Moeizame gezamenlijke besluitvorming
“De sturingsproblemen werden veroorzaakt door een patstelling tussen raad van bestuur en medisch specialisten. Want hoewel de raad van bestuur formeel eindverantwoordelijk is voor de besturing van een ziekenhuis, bestaat er in de praktijk een wederzijdse afhankelijkheid met de medisch specialisten” (Onderzoeksraad Voor Veiligheid, 2013).
Het bovenstaande citaat van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) is een adequate beschrijving van wat veelal wordt beschouwd als complex in de besturing van het ziekenhuis. De relatie tussen de raad van bestuur en medisch specialisten is hierbij van wezenlijk belang, maar is tegelijkertijd ook stof voor discussie.
Kenmerkend voor besluitvorming tussen raad van bestuur en medisch specialisten is de wederzijdse afhankelijkheid tussen beide partijen. Zowel de raad van bestuur als de medische staf7 is zeer beperkt in staat om alleen doelen te realiseren, zeker waar dit besluiten betreft die het
6 Zie onder meer de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen, de Wet op de Ondernemingsraden en de Zorgbrede governancecode.
7 Als er in dit proefschrift gesproken wordt over ‘medische staf’, worden alle medisch specialisten werkzaam in een ziekenhuis bedoeld. Het begrip ‘medische staf’ wordt gehanteerd om niet continue te moeten spreken over medisch specialisten in het ziekenhuis. Wanneer specifiek de verenigingsstructuur van de medische staf als organisatie wordt bedoeld, of een andere organisatievorm zoals het Medisch Specialistisch Bedrijf, wordt dit expliciet aangegeven.
medisch proces direct raken. En hoewel de raad van bestuur als eindverantwoordelijke partij ook besluiten kan nemen zonder instemming van de medische staf – onder bepaalde voorwaarden – is de kans op uitvoering van het besluit, als gevolg van de hindermacht, zeer gering bij onvoldoende draagvlak voor het besluit bij de medische staf. Anders gezegd, de hindermacht van de medisch specialisten is groot gezien de positie van de raad van bestuur in besluitvorming. Aangevuld met de wetenschap dat beide partijen een eigen handelingsrationaliteit en waardenpatroon kennen, is het voorstelbaar dat in de besluitvormingsprocessen tussen beiden verschillende waarden aan de orde zijn. Raad van bestuur en medische staf hebben afzonderlijke belangen die niet altijd gelijkgericht zijn en onderling verschillen, waardoor de samenwerking en de gezamenlijke besluitvorming bemoeilijkt worden. Dit gegeven is ook de reden dat de relatie tussen raad van bestuur en de medische staf door diverse onderzoekers als cruciaal is bestempeld (o.m. Burns, Nash & Wholey, 2007; Kaissi, 2005; Van der Wee, 2000).
Besluitvorming als een ‘negotiated order’
Diverse invloeden interfereren met de relatie tussen raad van bestuur en medisch specialisten en daarmee op besluitvorming tussen beiden. Het concept ‘negotiated order’ kan worden gebruikt om deze dynamiek toe te lichten. Het concept negotiated order is afkomstig van Strauss et al (1963). In het model dat zij ontwikkelden, benadrukken ze het belang van de interactie tussen partijen, die zij duiden als een onderhandeling (negotiation). “The process of give-and-take, of diplomacy, of bargaining which characterizes organizational life” (Strauss et al, 1963). Consequentie van deze onderhandeling is dat de machtsrelaties tussen partijen situationeel en contingent zijn, volgend op de ontstane, maar tijdelijke, ‘negotiated order’. De orde die ontstaat, is evenmin stabiel en is feitelijk het startpunt voor nieuwe onderhandelingen. Strauss et al (1973) zeggen hierover “order is kept by continuous reconstitution of the basis of concerted action in organizations, the agreements and contracts that give us an expectable, non-surprising, taken-for-granted, even ruled orderliness.” “This process of reconstitution takes place in negotiations, which can have many different forms, either coercive in nature or happily co-operative” (Strauss et al, 1985). In aanvulling geven Nathan & Mitroff (1991) aan dat ‘negotiated order’ continue vernieuwing veronderstelt en ontstaat wanneer partijen in gezamenlijkheid de onderlinge voorwaarden voor interactie hebben bepaald. Er moet, met andere woorden, ook een bepaalde sociale orde bekend zijn bij partijen alvorens onderhandeling plaats kan vinden. Daarmee representeert de ‘negotiated order’ een veranderingsproces binnen een sociaal construct, zoals de relatie tussen raad van bestuur en medisch specialisten. Verder geldt dat er in het bijzonder sprake is van ‘negotiations’ wanneer regels ontbreken, beleid niet definitief is of dat er ruimte bestaat voor onzekerheid en verdeeldheid (Strauss, 1978).
(On)zichtbare processen in besluitvorming
| Besluitvorming tussen raad van bestuur en medisch specialisten
‘negotiated order’, speelt ook een onderscheid tussen zichtbaar en onzichtbaar. Besluiten tussen beiden worden genomen in officiële bijeenkomsten, terwijl het proces daaraan voorafgaand voor partij ‘A’ zichtbaar is geweest en voor partij ‘B’ niet. Andersom geldt dat ook. Er is met andere woorden een aanzienlijk deel van besluitvorming dat onzichtbaar verloopt. Daaronder vallen ook de toevallige gesprekken op de gang of in de lift. Zowel de zichtbare (deel)processen als de onzichtbare (deel)processen spelen een rol in besluitvorming. Beiden doen er toe. Tegelijkertijd suggereert dit onderscheid tussen ‘zichtbaar’ en ‘onzichtbaar’ dat beide aspecten losse processen zijn die duidelijk van elkaar te onderscheiden en te analyseren zijn. Het onderscheid tussen beiden is echter moeilijk te maken. Wat voor medisch specialisten als zichtbaar bestempeld wordt, kan dat voor de raad van bestuur niet zijn. Hoe zichtbaar is bijvoorbeeld de wekelijkse vergadering van de raad van bestuur voor de medische staf? Zichtbare en onzichtbare aspecten van besluitvorming wisselen elkaar af en zijn lang niet altijd duidelijk te herkennen.
Uit onderzoek door Ecorys (2010), in opdracht van het ministerie van economische zaken naar governance in semipublieke instellingen, blijkt dat binnen de governancediscussie in ziekenhuizen specifieke aandacht uit gaat naar de relatie tussen raad van bestuur en medische staf in de besturing van het ziekenhuis.
Afwijkend ten opzichte van andere sectoren
Ter afsluiting van deze paragraaf een korte toelichting op het onderscheid tussen de besturing van het ziekenhuis en de besturing van bedrijven in andere branches. Want waarom is de besturing van een ziekenhuis anders dan van laatstgenoemde organisaties? En waarom zijn lessen over besturing uit de branches niet zomaar van toepassing op het ziekenhuis?
Vanzelfsprekend is de besturing van organisaties in andere branches ook van strategisch belang voor het voortbestaan van deze bedrijven. Echter, deze kennen niet de typische relatie tussen raad van bestuur en medische staf en de dynamiek tussen beiden die dit geeft. Na incidenten zoals in de bankensector8 en de petrochemische industrie9 werd wel op de besturing van deze organisaties gewezen. Echter, het ging daarbij om wat het hiërarchisch hoogste orgaan verkeerd had gedaan of juist had nagelaten te doen. De zeggenschap en verantwoordelijkheid van dit orgaan werden niet in twijfel getrokken. Sterker, zij werden er op aangesproken. Deze besturingsvraagstukken zijn anders dan waarover in de ziekenhuizen wordt gesproken. Daarbij gaat het over de verantwoordelijkheid tussen twee partijen en de verdeling ervan tussen beiden. Welk van beiden had moeten acteren en wie is nu al dan niet verantwoordelijk voor wat er fout
8 Als voorbeelden gelden de Rabobank en de Libor-affaire in 2013 en het faillissement van de DSB-bank in 2009.
9 Als voorbeelden gelden de ontploffing hij Chemie-Pack Moerdijk in 2011 en de problemen met tankopslagbedrijf Odfjell Rotterdam in 2012.
is gegaan. Kortom, de besturing van het ziekenhuis wijkt af van die in andere branches. Dit maakt het governance-debat in bijvoorbeeld het bedrijfsleven, niet zomaar van toepassing op de governance van het ziekenhuis.