Verhouding volksgezondheid en zorg in andere landen

Om te bezien hoe de verhouding ligt tussen de

volksgezondheid en de gezondheidszorg in andere landen, zijn - voorzover voorhanden - de inrichting en de uitvoering van de volksgezondheid en de betrokkenheid van de

gezondheidszorg daarbij in zeventien landen onderzocht (European Observatory 2001) onderzocht. Daarbij zijn in het licht van de vraagstelling de ontwikkelingen in de volgende landen interessant.

In België is de volksgezondheid grotendeels overheidstaak, met name berustend bij de onderscheiden gemeenschappen (Vlaanderen, Wallonië, etc.). In Vlaanderen is sinds 1997 een beleid in gang gezet om met name de gezondheidsbevordering een gemeenschappelijke onderneming te maken van (lokale) overheid en de gezondheidszorg, middels zogenaamde Lokaal Gezondheidsoverleg (LOGO), waarin ook huisartsen, apothekers, diëtisten en vertegenwoordigers van ziekenhuizen en verzorgingshuizen participeren. Eind 1999 bestonden er 25 van dergelijke LOGO’s. Vanuit de overheid zijn concrete doelen geformuleerd, die met een dergelijke aanpak moeten worden gerealiseerd. In Wallonië wordt ook gestreefd naar decentralisatie zij het meer via een met Nederland

vergelijkbaar model, met minder inschakeling van de gezondheidszorg. Hier wordt net als bij de Europese Commissie gewerkt met vijfjarenplannen. Sommige van de public healthtaken zijn wel uitbesteed aan particuliere

organisaties, zoals de door de overheid gesubsidieerde moeder- en kindzorg en screeningsprogramma’s voor kanker aan de universiteiten.

Volksgezondheid en zorg 117 In Denemarken zijn de volksgezondheidsactiviteiten deels

geïntegreerd met de curatieve gezondheidszorg en deels georganiseerd als afzonderlijke activiteiten. Het algemene vaccinatieprogramma wordt uitgevoerd door huisartsen op basis van een verrichtingentarief. Zij verzorgen ook consultatiebureauactiviteiten. Anders ligt dat voor de preventieve ouderenzorg, waarvoor de overheid een

programma heeft geïnitieerd, maar waarvoor huisartsen tot nu toe nauwelijks zijn te interesseren. Er is een netwerk van health promoting-ziekenhuizen in het leven geroepen om preventie gekoppeld aan ziekenhuisvoorzieningen te creëren. In Duitsland is men sinds de zeventiger jaren begonnen de onderdelen van de collectieve preventie zo veel mogelijk onder de ziektekostenverzekering (Krankenkasse) te brengen. Dat geld met name voor de jeugdgezondheidszorg, de

jeugdtandzorg en voor screeningen. Later is daar ook de gezondheidsbevordering bij gekomen al lukte het minder gemakkelijk dit tot een omschreven verstrekking te maken. Na deze overdracht is het aantal artsen werkzaam in de public health sterk afgenomen van 4900 in 1970 naar 3300 in 1996 en het aantal tandartsen zelfs van 2500 naar 800. De artsen in de ambulante zorg hebben daardoor een groot aandeel gekregen in de preventieve zorg. Sommige onderdelen zoals screeningen en check-ups maken een verplicht onderdeel uit van hun takenpakket, terwijl andere onderdelen, zoals vaccinatie met de ziektekostenverzekeraar worden onderhandeld. Daardoor worden nu in Duitsland preventieve activiteiten onder dezelfde condities aangeboden als curatieve. Een en ander heeft echter net als in Denemarken wel geleid tot een beduidend lagere vaccinatiegraad dan in vergelijkbare landen.

Een interessant aspect van de situatie in Duitsland is ook dat de ziektekostenverzekering en de sociale verzekering tegen ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid beide onder verantwoordelijkheid van de Krankenkassen zijn gebracht. Daardoor wordt het belang van de verzekeraar bij preventie en snelle revalidatie bevorderd (Post, 2001).

In Finland worden op het lokale vlak de diensten van de openbare gezondheidszorg vooral aangeboden via

gezondheidscentra, zoals moeder- en kindzorg en vaccinaties. De lokale overheid is verplicht screeningsprogramma's te voeren, maar besteedt deze vaak uit aan een particuliere organisatie. Naast scholen en vrijwilligersorganisaties speelt ook de gezondheidszorg een rol in de

gezondheidsbevordering. De resultaten van de Finse public healthinspanningen langs deze lijnen zijn in de afgelopen decennia volgens eigen rapportages erg bemoedigend geweest. Noorwegen beschikt over een uitgebreid public

healthprogramma, dat regelmatig wordt aangepast aan de actuele omstandigheden en nieuwe technische mogelijkheden. Momenteel geldt een nieuw National Environment and Health Action Plan (NEHAP). De huisartsen zijn ingeschakeld bij de uitvoering van dit plan. Overigens heeft ook Nederland zich verplicht een dergelijke NEHAP op te stellen. Dit zal waarschijnlijk in het najaar van 2001 vorm krijgen in een interdepartementale nota Milieu en Gezondheid. In Oostenrijk worden in het kader van de

ziektekostenverzekering een jaarlijkse check-up en voor vrouwen een jaarlijkse controle bij de gynaecoloog, vergoed. Van de 15-19-jarigen maakt zo’n 60% en van de 20-jarigen en ouder zo'n 10% van de bevolking gebruik van deze

mogelijkheden, overigens met grote regionale verschillen. In sommige regio's wordt een actief uitnodigingsbeleid

gehanteerd.

In Spanje bestaan twee gezondheidszorgsystemen naast elkaar. Het traditionele systeem is uitsluitend curatief en sterft langzaam uit. Een nieuw systeem, dat sinds 1984 tot stand is gekomen, biedt geïntegreerd gezondheidsbevordering, preventie, curatie en rehabilitatie vanuit teams (Equipo de Atención Primaria, EAP). Sinds 1995 zijn meer dan 400 van deze EAP's betrokken bij een programma voor preventie en gezondheidsbevordering. De uitvoering van de public healthtaken binnen de teams ligt hoofdzakelijk bij de practice nurse.

Ook in Zweden wordt de public health geïntegreerd aangeboden vanuit openbare primary care centres, zo'n 950 met een bijna landelijke dekking (89%). De artsen verstrekken gecombineerd behandeling, advies en preventie en bijna alle huisartsen zijn nagenoeg volledig betrokken bij alle aspecten van de preventieve zorg. Door de centra worden ook consultatiebureaus, vaccinaties, zwangerschapscontroles en check-ups geleverd.

Het Verenigd Koninkrijk kent van oudsher binnen de National Health Service een sterke verbinding van public health met de curatieve zorg, vooral op het vlak van de eerstelijnszorg. In

Volksgezondheid en zorg 119 1990 is een systeem van financiële prikkels (incentive

payments) ingevoerd om de uitvoering van public healthtaken in deze eerste lijn te bevorderen, aanvankelijk voor vaccinaties en screening en later ook voor gezondheidsbevordering en advies aan chronisch zieken. Dit heeft echter niet volledig tot het beoogde resultaat geleid, reden waarom

preventieactiviteiten momenteel ook weer meer vanuit de lokale en regionale overheid worden gepland en aangestuurd, in samenhang met een breed facetbeleid. Momenteel is een nieuw landelijk actieprogramma in gang gezet, waarbij onder andere nicotinevervangingstherapie op doktersvoorschrift mogelijk wordt (Department of Health, 2001).

Voor de ontwikkelingen in de Verenigde Staten op dit vlak kan verwezen worden naar de achtergrondstudie over de

sturingsinstrumenten (zie bijlage 5).

5

Samenvatting en conclusies