Context
In 2007 bedroeg het landelijke percentage patiënten dat met een ziekenhuisinfectie te maken kreeg 6,8%. In 2012 was dit 3,8% (RIVM, 2014). Ondanks deze dalende trend, is er in de samenleving verontwaardiging over geconstateerde nadelige effecten van onzorgvuldig handelen (zie o.m. Commissie Lemstra, 2009; IGZ, 2013). Mede door deze ontwikkeling heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het toezicht op het perioperatieve proces in de Nederlandse ziekenhuizen verscherpt. Dit intensieve toezicht kan niet enkel op bijval rekenen, zo blijkt uit het medisch professionele standpunt van zes arts-microbiologen. Zij stellen dat de IGZ de ziekenhuizen dwingt tot dure, onbewezen en soms irrelevante maatregelen op het gebied van infectiepreventie. Dit kan uiteindelijk negatieve gevolgen hebben voor de kwaliteit van zorg (Bonten e.a., 2014). Overigens is ook duidelijk dat meer dan de helft van de vermijdbare patiëntschade gerelateerd is aan het operatieproces.
Het gedrag van medisch professionals op een operatiecomplex met betrekking tot kwaliteit en veiligheid verdient enige contextuele toelichting. Het gaat om hoogopgeleide professionals die een gespecialiseerde taak uitvoeren in een redelijk geïsoleerde situatie. Daarbij zijn zij veelal vrijgevestigd en bestaat er derhalve geen formele gezagsverhouding met de raad van bestuur van het ziekenhuis. Protocollen en richtlijnen schrijven het operationele gedrag van deze professionals voor als het gaat om hygiëne en patiëntveiligheid. Medisch specialisten worden geacht de richtlijnen te volgen onder het motto: “pas toe of leg uit”. Er kan, met andere woorden, beredeneerd van worden afgeweken.
Kenmerkend voor de complexe relatie tussen de raad van bestuur van het ziekenhuis en de medisch specialisten is dat er geen formeel toezicht aanwezig is op het gedrag van deze professionals. Binnen de context dit onderzoek geldt dat de raad van bestuur of het management van een OK-complex niet meekijkt met het gedrag en handelen van de chirurg. Het gedrag van de chirurg is zichtbaar voor OK-teamleden. Opgemerkt wordt dat in deze context de chirurg veelal het meeste gezag toebedeeld krijgt.
Het is voor de leiding – hetzij het management van de operatiekamers, hetzij de raad van bestuur – niet zomaar duidelijk welke professional welke richtlijn negeert of regel overtreedt wanneer de operatie plaats vindt. Als, dan blijkt afwijkend gedrag vooral uit het informele circuit, niet langs de formele lijnen. Deze indirecte lijn tussen bestuur en medisch professionals betekent ook dat nieuwe beleid of ingrijpen door het bestuur gericht op het gedrag van medisch professionals alleen generiek kan zijn: beleid of ingrijpen heeft betrekking op alle medisch specialisten, niet op een individu. Voorspelbaar is dat de weerstand oproept onder de groep professionals met een hoge compliance op vigerend beleid rondom bijvoorbeeld infectiepreventie en hygiëne: het gevoel onterecht ‘gestraft’ te worden. Dergelijke ingrepen door raden van bestuur roepen om die redenen weerstand wat ten koste kan gaan van de relatie tussen ziekenhuisbestuur en de professionals.
3.3 3.3.1
Casebeschrijving
Binnen de context van de voornoemde aandacht door de IGZ voor het perioperatieve proces in de Nederlandse ziekenhuizen, bezocht de IGZ het operatiekamercomplex van een topklinisch ziekenhuis. Deze inspectie was niet aangekondigd en dus was het bezoek onverwacht voor alle betrokkenen binnen het ziekenhuis. Na het bezoek dreigde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met sancties. De IGZ beoordeelde dat het gedrag van de professionals op de diverse operatiekamers ondermaats was: het naleven van richtlijnen en protocollen werd als onvoldoende bestempeld waardoor de risico’s voor patiënten te groot waren. De kwaliteit en veiligheid van de zorg waren in het geding aldus de IGZ. Dit was in tegenstelling tot de opvatting hierover van de medische staf, die aangaf dat de uitkomsten van zorg geen aantoonbare risico’s voor patiënten lieten zien.
In haar reactie dreigde de IGZ het OK-complex, met ongeveer 300 medewerkers, te sluiten indien de omstandigheden niet binnen vier weken zouden zijn verbeterd. Sluiting van een OK-complex betekent dat het hart van het ziekenhuis wordt stilgelegd, met alle denkbare consequenties van dien.
Om tegemoet te komen aan de eisen van de IGZ, is in het ziekenhuis gekozen voor een verplichte bijscholing voor alle betrokkenen én strak intern toezicht met sancties op het gedrag van medewerkers en medici. Na de herinspectie door de IGZ enige weken later, constateerde de IGZ voldoende progressie en werd sluiting afgewend.
Het voornoemde vraagstuk is een voorbeeld van een ‘wicked problem’. Immers, de autonomie van professionals wordt aangetast en verschillende belangen staan op het spel terwijl de effecten van het niet opvolgen van richtlijnen en protocollen niet altijd direct zichtbaar of meetbaar zijn. Het dilemma in dit voorbeeld bestaat uit de spanning tussen de urgentie (noodzaak tot direct ingrijpen) om erger te voorkomen (in dit geval de sluiting van het OK-complex) en de noodzaak van grondige diagnostiek van het vraagstuk om tot een effectieve lange termijn oplossing te komen (aanpassen van gedrag). Ook bleek het uitgangspunt van de partijen uiteen te lopen. Professionals vonden dat zij verantwoord gedrag vertoonden, terwijl de IGZ dit gedrag als onvoldoende bestempelde.
Al snel bleek dat de korte termijn aanpak van de scholing en auditing niet voldoende was voor volledige compliance van alle betrokkenen op langere termijn.
Methoden
Het artikel beschrijft een kwalitatief onderzoek gebaseerd op een retrospectieve analyse van een ‘wicked problem’. De studie onderzoekt de afwegingen op meerdere dimensies die spelen in de besluitvorming tussen raden van bestuur en medisch specialisten ten aanzien besluitvorming aan de hand van een complex probleem. Het onderzoek heeft betrekking op
3.4
| Governance in Nederlandse ziekenhuizen: een model voor systematische diagnose en interventie
één case die in de diepte is onderzocht, hetgeen deze studie bestempeld als een case-study. Het onderzoek is deels participatief van aard, gegeven de wetenschap dat enkele auteurs betrokken waren in de voorliggende case. Daarnaast zijn aanvullende interviews uitgevoerd. Deze dienden zowel als aanvulling op eerder verkregen empirische data als ook voor cross-reference op deze data. Ten slotte hebben ook observaties plaats gevonden op het OK-complex door een aantal onderzoekers.
Het feit dat de IGZ een dermate zware sanctie verbond aan hetgeen zij constateerde tijdens het onverwachte bezoek, rechtvaardigt het standpunt dat er sprake was van een suboptimale situatie waarin veranderingen in gedrag en handelen van betrokkenen noodzakelijk waren. Door de dreigende sluiting en daarmee de dreiging dat het ziekenhuis (in zekere zin) tot stilstand zou komen, was er sprake van een zeer dringende situatie.
De balans tussen een integrale diagnose en snel handelen vraagt om het snel en effectief verwerven en analyseren van informatie over het vraagstuk. Tegelijkertijd is een grondige analyse nodig om tot een effectieve en duurzame oplossing te komen. Om aan beide voorwaarden te voldoen, zijn in korte tijd gesprekken gevoerd door twee van de auteurs met 12 betrokken personen: medisch specialisten, OK-assistenten, verpleegkundigen, de bedrijfsmanagers en de medisch manager van het OK-complex, bestuurders en beleidsfunctionarissen. De verschillende functionarissen waren allen betrokken bij en op de hoogte van de problematiek. De onderzoekers hebben bij deze gesprekken open vragen gesteld. De antwoorden waren overwegend openhartig en informatief. Soms is op de antwoorden gericht doorgevraagd. Twee onderzoekers hebben ieder afzonderlijk de resultaten beschreven en daarna op de assen in de kubus geplaatst. Alleen die uitkomsten zijn geplaatst waarbij de onderzoekers het eens waren over de inhoud en de plaatsing. De resultaten zijn besproken met de medisch manager van de OK. Naast de gesprekken is er op het OK-complex geobserveerd en zijn de resultaten van interne en externe audits geëvalueerd. De interne audits werden door het ziekenhuis zelf uitgevoerd. Kwaliteitsfunctionarissen onderzochten de communicatie en overdacht van patiënten van, naar en binnen het OK-complex; ziekenhuisapothekers onderzochten wekelijks het proces van medicatieveiligheid op het OK-complex; arts-microbiologen volgden frequent en steekproefsgewijs de processen rondom hygiëne en infectiepreventie. De resultaten op alle deelgebieden werden gebundeld en besproken in het wekelijkse (later twee wekelijkse) crisisteam onder leiding van de voorzitter van de raad van bestuur. Ook werden ‘in de hiërarchische lijn’ lijsten opgesteld door het OK-management over klachten die men ontving over medewerkers en medisch specialisten op het OK-complex. Deze werd eveneens besproken in het crisisteam. De externe audits werden door een externe partij uitgevoerd. Het betrof zogenaamde tracers,
waarin onderzoekers het proces van de patiënt volgde vanaf het moment dat deze de kliniek verliet en tot en met de terugkeer in de kliniek na de operatie. De resultaten werden eveneens teruggekoppeld, eens per maand, aan het crisisteam.
Twee van de onderzoekers waren formeel lid van het crisisteam. Dit crisisteam bestond uit de raad van bestuur, de voorzitter van de medische staf, de manager kwaliteit, de manager strategie, de manager juridische zaken, de manager communicatie, het OK-management (medisch en bedrijfsmatig), ziekenhuisapotheker, arts-microbioloog, een kwaliteitsfunctionaris en de verantwoordelijke voor medische apparatuur. Indien aan de orde werden andere betrokkenen uitgenodigd. Een van de onderzoekers was secretaris van dit overleg. Het crisisteam is direct ingericht nadat de IGZ haar reflectie op het bezoek gaf. Ongeveer een jaar later volgde het beleidsteam het crisisteam op. Dit was op het moment dat de IGZ formeel haar verscherpt toezicht had opgeheven. De samenstelling bleef ongewijzigd, de frequentie van de bijeenkomsten nam wel af. In beide gremia werd beleid besproken, als ook te nemen maatregelen en geconstateerde tekortkomingen uit diverse audits op de OK, die ook doorgang vonden nadat de IGZ haar verscherpte toezicht had opgeheven.
Een reeks aanvullende gesprekken (10) na de initiële interviews en de bespreking van de uitkomsten van deze interviews, hebben niet tot nieuwe inzichten geleid, maar wel tot een verdere nuancering van het ontstane beeld.
Resultaten
Een overzichtelijke weergave van de resultaten is mogelijk door uit te gaan van (de posities van) één van de dimensies van de kubus en deze informatie te koppelen aan de informatie van de andere twee dimensies. Het gaat om een pragmatische aanpak waarbij in dit geval wordt uitgegaan van de dimensie ‘probleembenadering’ (VSOP) omdat het om een organisatievraagstuk gaat waarbij de visie in vastgestelde beleidsplannen is weergegeven. Van hieruit wordt gekeken naar de andere twee dimensies EPOS en de mate van urgentie.