In het vorige hoofdstuk stond de vraag centraal, wat de meest doelmati- ge financieringsvorm van de langdurige ouderenzorg is. In dit hoofdstuk gaat het om de vraag, wie de zorg het meest doelmatig kan leveren, zodat toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid worden gewaarborgd.
5.1 Ouderenzorg als lappendeken
Een belangrijk doel van het kabinetsbeleid voor ouderen is dat ouderen zoveel mogelijk en zo lang mogelijk zelfstandig kunnen functioneren.97
Steeds meer ouderen blijven zelfstandig wonen en ontvangen zorg buiten de muren van een instelling. Voor hen is ‘de zorg’ niet langer een bepaald gebouw of instituut, maar een netwerk van aanbieders. Daaronder vallen artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, verzorg- sters, alfahulpen, maatschappelijk werkers en mantelzorgers. Sommige zorgverleners richten zich op de medische zorg, andere op persoonlijke en huishoudelijke verzorging, weer andere op specifieke zaken als dieet of fysiotherapie. Sommigen verlenen vooral mentale steun, anderen hel- pen de oudere om een uitstapje buiten de deur te maken, weer anderen bemiddelen bij het oplossen van financiële, organisatorische of eenvoudi- ge praktische problemen. Deze maatschappelijke ontwikkeling naar een gedifferentieerde en gevarieerde zorg heeft gevolgen voor de organisatie van de ouderenzorg.
Een van de problemen is dat er veel verschillende regelingen zijn die op verschillende niveaus de zelfstandigheid van de burger proberen te bevor- deren. Omdat verschillende overheden en instanties telkens maar over een beperkt deel van de ondersteuning gaan, verdwijnt de onderlinge samenhang uit het zicht. Er is geen ‘sluitende keten’ van zorg en hulp, zoals mensen die nodig hebben. Omdat burgers steeds hetzelfde moeten vertellen tegen telkens weer andere instanties, krijgen zij het gevoel dat er niet goed naar hun problemen en wensen wordt geluisterd.98
Ook voor zorgverleners die het beste met hun cliënten voor hebben, is de situatie frustrerend. Zij lopen vast op interne organisatieproblemen en bureaucratie. Financiële schotten verhinderen, dat voor de hand lig- gende oplossingen voor problemen van ouderen worden aangeboden. De vergaande verkaveling van bevoegdheden leidt tot hiaten in het zorgaan- bod, wanneer een specifieke zorgvraag niet precies in het standaard aan- bod past. Meer samenhang in het aanbod van voorzieningen is geboden.
5.2 Informatieproblemen
In de ouderenzorg hangt de beslissing welke zorg een cliënt nodig heeft, af van een groot aantal factoren: de lichamelijke gezondheidstoestand van de cliënt, zijn geestelijke conditie, de woonsituatie, specifieke behoeften, de beschikbaarheid van mantelzorg, de mogelijkheden die de cliënt zelf nog heeft enzovoort. De benodigde informatie is deels subjec- tief, vaak moeilijk verifieerbaar en niet in een gestandaardiseerd formu- lier te vangen. De zorgvrager moet één of zelfs meermalen worden bezocht om een goed beeld van de zorgbehoefte te verkrijgen. Bovendien zijn regelmatig herindicaties nodig omdat de omstandigheden kunnen veranderen, waardoor ook de zorgvraag verandert.
Volgens de economische organisatietheorie wordt het optimale beslis- singsniveau in organisaties bepaald door de verdeling van informatie.99
Wanneer de informatie, waarop beslissingen moeten worden gebaseerd, vooral op een lager (decentraal) niveau beschikbaar is, verdient het aan- beveling daar ook de bevoegdheden neer te leggen. Dit suggereert, dat de beslissing over de organisatie en toekenning van zorg op een zo decentraal mogelijk niveau, vlak bij de cliënt, moet worden genomen. Een platte organisatiestructuur dus, met veel bevoegdheden voor uitvoe- renden. Wanneer informatiestromen vooral hoger in de hiërarchie samenkomen en uitvoeringsbeslissingen kunnen worden gestandaardi- seerd, is het doelmatiger voor een hiërarchische structuur te kiezen met weinig autonomie op het uitvoerende niveau.
Een voorbeeld kan dat verduidelijken. Voor de beslissing of iemand voor een werkloosheidsuitkering in aanmerking komt, gelden heldere, toets- bare criteria, zoals het arbeidsverleden, de reden van ontslag, het aantal gewerkte uren, inschrijving bij het CWI enz. In de WW is het dan ook niet nodig, dat gemeenten of CWI’s over discretionaire bevoegdheden beschikken om het recht op uitkering of de uitkeringshoogte vast te stel- len. Dat kan centraal door het UWV gebeuren, op basis van landelijke richtlijnen. In de bijstand daarentegen, zijn iemands persoonlijke omstandigheden van belang voor de vraag of een uitkering gerechtvaar- digd is. Onderzocht moet worden of er persoonlijke belemmeringen zijn om een baan te accepteren, zoals gezondheidsproblemen, verslaving, taal- problemen of de zorg voor kinderen onder vijf jaar. Ook moet worden onderzocht of er een verdienende partner is. Dit vereist specifieke infor- matie op decentraal niveau. De beslissing over de bijstandsuitkering vindt dan ook op het lagere (gemeentelijke) niveau plaats en wordt niet door een landelijke bijstandsorganisatie genomen.
Dezelfde argumenten waarom het doelmatiger is de bijstand op decen- traal niveau in plaats van centraal niveau uit te voeren, gelden ook voor de langdurige ouderenzorg. Ook hier gaat het om het bieden van maat-
werk en moet rekening worden gehouden met persoonlijke behoeften en omstandigheden die moeilijk objectiveerbaar zijn. De behoefte aan zorg kan het best worden beoordeeld door personen die dicht bij de cliënt staan en diens behoeften en persoonlijke omstandigheden goed kennen. In de meeste landen zijn voorzieningen voor lange termijn zorg in hoge mate gedecentraliseerd. Vaak zijn ze ook ontstaan uit lokale initiatieven. Wel wordt het lokale beleid vaak ondersteund met overdrachten van centrale overheden. Maar weinig landen (waaronder Duitsland) kennen sociale verzekeringsprogramma’s die de zorg voor ouderen omvatten. In de Scandinavische landen en Oostenrijk is de ouderenzorg nauw verwe- ven met de gezondheidszorg. Recente hervormingen gaan in het alge- meen in de richting van decentralisatie van verantwoordelijkheden naar het lokale niveau.100De centrale overheid concentreert zich op het uitzet-
ten van de hoofdlijnen en het toelatingsbeleid ten aanzien van zorgaan- bieders, terwijl de taak om de werkelijke behoeften aan zorg vast te stel- len bij hun inwoners, wordt overgelaten aan lokale autoriteiten. De daadwerkelijke levering van zorg kan geschieden door private (profit dan wel non-profit) organisaties.
Bij decentraal beleid kunnen gemakkelijker verschillen in zorgaanbod ontstaan. Uit een onderzoek in Frankrijk bleek bijvoorbeeld, dat bij een gelijke mate van lichamelijke beperkingen, het aanbod van hulp tussen regio’s met een factor tien kon verschillen.101Doelmatigheid en recht-
vaardigheid (gelijke behandeling) moeten hier tegen elkaar worden afge- wogen.
Wanneer beslissingsbevoegdheden op een decentraal niveau worden neergelegd, moeten in beginsel ook de budgettaire verantwoordelijkhe- den op dat niveau liggen. Dit voorkomt dat de financiële gevolgen van een beslissing op een andere instantie kunnen worden afgewenteld. Dit is een belangrijke reden geweest om na de verantwoordelijkheid voor de uitvoering ook de financiële verantwoordelijkheid voor de bijstand bij gemeenten neer te leggen (Wet Werk en Bijstand).
Box 5.1 Leren van de Wet werk en bijstand
Op 1 januari 2004 is de Wet werk en bijstand in werking getreden.