroten van budgetten, in plaats van het vergroten van winst. De oorzaak hiervan is volgens hem dat er weinig zicht is in de publieke sector op hoeveel winst er wordt gemaakt en het lastig is om prestaties te meten. Door een gebrek aan informatie en transparantie van prestaties, kunnen verbeterpunten om de winst te verhogen lastig geïdentificeerd worden. Daarnaast is er in de publieke sector minder of geen sprake van concurrentie, waardoor de prikkel ontbreekt om meer winst te maken door efficiënter te werken. In de private sector zijn prestaties gemakkelijker te meten en is de prikkel tot het verhogen van winst aanwezig door concurrentie.
2.3.3 Stewardship theory
Naast de principaal-agenttheorie is de stewardshiptheorie een andere theorie om de relatie tussen verkoper en cliënt te beschrijven en te verklaren. Binnen de stewardshiptheorie wordt gesproken van een ‘verkoper-cliënt relatie’ en niet van een ‘opdrachtgever-opdrachtnemer relatie’, omdat deze theorie veronderstelt dat er sprake is van een horizontale relatie. Bij een opdrachtgever-opdrachtnemer relatie zou meer sprake zijn van een verticale relatie, waarbij de ene partij een betere machtspositie bekleedt dan de andere partij.
De stewardshiptheorie legt de focus op het gezamenlijk nastreven van een gemeenschappelijk doel, in plaats van op het nastreven van persoonlijk gewin. Een belangrijke veronderstelling in
de stewardshiptheorie is dat lange termijnrelaties worden ontwikkeld op basis van vertrouwen, reputatie, gezamenlijke doelen en betrokkenheid en dat overeenstemming tussen beide partijen de uitkomst hiervan is.
In tegenstelling tot de principaal-agenttheorie, waar het eigenbelang voorop gesteld wordt, gaat de stewardshiptheorie ervan uit dat men zich verantwoordelijk voelt voor iets dat het eigenbelang overstijgt. De focus verschuift naar een zogenaamde ‘steward’, wiens gedrag er op is gericht om doelen na te streven die in het teken staan van het algemeen belang (Davis et al., 1997).
Kass (1990) beweert dat het idee van stewardship alleen kan slagen als de steward bereid en in staat is om het vertrouwen van de principaal te krijgen door op een effectieve en ethische manier zijn taak uit te voeren ten behoeve van het algemeen belang. Vertrouwen, ethisch verantwoord gedrag en goede besluiten nemen zijn volgens Kass (1990) dan ook essentiële concepten van stewardship. Vooral vertrouwen is een fundamenteel element van de stewardshiptheorie. Vertrouwen in de context van de stewardshiptheorie wordt gezien als de bereidheid van de cliënt en verkoper om zich kwetsbaar op te stellen en daarbij het risico te lopen dat één van de actoren het persoonlijk belang nastreeft in plaats van een gezamenlijk doel (Mayer in Snippert et al, 2015:575). Informatie-uitwisseling stimuleert de ontwikkeling van een cliënt-verkoper relatie op basis van vertrouwen en heeft een positief effect op de overeenstemming van doelen. Een ander gevolg van informatie-uitwisseling is dat risico’s inzichtelijk en verminderd worden. Door intensieve interactie en betrokkenheid gedurende het project en communicatie over doelen wordt vertrouwen gecreëerd. De stewardshiptheorie gaat er namelijk niet automatisch van uit dat er al vertrouwen aanwezig is bij aanvang van het project. Dit type vertrouwen, dat door middel van samenwerken wordt opgebouwd, wordt relationeel vertrouwen genoemd (Snippert et al., 2015:575).
De definities van stewards staan tegenover de definities van agents die in de principaal-agent theorie worden beschreven. In laatstgenoemde theorie wordt de agent vanuit een economisch oogpunt beschouwd als een ondergeschikte die individualistisch, opportunistisch en vanuit eigen belang handelt (Homo Economicus). Vanuit de stewardshiptheorie wordt de agent vanuit een sociologisch en psychologisch oogpunt gezien als een collectivist, betrouwbaar en in dienst van de organisatie of het algemeen belang. Hierbij spelen zelfontplooiing en intrinsieke motivatie een grote rol (Davis, Donaldson, Schoorman, 1997). Volgens Block (1993) omvat stewardship de bereidheid om verantwoordelijkheid te durven nemen voor het
bereiken van het overkoepelende doel vanuit intrinsieke motivatie, in plaats van extrinsieke motivatie. Zelfeffectiviteit2, self-determination3 en het nastreven van een doel (feeling of purpose) karakteriseren intrinsieke motivatie. Andere aspecten van intrinsieke motivatie zijn vertrouwen, een goede reputatie behalen, autonomie, verantwoordelijkheid en overeenstemming in de visie en missie onderling en tussen de opdrachtgever en opdrachtnemer (Slyke, 2006). Volgens Davis et al., (1997) is deze intrinsieke motivatie de drijvende kracht achter de uitkomsten van stewardship. De stewardshiptheorie gaat er namelijk vanuit dat de successen van organisatie als geheel, afhankelijk zijn van de mate van intrinsieke motivatie van het individu.
Leiders boezemen intrinsieke motivatie in bij stewards door werk- en organisatieprocessen zodanig in te richten dat zij faciliteren in het belang van uitkomsten en bijdragen aan deze uitkomsten (Hackman en Oldham, 1975). Door dit te doen maken zij het voor de stewards mogelijk en motiveren zij hen om verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen acties. Ondanks dat leiders de stewards hierin faciliteren en een soort sturende rol hebben bij het nemen van moeilijke beslissingen, het bieden van een hoger doel en de motivatie om te handelen, zijn het de stewards zelf die de beslissingen en de risico’s nemen, en daarbij dus ook zelf de consequenties accepteren die het nemen van eigen beslissingen en risico’s met zich meebrengt. Deze autonomie benadrukt het aanwezige vertrouwen, wat weer zou bijdragen aan de intrinsieke motivatie van de steward. (Hernandez, 2007:124).
Armstrong (1997) zegt dat doordat de stewardshiptheorie besluitvorming en bestuur vanuit een breder kader beschouwt dan bij de principaal-agenttheorie, de stewardshiptheorie het mogelijk maakt om efficiëntie en economisch denken te combineren met ethische besluitvorming op basis van vertrouwen:
“It is a model that appears suited to both the need for efficiency and cost-effectiveness put forth by market-driven reforms and the higher-order tasks and responsibilities that are the calling of public servants.”
In figuur 1 op de volgende pagina worden de volgens Armstrong (1997) belangrijkste verschillen tussen beide theorieën uiteengezet.
2
Zelfeffectiviteit is het vertrouwen van een persoon in de eigen bekwaamheid om met succes invloed uit te oefenen op zijn of haar omgeving, bijvoorbeeld door een bepaalde taak te volbrengen of een probleem op te lossen (Bandura, 1977)
3
Bron: Saltman en Davis (2003:734)
Stewardship kan een paradigmaverschuiving teweeg brengen waarbij economische belangen en efficiëntie overstegen worden, en autoriteiten zich meer gaan inzetten voor het algemeen belang. Daarnaast kan dit model er aan bijdragen dat agents meer het gevoel krijgen dat zij zich inzetten voor het algemeen belang en overkoepelend doel en dat het vertrouwen in de autoriteit hersteld wordt. Bovendien lijkt het erop dat stewardship verenigbaar is met verschillende belangen bij beleidsformulering en samenwerking omdat het zijn basis vindt in het algemeen belang (Kass, 1990).
In onderstaande figuur worden de veronderstellingen van de stewardshiptheorie schematisch weergegeven:
Op basis van bovenstaande kan een eigen afgebakende definitie van het concept worden geformuleerd: stewardship is een benadering, waarbij het algemeen belang voor het eigen
belang gesteld wordt door individuen. De verkoper (vgl. opdrachtnemer) wordt hierbij gezien als een onbaatzuchtig vertrouwenspersoon van de cliënt (vgl. opdrachtgever), die handelt in teken van het algemeen belang. Dit handelen wordt ingegeven vanuit intrinsieke motivatie, waarbij zelfontplooiing en verantwoordelijkheid nemen voor eigen acties in het teken van het overkoepelend doel, centraal staat. Daarom is er minimale controle nodig vanuit de cliënt en heeft deze een regierol gebaseerd op vertrouwen in plaats van een controlerende rol met de daarbij horende controlemechanismen.
2.3.4 Vergelijking van beide theorieën en de Best Value benadering (Prestatie-inkoop)
Gedragingen binnen Best Value (oftewel Prestatie-inkoop), kan verklaard worden vanuit zowel de principaal-agenttheorie, als de stewardshiptheorie. Zowel de opdrachtgever als de opdrachtnemer kan gedrag vertonen die uit één van beide theorieën te verklaren is. Davis et al., (1997:38) beweert dat de ontwikkeling, van wat zij noemen een ‘echte relatie die gebaseerd is op de stewardshiptheorie’, afhankelijk is van het gedrag dat beiden vertonen. Wanneer een relatie gebaseerd op de stewardshiptheorie tot uiting komt, wordt het hoogste potentieel verwezenlijkt voor wat betreft de samenwerking. In die situatie focust de steward zich op het behalen van doelen van het project of organisatie, waarbij de principaal ervoor kiest om een situatie te creëren waarbij de steward naar eigen inzicht kan handelen (empowerment) (Davis et al, in Snippert et al., 2015:576). Dit type relatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer is het type dat prestatie-inkoop probeert te bewerkstelligen. Hoewel prestatie-inkoop tracht zoveel mogelijk ruimte te creëren om de veronderstellingen van de stewardshiptheorie tot uiting te laten komen, is er een verschil in de manier waarop vertrouwen beschouwd wordt. Bij prestatie-inkoop staat het type vertrouwen centraal dat wordt gebaseerd op informatie over in het verleden behaalde resultaten of kwaliteitsgegevens Dit vertrouwen wordt ook wel ‘calculus based’ vertrouwen genoemd en staat tegenover relationeel vertrouwen (relational trust) dat een centrale rol speelt bij stewardship. Bij relationeel vertrouwen wordt verondersteld dat vertrouwen tijd nodig heeft om te ontstaan en daarom gedurende een samenwerking ontstaat en niet bij voorbaat al aanwezig is of kan zijn. (Kadefors in Snippert et al. 2015).
2.3.5 implicaties voor type relatie
Alhoewel een samenwerking op basis van de stewardshiptheorie leidt tot het hoogste potentieel, draait een samenwerking waarin vooral veronderstellingen vanuit de principaal-agenttheorie te zien zijn, niet automatisch uit op een mislukking. Volgens Davis et al. (1997) gaat het erom of beide partijen overeenstemming hebben bereikt over het type relatie dat men aangaat en of de gedragingen van beide partijen hiermee in overeenstemming zijn. Wanneer de gedragingen van de opdrachtgever of opdrachtnemer niet in overeenstemming zijn met elkaar volgens één van de theorieën, heeft dit nadelige gevolgen voor de partij die in de ‘steward modus’ zit. De opdrachtnemer die zich gedraagt als steward wordt in zo’n geval gecontroleerd als agent en kan daarom niet autonoom handelen vanuit zijn intrinsieke motivatie, wat ten koste gaat van de potentieel mogelijk te behalen doelen. Wanneer de opdrachtnemer de rol van agent aanneemt en de opdrachtgever handelt vanuit de ‘steward modus’, zal de opdrachtnemer hoogstwaarschijnlijk misbruik maken van het vertrouwen en handelen naar eigen belang. Bovenstaande is schematisch in tabel 4 weergegeven.
Tabel 4. Bron: Davis et al. (1997)
2.4 Conceptueel model en verwachtingen
De theorie die in dit hoofdstuk is beschreven is hieronder in een conceptueel model weergegeven. Prestatie-inkoop gaat uit van een cliënt-verkoper relatie, zoals die beschreven is in de stewardshiptheorie. De verwachting is dat als men zich gedraagt naar de veronderstellingen die gedaan worden binnen deze theorie, de kans groter is dat een project tot een goede einde gebracht wordt en dat daarmee de van te voren opgestelde doelen bereikt worden. In de theorie worden echter ook enkele problemen omschreven bij het bewerkstelligen van een samenwerking op basis van de stewardshiptheorie en knelpunten die kunnen optreden bij het toepassen van prestatie-inkoop. Het gevolg daarvan is dat de relatie tussen cliënt en verkoper meer gaat neigen naar een principaal-agent relatie, met alle
implicaties van dien. Wanneer dit optreedt, is de verwachting dat dit het behalen van de doelstellingen bemoeilijkt.
Dit wordt als volgt schematisch weergegeven:
3 Onderzoeksopzet en onderzoeksresultaten
In dit hoofdstuk worden de geselecteerde cases en de methoden van onderzoek omschreven en verantwoord. Vervolgens worden de resultaten van het onderzoek uitgewerkt in de vorm van een casusbeschrijving. Deze casusbeschrijving heeft als doel de resultaten van het onderzoek duidelijk te omschrijven, zodat deze in de analyse gekoppeld kunnen worden aan de theorie. 3.1 Selecteren van cases
In totaal hebben 9 VSV’s zich ingeschreven voor de Pilot Prestatie-inkoop. In mei 2015 ging de voorbereidingsfase van start en hebben alle VSV’s tot oktober de tijd gehad om de gevraagde documenten op te leveren. In oktober begon de beoordeling op de gevraagde documenten volgens de procedure, zoals die is weergegeven in bijlage 1. Uiteindelijk hebben 7 van de 9 VSV’s de benodigde 68 punten behaald en is met hen begonnen aan de concretiseringsfase.
Voor dit onderzoek zijn twee VSV’s geselecteerd; de VSV Midden Kennemerland en de VSV Rotterdam Zuid. De VSV’s als geheel beschouwd waren qua omvang niet gelijk aan elkaar, maar als gekeken wordt naar de deelnemende ketenpartners is de omvang ongeveer gelijk. Na oriënterend onderzoek is namelijk gebleken dat niet elke ketenpartner die onderdeel was van de VSV betrokken bij de pilot Prestatie-inkoop. Daarom is niet alleen gekeken naar de omvang van de VSV, maar ook naar de deelnemende ketenpartners, zodat de omvang van de VSV geen invloed had op de onderzoeksresultaten. Hieronder worden de deelnemende partijen omschreven en het aantal cliënten waaraan zij zorg hebben verleend.
3.1.1 Verloskundigen Samenwerkingsverbanden
De VSV Midden Kennemerland bestaat uit acht verloskundigenpraktijken, het Rode Kruis Ziekenhuis en vier kraamcentra. Aan de pilot namen zes van de acht verloskundigenpraktijken, het Rode Kruis Ziekenhuis en twee kraamcentra deel. In totaal hebben zij in 2014 2219 keer ketenzorg verleend aan vrouwen.
De VSV Rotterdam-Zuid bestaat uit negentien verloskundigenpraktijken, het Ikazia ziekenhuis en het Maasstad Ziekenhuis en dertien kraamcentra. Aan de pilot namen vijf van de negentien verloskundigenpraktijken, beide ziekenhuizen en twee kraamcentra mee. In totaal hebben zij in 2014 2119 keer ketenzorg verleend aan vrouwen.
Met ketenzorg wordt bedoeld dat de cliënt de gehele keten van zorg heeft doorlopen; van het aanbieden van preventie/ preconceptiezorg, vroegsignalering, alle zorg rondom zwangerschap en bevallen tot het leveren van kraamzorg. Het gaat hierbij om het aantal keer dat de ketenzorg verleend is en niet om het aantal cliënten. Het kan namelijk gebeuren dat een cliënt meerdere keren bepaalde zorg nodig heeft in de keten (Stam en Dohmen, 2016). De bron voor deze cijfers zijn de declaratiegegevens van Zilveren Kruis en het gaat hierbij dus om cliënten die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis.
3.2 Type onderzoek
Het onderzoek is kwalitatief van aard: er is de diepte ingegaan dus “Knowing more about less”. Er zijn drie typen onderzoek (triangulatie) toegepast voor de dataverzameling; er is gebruik gemaakt van bestaande documenten die het proces en de inhoud hebben beschreven van Prestatie-inkoop en er is gebruik gemaakt van beleidsnotities waarin het inkoopbeleid van Zilveren Kruis en diens doelstellingen in beschreven zijn. Verder zijn er in totaal zeven diepte-interviews afgenomen bij medewerkers van Zilveren Kruis en leden van de stuurgroepen van beide VSV’s. Tot slot is er een enquête uitgezet onder in totaal vijftien medewerkers van de twee VSV’s; zeven bij de VSV Kennemerland en acht bij de VSV Rotterdam Zuid. Van beide VSV’s hebben vijf respondenten de enquête ingevuld.
3.2.1 Most similar cases design
Om de validiteit van het onderzoek te waarborgen en daadwerkelijk te meten wat de invloed van de gedragingen van de betrokken actoren binnen Prestatie-inkoop is geweest op het al dan niet behalen van de doelstellingen, is voor een most similar cases design gekozen. Zoals hierboven eerder is aangegeven, is er een verschil in totale omvang van de VSV’s, maar is het aantal keren dat ketenzorg verleend is, nagenoeg hetzelfde. Hierdoor heeft de omvang geen invloed op de onderzoeksresultaten.
De diepte-interviews en enquêtes zijn op zo’n manier opgesteld en afgenomen dat de situatie vóór en ná de pilot Prestatie-inkoop in kaart zijn gebracht. Op die manier wordt gemeten wat de invloed van de pilot is geweest op de te behalen doelstellingen.
Het feit dat beide VSV’s zijn geselecteerd voor de pilot en dus meer dan 68 punten gescoord hebben op basis van de beoordelingen op de verschillende onderdelen, waarborgt dat beiden VSV’s al een bepaalde mate van samenwerking, kwaliteit en transparantie hadden volgens Prestatie-inkoop methodiek. Dit gelijke niveau op deze onderdelen komt ten goede aan de
validiteit, omdat een eventueel verschil in deze niveau’s ook invloed kan hebben op de onderzoeksresultaten.
3.3 De variabelen
De variabelen zijn onder te verdelen in de onafhankelijke variabele en de afhankelijke variabele.
3.3.1 De onafhankelijke variabele (OV)
De onafhankelijke variabele is Prestatie-inkoop. Het onderzoek heeft tot doel gehad om te onderzoeken in hoeverre men met behulp van Prestatie-inkoop de doelstellingen heeft kunnen behalen. Uit literatuuronderzoek is verder gebleken dat de uitgangspunten van Prestatie-inkoop zeer veel overeenkomsten vertoont met de uitgangspunten van de stewardshiptheorie. Daarom wordt ook onderzocht in hoeverre deze uitgangspunten terugkomen in de gedragingen van de individuele zorgaanbieders, aangezien dit bepalend is voor de mate van succes van de Prestatie-inkoop.
3.3.2 De afhankelijke variabelen (AV)
De afhankelijke variabelen zijn gebaseerd op de doelstellingen die behaald moesten worden met behulp van de pilot:
1. Integrale ketensamenwerking
2. Een andere dynamiek in de relatie tussen zorgaanbieders (integrale geboortezorgketen) en zorgverzekeraar realiseren
3. Negatieve financiële prikkels reduceren
4. Het bevorderen van inzicht in de kwaliteit van de geboortezorg (transparantie)
(bron: startdocument Zilveren Kruis, 2015; Kuenen et al., 2011)
3.3.3 De controlevariabele (CV)
De controlevariabele is de mate waarin veronderstellingen van de principaal-agenttheorie, dan wel de stewardshiptheorie waargenomen worden in de gedragingen van de betrokken ketenpartners. De mate waarin deze veronderstellingen voorkomen, hebben invloed op de uitwerking van Prestatie-inkoop en de verwachting is dat het al dan niet behalen van de doelstellingen verklaard kunnen worden op basis van beide theorieën.
4. Onderzoeksresultaten en analyse
4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt allereerst uiteengezet hoe de vier fases van prestatie-inkoop in zijn werk gaan. Vervolgens worden de onderzoeksresultaten uitgewerkt die zijn verkregen uit het empirisch onderzoek; de diepte-interviews en de enquêtes. De onderzoeksresultaten worden zo veel mogelijk systematisch uitgewerkt per fase van pilot. Leidraad voor de onderzoeksresultaten zijn de afgenomen diepte-interviews met de respondenten. De afgenomen enquêtes hadden als doel om de beweringen die gedaan zijn te toetsen onder de overige betrokkenen van de pilot. Alle beweringen zijn en beschreven informatie is dan ook afkomstig van de geïnterviewde respondenten. In het geval van tegenstrijdigheden of conflicterende beweringen wordt expliciet benoemd van wie de bewering afkomstig is. Resultaten uit enquêtes worden ook als zodanig benoemd. Ook wordt in dit hoofdstuk, door middel van een analyse, de koppeling gelegd met de theorie. Het doel hiervan is om te onderzoeken of de waargenomen gedragingen te verklaren zijn vanuit de theorie. Vervolgens wordt in een volgend hoofdstuk, op basis van de onderzoeksresultaten en de analyse, geconcludeerd of de doelstellingen behaald zijn en hoe dit te verklaren is.
4.2 Hoe gaat prestatie-inkoop in zijn werk?
Het proces van prestatie-inkoop bestaat uit vier fasen. De eerste fase is de voorbereiding van het project. Vervolgens vindt het proces van aanbiedersselectie plaats. Dit is het proces waarin de aanbiedingen van de diverse marktpartijen door de opdrachtgever worden beoordeeld. De aanbieder die als beste gekwalificeerd wordt, werkt het project tot in detail uit in de concretiseringsfase. Deze fase is bedoeld om geheel voorbereid aan de laatste fase te kunnen starten: de daadwerkelijke uitvoering.
4.2.1 Voorbereidingsfase
Tijdens de voorbereidingsfase stellen de deelnemende integrale samenwerkingsverbanden de schriftelijke stukken (‘plan’) op en bereiden zij zich voor op een toelichtend gesprek (interview) met Zilveren Kruis. Het eerder genoemde inkoopkader vormt hierbij de leidraad. Een compleet plan bestaat uit een aanbiedingsbrief en vier inhoudelijke stukken bestaande uit 1. een prestatieonderbouwing, 2. een risicodossier, 3. een kansendossier en 4. een samenwerkingsdossier.
Deze vier inhoudelijke stukken worden uitgebreid toegelicht in bijlage 1. Ook staan in bijlage 1 de aandachtspunten waarop Zilveren Kruis de aanbieding beoordeelt.
4.2.2 Beoordelingsfase
De beoordeling van de aanbiedingen en daarmee het identificeren van de beste aanbieder(s) vindt plaats op kwaliteit en de omschreven stappen om deze kwaliteit verder te verbeteren. De zorgaanbieder beschrijft dit in de prestatieonderbouwing en het kansendossier. Alle onderdelen van de aanbieding worden beoordeeld met een score. Alleen de volgende scores zijn mogelijk:
Figuur 4: beoordelingstabel met scores
De scores worden volgens de tabel vertaald naar een behaald aantal punten per onderdeel van de aanbieding:
Figuur 5: puntentoekenning per onderdeel
Zo levert een neutrale score (6) voor de prestatieonderbouwing (max. 20 punten) 12 punten op (0,6*20)
Een neutrale score voor het risicodossier levert 12 punten op. (neutrale score = 0,6*max. 20 punten)
Dit resulteert in de volgende scoretabel:
Figuur 6: puntentoekenning per onderdeel
In totaal kan een aanbieder een totaal van 100 punten behalen. Een aanbieder die op ieder onderdeel neutraal scoort, behaalt een totale score van 60 punten. In dit traject wil Zilveren Kruis integrale samenwerkingsverbanden selecteren die op een aantal onderdelen goed of zeer goed scoren.
Elke aanbieder met 68 punten of meer wordt uitgenodigd voor de concretiseringsfase met als doel tot een prestatie-overeenkomst te komen. Voor een aanbieder met minder dan 68 punten stopt het proces van prestatie-inkoop. Deze aanbieder komt in aanmerking voor het reguliere inkooptraject. Dit wijkt af van de werkwijze die voorgeschreven wordt bij Best Value Procurement, waar pas na de concretiseringsfase een aanbieder geselecteerd wordt.
4.2.3 Concretiseringsfase
In de concretiseringsfase levert het integrale samenwerkingsverband eventueel bewijsvoering ten aanzien van een aantal opgevraagde documenten (bijvoorbeeld een kopie of uitdraai van een kwaliteitsregistratie) bij de beschreven prestaties in het plan. In deze fase heeft Zilveren Kruis ook de mogelijkheid om aanvullende vragen te stellen of stellingen te verifiëren aan de hand van bestaande informatie of registraties.
De belangrijkste output van de concretiseringsfase is een plan voor de monitoring van de voortgang en de overeenkomst voor de uitvoeringsfase. In de uitvoeringsfase staat wederzijdse transparantie en partnership in het creëren van toegevoegde waarde centraal. Dit plan beschrijft hoe de zorgaanbieder transparantie creëert tijdens de uitvoeringsfase, richting Zilveren Kruis door middel van voortgangsrapportages. De voortgangsrapportages bevatten de gedurende de looptijd van de overeenkomst daadwerkelijk geleverde prestaties op de indicatoren zoals door de zorgaanbieder beschreven. Ook de relevante informatie uit het risicodossier, kansendossier en samenwerkingsplan wordt in de voortgangsrapportage gemonitord. De rapportage bevat in principe geen KPI’s, alleen daadwerkelijk geleverde
prestaties. Reden hiervoor is dat Zilveren Kruis binnen prestatie-inkoop op geen enkele wijze met minimumnormen wil werken.
De concretiseringsfase is de belangrijkste fase uit het proces, aangezien in deze fase het onderlinge contract tussen opdrachtgever en opdrachtnemer definitief gemaakt wordt. Ook moeten alle gemaakte afspraken duidelijk zijn voor elke partij en is duidelijk wie welke verantwoordelijkheden heeft.
4.2.4 Uitvoeringsfase
Indien het integrale samenwerkingsverband de concretiseringsfase met goed gevolg afrondt, start de uitvoeringsfase per 1 januari 2016. In de uitvoeringsfase staan wederzijdse transparantie en partnership in het creëren van toegevoegde waarde over de gehele zorgketen centraal. Transparantie wordt gecreëerd in de voortgangsrapportages en kwaliteitsgesprekken. Het integrale samenwerkingsverband informeert Zilveren Kruis over de voortgang op de daadwerkelijk geleverde prestaties op de indicatoren zoals door het integrale samenwerkingsverband beschreven. Het integrale samenwerkingsverband stelt de rapportages ieder kwartaal beschikbaar aan Zilveren Kruis.
Eveneens voeren Zilveren Kruis en zorgaanbieder kwaliteitsgesprekken. Vooralsnog is het idee tenminste 4 keer per jaar. Hierin is ruimte voor een toelichting op de kwaliteitsinformatie uit de voortgangsrapportage enerzijds en een breder gesprek over kwaliteit van zorg anderzijds.
Prestatie-inkoop zet in op het verhogen van de efficiëntie en effectiviteit in de hele zorg(inkoop)keten. Zowel knelpunten als kansen kunnen in dit gesprek benoemd en geconcretiseerd worden tot plannen voor verdere verbetering van de samenwerking en de kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde zorg.
4.3 Onderzoeksresultaten deel 1
4.3.1 Wat motiveerde de VSV’s om deel te nemen aan de pilot prestatie-inkoop?
De respondenten van beide VSV’s geven als voornaamste reden om mee te doen aan de pilot, dat er verscheidene projecten om de kwaliteit van zorg te verbeteren naast elkaar actief waren. Vrij onverwacht kwam het idee voor de pilot vanuit Zilveren Kruis, maar een groot voordeel was dat een driejarig contract aangeboden werd. Dit betekende dat projecten over deze drie
jaar uitgestreken kunnen worden en daarom zou er meer tijd en budget zijn om ideeën op te pakken en uit werken, met minder risico dat deze na één jaar stoppen of dat er geen budget beschikbaar meer is. Daarnaast biedt een driejarig contract op de langere termijn meer zekerheid en kunnen zaken zoals werkverschuivingen van eerste naar tweedelijns zorg of andersom, opgevangen worden. Daarnaast is er dan ook drie jaar de tijd om op veranderingen in te spelen en de bedrijfsvoering, bezetting, productie en beleid hierop aan te passen, zodat investeringen beter tot hun recht komen. Een ander voordeel hiervan is dat eventuele tekorten aan budget (wat zou betekenen dat de zorgaanbieder voor de geleverde zorg geen of een lagere vergoeding van de verzekeraar zou krijgen) worden aangevuld. Daartegenover moeten overschotten (dit ontstaat als er minder zorg geleverd is dan verwacht) ingezet worden ter verbetering van de kwaliteit van zorg. De inzet van een eventueel overschot wordt samen met Zilveren Kruis bepaald. Een ander voordeel was dat de zorgverleners in de keten vrij waren in het opstellen van uitkomstindicatoren, in plaats van te voldoen aan vooraf opgestelde specificaties door Zilveren Kruis. Prestatie-inkoop bood daarom de tijd en ruimte om daadwerkelijk te werken aan uitkomsten van zorg in plaats van aan procesindicatoren.
4.3.1 Analyse deel 1
In het World Health Report (2000) wordt een steward beschreven als een onbaatzuchtig persoon die anticipeert op toekomstige trends en als iemand die innovatief is. Bovendien is sprake van een diepgeworteld moreel besef; wanneer de steward iets van waarde krijgt toevertrouwd, voelt hij zich hier verantwoordelijk voor en ziet de steward het als zijn plicht dit te verbeteren. Deze zienswijze op het individu dat men gebrand is tot continu verbeteren en zich richt op de lange termijn, is een veronderstelling van de stewardshiptheorie. Daartegenover staat de zienswijze volgens de principaal-agenttheorie, die stelt dat een individu zich richt op kostenbesparing, het vergroten van budgetten en korte termijn doelen. De respondenten geven aan dat hun motivatie om deel te nemen aan de pilot, onder andere voortkwam uit het vooruitzicht dat er meer ruimte en tijd wordt geboden om de door henzelf opgestelde uitkomstindicatoren uit te werken en te verbeteren, in plaats van aan procesindicatoren. Hieruit blijkt dat de zorgaanbieder het belang inziet van uitkomstindicatoren en zich verantwoordelijk voelt zich daadwerkelijk bezig te houden met de verbetering hiervan.
Het feit dat er gewerkt kon worden aan lange termijn doelstellingen die bovendien bepaald mochten worden door de VSV’s zelf, motiveerde de VSV’s om deel te nemen aan de pilot.
