Patellaluxatie

Patellaluxatie wordt onderverdeeld in verschillende gradaties (Tabel 1). Deze graden worden gebruikt om te bepalen of en wanneer therapie nodig is, alsook voor het maken van een prognose en voor postoperatieve opvolging. De diagnose gebeurt via palpatie van de knie in zijn volledige range of motion. Bij graad 1 en 2 is er vaak manuele mediale of laterale druk tegen de patella nodig. Bij obese dieren is de patella soms moeilijk te voelen en dit bemoeilijkt het stellen van de diagnose. Bij twijfel kan bij obese dieren radiografie als hulpmiddel worden gebruikt (Roush,1993).

Het luxeren van de patella kan gepaard gaan met pijn, wat zich kan uiten in intermitterend of continu manken, afhankelijk van de graad.

Tabel 1: de gradaties van patellaluxatie

Graad 1 De patella is manueel uit de trochlea groeve te duwen maar springt vanzelf terug op zijn plaats bij het loslaten.

Graad 2 De patella is manueel uit de trochlea groeve te duwen en blijft zitten bij het loslaten. De patella kan wel terug op zijn plaats worden geduwd en blijft dan zitten.

Graad 3 De patella zit permanent lateraal of mediaal maar kan nog op zijn plaats geduwd worden. Bij het loslaten reluxeert de patella spontaan.

Graad 4 De patella zit permanent lateraal of mediaal en kan niet meer op zijn plaats geduwd worden.

Figuur 4: Dorsaal zicht van de linker tibia, kijkend bovenop het proximale tibiale oppervlak. 1) Craniale kruisband, 2) Caudale kruisband, 3) Mediale collateraal ligament, 4) Laterale collateraal ligament, 5) Laterale meniscus, 6) Mediale meniscus, 7) craniale meniscale ligamenten, 8) caudale meniscale ligamenten, 9) Intermeniscaal ligament of transverse ligament, 10) Meniscofemoraal ligament,

11) Tuberositas tibiae, 12) Patella ligament. Bron: Gardiner en Raynor, 2014.

2.2.2. Symptomen

De symptomen zijn afhankelijk van de graad van patellaluxatie (zie Tabel 1) en kunnen sterk variëren per dier. Bij graad 1 worden vaak geen tot minimale symptomen waargenomen waardoor het vaak een toevalsbevinding is bij klinisch onderzoek. Mogelijke symptomen bij hogere graden zijn continu of intermitterend manken, pijn bij bewegen of het volledig weigeren van beweging (Di Dona et al., 2018; Roush, 1993). Hoe hoger de graad van patellaluxatie, hoe erger het manken wordt (Gibbons et al., 2006). Bij graad 3 en 4 ziet men vaak persisterende mankheid met abnormale houding. Bij bilaterale mediale patellaluxatie kan men in de plaats van mankheid soms een afwijkende gang zien. Hierbij zijn de benen continu half gebogen en inwaarts geroteerd. Vaak ziet men ergere symptomen bij laterale dan bij mediale patellaluxatie (Di Dona et al., 2018). Een vaak voorkomende anamnese is het ‘huppelen’ van de hond. Hierbij zal de hond enkele passen normaal lopen, vervolgens één of meerdere passen het pootje opgetrokken houden, om dit vervolgens weer te strekken en normaal verder te lopen (Roush, 1993). Indien de patellaluxatie al vanaf jonge leeftijd aanwezig is, kunnen ook conformatiestoornissen van de achterpoten worden waargenomen. Dit kan gaan over angulaire afwijkingen of torsies door foute inwerking van krachten op de nog open groeiplaten. Bij oudere dieren ziet men dan weer degeneratieve veranderingen (Di Dona et al., 2018; Roush, 1993).

2.2.3. Diagnose

Symptomen zoals manken op de achterpoot en pijn bij het bewegen van de achterpoot zijn niet pathognomonisch voor patellaluxatie. Flexie- en extensietesten kunnen vaak wel helpen bij het geven van een indicatie over welk gewricht er betrokken is. De differentiaal diagnose voor de hierboven vermelde symptomen gaat als volgt (Tilley et al., 2016):

• Patellaluxatie

• Craniale kruisband ruptuur (al dan niet met een meniscusletsel)

• Avulsie van het tibiaal tuberkel

• Ruptuur van de patellapees

• Verplaatsing van de quadriceps spier door slechte of verkeerde heling van fracturen van de femur of tibia

• …

Om een craniale kruisbandruptuur met zekerheid uit te sluiten, kan een schuiflade test of tibiale compressietest worden uitgevoerd. Bij een kruisbandruptuur is er vaak bijna geen steunname.

De diagnose van patellaluxatie wordt voornamelijk gesteld door een grondig orthopedisch onderzoek van de knie. Hiertoe behoren het beoordelen van de gang, flexie-extensie testen en evaluatie van de range of motion. Daarnaast is ook een grondige palpatie van de knie nodig waarbij men luxatie van de patella nagaat en, indien aanwezig, deze een gradatie geeft. Indien de patella zich in de trochleagroeve bevindt, moet er laterale druk op de patella worden uitgeoefend tijdens endorotatie van de knie (voor mediale patellaluxatie) of mediale druk tijdens exorotatie (voor laterale patellaluxatie). Indien de patella zich mediaal of lateraal van de trochleagroeve bevindt, moet er steeds geprobeerd worden de patella opnieuw naar centraal te bewegen om een onderscheid te kunnen maken tussen graad 3 en 4 (Di Dona et al., 2018; Roush, 1993). De palpatie gebeurt best bij een hond in laterale decubitus, aangezien de spanning van de spieren soms luxatie kan verhinderen. Bij dieren die niet meewerken, kan sedatie nodig zijn. Hierbij wordt manipulatie

wel nog meer gefaciliteerd door spierrelaxatie (Di Dona et al., 2018). Om een goede vergelijking te maken tussen links en rechts is het echter beter om het dier staand te onderzoeken. Bij sommige dieren, bijvoorbeeld ten gevolge van obesitas, is de patella soms moeilijk te voelen. In deze gevallen kan men een indicatie krijgen van zijn positie door de richting van de patellapees te volgen.

De patellapees is meestal te vinden na identificatie van de tuberositas tibiae en is vaak beter palpeerbaar (Di Dona et al., 2018; Roush, 1993).

Radiografie is meestal niet nodig maar kan de diagnose van patellaluxatie wel bevestigen en kan extra informatie geven. Op een laterale projectie overlapt de patella met de femorale condylen bij dislocatie van de patella. Op een craniocaudale projectie kan men zien of de patella zich mediaal of lateraal bevindt en kan men ook varus en valgus deformaties vaststellen. Soms wordt er ook een skyline radiografie gemaakt van de trochlea van de femur om zo preoperatief de diepte van de trochlagroeve te kunnen beoordelen (Di Dona et al., 2018). Dit wordt echter meestal en juister intra-operatief gedaan (Gibbons et al., 2006; Roush, 1993). Er kan ook gebruik gemaakt worden van een CT-scan. Dit geeft vaak duidelijkere beelden en juistere metingen om het chirurgisch plan mee te bepalen (Di Dona et al., 2018).

2.2.4. Behandeling 2.2.4.1. Conservatief

Bij graad 1 kan ervoor gekozen worden om conservatief te behandelen. Dit is echter enkel een goed idee indien het dier slechts zeer mild en niet frequent mankt. In deze gevallen wordt meestal behandeld met niet steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs) en eventueel andere medicatie met analgetische werking. Ook fysiotherapie kan helpen om het quadriceps mechanisme aan te sterken. Controle van het gewicht is daarnaast ook een deel van de behandeling om de belasting op het kniegewricht te verminderen (Di Dona et al., 2018).

2.2.4.2. Operatief

De chirurgische ingrepen kunnen onderverdeeld worden in twee groepen: deze die betrekking hebben tot de weke delen en deze die betrekking hebben tot de beenstructuren. Meestal gebeurt er een combinatie van beiden. Onder de weke delen procedures vallen de desmotomie, imbricatie, anti-rotationele hechtingen en het losmaken van de musculatuur (Di Dona et al., 2018). De procedures met betrekking tot de benige structuren kan men onderverdelen in deze waarbij de trochlea groeve wordt uitgediept en deze waarbij de tuberositas tibiae wordt verplaatst. Het uitdiepen van de trochleagroeve kan onder andere via trochleoplastie, wedge recessie of block recessie (Harasen, 2006). Er is tegenwoordig ook een nieuwere techniek dat kan worden toegepast, dat de ridge stop heet. Deze maakt gebruik van een implantaat om de trochleagroeve te verdiepen.² Vroeger werd ook soms een patellectomie uitgevoerd, maar dit resulteerde in een slechte beenfunctie en wordt nu dus niet meer aangeraden (Roush, 1993). Uiteraard blijft de wetenschap steeds zoeken naar nieuwe methodes. Patellar groove replacement is een van deze nieuwe technieken waarbij er gewerkt wordt met een prothese die de trochleagroeve vervangt (Dokic et al., 2015). Ook andere correctieve osteotomieën, waaronder deze die de varus en valgus deformaties verbeteren, worden soms uitgevoerd bij de behandeling van patellaluxatie.

2 Terug te vinden op: https://www.orthomed.co.uk/eu/systems/ridgestop-patella-luxation-repair-systems/

(laatste geconsulteerd in april 2019)

Er zijn dus zeer veel verschillende methodes om patellaluxatie chirurgisch te behandelen.

Hieronder worden de meest gebruikte technieken van de dierenkliniek van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke besproken. Elk dier en elke knie wordt individueel bekeken vooraleer men besluit welke operatietechniek het meest geschikt is. Meestal wordt er een combinatie gemaakt van meerdere technieken om de beste resultaten te verkrijgen. Vanaf een graad 2 patellaluxatie wordt een chirurgische behandeling aanbevolen. Dit wordt best zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose uitgevoerd, zowel bij jonge als oudere dieren. Bij jonge dieren wil men zo snel mogelijk de abnormale krachten op de groeiplaten wegwerken om zo te vermijden dat skeletale deformaties ontstaan. Bij oudere dieren is de snelheid van ingrijpen belangrijk om degeneratieve gewrichtsproblemen zoveel als mogelijk te beperken. De operatie zal echter zelden de progressie van osteoartritis volledig kunnen stopzetten (Di Dona et al., 2018;

Roush, 1993).

Modificatie van de trochleagroeve

Trochleoplastie wordt gebruikt bij patellaluxatie waarbij de trochleagroeve niet diep genoeg is.

Liefst zit de patella voor 50 procent in de trochleagroeve (Di Dona et al., 2018, Gibbons et al., 2006). In de dierenkliniek te Merelbeke worden de twee technieken die nu besproken worden het meeste gebruikt om de trochleagroeve uit te diepen. De eerste techniek is de trochlear wedge recession en de tweede is de trochlear block recession of ook wel de

rectangular recession trochleoplastie genoemd (Goring et al., 2000).

Onderzoek wijst uit dat er geen verschil is in de verkregen diepte van de trochleagroeve bij deze beide technieken. Wel zou de patella proximaal dieper zitten in en meer contact hebben met de nieuwe trochleagroeve bij de trochlear block recession. Ook zou deze laatste techniek een kleinere kans hebben op reluxatie. Dit doordat bij de trochlear wedge recession het verlaagde deel proximaal en distaal in de groeve eindigt in een punt. Hierdoor zal bij het strekken van de knie en dus het proximaal verplaatsen van de patella, de patella in een minder diep gedeelte van de trochleagroeve terecht komen. Bij de trochlear block recession is het verlaagde deel een rechthoek waardoor de breedte en diepte overal hetzelfde is in de trochleagroeve (Johnson et al., 2001).

Wanneer de luxatie redelijk proximaal of distaal van de trochleagroeve luxeert, kan er beter gekozen worden voor een trochlear block recession.

Indien de patella ongeveer in het midden luxeert, kan er ook gekozen worden voor een trochlear wedge recession (Gibbons et al., 2006).

Beide technieken behouden het hyaliene kraakbeen in de trochleagroeve. Dit kan doordat er eerst een vorm uit de trochleagroeve wordt gesneden en wordt opgeheven. Vervolgens wordt het gemaakte defect uitgediept onder dezelfde hoek als het eerder uitgesneden deel. Nadien kan het uitgesneden deel, waarop het hyaliene kraakbeen zich bevindt, worden teruggeplaatst. Aangezien dezelfde hoek wordt aangehouden, zal dit deel mooi passen en hoeft er geen interne fixatie gebruikt te worden (Di Dona et al., 2018). Het behoud van het hyalien kraakbeen zorgt voor een kleinere kans op het ontstaan van degeneratieve gewrichtsproblemen en resulteert in een sneller functioneel herstel (Johnson et al., 2001).

Figuur 5: Schematische weergave van het articullerend oppervlak bij een block (A) en wedge (B) recessie. De patella is weergegeven als een cirkel en bevindt zich in het proximale deel van de trochlea. Bron: Hohnson et al., 2001)

Tuberositas transpositie

Een tuberositas transpositie is vaak een belangrijk component van de chirurgische behandeling van patellaluxatie. Deze ingreep wordt uitgevoerd indien de positie van de tuberositas tibiae abnormaal naar mediaal of lateraal staat of indien er een duidelijke interne rotatie van de tibia aanwezig is. Het uiteindelijke doel van deze chirurgische ingreep is het quadriceps mechanisme uitlijnen. Hiervoor wordt een volledige of gedeeltelijke osteotomie van de tuberositas tibiae uitgevoerd. Bij de gedeeltelijke osteotomie blijft de tuberositas tibiae distaal verbonden met de tibia via het periost. Vervolgens wordt dit stuk bot naar lateraal (bij mediale patellaluxatie) of naar mediaal (bij laterale patellaluxatie) geplaatst. Deze wordt zo geplaatst dat de patella opnieuw centraal komt te liggen in de trochleagroeve. Indien nodig kan de tuberositas tibiae ook naar distaal worden verplaatst om de patellapees iets meer onder spanning te brengen, om zo de kans op reluxatie te verminderen. Op de nieuwe plaats waar de tuberositas tibiae terecht zal komen, wordt het corticale bot weggenomen om zo een betere hechting te krijgen. Als laatste wordt de tuberositas tibiae vastgezet op zijn nieuwe plaats via Kirschner wires (Di Dona et al., 2018; Roush, 1993).

RidgeStop^TM

De RidgeStop^TM is een prothese die gebruikt wordt om de randen van de trochlea te verhogen.

Deze prothese is gemaakt uit Ultra High Molecular Weight Polyethylene en heeft een zeer lage frictie coëfficiënt waardoor het ideaal is bij patellaluxatie. De RidgeStop^TM bestaat in 5 maten en wordt vastgezet met standaard corticale schroeven² (Di Dona et al., 2018). Deze techniek is redelijk nieuw en is minder traumatisch voor het gewricht en wordt sinds ongeveer twee jaar regelmatig uitgevoerd in de dierenkliniek van de universiteit Gent.

Zachte weefsels chirurgie

Bij de chirurgische technieken van de zachte weefsels speelt men in op het feit dat de zachte weefsels rondom de patella te strak of te los zijn. Bij desmotomie maakt men de zachte weefsels losser door een incisie in het retinaculum mediaal of lateraal van de patella, afhankelijk van de richting van de luxatie, aan te brengen. Het gewrichtskapsel kan hierbij betrokken worden. Bij imbricatie worden de weefsels juist opgespannen aan de contralaterale zijde van de luxatie. Men spreekt dan onder andere over het opspannen van het gewrichtskapsel. Vaak worden deze 2 technieken gecombineerd (Di Dona et al., 2018).

Figuur 6: Schematische weergave van een trochlear wedge recession. Bron: Di Dona et al., 2018)

2.2.3.3. Postoperatief

Postoperatief kan er een zacht wondverband aangebracht worden ter hoogte van de wonde dat enkele dagen wordt aangelaten om zwelling en pijn te verminderen en zelftrauma te voorkomen.

Post-operatief worden best RX-opnames genomen om de correctie van de patellaluxatie en de plaatsing van eventuele materialen te beoordelen. Beweging moet gedurende 6 tot 8 weken beperkt worden en de hond mag enkel buiten tijdens korte wandelingen aan de leiband. Na deze 6 tot 8 weken zouden nieuwe RX-opnames moeten gemaakt worden om heling na te gaan in geval van tuberositas tibiae transpositie. Wanneer alles goed gaat, mag de beweging rustig terug worden opgebouwd. Post-operatieve analgesie bestaat voornamelijk uit NSAIDs (Di Dona et al., 2018).

Chirurgische ingrepen om patellaluxatie te behandelen, hebben een redelijke kans tot slagen. In de meeste gevallen verhelpt chirurgie patellaluxatie volledig. In een onderzoek van Arthurs et al.

(2006) werd er slechts in 2% van de gevallen niet in geslaagd om de patellaluxatie chirurgisch te corrigeren. In het onderzoek van Wangdee et al. (2013) was er echter in 20% van de gevallen sprake van persisterend manken, zelfs na een chirurgische ingreep. Dit komt waarschijnlijk voor bij honden met al te veel kraakbeenschade of osteoarthrose op het moment dat er ingegrepen wordt.

Er is ook steeds een mogelijkheid tot complicaties. De meest voorkomende complicaties zijn implantaat-geassocieerde complicaties, reluxaties en tuberositas tibiae avulsie (Cashmore et al., 2014; Di Dona et al., 2018). Ernstige complicaties, die een revisie chirurgie nodig hebben, komen voor bij 10-18,5% van de patiënten. Deze complicaties komen algemeen gezien het meeste voor bij honden met een patellaluxatie graad 4 (Cashmore et al., 2014; Wangdee et al., 2013). Over het effect van lichaamsgewicht bij het ontstaan van complicaties is er tegenstrijdige informatie te vinden in artikels. Volgens Di Dona et al. (2018) tonen studies aan dat hoe hoger het gewicht van het dier bij de operatie, hoe hoger de kans op grote complicaties waaronder reluxatie. Cashmore et al.

(2014) meldt echter geen enkele associatie tussen lichaamsgewicht en het risico op ontwikkeling van complicaties.

2.3. Obesitas