-i"il7, 1
'I
~triumfibrillatiezonder concealed conduction.
t
nA- II
kJloop
Hunde1 van His
P.D
Purkinjp. systeem V8ntrikr:ls
Pi~ 18:
Atriurnfibrillatie met concealed conduction.
Hoofdstllk IV: Atriumfibrillatie.
a. Inleiding
Een theorie, die het ventrikelritme bij atriumfibrillatie geheel ver-klaart is tot nu toe nog niet gevonden.
D b t d . . . --) d 1 ' ·
e es aan e theor1een nemen aan, at zeer onrege mat1ge en 1n sterkte varierende prikkels de atrioventriculaire knoop met een hoge frequentie (350-600!min) vanuit de atria bereiken. Doordat de
A.V.-knoop en het verdere geleidingssysteem voor het grootste gedeelte van de tijd in de refractaire fase verkeren wordt slechts een gedeel-te van de atrium prikkels naar de ventrikelspier voortgeleid. Het ventrikelritme is volkomen onregelmatig omdat niet te voorspellen is wanneer een prikkel er in slaagt het geleidingssysteem te door-lopeno Zowel de - in het voorgaande - weergegeven histogrammen van de R-R intervallen bij atriumfibrillatie als de publicatie van Battersy-) in 1965 geven aanleiding om deze theorieen kritisch te beschouwen.
b. Mogelijke verklaring van onregelmatige ventrikelcontractie.
Battersy heeft van een aantal patien~en met atriumfibrillatie de autocorrelatiefunktie van het
E.C.G.,
waaruit de ventrikelcomplexen verwijderd zijn, berekend. Een voorbeeld hiervan is gegeven infiguur 16.
P'ipur 16:
Au~.eorr.l.~i.C.nk~ie
At
vaD .~ri.l. B.C.G. bij
. t i. .
Ci~rill.ti••
,i'
;,\
,I' / " \Ii /\
\ i
l; 'Li \ I \ / \ / \ /'\ I
~+-\)-r-fCi \r \t \/ ,,) \jC'\j~/
t in sec.
-•• ) Zie
26, 33, 34.
-) Zie 32.
Hierullvolgt dat de atriumcontracties, en dus ook de prikkels die de A.V.-knoop bereiken, regelmatig zijn. De sterkte van de contrac-tie en de grootte van de prikkel zullen, zoals ook uit het E.G.G.
Zelf blijkt, stochastisch varieren.
We stellen ons nu het ontstaan van een ventrikelcontractie a.v. voor - Het normale geleidingsmechanisme (zie fig. 17).
Na het passeren van een prikkel door het hart bevindt het weefsel zich gedurende een bepaalde tijd in de refractaire periode. Na de absoluut refractaire periode van de A.V.-knoop wordt deze steeds meer prikkelbaar, tot een prikkel er in slaagt uit de atria het geleidingssysteem binnen te dringen. Ontmoet deze prikkel na de A.V.-knoop geen refractair weefsel meer, dan zal er een ventrikel contractie volgen.
- Concealed conduction (zie fig. 18).
Vindt een prikkel nadat hij in de A.V.-knoop is doorgedrongen, nog refractair weefsel op zijn weg naar de ventrikels, dan zullen deze dus niet samentrekken. De A.V.-knoop is hierdoor echter weer in de refractaire fase gekomen en er zal nu pas na tweemaal de refractaire periode weer een normale geleiding tot stand kunnen komen.
- Ventrikels.
De onre~elmatigheid in het samentrekken van de ventrikels kan
veroorzaakt worden door :
1) TIet afwisselend optreden van gewone geleiding en concealed conduction.
2) Het varieren van de amplitude van de prikkel uit de atria, waardoor niet is te voorspellen welke prikkel het eerst in A.V.-knoop zal doordringen.
3)
Het niet constant blijven van de refractaire tijd. Deze staat o.a. onder invloed van het autonome zenuwstelsel.4)
Kleine variaties in de atrium-frequentie.c. Verklaring van waarnemingen.
De pieken in de histogrammen zie fig. 11, 12, 13 kunnen nu verklaard worden, doordat is aangetoond dat het atriumritme regelmatig is.
Stel de gemiddelde tijd tussen twee atriumprikkels is t
a' dan zullen de R-H tijden steeds in de buurt van de waarden nxt liggen. (n is
a
geheel getal) Hierbij wordt de grootte van n bepaald door de lengte van de refractaire tijd van de A.V.-knoop.
Dat deze verklaring juist is kan a.v. gecontroleerd worden:
1) De afstanden tussen de pieken moeten gelijk aan t zijn.
a
2) De afstand van de pieken tot het nulpunt moeten nxt zijn.
a
3)
Uit de histogrammen kunnen we de atriumfrequentie bepalen, deze is namelijk 1/t • De zO berekende waarde moet overeenstemrnena
met de frequentie die uit het E.C.G. is af te leiden.
In de series histogrammen van figuur 14 en 15 is te zien dat het normale geleidingsmechanisme bij de onbehandelde patient overgaat in concealed conduction onder invloed van digitalis, dat o.a. de refractaire peri ode van het weefsel verlengt.
Hoofdstuk V: Model optimalisatie a. Inleiding.
In
het algemecn ontstaan niet-regelmatige ventrikelcontracties door:1) variaties in de tijd tussen twee opvolgende excitaties in het prikkelcentrum.
2) niet-constante geleidingstijd.
Hieronder zal getracht worden dit proces te simuleren, waarna door optimalisatie van het model de gesimuleerde en bij patient en geme-ten
R-R
tijden zoveel mogelijk aan elkaar gelijk gemaakt worden.Hit het optimale model kunnen dan uitspraken over de oorzaak van de aritmie gedaan worden.
Bij deze procedure zijn er drie veronderstellingen die de exactheid van het oordeel over de aritmie bepalen:
1)
Het proces dat deR-R
intervallen genereert is stationair en crgodisch.2) De afwijking van de gemiddelde
R-R
tijd is stochastisch.3)
De geleiding is altijd aanwezig, d.w.z. elke prikkel in het excitatiecentrum Cniet noodzakelijk de sinusknoop) geeft aan-leiding tot een ventrikelcontractie.Onder deze voorwaarden kunnen de
R-R
intervallen in het tijddomein beschreven worden met hun autocorrelatiefunctie.b. Het model.
De gesimuleerde
R-R
intervallen worden gevonden met behulp van het model, waarin verondersteld wordt dat zowel voor de tijd tussen t\'iee excitaties als voor de geleidingstijd geldt dat de afwijkillg van de gemiddelde waarde ruis met een beperkte bandbreedte is.Je stellen voor de autocorrelatiefunctie *) van de excitatietijden:
n ::; 0, 1, 2 enz.
en van de geleidingstijden:
Hierbij zijn Se en Sg de varianties en e en g de inversen van de bandbreedte van de ruis in excitatie en geleidingstijden. n is de orde van de correlatie.
*) Bij het bepalen van een autocorrelatiefunctie wordt steeds uitge-gaan van de afwijking van het gemiddelde.
~oais op biz. 38 zal worden berekend, voIgt uit Ae en Ag de auto-correlatiefunctie van de gesimuleerde
R-R
intervallen:Ages(n)
=
Ae(n) + 2Ag(n) - Ag(n-1) - Ag(n+1)(6)
c. Optimalisatie van het model.
Met behulp van formule
6
kunnen, door optimaal instellen van de parameters Se, Sg, ~e en ~g, de gesimuleerde en de uitR-R
tijden bij een patient gemeten autocorrelatiefuncties, zo goed mogeiijk aan elkaar gelijk gemaakt worden.d. Hesultaten.
Bij twee patienten waarvan de aritmie aan de op bIz. 30 genoemde voorwaarden voldoet, is de hierboven beschreven model optimalisatie uitgevoerd m.b.v. de computer. Het programma voor de berekenin~ is op bIz. 38 gegeven.
In figuur 19 zijn de uit gemeten H-R intervallen bepaalde autocor-relatiefunctie en de met het model gesimuleerde autocorrelatie-functie geschetst.
Het model bleek optimaal te zijn ingesteld bij de volgende parame-ter waarden:
Patient z 2 Nodaalritme
Patient z
9
~lektrische pacemaker
De waardcn 0e en 3g geven bij benadering de grootte van d~
on-re~elmati~heidin exatatie en geleidingstijd, zodat bij de aritmieen waarbij deze model optirr~lisatie kan worden toegepast, de plaats
Vc-trl ontstaan van de aritmie kan worden bepaald.