In de literatuur is er vooral consensus over de factoren die niet bijdragen tot reCoA. Geslacht (12, 13, 18, 25), ras (13), geassocieerde cardiale diagnoses (12, 13, 25), persisterende ductus arteriosus (12), klemtijd (12, 18), de aanwezigheid van genetische syndromen, preoperatieve shock en perioperatieve hypertensie blijken niet gerelateerd te zijn met een hoger risico op reCoA (16). Ook in onze studie werden geen van bovenstaande factoren bevonden als significante risicofactor voor het bepalen van reCoA.
41
De leeftijd bij chirurgisch herstel, wordt zowel in het multivariaat model binnen de simpele als binnen de complexe CoA als een belangrijke factor voor reCoA beschouwd. Echter valt deze factor in onze studie buiten het significantieniveau, wat strookt met de bevindingen uit een aantal andere studies (2, 8, 16, 20, 21). De significantie die wel teruggevonden werd in heel wat studies stelt dat hoe jonger het kind is bij herstel, hoe meer risico op reCoA (3, 4, 20, 21) met de hoogste incidentie voor reCoA bij de neonaten (2, 8, 16, 20, 21). Ongeacht of de leeftijd nu al dan niet als risicofactor mag beschouwd worden, laat dit niet altijd toe hier rekening mee te houden. Vaak is het zo dat bij kinderen die op neonatale leeftijd presenteren, het een kritische CoA betreft met meer frequent geassocieerde cardiale afwijkingen en nood aan prostaglandine. Bij deze kinderen is het onverantwoord een interventie langer uit te stellen (4, 21). Daarenboven moet rekening gehouden worden met de technische uitdaging die het kleine gestalte en de kleinere anatomische structuren met zich meebrengen (4). Bij een neonaat is het zorgvuldig wegnemen van al het ductale weefsel een extra moeilijkheid voor de chirurg, wat een invloed kan hebben op de uitkomst van reCoA (15).
Zowel bij een simpele als een complexe CoA, werd de echogradiënt bij ontslag bevonden als een significante predictor voor re-interventie in deze studie. Over de invloed van de echogradiënt bij ontslag is in de literatuur weinig te vinden, echter zijn er wel publicaties te vinden over de bloeddrukgradiënt bij ontslag. Omwille van de aangetoonde correlatie tussen de bloeddrukgradiënt tussen arm en been en de echogradiënt gemeten door middel van doppler, kan de informatie over de bloeddrukgradiënt bij ontslag ook relevant zijn voor onze bevindingen (32, 33). De bloeddrukgradiënt bij ontslag is een meer betrouwbare parameter dan de bloeddrukgradiënt postoperatief (12, 18). Onder andere de invloed van het klemmen van de aorta, de toegediende medicatie perioperatief en de eventuele hypothermie tijdens de operatie zorgen voor onbetrouwbare waarden direct postoperatief (12, 18). Door gebruik te maken van een gradiënt bij ontslag, wordt de invloed van de perioperatieve factoren gereduceerd. Er moet wel rekening gehouden worden met de verschillende intervallen tot ontslag. Niet ieder kind blijft postoperatief even lang in het ziekenhuis, wat mogelijks de meting bij ontslag kan beïnvloeden (12). Bij reCoA zullen de bloeddrukgradiënten geleidelijk toenemen in de loop van de tijd, terwijl bij patiënten die geen reCoA ontwikkelen, na een piekgradiënt op 24u, geleidelijke afname van de bloeddrukgradiënt gezien wordt (12).
In de multivariate analyse voor complexe CoA werd de hypoplastische boog volgens Moulaert weerhouden als een significante onafhankelijke variabele ter predictie van reCoA. In de literatuur is men het er niet over eens of een hypoplastische boog al dan niet bijdraagt tot een hoger risico op reCoA (3, 8, 13, 16). Ook hier kan het verschil in definiëren van hypoplasie aan de basis liggen van de onenigheid. In deze studie werd echter enkel de hypoplastische boog gedefinieerd volgens een vereenvoudigde formule gebaseerd op de definitie van
42
Moulaert weerhouden als significante factor. De hypoplasie gedefinieerd door de z-waarde leverde geen significante bijdrage. Dit kan als een discrepantie gezien worden omdat deze variabelen beiden hetzelfde omschrijven: hypoplasie van de aortaboog. Het toont aan dat de uitkomst van de analyse wel degelijk afhankelijk kan zijn van hoe de hypoplasie gedefinieerd wordt. Betreffende de hypoplastische boog volgens z-waarde moet nog vermeld worden dat er binnen de groep van complexe CoA, maar een kleine groep met niet-hypoplastische boog (+-8%) bleek te zijn, terwijl er veel minder hypoplastische bogen waren volgens de definitie van Moulaert. Dit geeft aan dat het gebruik van z-waarde voor evaluatie van de aortaboog in pathologische aandoeningen een overschatting geeft van aortabooghypoplasie enerzijds, terwijl aortabooghypoplasie anderzijds vaak de voornaamste indicatie is om de aortaboogproblematiek via sternotomie en met verbredingsplastie met patch aan te pakken. Bovendien is een verschillende trend waar te nemen bij sternotomie en thoracotomie. Bij thoracotomie geeft de aanwezigheid van een hypoplastische boog volgens Moulaert eerder een lager risico op reCoA. Het omgekeerde geldt voor de aanwezigheid van een hypoplastische boog bij sternotomie. Dit zou bijvoorbeeld te verklaren kunnen zijn doordat de minder ernstige CoA wordt benaderd via thoracotomie en dus ook de hypoplasie van de boog preoperatief minder uitgesproken was. Bovendien wordt via thoracotomie zelden met patchmateriaal gewerkt, wat ook voor een relatieve risicoreductie van reCoA kan zorgen na herstel van een hypoplastisch segment.
Bij de groep met een complexe CoA kan besloten worden dat patchherstel een hoger risico geeft op reCoA in vergelijking met extended end-to-end anastomose. Deze vaststelling moet met enige voorzichtigheid benaderd worden, aangezien de onderliggende ernst van de CoA en de ernst van de geassocieerde aandoeningen vaak de keuze om al dan niet voor een operatie met patchherstel te opteren, beïnvloeden. Er wordt eerder voor patchherstel gekozen bij langere vernauwde segmenten of booghypoplasie (2) en bij complexere gevallen, waarbij boogreconstructie aangewezen is (8). Ook de patiënten die operatie ondergingen met een Norwood procedure werden onder patchherstel geclassificeerd. Er moet dus rekening gehouden worden met een initieel meer ernstig aangetaste aortaboog en onderliggende hartafwijkingen bij operaties door middel van patchherstel wanneer die vergeleken wordt met een uitgebreide end-to-end anastomose via sternotomie.
Met een aantal uitkomsten die in deze studie verkregen werden na analyse, moet bedachtzaam omgegaan worden. Het betreft soms een subpopulatie met slechts een miniem aantal patiënten, wat kan zorgen voor een vertekend beeld in de resultaten. Een variabele waarbij deze bedenking werd gemaakt, wordt hierna beschreven. Het type patch dat gebruikt werd bij patchherstel bij complexe CoA zou geen invloed hebben op het risico op reCoA. Echter zijn er andere studies die wel een verschil konden aantonen in het optreden van reCoA
43
tussen de verschillende soorten patchmateriaal (18, 25). De afwezigheid van significantie in deze studie kan te wijten zijn aan het feit dat in de overgrote meerderheid van de patiënten die patchherstel kregen, werd gekozen voor een homograft (61 patiënten). De andere types patch, namelijk pericard, goretex en A. pulmonalis weefsel, omvatten respectievelijk 7, 3 en 5 patiënten. Hierdoor is het moeilijk om voldoende power te creëren voor een analytische test. Bijgevolg kan niet met zekerheid gesteld worden dat het type patch in onze populatie niet significant bijdraagt tot het risico op CoA.