Toezicht en controle: verantwoording voor handelen Toezicht en controle

Bij de dichotomie tussen publiek en privaat zijn de politieke controle (in een hiërarchie) en de tucht van de markt de klassieke manieren om toezicht en (ook sociale) controle te plegen. Waar gaan de controle en het toezicht over?

een bepaalde orde/markt,

- de missie en doelen van een organisatie, - de goederen en diensten die in het geding zijn, - geografische aspecten,

- de klanten/consumenten,

- technologie en procedures voor uitvoering, - prijzen of vergoedingen voor goederen en diensten.

"Many of these domain elements are precisely those on which hybrid forms such as public corporations are granted increa- sed autonomy even as they are made more subject to markets for their outputs." (Rainey, 1993).

Dit citaat roept interessante vragen op over toezicht en controle op hybride organisaties (Montfort en Andeweg, 1998). Organisaties zijn onderworpen aan toezicht dat is verspreid over verschillende van de bovengenoemde domein-elementen. Bij belangrijke beslissingen op deze terreinen is er in de gezondheidszorg soms sprake van een overwicht van politieke, dan wel economische controle of professioneel toezicht. Bij hybride organisaties is er een beperkte controle vanuit zowel de markt als de overheid. Tegelijk is er de controle vanuit de professie, de politiek, de maat- schappelijke groeperingen en andere sectoren.

Hybride organisaties worden gecontroleerd vanuit het publieke, private en professionele domein

Redenerend vanuit het eigen karakter van de Nederlandse zorgsec- tor is er sprake van meervoudig toezicht, vanuit zowel het publieke, private als professionele domein. Dat relativeert de autonomie die sommigen toeschrijven aan hybride organisaties. De commissie-Cohen benadrukte de problematische controle op oneerlijke concurrentieposities (ten opzichte van andere private partijen op de markt). Op het terrein van toetredingsregels en mededingingsregels moeten verzelfstandigde organisaties (bij- voorbeeld ZBO's) en andersoortige publiek-private organisaties niet onrechtmatig bevoordeeld worden door de overheid, aldus de commissie-Cohen (Commissie Cohen, 1997). Daarop is toezicht nodig. De commissie wekt de indruk uit te gaan van een

dichotomie in toezicht: toezicht door de overheid versus de markt. De vraag is welke wijzen van toezicht in de hybride beleidsprak- tijk in de zorg (nog meer) voorkomen.

"(...) it may be argued that the classical mechanisms of guid- ance and control are substituted for in the nonprofit sector by other types of social coordination: altruism, solidarity, professionalism, polyarchical structures, and so on" (Seibel,

1989).

Bij hybride organisaties zijn ook andere typen controle en toezicht aan de orde dan op de markt en bij de overheid. Daar gaat de commissie-Cohen aan voorbij, hetgeen geen recht doet aan de bestaansredenen voor, en de prestaties van, hybride organisaties. In de mix van de drie P's ligt namelijk het eigene van het toezicht op die organisaties besloten. Verschuivingen op het gebied van verantwoordelijkheden (bijvoorbeeld naar het instellingsmanage- ment) kunnen door publieke en private, maar ook door profes- sionele of maatschappelijke mechanismen van toezicht en controle worden opgevangen. Het gedrag van marktpartijen kan men afdwingen met verboden. Maar ook gedragsregels beïnvloeden het handelen (In 't Veld, 1998). In het kader van de Wet Economische Mededinging spreekt men over mededingingsregels, ordenings- regels en deregulering.

- Ordeningsregels: vergunningverlening na aanbesteding, ver- gunningverlening na veiling, naasting/(de)nationalisatie, normeren van de toetreding (kwaliteitseisen en vergunnin- gensysteem), ordenende gedragsregels.

- Mededingingsregels: kartelverbod, het houden van toezicht op concentratievorming, het houden van toezicht op economische machtsposities (In 't Veld, 1997).

Meervoudig toezicht op het functioneren en presteren van hybride organisaties kan plaatsvinden via procesregels, gedragscodes, kwaliteitseisen en concurrentieregels. Het proceskarakter van controle en toezicht is, in verband met zich snel wijzigende omstandigheden in de omgeving van de zorg, belangrijk (De Bruijn, Ten Heuvelhof en In 't Veld, 1998). Het organiseren van het meervoudige toezicht is deels ook sectorafhankelijk en kan via bijvoorbeeld zelfstandige bestuursorganen (COTG, CTU), agent- schappen of diensten gebeuren. Daarin vervulden jarenlang de professie, maar ook maatschappelijke groeperingen of pati- nten/consumenten, een belangrijke rol. In de dichotomie 'markt- overheid' staan al snel de controle door ofwel de overheid ofwel het vraag en aanbodmechanisme centraal.

Geen dichotomie van toezicht door de markt of door de overheid

In de zorg spelen toezicht door de professie en de maatschappij ook een rol

Wie controleert wie?

Wie kan er ter verantwoording geroepen worden door wie en wie houdt toezicht op wie?

- Vanuit haar verantwoordelijkheid en bevoegdheid controleert het parlement de verantwoordelijke Minister en Staatssecretaris op de uitoefening van zijn/haar wettelijke bevoegdheden/taken (strafrechtelijke ministeriële verantwoordelijkheid). De politieke verantwoordelijkheid is breder. Er zijn daarbij weinig inhoude- lijke beperkingen. Dat roept vragen op over de gedetailleerdheid

waarmee een Minister ter verantwoording geroepen kan en zou moeten worden. Daar ligt een spanningsveld, omdat we zojuist aangaven dat er in de zorg meervoudige verantwoordings-, autoriteits- en legitimiteitsstructuren bestaan. Anderen hebben namelijk verantwoordelijkheden op specifieke deelgebieden in de zorg.

- De zelfstandige bestuursorganen (ZBO's) van de overheid, zoals het COTG, de Ziekenfondsraad, het CTU, en het CvZ zijn belangrijke toezichthouders op het gebied van de financiering en uitvoering van zorg. Toezicht vindt onder meer plaats op de besteding van gelden, het toepassen van richtlijnen, en het gebruik van vergunningen en aanwijzingen. Het toezicht vindt plaats in de richting van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en professie. De spanning die zich hier voordoet is de spanning tussen toezicht op hoofdlijnen van beleid en management en de gedetailleerde controle op de toepassing van regels en de besteding van middelen. Het ingrijpen door toezichthouders in beleid en management van instellingen kan spanningen oproe- pen als van hen flexibiliteit en innovatie verwacht wordt.

Sectorale toezichthouders

- In toenemende mate vervult de zorgverzekeraar een contro- lerende rol op het organisatieniveau in de zorg. In de jaarlijkse budgetafspraken/contracten met zorgaanbieders en professionals heeft de zorgverzekeraar vaak een sturende rol (of de

mogelijkheid om die rol te spelen) en kan ze kijken naar de effectiviteit van de prestaties van deze actoren. Echter, de instrumenten daartoe zijn (vaak nog) beperkt. Het is indirect en geen onafhankelijk toezicht.

Controlerende rol van de zorgverzekeraar

- Binnen instellingen is er de Raad van Toezicht die, vanuit een visie op haar organisatie en de context van die organisatie, een toezichthoudende en controlerende taak heeft op hetgeen er binnen de instellingen gebeurt.

Toezicht binnen instellingen

- De professie/de beroepsgroepen hebben eigen gremia waar het professioneel toezicht is geregeld (collegiale toetsing;

tuchtrecht).

Professioneel toezicht

- Naar de patiënt/consument toe ligt een specifieke verantwoor- delijkheid. In de gezondheidszorg heeft de zorgvrager traditioneel een achterstandspositie. De vrager ontbeert vaak cruciale informatie om keuzen te maken en is soms in een situatie waarin die keuzen gemaakt moeten worden door ande- ren. Het ontbreekt de zorgvrager vaak aan kennis, informatie en macht om de zorgverlener direct te controleren. In die situatie regelen de overheid en de professie het toezicht. De positie van de zorgvrager wordt versterkt door de ontwikkeling van kwali- teitshandvesten, privacyregels, klachtenregels en keurmerken (In 't Veld, 1997; RVZ, 1996). De basis van de verantwoording naar de patiënt ligt uiteindelijk binnen de arts-patiënt relatie. Daar

ligt geen politieke ministeriële verantwoordelijkheid vanuit professioneel opzicht, anders dan dat de Minister waarborgen stelt voor het onafhankelijke professionele medische handelen en de verantwoordelijkheden van de professie naar de patint. De meervoudige toezichtsrelaties richting het publiek, private en professionele domein leveren spanningen op als niet duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is (en waarop toezicht gehouden moet worden) en van wie hij/zij afhankelijk is om die verant- woordelijkheden na te komen.

Spanningen treden op als toezicht- relaties niet inzichtelijk zijn