1. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Ondervoeding (LESA). Mensink PAJS, De Bont MAT, Remijnse-Meester TA, Kattemölle-van den Berg S, Liefaard AHB, Meijers JMM, Van Binsbergen JJ, Van Wayenburg CAM, Vriezen JA. 2010.
In het artikel van LESA is vastgelegd hoe taken en verantwoordelijkheden zijn verdeeld over verschillende disciplines (huisartsen, diëtisten en verpleegkundigen) bij het vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassen cliënten met (risico op) ondervoeding in de thuissituatie. Beschreven wordt dat het signaleren van ondervoeding in de thuiszorg en verzorgingshuizen bij uitstek de taak van de verpleegkundigen is. Bij ondervoeding verwijzen zij naar de huisarts of dietist. Indien ondervoeding als eerst gesignaleerd wordt bij de huisarts is het zijn/haar taak te starten met energie- en eiwitrijke adviezen en de cliënt door te verwijzen naar de dietist. De dietist stelt de voedingsbehoefte vast en stelt samen met de cliënt een behandelplan op en evalueert deze.
Omdat (chronisch en/of ernstig) ondervoede cliënten een hoger risico hebben op het refeeding syndroom is het van belang ook bij ondervoeding een duidelijke verdeling van taken en verantwoordelijkheden te laten gelden om complicaties, zoals het refeeding syndroom te vermijden (8).
2. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. 2008.
Bewustwording van het refeeding syndroom en identificatie van risicopatiënten is cruciaal om de aandoening te voorkomen en metabole complicaties te vermijden. Patiënten met een hoog risico zijn chronisch ondervoede patiënten en patiënten die gedurende meer dan 10 dagen weinig of geen energie hebben ingenomen. Als er wordt gestart met bijvoeden moet dit gebeuren op een laag niveau van voeden (0.0418 MJ/kg/dag of 0.0209 MJ/kg/dag bij ernstige ondervoeding of een verwaarloosbare intake voor 2 weken). Ook moet er worden gestart met vitaminesuppletie: voor begin van voeden dagelijks 200-300 mg thiamine, thiamine dagelijks 1-2 supplementen driemaal daags (of volledige dosis intraveneuze
vitamine B) en eenmaal daags multivitaminen- of sporenelementensupplement. Dit moet ten minste 10 dagen worden voortgezet. Corrigeren van elektrolyt en vochtonbalans vóór het voeren is niet nodig; het moet naast het voeren gebeuren. De conclusie van dit onderzoek is dat het naleven van de NICE-richtlijnen de incidentie van het refeeding syndroom en de bijbehorende complicaties kan verminderen (9).
3. The refeeding syndrome. Importance of phosphorus. Castro MA, Martinez C.V. 2018. De kenmerkende eigenschap van het refeeding syndroom is hypofosfatemie, maar andere biochemische afwijkingen, zoals hypokaliemie, hypomagnesiemie, thiamine deficiëntie en stoornissen in vochtbalans komen vaak voor. Het identificeren van risicopatiënten is cruciaal voor de behandeling. NICE-guidelines 2006 wordt gebruikt voor de behandeling, maar is gebaseerd op lage kwaliteit van bewijs. Het risico op het refeeding syndroom moet worden ingeschat volgens de NICE-guidelines 2006. Voor start van voeden en tijdens het voeden moeten serumwaarden van fosfaat, kalium en magnesium middels bloedafname worden gemonitord. De eerste week moeten deze elektrolyten elke dag geprikt worden. Daarna minimaal 3 keer per week. Het is van belang dat de patiënt hemodynamisch stabiel is en afwijkende elektrolyten moet gecorrigeerd worden voor start van voeden. Sondevoeding moet voorzichtig opgestart worden. Er is geen consensus over de hoeveelheid kcal waarmee gestart moet worden. Over het algemeen is het bij volwassenen aanbevolen te starten met 20kcal/kg/dag of met 1000 kcal/dag dat geleidelijk per week wordt opgebouwd tot de patiënt metabool stabiel is. De NICE-guidelines 2006 adviseert te starten met 10 kcal/kg/dag. (zie plaatje tabel 4). Voor start van voeden bij patiënten met een risico op het refeeding
syndroom moet volgens de NICE-guidelines 2006 200-300 mg thiamine per dag voor de eerste 10 dagen oraal of intraveneus worden gesuppleerd. In sommige gevallen moet ook
4. Refeeding syndrome: treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Boateng AA, Sriram K, mequid MM, Crook M. 2010
Gebaseerd op dit onderzoek waren volgens de onderzoekers de meest effectieve manieren om het refeeding syndroom te voorkomen of behandelen: het herkennen van risicopatiënten, zorgen voor voldoende suppletie van elektrolyten, vitamines en micronutriënten, zorgvuldige vloeistofreanimatie, voorzichtig en geleidelijk herstel van de energielevering en monitoring van de kritische laboratoriumuitslagen. Uit de conclusie blijkt dat het refeeding syndroom een belangrijke oorzaak is van morbiditeit en mortaliteit bij ernstig ondervoede of cachetische patiënten en dat het klinische aandacht verdiend. Het beïnvloedt alle leeftijdsgroepen en de symptomen treden vroeg op tijdens het bijvoeden, vooral met totale parenterale voeding. Dit kan voorkomen worden als deze complicatie tijdig wordt herkend. Ook is uit deze case study gebleken dat het management aanzienlijk kan verschillen waardoor vergelijken van de behandelingen moeilijk was (11).
5. ASPEN safe practices for enteral nutrition therapy. Boullata JL Carrera AL, Harvey L, Escuro AA, Hudson L, Mays A, McGinnis C, Wessel JJ, Baipai S, Beebe ML, Kinn TJ, Klang MG, Lord L, Martin K, Pompeij-Wolfe C, Sullivan J, Wood A, Malone A, Guenter P. 2017. Een grondige sociale en voedingsgeschiedenis kan bepalen of de patiënt risico loopt op het refeeding syndroom (12).
6. Refeeding syndrome – awareness prevention and management. Mehanna H, Nankivell PC, Moledina J, Travis J. 2009.
In dit onderzoek wordt aangegeven dat het refeeding syndroom een belangrijke aandoening is die vaak over het hoofd wordt gezien.Patiënten met een hoog risico zijn onder meer chronisch ondervoede patiënten en mensen met een lage inname gedurende meer dan 10 dagen. Patiënten met dysfagie en hoofd-hals kankerpatiënten lopen een bijzonder risico vanwege langdurige perioden van slechte voedingsinname. Herstarten met voeding begint met 10 kcal/kg per dag en moet langzaam worden opgebouwd. Ook thiamine, vitamine B- complex en multivitaminen supplementen horen bij de behandeling. Bewustzijn van de aandoening is cruciaal bij het identificeren van risicopatiënten en het nemen van maatregelen om het optreden ervan te voorkomen (13).
7. Refeeding syndrome: a literature review. Khan LUR., Ahmed J, Khan S, MacFie J. 2014. Preventie is de sleutel tot succesvol management. 3 factoren lijken fundamenteel: vroege indicatie van personen met een risico op het refeeding syndroom, monitoren tijdens hervoeden en een geschikt voedingsschema (14).
8. Malnutrition in Hospitalized Older Patients: Management Strategies to Improve Patient Care and Clinical Outcomes. Thiago J, Avelino-Silva, Omar J. 2017
Patiënten met een risico op het refeeding syndroom moet er worden gestart met voeden op 25% van de berekende behoefte met geleidelijke toeneming over 3 tot 5 dagen. Een andere benadering is het starten van voeden met een maximum van 10 kcal/kg/ dag, waarbij volledige behoeften binnen 4-7 dagen worden bereikt. Er moet worden gestart met 5 kcal/kg/dag bij ernstige ondervoeding. Er wordt geadviseerd thiamine, B-complex en een gebalanceerde multivitaminen/ sporenelement is als toevoeging geadviseerd in de eerste 10 dagen van de voedingstherapie. Het is aanbevolen om elektrolyten en glucose te controleren voor start van voeden met een frequente follow-up, afhankelijk van de ernst van