Resultaten deelvraag 1: gevolgen van een visueel neglect
“Welke gevolgen heeft een visueel neglect als gevolg van een CVA op het dagelijks handelen van de
patiënt en het patiëntsysteem?”
Volgens het onderzoek van Jehkonen et al. (2007) komt een neglect vaker voor bij een CVA in de rechter hemisfeer dan bij een CVA in de linker hemisfeer.In het onderzoek van Vossel et al. (2012) staat
beschreven dat een visueel neglect in correlatie (samenhang) kan staan met anosognosie (verminderd ziekte-inzicht). Daarnaast hebben leeftijd, cognitie en proprioceptie invloed op de ernst van het neglect en op de kwaliteit van leven van de patiënt (Ganvir, 2008; Nys et al., 2006).
Resultaat
In totaal zijn er acht onderzoeken geïncludeerd. Vier onderzoeken richten zich op de kwaliteit van leven en de gevolgen voor de Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL), één onderzoek richt zich op de invloed van het neglect op het patiëntsysteem en drie onderzoeken zijn gericht op de gevolgen van het neglect op het herstel van de patiënt.
Samenvatting beste bewijs
Patiënten met een visueel neglect in combinatie met anosognosie hebben een grote kans op
beperkingen binnen de ADL. Patiënten die zich bewust zijn van hun beperking worden minder beperkt in de ADL dan patiënten die zich hiervan niet bewust zijn (Vossel et al., 2012; Deelman, Eling, Haan & Zomeren, 2011).
Verhoeven et al. (2011) heeft onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven één jaar na een CVA, waaruit is gebleken dat een visueel neglect een positief significant effect heeft op de uitvoer van de ADL van de patiënt. In de onderzoek van Kalra et al. (1997) wordt aangetoond dat patiënten met een visueel neglect vaak een grotere handicap hebben dan patiënten met andere beperkingen ten gevolge van een CVA. Daarnaast duurt het herstel na een CVA bij een patiënt met een visueel neglect langer. Uit het onderzoek van Ganvir (2008) blijk dat een visueel neglect meer negatieve effecten heeft als de
dominante zijde aangedaan is, wat leidt tot een grotere beperking. Naast de gevolgen voor de ADL, is de kans op depressieve symptomen een half jaar na een CVA sterk aanwezig bij patiënten met een visueel neglect. Dit heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven van de patiënten (Nys et al., 2006). Het patiëntsysteem herkent het visuele neglect van de patiënt vaak niet (Viscogliosi et al., 2011). Daarnaast geven de auteurs in het onderzoek aan dat voorlichting over het neglect voor de patiënt en het patiëntsysteem de situatie minder zwaar en stressvol kan maken (Darper & Brocklehurst, 2005). Volgens Osawa en Maeshima (2010) heeft het effect om met familieleden, buiten de therapie om, de patiënt met een visueel neglect te laten trainen. Aangezien blijkt dat de ADL en het visueel neglect significant verbeterd ten opzichte van de patiënten met een visueel neglect die niet trainen met
familieleden. Een visueel neglect heeft volgens Viscogliosie et al. (2011) geen significante belemmering op de participatie van dagelijkse activiteiten en sociale rollen. Een visuele neglect heeft een negatief effect op de communicatie, voeding, verantwoordelijkheden en maatschappelijke betrokkenheid.
Conclusie
Uit de onderzoeken die gebruikt zijn voor deze deelvraag kan de conclusie getrokken worden dat patiënten met visueel neglect regelmatig te maken krijgen met anosognosie.
Dit heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en de ADL van de patiënt. Naast de ADL beperkingen, hebben patiënten met een visueel neglect ten gevolge van een CVA een verhoogde kans om depressieve symptomen te ontwikkelen, dit verlaagd de kwaliteit van leven. Niet alleen de patiënt krijgt te maken met grote veranderingen, eveneens het patiëntsysteem heeft hier mee te maken. De situatie met een visueel neglect is stressvol, dit kan verlicht worden door goede begeleiding van professionals. Het patiëntsysteem kan in de acute fase een bijdrage leveren aan het herstel van een visueel neglect door het revalidatieproces te ondersteunen en door te trainen buiten de therapie uren om. Dit zal de kwaliteit van leven van de patiënt en het patiëntsysteem op langere termijn verhogen. Resultaten deelvraag 2: prisma adaptatie (PA), mental practice & video-feedback
“Wat is het bewijs voor de effectiviteit van de bestaande interventies gericht op patiënten met een visueel neglect als gevolg van een CVA op het dagelijks handelen?”
Met bestaande interventies worden prisma adaptatie (PA), video-feedback en mental practice bedoeld. Deze interventies richten zich op het verbeteren van de uitvoer van dagelijkse activiteiten (Steultjens et al., 2013).
Prisma adaptatie (PA) bestaat uit het dragen van een prismabril tijdens vier tot tien behandelsessies per week. Tijdens deze behandelsessies doen zij activiteiten en/of oefeningen met het aanwijzen van objecten in een ruimte (Steultjens et al., 2013). De prismabril brengt een optische verschuiving te weeg richting de ipsilaesionale zijde, waardoor de gemaakte wijsbeweging afwijkt in deze richting. De prismabril zorgt bij het afzetten voor een na-effect waarbij de wijsbeweging afwijkt richting de contralaesionale zijde (Brink, Visser-Meily & Nijboer, 2014).
Bij video-feedback wordt de patiënt tijdens de uitvoer van activiteiten gefilmd. De beelden worden vervolgens getoond en de patiënt beschrijft de eigen uitvoering. Vervolgens bepalen de patiënt en de ergotherapeut samen nieuwe strategieën en worden deze toegepast (Tham & Tegnér, 1997).
Mental practice is een trainingsmethode die gebruik maakt van de onderdelen van activiteiten om de prestatie van deze activiteiten te verbeteren (Barclay-Goddard et al., 2011). Mental practice kan worden toegepast op zowel lichamelijk- als visueel neglect.
Resultaten
In totaal zijn er tien onderzoeken geïncludeerd. Vijf van de tien onderzoeken zijn geïncludeerd voor de interventie PA, drie voor video-feedback en twee voor mental practice, waarvan vijf RCT’s, twee systematic reviews, één follow-up study, één ABA design en één single case design.
Samenvatting beste bewijs Prisma adaptatie:
De vijf geïncludeerde onderzoeken hebben gebruik gemaakt van PA met behulp van een prismabril. In de onderzoeken zijn verschillen tussen de optische shift van de prismabril en de frequentie van behandelen. Ieder onderzoek heeft positieve effecten gemeten op de diverse meetinstrumenten. Er is echter geen significante verbetering gemeten ten opzichte van de controlegroep of ten opzichte van
van de patiënt tijdens de uitvoer van zelfzorgactiviteiten (Brown, Therneau, Schultz, Niewczyk & Granger, 2015). De systematic review van Fassoti en van Kessel (2013) beschrijft dat er zowel effecten als geen effecten zijn gemeten op de Catherine Bergego Scale (CBS), Behavioral Inattention Test (BIT) en de FIM, tevens meetinstrumenten gericht op de ADL. Deze resultaten suggereren dat de bewijskracht voor PA beperkt is. Dit wordt tevens beaamd door Steultjens et al. (2013) waarin wordt beschreven dat er aanwijzingen zijn dat PA effect heeft op het dagelijks handelen van een patiënt. Dit zijn aanwijzingen met een bewijskracht op niveau 3, wat betekent dat er aanwijzingen zijn, maar dat het niet is aangetoond.
Video-feedback:
De uitkomstmaten van de drie onderzoeken zijn verschillend. Het onderzoek van Tham en Tegner (1997) maakt gebruik van de uitkomsten van de Baking Tray Task (BTT), het onderzoek van Söderback et al. (1992) heeft de uitkomsten van de diverse onderdelen van de keukenactiviteit gebruikt om
verbeteringen te meten en het onderzoek van Paul (1997) meet de vooruitgang in tijd en
nauwkeurigheid van het handelen. Alle drie de onderzoeken hebben positieve resultaten gemeten bij het uitvoeren van de keukenactiviteiten. Twee van de drie onderzoeken hebben geen gebruik gemaakt van een analyse voor significantie. Alleen het onderzoek van Tham en Tegner (1997) heeft significante verbeteringen gemeten ten opzichte van de controlegroep en voor de interventie.
Mental practice:
De interventie mental practice uit het onderzoek van Ferreira et al. (2011) bestaat uit het beschrijven van een ruimte of de eigen kamer van de deelnemer. De uitkomstmaat is gericht op de zelfstandigheid en de symptomen van het visueel neglect. Het onderzoek heeft positieve effecten gemeten op de FIM en BIT. Deze zijn echter niet significant ten opzichte van de andere interventiegroep. De systematic review van Luauté et al. (2006) geeft in de resultaten weer dat er meer onderzoek gedaan moet worden, voordat er iets gezegd kan worden over de bewijskracht.
Conclusie
De resultaten geven weer dat alle drie de interventies een positief effect hebben op het dagelijks
handelen van een patiënt met een visueel neglect. Dit positieve effect is echter vaak zonder significantie. Uit de resultaten blijkt dat prisma adaptatie de uitvoer van het dagelijks handelen verbetert. Video- feedback is daaropvolgend het meest effectief. De resultaten geven weer dat het uitvoeren van
activiteiten, voornamelijk in de keuken, verbetert ten opzichte van voor de interventie. Mental practice blijkt eveneens invloed te hebben op het dagelijks handelen. Echter, er is meer onderzoek gedaan naar het effect van de interventie op lichamelijk neglect waardoor er geen betrouwbare uitspraken gedaan kunnen worden over het effect van mental practice op een patiënt met een visueel neglect.
Er is bewijs aanwezig, maar ondanks de positieve effecten is meer en grootschaliger onderzoek nodig naar alle drie de interventies om meer bewijskracht te hebben voordat deze kunnen worden omgezet naar de beroepspraktijk. Met betrekking tot de hoofdvraag van de beroepsopdracht betekent dit dat deze drie interventies op dit moment niet geschikt zijn om een hele behandelmodule vorm te geven. Naast dat er meer onderzoek nodig is, kunnen deze interventies niet multidisciplinair worden ingezet. Video-feedback lijkt daarentegen wel een interventie die ingezet kan worden in combinatie met VST.
Resultaten deelvraag 3: visuele scanning training (VST)
“Wat is het bewijs voor de effectiviteit van visuele scanning training bij patiënten met een visueel neglect als gevolg van een CVA op het dagelijks handelen?”
Volgens de Ergotherapierichtlijn CVA bestaat visuele scanning training (VST) uit het continue attenderen van de patiënt op de ruimte aan de aangedane zijde.
Dit kan door middel van verbale of tactiele input (Steultjens et al., 2013). De richtlijn beschrijft dat het aannemelijk is dat VST effectief is in het verbeteren van het dagelijks functioneren bij patiënten met een visueel neglect (Steultjens et al., 2013). De richtlijn cognitieve revalidatie beschrijft tevens dat VST bij patiënten met een visueel neglect als gevolg van hersenletsel in de rechter hemisfeer effectief is gebleken. Daarnaast leidt compensatietraining, waarvan VST een onderdeel is, tot een verbetering van alledaagse activiteiten (Boelen et al., 2007; Veerbeek et al., 2014).
Resultaten
In totaal zijn er zeven onderzoeken geïncludeerd, waarvan drie RCT’s, twee systematic reviews, één Pilot RCT en één before and after trial.
Samenvatting beste bewijs
In het onderzoek vanFerreira et al. (2011) laten alle patiënten in de VST interventiegroep een
significante vermindering van neglect symptomen zien op de BIT. Deze positieve effecten verminderen na de interventieperiode, maar verdwijnen niet. Er is nog steeds een significant verschil te zien in de follow-up (na drie maanden). Eveneens was een significant verschil te zien op de ADL-taken van de FIM, deze was echter niet meer significant tijdens de follow-up.
Priftis et al., (2013) hebben de effectiviteit van VST onderzocht op het dagelijks handelen in de personale, peri-personale en extra-personale ruimte. Er was in de personale ruimte geen significante verbetering te zien op het dagelijks handelen direct na de interventieperiode en tijdens de follow-up na twee weken. In de peri-personale en in de extra-personale ruimte was er op een aantal
meetinstrumenten een significant verschil te zien (bijvoorbeeld op de Semi-structured Ecological Scale (SES) en de CBS) direct na de interventieperiode. Tevens was er in de peri-personale ruimte op een aantal meetinstrumenten eveneens een significante verbetering van het dagelijks handelen te zien na twee weken.
In het onderzoek van Pollock et al. (2011) wordt VST aangeduid als een interventie gericht op
compensatie: een compensatoire interventie. De interventie is onderzocht bij patiënten met defecten in het gezichtsveld als gevolg van een CVA, hieronder valt eveneens een visueel neglect.
Er was geen significante verbetering te zien in het dagelijks handelen na VST. Wel is er een significante verbetering te zien op de subtesten: lezen en scannen van de Extended Activities of Daily Living scale (EADL).
Van Kessel et al. (2013) hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van VST tijdens het uitvoeren van dubbeltaken. Dubbeltaken zijn taken waarbij meerdere handelingen tegelijkertijd voorkomen. Veel dagelijkse handelingen bestaan uit dubbeltaken. De dubbeltaak is getest met behulp van testen in een autosimulator. Hierbij is er een significante verbetering gemeten op sommige onderdelen direct na de interventieperiode. Daarnaast is er op bijna alle papier- en pentesten een significante verbetering
In het onderzoek van Luukkainen-Markkula et al. (2009) is er een significante verbetering
waarneembaar direct na de interventieperiode op de BIT en FIM. Op de BIT is deze eveneens significant in de follow-up (na 6 maanden). Er is bijna een significante verbetering te zien op de CBS na de
interventieperiode (p=0.063).
In de systematic review van Luauté et al. (2006) laten zes level I onderzoeken een verbetering zien in functionele vaardigheden, zoals lezen en schrijven. Eveneens was er bewijs voor de effectiviteit van VST tijdens de uitvoer van activiteiten van het dagelijks leven, welke niet specifiek zijn getraind. Verschillen in de resultaten kunnen liggen aan de trainingsduur van VST. Er is een voordelig effect geobserveerd na een trainingsduur van één maand.
In het onderzoek van Chan en Man (2013) laat de VST interventiegroep een significante verbetering zien op de Modified Barthel Index (MBI), de BIT en de CBS. Dit houdt in dat er een significante vermindering van het neglect waarneembaar is en dat er een significante verbetering waarneembaar is in het dagelijks handelen. De verbetering was te zien direct na de interventieperiode. Lange termijn effecten zijn niet onderzocht.
Conclusie
De resultaten geven weer dat visuele scanning training (VST) effectief is gebleken bij het uitvoeren van dagelijkse handelingen door patiënten met een visueel neglect op de korte termijn. Dit is effectief gebleken aangezien de resultaten op de diverse meetinstrumenten, met als uitkomstmaat het dagelijks handelen, in de meeste gevallen een significante verbetering laten zien direct na de interventieperiode. Op de lange termijn is er onvoldoende bewijskracht om hierover een conclusie te kunnen trekken.