Collectieve belangen boven individuele belangen?

Er is een aantal redenen te noemen waarom de vrijheid en de autonomie van individuen in het gedrang kunnen komen bij preventieve maatregelen.

- Het algemene volksgezondheidsbelang krijgt een zwaarder gewicht toegekend dan de keuzen van het individu. Behalve volksgezondheidsbelangen, spelen hierbij ook economische en wetenschappelijke belangen een rol.

Volksgezondheid en zorg 199 - Collectieve preventie wordt aangeboden, deelname is voor

het rendement ervan van groot belang. Individueel afzien van dit aanbod – bijvoorbeeld bevolkingsscreening - heeft gevolgen voor de volksgezondheid. Soms worden

maatregelen voor de burger genomen boven wat hij of zij zelf zou kiezen om gezondheidsrisico’s te voorkomen. Een bekend voorbeeld is de verplichting van de valhelm of de veiligheidsgordel.

- Leefstijl is een van de determinanten voor gezondheidsbeleid. Het gevaar is dat overheid,

zorgaanbieder, zorgverzekeraar zich gaan bemoeien met zaken uit iemands persoonlijke levenssfeer.

- Gezondheidsbeleid hoeft niet in conflict te komen met de persoonlijke vrijheid van individuen als het beleid zelf wijst op de eigen (mede) verantwoordelijkheid van individuen. Het hangt er echter vanaf welke invulling aan eigen verantwoordelijkheid worden gegeven. Kan iemand worden aangesproken op eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid, of ook aansprakelijk gesteld worden voor (sommige) kosten van gezondheidszorg (zie Verweij, 1992; en ook Burgerschap en eigen verantwoordelijkheid, achtergrondstudie bij het advies Rollen verdeeld, RVZ, 2000).

Eigen belang of in het belang van anderen?

Veel preventieve maatregelen beogen het voorkomen van ziekte of invaliditeit bij anderen dan degenen die maatregel ondergaan. Velen dragen lasten of krijgen beperkingen opgelegd, vanwege het gezondheidsbelang van anderen. Een zorgvuldige morele afweging van collectief aangeboden preventieve zorg is noodzakelijk. Wegen de individuele lasten wel op tegen het collectieve belang van de maatregel. Als er bijvoorbeeld risico's verbonden zijn aan vaccinaties, mogen die dan wel collectief worden aangeboden? Nu het

Rijksvaccinatieprogramma (RVP) door de Gezondheidsraad weer onder de loep genomen wordt en mogelijk wordt uitgebreid, zijn deze morele aspecten ook weer actueel. Het collectief goed krijgt in het laatste geval hoge prioriteit en overstijgt de individuele gezondheidsbelangen. Dit collectieve gezondheidsbelang dient ook de individuele belangen, maar kan niet individueel bereikt worden. De inzet van allen is hiervoor nodig. Daarom is deze doelstelling van

volksgezondheidszorg niet te reduceren tot alleen individuele zorg. Zo pleit de Minister voor een volledig rookvrij ministerie van Volksgezondheid en moet dit als voorbeeld dienen voor

de samenleving. Ander voorbeeld zijn de griepvaccinaties in een verpleeghuis: alleen als iedereen meewerkt, zal de maatregel werken. Doel van een dergelijke activiteit is

collectief gericht: de bescherming van allen tezamen. Daarvoor is een gezamenlijke inspanning nodig (Verweij, 2001).

Uit deze voorbeelden blijkt dat er graduele verschillen zijn in de vrije ruimte van individuen om af wijken van collectief aangeboden zorg. Op het gebied van deelname aan

preventieprogramma's in het kader van anti-rookbeleid is er meer vrije ruimte voor individuen dan in het geval van deelname aan preventieprogramma's om zeer besmettelijke ziekten te voorkomen.

4.5 Conclusie

In dit hoofdstuk zal worden nagegaan in hoeverre doelstellingen van de individuele en collectieve

gezondheidszorg elkaar overlappen, dan wel specifiek en niet tot elkaar te herleiden zijn. Daarbij is vooral de vraag aan de orde of gevraagde individuele zorg en ongevraagde collectieve zorg niet in tegenspraak met elkaar zijn en mogelijk tot een botsing leiden tussen individuele en collectieve belangen. Met andere woorden: als volksgezondheidsdoelstellingen in de individuele gezondheidszorg betrokken worden, is het de vraag of deze doelstelling de individuele belangen van de patiënt niet gaan overspelen.

Individuele belangen waarborgen. Het integreren van volksgezondheidsdoelen hoeft in normatief opzicht geen problemen op te leveren als in de presentatie van de zorg rekening gehouden worden met principes die de individuele belangen zoveel mogelijk beschermen. Uit het voorbeeld van het diabetesproject blijkt dat hiermee rekening gehouden kan worden door van de deelnemers aan het project aan het begin een informed consent te vragen.

Morele druk meer effect. Overigens blijkt ook uit dit project dat de voorlichting alleen niet altijd helpt of het juiste middel is. Een krachtiger middel is het uitoefenen van morele druk om de gedragsadviezen op te volgen. Voor deze doelgroep bleek dit middel meer effect te hebben op gedragsverandering. Zorg op maat. Toch zal dit niet altijd en voor iedereen en voor elke doelgroep gelden. Een gedifferentieerd aanbod op maat,

Volksgezondheid en zorg 201 waarbij rekening gehouden worden met achtergrond, milieu en omgevingsfactoren van patiënten of cliënten lijkt voor de hand te liggen.

Doelstelling: in wiens belang? Aanvaardbaarheid van volksgezondheidsdoelstellingen in de individuele

gezondheidszorg hangt af van wiens belang ermee gediend is. Het maakt veel uit of de doelstellingen in het verlengde van de behandeling zelf liggen en dus volledig in het belang van de patiënt zelf zijn, of dat het belang van de

volksgezondheidsdoelstelling niet direct in het belang van het individu zelf is, zoals het geval bij vaccinatieprogramma's. In het geval van tertiaire preventie doet zich minder gauw een botsing van individuele en collectieve gezondheidsbelangen voor dan in het geval van primaire of secundaire preventie. Tertiaire preventie is immers onderdeel van het

behandelingsproces en staat in direct verband met de individuele gezondheidsbelangen.

Anders ligt het bij vaccinatieprogramma’s, die tot de primaire preventie gerekend worden. Een hoge vaccinatiegraad is in het belang van de volksgezondheid, maar vaccinatie dient niet altijd het individuele belang.

De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat integratie van volksgezondheidsdoelstellingen in de individuele

gezondheidszorg in normatief opzicht te rechtvaardigen zijn als:

- dezelfde normatieve principes blijven gelden die ook gelden in de individuele gezondheidszorg. Dus: individuele autonomie, informed consent, privacy etc.; - de basis waarop preventieve maatregelen in de individuele

gezondheidszorg geïntegreerd kunnen worden zijn verschillend in gewicht. Het maakt uit of deelname aan preventie op basis van informed consent, drang of dwang gebeurt;

- bij het aanbod van de zorg het principe van zorg op maat gehanteerd wordt;

- de doelstelling van de volksgezondheidsaspecten vanzelfsprekend in het verlengde liggen van de behandeling van de patiënt;

- en als dit laatste niet het geval is, het te rechtvaardigen is dat collectieve gezondheidsbelangen de voorrang krijgen op individuele belangen.

Overigens betekent deze conclusie niet dat integratie van volksgezondheid en zorg in alle gevallen mogelijk en gewenst is.