Appendix 4: Observation notes
4.1 Observation 1
Lean sessie Nefrectomie 17-5
Locatie: SamenBeter kamer Alrijne Leiderdorp
Aanwezigen: teamleider, arts, verpleegkundige, secretaresse en lean coach
Van te voren is er een agenda opgesteld door de lean coach en zij spreekt de punten door met het team.
F heeft standaardvragen gemaakt voor verpleegkundigen voor het 1e spreekuur, zodat dat steeds hetzelfde gaat.
Verpleegkundige toont veel initiatief en denkt goed mee. Iedereen luistert naar elkaar
Er is geen verschil te merken in functionele positie. De arts en teamleider hebben net zo veel inbreng als de secretaresse en verpleegkundige. Iedereen denkt en praat mee
De wet en regelgeving houdt de efficiency tegen.
Verpleegkundige en teamleider maken veel aantekeningen
Doelen worden snel bijgesteld van 1/6 naar 1/9, wel duidelijke argumentatie A i.v.m. nieuwe medewerker en vakantieperiode. De rest stemt toe.
Verpleegkundige komt met ideeën voor planning: ‘wat is het plan?’ ‘wie gaat erbij zitten?’ Arts neemt initiatief voor contact met Gouda om daar proces ook te verbeteren omdat hun patiënten halverwege ons proces instromen.
Aan het einde worden de actiepunten met verantwoordelijken en deadlines doorgenomen. Een aantal gaan in de SamenBeter kamer gelijk aan de slag en andere op eigen kamer op de poli.
4.2 Observation 2
Overleg vplk en arts 1e verdenking nier tumor, wat te bespreken? 17-5
88 Locatie: SamenBeter kamer Alrijne Leiderdorp
Vplk initieert een folder te maken over oncologie verpleging. Arts vindt dit een goed idee. Vplk geeft aan dat een vplk net zo goed als arts vertrouwen kan geven tijdens een gesprek. Arts is bevestigend, knikt en zegt ja. Beantwoord vragen rustig. Neemt de tijd om de
standaard door te nemen met vplk. Laat voorbeelden zien op pc in het systeem: ‘weet jij hoe een aanvraag eruit ziet?
Het projectteam zit samen op 1 kamer. Arts kan daardoor meteen iets vragen aan secretaresse, daardoor gelijk duidelijkheid.
Arts geeft aan dat ze deze tijd heel fijn vindt om apart te kunnen zitten en er aan te werken, op de poli steeds gestoord.
Arts vraagt aan vplk of ze nog dingen kan bedenken die er niet staan
Worden snel knopen doorgehakt door secretaresse en arts over een handige snel tekst
Vplk zegt dat ze over andere actiepunt (MDO) beter kunnen nadenken i.p.v. daar nog snel op het laatst mee bezig gaan.
Arts zit op de actielijsten en wil doelen maken. ‘zie je’. Is heel rustig, dan je dit en dan dat. Vplk maakt notities van de uitleg van arts.
Soms vaag, ‘misschien moeten we dit nog maar niet doen’
Tijdens het werk in de ruimte is er ook persoonlijk contact tussen medewerkers. Arts vraagt aan verpleegkundige naar haar zwangerschap.
4.3 Observation 3
Werkoverleg verpleegkundigen 17-5
Locatie: artsenkamer poli Urologie Leiderdorp Aanwezigen: 11 verpleegkundige en teamleider
Een verpleegkundige deelt vooraf de agenda uit en heeft gezorgd voor drinken en lekkere dingen. Onderling zijn er voorafgaand aan de vergadering afwisselend gesprekjes over werk en privé.
89 Verpleegkundige had een vraag aan teamleider, deze reageert door te zeggen ‘oké gaan we zo gelijk even naar kijken.’
Teamleider opent de vergadering, praat rustig en vertelt wat er besproken gaat worden. TL is geïnteresseerd.
TL vraagt vplk update te geven over lean meeting nefrectomie van de ochtend.
TL werkt puntsgewijs de agenda af en stelt vragen aan vplk. Bijvoorbeeld of ze de audit gezien hebben.
Er is een inwerkschema gemaakt voor nieuwe collega’s. TL vraagt om haar te mailen als je punten in de lijst mist.
TL over nieuwe collega: ‘leer haar alles wat jullie weten’ (on the job learning)
Is er onduidelijkheid en geroezemoes, dan pakt A de leiding terug en geeft uitleg. Er wordt veel door elkaar gepraat en het overleg gaat soms van de hak op de tak. Ondertussen rumoer en gegrap door vplk.
TL stelt doelen:
Per september oncologie verpleegkundige aan het werk in nieuwe vorm Voor volgend werkoverleg (15 juli) alle e-learnings af
o ‘we gaan ons best doen’ o ‘we beloven niks’
Voor 5 juli checken of BIG registratie goed staat in You Force o Gezegd door TL en snel door naar volgend punt
Het is een algemeen overleg over lopende zaken op de werkvloer. Tijdens het werkoverleg wordt lean niet direct besproken en is geen punt op de agenda
Tussen het overleg door een klinische les door een verpleegkundige over hoe te gedragen/ om te gaan met slecht nieuws gesprekken.
Een van de verpleegkundige (zonder GB) heeft natuurlijk de leiding o.a.: ‘zullen we het even centraal houden?’ Taak vplk wordt uitgelegd bij slechtnieuws gesprek
90 Vplk is eigenaar van probleem/verbeteridee i.p.v. teamleider
TL luistert en staat voor zich uit tijdens klinische les vplk en maakt notities TL laat verpleegkundigen zelf discussiëren
TL: ‘hoe gaat het nu met na PA en TC?’ Ze is geïnteresseerd en wil weten hoe het er op de werkvloer aan toe gaat
Enkele collega’s zitten op hun telefoon tijdens overleg
Vplk geeft complimenten aan de groep dat ze goed rapporteren TL checkt de tijd tijdens de klinische les
Vplk met GB notuleert
TL probeert aandacht terug te krijgen maar nog veel rumoer, 2x geen succes. Dan maar gewoon beginnen met praten en zo de aandacht gekregen.
TL geeft bij een onderwerp het woord aan een vplk die daar meer verstand van heeft. Zij is verantwoordelijk voor toetsing en e-learning. TL betrekt andere mensen erbij
TL vraagt of het centraal kan en zegt op een gegeven moment tegen een vplk, ‘als persoon ben ik het met je eens, maar het kan gewoon niet anders’. Vplk is blij dat TL dat begrip toont en TL geeft aan hoe zij ermee omgaat (gaat over verplichte toetsing en e-learning).
‘Trek jij het allemaal in je eentje’ vraagt een vplk aan andere vplk.
TL vraagt om input over hoe het gaat met het kastenproject (lean project), want er is morgen een evaluatie. TL trekt weer aandacht van groep, zodat de verantwoordelijke vplk haar verhaal kan doen.
Lean punten:
andere kast inhoud in Leiden en Leiderdorp kamer indelingen
TL: ‘maar even concreet: we gaan eerst de kasten afmaken in Leiden en dan gaan we door naar Leiderdorp en Alphen en dan gaan we naar het volgende project apotheek ja ja door vplk en dan wilden we ook nog, J had nog een leuke maar dat ga ik eerst even met jou bespreken
91 (zegt ze tegen vplk met GB). We hebben op de kamers, we hebben natuurlijk allemaal
verschillende dozen handschoenen, dat past niet meer daar enzo. Inventarisatie van de kamers doen, van is het nou compleet, hangt er een rolhouder met papier, hangt het op een logische plek, past het in elkaar enzo.
TL legt dit uit aan team, gaat er verder niet op in en als er geroezemoes ontstaat gaat ze door naar het volgende punt.
Vplk hebben een verantwoordelijkheid: Kastenproject
Voorbehouden handeling Apotheek bestellingen
TL vat tussendoor samen en trekt conclusies
TL wijst op verantwoordelijkheden personeel bij ID controles
TL vraagt later of alles bij iedereen bekend is. Een iemand is aan het kletsen, diegene wordt persoonlijk aangesproken
Vraag van vplk, een andere vplk geeft antwoord.
Er is onduidelijkheid over het wegbrengen van materiaal voor het lab. Iedereen praat door elkaar en doet het anders en niemand weet hoe het zit. TL schept duidelijkheid en gaat het navragen hoe het zit.
Volgende punt, TL: ‘met dank aan meerdere hebben we nieuwe shocksets’ TL gaat kijken naar speel set zegt ze, een vplk zegt waarom moet jij dat doen, dat kun je toch delegeren, geef dat aan een van ons. Vplk nemen werk van TL uit handen.TL neemt zelf veel werk op zich, mag meer delegeren.
TL vat weer samen en peilt behoefte van medewerkers bij een bepaald punt. TL laat vplk iets vertellen over naalden en ze knikt bij het verhaal
Er bestaan nog verschillen tussen locaties in bijv. controleren van elkaar bij spoelingen. Er zou een eenduidig beleid moeten zijn. TL laat team discussiëren over oplossing. TL vat wederom samen en deelt actiepunten uit.
92 Er wordt ook aan persoonlijke zaken gedacht, voor festiviteiten (bruiloft, pensionaris, 12.5 jaar in dienst etc.) is er een gezamenlijke pot geld.
4.4 Observation 4
17-5 geen dag evaluatie Locatie: Leiderdorp
4.5 Observation 5
Dag start 24-5 Locatie: Leiden
Al het personeel van die dag aanwezig: secretaressen, verpleegkundigen, co’s, artsen J (arts, lean leadership) heeft de leiding. Gisteren waren er geen problemen
Bespreekt de bezetting
Slechtnieuws gesprekken worden duidelijk uitgelegd: wie, wat aan de hand ‘zijn er nog problemen te verwachten?’
Andere arts geeft een patiënt aan die een tillift nodig heeft, was die ochtend pas bekend gaan worden. Zouden de verpleegsters tussen het werk door zelf moeten gaan regelen bij een andere afdeling. Uiteindelijk heeft een secretaresse het geregeld. ‘nog andere problemen?’
Niemand meldt iets
J is heel rustig, kijkt iedereen aan, praat met zijn handen
‘Dan gaan we aan de slag en we hebben er zin in’ zegt ie lachend J is enthousiast en vrolijk en spoort zo de andere aan.
4.6 Observation 6
Verslag meeloopdag 24-5 Locatie: Leiden
93 Afstemming tussen vplk gaat heel natuurlijk, zijn op elkaar ingespeeld en hebben veel
vrijheid om hun werk te doen. Artsen zijn benaderbaar in de gangen.
Met z’n allen samen lunchen, ook aandacht voor persoonlijke omstandigheden en interesses Vplk: ‘hoe doen we het zo meteen’? dat bespreken we dalijk in de pauze
Continu afstemming tussen verpleegkundigen: ik doe dit, jij dat, ik ben even bij Joost etc. Lean ding: er was geen tillift en pas ’s ochtends hoorden ze dat er een patiënt kwam die die nodig had, dus van een andere afdeling lenen, zou voor vertraging gaan zorgen, maar secretaresse heeft hem geregeld en opgehaald.
4.7 Observation 7
Geen dag evaluatie 24-5 Locatie: Leiden
4.8 Observation 8
Geen dag start 30-5 Locatie: Leiderdorp
4.9 Observation 9
Dag start 31-5 Locatie: Leiderdorp
TL en arts met lean opleiding wel aan het werk, maar niet aanwezig bij dag start. Arts heeft de leiding
Het gaat heel snel en is kort, alleen planning wordt door besproken, wie wat doet. Er zijn geen bijzonderheden.
Er wordt geen aandacht besteed aan problemen van gisteren die op het bord stonden. Er wordt niks gevraagd aan de anderen
94
4.10 Observation 10
Dag start 12-6 Locatie: Leiderdorp
Iemand op de afdeling: ‘zullen we leanen?’. Iedereen komt naar het bord Uroloog (arts, geen lean opleiding) heeft de leiding
Veel geklets onderling en het gaat niet over de dagstart, K lachend: we stoppen gewoon, er zijn toch geen mannen bij hè. Uiteindelijk vertelt ze wie van de artsen wat doen.
Slecht nieuwsgesprekken worden benoemd.
K: ‘dan ga ik snel weer door, ik loop al 20 minuten achter’ Mensen gaan door elkaar lopen
Vplk zegt: ‘waar is de rest nu, ik wilde nog wat overleggen’. Maar de meeste zijn al aan de wandel de kamer uit, dus daar komt niks meer van.
Er stonden problemen van gisteren op het bord, maar die zijn niet besproken Goede sfeer, iedereen lacht met elkaar.
Voor de dag start vulde een secretaresse het bord in met wie er was en wie welke rol had in de ochtend en in de middag
Tijdens de dag start schreef de doktersassistente tijden slechtnieuwsgesprekken op en plak een rood sip magneet popje bij zeker slecht nieuws en een oranje magneet popje bij twijfel. visualisatie.
4.11 Observation 11
Dagstart 13-6 Locatie: Leiden
Iedereen op de afdeling is druk met het werk voorbereiden
J: we doen even de dagstart en iedereen komt naar de kamer met het bord.
J bestudeerd het bord. Hij ziet de problemen van gister en vraagt of dat al op is gepakt.
95 alleen niemand de verantwoordelijkheid. Andere probleem is uitgezocht door hem zelf, hij legt het uit en zegt dat hij er nog op terug komt voor de hele groep.
Hij ziet geen grote knelpunten voor de dag. Vraagt aan team of zij knelpunten zien? Het wordt een drukke dag, dus hij benadrukt dat iedereen elkaar moet ondersteunen en hij zegt dat de arts assistenten kunnen helpen waar nodig zodat toch iedereen met een smile naar huis kan. Hij zorgt voor de positiviteit.
Hij legt mijn rol nog uit en van twee andere nieuwe gezichten om duidelijkheid te scheppen. Vraagt of er nog andere problemen zijn? Zijn er niet, een vplk geeft aan dat er in de middag iemand van haar opleiding met haar meeloopt.
J vraagt of er nog andere dingen zijn die besproken moeten worden? Niemand geeft reactie, dus hij zegt, ‘snel weer door veel succes allemaal.’
J blijft heel rustig, hij ziet de bezorgde blik van medewerkers omdat ze tegen de drukte van de dag op zien, hij vraagt hier naar en stelt ze vervolgens gerust: ‘samen gaat het goedkomen’. Hij doet erg zijn best
4.12 Observation 12
Dag start 14-6 Locatie: Leiderdorp
Het bord was al vroeg ingevuld door een van de secretaressen.
Vplk komt binnen en vraagt of we gaan dag starten en vraagt waar is de uroloog, de andere verpleegkundigen komen ook binnen. Iedereen staat klaar om te beginnen maar er is geen arts of teamleider aanwezig.
Een vplk pakt de leiding op en bespreekt samen met de rest het zelf door op het bord te kijken. Ze benoemen wat elke arts doet en de vplk stemmen af wie wat gaat doen. Verder geen aandacht voor situatie van gister en er wordt niet gevraagd naar slechtnieuwsgesprekken of te verwachten problemen of mededelingen.
Ze zijn snel klaar en dan komt uroloog binnen en iedereen zegt: ‘we kunnen het ook zonder jou’
96 Dag start gaat meer over wat er de dag gaat gebeuren er is geen link met het verbeteren of het verbeterbord
4.13 Observation 13
Lean leiderschapstraining 14-6 Locatie: woontoren Leiderdorp Rol van lean leider:
Zorgen dat iedereen bij elkaar zit, alle stakeholders betrokken Draagvlak creëren
Zorgen dat de methodiek goed wordt gebruikt (vanuit patiënt) Zorgen dat de doelstelling helder is
Zorgen dat het waarde vrij is en niet gelijk in de oplossing schieten Als leider moet je de tool kennen, de GB doet het werk in de praktijk
4.14 Observation 14
Werkoverleg secretaressen 14-6
Locatie: artsenkamer poli Urologie Leiderdorp
Aanwezigen: 5 van de 12 secretaressen en doktersassistentes en teamleider TL opent en vraagt of iemand vooraf wat te melden heeft.
Secretaresse met GB is niet aanwezig, zij notuleert normaal ook dus TL typt nu mee in de agenda op het scherm
TL zegt dat ze snel door de punten heen gaan omdat het er veel zijn. Ze legt steeds alles heel rustig en duidelijk uit wat je moet doen. ‘weet je hoe je moet zoeken op Idoc?’ dat gaan we na de zomer doen
Patiënt naar andere locatie blijft een discussie punt, loopt van alles langs elkaar heen,
secretaressen en urologen gaan allemaal bellen. TL zegt duidelijk en strikt: ‘regel is je stuurt de patiënt niet weg en altijd overleggen met uroloog. Hoe zeer jullie ook voor hen denken. Er is van beide kant op irritatie, duidelijk overleggen en dan komt het goed.
97 ‘we gaan overal vanuit, maar het klopt vaak niet’. TL luistert en laat secretaressen overleggen. Een van hen zegt daar moeten we een duidelijk beleid over hebben. TL: ‘verzin het’. Dit wordt meteen gedaan door het team. TL vat samen en zegt dus we doen voortaan dit en dit. TL stelt een vraag en dat wordt gelijk kort gesloten
Toestemmingsformulieren liggen niet logisch, TL constateert dat ie bij de balie moeten liggen zodat je die meteen kunt pakken (lean)
Er is een probleem ingestuurd door een van de secretaresses. TL vraagt wat is het probleem en de stappen van het proces worden door besproken en kortgesloten. TL hint niet op lean of benoemt het niet, terwijl het het in principe wel is.
Er is veel onderling overleg. TL luistert, reageert en denkt mee. Onco casemanagement (A3 nefrectomie):
Uitgelegd wat de commissie tijdens de meetings samen heeft gedaan en besloten Veranderingen worden door A uitgelegd
Uitleg over hoe het proces nu gaat lopen
Werkzaamheden collega (met GB) verdelen i.v.m. verlof, wie biedt? Secretaresse komt met de opmerking dat er wel iemand verantwoordelijk moet zijn omdat het er anders niet van komt. Wachtlijst wordt opgedeeld en ze zeggen dat ze zelf goed moeten overleggen of het zo goed gaat. Veel zien geen waarde in de nieuwsbrief (hier staat normaal gesproken een kopje lean in). De belangrijke punten worden toch ook gemaild. TL zegt dat dat expres wordt gedaan zodat ze het continu zien en zodat het beter blijft hangen. TL pakt zelf ook
werkzaamheden op. Lean gedeelte van secretaresse wordt niet benoemd door TL en ook niet verdeeld.
Overleg gaat snel, TL zegt waren we altijd maar met zo’n klein groepje. Iedereen is nu steeds goed betrokken en kan zijn zegje doen.
Secretaresse: ‘nou doen we het allemaal zo slecht, het zijn zo veel puntjes’. TL: ‘nee hoor ben blij dat we juist deze kleine puntjes op de i kunnen zetten, betekent dat het verder goed gaat.’ Verzoek arts: bij dag start het aantal scopiën vermelden, zodat duidelijk is of er meteen een plek is voor iemand uit de inloop
98 Telefonie: nieuw telefoon systeem met andere nummers en op een andere manier van
terugbellen. Wordt door TL uitgelegd
Er worden een aantal zaken besproken om te standaardiseren. TL besluit dat er bij de dagstart wordt besproken wie wanneer kan gaan eten omdat de telefoon nu voortaan tussen half 1 en half 2 ook over kan gaan en er dus altijd iemand beschikbaar moet zijn. Gemok bij team, maar TL legt uit dat het gewoon niet anders kan dus ze hebben het te accepteren.
Bij rondvraag komt secretaresse met probleem dat patiënt vergeet zelf urologie te bellen nadat ze een afspraak bij nucleaire hebben gemaakt. Wordt gediscussieerd en samen naar een oplossing gezocht. TL zegt dit verder op te pakken en uit te zoeken en gaat kijken of er een standaard kan komen.
TL probeert steeds zoveel mogelijk te standaardiseren als dat mogelijk is.