BEROEPSOPDRACHT: betreft interventie Aantal woorden: 9725
Leonie van Noort 500642569 Angela Wetten 500653375 Ilse van Kleef 500652104
Coach: Miranda van Niel Hogeschool van Amsterdam Opleiding ergotherapie Locatie Nicolaes Tulphuis
Opdrachtgever: Bart Steens en Sanne ter Wal Rijnlands Revalidatie Centrum (RRC), te Leiden
Neglect,
negeer het niet!
Behandelmodule voor patiënten met een visueel neglect
VOORWOORD
De beroepsopdracht: Neglect, negeer het niet!, is voortgekomen uit een projectaanvraag door Bart Steens en Sanne ter Wal, Evidence Based Practice (EBP) functionarissen in het Rijnlands
Revalidatiecentrum (RRC) te leiden. De projectgroep voor deze beroepsopdracht bestaat uit Ilse van Kleef, Leonie van Noort en Angela Wetten, ergotherapie studenten aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA). Vanuit de HvA is de projectgroep begeleidt door Miranda van Niel. Graag willen wij de
opdrachtgever bedanken voor de leuke, leerzame en uitdagende opdracht. Daarnaast willen wij Miranda van Niel bedanken voor haar begeleiding gedurende deze beroepsopdracht.
LEESWIJZER
Dit document bestaat uit de beroepsopdracht. Het doel van deze beroepsopdracht is om met behulp van een theoretische onderbouwing een behandelmodule te ontwikkelen voor het Rijnlands Revalidatie Centrum (RRC). De behandelmodule is een product voortgekomen uit de beroepsopdracht en is om deze reden een losstaand document (bijgevoegd). Deze behandelmodule is volgens een vast format van het RRC opgesteld.
De beroepsopdracht is opgebouwd uit zes hoofdstukken en vier bijlagen. Na het voorwoord volgt een kernachtige samenvatting. In hoofdstuk 1 wordt de inleiding met daarin de aanleiding, probleemstelling, doelstelling, relevantie en vraagstelling van de beroepsopdracht beschreven. Hoofdstuk 2 bestaat uit een beschrijving van het theoretisch kader. De gevolgde werkwijze (methode) voor het
literatuuronderzoek en het praktijkonderzoek wordt beschreven in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 worden de resultaten uit het literatuuronderzoek en het praktijkonderzoek gepresenteerd. Hoofdstuk 5 bestaat uit de discussie en hoofdstuk 6 uit de conclusie. Vervolgens volgt er een literatuurlijst en tot slot de bijlagen. Cursief gedrukte begrippen worden nader toegelicht in de begrippenlijst, bijlage 1.
SAMENVATTING
Achtergrond: In het Rijnlands Revalidatie Centrum (RRC) worden jaarlijks meer dan 100 CVA patiënten behandeld. Bij 20% van deze patiënten ontstaat een visueel neglect na een linkszijdige laesie en bij 43% na een rechtszijdige laesie. Een visueel neglect geeft vaak problemen in het dagelijks handelen van de patiënt. Daarnaast wordt het revalidatietraject negatief beïnvloed. Ondanks het feit dat een visueel neglect een veelvoorkomend verschijnsel is na een CVA en het negatieve gevolgen heeft voor de patiënt, is hiervoor in het RRC nog geen eenduidige multidisciplinaire behandelmodule voor ontwikkeld.
Doel: Het doel van deze beroepsopdracht is om met de meest ‘evidence based’ literatuur een
behandelmodule te ontwikkelen voor het RRC. Deze behandelmodule wordt multidisciplinair ingezet en het gehele behandelteam hanteert dezelfde werkwijze.
Methode: Het literatuuronderzoek en het praktijkonderzoek is aan de hand van de Evidence Based Practice (EBP) beschreven. Door middel van systematisch literatuuronderzoek is onderzoek gedaan naar de gevolgen van een visueel neglect en het effect van visuele scanning training (VST) en andere
interventies op het dagelijks handelen van een patiënt. Met behulp van het praktijkonderzoek heeft de projectgroep een beeld gekregen van de deskundigheid, kennis en ervaringen uit het werkveld. Het praktijkonderzoek bestaat uit werkbezoeken en enquêtes.
Resultaten: Een visueel neglect kent een aantal negatieve gevolgen voor het dagelijks handelen en de kwaliteit van leven van de patiënt en het patiëntsysteem. Diverse interventies zijn ontwikkeld voor de behandeling van patiënten met een visueel neglect, bijvoorbeeld: VST, prisma adaptatie (PA), video-feedback en mental practice. Uit het literatuuronderzoek is VST het meest effectief gebleken betreffende het dagelijks handelen van een patiënt. Daarnaast is er bewijs dat deze interventie in combinatie met video-feedback een positief effect heeft. Tot slot is gebruik gemaakt van de resultaten uit het praktijkonderzoek, gericht op inzetbaarheid van VST, de behandelfrequentie en de in- en exclusiecriteria van patiënten.
Conclusie: Door één ‘level I’ studie, drie ‘level II’ studies en twee ‘level III’ studies is aangetoond dat VST een significante verbetering heeft op het zelfstandig en veilig uitvoeren van dagelijkse handelingen
INHOUDSOPGAVE
1. INLEIDING ... 5
1.1 AANLEIDING & PROBLEEMSTELLING ... 5
1.2 DOELSTELLING & RELEVANTIE ... 6
1.3 VRAAGSTELLING & DEELVRAGEN ... 7
2. THEORETISCH KADER ... 8
3. GEVOLGDE WERKWIJZE (METHODE) ... 9
3.1 LITERATUURONDERZOEK ... 9 3.1.1 Zoekstrategie ... 10 3.1.2 Selectieprocedure ... 11 3.1.3 Kwaliteitsbeoordeling ... 12 3.2 PRAKTIJKONDERZOEK ... 12 3.2.1 Enquêtes ... 13 3.2.2 Werkbezoek revalidatiecentra ... 14 4. RESULTATEN ... 15 4.1 RESULTATEN LITERATUURONDERZOEK ... 15
4.1.1 Gevolgen van een visueel neglect ... 15
4.1.2 Prisma adaptatie, mental practice en video-feedback ... 18
4.1.3 Visuele scanning training (VST) ... 21
4.2 RESULTATEN PRAKTIJKONDERZOEK ... 24
4.2.1 Resultaten enquête revalidatiecentra en RRC ... 24
4.2.2 Resultaten werkbezoek ... 26 4.2.3 Conclusie praktijkonderzoek ... 28 5. DISCUSSIE ... 30 6. CONCLUSIE ... 33 6.1 AANBEVELINGEN ... 34 LITERATUURLIJST ... 35 BIJLAGEN ... 41 Bijlage 1: Begrippenlijst ... 41
Bijlage 2: Gevolgde werkwijze (methode) ... 43
Bijlage 3: Resultaten literatuuronderzoek ... 49
1. INLEIDING
1.1 AANLEIDING & PROBLEEMSTELLING
In Nederland worden dagelijks ongeveer 70 mensen getroffen door een cerebro vasculair accident (CVA) (Hendriks, Kessels, Gorissen & Schmand, 2010). In het Rijnlands Revalidatie Centrum (RRC) starten jaarlijks meer dan 100 CVA patiënten met een intensief revalidatietraject, dit maakt deze doelgroep de grootste op de afdeling neurorevalidatie (Rijnlands Revalidatie Centrum, 2013a). Een CVA is een plotselinge verstoring van de hersencirculatie die beschadiging van het hersenweefsel tot gevolg heeft, hierdoor ontstaan neurologische uitvalsverschijnselen (Bakker, 2007).
Een verschijnsel dat regelmatig optreedt na een CVA is een visueel neglect. Bij een visueel neglect verwaarloost de patiënt één zijde van de ruimte, terwijl de ogen intact zijn (Cranenburg, 2009a; Bakker, 2007). Hierdoor ontstaan vaak problemen in het dagelijks handelen van de patiënt. De patiënt eet bijvoorbeeld maar de helft van de maaltijd op aangezien de andere helft niet wordt waargenomen of de patiënt botst regelmatig tegen deurposten tijdens het rolstoel rijden (Hersenstichting, 2015). Een visueel neglect komt bij gemiddeld 43% van de patiënten voor na een rechtszijdige laesie en bij 20% van de patiënten na een linkszijdige laesie (Ting et al., 2011). Het is voor de patiënt lastig het visueel neglect te compenseren, hierdoor wordt het resultaat en de duur van het revalidatietraject negatief beïnvloed (Bowen & Lincoln, 2008).
Ondanks het feit dat een visueel neglect vaak voorkomt na een CVA, is er in het RRC momenteel nog geen eenduidige multidisciplinaire behandeling voor deze patiëntengroep. De verschillende disciplines (ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, neuropsychologie) werken nu volgens eigen inzichten,
waardoor overlapping in de behandeling van patiënten met een visueel neglect soms onvermijdelijk is en er niet efficiënt wordt gewerkt. Daarnaast is uit vooronderzoek van de projectgroep gebleken dat een multidisciplinaire werkwijze de begeleiding van de patiënt en het patiëntsysteem verbeterd (Huijsman et al., 2001). Naar aanleiding van dit probleem heeft het RRC de projectgroep gevraagd een
multidisciplinaire behandelmodule te ontwikkelen voor de behandeling van een patiënt met een visueel neglect als gevolg van een CVA.
1.2 DOELSTELLING & RELEVANTIE
De projectgroep en de opdrachtgever willen door middel van de beroepsopdracht onderstaand doel bereiken:
“Over 20 weken is er een multidisciplinaire ‘evidence based’ behandelmodule voor patiënten waarbij een visueel neglect als gevolg van een CVA is vastgesteld. Deze behandelmodule dient toepasbaar te zijn binnen het RRC”.
De behandelmodule is ‘evidence based’, dit houdt in dat de kennis gebaseerd is op betrouwbare literatuur (Kuiper, Verhoef, Cox & de Louw, 2011). De projectgroep streeft er hierbij naar gebruik te maken van de meest actuele en relevante literatuur. Daarnaast is het van belang dat er binnen de behandelmodule een interventie wordt gebruikt die multidisciplinair inzetbaar is, zodat de begeleiding van de patiënt en het patiëntsysteem wordt verbeterd (Huijsman et al., 2001). In de Ergotherapie-richtlijn CVA en de FysiotherapieErgotherapie-richtlijn Beroerte zijn diverse interventies beschreven voor de
behandeling van een patiënt met een visueel neglect (Steultjens, Cup, Zajec & van Hees, 2013;Veerbeek et al., 2014). In overleg met de opdrachtgever is besloten om de behandelmodule te richten op visuele scanning training (VST). Eerder (praktijk)onderzoek van het RRC heeft namelijk uitgewezen dat deze interventie het meest haalbaar is binnen het RRC, aangezien de interventie kosten- en tijdsefficiënt is in vergelijking met andere interventies (Ferreira, Leite Lopes, Luiz, Cardoso & André, 2011). Daarnaast kan deze interventie volgens de richtlijn cognitieve revalidatie multidisciplinair ingezet worden (Boelen et al., 2007). Volgens de bestudeerde richtlijnen bestaat VST uit het continue attenderen van de patiënt op de ruimte aan de aangedane zijde (Steultjens et al., 2013; Veerbeek et al., 2014; Boelen et al., 2007). Zoals eerder benoemd heeft een visueel neglect een negatieve invloed op het dagelijks handelen van een patiënt. Het dagelijks handelen is het expertisegebied van de ergotherapeut (Van Hartingsveldt, Logister-Proost & Kinébanian, 2012). De ergotherapeut speelt om deze reden een relevante rol binnen de behandelmodule. Indien na evaluatie van de behandelmodule blijkt dat er een verbetering te zien is in relatie tot het dagelijks handelen van de patiënt, is dit relevant voor ergotherapeuten die werkzaam zijn binnen de CVA revalidatie in Nederland. De ergotherapeuten kunnen deze informatie als basis voor de ontwikkeling of aanpassing van een eigen behandelmodule gebruiken. Door het delen van de informatie kan de behandeling van patiënten met een visueel neglect mogelijk op grotere schaal verbeterd worden.
Daarnaast is de behandelmodule relevant voor het RRC, aangezien het bijdraagt aan de kernwaarden van het RRC. Dit is onder andere samenwerking tussen de verschillende behandelaren.
Door het multidisciplinaire karakter van de behandelmodule wordt dit gewaarborgd.
Resultaatgerichtheid staat binnen het RRC tevens hoog in het vaandel, dit betekent dat projecten moeten leiden tot praktisch toepasbare resultaten voor patiënten (Rijnlands Revalidatie Centrum, 2013b). In dit geval is de behandelmodule voor patiënten met een visueel neglect.
1.3 VRAAGSTELLING & DEELVRAGEN
Naar aanleiding van doelstelling is onderstaande hoofdvraag opgesteld:
“Wat is het bewijs voor toepassen van visuele scanning training bij patiënten met een visueel neglect als gevolg van een CVA, om dagelijkse handelingen zo zelfstandig en veilig mogelijk uit te kunnen voeren, en hoe kan dit omgezet worden in een behandelmodule?”
De hoofdvraag is opgedeeld in de volgende drie deelvragen voor het literatuuronderzoek:
1. “Welke gevolgen heeft een visueel neglect als gevolg van een CVA op het dagelijks handelen van de patiënt en het patiëntsysteem?”
2. “Wat is het bewijs voor de effectiviteit van de bestaande interventies gericht op patiënten met een visueel neglect als gevolg van een CVA op het dagelijks handelen?”
3. “Wat is het bewijs voor de effectiviteit van visuele scanning training bij patiënten met een visueel neglect als gevolg van een CVA op het dagelijks handelen?”
De eerste deelvraag richt zich op de gevolgen van een visueel neglect voor de patiënt en het
patiëntsysteem. In de tweede deelvraag zijn interventies onderzocht welke, naast VST, eveneens kunnen bijdragen aan de behandeling van een patiënt met een visueel neglect. Deze interventies worden tevens genoemd in de Ergotherapierichtlijn CVA en de Fysiotherapierichtlijn Beroerte en hebben als primaire uitkomstmaat het dagelijks handelen (Steultjens et al., 2013; Veerbeek et al., 2014). De onderzochte interventies zijn prisma adaptatie (PA), mental practice en video-feedback. De derde deelvraag richt zich op de effectiviteit van VST op het dagelijks handelen van de patiënt. Naast literatuuronderzoek maakt de projectgroep gebruik van praktijkonderzoek om een beter beeld te krijgen van de beleving en ervaringen van deskundigen in het werkveld betreffende de behandeling van patiënten met een visueel neglect
2. THEORETISCH KADER
De projectgroep heeft gedurende de beroepsopdracht geredeneerd vanuit onderstaand theoretisch kader.
Binnen het RRC wordt gewerkt volgens de principes van Evidence Based Practice (EBP). “Het toepassen van EBP heeft betrekking op een besluitvormingsproces waarbij klinische beslissingen worden genomen op basis van de professionele kennis en ervaring van de behandelaar, extern bewijsmateriaal vanuit systematisch onderzoek en de waarden en voorkeur van de patiënt (Kuiper et al., 2011)”. De totstandkoming van de behandelmodule sluit aan bij dit besluitvormingsproces.
De focus binnen de beroepsopdracht ligt voornamelijk bij het toepassen van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de kennis, deskundigheid en ervaring van paramedici. Aangezien het tijdspad van de beroepsopdracht beperkt is wordt de kennis en ervaring van de patiënt tijdens de ontwikkeling van de behandelmodule niet betrokken. De patiënt speelt daarentegen na implementatie van de behandelmodule een belangrijke rol. De projectgroep adviseert namelijk in de aanbevelingen dat de kennis, ervaringen en voorkeuren van de patiënt (Le Granse, van Hartingsveldt & Kinébanian, 2012) worden meegenomen tijdens de evaluatie van de behandelmodule.
Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van een empirisch-analytische benadering. Vanuit deze benadering redeneert de projectgroep over oplossingen voor het probleem van de patiënt vanuit het ziektebeeld of de aandoening, in dit geval interventies voor de behandeling van een patiënt met een visueel neglect als gevolg van een CVA. Daarnaast worden de betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek objectief en kritisch onderzocht met behulp van kwaliteitsbeoordelingsformulieren (Le Granse et al., 2012; Kuiper et al., 2011).
De Ergotherapierichtlijn CVA en de Fysiotherapierichtlijn Beroerte dienen als extern bewijsmateriaal voor de beroepsopdracht (onderdeel EBP). De keuzes voor interventies zijn namelijk voortgekomen uit en gebaseerd op deze richtlijnen. Daarnaast dienen de resultaten uit het literatuuronderzoek als extern bewijsmateriaal. De beroepsopdracht is tevens gebaseerd op professionele en persoonlijke kennis uit de praktijk. Professionele kennis is kennis die ontstaan is door de (beroeps)opleiding en de praktijkervaring van de paramedici. Persoonlijke kennis refereert aan de eigen levenservaring die elke paramedicus meeneemt in contact met een patiënt (Kuiper et al., 2011).
3. GEVOLGDE WERKWIJZE (METHODE)
In dit hoofdstuk wordt de gevolgde werkwijze voor de beroepsopdracht beschreven. Deze methode heeft geleid tot de resultaten, beschreven in hoofdstuk 4.
Zoals eerder benoemd is een belangrijk doel van EBP het toepassen van de resultaten van
wetenschappelijk onderzoek en getoetste en betrouwbaar bevonden kennis uit de beroepspraktijk. Hierdoor verbetert de kwaliteit van zorg (Kuiper et al., 2011). Het EBP-proces kent vijf stappen, te weten:
1. Het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag; 2. Het efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal;
3. Het beoordelen van het gevonden bewijs op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid; 4. Het toepassen van het gevonden resultaat in de praktijk;
5. Het regelmatig evalueren van het proces en het resultaat(Kuiper et al., 2011).
De eerste drie stappen van het EBP-proces hebben betrekking op het literatuur- en praktijkonderzoek. Het RRC heeft de projectgroep gevraagd om de behandelmodule te onderbouwen met de meest actuele en relevante wetenschappelijke literatuur. Het literatuuronderzoek neemt binnen de beroepsopdracht om deze reden meer ruimte in dan het praktijkonderzoek. De gebruikte methode voor het
literatuuronderzoek is beschreven in paragraaf 3.1 en voor het praktijkonderzoek in paragraaf 3.2.
Naar aanleiding van de resultaten uit het literatuur- en praktijkonderzoek is een behandelmodule ontwikkeld, inclusief theoretische onderbouwing (zie document: “Module visueel neglect”). De
behandelmodule wordt geïmplementeerd door het RRC en er zal een pilot worden gestart (stap 4). Met behulp van de PDCA-cyclus kan er op systematische wijze worden gewerkt aan het implementeren van de behandelmodule (Le Granse et al., 2012) (voor meer informatie zie hoofdstuk 6: aanbevelingen). Wegens de beperkte tijd voor de beroepsopdracht, is het niet mogelijk om stap 5: de evaluatie uit te voeren. Deze stap zal eveneens worden uitgevoerd door het RRC en wordt binnen deze
beroepsopdracht buiten beschouwing gelaten.
3.1 LITERATUURONDERZOEK
Om de eerder genoemde deelvragen te beantwoorden is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Dit houdt in dat de literatuur op systematische wijze is gezocht en verwerkt (Arksey &
Deze paragraaf bestaat uit een beschrijving van de gebruikte zoekstrategie, de selectieprocedure en kwaliteitsbeoordeling van artikelen. In bijlage 2 worden de drie deelvragen samen met de zoektermen, zoekstrengen en ‘flow-chart’ uitgebreid weergegeven.
3.1.1 Zoekstrategie
Om tot de meest relevante en actuele literatuur te komen heeft er voor de drie deelvragen een
uitgebreid zoekproces plaatsgevonden. Bij het formuleren van de deelvragen is gebruik gemaakt van de PICO-methode. Dit is een hulpmiddel om een beantwoordbare vraag te formuleren, zodat de vertaling van de vraag naar een zoekstrategie gemakkelijk kan verlopen (Kuiper et al., 2011).
De zoekstrategie bestaat uit de selectie van databanken, het opstellen van de zoektermen inclusief zoekstrengen en de in- en exclusiecriteria.
Databanken:
De projectgroep heeft gebruik gemaakt van vijf databanken, namelijk: CINAHL plus full-text, Pubmed, the Cochrane library, OTseeker en ScienceDirect. Deze databanken bevatten veel full-tekst artikelen, wetenschappelijke tijdschriften en online boeken, hoog gekwalificeerde literatuur binnen de
gezondheidszorg en veel systematic reviews en Randomized Controlled Trials (RCT’s) (NCBI, 2015; EBSCO health, 2015; Cochrane Library, 2015;OTseeker, 2015; Elsevier, 2015). Aangezien de databanken daarnaast beschikken over artikelen betreft de doelgroep, interventies en de uitkomstmaat van de beroepsopdracht heeft de projectgroep gekozen voor deze vijf databanken.
Zoektermen & zoekstrengen:
Voor elke deelvraag zijn zoektermen en MeSH termen opgesteld met behulp van de PICO-methode. PICO staat voor Patiënt - Interventie - Co-interventie - Outcome (Wouters et al., 2015). De zoektermen en MeSH termen voor iedere deelvraag zijn beschreven in bijlage 2. Met behulp van deze zoektermen in combinatie met passende booleaanse operatoren zijn zoekstrengen ontwikkeld (bijlage 2).
In- en exclusiecriteria:
Het includeren van relevante artikelen is gedaan aan de hand van in- en exclusiecriteria (tabel 1). Deze in- en exclusiecriteria zijn gehanteerd door alle leden uit de projectgroep om de drie deelvragen uit het literatuuronderzoek met elkaar te laten corresponderen. Per deelvraag was gelegenheid om in- en exclusiecriteria toe te voegen.
INCLUSIECRITERIA EXCLUSIECRITERIA Deelnemers waarbij een visueel neglect is
vastgesteld als gevolg van een CVA;
Deelnemers met een aandoening in de aandacht anders dan neglect;
Deelnemers >18 jaar; Deelnemers <18 jaar; De uitkomstmaat (primair of secundair) betreft
het dagelijks handelen;
Deelnemers met een neglect als gevolg van andere ziektebeelden (bijvoorbeeld: hersentrauma en hersentumor); Engelstalige artikelen; Artikelen <2005.
Artikelen vanaf 2005, met voorkeur vanaf 2011; Kwantitatief/kwalitatief onderzoek.
Tabel 1: In- en exclusiecriteria
De doelgroep en uitkomstmaat zijn in de in- en exclusiecriteria afgebakend door de projectgroep. Daarnaast heeft de projectgroep tijdens het vooronderzoek opgemerkt dat er geen relevante
Nederlandstalige artikelen beschikbaar zijn met betrekking tot de doelgroep en de uitkomstmaat. Om deze reden heeft de projectgroep enkel Engelstalige artikelen geïncludeerd. Daarnaast ligt de voorkeur bij artikelen vanaf 2011 aangezien de projectgroep ernaar streeft om het meest actuele bewijs te gebruik voor het beantwoorden van de deel- en hoofdvraag. Indien er te weinig relevant bewijs te vinden was, kon dit bijgesteld worden naar 2005.
3.1.2 Selectieprocedure
Met behulp van de zoekstrengen is gezocht naar relevante literatuur in de vijf databanken. De selectie van de gevonden literatuur heeft plaatsgevonden in RefWorks. Dit is een programma om referenties te verzamelen, te beheren en te verwerken (Hogeschool van Amsterdam, 2012). In RefWorks zijn tevens de duplicaten verwijderd. De gevonden literatuur is vervolgens geselecteerd op titel en abstract
gerelateerd aan iedere deelvraag. Vervolgens is achterhaald of het artikel full-tekst verkrijgbaar is en zijn de overgebleven artikelen globaal gelezen. De meest relevante artikelen zijn geïncludeerd binnen het literatuuronderzoek. In bijlage 2 staat de selectieprocedure van elke deelvraag overzichtelijk
3.1.3 Kwaliteitsbeoordeling
De geïncludeerde literatuur is onafhankelijk van elkaar peer-reviewed door alle leden uit de
projectgroep. Hierbij zijn enkel bij de eerste deelvraag artikelen geëxcludeerd, aangezien deze te veel gericht waren op interventies. De artikelen zijn vervolgens met behulp van
kwaliteits-beoordelingsformulieren beoordeeld op interne validiteit. Indien de interne validiteit voldoende is kan worden gesteld dat de getrokken conclusies geldig zijn (Wouters et al., 2015). In het geval van
onderzoek naar interventies kan hierdoor tevens met redelijke zekerheid worden gesteld dat de effecten veroorzaakt zijn door de interventie en niet door andere factoren (Kuiper et al., 2011).
Voor de kwaliteitsbeoordeling is gebruik gemaakt van de Cochrane Library beoordelingslijst voor RCT’s en voor systematic reviews van RCT’s (Dutch Cochrane Center, 2014). Deze beoordelingslijsten zijn specifiek ontwikkeld voor de beoordeling van deze designs. Voor de beoordeling van de overige onderzoeksdesigns is gebruik gemaakt van de McMaster beoordelingslijst voor kwantitatief onderzoek (Law, Stewart, Pollock, Letts, Westmorland, 2008). Door middel van de beoordelingslijsten wordt er kritisch naar de onderzoeken gekeken en kan er een gedetailleerde uitspraak worden gedaan over de kwaliteit van het onderzoek. Na beoordeling heeft de projectgroep een oordeel gegeven over de interne validiteit van het onderzoek. Hiervoor bestaan geen algemeen geldende regels, naar eigen
deskundigheid is een inschatting gemaakt (Kuiper et al., 2011; Wouters et al., 2015). Deze inschatting is gebaseerd op de onderdelen waar binnen de drie beoordelingslijsten op wordt gescoord. Bij de
Cochrane beoordelingslijst voor systematic reviews van RCT’s zijn dit acht punten, bij de Cochrane beoordelingslijst voor RCT’s zijn dit tien punten en bij de McMaster beoordelingslijst zijn dit er veertien. De interne validiteit van de geïncludeerde onderzoeken wordt in de tabellen van de kenmerken van de resultaten weergegeven (hoofdstuk 4). Tot slot is het ‘level of evidence’ van de geïncludeerde
onderzoeken bepaald met behulp van de OCEBM (OCEBM, 2014).
3.2 PRAKTIJKONDERZOEK
Zoals eerder genoemd besteedt de projectgroep meer aandacht aan het literatuuronderzoek dan aan het praktijkonderzoek. Het praktijkonderzoek wordt gedaan aangezien dit eveneens een belangrijk onderdeel is van het EBP-proces. Het doel van het praktijkonderzoek is een beter beeld te krijgen van de beleving en ervaringen van deskundigen in het werkveld (Wouters et al., 2015). Tijdens het
praktijkonderzoek is rekening gehouden met de gedragscode voor praktijkgericht onderzoek voor het HBO (Andriessen, Onstenk, Delnooz, Smeijsters & Peij, 2010). Het praktijkonderzoek bestaat uit
3.2.1 Enquêtes
De projectgroep heeft twee enquêtes uitgezet. Eén enquête is uitgezet onder ergotherapeuten
werkzaam in de CVA revalidatie in Nederland, de andere enquête is uitgezet binnen het multidisciplinair team van de afdeling neurorevalidatie van het RRC.
Het doel van de enquête onder ergotherapeuten uit de CVA revalidatie was om een beter beeld te krijgen van de beleving, deskundigheid en ervaringen van therapeuten uit het werkveld betreffende de behandeling van patiënten met een neglect. Het doel van de enquête onder het multidisciplinair team van het RRC was om hun mening en ervaring te betrekken bij de ontwikkeling van de behandelmodule, aangezien zij deze uiteindelijk gaan inzetten. Zicht krijgen op en rekening houden met de mate waarin de behandelmodule geaccepteerd wordt door de betrokken partijen draagt bij aan de acceptatie van de behandelmodule (Le Granse et al., 2012).
Voor beide enquêtes is gebruik gemaakt van Thesistools, dit is een middel om een enquête online op te stellen, te analyseren en te beheren (Van Rixtel, n.d.). De projectgroep heeft gekozen voor een
benadering via het internet aangezien de doelgroep op deze manier snel en eenvoudig te bereiken is, dit maakt de kans op respons groter (De Jong, Vandebroele, Glorieux, Maesschalck & Visser, 2012). De enquêtes bestaan uit een inleiding met doelvermelding, open- en gesloten vragen en een uitgebreid dankwoord. Bij de enquête onder ergotherapeuten in het werkveld wordt als blijk van dank een samenvatting van het literatuuronderzoek opgestuurd. Door het versturen van de samenvatting wordt kenniscirculatie gestimuleerd (Andriessen et al., 2010).
De deelnemers voor beide enquêtes zijn benaderd via het internet. De ergotherapeuten uit het werkveld zijn geworven door gebruik te maken van het netwerk van de projectgroep, waaronder medestudenten, docenten en oud praktijkbegeleiders. Daarnaast is een bericht geplaatst op Social Media en op de website van Revalidatiekennisnet. De projectgroep heeft de enquête onder +/- 100 ergotherapeuten verspreid. Onder het multidisciplinair team in het RRC is intern een e-mail uitgegaan. Dit betreft in totaal 85 werknemers.
3.2.2 Werkbezoek revalidatiecentra
Naast de enquêtes bestond het praktijkonderzoek uit het afleggen van een werkbezoek. In totaal zijn drie revalidatiecentra benaderd voor een werkbezoek, namelijk: De Hoogstraat, Reade en De
Trappenberg. Deze revalidatiecentra zijn benaderd aangezien uit de enquêtes is gebleken dat in deze revalidatiecentra VST wordt gebruikt tijdens de behandeling van patiënten met een visueel neglect. De revalidatiecentra zijn benaderd door middel van een informerende e-mail. Wegens gebrek aan tijd bij de andere revalidatiecentra heeft er enkel een werkbezoek plaatsgevonden bij Reade.
Het doel van het werkbezoek was om meer inzicht te krijgen in de mening en ervaring betreffende VST en de praktische toepasbaarheid hiervan. Om dit doel te bereiken heeft er een semi-gestructureerd interview plaatsgevonden met de therapeut die het neglect-protocol van Reade heeft ontwikkeld. De projectgroep heeft voor deze vorm van interviewen gekozen aangezien deze methode structuur in het gesprek biedt door de vooraf opgestelde onderwerpen (topics). Daarnaast is er echter wel vrijheid om af te wijken van deze onderwerpen en door te vragen. Hierdoor ontstaat meer verdieping in het gesprek (Wouters et al., 2015). Ter voorbereiding heeft de projectgroep een topic-lijst opgesteld.
4. RESULTATEN
Het doel van de beroepsopdracht is het ontwikkelen van een ‘evidence based’ behandelmodule voor patiënten met een visueel neglect. Deze behandelmodule dient toepasbaar te zijn binnen het RRC. De resultaten uit het literatuuronderzoek en praktijkonderzoek dragen bij aan het behalen van de doelstelling.
De uitgebreide resultaten uit het literatuuronderzoek en het praktijkonderzoek worden weergegeven in bijlage 3 en bijlage 4. In paragraaf 4.1 en paragraaf 4.2 worden de resultaten van het
literatuuronderzoek en het praktijkonderzoek in relatie tot het beantwoorden van de hoofdvraag van de beroepsopdracht en de theoretische onderbouwing van de behandelmodule beschreven.
4.1 RESULTATEN LITERATUURONDERZOEK
Deze paragraaf is opgedeeld in drie sub-paragrafen. Hierin worden de resultaten per deelvraag beschreven en er wordt een conclusie gerelateerd aan de hoofdvraag weergegeven. De uitgebreide resultaten worden beschreven in bijlage 3.
4.1.1 Gevolgen van een visueel neglect
“Welke gevolgen heeft een visueel neglect als gevolg van een CVA op het dagelijks handelen van de
patiënt en het patiëntsysteem?” Resultaten:
In tabel 2 worden de kenmerken en de beoordeling van de interne validiteit van de geïncludeerde onderzoeken betreffende de eerste deelvraag schematisch weergegeven. De onderzoeken beschrijven de factoren die van invloed zijn op de ernst van het visueel neglect en de gevolgen van het visueel neglect op de activiteiten van het dagelijks leven (ADL), het herstel en de kwaliteit van leven van de patiënt, en de invloed hiervan op het patiëntsysteem.
In het onderzoek van Kalra, Perez, Gupta en Wittink (1997) wordt aangetoond dat patiënten met een visueel neglect een grotere beperking hebben bij het uitvoeren van dagelijkse handelingen in
vergelijking met patiënten met andere beperkingen als gevolg van een CVA. Daarnaast heeft een CVA met een visueel neglect een negatief effect op het herstel, dit duurt vaak langer.
Een visueel neglect kan gepaard gaan met andere cognitieve stoornissen die invloed hebben op het begrip en de aandacht, zoals afasie (taalstoornis), apraxie (onvermogen om complexe handelingen uit te voeren) en alexie (lees- en spelstoornis) (Ting et al., 2011). Volgens Van Vossel, Weiss, Enschenbeck en Fink (2012)kan visueel neglect eveneens voorkomen in combinatie met verminderd ziekte-inzicht (anosognosie). Deze aandoening heeft tevens een negatief effect op het dagelijks handelen van de patiënt. Daarnaast beschrijft het onderzoek van Nys et al. (2006) dat er naast de gevolgen voor het dagelijks handelen van de patiënt, depressieve symptomen kunnen ontstaan na een CVA. Door de beperkingen in het dagelijks handelen en de mogelijke depressieve symptomen wordt de kwaliteit van leven van de patiënt beïnvloed.
Volgens Viscogliosi, Desrosiers, Belleville, Caron en Ska (2011) herkent het patiëntsysteem het visueel neglect van de patiënt meestal niet, aangezien het ontbreekt aan kennis over de aandoening. Het patiëntsysteem denkt bijvoorbeeld vaak dat het visueel neglect een visusafwijking is in plaats van een neurologisch probleem. Uit het onderzoek van Draper en Brocklehurst (2005) is gebleken dat
voorlichting over visueel neglect de situatie voor de patiënt en het patiëntsysteem minder zwaar en stressvol kan maken. Daarnaast beschrijft het onderzoek van Osawa en Maeshima (2010) dat het effectief is gebleken om het patiëntsysteem zodanig te instrueren dat zij de patiënt buiten de therapie om kunnen stimuleren om het visueel neglect te trainen.
(Auteur, jaartal): Vossel et al. (2013) Osawa & Maeshima (2010)
Jehkonen, Laihosalo, Koivisto, Dastidar &
Ahonen (2007)
Ganvir (2008)
Design: Correlatie onderzoek Cohort design Cohort design Correlatie onderzoek
Doel: Onderzoeken van
verwaarlozing bij ADL.
De invloed van de revalidatie met en zonder familie
evalueren.
Spontaan herstel van een visueel neglect
onderzoeken.
Effect van een visueel neglect op het dagelijks leven.
Onderzoeksgroep: N=55 N=34 N=21 N=100 Deelnemers (N) Groep 1: (N= 31) Groep 2: (N= 13) Groep 3: (N= 11) Met familie: (N=20) Individueel: (N=14) Continu: (N= 12) Fluctuerend: (N=4) Slecht: (N=5) (herstel) Visueel neglect: (N=30) Alleen CVA: (N=70)
CVA: rechts/links Rechts Rechts Rechts Rechts/links
Meetinstrument: BIT ✓ FAI ✓ SCT ✓ BI ✓ ✓ ✓ Interne validiteit: +/- + + +/-
Conclusie:
Een visueel neglect kent vele gevolgen voor het dagelijks handelen van de patiënt. Een visueel neglect komt vaak voor in combinatie met andere cognitieve aandoeningen (bijvoorbeeld verminderd ziekte-inzicht) en/of depressieve symptomen. Dit heeft tevens een invloed op het dagelijks handelen. De beperkingen in het dagelijks handelen beïnvloeden de kwaliteit van leven van een patiënt negatief. Daarnaast heeft het tevens een negatieve invloed op het patiëntsysteem. Voorlichting en trainen buiten de therapie levert een positieve bijdrage aan het herstel van de patiënt. Om deze reden is het van belang dat de patiënt en het patiëntsysteem goede begeleiding krijgt van professionals. Binnen de behandelmodule (“Module visueel neglect”) wordt hier aandacht aan besteed door het aanbieden van psycho-educatie door de neuropsycholoog. Het doel van psycho-educatie is om inzicht te vergroten in eigen functioneren. Daarnaast heeft het patiëntsysteem toegang tot alle therapieën, indien hier toestemming voor is van de patiënt. Indien er sprake is van depressieve symptomen kan de maatschappelijk werker worden betrokken om de patiënt en het patiëntsysteem te ondersteunen (Veerbeek et al., 2014; Cranenburg, 2009b; Draper & Brocklehurst, 2005).
(Auteur, jaartal): Verhoeven et al.(2011) Viscogliosie et al. (2011)
Kalra et al. (1997) Nys et al. (2006)
Design: Cross-sectional study Cohort design Cross-sectional study Cross-sectional study Doel: Kwaliteit van leven één
jaar na CVA onderzoeken.
Veranderingen van het dagelijks leven en
sociale rollen na ziekenhuis ontslag
onderzoeken.
Het effect van een visueel neglect
bepalen.
Depressie symptomen meten een half jaar na een
CVA.
Onderzoeksgroep: N=164 N= 195 N= 146 N=91
Deelnemers (N) CVA groep: (N= 92) CG: (N=72)
Visueel neglect: (N=84) Geen visueel neglect:
(N=111)
Visueel neglect: (N=47) Geen visueel neglect:
(N=99)
CVA groep: (N=91)
CVA: rechts/links Rechts/links Rechts/links Rechts/ links Rechts/links Meetinstrument: FAI ✓ ✓ BI ✓ ✓ ✓ CES-D ✓ LiSat-9 ✓ Interne validiteit: + + +/- +/-
Tabel 2: resultaten eerste deelvraag
(Behavioral Inattention Test (BIT), Frenchay Activities Index (FAI), Cognitive screening test (CST), Barthel Index (BI), Center for Epidemiologic Studies Depression- Scale (CES-D), Life Satisfaction Questionnaire (LiSat-9). N= aantal deelnemers; IG:
interventiegroep; CG: controlegroep. Interne validiteit: +/- voldoende; + goed; ++ uitstekend. ✓: gebruikt meetinstrument in onderzoek; leeg veld: niet van toepassing)
4.1.2 Prisma adaptatie, mental practice en video-feedback
“Wat is het bewijs voor de effectiviteit van de bestaande interventies gericht op patiënten met een visueel neglect als gevolg van een CVA op het dagelijks handelen?”
Resultaten:
In tabel 3 worden de kenmerken en de beoordeling van de interne validiteit van de geïncludeerde onderzoeken betreffende de tweede deelvraag schematisch weergegeven. De onderzochte interventies zijn: prisma adaptatie (PA), mental practice en video-feedback. Deze interventies richten zich op het verbeteren van de uitvoer van dagelijkse activiteiten van patiënten met een visueel neglect (Steultjens et al., 2013)
Prisma adaptatie (PA) bestaat uit het dragen van een prismabril tijdens vier tot tien behandelsessies per week. Tijdens deze behandelsessies dragen de patiënten een prismabril en doen zij activiteiten en/of oefeningen met het aanwijzen van objecten in een ruimte (Steultjens et al., 2013; Ten Brink, Visser-Meily & Nijboer, 2014).De vijf geïncludeerde onderzoeken hebben positieve effecten gemeten op de meetinstrumenten waar de nadruk ligt op de ADL (Mizuno et al., 2011; Priftis et al., 2013; Turton, O’ Leary, Gabb, Woodward & Gilchrist, 2010; Shiraishi, Muraki, Ayaku Itou & Hirayama, 2010) Echter zijn er, met uitzondering van het onderzoek van Mizuno et al. (2011),geen significante verbeteringen gemeten in de uitvoer van de ADL. Dit wordt tevens beaamd door de Ergotherapierichtlijn CVA. Hierin wordt namelijk benoemd dat er aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van PA, dit betekent dat deze niet zijn aangetoond (Steultjens et al., 2013). Binnen het onderzoek van Mizuno et al. (2011) wordt dezelfde behandelfrequentie gehanteerd als in het onderzoek van Priftis, Passarini, Pilosio, Meneghello en Pitteri (2013), namelijk: vijf keer per week, twee keer per dag gedurende twee weken. Dit maakt het
onduidelijk wat de reden voor het verschil in uitkomst is (wel significant/niet significant).
Mental practice is een trainingsmethode die gebruik maakt van het denkvermogen van de patiënt om de prestatie van activiteiten te verbeteren (Barclay-Goddard, Stevenson, Poluha & Thalman, 2011). Mental practice kan worden toegepast op zowel lichamelijk- als visueel neglect. Bij lichamelijk neglect
verwaarloosd de patiënt het eigen lichaamsdeel (Cranenburg, 2009a).
Binnen het onderzoek van Ferreira et al. (2011) bestaat mental practice uit het beschrijven van een ruimte door de deelnemer. Het onderzoek heeft positieve effecten gemeten op de uitvoer van dagelijkse handelingen, deze zijn echter niet significant.
Bij video-feedback wordt de patiënt tijdens de uitvoer van activiteiten gefilmd. De beelden worden vervolgens getoond en de patiënt beschrijft de eigen uitvoering en benoemt de ‘fouten’ die gemaakt zijn, bijvoorbeeld dat de linkerzijde van een keukenkastje niet wordt opgemerkt. Vervolgens bepalen de patiënt en de ergo- of fysiotherapeut samen nieuwe strategieën en worden deze toegepast (Tham & Tegnér, 1997). Alle bestudeerde onderzoeken hebben positieve resultaten gemeten bij het uitvoeren van keukenactiviteiten (Paul, 1997; Söderback et al., 1992; Tham & Tegnér, 1997). Twee van de drie onderzoeken hebben geen gebruik gemaakt van een analyse voor significantie. Het onderzoek van Tham en Tegner (1997) heeft dit wel en heeft significante verbeteringen gemeten ten opzichte van de
controlegroep en de startmeting (baseline). (Auteur, jaartal): Turton, O’ Leary,
Gabb, Woodward & Gilchrist (2010)
Mizuno et al. (2011)
Shiraishi, Muraki, Ayaka Itou & Hirayama (2010)
Priftis et al. (2013)
Fasotti & Kessel & (2013)
Design: RCT RCT Follow-up study RCT Systematic review
Interventie: IG: PA CG: standaard bril IG: PA CG: standaard bril IG: PA IG: PA IG: VST IG: LAT PA, en andere
Doel: Bepalen effect PA bij zelfzorgactiviteiten Bepalen effect PA op het neglect en de ADL. Bepalen lange termijn effect van
PA op de ADL.
Bepalen van het (lange termijn)
effect van PA, VST en LAT op de
ADL
Bepalen effect PA, en andere interventies op neglect. Onderzoeksgroep: N= 34 N= 38 N=5 N=31 N=26 Deelnemers (N) IG (n=16) CG (n=18) IG (n=20 CG (n=18) IG (n=5) IG PA (n=11) IG VST (n=10) IG LAT (n=10) In totaal 26 studies onderzocht Visueel neglect ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
CVA: rechts/links Rechts Rechts Rechts Rechts Rechts
Gegevens sessies: IG: IG: IG: IG:
Aantal sessies 10 20 32 20 Verschillend
Frequentie 1x per dag 5x per week 2x per dag 5x per week 1x per dag 4x per week 2x per dag 5x per week Verschillend
Aantal weken 2 2 8 2 Verschillend
Meetinstrument: CBS ✓ ✓ ✓ ✓ BIT-C ✓ ✓ ✓ BIT-B ✓ ✓ FIM ✓ ✓ LS ✓ BI ✓
(Auteur, jaartal): Söderback, Bengtsson, Ginsburg & Ekholm
(1992)
Tham & Tegnér (1997)
Paul (1997) Ferreira et al. (2011) Luaute, Halligan, Rode, Rossetti & Boisson (2006)
Design: Single case design RCT ABA design RCT Systematic
review Interventie: IG: Video-feedback IG:
Video-feedback CG: Verbale
feedback
IG: Video-feedback
IG: Mental practice IG: VST CG: geen behandeling
Mental practice
Doel: Bepalen van het effect van
video-feedback bij patiënten met een
neglect Bepalen effect video-feedback op het gedrag en de ADL. Bepalen effect video-feedback tijdens keukenactiviteite n. Vergelijking VST en mental practice en de effecten op de ADL vaardigheden Onderzoek naar het effect van mental practice en andere interventies Onderzoeks-groep: N=4 N=14 N=3 N=15 n.v.t. Deelnemers (N) IG (n=4) IG (n=7) CG (n=7) IG (n=3) IG VST (n=5) IG MP (n=5) CG (n=5) x Visueel neglect ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
CVA: rechts/links Rechts Rechts Rechts Rechts Rechts
Gegevens sessies: IG: IG: IG: IG:
Aantal sessies 1 1 1 10 uur
Frequentie Aantal weken 5 Meet-instrument: BIT-C/B ✓ FIM ✓ Housework tasks ✓ Finding the pastry ✓ Cutting the pastry ✓ Arranging the cakes ✓ Alberts test ✓ BTT ✓ Scanning time/accuracy ✓ Interne validiteit: + ++ +/- +/- +/-
Tabel 3: resultaten tweede deelvraag
(Mental practice (MP); Prisma Adaptatie (PA); Catherina Bergego Scale (CBS); Limb Activation Treatment (LAT); Functional Independence Measure (FIM), Behavioral Inattention Test (Behavioral/Conventional) (BIT-B/C), Barthel Index (BI), Baking Tray Task (BTT), Lawton’s IADL Scale (LS). N= aantal deelnemers; IG: interventiegroep; CG: controlegroep. Interne validiteit: +/- voldoende; + goed; ++ uitstekend. ✓: gebruikt meetinstrument in onderzoek; leeg veld: niet van toepassing)
Conclusie:
Uit de bestudeerde literatuur blijkt dat de interventies PA, mental practice en video-feedback de uitvoer van het dagelijks handelen van de patiënt met een visueel neglect verbetert, echter vaak zonder
significantie. De Ergotherapierichtlijn CVA beveelt aan om VST aan te vullen met video-feedback, gezien de positieve effecten (Steultjens et al., 2013). De Fysiotherapierichtlijn Beroerte benoemt tevens dat er aanwijzingen zijn dat video-feedback een positief effect hee§ft bij de behandeling van patiënten met een neglect (Veerbeek et al., 2014). Uit het onderzoek van Tham en Tegnér (1997) naar de
effectiviteit van video-feedback blijkt eveneens dat het een significante verbetering heeft op de ADL-vaardigheid van een patiënt, voornamelijk binnen keukenactiviteiten. Gezien deze positieve resultaten en de aanbevelingen in de richtlijnen wordt video-feedback toegevoegd als onderdeel van de
behandelmodule. De interventie kan worden toegepast door de ergotherapeut en de fysiotherapeut. Naar aanleiding van video-feedback wordt er door de patiënt en de therapeut een strategie bepaald. Dit kan bijvoorbeeld cueing zijn.
4.1.3 Visuele scanning training (VST)
“Wat is het bewijs voor de effectiviteit van visuele scanning training bij patiënten met een visueel neglect als gevolg van een CVA op het dagelijks handelen?”
Resultaten:
In tabel 4 worden de kenmerken en de beoordeling van de interne validiteit van de geïncludeerde onderzoeken betreffende de derde deelvraag schematisch weergegeven. De onderzochte interventie is visuele scanning training (VST).
VST is een compensatoire interventie, dit houdt in dat het aangedane gezichtsveld effectiever wordt gebruikt door middel van scantechnieken, waarbij de patiënt leert grote oog- en hoofdbewegingen te maken (Ting et al., 2011). VST bestaat uit diverse taken zoals: schermtaken, lees- en kopieër taken, schrijftaken en scantaken (Luauté et al., 2006). In de bestudeerde literatuur wordt VST aangeboden door de ergo- of fysiotherapeut, of een combinatie hiervan (Luauté et al., 2006; Luukkainen-Markkula, Tarkka, Pitkänen, Sivenius & Hämäläinen, 2009; Ferreira et al., 2011; Priftis et al., 2013; Chan & Man, 2013). Het doel van VST is het visuele exploratiegedrag van de patiënt verbeteren, zodat de patiënt stimuli
De geïncludeerde onderzoeken beschrijven dat VST op de korte termijn effectief is gebleken op het dagelijks handelen van patiënten met een visueel neglect.Dit is effectief gebleken aangezien de
resultaten op de diverse meetinstrumenten, met als uitkomstmaat het dagelijks handelen, in de meeste gevallen een significante verbetering laten zien direct na de interventieperiode. Deze verbetering is gemeten door middel van diverse instrumenten gericht op de ADL of ADL componenten. Gebruikte meetinstrumenten zijn bijvoorbeeld de Catherine Bergego Scale (CBS), de Functional Independence Measure (FIM) en de Behavioral Inattention Test (BIT) (Ferreira et al., 2011; Priftis et al., 2013; Luukkainen-Markkula et al., 2009; Luauté et al., 2006; Chan & Man, 2013). In de bestudeerde
onderzoeken waar VST effectief is gebleken wordt de training in diverse frequenties aangeboden. Het gemiddelde hiervan komt uit op een totaal van 17 sessies van 49 minuten gedurende vier weken. Ook de review van Luauté et al. (2006) beschrijft dat VST effectief is gebleken na een trainingsduur van een maand.
(Auteur, jaartal): Van Kessel et al. (2013) Luukkainen-Markkula et al. (2009)
Luauté et al. (2006) Chan & Man (2013)
Design: RCT RCT Systematic Review Before and after trial
Interventie: IG: VST IG: VST in dubbeltaak IG: VST IG: LAT VST en andere IG: VST CG: geen interventie Doel: Het effect van VST en
VST gecombineerd met dubbeltaak training wordt onderzocht en
vergeleken.
De effecten van VST en LAT op de lange termijn
zijn onderzocht en vergeleken. Onderzoek naar de effectiviteit van VST en andere interventies gericht op de behandeling van visueel neglect. Onderzoek naar de effectiviteit van VST. Onderzoeksgroep: N=29 N=12 N=54 N=40 Deelnemers (N) IG VST (n=15) IG VST + dubbeltaak (n=14) IG VST (n=6) IG PA (n=6) In totaal 54 studies onderzocht. IG VST (n=20) CG (n=20) Visueel neglect ✓ ✓ ✓ ✓
CVA: rechts/links Rechts Rechts Rechts Rechts
Gegevens sessies: IG: IG: IG:
Aantal sessies 30 16 Verschillend 12
Frequentie n.v.t. 4x per week Verschillend
Aantal weken 6 3 Verschillend 4
Meetinstrument: BIT ✓ ✓ ✓ FIM ✓ MRS ✓ ✓ AMPS ✓ IADL ✓ BTT ✓ MBI ✓
(Auteur, jaartal): Ferreira et al. (2011) Priftis et al. (2013) Pollock et al. (2011)
Design: Pilot RCT RCT Systematic Review
Interventie: IG: VST IG: MP CG: geen interventie IG: VST IG: PA IG: LAT VST VRT PA Doel: De effecten van VST en MP
onderzoeken op de uitvoer van dagelijkse activiteiten.
De effecten van VST, PA en LAT onderzoeken en vergelijken op het
dagelijks handelen.
De effecten van VST, VRT en PA op het dagelijks handelen van
mensen met defecten in het visuele gezichtsveld als gevolg
van een CVA onderzoeken.
Onderzoeksgroep: N=15 N=31 N=13 Deelnemers (N) IG VST (n=5) IG MP (n=5) CG (n=5) IG VST (n=10) IG PA (n=11) IG LAT (n=10)
In totaal 13 studies onderzocht
Visueel neglect ✓ ✓ ✓ en andere
CVA: rechts/links Rechts Rechts Rechts/links
Gegevens sessies: IG: IG:
Aantal sessies 10 20 Verschillend
Frequentie n.v.t. 2x per dag
5x per week
Verschillend
Aantal weken 5 2 Verschillend
Meetinstrument: CBS ✓ BIT ✓ FIM ✓ ✓ MRS ✓ BI ✓ LS ✓ RAP ✓ EADL ✓ Interne validiteit: + + +
Tabel 4: resultaten derde deelvraag
(Mental Practise (MP); Prisma Adaptatie (PA); Limb Activation Treatment (LAT); Visual Restoration Therapy (VRT); Catherina Bergego Scale (CBS); Behavioral Inattention Test (BIT); Functional Independence Measure (FIM); Modified Rankin Scale (MRS); Barthel Index (BI); Lawton’s IADL scale (LS); Revalidatie Activiteiten Profiel (RAP); Assessment of Motor and Process Skills (AMPS); Baking Tray Task (BTT); Modified Barthel Index(MBI). N= aantal deelnemers; IG: interventiegroep; CG: controlegroep. Interne validiteit: +/- voldoende; + goed; ++ uitstekend. ✓: gebruikt meetinstrument in onderzoek; leeg veld: niet van toepassing)
Conclusie
Door één ‘level I’ studie, drie ‘level II’ studies en twee ‘level III’ studies is aangetoond dat VST effectief is bij het uitvoeren van dagelijkse handelingen door patiënten met een visueel neglect op de korte termijn (Steultjens et al., 2013). Op de lange termijn is er onvoldoende bewijskracht om hierover een conclusie
De Fysiotherapierichtlijn Beroerte benoemd dat het is aangetoond dat VST een gunstig effect heeft op de aandacht voor de verwaarloosde zijde bij patiënten met een CVA in de rechter hemisfeer (Veerbeek et al., 2014). Tot slot geeft ook de richtlijn cognitieve revalidatie aan dat VST effectief is bij patiënten met een visueel neglect als gevolg van hersenletsel in de rechter hemisfeer (Boelen et al., 2007). VST bestaat zoals eerder benoemd uit diverse taken, deze taken kunnen worden beschouwd als effectief (Luauté et al., 2006). Aangezien het binnen het RRC in verband met de hoge kosten niet mogelijk is om een groot scherm aan te schaffen voor de schermtaken, worden alleen de lees- en kopieer taken, de schrijftaken en de scantaken onderdeel van de behandelmodule. Hieraan wordt zoals eerder benoemd toegevoegd de interventie video-feedback en psycho-educatie. Aangezien uit de literatuur blijkt dat de interventie door meerdere disciplines wordt toegepast (Luauté et al., 2006; Luukkainen-Markkula et al., 2009; Ferreira et al., 2011; Priftis et al., 2013; Chan & Man, 2013) is VST een geschikte interventie om een multidisciplinaire behandelmodule vorm te geven.
4.2 RESULTATEN PRAKTIJKONDERZOEK
Deze paragraaf is opgedeeld in drie sub-paragrafen. In paragraaf 4.2.1 en paragraaf 4.2.2 worden de resultaten uit de enquêtes en het werkbezoek weergegeven. In paragraaf 4.2.3 worden
conclusies getrokken naar aanleiding van de resultaten uit het praktijkonderzoek en in relatie tot de hoofdvraag en doelstelling van de beroepsopdracht.
4.2.1 Resultaten enquête revalidatiecentra en RRC
In deze paragraaf worden de resultaten uit de enquête beknopt beschreven, de uitgebreide resultaten uit de enquête worden in bijlage 4 weergegeven.
Resultaat enquête revalidatiecentra:
Het doel van deze enquête was om een beter beeld te krijgen van de kennis, beleving en ervaringen van ergotherapeuten uit het werkveld betreffende de behandeling van een patiënt met een visueel neglect. Deze informatie heeft bijgedragen aan de beantwoording van de hoofdvraag.
Het aantal deelnemers bij aanvang van de enquête was 74, dit houdt in dat de respons (+/- 75%) hoog genoeg is voor een betrouwbaar praktijkonderzoek (Wouters et al., 2015). Van dit aantal maken echter maar tien deelnemers gebruik van een behandelmodule voor neglect, waarvan er vier vroegtijdig zijn gestopt met het invullen van de enquête.
Hierdoor is de bruikbare respons slechts +/- 10%. Aangezien er binnen het tijdspad geen ruimte is voor verder praktijkonderzoek, zijn de huidige resultaten meegenomen bij het beantwoorden van de hoofdvraag.
De belangrijkste resultaten uit de enquête zijn als volgt:
Uit de enquête blijkt dat naast de fysiotherapeut, de ergotherapeut en neuropsycholoog eveneens de logopedist wordt betrokken bij de behandelmodule. Alle overige disciplines
worden niet zozeer betrokken als behandelaars, maar als betrokkenen die rekening houden met de principes van VST bij de benadering van de patiënt;
Het aantal weken klinisch behandelen ligt bij 67% van de ondervraagden tussen de 3-6 weken; Inclusiecriteria voor de behandelmodule zijn gebaseerd op de uitslagen van een meetinstrument
om visueel neglect vast te stellen of met behulp van een neuropsychologisch onderzoek (NPO); Patiënten komen vaak niet in aanmerking voor de behandelmodule indien zij
verbale-/non-verbale instructies (bij 83% van de ondervraagden) niet begrijpen of als er sprake is van extreme vermoeidheid (bij 33% van de ondervraagden);
Het patiëntsysteem kan worden betrokken door hen mee te laten kijken tijdens een
behandeling (bij 100% van de ondervraagden) en door mondelinge- en schriftelijke voorlichting (bij 67% van de ondervraagden);
Indien de patiënt onvoldoende trainbaar/leerbaar is gebleken (bij 100% van de ondervraagden), zijn persoonlijke doelen heeft bereikt (bij 83% van de ondervraagden), veilig en zelfstandig kan handelen (bij 50% van de ondervraagden) of een recidief van het CVA (bij 83% van de ondervraagden) krijgt wordt de behandelmodule beëindigd.
Resultaten enquête RRC:
In bijlage 4 worden de uitgebreide resultaten uit de enquête van het multidisciplinair team van het RRC weergegeven. Het doel van deze enquête was om de mening en ervaring van de therapeuten in kaart te brengen en mee te nemen bij de ontwikkeling van de behandelmodule (Le Granse et al., 2012). Op deze manier kan de behandelmodule beter aansluiten bij de wensen van het multidisciplinair team.
In totaal hebben 25 deelnemers deelgenomen aan de enquête. Diverse disciplines (fysiotherapie, ergotherapie, neuropsychologie, verpleging, logopedie, revalidatiearts, maatschappelijk werk,
Met behulp van deze enquête is verhelderd wat de bekendheid van visuele scanning training (VST) is en aan welke eisen de behandelmodule volgens het multidisciplinair team moet voldoen. De eisen van het team zijn als volgt:
- De behandelmodule is EBP;
- Het doel en de interventie zijn helder beschreven;
- De behandelmodule is generaliseerbaar naar het RRC en realistisch om uit te voeren;
- Er is een duidelijke afbakening in tijd van behandelen (behandelfrequentie is helder), een duidelijke verdeling in werktaken tussen disciplines en wie verantwoordelijk is voor de inzet van de
behandelmodule;
- De behandelmodule kan ingezet worden binnen het dagelijks handelen van de patiënt en houdt rekening met de belastbaarheid van de patiënt en het revalidatietraject.
4.2.2 Resultaten werkbezoek
Een werkbezoek heeft plaatsgevonden bij Reade, de andere benaderde revalidatiecentra hebben ons verzoek wegens tijdsgebrek afgewezen. Revalidatiecentrum De Trappenberg heeft echter wel een bijdrage geleverd door het behandelprotocol dat zij hanteren aan te dragen.
Resultaten werkbezoek Reade:
In bijlage 4 worden de uitgebreide resultaten van het werkbezoek aan Reade weergegeven. Hieronder volgt een opsomming van de belangrijkste aspecten voor het behalen van de doelstelling van de beroepsopdracht:
- Reade start in de derde week van opname van de patiënt met het inzetten van de behandelmodule. Met behulp van observatie, de Catherina bergego Scale (CBS) en het neuropsychologisch onderzoek (NPO) wordt in de eerste week van opname vastgesteld of er sprake is van een visueel neglect. Tijdens het multidisciplinaire overleg (MDO) wordt vervolgens besproken of de behandelmodule kan worden ingezet bij de patiënt;
- De patiënten die in aanmerking komen voor de neglect behandeling worden ingedeeld in mate van het visueel neglect: mild, matig en ernstig. Dit wordt vastgesteld met behulp van de CBS. De behandeling voor patiënten met een mild neglect bestaat enkel uit cueing.
- De behandelfrequentie van een matig neglect is 3x30 minuten per week inclusief cueing. Bij ernstig neglect is dit 5x30 minuten per week inclusief cueing;
- In Reade is een belangrijk onderdeel van de behandelmodule cueing. Cueing is het geven van een aanwijzing (Bakker, 2007; Cranenburg, 2009b). Cues kunnen auditief (bijvoorbeeld kijk naar links) en visueel (bijvoorbeeld een felgekleurde streep) zijn (Veerbeek et al., 2014). De behandelaars en andere disciplines attenderen de patiënt 24 uur per dag zeven dagen in de week op de ruimte aan de aangedane zijde door middel van cueing. De ergotherapeut heeft hierin een leidende rol en bepaald samen met de patiënt wel cue wordt toegepast;
- De behandelmodule van Reade bestaat uit zeven activiteiten. De ergotherapeut bepaald samen met de patiënt wat de doelen zijn en koppelt deze in samenspraak met de patiënt aan drie van deze zeven activiteiten. Het gaat hierbij om de volgende activiteiten: tekst typen, lezen, foto’s en plaatjes bekijken, voorwerpen zoeken, spelvormen, verplaatsen in de ruimte en er bestaat de mogelijkheid om een andere activiteit te kiezen in overleg met de ergotherapeut;
- Bij zowel het kiezen van een cue als het kiezen van activiteiten heeft de patiënt de beslissende rol, hierdoor ligt de regie bij de patiënt. Dit vergroot de motivatie om deel te nemen aan de behandeling en werkt de ergotherapeut cliëntgericht (Le Granse et al., 2012).
Resultaten behandelprotocol De Trappenberg:
In revalidatiecentrum De Trappenberg wordt gebruik gemaakt van een ‘evidence based’
behandelprotocol van Van Kessel en Fasotti (2010). Hierin wordt de interventie VST voor patiënten met een visueel neglect als gevolg van een CVA beschreven. Een aantal onderdelen uit dit behandelprotocol kunnen worden gebruikt voor het opstellen van de behandelmodule voor het RRC, namelijk:
- De in- en exclusiecriteria;
- Doelen en beschrijving van de onderdelen/taken van VST;
- Aanpassingen van VST voor patiënten met een rechtszijdig visueel neglect, dit behandelprotocol is namelijk gericht op patiënten met een linkszijdig visueel neglect;
- De ontslagcriteria: indien er alsnog sprake is van extreme vermoeidheid of andere cognitieve aandoeningen die de revalidatie van het neglect belemmeren of als de patiënt onvoldoende trainbaar/leerbaar blijkt;
- De kennis en vaardigheden die de betrokken disciplines nodig hebben om een patiënt met een visueel neglect te behandelen met behulp van VST;
4.2.3 Conclusie praktijkonderzoek
De behandelmodule van Reade en het behandelprotocol (verder aangeduid als behandelmodule) van De Trappenberg voor patiënten met een visueel neglect zijn EBP en multidisciplinair inzetbaar, dit is
eveneens het doel waar binnen de behandelmodule van het RRC naar wordt gestreefd.
Binnen Reade wordt een patiënt na drie weken voor de behandelmodule geïncludeerd indien zij een positieve score hebben op de CBS. Dit houdt in dat er een mild (score: 6-10), matig (score 11-20) of ernstig (score 21-30) neglect wordt vastgesteld. De mate van neglect geeft aan welke behandeling de patiënt krijgt. Bij een mild neglect wordt er enkel gebruik gemaakt van cueing, bij een matig neglect is de behandelfrequentie drie keer per week 30 minuten inclusief cueing, bij een ernstig neglect is dit vijf keer per week 30 minuten inclusief cueing. De behandeling duurt in totaal zes weken. Binnen het RRC wordt tevens de CBS afgenomen bij het stellen van een diagnose voor visueel neglect. De behandelfrequenties van Reade zijn als leidraad gebruikt binnen de ontwikkeling van de behandelmodule van het RRC. Deze is onderbouwd met wetenschappelijke literatuur.
Naast de positieve score op de CBS zijn er andere inclusiecriteria in de behandelmodule van Reade en De Trappenberg genoemd, namelijk: dat de patiënt voldoende belastbaar is, dat de patiënt geen zeer ernstige dysexecutieve- en/of geheugenstoornissen heeft, dit houdt in dat een patiënt in staat is om instructies te begrijpen, op te volgen en uit te voeren. Tot slot dient de patiënt voldoende trainbaar en leerbaar te zijn.
Binnen de twee bestudeerde behandelmodules worden er activiteiten ingezet tijdens de VST. Binnen de behandelmodule van De Trappenberg bestaat dit uit vier taken en bij Reade bestaat dit uit zeven taken. In Reade wordt daarnaast gebruik gemaakt van cueing. Bij Reade ligt de keuze voor de activiteiten en de cue bij de patiënt. Hierdoor wordt de eigen regie vergroot, dit heeft een positief effect op de motivatie van de patiënt tijdens de behandeling. Binnen de behandelmodule van het RRC wordt een combinatie gemaakt van deze activiteiten. Deze bevat: matrices kopiëren, voorwerpen zoeken, spelvormen, lezen en schrijven, platen/foto’s beschrijven en verplaatsen in de ruimte. De patiënt kiest hier drie activiteiten van uit. Daarnaast kiest de patiënt een cue (visueel of auditief). Binnen deze behandelmodule staat de regie van de patiënt tevens hoog in het vaandel, keuze voor cue en de activiteiten ligt dan ook bij de patiënt. De activiteiten zijn voornamelijk ontwikkeld voor patiënten met een linkszijdig neglect. Indien het neglect rechtszijdig is kunnen de activiteiten worden aangepast zoals genoemd in bijlage 4.
Zoals eerder genoemd zijn de behandelmodules van de revalidatiecentra multidisciplinair inzetbaar. Dit is tevens het doel van het RRC. De behandelaren in Reade zijn de ergotherapeut, fysiotherapeut, neuropsycholoog en logopedist. De behandelmodule van De Trappenberg geeft duidelijk weer welke kennis en vaardigheden de behandelaren moeten bezitten bijlage 4. De overige disciplines worden tevens betrokken bij de benadering van de patiënt, door middel van het consequent toepassen van de door de patiënt gekozen cue (24 uur per dag). Daarnaast is uit het werkbezoek bij Reade gebleken dat het van belang is het patiëntsysteem bij de behandeling te betrekken. Dit doet de neuropsycholoog door middel van psycho-educatie. Bij psycho-educatie worden de patiënt en het patiëntsysteem
geïnformeerd over het visueel neglect. Daarnaast is het voor het patiëntsysteem mogelijk om behandelingen bij te wonen, indien hier toestemming van de patiënt voor is.
Na zes weken stopt de behandelmodule bij Reade. De CBS wordt dan nogmaals afgenomen en dient als effectmeting. De mogelijkheid is zowel bij De Trappenberg als bij Reade aanwezig eerder te stoppen met de behandeling. Genoemde criteria hiervoor zijn dat persoonlijke doelen van de patiënt behaald zijn, dat de patiënt toch onvoldoende trainbaar en/of leerbaar is gebleken, indien de patiënt een recidief krijgt en als de patiënt voldoende veilig en zelfstandig handelt (vastgesteld met behulp van de CBS). De uitstroomcriteria binnen de behandelmodule van het RRC zijn hier mede op gebaseerd.
5. DISCUSSIE
Ten aanzien van de beroepsopdracht zijn een aantal zwakke- en sterke kanten te benoemen, deze worden in dit hoofdstuk beschreven.
Tijdens het proces zijn een aantal veranderingen aangebracht in de afbakening van de beroepsopdracht. In eerste instantie was de beroepsopdracht gericht op patiënten met een neglect in het algemeen. Aangezien binnen de neurorevalidatie van het RRC de CVA revalidatie de grootste doelgroep betreft en visueel neglect de meest voorkomende vorm is van neglect, heeft de projectgroep de doelgroep afgebakend naar patiënten met een visueel neglect als gevolg van een CVA. Daarnaast was het de wens van de opdrachtgever om de behandelmodule te richten op visuele scanning training (VST). Aangezien deze interventie wordt toegepast bij patiënten met een visueel neglect, heeft de projectgroep tevens om deze reden de doelgroep afgebakend. Door de afbakening was de projectgroep in staat om de zoekstrategie te specificeren, waardoor relevante literatuur werd geïncludeerd.
De uitkomstmaat binnen het literatuuronderzoek was het dagelijks handelen. De projectgroep heeft deze uitkomstmaat gehanteerd aangezien het dagelijks handelen een belangrijk onderdeel is van het leven van de patiënt en aangezien ergotherapie zich richt op het betekenisvol handelen. Daarnaast kan een visueel neglect het dagelijks handelen negatief beïnvloeden. Door deze afbakening heeft de projectgroep gedurende de beroepsopdracht geredeneerd vanuit het eigen vakgebied.
De veranderingen in afbakening zijn in samenspraak met de opdrachtgever vastgesteld. Door deze veranderingen heeft de projectgroep een concrete behandelmodule ontwikkeld.
Het ‘level of evidence’ van de geïncludeerde onderzoeken voor het literatuuronderzoek zijn varieërt. Aangezien de eerste deelvraag is beantwoord met behulp van observationele- en correlatie
onderzoeken zijn er artikelen geïncludeerd met een ‘level of evidence’ III of IV, wat betekent dat deze onderzoeken een lagere bewijskracht hebben. Deze onderzoeken hebben geen negatieve invloed op het beantwoorden van de hoofdvraag van de beroepsopdracht, aangezien dit het best beschikbare bewijs is voor deze deelvraag en de interne validiteit van de artikelen voldoende, goed of uitstekend is bevonden. Dit betekent dat de getrokken conclusies geldig zijn (Wouters et al., 2011)
Daarnaast was het streven van de projectgroep om gebruik te maken van de meest actuele literatuur (>2011). Door gebrek aan literatuur na 2011 is er afgeweken van dit jaartal. Het jaartal is bijgesteld naar 2005.
Gaande het zoekproces bleek dat er over de gevolgen van visueel neglect voor de patiënt en voor de interventie video-feedback na 1998 geen onderzoek is gedaan, hierdoor zijn artikelen uit 1992 en 1997 geïncludeerd. Aangezien de interne validiteit van deze artikelen eveneens voldoende, goed of
uitstekend is en deze artikelen het meest recent en ‘evidence based’ zijn, heeft de projectgroep deze geïncludeerd voor het literatuuronderzoek.
Binnen de onderzoeken uit de tweede en derde deelvraag, gericht op de interventies, hebben drie tot twintig deelnemers deelgenomen aan de interventie- en de controlegroep. De projectgroep is van mening dat dit een relatief beperkt aantal is, aangezien uit onderzoek blijkt dat er dagelijks 70 mensen een CVA krijgen (Hendriks et al., 2010), waarvan een visueel neglect gemiddeld bij 43% van de patiënten voorkomt na een rechtszijdige laesie en bij 20% van de patiënten na een linkszijdige laesie (Ting et al., 2011). De mening van de projectgroep is dat de interventiegroep en de controlegroep groter zouden kunnen zodat de interventie kan worden getest op grotere groepen patiënten, waardoor de bewijskracht voor de interventies sterker is (Wouters et al., 2015). De huidige resultaten en de getrokken conclusies zijn echter gebaseerd op de uitkomsten van de huidige onderzoeken en zijn daarmee ‘evidence based’. Dit discussiepunt heeft om deze reden geen invloed gehad op de uitwerking van de beroepsopdracht.
Een onderdeel van het praktijkonderzoek was het afleggen van werkbezoeken aan tenminste drie revalidatiecentra. Wegens onvoldoende respons of tijd vanuit de revalidatiecentra heeft er slechts één werkbezoek plaatsgevonden. Daarnaast was het binnen het tijdspad van de projectgroep niet meer mogelijk om andere revalidatiecentra te benaderen. Hierdoor heeft de projectgroep minder dan gewenst gebruik kunnen maken van de deskundigheid, kennis en ervaringen vanuit meerdere
revalidatiecentra. Bij de beroepsopdracht en de behandelmodule is om deze reden voornamelijk gebruik gemaakt van de deskundigheid en ervaring uit revalidatiecentrum Reade en het behandelprotocol van De Trappenberg.
Een ander onderdeel van het praktijkonderzoek heeft bestaan uit enquêtes uitgezet onder ergotherapeuten werkzaam in de neurorevalidatie. Op deze enquête zijn veel reacties gekomen (N=74), hiervan is 20% van de deelnemers (N=15) vroegtijdig gestopt met het invullen van de enquête. Deze deelnemers hebben hierdoor geen relevante informatie geleverd. De projectgroep kan aangezien er
De resultaten zijn hierdoor gebaseerd op de uitslagen van een beperkt aantal deelnemers. Daarentegen kan echter worden gesteld, gezien het beperkte aantal revalidatiecentra waar VST wordt gebruik, dat het RRC na de implementatie van de behandelmodule voorloopt in het aanbieden van multidisciplinaire behandelwijze voor patiënten met een visueel neglect. Dit betekent dat de projectgroep zeer
innoverend te werk is gegaan. Volgens de principes van EBP spelen de wensen en verwachtingen van de patiënt een centrale rol bij de besluitvorming (Kuiper et al., 2011). Aangezien de beroepsopdracht bestaat uit een groot aantal taken en het binnen het tijdspad niet mogelijk is, heeft de projectgroep besloten de patiënt op dit moment buiten beschouwing te laten. Hierdoor is de projectgroep niet volledig volgende de principes van EBP te werk gegaan. De projectgroep heeft om deze reden besloten de rol van de patiënt mee te nemen in de aanbevelingen voor de opdrachtgever.
De opdrachtgever heeft bij aanvang van de beroepsopdracht aangegeven dat de kosten voor het inzetten van de behandelmodule laag moeten blijven. De projectgroep heeft hier rekening mee
gehouden door de behandelfrequentie van de verschillende disciplines en de inhoud van de interventie aan te passen binnen de mogelijkheden van het RRC. De schermtaak, wat veel kosten met zich
meebrengt, heeft plaatsgemaakt voor de interventie video-feedback en deels voor de interventies die worden gebruikt in Reade. De projectgroep heeft hierdoor aandacht besteedt aan de
generaliseerbaarheid en de mogelijke implementeerbaardheid van de behandelmodule binnen het RRC en toont hiermee aan rekening te houden met de belangen van het RRC en de opdrachtgever.
De opdrachtgever vindt het daarnaast belangrijk dat de behandelmodule onderbouwd is met de meest recente en relevante literatuur. Daarnaast is uit de enquête onder het multidisciplinaire team gebleken dat de werknemers dit eveneens belangrijk vinden. Aangezien de projectgroep het
redeneerproces en de gemaakte keuzes heeft onderbouwd met de meest recente literatuur, boeken en praktijkkennis is er voldaan aan deze wens. Hiermee toont de projectgroep aan in staat te zijn om op een correcte en systematische wijze bronnen en informatie te zoeken en de stappen van het EBP proces te doorlopen.
Tot slot is de samenwerking met de opdrachtgever proffesioneel verlopen. De keuzes zijn in overleg met de opdrachtgever gemaakt, het contact is goed verlopen en de projectgroep heeft de belangen vanuit de opdrachtgever en vanuit de HvA op de juiste manier in afweging genomen.
