Aanleiding
Bestaande modellen beantwoorden niet aan de noodzakelijke integrale benadering van complexe vraagstukken, maar benadrukken de geconstateerde fragmentatie van analyse of interventie. We noemen een aantal voorbeelden:
De SWOT-analyse (Jackson, Joshi & Erhardt, 2004) is gericht op interne sterkten en zwakten van een organisatie gerelateerd aan de kansen en bedreigingen van haar omgeving. Visie en doel van de organisatie en motivatie van medewerkers worden niet meegenomen in dit model (zie ook: Menon et al., 1999), terwijl dit belangrijke elementen bij complexe vraagstukken en het gedrag van medewerkers en organisatieprestaties in het algemeen. Het 7-S model (Pascale, Peters & Waterman, 2004) biedt een beschrijving van organisatiekenmerken zonder in te gaan op de omgevingsinvloeden. Dat geldt ook voor het klaver 6 model van Kouwenhoven, van Hooft & Hoeksema (2005), terwijl de invloed van de omgeving een belangrijk onderdeel is of kan zijn in een adequate analyse van organisatievraagstukken. Het Informatie Management Model (Abcouwer, Maes & Truyens, 1997) functioneert als model voor managementinformatie en gaat niet (expliciet) in op de personen en op de omgeving van een organisatie. Het Dinamomodel van Azjen (Metselaar, Cozijnsen & van Delft, 2011) is een gedragsmodel en is beperkt tot een
| Governance in Nederlandse ziekenhuizen: een model voor systematische diagnose en interventie
analyse van ‘het willen’, ‘het kunnen’ en ‘het moeten’ als bepalend voor gedrag en voor resultaat bij veranderingen. Op zichzelf hebben voornoemde modellen wel degelijk meerwaarde. Ze zijn bruikbaar om meer verdieping te krijgen op deelgebieden van het totale veld van invloeden op een complex vraagstuk. Echter, een model dat voorziet in een integrale benadering, waarbij alle relevante onderdelen worden meegenomen en meegewogen, ontbreekt tot heden.
Effect van het ontbreken van een integrale benadering is dat zich een aantal risico’s openbaren. Immers, complexe problemen doen zich zelden geïsoleerd voor, maar vormen een complex systeem van onderling verbonden uitdagingen (Beinhocker, 2006; Rihani, 2005). Denkbare risico’s zijn: 1) Problemen worden beoordeeld op zichtbare en operationele verschijnselen en niet op hun
achtergrond en oorzaken.
2) Er wordt monodisciplinair naar geïsoleerde aspecten gekeken in plaats van multidisciplinair naar alle relevante aspecten.
3) Verschillende aspecten van een vraagstuk worden sequentieel bekeken in plaats van in samenhang. 4) De relatie met andere problemen wordt niet gezien.
5) De niveaus macro, meso en micro worden gescheiden behandeld, terwijl ze onderling samenhangen.
In reactie op deze gefragmenteerde analyse van complexe problemen, beoogt het in dit artikel beschreven model een integraal beeld van een complex probleem in een sociaal systeem te beschrijven. Deze systeembenadering (Bertalanffy, 1956) benadrukt de onderlinge afhankelijkheid van en de interactie tussen verschijnselen, gedrag van mensen en organisaties en de integrale bestudering van deze elementen (Laszlo, 2003). De waarneming van verschijnselen in hun context verschilt van gefragmenteerde waarneming omdat context en object elkaar over en weer beïnvloeden. Schäpke & Rauschmayer (2012) benadrukken dat de veelheid van factoren en hun interacties om een systematische aanpak en een ondersteunend model vragen.
Het bestuderen van alle relevante factoren, rekening houdend met alle mogelijke interactie-effecten kan leiden tot een onoverzichtelijke en onhanteerbare hoeveelheid informatie, waardoor ordening en prioritering de problematiek nog complexer maakt. Het ontwikkelde model is daarom mede gebaseerd op het gedachtegoed van Dörner (1996), die ervoor pleit om bij de analyse van complexe vraagstukken uit te gaan van een beperkt aantal hoofddimensies waarbij detaillering in een vroeg stadium wordt vermeden. Volgens Slovic (1966) kunnen mensen bij hun beslissingen met maximaal drie elementen tegelijkertijd rekening houden. Bij meer elementen neemt de onoverzichtelijkheid toe en bij minder elementen wordt de informatieverwerkingscapaciteit onvoldoende benut. De kwaliteit van de besluitvorming lijkt optimaal is bij een gelijktijdige analyse langs drie dimensies die onafhankelijk van elkaar zijn en gelijkwaardig wat betreft belangrijkheid en generalisatieniveau. Derhalve bestaat uit gerepresenteerde model uit drie dimensies.
Dimensie 1: De context van het probleem
Om de betekenis van een probleem, haar achtergronden en oorzaken te verhelderen moeten deze geplaatst worden in de context waarbinnen het probleem zich afspeelt. Deze dimensie, ontwikkeld door Kerntact & Partners (2012), bestaat uit vier interacterende onderdelen of posities: De existentiële waarden (E) van personen bestaan uit een stabiele configuratie van waarden, overtuigingen en reacties (o.m. Rokeach, 1973), zoals ‘vrijheid’, ‘verantwoordelijkheid’ en sociale verbondenheid’. Yalom (1980) noemt het de “ultimate concerns” , de keuzes die iemand maakt op cruciale momenten.
De tweede positie betreft de interpersoonlijke kenmerken (P) en gedragskenmerken van de betrokken personen als professionals, functionarissen en als collega’s in de uitoefening van het beroep. Voor een goede diagnose is het onderscheid tussen E en P belangrijk (Yalom, 1980); De derde positie betreft de invloeden van de organisatie (O), (waaronder het team, de afdeling en de leiding) die betrekking hebben op het doel van de organisatie, haar prestaties, stijl van managen, de inrichting van het bedrijf, de aandacht voor mensen, de mate van resultaatgerichtheid, de mate van samenwerking en collegialiteit etc.
Tenslotte maken organisaties en de mensen deel uit van een groter systeem (S), de branche waar zij bij horen of de markt waarop zij actief zijn. En die branche en markt maken weer deel uit van een samenleving met haar cultuur, sociaal klimaat en economie.
Deze ‘EPOS-dimensie’ is een ordinale schaal van micro (existentiële waarden) naar macro (systeem/samenleving) waarbij vier markante posities zijn benoemd.
Schematisch:
Existentiële waarden - Persoon - Organisatie - Systeem/Samenleving
Dimensie 2: De beleidsbenadering van het probleem
De tweede as heeft vooral betrekking op de benadering(-en) vanuit de organisatie op het probleem en de context. Het betreft vier elementen die terug te vinden zijn in de beleidsontwikkeling van organisaties (Kor, Wijnen & Weggeman, 2008):
- Visie (V), missie, doel - Strategie (S)
- Operationalisering (O) en tactische instrumentatie van de strategie19
- Uitvoering in de praktijk (P).
| Governance in Nederlandse ziekenhuizen: een model voor systematische diagnose en interventie
19 Dit wil zeggen het omzetten van de strategische keuzes in middelen, mensen en procedures.
3.2.3 3.2.2
Deze ‘VSOP-dimensie’ heeft een ordinale opbouw van abstract naar concreet waarbij om praktische redenen vier posities zijn benoemd.
Visie - Strategie - Operationalisatie - Praktijk
In het model wordt de beleidsbenadering (VSOP) gerelateerd aan de context van het probleem (EPOS). Daardoor ontstaan vragen zoals: wat is de bestuurlijke visie op de existentiële waarden? Hoe worden de kenmerken en de eisen van de omgeving vertaald of welke strategie is gevolgd om de gewenste waarden te bereiken? Hoe zijn de visie en de strategie geoperationaliseerd? Welke middelen en mensen zijn er beschikbaar en worden ingezet? Met betrekking tot de casuïstiek geldt bijvoorbeeld de vraag hoe de raad van bestuur de continuïteit van de bedrijfsvoering (open houden van de operatiekamers) waardeert tegen de veiligheid van patiëntenzorg (die wellicht niet in het geding is naar de mening van het bestuur). In de praktijk wordt duidelijk of de strategie werkt, of de operationalisatie klopt en of de instrumenten voldoende worden ingezet. Zichtbaar wordt wat de effecten zijn van de visie en strategie tot nu toe. Een praktijktoets dient derhalve een tweeledig doel: a) het geeft een evaluatie ten aanzien van de diagnose en de daaruit voortvloeiende interventie en b) het informeert betrokken partijen en kan hen overtuigen in het steunen van de interventie.
Dimensie 3: De urgentie van het probleem
De derde dimensie heeft betrekking op het urgentieniveau van de problematiek voor het functioneren van mensen en de organisatie. Bij het beoordelen van het belang van de interventie dienen daarom zowel de impact als de korte- en lange termijneffecten in beschouwing genomen te worden. Het nadeel van korte termijn–ingrijpen kan zijn dat de motivatie voor een lange termijn benadering erdoor afneemt. De directe symptomen zijn dan verdwenen, maar onder de oppervlakte kan het probleem verder woekeren. De korte termijn gaat in het dagelijks handelen vóór de lange termijn en het zichtbare symptoom gaat vóór de onzichtbare problematiek. Het is daarom gewenst om hier bij de keuze van de behandeling rekening mee te houden en er zo nodig voor te corrigeren. De derde dimensie van het model bestaat aldus uit een combinatie van ernst van het vraagstuk, noodzakelijke snelheid van ingrijpen en de impact van de interventie. Voor de overzichtelijkheid wordt op de as vooral de tijd weergegeven, waarbij er vanuit wordt gegaan dat acuut ingrijpen van ernstige vraagstukken tegenover lange termijn benaderingen staat. Deze dimensie loopt van acute naar lange termijn.
Acuut - Korte termijn - Middellange termijn - Lange termijn
De kubus
De drie dimensies kunnen nu met elkaar in verband gebracht worden. Zo ontstaat een kubus met meerdere combinaties. De kubus is niet bedoeld als wiskundige analysemodel – te meer omdat de grenzen tussen de onderdelen per dimensie niet altijd scherp zijn – maar als integraal perspectief op complexe problemen. Het integrale overzicht plaatst de individuele elementen in hun context waardoor ze een duidelijkere en waardevollere betekenis krijgen dan wanneer hetzelfde element gefragmenteerd benaderd wordt. Zo hoeft, bijvoorbeeld, het onzorgvuldig omgaan met regels niet automatisch voort te komen uit gemakzucht of arrogantie, maar kan het ook een resultaat zijn van systematische omgevingsinvloeden.
Uitgaande van het te analyseren vraagstuk, hoeft niet iedere combinatie belangrijk te zijn. De bedoeling en toegevoegde waarde van het model is om het vraagstuk in het geheel van invloeden te plaatsen. Dit vraagt een flexibele toepassing van het model en wordt benadrukt dat het model een bestuurskundig perspectief betreft en niet een mathematische benadering is van de complexe praktijk. De kubus is ontwikkeld om zo veel als mogelijk tot een integrale benadering te komen van complexe problemen.
Figuur 1: Diagnosekubus
| Governance in Nederlandse ziekenhuizen: een model voor systematische diagnose en interventie
Visie
Strategie
Operationalisatie Lange termijn
Middellange termijn Korte termijn Acuut Praktijk E P O S 3.2.5