Maatschappelijk ondernemen: meervoudigheid als uitgangspunt

De drie P's als uitgangspunt voor (be)sturing

De sterke wederzijdse afhankelijkheden in de zorg hebben tot gevolg dat een top-down sturingswijze, in een beslismodel van bovenaf, niet werkt. De actoren in de zorg zijn voor vele zaken van elkaar afhankelijk en er is niet een bestuurlijk centrum dat de regie in handen heeft. Vanwege de noodzaak tot meervoudige legitimatie en verantwoording, welke we in het vorige hoofdstuk constateerden, zijn er mechanismen ontstaan om zinvol en doelbe- wust informatie uit te wisselen om te komen tot consensus en compromissen. Deze zijn niet enkel ontleend aan overheid of markt. Deze mechanismen zijn bijvoorbeeld het voeren van overleg en het onderhandelen tussen overheid en privaat initiatief. Instellingen leggen verantwoording af richting de overheid voor bijvoorbeeld de bouw en het aantal bedden. Ze doen het richting de professionals voor de capaciteitsverdeling en budgetmaatre- gelen. Ze doen het richting de zorgverzekeraars voor de inkoop, doelmatigheid en productie. En tenslotte in de richting van de patiënt voor de kwaliteit en bijvoorbeeld de beschikbaarheid van zorg. Instellingen houden zoveel als mogelijk met al die belangen rekening en zoeken naar een evenwicht/compromis. Daarin in schuilt een probleemoplossend en leervermogen.

Meervoudigheid zorgt voor zingeving bij besturing

Gegeven de huidige afhankelijkheden in de zorg zijn de actoren genoodzaakt om samen te werken, rekening te houden met elkaars

Afhankelijkheden maken samen- werking noodzakelijk

belangen, naar elkaar een zekere verantwoording af te leggen en openheid te betrachten, en samen de kaders te scheppen voor stu- ring. Het levert zowel voor de overheid als de markt en het particulier initiatief voordelen op om samen te werken, informatie uit te wisselen, draagvlak voor het handelen te vergroten, middelen uit te ruilen en macht te delen.

Meervoudigheid van afhankelijkheidsrelaties binnen de zorg Spanningen in het management van organisaties ontstaan als zij in hun besluitvorming zowel onderhevig zijn aan een beslismodel (de overheid legt belangrijke besluiten op) als aan een interactiemodel (de uitkomsten van besluitvormingsprocessen hangen af van onderhandelingen, consensusvorming en overeenkomsten) en als er vervolgens geen mechanismen zijn om de meerwaarden van de samenhang en synergie tussen deze modellen te benutten (Van Montfort, 1996; In 't Veld, 1995; 1997). Enige 'regie' is daarvoor nodig. Regie betekent niet dat er een dominante overheid moet zijn, maar wel dat richtlijnen voor interacties van belang is.

Regie om samenhang te bewaken in de besturing

Wat betekent dat voor de afhankelijkheidsrelaties tussen zorg- aanbieders, zorgverzekeraars en verzekerden?

- De relatie tussen zorgverzekeraars en verzekerden wordt gro- tendeels bepaald door het verzekeringenstelsel. Zowel over- heidsregels en richtlijnen, als de behoeften op de verzeke- ringsmarkt bepalen deels de ruimte voor de verzekeraar om deze relatie te structureren.

- In de relatie tussen verzekeraars en aanbieders is er het over- eenkomstenstelsel. Daarbij is zelfregulering een belangrijk begrip, omdat de partijen zelf een eigen verantwoordelijkheid hebben voor voldoende aanbod van zorg, spreiding, doelmatig- heid, en samenhang in een bepaald geografisch gebied (Boot en Knapen, 1993). Daartoe sluiten de partijen overeenkomsten en contracten met elkaar. Via wettelijke regelingen en vergun- ningenbeleid stelt de overheid de kaders daaromtrent vast. - De relatie tussen zorgaanbieders en zorgvragers krijgt vorm via

een kwaliteitsstelsel, waarbij de overheid een corrigerende rol inneemt, wanneer aan bepaalde eisen niet wordt voldaan. Door kostenbeheersing, bezuinigingen, decentralisatie van ver- antwoordelijkheden rond de realisatie van vraaggestuurde zorgverlening en voor zorgvernieuwing is de regie in deze relaties soms onduidelijk. De overheid speelt steeds wel een rol maar is voor de effectiviteit van de zorgverlening afhankelijk van de andere partijen. Momenteel ligt veel nadruk op het organiseren van een zorgcontinuüm: de juiste zorg, op de juiste plaats, op het juiste tijdstip, voor de juiste zorgvrager. Daaraan verbonden is dat

Zorg op maat heeft gevolgen voor besturing en samenhang

zorgaanbieders meer intensief samenwerken met elkaar en met zorgverzekeraars. Verschillende sturingsprincipes lopen dan door elkaar. De samenhang tussen de overeenkomsten, richtlijnen en kwaliteitsnormen wordt belangrijker. Een grotere transparantie van relaties, informatiestromen, verantwoordingslijnen, bevoegdhe- denstructuren en prestatie-indicatoren is van belang om het inzicht in deze complexe bestuurlijke verhoudingen te bevorderen. Zorg op maat en flexibiliteit op lokaal en regionaal niveau hebben dan ook gevolgen voor het toezicht op het functioneren van instellin- gen en verzekeraars. Het beïnvloedt de maatstaven waarmee we hun prestaties meten. Als er echter tegengestelde eisen rond de financiering en de uitvoering van zorg worden gesteld (of als het toezicht niet mee verandert met het takenpakket van instellingen) ontstaan problemen in het functioneren van de organisaties in de zorg (die onder meer door de commissie-Cohen werden geschetst). Dynamiek in de context van besturing

De grenzen tussen organisaties zijn niet altijd helder te trekken. Dat heeft verscheidene oorzaken. Hybride organisaties en sectoren maken deel uit van vele beleidsnetwerken. Dit zijn 'min of meer stabiele patronen van sociale relaties tussen wederzijds afhankelij- ke actoren, die zich conformeren rondom beleidsproblemen en/of beleidsprogramma's' (Kickert, Klijn en Koppenjan et al., 1997; Van der Grinten, 1997). Elke actor heeft zijn/haar positie en rol binnen de publiek-private-professionele beleidsnetwerken van de gezondheidszorg. In de beleidsnetwerken zijn actoren soms zowel het bestuurde orgaan als het besturende orgaan. Daarin ligt ook het verschil in sturing en besturing besloten. Besturen is 'het ordenen tussen verschillende actoren, belangen en waarden en tussen bestendigheid en tijdelijkheid' en dit vertalen in management- en organisatie-issues en besluitvormingsprocessen (Van Montfort, 1996). In de recente geschiedenis verliep dit in Nederland via de neocorporatistische en verzuilde structuren. De aard en de intensiteit van de afhankelijkheden daarbinnen verschuiven op dit moment, onder meer doordat nieuwe actoren met eigen doelen en belangen de zorgarena betreden. Besturen betekent dat daarop ingespeeld moet worden. Door verticale en horizontale ontwikkelingen (transmurale zorg, strategische allianties,

informatisering, meer transparantie, netwerkvorming) vindt er een toenemende 'vervaging' van organisatiegrenzen plaats. Er komen veel verantwoordelijkheden op het niveau van het management van organisaties in de zorg terecht, waardoor de instellingen en zorgverzekeraars als 'spin' in een web van (regionale) af- hankelijkheden opereren. Ze vervullen in dat web verschillende rollen (zie verder) (Meurs, 1997). Er wordt daarbij een toenemend beroep gedaan op hun maatschappelijke verantwoordelijkheden en

probleemoplossend vermogen.

Netwerkmanagement is in een dergelijke context belangrijk. De conclusie is dat de ontwikkelingen binnen de sector en buiten de zorg consequenties hebben voor het takenpakket van de betrokken actoren, maar ook voor de toezichtsrelaties en de criteria waarmee we de prestaties van deze actoren beoordelen. Als daar geen samenhang tussen bestaat ontstaan er problemen bij het legitiem en effectief functioneren van het zorgsysteem.

Netwerkmanagement om de relatie van de zorgsector met de context samenhangend te bedienen

5.2 Sturing: maatschappelijk ondernemerschap in