Redenen voor de twee gescheiden beleidssystemen

De Volksgezondheidsnota 1966 gaat nog duidelijk uit van de volksgezondheid als een geïntegreerd systeem van collectieve activiteiten en individuele zorg. Na het verschijnen van de Structuurnota in 1974 ligt het accent in het overheidsbeleid echter volledig op de structuur van de gezondheidszorg: de zorgvoorzieningen, de ziektekostenverzekering en de prijzen en tarieven in de gezondheidszorg. De sterke kostenstijging in die tijd in de gezondheidszorg is aanleiding om voor die sector een herstructurering te bepleiten. Volksgezondheidsactiviteiten

De stelselherziening is een moment om stil te staan bij de doelstellingen van beide beleidsterreinen Individuele gezondheidszorg wordt aangesproken op verantwoordelijkheid voor volksgezondheidsdoelstellinge n

Tot 1966 een geïntegreerd systeem, maar onder druk van kostenstijgingen..

Volksgezondheid en zorg 33 worden daarmee beleidsmatig buiten het domein van de

gezondheidszorg geplaatst.

Die eenzijdige bemoeienis met de structuur van de

gezondheidszorg vanaf 1974 heeft voor de volksgezondheid, waarvoor – zoals alle partijen erkennen – de overheid de primaire verantwoordelijkheid draagt, twee gevolgen: 1. Het politiek adagium van de bij voorkeur private

uitvoering van de openbare gezondheidszorg en de (collectieve) preventie maakt een goede vormgeving van een geïntegreerd volksgezondheidsbeleid moeizaam. 2. Er heeft, toen de WVG niet doorging en een

stelselherziening in het verschiet lag, een nogal

onverhoedse decentralisatie van verantwoordelijkheden van het rijk naar gemeenten plaatsgevonden, die later niet meer is teruggedraaid.

In de periode 1985 – 2000 worden pogingen ondernomen om aan de steeds verdergaande scheiding tussen volksgezondheid en zorg een einde te maken. Zo wordt een integraal

volksgezondheidsbeleid gepropageerd door de diverse overheidsverantwoordelijkheden te verduidelijken en door de positie van de GGD’s te versterken. Er wordt een begin gemaakt met het hanteerbaar maken van de spanning tussen de ‘reikwijdte’ van de overheidsverantwoordelijkheden en die van de ‘private uitvoering’. Die spanning leidt ertoe dat aan de openbare gezondheidszorg aanpalende terreinen zoals de curatieve sector zich maar in beperkte mate verantwoordelijk voelen voor taken op dit gebied.

In zijn advies Samenwerken aan openbare gezondheidszorg heeft de Raad de opvatting verwoord dat volksgezondheid en zorg bij elkaar horen. Preventie (primaire en secundaire) en zorg (care en cure) behoren idealiter tot een en hetzelfde systeem van redeneren, streven en doen. De zorg voor de gezondheid van de bevolking én de zorg voor individuele burgers zijn aan elkaar gekoppeld. Het feit dat ze bij elkaar horen, betekent naar de mening van de Raad echter niet zonder meer dat integratie van beide beleidssystemen voor de hand ligt. Hij heeft voor continuering van de gegroeide en in de WCPV vastgelegde bestuurlijke verhoudingen gekozen. Hij vindt dat daarmee recht wordt gedaan aan zowel de noodzaak van de professionele en wetenschappelijke programmering en protocollering van de ogz als aan de noodzaak van de lokale regionale inbedding, betrokkenheid en flexibiliteit (RVZ, 1999).

..vanaf 1974 twee gescheiden beleidssystemen

Vervolgens weer pogingen om ze bij elkaar te brengen

Ondanks het feit dat volksgezondheid en individuele gezondheidszorg bij elkaar horen, toch ook redenen voor een aparte benadering

Wel heeft de Raad loopbruggen tussen de openbare gezondheidszorg en de curatieve sector bepleit vanuit het perspectief van het optimaliseren van een effectievere en doelmatiger werkende ogz. Ook in het Nationaal Contract Openbare Gezondheidszorg wordt gewezen op het belang van samenwerking tussen de instellingen en beroepsbeoefenaren in de openbare gezondheidszorg en die in de curatieve zorg en de verpleging en verzorging (cure en care). De veronderstelling is dat beide delen van de gezondheidszorg veel mogelijkheden bieden voor (gezamenlijke) activiteiten gericht op het behalen van gezondheidswinst (NCOP, 2001, p. 4).

Wat public health en preventie betreft, stelt het kabinet zich op het standpunt dat die steeds een sterke aanwezigheid van de (landelijke en lokale) overheid zullen blijven vergen vanwege het collectieve karakter en de externe effecten. Wel voorziet het kabinet een verschuiving van

verantwoordelijkheden en in de rolverdeling op dit terrein. Zo moet volgens het kabinet ook op deze terreinen met meer marktconforme mechanismen gewerkt gaan worden. En van zorgaanbieders en verzekeraars verwacht het kabinet dat ze het belang inzien van effectieve preventie. (In hoofdstuk 4 komt de Raad op deze verwachting van het kabinet terug.) De Raad ziet nog andere redenen waarom op dit moment de keuze voor twee gescheiden beleidsterreinen de beste is. Overigens spreekt de Raad liever van twee beleidslijnen die samenkomen in het beleidsdomein volksgezondheid. Collectieve doelstellingen zijn principieel wel te herleiden tot individuele doelen van gezondheidszorg, maar dit ideaal is in praktisch opzicht niet geheel en al te bereiken via de weg van de individuele gezondheidszorg.

In normatief opzicht worden andere accenten gelegd. In de individuele gezondheidszorg staat de individuele patiënt centraal en zijn principes als autonomie, informed consent, keuzevrijheid en privacy vanzelfsprekende normatieve uitgangspunten. Op het terrein van de volksgezondheid staan andere principes centraal, zoals solidariteit, gelijkheid, effectiviteit en utiliteit. Als binnen de individuele

gezondheidszorg volksgezondheidsdoelstellingen betrokken worden, is het de vraag of belangen van volksgezondheid de individuele belangen van de patiënt niet gaan overspelen.

Loopbruggen en samenwerken

Preventie zal altijd een sterke aanwezigheid van de overheid vergen

De Raad spreekt liever van twee beleidslijnen dan van twee beleidsterreinen

Normatieve principes hebben verschillend gewicht

Volksgezondheid en zorg 35 Verder is het zeker zo dat in de individuele gezondheidszorg preventie meer gewicht moet krijgen (zie ook par. 3.2). Toch moet bedacht worden dat mensen zich pas tot de individuele gezondheidszorg wenden als ze klachten hebben. Het bereik van de individuele gezondheidszorg mag dan groter worden, grote groepen mensen komen pas laat met de individuele gezondheidszorg in aanraking. Bovendien komt op deze deelmarkt niet automatisch voldoende aanbod tot stand (RVZ, 2000). Collectieve (c.q. ongevraagde en/of niet tot een persoon herleidbare) preventie zal daarom ook deels buiten de individuele gezondheidszorg moeten plaatsvinden.

3.4 Conclusies

De pleidooien voor integratie van volksgezondheid en zorg lijken vooral ingegeven door zorginhoudelijke noties. Hoewel vooral financiële en bestuurlijke overwegingen tot twee gescheiden terreinen hebben geleid, zijn er toch ook zorginhoudelijke motieven die daarvoor pleiten. Grote groepen mensen komen pas laat met de individuele

gezondheidszorg in aanraking, waardoor preventie ook buiten dat terrein altijd belangrijk blijft.

Volksgezondheid en individuele gezondheidszorg horen op basis van het paradigma bij elkaar. Voorlopig moeten ze echter als twee gescheiden beleidsterreinen of beleidslijnen blijven bestaan, maar wel uitdrukkelijk onder de competentie van de minister van volksgezondheid. De argumenten/redenen daarvoor zijn naar de mening van de Raad overtuigender dan die voor integratie.

Voor dit advies betekent die constatering dat het accent meer moet komen te liggen op ‘samen en apart’. Samen omdat volksgezondheidsdoelstellingen alleen bereikt kunnen worden door op beide terreinen te investeren. Apart omdat er naar de mening van de Raad op die terreinen verschillende

instrumenten nodig (zullen) zijn om gezondheidswinst te boeken.

De Raad ziet mogelijkheden voor een grotere bijdrage van de individuele gezondheidszorg aan het realiseren van

volksgezondheidsdoelen. De ongezondheid in de bevolking kan door de individuele gezondheidszorg verminderd worden. Gezondheidswinst voor de bevolking is in de individuele gezondheidszorg voor een belangrijk deel te vinden in het

Er zal altijd preventie nodig zijn buiten de individuele gezondheidszorg

Pleidooi voor integratie ingegeven door zorginhoudelijke noties

Voorlopig gescheiden houden, maar wel uitdrukkelijk onder de competentie van de minister van volksgezondheid

verbeteren van zorginterventies c.q. behandeling en verbetering van het proces van zorg. Verder zijn er meer mogelijkheden om de individuele gezondheidszorg in te schakelen bij de uitvoering van (collectieve) preventie.

Volksgezondheid en zorg 37

4 Probleemanalyse

4.1 Inleiding

Uit de voorafgaande hoofdstukken is duidelijk dat de Raad een keuze moet maken bij het analyseren van de problemen die ertoe hebben geleid dat de gezondheidswinst in de individuele gezondheidszorg, en daarmee de bijdrage aan

volksgezondheidsdoelstellingen, achterblijft bij de

mogelijkheden. Zo nodigt de conclusie van de Raad dat er nog gezondheidswinst is te behalen door het optimaliseren van behandelingen en de organisatie van de zorg uit tot het analyseren van de vraag waarom dat nog in onvoldoende mate gebeurt.

Over wat er nodig is voor het optimaliseren van behandelingen en een andere organisatie van de zorg heeft de Raad eerder geadviseerd. Zo heeft hij in het advies over de medisch specialistische zorg aanbevelingen geformuleerd voor het herontwerpen van zorgprocessen (Business Process Redesign (BPR). En in het advies Professionals in de gezondheidszorg heeft hij de professionele standaard als vehikel voor een ‘state of the art’ behandeling benadrukt. (RVZ, 2001 en RVZ, 1999). Het optimaliseren van behandelingen en een andere

organisatie van de zorg is een onderdeel van het kwaliteitbeleid in organisaties en instellingen. Op deze gebieden gebeurt al het een en ander. En met succes, zoals ook uit het volgende voorbeeld blijkt.

De Raad moet een keuze maken vanwege de

verschillende invalshoeken die mogelijk zijn

Vanuit de vraagstelling voor dit advies, hoe

volksgezondheidsdoelstellingen mede richtinggevend kunnen zijn voor activiteiten in de individuele gezondheidszorg, ziet de Raad de volgende twee belangrijke probleemgebieden. Het (toekomstig) zorg- en verzekeringsstelsel is onvoldoende toegerust om preventie, nodig om

volksgezondheidsdoelstellingen te bereiken, een prominente plek te geven. Verder zijn er minder sturingsmogelijkheden in de individuele gezondheidszorg om volksgezondheidsdoelen op te leggen. Hieronder verkent de Raad deze twee

probleemgebieden verder.

4.2 Zorg- en verzekeringsstelsel onvoldoende