Vlinderdas model met ongevalspad
6.3 Organisatorische aandachtspunten bij de analyse
Opleiding en ervaring
Op basis van de uitgevoerde analyses is gebleken hoe de ongevallen het beste ingevoerd kunnen worden. Het is nuttig dat analisten een Hogere Veiligheids Kundige (HVK) opleiding, of een vergelijkbare veiligheidskundige opleiding gedaan hebben, en ervaring hebben opgedaan in de industrie. Dit zorgt voor de benodigde veiligheidskundige en praktische achtergrond, zodat de analisten weten hoe een ongevalsanalyse uitgevoerd dient te worden. Gedurende de eerste jaren was dit niet altijd het geval. De analisten hadden een academische achtergrond, omdat sterke analytische vaardigheden nodig zijn om de abstracte scenariomodellen te begrijpen en de teksten in de ongevalsrapporten te vertalen naar de ongevalspaden in Storybuilder.
Invoeren
De ongevallen in de database zijn eerst ingedeeld in een van de 36 modellen. Vervolgens kan een van de analisten met een model aan de slag. Gemiddeld zijn er jaarlijks bijna 2.000 arbeidsongevallen, die geanalyseerd kunnen worden (23.030 ongevallen van 1998 tot en met 2009). De ongevalsrapporten verschillen in omvang van enkele pagina’s tot enkele tientallen pagina’s. De analist begint met de analyse en registratie van de gegevens in de ongevals- / boeterapporten. Als de analist nieuwe factoren tegenkomt, die niet in de modellen staan, wordt daarvan een aantekening gemaakt. De factoren zijn periodiek onderling besproken en werden dan toegevoegd aan de modellen. Na het uitvoeren van ruim 23.000 ongevalsanalyses blijkt dat, gemiddeld over alle analisten, een geoefende analist 10-11 ongevallen per dag kan analyseren. Voor kwaliteitscontrole is 25-30% van de tijd nodig.
Groepsboxen
Omdat alles handmatig ingevoerd wordt zijn de ingevoerde gegevens regelmatig gecontroleerd. Omdat er geen automatische controle is, en alles handmatig moet worden gecontroleerd, is moeilijk te vermijden dat de paden niet altijd door de zogenaamde groepsboxen gaan. Deze onderdelen dienen als ankerpunt in de grafische interface, en hebben op zich geen eigen betekenis. Paden met ontbrekende groepsboxen kwamen bij de controles naar boven, sommige zijn echter pas bij de trendanalyses aan het licht gekomen na controle van de totalen.
Afstemmen
Verschillende analisten voerden tegelijk de analyses uit, om een goede kwaliteit van de analyses te bevorderen. Zo konden zij elkaar wijzen op de definities en afspraken, overleggen over grensgevallen en elkaar scherp houden. Afstemming van de werkzaamheden voor een uniforme werkwijze is in de fase van scenario ontwikkeling al veel gebeurd, maar is ook nu noodzakelijk. De analisten hebben dagelijks overlegd om bij twijfel keuzes op elkaar af te stemmen. Deze keuzes gaan voornamelijk over barrièretaken en achterliggende managementfactoren. Dit is interpreteren wat de inspecteur heeft gezegd, maar ook overleggen of een barrière faalde door bijvoorbeeld onvoldoende motivatie, competentie of
communicatie. Door te bespreken waar de grenzen liggen van de management factoren is gezorgd dat iedere analist daar op dezelfde manier mee omgaat.
6.4 Inhoudelijke aandachtspunten bij de analyse
Veel inhoudelijke punten zijn al bij het maken van de ongevalsmodellen naar voren gekomen (§ 3.4). Bij het analyseren van grote aantallen ongevallen zijn onderstaande aandachtspunten naar voren gekomen.
Uniformiteit modellen
Er zijn 36 modellen. Het ene model is heel concreet en daardoor eenvoudig (denk aan een val van een ladder). Het andere is veel complexer en daardoor gedetailleerder (denk aan het vrijkomen van een gevaarlijke stof).
Voor de ongevallen vanaf 2004 zijn ook slachtofferinformatie, zoals nationaliteit en beheersing van de taal meegenomen in de analyse. Ook werd ongevalslocatie separaat aangegeven t.b.v. Eurostat en werden reeds door de inspecteur
ingevulde gegevens zoals leeftijd, beroep en nationaliteit gecontroleerd en geregistreerd. Daarnaast werd een analyse op menselijke “gebruiks”-fouten opgenomen in de analyse. Deze informatie ontbreekt dus bij de ongevallen van voor 2004.
De modellen zijn geëvolueerd in de tijd. Door voortschrijdend inzicht zijn tussentijds wijzigingen aangebracht. Soms moesten de bestaande
ongevalspaden aangepast worden. Dat betekent dat de ongevalsrapporten opnieuw gelezen moesten worden. Vanwege een beperking aan de tijd en het beschikbare budget voor deze onderhoudswerkzaamheden zijn niet bij iedere wijziging in een model alle ongevalsrapporten van de paden die het aangaat opnieuw gelezen.
Omdraaien in het hoofd
De analist gaat van centrale gebeurtenis, naar verliesbepalende gebeurtenis, naar falende barrière(s). En per falende barrière vervolgens naar de falende taak en dan pas naar de achterliggende management factoren. Taalkundig laten deze laatste twee zich makkelijk verwisselen. Bijvoorbeeld het niet verschaffen van competentie klinkt logisch, maar als het om een gebruikersfout gaat, dan is de falende taak “gebruiken” en niet “verschaffen”. Het gaat dan om het
onvoldoende gebruiken van de barrière.
Engels en Nederlands
De database is oorspronkelijk in het Engels, en later tweetalig opgezet. Door de historie van het ontstaan van de modellen, kunnen er verschillen zijn tussen de vertalingen, met name bij de gedetailleerde omschrijvingen. Door de diverse kwaliteitsslagen worden deze verschillen langzaam minder.
Iedere omschrijving is een interpretatie van de werkelijkheid. Sommige dingen zijn lastig in taal eenduidig te verwoorden (onafhankelijk van of het Engels of Nederlands was). Gaandeweg zijn benamingen en omschrijvingen aangepast. Tijdens analyses bleek dan dat een bepaalde barrière van toepassing was op een nieuw incident, maar dat deze voor dat specifieke incident iets anders
geformuleerd zou moeten zijn.
Bij iedere wijziging in de omschrijving van een onderdeel van het model, hoe klein ook, bestaat het risico dat reeds geanalyseerde ongevallen een net iets andere betekenis krijgt. Bij opdeling van een barrière moet in ieder geval terug worden gegaan naar reeds geanalyseerde ongevallen. Maar bij kleinere
aanpassingen werd steeds een afweging gemaakt of dit al dan niet noodzakelijk was.
Objecten en Arbeidsmiddelen
Zie hiertoe wat gezegd is onder § 3.4. bij classificatie over de Eurostat
categorisering. Mede voor de herbouw van Storybuilder en de conversie vanuit
Enquido12 zal een uniformeringsslag nodig zijn.
De Inspectie SZW heeft in het bestaande enquête tool Enquido een vragenlijst toegevoegd om de belangrijkste gegevens van het ongeval te registreren. Deze vragenlijst is gebaseerd op Storybuilder, waardoor de antwoorden eenvoudig in Storybuilder overgenomen kunnen worden.
Totalen
Alle geanalyseerde ongevallen zijn nu als ongevalspaden vastgelegd in de Storybuilder database. Privacy gevoelige informatie, zoals slachtoffer gegevens zijn in een apart bestand (de zogenaamde ‘victims file’) geregistreerd ten behoeve van nadere analyse in Storyfilter.
Van iedere analyseperiode is een rapportage gemaakt, zoals eerder genoemd.
6.5 Kwaliteitscontrole analyses
Om de kwaliteit van de analyses te bewaken is er zowel een intern als extern kwaliteitscontrole-proces opgezet. Het interne proces is uitgevoerd door de projectleider van RPS en ervaren analisten. Het externe proces is uitgevoerd door het bureau White Queen, conform de kwaliteitscontrole handleiding (zie hoofdstuk 5). De resultaten staan in rapporten (zie bijlage 12). Tussendoor vindt informeel overleg plaats ten aanzien van o.a. aanpassingen in het model,
gedocumenteerd in lijsten met issues, aanpassingen in de modellen evenals verslagen van separate bijeenkomsten.
Enkele punten ten aanzien van de borging van de interne kwaliteit:
Het Storybuilderbestand waar alle scenariomodellen en alle
ongevalspaden in zitten (het Storybuilder moeder database bestand) wordt de superfile genoemd. Elke analist werkt met een werkkopie van de superfile. De werkkopie is leeg gemaakt, en bevat in eerste instantie nog geen ongevallen. In de werkkopie worden nieuwe ongevallen geanalyseerd. Periodiek worden de verschillende werkkopieën samengevoegd tot een nieuwe superfile. De toename in het aantal paden wordt gecontroleerd met het totaal aantal paden van de werkkopieën, om te kijken of er geen paden verloren zijn gegaan. Het samenvoegen van de werkkopieën is een handmatig proces in MS Access. Daarbij worden de zaken als rijen in de tabel “boxPaths” (zie bijlage 16) in de Storybuilder database gekopieerd, waarbij voor zaken met meerdere slachtoffers de referentie naar de “parent” handmatig moet worden ingevoerd, omdat deze verwijzing afhankelijk is van z.g. “autonummering”.
Periodiek wordt de analysedatabase (zie §4.5) vergeleken met de
superfile. De analysedatabase bevat alle gegevens, die de Inspectie SZW heeft aangeleverd voor de analyses (het basisbestand), aangevuld met informatie uit de analyse zelf. Hierbij wordt gecontroleerd of alle, als geanalyseerd aangevinkte, ongevallen daadwerkelijk voorkomen in de superfile. Tevens wordt er bij deze controle gekeken of er ongevallen zijn die wel in de superfile staan, maar niet als geanalyseerd staan aangevinkt.
Wijzigingen aan de ongevalsmodellen worden bijgehouden in de
‘Modifications’-file. Als de werkkopieën worden samengevoegd worden ook meteen deze wijzigingen verwerkt. Indien er nieuwe informatie is toegevoegd, kan dit geen betrekking hebben op eerdere analyses. Het gaat hier met name om detailinformatie. De hoofdlijnen van de structuur (verliesbepalende gebeurtenissen, barrières, taken en management
12 Enquido is de enquête tool van de Inspectie SZW die wordt gebruikt voor monitoring en onderzoek en tevens
factoren) zijn om redenen van vergelijkbaarheid met eerdere analyses niet aangepast. Wijzigingen zijn bijvoorbeeld:
o het corrigeren van informatie die dubbel in een model staat
o zorgen dat alle informatie consistent is
o zorgen dat alle informatie leidt tot betrouwbare resultaten. De
omschrijvingen in de boxen kunnen onduidelijkheid geven als ze niet specifiek genoeg zijn.
o het toevoegen van extra informatie aan het model. Bijvoorbeeld
een toelichting bij een betekenis van een incident factor.
Voordat nieuwe analisten zelfstandig ongevallen konden gaan
analyseren, hebben ze instructie gekregen over de
Storybuildermethodiek. Vervolgens analyseerden ze samen met een ervaren analist gedurende één tot twee weken, zodat de wijze van analyseren geleerd is en veelvoorkomende vragen beantwoord zijn. Tot slot zijn analyses van nieuwe analisten steekproefsgewijs gecontroleerd.
Als alle ongevallen zijn geanalyseerd worden alle ongevalspaden
gecontroleerd op volledigheid en correctheid. Bij deze controle wordt gekeken
o of het gehele model is doorlopen
o of er bij een barrière niet meerdere barrièretaken zijn aangeklikt
o of dominopaden stoppen bij een domino-groepbox
o of dodelijke ongevallen stoppen bij de consequentie-groepsbox.
Er is een tool ontwikkeld om de verschillende versies van de Storybuilder
files met elkaar te kunnen vergelijken. Alle veranderingen worden door de externe auditor (externe kwaliteitscontrole functionaris)
gecontroleerd.
Er is naar gestreefd alle analyses op dezelfde manier uit te voeren, zodat de verschillen over de jaren heen klein zijn. Een van de afspraken is dat er maximaal 3 management factoren per
barrière geselecteerd mogen worden. Uit een controle van het aantal
geselecteerde management factoren per barrière volgt onderstaande grafiek, figuur 17. Daarin is te zien dat het gemiddelde aantal management factoren per pad per jaar slechts licht afneemt.
Figuur 17. Aantal geselecteerde management factoren per pad per jaar