Deze bijlage bestaat uit de resultaten uit het praktijkonderzoek en is onderverdeeld in twee onderdelen. Als eerste worden de resultaten uit de enquêtes beschreven en vervolgens het resultaat uit het
werkbezoek.
Resultaten enquêtes
Resultaten enquête revalidatiecentra
De uitslagen van de enquête, verspreidt onder ergotherapeuten uit het werkveld, wordt hieronder beschreven. Deze beschrijving passen bij de bijgevoegde grafieken/diagrammen.
In totaal hebben 74 ergotherapeuten deelgenomen aan de enquête. Van de 74 deelnemers zijn er 50 (68%) werkzaam in de CVA revalidatie. Na deze vraag zijn negen deelnemers vroegtijdig gestopt. Van de overgebleven deelnemers varieert de ervaring binnen de CVA revalidatie van 0 tot meer dan tien jaar. Na het beantwoorden van deze vraag zijn er twee deelnemers vroegtijdig gestopt. Van de overgebleven 39 deelnemers maakt slechts 26% (N=10) gebruik van een behandelmodule voor de behandeling van een patiënt met een neglect. De overige 29 deelnemers zijn bedankt voor deelname en hebben de enquête verlaten. Daarnaast is er één deelnemer vroegtijdig gestopt.
De tien overgebleven deelnemers wordt gevraagd welke disciplines betrokken worden bij de behandelmodule als behandelaar, dit zijn voornamelijk: ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, verpleegkunde, de revalidatiearts en neuropsychologie. Daarnaast is er gevraagd welke disciplines worden betrokken als betrokkenen bij de behandelmodule, dit is (naast de bovenstaande behandelaren) voornamelijk: de activiteitenbegeleiding. Op de vraag of de multidisciplinaire behandeling voor
patiënten met een neglect consistent wordt uitgevoerd heeft in totaal 88% meestal of neutraal aangegeven.
Vervolgens is de vraag gesteld op welke wijze de patiënten worden geselecteerd voor de
behandelmodule. Hierbij heeft 83% aangegeven dat dit gebeurt door middel van observaties, 67% met behulp van een meetinstrument en 50% met behulp van een neuro-psychologisch onderzoek (NPO). Na het beantwoorden van deze vraag zijn er drie deelnemers gestopt met de enquête. De overgebleven zes deelnemers is gevraagd wanneer een patiënt niet in aanmerking komt voor de behandelmodule of stopt met de behandelmodule: bij 83% is dat wanneer patiënten verbale-/non-verbale instructies niet
begrijpen, bij 33% in het geval van extreme vermoeidheid en bij 16% als de patiënt al een visus probleem had.
De daaropvolgende vraag is gericht op de gebruikte interventie in de behandelmodule. Hierbij wordt VST het meest gebruikt (67%). eveneens mental practice en PA worden genoemd. Binnen deze
behandeling wordt het patiëntsysteem op diverse manieren betrokken: meekijken met de behandeling (100%), mondelinge voorlichting (67%), schriftelijke voorlichting (33%), interventie voor patiëntsysteem (33%).
De behandelmodule wordt klinisch (50%) of klinisch in combinatie met poliklinisch ingezet (50%). Bij het grootste deel van de deelnemers duurt de klinische behandeling is 3-6 weken (67%). Poliklinisch is dit 6- 9 weken (67%).
De laatste vraag is gericht op de criteria waarmee de deelnemers de behandeling van een patiënt beëindigen. Alle deelnemers (100%) benoemen als de patiënt niet trainbaar/leerbaar is gebleken, 67% als de patiënt zich veilig en zelfstandig kan redden, 50% wanneer de patiënt een recidief krijgt en 83% als de persoonlijke doelen van de patiënt behaald zijn.
Het aantal deelnemers bij aanvang van de enquête is 74, dit houdt in dat de respons (+/- 75%) hoog genoeg is voor een betrouwbaar onderzoek. Hiervan maken er echter maar tien deelnemers gebruik van een behandelmodule voor neglect, waarvan er vier vroegtijdig zijn gestopt met het invullen van de enquête. Hierdoor is het bruikbare respons slechts +/- 10%. Aangezien er binnen het tijdspad geen ruimte is voor verder onderzoek, worden de resultaten die momenteel beschikbaar zijn deels gebruikt om de behandelmodule vorm te geven.
Grafische weergave uitslagen enquête: 1. Bent u werkzaam in de CVA revalidatie?
68% 32%
Ja Nee
3. Maken jullie gebruik van een behandelmodule voor de behandeling van een patiënt met een neglect als gevolg van een CVA?
4. Welke disciplines worden er in deze behandelmodule betrokken als behandelaar?
6. Stelling: de multidisciplinaire behandeling voor patiënten met een neglect wordt consequent uitgevoerd door alle disciplines.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Altijd Meestal Neutraal Meestal niet Nooit
7. Op welke wijze worden patiënten met neglect geselecteerd voor deze behandelmodule?
8. Welke patiënten met een neglect komen niet in aanmerking voor deze behandelmodule?
0 1 2 3 4 5 6
Meetinstrument NPO Observaties Anders
9. Is de behandelmodule voor neglect, binnen het revalidatiecentrum waar u werkzaam bent, gebaseerd op één of meer van de onderstaande interventies?
10. Op welke wijze wordt het patiëntsysteem betrokken bij de behandeling van een patiënt met een neglect?
12. Hoeveel weken wordt deze behandelmodule klinisch ingezet?
13. Hoeveel weken wordt deze behandelmodule poliklinisch ingezet?
15. Welke criteria hanteert de behandelmodule voor het eindigen van de behandeling van de patiënt met een neglect?
Resultaten enquête multidisciplinaire team RRC
In totaal hebben 25 (N=25) personen van de afdeling neurorevalidatie in het RRC deelgenomen aan de enquête. Alle 25 deelnemers zijn werkzaam in neuroteam 1 (N=17) of neuroteam 2 (N=8). In totaal hebben er zes ergotherapeuten, vijf fysiotherapeuten, twee logopedistes, drie neuropsychologen, één bewegingsagoog, drie verpleegkundigen, twee revalidatieartsen, één maatschappelijk werker en één oefentherapeut deelgenomen aan de enquête. 71% (N=17) van de deelnemers maakt bij de behandeling van visueel neglect geen gebruik van een richtlijn of protocol vanuit het eigen vakgebied, zeven
deelnemers doen dit wel. De neuropsycholoog maakt gebruik van het protocol en trainingsmateriaal van Fasotti en van Kessel, de richtlijn cognitieve revalidatie en de NAH richtlijn. De ergotherapeut maakt gebruik van de NAH richtlijn en van de Ergotherapierichtlijn CVA. 63% (N=15) van de deelnemers is bekend met de interventie VST en 96% (N=24) heeft behoefte aan een behandelmodule voor patiënten met een visueel neglect. Vervolgens is de deelnemers de vraag gesteld, aan welke eisen de
behandelmodule tenminste moet voldoen:
- De behandelmodule is generaliseerbaar naar het RRC en realistisch om uit te voeren; - De behandelmodule beschrijft de gebruikte klinimetrie;
- Het effect en doel van de behandelmodule zijn helder;
- De interventie en het uitzetten van de interventie wordt helder beschreven; - De behandelmodule is onderbouwd met literatuur en EBP;
- Er is een duidelijke afbakening in tijd van behandelen (frequentie is helder) een duidelijke verdeling in werktaken tussen disciplines en wie verantwoordelijk is voor de inzet van de behandelmodule; - De behandelmodule beschrijft duidelijk in- en exclusiecriteria van patiënten en wanneer de
behandeling wordt stopgezet;
- De behandelmodule kan ingezet worden in de dagelijkse routine van de patiënt en houdt rekening met de hulpvraag, de thuissituatie en belastbaarheid van de patiënt;
- In de behandelmodule worden de benodigde middelen beschreven;
- De activiteitenbegeleider ziet graag dat zij wordt betrokken bij de behandelmodule en de informatie heeft om de principes van de interventie toe te kunnen passen.
In totaal hebben 25 deelnemers deelgenomen aan de enquête. Diverse disciplines (fysiotherapie, ergotherapie, neuropsychologie, verpleging, logopedist, revalidatiearts, maatschappelijk werk,
Resultaten werkbezoek Revalidatiecentrum Reade
In Reade wordt gebruik gemaakt van een behandelprotocol dat zij zelf ontwikkeld hebben voor patiënten met een (visueel) neglect. De behandeling is gericht op patiënten met een links- en
rechtszijdig neglect. De neuropsycholoog stelt de diagnose aan de hand van de Behavioural Inattention Test (BIT) en een neuropsychologisch onderzoek (NPO), daarnaast scoort de verpleging de patiënt drie dagen achtereen met behulp van de Catherine Bergego Scale (CBS). De diagnose kan ernstig, mild of matig zijn, de frequentie van de behandeling wordt hierop aangepast. Een matig neglect wordt enkel benaderd met cueing, bij een ernstig neglect wordt vijf keer per week 30 minuten behandeld en bij een mild neglect drie keer per week 30 minuten. Bij een mild en ernstig neglect wordt eveneens gebruik gemaakt van cueing. Een cue houdt in dat multidisciplinair team dezelfde verbale of non-verbale instructie gegeven wordt aan de patiënt. De patiënt kiest zelf een cue die passend is bij zijn persoonlijkheid en wordt in het digitaal dossier gerapporteerd.
Het behandelprotocol wordt ingezet onder leiding van de ergotherapeut. Bij een ernstig of mild neglect wordt de patiënt gevraagd drie activiteiten uit de onderstaande zeven activiteiten te kiezen:
1. Tekst typen; 2. Lezen;
3. Foto en plaatjes bekijken; 4. Voorwerpen zoeken; 5. Spelvorm;
6. Verplaatsen in de ruimte;
7. Activiteit na eigen invulling (in overleg met de ergotherapeut).
De activiteiten worden onderverdeeld onder de ergotherapeut, fysiotherapeut, logopediste en de neuropsycholoog. Tijdens de behandeling licht de nadruk bij de gekozen activiteit en het neglect van de patiënt en niet bij de expertise van de discipline.
Tijdens het overleg met de revalidatiearts, verpleging, paramedici, familie en de patiënt wordt
besproken dat een neglect behandeling gestart gaat worden. De psycholoog geeft daarnaast de patiënt en de familie psycho-educatie over wat een neglect precies is.
De behandeling wordt gestart in de derde week van opname en duurt zes weken. Vervolgens wordt de behandeling geëvalueerd. De evaluatie wordt uitgevoerd met behulp van de CBS. Een verbetering in score kan betekenen dat het neglect door de training is verbeterd, echter kan dit ook komen door spontaan herstel. Het kan zijn dat de patiënt vroegtijdig stopt door positieve resultaten of ernstige vermoeidheid. Hieronder staan voorbeelden voor de activiteiten die ondernomen kunnen worden met de patiënt.
1. Tekst typen;
- Op de computer woorden typen van makkelijk naar moeilijk. Als de patiënt een links zijdig neglect heeft is het verstandig om te beginnen met woorden aan de rechter kant van het toetsenbord, langzaam naar de linkerkant toe werken;
- Een bericht typen op de smartphone, makkelijk beginnen naar moeilijk. 2. Lezen, als volgt opbouwen;
- Als dat goed gaat kan de patiënt zelf aangeven wat hij wil lezen, bijvoorbeeld: de krant, een tijdschrift of een nieuwsbrief. Het is belangrijk dat de patiënt zijn interesse liggen bij wat hij kiest.
3. Foto en plaatjes bekijken;
- De foto of het plaatje bekijken, de therapeut stelt vragen over het plaatjes of de foto. De vragen gaan van makkelijk naar moeilijk en de bedoeling is dat de patiënt uiteindelijk de hele foto of plaatje heeft bekeken.
4. Voorwerpen zoeken;
- Voorwerpen in bijvoorbeeld een keuken kastje zoeken.
- Verschillende voorwerpen op een tafel leggen en dan opdrachten geven om voorwerpen te zoeken. 5. Spelvorm;
- Met een kaartspel, beginnen met de kaarten op volgorde te leggen en uiteindelijk in spelverband. - Scrabble, opdracht geven om woorden te maken, als dat goed gaat scrabble spelen.
6. Verplaatsen in de ruimte;
- Door de gang heen verplaatsen, de therapeut geeft opdrachten bijvoorbeeld welk nummer heeft de kamer links of recht.
- Opdracht geven om van een startpunt naar een eindpunt zelfstandig te komen en aan te geven wat je allemaal in de ruimte ziet.
7. Activiteit na eigen invulling in overleg met de ergotherapeut.
- Wanneer de patiënt moeite heeft om uit de bovenstaande drie activiteiten drie te kiezen, mag in overleg met de ergotherapeut de patiënt zelf een activiteit bedenken.
Stappenplan van de behandelprotocol: 1. Signaleren;
2. Diagnose stellen de neuropsycholoog en de verpleging;
3. Ergotherapeut gaat doelen op stellen, drie activiteiten kiezen en een bejegening; 4. In het overleg wordt behandelplan besproken;
5. psycho-educatie door de psycholoog;
6. behandelen, aan de hand van de activiteiten en de bejegening; 7. Evalueren na 6 weken;
8. Vervolg stappen maken. Voorbeelden van cue’s kunnen zijn:
1. Er wordt gezegd: “kijk naar links”,
2. Een cue: met een rode stift of tape wordt de aandacht getrokken, 3. Er wordt gezegd: “heb je links al gekeken”.
Behandelprotocol De Trappenberg In- en exclusiecriteria van patiënten:
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Twee maanden na het CVA nog steeds neglect symptomen aanwezig;
Persoonlijk/lichaamsneglect, VST is namelijk gericht op visueel neglect;
Voldoende belastbaar om dagelijks een uur training te volgen.
Zeer forse dysexecutieve of gedragsproblematiek en zeer forse geheugenproblematiek;
Hemianopsie, bij combinatie dient een keuze te worden gemaakt.
Doelstelling interventies:
Interventie Doel
Matrices kopiëren De patiënt de visuele exploratie laten uitbreiden met niet-talig stimulusmateriaal. De patiënt wordt ondersteund doormiddel van feedback.
Lees- en kopieertraining
De patiënt zijn exploratievaardigheden te verbeteren bij onder andere het lezen, puzzelen, schrijven. Dit draagt bij aan de zelfstandigheid en een zinvolle
dagbesteding.
platen beschrijven De patiënt te stimuleren om beeldmateriaal te exploreren en hierbij een systematische werkwijze aan te leren.
Aanpassingen rechtzijdig visueel neglect:
Interventie Aanpassingen/suggesties
Matrices Gebruik de matrices op zijn kop;
Lezen en schrijven Hier hoeft vaak minder aandacht aan besteed te worden tijdens de training; Platen beschrijven Geen aanpassingen;
Kennis en deskundigheid:
Kennis over neglect, en hier uitleg over kunnen geven;
Kunnen herkennen van uitingen van neglect in het gedrag tijdens de training en geven van feedback hierover;
Kunnen omgaan met een gebrek aan ziekte-inzicht en hier interventies op aanpassen; Kennis over neglect geassocieerde stoornissen en overige cognitieve stoornissen;
Kennis van structuur, kenmerken en toepassing van het trainingsmateriaal, hulpmiddelen en strategieën in diverse fasen van de training;
Kunnen structureren en aanpassen van het trainingsverloop op basis van het niveau en de individuele beperkingen van de patiënt;