Het voorbereiden van de ongevalsanalyse

4.1 Inleiding

Nadat de 36 ongevalsmodellen gemaakt zijn is een databestand gemaakt, met de gegevens die benodigd zijn voor de ongevalsanalyses. Alleen

meldingsplichtige ongevallen komen in aanmerking voor analyse. Een toelichting op het melden van arbeidsongevallen bij de Inspectie SZW staat in §4.2. De gegevens die gebruikt zijn voor de analyses zijn beschreven in §4.3 (de geselecteerde ongevallen en de gegevens per ongeval). Het onderzoek door de Inspectie SZW resulteert in een rapportage. Daarbij wordt onderscheid gemaakt in het ongevalsrapport, het ongevalsboeterapport en het proces-verbaal. Deze vormen de basis van de uitgevoerde ongevalsanalyses (zie §4.4).

De analyse van arbeidsongevallen is in vier fasen uitgevoerd. Voor iedere fase van de analyse is een analysedatabestand gemaakt, op basis van de gegevens, die de Inspectie SZW heeft aangeleverd (het basisbestand). Dit staat toegelicht in §4.5.

Voor het opstellen van de modellen, het analyseren en registreren van de ongevallen is Storybuilder ontwikkeld (zie §4.6). Alle geanalyseerde ongevallen konden worden ingedeeld naar type ongeval en corresponderend model. De inspectie SZW heeft ook gegevens, die niet in de ongevalsrapporten staan en niet in Storybuilder opgenomen zijn vanwege de privacygevoeligheid. Dit is bijvoorbeeld de bedrijfstak of de nationaliteit van het slachtoffer. Deze kunnen wel interessant zijn om te koppelen aan de gegevens in Storybuilder. Zo zijn bijvoorbeeld analyses per sector mogelijk. Voor het koppelen van deze gegevens is Storyfilter ontwikkeld (§4.7).

4.2 Welke arbeidsongevallen onderzoekt de Inspectie SZW?

Als een bedrijf een arbeidsongeval meldt, en het valt als meldingsplichtig arbeidsongeval binnen het werkterrein van de Inspectie SZW (voorheen arbeidsinspectie), wordt het door deze dienst onderzocht.

Een arbeidsongeval is een ongeval dat plaatsvindt bij of als gevolg van

werkzaamheden. Dat kan zijn in een bedrijf of instelling, op een (bouw)locatie, op het land of boerenerf, bij het werken aan de weg, bruggen, viaducten, op of in het water, enzovoorts. Kortom, overal waar werknemers aan het werk kunnen zijn.

(Verkeers)ongevallen die tijdens woon-werkverkeer plaatsvinden worden niet als arbeidsongevallen aangemerkt. Verkeersongevallen die tijdens het werk

plaatsvinden, zoals van chauffeurs op de weg worden wel beschouwd als een arbeidsongeval, maar worden in de praktijk door de politie onderzocht. In dat geval ontbreken ze in database van de Inspectie SZW. Ongevallen bij werkers langs de weg worden in principe wel onderzocht, indien bekend bij de I-SZW. Dat laatste is vaak niet het geval. Ongevallen met wegwerkers komen dus voor, maar zijn niet compleet.

Ongevallen op het water, in de mijnbouw of langs het spoor, worden in principe niet door de Inspectie SZW onderzocht, maar door andere inspecties. Deze ontbreken dus in de database. Ongevallen langs de kade en op het schip langs de kade worden onderzocht door I-SZW. Maar ongevallen tijdens het varen en/of aanvaringen niet. De havenpolitie kan de I-SZW inschakelen. Ongevallen langs en op het spoor komen sporadisch voor in de database van de Inspectie SZW.

Alle meldingen die betrekking hebben op ongevallen waarbij sprake is van persoonlijk letsel en die direct of indirect gerelateerd zijn aan arbeid, of aan omstandigheden waarop wetgeving van toepassing is die behoort tot het toezichtgebied van de Inspectie SZW, worden in behandeling genomen. De Inspectie onderzoekt of er sprake is van een arbeidsrelatie.

Ongevallen van niet-werknemers, waarbij een rechtstreeks verband bestaat met het verrichten van arbeid, worden ook in behandeling genomen. Uitzondering zijn ongevallen van de werkgever zelf, of van een zelfstandige ondernemer zonder personeel, tenzij er wordt gewerkt onder gezag.

Er is sprake van een meldingsplichtig arbeidsongeval als het slachtoffer aan de gevolgen overlijdt, blijvend letsel oploopt, of in een ziekenhuis moet worden opgenomen. Onder ‘blijvend letsel’ wordt onder andere verstaan: amputatie, blindheid, of chronische lichamelijke of psychische/traumatische klachten. Onder ‘ziekenhuisopname’ wordt verstaan dat een slachtoffer in een ziekenhuis wordt opgenomen. Poliklinische behandeling wordt dus niet als ziekenhuisopname beschouwd. Vóór de wijziging van de Arbeidsomstandighedenwet in 2007, betroffen de meldingsplichtige zaken bij ziekenhuisopnames alleen die zaken, waarbij de opname binnen 24 uur na het ongeval plaatsvond. Nu bestaat de grens van 24 uur niet meer. Ook als iemand na 24 uur wordt opgenomen is het ongeval meldingsplichtig.

Niet alle meldingen worden dus door de Inspectie SZW onderzocht. In principe worden alle meldingsplichtige zaken onderzocht. Soms is er aanleiding om ook niet-meldingsplichtige arbeidsongevallen te onderzoeken. Bijvoorbeeld bij het vermoeden dat het ongeval het gevolg is van een overtreding van de wettelijke voorschriften. Daarnaast worden ook ongevallen onderzocht, die achteraf niet meldingsplichtig blijken te zijn. Het gaat dan om ongevallen waarvan op het moment van onderzoek de ernst van het letsel niet duidelijk is.

4.3 Selectie van de te analyseren zaken en de gebruikte gegevens van de

Inspectie SZW

De gegevens van het ongevalsonderzoek worden door de Inspectie SZW geregistreerd in I-NET (tot 2004 heette dit systeem GISAI), het

geautomatiseerde systeem van de Inspectie SZW. Meldingen van een ongeval worden bij de Inspectie SZW geregistreerd als reactieve zaak.

Voor de komst van I-NET werden meldingen door de afdeling intake direct geregistreerd als zogenoemde (reactieve) zaak. Inmiddels wordt eerst

beoordeeld of een ongeval onderzocht moet worden voordat de melding als zaak wordt gekenmerkt. Per reactieve zaak worden o.a. de volgende gegevens geregistreerd: de bedrijfsgegevens, de slachtoffergegevens, de correspondentie, de ondernomen acties, de geconstateerde overtredingen en de opgestelde rapporten.

GISAI

De ongevallen van 1998 –feb 2004 zijn geselecteerd uit het systeem GISAI. De selectie bestaat uit ongevallen, waar inspectiepunten of overtredingen genoemd zijn, of een onderzoeksrapportage in het systeem staat:

 Inspectiepunten: De inspectiepunten waarop de inspecteurs zich hebben

gericht tijdens het onderzoek. Verder staat in dit veld informatie over het ongeval en of de inspecteur wel of geen rapportage heeft gemaakt.

 Overtredingen: Dit veld bevat alle overtredingen waarvan de werkgever van

het slachtoffer wordt verdacht.

 Rapportage: de onderzoeksrapporten in MS Word formaat, gekenmerkt met

I-NET

De ongevallen van 2004 tot en met 2009 zijn geselecteerd uit het systeem I- NET. De selectie heeft eerst plaatsgevonden op basis van de registratie bedrijf

bezocht. Later is de selectie uitgebreid op basis van het criterium: aanwezigheid

van datum in het veld “eerste actie”.

Storybuilder

De volgende informatievelden uit GISAI/ I-NET zijn gebruik voor de analyse in Storybuilder:

 Zaaknummer

 Datumongeval

 Toedracht ongeval: korte omschrijving van het ongeval, zoals gemeld en

genoteerd bij de afdeling Intake van de Inspectie SZW. Deze gegevens bleken ongeschikt om te gebruiken voor de vooranalyse of verdere analyse.

 Opmerkingenveld: van de arbeidsinspecteur en andere personen. Ze gaan

over het verloop van het onderzoek. De analist neemt dit mee als er in de ongevalsrapporten informatie ontbreekt.

 Uitgaande post/ uitgaande documenten: ongevalsrapporten,

ongevalsboeterapporten en processen verbaal

 Bestanden: Hier worden bestanden gekoppeld aan het zaaknummer, zoals

onderzoeksrapporten foto’s, e-mails, overige documenten.

 Nationaliteit

Storyfilter (zie §4.7 voor een beschrijving)

De volgende informatievelden uit GISAI/ I-NET zijn gebruik voor de analyse in Storyfilter:

 Slachtofferinformatie: leeftijd (o.b.v. van datum ongeval en

geboortedatum), geslacht, beroep, nationaliteit en arbeidsverband.

 Bedrijfsinformatie: bedrijfstak naar sector code (Bedrijfsindeling Kamer van

Koophandel BIK/ Standaard Bedrijfsindeling 2008 SBI 20088_{) en}

bedrijfsgrootte.

Voor de analyse van de ongevallen vanaf 2004 is de slachtofferinformatie steeds gecontroleerd aan de hand van de rapportages, en waar nodig aangepast. De volgende informatievelden uit GISAI zijn niet gebruikt voor de inhoudelijke analyse met Storybuilder en Storyfilter, vanwege het niet betrouwbaar of het onvolledig blijken van deze informatie. Dit is daarom opnieuw bepaald tijdens de analyse, op basis van de gegevens uit de rapporten van de inspecteurs.

 Meldingsplichtig ongeval ja/nee

 Aantal slachtoffers

 Dodelijk letsel ja/nee

 Blijvend letsel ja/nee

 Ziekenhuisopname ja/ nee

 Oorzaak ongeval

 Arbeidsmiddel

 Nationaliteit

4.4 De onderzoeksrapporten van de inspecteurs

Deze rapportages zijn de basis voor de ongevalsanalyse. Dit kan een proces verbaal zijn (indien er sprake is van mogelijk strafbare feiten), een boeterapport (bij mogelijk beboetbare feiten) of een ongevalsrapport (als er geen overtreding wordt geconstateerd). Met ‘hij’ wordt zowel een man als vrouw bedoeld. De rapporten hebben de volgende structuur:

 Voorblad: hier staan onder andere de gegevens van de werkgever, een korte omschrijving van het ongeval, de naam van het slachtoffer, of het blijvend of dodelijk letsel is en of er ziekenhuisopname is geweest.

 Locatie: omschrijving van de locatie en de uitgevoerde werkzaamheden.

 Arbeidsverband: is er een arbeidsrelatie tussen het slachtoffer en het bedrijf,

volgens de Arbeidsomstandighedenwet?

 Waarnemingen: wat heeft de arbeidsinspecteur tijdens zijn bezoek

waargenomen? Met wie heeft hij gesproken, welke omgeving, objecten en arbeidsmiddelen treft hij aan?

 Bevindingen: deze bevatten het feitenrelaas wat is het verloop van het

ongeval? Van welke overtredingen wordt de werkgever verdacht? Welke conclusies trekt de arbeidsinspecteur op basis van zijn waarnemingen en de getuigenverklaringen?

 Slachtofferverklaring: het slachtoffer vertelt hoe het ongeval gebeurd is,

welk letsel hij heeft overgehouden, hoe de hulpverlening ging en, als het bekend is, hoe lang het slachtoffer arbeidsongeschikt is geweest.

 Getuigenverklaring: getuigen vertellen hoe het ongeval gebeurd is. Welke

gebeurtenissen hebben geleid tot het ongeval, wat is de gebruikelijke werkwijze en wat gebeurde er na het ongeval (BHV, EHBO).

 Verklaring van verdachte. Deze verklaring wordt alleen in het proces verbaal

opgenomen als een werkgever wordt verdacht van het overtreden van de wet. De werkgever legt uit wat zijn visie is op het ongeval en wat het bedrijf heeft gedaan om het ongeval te voorkomen.

Voor het bepalen van de oorzaken en achterliggende oorzaken van het ongeval geven de onderdelen bevindingen en getuigenverklaringen de meeste informatie voor de analyses. Bij tegenstrijdige informatie zijn de bevindingen leidend geweest.

De onderzoeksrapporten van de Inspectie SZW zijn vertrouwelijk, en konden daarom alleen worden ingezien op het ministerie van SZW door de vooraf geselecteerde analisten en onder toezicht van ambtenaren van het Ministerie.

4.5 De analysedatabestanden

De selectie van zaken werd aangeleverd door de afdeling informatievoorziening van de Inspectie SZW, in de vorm van een basisdatabestand. Ongevallen, waarbij uiteindelijk bleek, dat er geen sprake was van een arbeidsongeval, zoals natuurlijke dood, of waarbij de conclusie was dat er niet meer vast was te stellen of er sprake was van een arbeidsongeval, of wat er was gebeurd, worden uiteindelijk niet meegenomen in de analyse.

Basisbestand

De afdeling Informatievoorziening van de Inspectie SZW heeft een basisbestand geleverd met alle meldingen van arbeidsongevallen. Dit bevat per ongeval de volgende geëxporteerde data uit GISAI/ I-NET:

 Zaaknummer: het unieke nummer van het ongeval;

 Jaar ongeval;

 Datum ongeval;

 Meldingsplichtig ongeval. Dit veld bleek uiteindelijk niet betrouwbaar;

 (vermoedelijk) Blijvend letsel. Dit veld bleek uiteindelijk niet betrouwbaar;

 Geboortedatum;

 Geslacht, beroep en arbeidsverband. Deze velden zijn voor de ongevallen

vanaf 2004 niet meer geëxporteerd uit GISAI/ I-NET, maar in de analyse bepaald op basis van de informatie uit de onderzoeksrapporten;

 Bedrijfsinformatie: bedrijfstak naar sector code (BIK/ SBI 2008) en

bedrijfsgrootte.

Analysebestand

Het Storybuilder projectteam van RPS heeft op basis van bovenstaande

te dienen als werkbestand bij het analyseproces. In feite is dit een database met uit het basisbestand overgenomen gegevens, aangevuld met informatie uit de analyse zelf.

De analysedatabestanden bevatten de geselecteerde, geanalyseerde zaken. Ook dan kunnen er alsnog zaken afvallen, als blijkt dat deze uiteindelijk niet door de inspectie zijn onderzocht. Dit wordt dan in het analysebestand aangegeven. De analysedatabestanden bevatten per zaak de volgende velden:

 Zaaknummer: het door de Inspectie SZW aan ieder ongeval toegekende

unieke nummer

 Storybuilder pad nummer: het ongevalsnummer, dat in Storybuilder wordt

aangemaakt is gelijk aan het zaaknummer. Bij een ongeval met meerdere slachtoffers wordt de geboortedatum toegevoegd aan het zaaknummer. In de openbare Storybuilder database, beschikbaar via de website van het

RIVM9_{, worden zaaknummers en eventuele toevoegingen vervangen door}

willekeurige nummers

 Datum van het ongeval

 Slachtofferinformatie

o geboortedatum, geslacht, beroep, arbeidsverband

o nationaliteit, ev. 2e nationaliteit en geboorteland

(voor de ongevallen vanaf 2004)

 Ongevalsscenario: bij welk scenario is het ongeval ingedeeld. Bij meerdere

scenario’s (domino’s) wordt dit aangegeven en worden meerdere scenario’s ingevuld

 Ongevalslocatie: vanaf 2004 (volgens de Eurostat ESAW classificatie)

 Naam van de analist

 Opmerkingen van de analist over de analyse. Bijvoorbeeld bij twijfel ter

beoordeling geven aan een andere analist

 Opmerkingen van de analist over het inspectierapport (vanaf 2004): hier

kan de analist opmerkingen maken over het ongevalsrapport, zoals het ontbreken van gegevens, of het aangeven van het ontbreken van een zichtbaar logisch verband tussen bevindingen en overtredingen

 Toedracht/ korte omschrijving. Dit veld is in de latere databases (vanaf

2004) vervangen door een samenvatting van de bevindingen.

 Werkomgeving

 Of de analyseresultaten in Storybuilder zijn ingevoerd en afgerond. Soms wil

een analist nog iets overleggen, of moet een collega analist een deel van een domino invoeren in een ander model. Dan is de analyse nog niet afgerond.

Tijdens de analyse van de onderzoeksrapporten, worden de gegevens van het slachtoffer en het ongevalsscenario vergeleken met de gegevens in de

analysedatabestanden en vastgesteld.

De velden over bedrijfs- en slachtoffergegevens worden verder gebruikt in Storyfilter om onder andere sector- en/of beroepsanalyses te kunnen maken. Deze worden niet in Storybuilder opgenomen.

4.6 Storybuilder

Oorspronkelijk was het niet duidelijk hoe Storybuilder er uit zou moeten zien. Door ermee te werken werd duidelijk welke behoefte er was. Gedurende het project is Storybuilder aangepast en verbeterd. Een externe programmeur voerde de gewenste wijzigingen door. In de loop van de jaren is daardoor met enorm veel (honderden) verschillende versies van Storybuilder gewerkt. Daardoor was de tijd tussen testfase en implementatie van de verschillende versies bijzonder kort (soms minder dan een week). Nieuwe versies werden

gedurende de analyses getest, en deze situatie was achteraf bezien niet ideaal. Van enkele versies bleek achteraf dat er grote fouten in zaten, zoals het

ongewenste manipuleren van de omschrijvingen en het niet functioneren van de ‘undo’-functie, terwijl dit wel zo leek.

De hoeveelheid informatie in Storybuilder nam toe, en dit kwam niet ten goede aan de overzichtelijkheid. In de loop van de jaren werd duidelijk dat ook andere gebruikers baat zouden kunnen hebben bij het instrument, en is de

betrouwbaarheid en de gebruikersvriendelijkheid verder verbeterd. Omdat Storybuilder door zijn succes uit zijn voegen was gegroeid, werd in 2011 door het Ministerie van SZW aan het RIVM gevraagd het programma in beheer te nemen en verder te verbeteren. Dit leidde tot de ontwikkeling van een nieuwe multi-user versie onder beheer van het RIVM, welke waarschijnlijk in 2014 in gebruik genomen wordt.

4.7 Storyfilter

Storyfilter is een programma dat alleen geschikt is voor intern gebruik, en de slachtoffer- en bedrijfsgegevens uit Storybuilder koppelt aan de gegevens uit de database van de Inspectie SZW (GISAI of I-NET). Door deze koppeling kunnen met Storyfilter verschillende analyses gemaakt worden, zoals de frequentie van ongevallen in een bepaalde sector.

Deze slachtoffer- en bedrijfsgegevens werden in eerste instantie niet bekeken tijdens het lezen van de ongevalsrapporten ten behoeve van de

ongevalsanalyses en daarom niet in Storybuilder opgenomen. Later (vanaf 2004) werden deze gegevens wel ten dele meegenomen, maar separaat van de database gelaten omwille van de privacy-gevoeligheid van deze informatie.

Sectorcodering

De ongevalsanalyses zijn verspreid over verschillende modellen. Met de huidige Storybuilder software kan zonder gebruik van Storyfilter nog geen sectoranalyse worden gemaakt over de verschillende modellen heen.

Daarbij is de sectorcode van de bedrijven overgegaan van BIK naar SBI. Door vertaling van de oorspronkelijke BIK codes naar huidige SBI codes op basis van de inschrijving van de Kamer van Koophandel (KvK) nummers kunnen

verschillen ontstaan. De SBI code is niet altijd een goede indicatie voor de activiteit waarbij het ongeval plaatsvond. Soms zijn afzonderlijke

zoekopdrachten (query’s) nodig van de database van de Inspectie SZW (I-Net) om te komen tot een goede analyse van een bepaalde sector. De

bedrijfsinformatie aan de hand van de sector code wordt in I-NET maandelijks ververst aan de hand van het KvK nummer van het bedrijf, en is batchgewijs in Storyfilter terechtgekomen.

Beroep

De huidige beroepen zijn gebaseerd op de door de inspecteurs in hun rapporten gebruikte termen. De Eurostat categorisering is zeer omslachtig en daarom niet gebruikt.

In document De ontwikkeling van Storybuilder : Achtergrond en verantwoording | RIVM (pagina 36-42)